Società Europea di Cardiologia Task Force Report

European Heart Journal. 2001;22:1256-1306.

Società Europea di CardiologiaTask Force Report

Linee Guida sulla Gestione

(Diagnosi e Trattamento)

della Sincope


Società Europea di Cardiologia Task Force Report

Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope

Testo completo: Brignole et al. Eur Heart J 2001; 22, 1256-1306Sommario esecutivo: Brignole et al. Europace 2001;3;253-268Il testo completo può essere scaricato da: www.escardio.org

http://www.escardio.org/


Linee Guida sulla Gestione della Sincope

Contenuti:

• Obiettivi • Presupposti• Classificazione, epidemiologia e prognosi • Diagnosi• Trattamento • Considerazioni particolari


Parte I:Obiettivi delle Linee Guida


Identificare:

• Quando una diagnosi può essere considerata probabile

• Il percorso diagnostico più appropriato

• La stratificazione del rischio dei pazienti con sincope

• Quando i pazienti con sincope devono essere ospedalizzati

• Quali trattamenti sono probabilmente efficaci nel prevenire le recidive sincopali

Obiettivi


Parte II:Presupposti


Presupposti

• La sincope è un sintomo transitorio e non una patologia.

• La valutazione diagnostica e la definizione di una specifica causa di sincope sono difficili.

• C’è una necessità internazionale di:– Criteri specifici per fare una diagnosi– Linee guida chiare per la scelta dei test

diagnostici– Come valutare ed utilizzare i risultati dei

test per stabilire una causa di sincope. – Brevi raccomandazioni per il tarttamento


Ruolo della Task Force

• Sviluppare un quadro completo delle informazioni che devono essere fornite.

• Revisionare la letteratura inerente e sviluppare quadri riassuntivi.

• Classificare le evidenze e sviluppare raccomandazioni condivisibili.

• Fornire raccomandazioni specifiche per la diagnosi e la gestione della sincope.


Parte III:Classificazione, Epidemiologia

e Prognosi della Sincope


Definizione

La sincope è un sintomo, le cui caratteristiche cliniche che la definiscono sono:• transitorio• fine spontanea• porta a caduta• insorgenza relativamente rapida• recupero sponataneo, completo e generalmente veloce.

Il meccanisco sottostante è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria


Classificazione della Sincope

• La sincope deve essere differenziata da altre condizioni “non - sincopali” che possono portare a perdita di coscienza transitoria.

• La classificazione fisiopatologica si fonda sulle principali cause che determinano una perdita di coscienza transitoria.


Perdita di coscienza transitoria apparente o reale

Sincope:• Sindromi sincopali riflesse

neuromediate.

• Ortostatica

• Aritmie cardiache come causa primaria

• Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari

• Cerebrovascolari

Eventi non sincopali:

• Con perdita di coscienza

• Senza perdita di coscienza

Classificazione della Perdita di Coscienza Transitoria


Cause di Sincope

1. Sindromi sincopali riflesse neuromediate– Sincope vasovagale (svenimento comune)– Sincope seno carotidea– Sincopi situazionale:

• Emorragia acuta• Tosse, starnuto• Stimolazione gastrointestinale (deglutizione,

defecazione, dolore viscerale)• Minzione (post-minzionale)• Dopo esercizio fisico• Altro (es. suono di strumenti a fiato, sollevamento pesi,

post-prandiale)

– Nevralgia glossofaringea e trigeminale


Cause di Sincope (cont.)

2. Ortostatica– Alterazione del sistema nervoso autonomo (SNA)

• Sindromi da alterazioni del SNA primarie (es. alterazioni autonomiche pure, atrofie multisitemiche, malattia di Parkinson con alterazioni autonomiche)

• Sindromi da alterazioni del SNA secondarie (es. neuropatia diabetica, neuropatia da amiloidosi)

• Farmaci e alcool

– Deplezione di volume• Emorragia, diarrea, malattia di Addison


Cause di Sincope (cont.)

3. Aritmie cardiache come causa primaria– Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome

bradi/tachi)– Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare– Tachicardie sopraventricolari e ventricolari

parossistiche– Patologie ereditarie (es. Sindrome QT lungo,

sindrome di Brugada)– Malfunzionamento di dispositivi impiantabili

(pacemaker, ICD) o aritmie indotte da farmaci


Cause of Sincope (cont.)

4. Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari– Cardiopatie valvolari– Infarto miocardico acuto/ischemia– Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva– Mixoma atriale– Dissezione aortica acuta– Patologie pericardiche/tamponamento– Embolia polmonare/ Ipertensione polmonare

5. Cerebrovascolari– Sindromi da furto vascolare


Cause di Attacchi non-sincopali (Comunemente diagnosticati come Sincope)

1. Patologie associate ad alterazione o perdita di coscienza

– Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia

– Epilessia– Intossicazione– Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare (TIA)

2. Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza – Catalessia– Drop attack– ‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione)– TIA di origine carotidea


Epidemiologia della Sincope

• Lo studio Framingham riporta una incidenza di 7.2 per 1000 persone-anno in un ampio campione di popolazione.

• Assumendo un’ incidenza costante nel tempo, lo studio Framingham stima una incidenza cumulativa in 10 anni del 6%

• In popolazioni selezionate, come gli anziani, l’incidenza annuale può essere più alta del 6%, con un tasso di recidive del 30%.


• Soggetti <18 anni

• Soggetti 17-45 anni

• Soggetti 40-59 anni*

• Soggetti >70 anni*

15%

20-25%

16-19%

23%

Sincope: Frequenze Riportate

*durante un periodo di 10 anni


Cause di Perdita di Coscienza

• In un sostanziale numero di casi, la causa di sincope rimane indeterminata, pur in presenza di un completo percorso diagnostico.

• In molti studi la causa non potè essere determinata nel 18-36% dei casi di sincope



• Dati raccolti da 6 studi di popolazione eseguiti negli anni ’80

• N = 1499 pazienti• La causa era

indeterminata nel 34% dei casi di sincope

• Tra quelle di causa cardiaca (n=245), la maggioranza (n=195) era secondaria ad aritmie

Cause di PDC

38%

17%10%

35%

NM & OrtostaticheCardiacheNeuro-psichiatricheIgnote



• Dati raccolti da popolazione selezionata (3 Sincope Unit) nel 2001

• N = 342 pazienti• La causa era

indeterminata nel 18% delle sincopi

• Tra quelle di causa cardiaca (n=78), la maggioranza (n=68) era secondaria ad aritmie

Cause di PDC

58%23%

1%

18%

NM & OrtostaticheCardiacheNeuro-psichiatricheIgnote


Impatto della Sincope• Recidive nel ≈ 35% dei pazienti a 3 anni• Se la causa è cardiaca, si riscontra un

incremento di mortalità • La sincope può determinare danni fisici al

paziente (es. fratture ossee) o ad altri (es. dovuti ad incidenti stradali)

• La recidiva di sincope ha un significativo impatto negativo sulla qualità di vita.

• Le recidive esitano spesso in ricoveri ospedalieri e test diagnostici costosi, con importanti implicazioni economiche.


Stratificazione Prognostica

Una patologia cardiaca strutturale è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope.



Prognosi scadente:

• Patologia cardiaca strutturale (indipendentemente dalla causa di sincope)

Prognosi eccellente:

• Giovani sani con ECG normale• Sincope neuromediata• Ipotensione ortostatica• Sincope indeterminata



Stratificazione del rischio:

• età >45• anamnesi di scompenso cardiaco• anamnesi di aritmie ventricolari• ECG patologico

Aritmie o morte entro un anno :dal 4-7% dei pazienti con 0 fattorial 58-80% in pazienti con 3 fattori


Parte IV:Diagnosi


Strategia di Valutazione

Strategia di gestione

• Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG, pressione arteriosa in clino e ortostatismo)

• Indagini diagnostiche guidate dalla valutazione iniziale

• Rivalutazione

• Trattamento

Valutazione inizialeAnamnesi, Es. Obiettivo, PAS in clino/ortostatismo, ECG

Diagnosi certa o sospetta

Valutare/confermare patologia/disordine

Sincope

Diagnosi

Trattamento Trattamento

Sincope indeterminata

Patologia strutturale cardiaca/ECG patologico

Non patologia cardiacaECG normale

Valutazione cardiacaIsolata/rara

Frequenteo severa

Non altrevalutazioni

ValutazioneSNA

+

-

Rivalutazione

No

+

-

Trattamento


Valutazione Iniziale

Diagnosi


Valutazione Iniziale

Domanda #1

• Sincope o attacco non sincopale ?

Domanda #2 #2

• E’ presente o assente patologia cardiaca ?E’ presente o assente patologia cardiaca ?

Domanda #3 #3

• Com’è l’anamnesi riguardante la sincope ?Com’è l’anamnesi riguardante la sincope ?

3 domande chiave:


Valutazione InizialeCaratteristiche anamnestiche importanti

1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento• Posizione (supina, seduta o in piedi)• Attività (supina, durante o dopo esercizio)• Situazione (minzione, defecazione, tosse o deglutizione)• Fattori predisponenti (es.luoghi caldi e affollati, posizione

ortostatica prolungata, periodo post-prandiale)• Eventi precipitanti (paura,dolore intenso,movimenti del collo)2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento

• Nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore alla testa o alle spalle

3 – Domande riguardanti l’evento (testimoni)

• Colore della cute (pallore,cianosi)• Durata della perdita di coscienza• Movimenti (tonico-clonici, ecc)• Morsicatura della lingua;


5 - Domande riguardanti la fine dell’evento• Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite6 - Domande riguardanti il background• Numero e durata delle sincopi• Storia familiare di patologia aritmica• Presenza di patologia cardiaca• Anamnesi neurologica(M.di Parkinson, epilessia, narcolessia) • Anamnesi internistica (diabete, ecc.) • Farmaci (farmaci antiipertensivi o antidepressivi)

Valutazione Iniziale Importanti caratteristiche anamnestiche


Valutazione InizialeCriteri diagnostici

• Sincope_vasovagale: viene diagnosticata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, stress emotivo, ortostatismo prolungato si associano ai tipici sintomi prodromici. • Sincope situazionale viene diagnosticata se la sincope intercorre durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione.• Sincope ortostatica viene diagnosticata quando c’è documentazione di ipotensione ortostatica associata a sincope e presincope


Valutazione InizialeCriteri diagnostici ECG

Sincope dovuta ad aritmie cardiache viene diagnosticata in caso di:• Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 s• Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado • Blocco di branca destro e sinistro alternante• Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica rapida

• Malfunzionamento del pacemaker con pause


Valutazione InizialeCriteri diagnostici ECG

Sincope dovuta ad ischemia cardiaca Viene diagnosticata quando i sintomi sono presenti con una evidenza ECG di ischemia miocardica acuta con o senza infarto miocardico, indipendentemente dal suo meccanismo(*)

* Il meccanismo può essere cardiaco (bassa gittata o aritmia) o riflesso (riflesso di Bezold-Jarish), ma il trattamento è essenzialmente quello dell’ischemia.


Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope Cardiaca

• Sincope durante esercizio fisico o supinaSincope durante esercizio fisico o supina• Palpitazioni al momento della sincopePalpitazioni al momento della sincope• Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)• Blocco di brancaBlocco di branca• BAV II grado Mobitz 1 BAV II grado Mobitz 1 • Bradicardia sinusale <50 bpmBradicardia sinusale <50 bpm• WPWWPW• QT lungoQT lungo• Displasia aritmogena VDx o S. BrugadaDisplasia aritmogena VDx o S. Brugada


Caratteristiche Cliniche ed ECG cheSuggeriscono una Sincope Neuromediata

• Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,.e sgradevoli,.

• Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollatiProlungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati• Nausea, vomito associati a sincopeNausea, vomito associati a sincope• Entro un’ora da un pasto (post-prandiale)Entro un’ora da un pasto (post-prandiale)• Dopo esercizio fisicoDopo esercizio fisico• Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia

glossofaringea o trigeminale) glossofaringea o trigeminale) • Con rotazione della testa, pressione sui seni Con rotazione della testa, pressione sui seni

carotidei (sincope seno carotidea spontanea)carotidei (sincope seno carotidea spontanea)


Indagini Diagnostiche

Diagnosi



Patologia cardiaca certa o sospettaPatologia cardiaca certa o sospetta

sisi nonoValutazione cardiacaValutazione cardiaca--EcocardiografiaEcocardiografia-Monitoraggio ECG-Monitoraggio ECG-Test ergometrico-Test ergometrico-Studio elettrofisiologico-Studio elettrofisiologico-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder

Valutazione SNAValutazione SNA

-Massaggio seni carotidei-Massaggio seni carotidei-Tilt test -Tilt test -test ATP-test ATP-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder



Utili (quando indicate)

Massaggio del seno carotideo Tilt testEcocardiografiaHolterStudio elettrofisiologicoTest ergometricoLoop recorder impiantabile

Generalmente non utili EEGTAC & RMNEcografia TSAPotenziali tardiviCoronarografiaScintigrafia polmonare


Rivalutazione

Diagnosi


Rivalutazione

• Ottenere dati dall’anamnesiOttenere dati dall’anamnesi

• Effettuare test sul SNA in pazienti Effettuare test sul SNA in pazienti con patologia cardiaca con patologia cardiaca

• Effettuare una valutazione cardiaca Effettuare una valutazione cardiaca in pazienti senza patologia cardiacain pazienti senza patologia cardiaca

• Effettuare una valutazione Effettuare una valutazione neuropsichiatricaneuropsichiatrica


Resa Diagnostica

Test diagnostici

Valutazione iniziale

Non determinata

Dati raccolti da 7 studi di popolazione negli anni ’80 (N = 1607)

52%52%

14%14%

34%34%


Resa Diagnostica

Dati raccolti da Syncope Units (N = 342)

26%26%

56%56%

18%18%

Test diagnostici

Valutazione iniziale

Non determinata


Test APPROPRIATIAPPROPRIATI DIAGNOSTICIDIAGNOSTICI NNDNND

Anamnesi/Anamnesi/E.obiett/PA clino-E.obiett/PA clino-ortoorto

308 (100%)308 (100%) 47 (15%)47 (15%) 77

EcgEcg 241 (78%)241 (78%) 25 (10%)25 (10%) 1010

EcocardiografiaEcocardiografia 103 (33%)103 (33%) 3 (3%)3 (3%) 3434

Monitoraggio ECGMonitoraggio ECG 82 (27%)82 (27%) 13 (16%)13 (16%) 66

Test ergometricoTest ergometrico 22 (7%)22 (7%) 1 (5%)1 (5%) 2222

MSCMSC 177 (57%)177 (57%) 44 (24%)44 (24%) 44

Tilt testTilt test 161 (52%)161 (52%) 94 (58%)94 (58%) 22

Test ATPTest ATP 47 (15%)47 (15%) 7 (15%)7 (15%) 77

SEFSEF 51 (17%)51 (17%) 14 (27%) 4

Resa Diagnostica

Europace 2002Europace 2002; 4: 351-356


0 test(valutazione iniziale)

1 test

2 test

>3 test

23%

21%21%

16%

Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi (oltre alla valutazione iniziale)

Indeterminata

18%

Europace 2002Europace 2002; 4: 351-356


Cause di perdita di coscienza in pazienti che afferiscono a centri della sincope

Ortostatiche AritmicheStrutturali

Cardio-polmonari

*

1•Vasovagale•Seno Carotidea•Situazionale Tosse Minzione Defecazione Deglutizione Altre

2• Indotte da

farmaci• Alterazioni

del SNAPrimarieSecondarie

3• Bradicardia

Mal. NSABlocchi AV

• TachicardiaTVTSV

• Ereditarie

4 • IMA• Stenosi

aortica• CMPI ostrutt• Ipertensione

polmonare• Altre

5• Sindromi da furto

• Epilessia• Somatizzazione

• TIA• Altre

CerebrovascPsichiatriche

Neuromediate

Cause non note = 18%

56% 2% 20% 3% 1%

JACC 2001; 37: 1921-1928


Parte V:Trattamento


Trattamento della Sincope:

• Principi generali• Sincopi riflesse neuromediate• Ipotensione ortostatica• Aritmie cardiache come causa principale• Patologia strutturale cardiaca o cardiopolmonare• Sindromi da furto vascolare• Alterazioni metaboliche


La forza delle raccomandazioni:

Classe I: Evidenze e/o accordo generale sul fatto che la procedura o il

trattamento sono efficaci.

Classe II: Efficacia della procedura o del trattamento meno chiara, o divergenza di opinione tra i membri della Task Force.

Classe III: La procedura o il trattamento non sono efficaci e in alcuni casi possono essere dannosi.

Classificazione della Task Force Raccomandazioni


La forza delle evidenze :

Livello A = Dati derivati da trial clinici multipli randomizzati o da metanalisi.

Livello B = Dati derivati da trial randomizzati singoli o da studi multipli non randomizzati.

Livello C = Opinione comune di esperti

Livelli di Evidenza


Trattamento della Sincope:Principi Generali

• Principali obiettivi del trattamento– Prevenire recidive

– Ridurre il rischio di mortalità

• Ulteriori obiettivi :– Prevenire traumi secondari alle recidive

– Migliorare la qualità di vita


Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate

Raccomandazioni di classe I:• Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la

prognosi (livello C)• Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a

interrompere l’episodio (livello C)• Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di

sincope situazionale (livello C)• Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi

a causa di motivi concomitanti (livello B)• Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome

senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B).


Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate (cont.)

Raccomandazioni di classe II:• Espansione di volume mediante supplementazione di

sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale (Livello B).

• Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5 eventi all’anno o severo danno fisico o incidente ed età > 40 (Livello B).

• ‘Tilt training’ in pazienti con sincope vasovagale (Livello B).


Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate (cont.)

Raccomandazioni di classe III:• Le evidenze non dimostrano l’efficacia dei farmaci

beta-bloccanti. I beta-bloccanti possono aggravare la bradicardia di alcuni casi di sincope cardioinibitoria (Livello A).


Trattamento dell’Ipotensione Ortostatica

• Obiettivi del trattamento : – Prevenzione della recidiva dei sintomi e dei

traumi associati– Miglioramento della qualità di vita – Ricerca della diagnosi sottostante


Trattamento dell’Ipotensione Ortostatica (cont.)

CAUSA TRATTAMENTO

Alterazioni del SNA da farmaci

Eliminare l’agente responsabile

Alterazioni del SNA primitive e secondarie

Modificazione dei fattori fisici che influenzano la pressione arteriosa sistemica*


Trattamento dell’Ipotensione Ortostatica (cont.)

Raccomandazioni di classe I:• La sincope secondaria a ipotensione ortostatica

deve essere trattata in tutti i pazienti. In molti casi il trattamento consiste solamente nella modificazione di un trattamento farmacologico per situazioni concomitanti.


Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria

• Obiettivi del trattamento: – Prevenzione della recidiva dei sintomi – Miglioramento della qualità di vita– Riduzione del rischio di mortalità


Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.)

Raccomandazioni di classe I:• La sincope da aritmia cardiaca deve ricevere un

trattamento appropriato alla causa in tutti I pazienti in cui sussiste pericolo di vita e quando vi è un elevato rischio di trauma.



Raccomandazioni di classe II:• Potrebbe essere attuato un trattamento quando

l’aritmia responsabile non è stata identificata e la diagnosi di aritmia complessa è derivata da dati secondari.

• Potrebbe essere attuato un trattamento quando la aritmia responsabile è stata identificata ma non mette in pericolo di vita o non determina un elevato rischio di trauma.



• É indicata la stimolazione cardiaca e si è dimostrata altamente efficace se la bradiaritmia è stata documentata come causa della sincope (Classe I, Livello B).

• Una stimolazione fisiologica (atriale o bicamerale) è superiore al pacing VVI (Classe I, Livello A)

• Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di eliminare I farmaci che possono aumentare la suscettibilità alla bradicardia (Livello C)

• L’ablazione transcatetere per il controllo delle artitmie atriali potrebbe avere un ruolo in selezionati pazienti con sindrome bradi-tachi (Livello C)

Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi)



• La stimolazione cardiaca è la terapia di prima linea per il trattamento della sincope nel blocco AV sintomatico (Classe I, Livello B)

• La stimolazione cardiaca migliora la sopravvivenza e previene le ricorrenze sincopali in pazienti con blocco cardiaco (Livello B).

• La stimolazione può essere salvavita in pazienti con blocco di branca e sincope (se il meccanismo sospettato è un blocco AV intermittente (Livello C).

• Considerare una TV o FV come posibile causa di sincope in pazienti con alterazioni della funzione sistolica

Patologie del sistema di conduzione AV



• Le TSV non sono una causa comune di sincope• La sincope dovuta a torsione di punta (TdP) secondaria

all’utilizzo di farmaci non è rara. Il farmaco responsabile deve essere immediatamente sospeso.

• Nella sincope da TV l’amiodarone potrebbe essere efficace in assenza di cardiopatia. Se la funzione ventricolare sinistra è depressa è consigliato l’ICD.

• Le TV da tratto di efflusso del VDx e da rientro branca-branca potrebbero essere candidate ad ablazione transcatetere. (L’ICD è inoltre indicato in caso di disfunzione del VSx.)

TV e TSV parossistiche


Indicazioni per Terapia con ICD

Raccomandazioni di classe I:• TV o FVTV o FV d documentata ocumentata (Livello A)(Livello A)• Sincope non documentata, pregresso IM e TVS Sincope non documentata, pregresso IM e TVS inducibili inducibili (Livello B)

Raccomandazioni di classe II:• Sincope inspiegata e funzione ventricolare depressa (Livello B) • Sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, displasia

aritmogena del VDx, CMPI ostruttiva con storia familiare di morte improvvisa (Livello C) • Sindrome di Brugada, displasia aritmogena del VDx e TV/FV inducibili. (Livello C)



• I sistemi di stimolazione impiantabili sono raramente causa di sincope o presincope.

• Se la sincope è attribuibile al dispositivo impiantabile:– Indicazione a sostituzione in caso di documentato

malfunzionamento dell’elettrodo o malfunzionamento/ esaurimento della batteria

– Riprogrammazione o sostituzione del dispositivo in caso di sindrome da pacemaker

– Nel caso in cui l’ICD non riconosca e/o tratti l’aritmia, generalmente la riprogrammazione è risolutiva

Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (PM,ICD)


Trattamento delle Sindromi da Furto Vascolari

• Una sincope associata a esercizio delle estremità superiori nell’ambito di una sindrome da furto della suclavia potrebbe consigliare un intervento chirurgico o un angioplastica.

• L’angioplastica diretta o la chirurgia sono generalmente attuabili ed efficaci (Classe I, livello C).


Disordini Metabolici: Iperventilazione

• L’iperventilazione che determina ipocapnia e transitoria alcalosi può essere responsabile di stati confusionali e disturbi del comportamento

• Una chiara distinzione tra tali sintomi e una sincope può essere difficoltosa

• É frequentemente associata ad episodi ansiosi e/o attacchi di panico

• Frequenti svenimenti associati a iperventilazione possono giustificare una consulenza psichiatrica.


Parte VI:

Considerazioni Particolari nella Valutazione di Pazienti

con Sincope


Quando Ospedalizzare un Paziente con Sincope (per la Diagnosi)

• Patologia cardiaca importante, sospetta o nota.

• Anomalie ECG che suggeriscono un’aritmia• Sincope durante esercizio fisico.• Sincope che avviene in posizione supina• Sincope che causa severo trauma• Storia familiare di morte improvvisa• Insorgenza improvvisa di palpitazioni in

assenza di patologia cardiaca• Episodi frequenti e ricorrenti


Quando Ospedalizzare un Paziente con Sincope (per il Trattamento)

• Aritmie cardiache come causa di sincope• Sincope dovuta a ischemia miocardica• Sincope secondaria a patologie strutturali

cardiache o cardiopolmonari• ‘Stroke’ o patologie neurologiche focali• Sincope neuromediata cardioinibitoria,

quando è previsto un impianto di pacemaker


Sincope nell’Adulto Anziano:Presupposti

• Incidenza > 6 % per anno• Prevalenza 10%• Recidive a due anni 30%• Le principali cause di sincope:

– Ipotensione ortostatica (20-30% dei pazienti)– Ipersensibilità senocarotidea (fino al 20% dei

pazienti)– Sincope neuromediata (fino al 15%)– Aritmie cardiache (fino al 20%)


Sincope nell’Adulto Anziano:Valutazione Diagnostica

• Sentire il racconto di testimoni quando possibile• Nell’anamnesi includere:

– Circostanze sociali, eventi traumatici, impatto degli eventi sulla autostima, autonomia nella vita quotidiana

• Determinare i tempi dell’occorrenza:– L’ipotensione ortostatica avviene al mattino– Associazion con il pasto, farmaci, minzione notturna

ecc.

• Dettagliata anamnesi sull’assunzione di farmaci• Comorbidità (specialmente Parkinson, diabete,

anemia, ipertensione, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco)


Sincope nell’Adulto Anziano:Esame Obiettivo

• Valutazione del sistema nervoso e locomotore– Inclusa l’osservazione dell’andatura e

l’equilibrio da fermo (ad occhi aperti e chiusi)• Verificare se sono presenti alterazioni cognitive

(mini-mental test)


Sincope nell’Adulto Anziano:Esami Diagnostici

• La valutazione diagnostica dovrebbe includere le stesse componenti di base degli adulti giovani

• Fa eccezione il massaggio dei seni carotidei in clino e ortostatismo.

• Sono raccomandate ripetute misurazioni mattutine al fine di determinare se esiste ipotensione ortostatica

• Il monitoraggio pressorio nelle 24 ore può essere utile se si sospetta responsabilità di farmaci o pasti

• Se la sintomatologia persiste, o è sospettata più di una causa, sono indicate ulteriori valutazioni


Sincope nell’Adulto Anziano:Valutazione Diagnostica

• Il rigore della valutazione dovrebbe dipendere dalla compliance ai test e dalla prognosi

• In pazienti con difficoltà alla stazione eretta, il tilt test può essere utilizzato per valutare Ie modificazioni ortostatiche.

• La decisione clinica riguardante il valore della valutazione della sincope dovrebbe essere fatta per ciascun paziente basandosi individualmente sui benefici


Sincope nell’Adulto Anziano:Conclusioni

Raccomandazioni di classe I:• La misurazione mattutina della pressione

arteriosa in ortostatismo e il massaggio dei seni carotidei in clino e ortostatismo sono parte integrante della valutazione iniziale, se non controindicati

• La valutazione dell’anziano autosufficiente e cognitivamente integro è uguale a quella dei giovani adulti.

• Nell’anziano fragile la valutazione dovrebbe essere modificata tenendo conto della prognosi


Sincope in Pazienti Pediatrici Presupposti

• Fino al 15% dei bambini può avere almeno un episodio di sincope prima dei 18 anni di età.

• Le più comuni cause di sincope:– Sincopi neuromediate (61-71%)– Sincopi cerebrovascolari e psicogene (11-19%)– Sincope cardiaca (6%)


Sincope in Pazienti Pediatrici Diagnosi Differenziale

• Attenta anamnesi personale e familiare– Svenimenti di parenti di primo grado?– Storia di: S. QT lungo, S. Brugada, S. Kearns-

Sayre, FA, WPW, TV polimorfe adrenergiche, displasia aritmogena VDx, patologia cardiaca congenita operata, CMPI ostruttiva, anomalie anatomiche coronariche, ipertensione polmonare, miocardite

• Dovrebbe essere sopsettata un’eziologia cardiaca:– In presenza di patologia cardiaca congenita,

funzionale e strutturale.– Sincope durante esercizio fisico


Sincope in Pazienti Pediatrici Percorso Diagnostico

• Esame obiettivo e ECG• Il tilt test può essere differito fino ad un secondo

episodio riferibile a sincope neuromediata• La durata del tilt test dovrebbe essere più breve

nei giovani rispetto agli adulti (< 10 min)• L’Holter della 24 ore o il loop-recorder

dovrebbero essere utilizzati per sincopi con palpitazioni

• Ecocardiografia in caso di soffio cardiaco• L’EEG è indicato per prolungate perdite di

coscienza, mioclonie, e letargia/confusione nella fase seguente l’evento.


Sincope in Pazienti Pediatrici Terapia

• Sincope neuromediata: modificazioni comportamentali, assunzione di sale e incremento dell’apporto idrico

• La terapia farmacologica è riservata alla persistenza dei sintomi pur avendo attauto le modificazioni comportamentali

• La stimolazione cardiaca deve essere evitata ogni qualvolta sia possibile.

• Brevi periodi di apnea non richiedono terapia se non sono presenti asistolie prolungate (potenzialmente dannose per il sistema nervoso centarle)


Sincope e guida

‘ESC Task Force report’ sulla guida e la patologia cardiaca (1998)*

• Gruppo 1:– Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o

senza rimorchio• Gruppo 2:

– Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per più di nove passeggeri

• Intermedio:– Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli

* Eur Heart J 1998; 19: 1165-77


Raccomandazioni per la guida: gruppo 1

Diagnosi Criteri di esclusione

Aritmie cardiache Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope

Impianto di pacemaker, ablazione efficace

La prima settimana successiva all’impianto

Impianto di ICD I primi sei mesi senza recidive, non sintomi invalidanti durante la scarica dell’ICD.

Sincopi situazionali neuromediate Nessuna restrizione

SVV&SSC- Singolo episodio lieve Nessuna restrizione

SVV&SSC- Sintomi severi Fino al controllo dei sintomi

Sincope da causa indeterminata Fino all’identificazione se severe; almeno tre mesi senza sintomi


Raccomandazioni per la guida: gruppo 2

Diagnosi Criteri di esclusione

Aritmie cardiache Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope

Impianto di pacemaker, ablazione efficace

Qualsiasi sintomo persistente

Riammettere dopo 6 settimane senza sintomi

Impianto di ICD Restrizione permanente

Sincopi situazionali neuromediate Nessuna restrizione

SSC- Singolo episodio lieve Nessuna restrizione

SVV- Singolo episodio lieve Valutazione specialistica/visita neurologica

SVV&SSC- Sintomi severi Fino al controllo dei sintomi

Sincope da causa indeterminata Restrizione annullata dopo 3 mesi solo dopo parere positivo specialistico/neurologico


Glossario per Termini Incerti: Consigli del Panel

• Non utilizzare sincope convulsiva – aumenta il rischio di confusione tra sincope ed epilessia

• L’utilizzo di drop attacks dovrebbe essre ristretto a caduta sulle ginocchia senza perdita di coscienza

• L’utilizzo del termine disautonomia dovrebbe essere riservato alla sindrome di Riley-Day

• Non è noto se l’ iperventilazione possa causare perdita di coscienza

• Pre-sincope è un termine impreciso per tutte le sensazioni che precedono la sincope


Glossario per Termini Incerti: Consigli del Panel

• Sincope neuromediata è un sininimo di sincope ‘riflessa’.

• Sincope neurocardiogena dovrebbe essere utilizzato strettamente per la sincope riflessa il cui trigger origina nel cuore

• Sincope vasodepressiva dovrebbe essere utilizzata strettamente per la sincope in cui il riflesso vasodepressivo sia documentato in assenza di bradicardia riflessa

• Sincope neurogena è una alternativa superflua per ‘sincope riflessa’

• Intolleranza ortostatica dovrebbe essere ristretta a riassumere la sintomatologia descritta del paziente.

Società Europea di Cardiologia Task Force Report

Documents

Transcript of Società Europea di Cardiologia Task Force Report