3 Congreso Cardiologia 2013

7/30/2019 3 Congreso Cardiologia 2013

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Estratificacin del Riesgode la Hipertensin

Arterial

X Congreso Nacional de Cardiologa

Abril 19 2013

Dr. Guillermo Prez Orozco


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Contenido

1. Concepto de Riesgo Cardiovascular Total

2. Objetivos de la evaluacin Clnica delHipertenso

3. Estratificacin del Riesgo en la HipertensinArterial y Factores que influyen en elPronstico

4. Disponibilidad, valor pronstico y costo dealgunos marcadores de la lesin de rganos

5. Individuos de riesgo alto/muy alto yLimitaciones de la estratificacin del riesgo


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Concepto de Riesgo cardiovascularTotal


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Estratificacin del Riesgo Globalde la Hipertensin Arterial

Es una Estimacin ovaloracin global del riesgo

mediante modelos

multifactoriales que prediceel riesgo global individual de

forma ms exacta que atravs de identificacin defactores independientes y

permite una utilizacin mseficiente de la medicacin

antihipertensiva.


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Riesgo Cardiovascular Totalo Global

Las Guas de HAS se haban centrado hasta el JNC7del 2003 en valores de la Presin Arterial comovariable fundamental para determinar la necesidad yel tipo de tratamiento

Las Guas de la ESH/ESC del 2003 destacaron quediagnstico y tratamiento de la HAS debanrelacionarse con la cuantificacin del riesgoCardiovascular Total o General

--- Slo una pequea parte de los hipertensos presentan sloelevacin de PA , la gran mayora tiene otros factores de Riesgo

Cardiovascular Adicionales


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Fundamento para laEstratificacin del Riesgo

Su fundamento es orientar el mejor uso delos recursos limitados para prevenir laenfermedad cardiovascular y graduar las

medidas preventivas en relacin con elaumento de riesgo.

A menudo los prestadores de asistenciasanitaria utilizan la estratificacin del riesgoabsoluto para establecer una barrera pordebajo de la cual se desaconseja eltratamiento.


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Declaracin para la Toma de Posicindel Riesgo Cardiovascular Total

- Los factores de riesgo dismetablico y lesin de rganossubclnica son frecuentes en hipertensos Se debe considerar el riesgo cardiovasculartotal derivado de factores de riesgo, lesiones de rganos y

enfermedades adicionales Las decisiones teraputicas dependen de, todas ellas. Existen varios mtodos para valorar el riesgo cardiovasculartotal, con sus ventajas y limitaciones.

- La clasificacin del riesgo total como adicional bajo,moderado, alto o muy alto es simple- . La denominacin de riesgo adicional hace referencia al

riesgo aadido al riesgo medio


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Declaracin para la Toma de Posicindel Riesgo Cardiovascular Total

- Suele expresarse en forma de riesgo absoluto depresentar un episodio cardiovascular en un plazo de 10aos.- Dada su dependencia de la edad, en los jvenes elriesgo absoluto puede ser bajo aun con una presinelevada con factores de riesgo adicionales.----> si eltratamiento es insuficiente, puede llevar a un alto riesgoirreversible aos despus.

- En jvenes , se debe orientar tratamiento mediantecuantificacin del riesgo relativo, .----> el aumento delriesgo en relacin al riesgo medio de la poblacin.


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Bases Cientficas delRiesgo Global

En el registro MESYAS , Sociedad Espaola de Cardiologa, el30% de los hipertensos presentaba sndrome metablico y laprevalencia aumentaba hasta el 54% cuando estaban presentesconjuntamente la hipertensin arterial y la obesidad.

El registro CLYDIA que incluy a pacientes con enfermedadcardiovascular establecida, el 37% presentaba sndromemetablico, con prevalencia ms elevada en mujeres que envarones (el 51,5 frente al 31,8%; p < 0,01). Ese estudio respaldael criterio de incluir en la clasificacin de las guas ESC a lospacientes con sndrome metablico como de alto riesgo,puesto que los pacientes que tenan sndrome metablicomostraron mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares a10 aos2

1Alegra E et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:797-806.2Palma Gmiz JL et al. Med Clin (Barc). 2007;128:407-13.


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Riesgo Cardiovascular Total,

Es la probabilidad absoluta de tener unepisodio cardiovascular, generalmente en elplazo de 10 aos.


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Objetivos de la Evaluacin Clnica delHipertenso

1. Descartar una HASSecundaria

2. Identificar Repercusin

Orgnica- Lesin de rganosBlancos

- Trastornos ClnicosAsociados

3. Identificar otros FRCV:Dislipidemia, Diabetes,

Tabaquismo, Obesidad


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FACTORES DE RIESGO DAO ORGANO

BLANCO

DIABETES

MELLITUS

CONDICION CLINICA

ASOCIADA

- VALORES DE PA

- HOMBRES > 55 aos

- MUJERES > 65 aos

- TABAQUISMO

- DISLIPIDEMIA

CT > 250 mg/dl o

CLDL > 155 mg/dl o

CHDL H < 40 mg/dl

M < 48 mg/dl- HISTORIA FAMILIAR DE

ECV PREMATURA

( < 55 aos H o < 65 aos M )

- OBESIDAD ABDOMINAL

( CIRCUNFERENCIA

H >= 102 cm o M >= 88 cm )

- PROTEINA C REACTIVA>= 1 mg/dl

- HVI

* ECG

SOKOLOV LYONS

CORNELL

* IMVI >= 125 g / m2 H

>= 110 g / m2 M

- EVIDENCIAS DE

ENGROSAMIENTO

ARTERIAL OATEROSCLEROSIS

( EIM >= 0,9 mm )

- ELEVACION

CREATININEMIA

1,3 1,5 mg / dl H

1,2 1,4 mg / dl M

- MICROALBUMINURIA30 300 mg / 24 hs

RELACION CREATI /

ALBUMINA

>= 22 mg / g H

>= 31 mg / g M

- GLICEMIA EN

AYUNAS

>= 126 mg / dl

- GLICEMIA POST

PRANDIAL

>= 198 mg / dl

- RETINOPATIAGRADO I II

- ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR:

INFARTO CEREBRAL,

HEMORRAGFIA

CEREBRAL, AIT

- ENFERMEDAD

CARDIACA:

IAM, ANGINA, ICC,

REVASCULARIZA-CION MIOCARDICA

- ENFERMEDAD

RENAL:

NEFROPATIA DBT,

INSUF. RENAL

CREATI > 1,5 mg / dl H

> 1,4 mg /dl MPROTEINURIA > 300

mg / 24 hs

- ENFERMEDAD

VASCULAR

PERIFERICA

- RETINOPATIA

AVANZADA:

GRADO III - IV

ESTRATIFICACION SOCIEDAD EUROPEA CARDIOLOGIA


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GUIAS FAC IVHIPERTENSION ARTERIAL

ESTRATIFICACION DE RIESGO V

Condicin Clnica Asociada - Dao de rgano Blanco - DiabetesSme. Metablico - Tabaquismo - Dislipidemias

SIPaciente de alto riesgo.

NOEvaluacin normal

ESTRATIFICACION DE RIESGO EN HIPERTENSOSEvaluacin de Rutina:* Anamnesis de antecedentes familiares.* Anamnesis de antecedentes personales de ECV, enfermedad renal, diabetes, uso / abuso de sustanciashipertensingenas, hbito tabquico, hbitos alimentarios y actividad fsica, personalidad.* Anamnesis de sntomas de dao de rgano blanco.* Anamnesis de experiencia previa con drogas antihipertensivas.

* Evaluacin de riesgo psico - social.* Examen fsico completo: examen cardiovascular central, pulsos, palpacin y auscultacin abdominal,palpacin y auscultacin de cuello, examen neurolgico.* Laboratorio: Glucemia, Colesterol Total, HDL, TG, Creatinina, clearence calculado, Uricemia, Ionogramaserico, Orina completa.* Electrocardiograma.* Fondo de ojo (solo en hipertensos severos).

Evaluacin Extendida:* Ecocardiograma bidimensional con medicin de masa ventricular izquierda.

* Laboratorio: relacin albmina / creatinina

* Medicin del espesor intima media carotideo.

* Valoracin de la pared arterial: Velocidad de onda de Pulso, Tonometra, etc.


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RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10AOS DE EAC Y ECV FATAL

ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007.

EAC TOTAL

( FRAMINGHAM )

< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %

ECV FATAL

( SCORE )

< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %

OTROS FACTORES DERIESGO E HISTORIA DEENFERMEDAD

NORMALPAS 120 129

o

PAD 80 - 84

NORMAL ALTAPAS 130139

o

PAD 85-89

GRADO 1PAS 140 159

o

PAD 90 - 99

GRADO 2PAS 160 170

o

PAD 100 109

GRADO 3PAS >= 180

o

PAD >= 110

SIN OTROS FACTORESRIESGO

RIESGOPROMEDIO

RIESGOPROMEDIO

BAJO

RIESGO

MODERADORIESGO

MUY ALTO

RIESGO

1 o 2 FACTORES DERIESGO BAJORIESGOBAJO

RIESGOMODERADORIESGO MODERADORIESGO MUY ALTORIESGO

3 o MAS FACTORES DERIESGO o DAO ENORGANO BLANCO oDIABETES

MODERADORIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

CONDICION CLINICA

ASOCIADA

ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO

MUY ALTO

RIESGO


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Individuos de riesgoalto/muy alto

1. Presin arterial 180 mmHg sistlica y/o 110 mmHg diastlica2. Presin arterial sistlica > 160 mmHg con presin arterial

diastlica baja (< 70 mmHg)3. Diabetes mellitus

4. Sndrome metablico 3 factores de riesgo cardiovascular5. Una o varias de lesiones subclnicas Hipertrofia ventricularizquierda electrocardiogrfica (en especial con sobrecarga) o ecocardiogrfica (en especial concntrica)

6. Signos de engrosamiento de la pared o presencia de placa en laarteria cartida

7. Aumento de la rigidez arterial

8. Aumento moderado de la creatinina srica9. Reduccin de la filtracin glomerular o el aclaramiento de

creatinina estimados10.Micro albuminuria o proteinuria11.Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Di ibilid d l ti t d


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Disponibilidad, valor pronstico y costo dealgunos marcadores de la lesin de

rganos


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Limitaciones de los DistintosModelos

1. No tienen en cuenta la duracin de la exposicin a unFactor de Riesgo o Enfermedad

2. Su cuantificacin suele basarse slo en algunosfactores y se presta escasa atencin a variables deevolucin cardiovascular (ejercicio y el estrs)

3. La importancia de la lesin de rganos diana

depende de la precisin de medios disponibles.


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Limitaciones de los DistintosModelos

4. Muchos marcadores adicionales de OD no seincluyen por diversos factores

5. La mayor parte de los recursos se centra enindividuos de mayor edad y se presta poca atencina individuos de menor edad con riesgo relativoelevado


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I di id d i


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Individuos de riesgoalto/muy alto

Presin arterial 180 mmHg sistlica y/o 110 mmHg diastlica Presin arterial sistlica > 160 mmHg con presin arterial

diastlica baja (< 70 mmHg) Diabetes mellitus

Sndrome metablico 3 factores de riesgo cardiovascular Una o varias de las siguientes lesiones subclnicas de rganos:

Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica (en especialcon sobrecarga) o ecocardiogrfica (en especial concntrica)

Signos ecogrficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en la arteria cartida Aumento de la rigidez arterial Aumento moderado de la creatinina srica Reduccin de la filtracin glomerular o el aclaramiento de

creatinina estimados Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecida


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Disponibilidad, valor pronstico y costo de marcadores de lesin rgnicamarcadores Valor predictivo

CVDisponibilidad

costo

Electrocardiografia ++ ++++ +

Ecocardiografia +++ +++ ++Grosor de intima-mesda carotidea +++ +++ ++

Rigidez arterial(velocidad de pulso) +++ + ++

Indice tobillo/brazo ++ ++ +Contenido de calcio coronario + + ++++

Composicion del tejidocardio/vascular

? + ++

Marcadores del colagenocirculatorio

? + ++

Disfuncion endoteial ++ + +++

Lagunas cerebrales lesiones desustancia blanca

? ++ ++++

Filtrado glomerular o aclaramiento +++ ++++ +


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Factores que influyenen el Pronstico

Factores de riesgo Lesion subclinica de organos

Valores de PAS y PAD Nivele de presin del pulso (en los

ancianos )

Edad (varones > 55 aos ; mujeres > 65aos )

TabaquismoDislipidemiaCT> 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o:cLDL> 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o:

cHDL:varones ,< 1 mmol/l (40 mg/dl):mujeres,< 1,2 mmol/l (46mg/dl)o:TG>1,7 mmol/l(150 mg/dl)

HVI electrocardiogrfica (sokolow-Lyon >38 mm : cornell > 2.440 mm/ms) o:HVI eco cardiogrfica (IMVI: varones , >

125 g/m2,mujeres , > 110 g/m2Engrosamiento de pared carotidea (GIM >0,9 mm) o placa velocidad de onda depulso carotideo-femoral> 12m/sndice de PA tobillo/brazoo < 0,9Ligero aumento de creatinina plasmatica

Varones, 115-113 mol/l (1,3-1,5 mg/dl)Mujeres, 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)Filtracin Glomerular estimada baja < 60ml/min o aclaramiento de Creatinina BajoMicroalbuminuria 30-300 mg / 24 hs


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Factores que influyen en elPronstico

Diabetes mellitus ECV o renal establecida

Glucosa plasmtica en ayunas > 7 mmol/l(126 mg/dl) en determinaciones repetidaso

Glucosa plasmtica tras sobrecarga > 11mmol/l (198 mg/dl)

Enfermedad cerebrovascular:ictusisqumico: hemorragia cerebral,accidenteisqumico transitorio

Cardiopata:infarto demiocardio;angina;revascularizacioncoronaria, insuficiencia cardiacaEnfermedad renal:nefropata diabetica;deterioro de la funcin renal (creatininasrica: varones,> 133 ; mujeres, >124mmol/l): proteinuria (> 300 mg/24 h)Enfermedad arterial perifricaRetinopata avanzada: hemorragias oexudados ,edema de papila

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