Sindromes PleuralesTania Mamani Flores

Sindromes Pleurales Pleura:

Membrana serosa de origen mesodérmico que cubre ambos pulmones, el diafragma, el mediastino y la reja costal

La pleura se divide según su localización en :

A.- Pleura parietal : Cubre caja torácica, el diafragma y el mediastino. Función de formación y resorción del líquido pleural. Contiene receptores del dolor “DOLOR PLEURITICO”

B.- Pleura visceral : cubre al pulmón. Función resorción. No posee fibras dolorosas, responde a estímulos irritativos y reflejo tusígeno.

2. Cavidad Pleural: Espacio virtual entre

las 2 capas pleurales.

Contiene al líquido pleural.

Cavidad derecha separada de la izquierda por mediastino.

Liquido pleural: (formación) Se producen por los

capilares sistémicos de la pleura parietal y absorben por vasos linfáticos.

Obedecen la ley de Starling (presión oncótica e hidrostática) y drenaje linfático.

Líquido pleural cumple la función de actuar como lubricante durante los movimientos respiratorios.

3. Derrame Pleural: Acumulación de liquido en la cavidad pleural.

De acuerdo a la composición del liquido pueden clasificarse en TRASUDADOS Y EXUDADOS

A.- Trasudados: Provocados por una enfermedad no primaria al pulmón, consecuencias entonces de enfermedades en otros sitios que afectan al pulmón por sobrecarga de volumen.

B.- Exudados: Son pus y productos de procesos inflamatorios u otras causas lo que aumenta la permeabilidad de la superficie pleural.

ETIOLOGIAInsuficiencia cardiaca congestiva Renales (Síndrome Nefrótico, glomerulonefritis) Cirrosis Hepática Diálisis peritoneal Mixedema

TRASUDADO

Neoplasias Infecciones TEP Procesos abdominales (abcesos) Colagenosis (LES, AR, Churg Strauss) Fármacos (nitrofurantoína, amiodarona, metrotexate, metronidazol) Agentes físicos: Rt, quemaduras eléctricas Amiloidosis

EXUDADO

TRASUDADO EXUDADO

Proteinas < 3 g/dl > 3 g/dl

Pp/Ps < 0.5 > 0.5

pH > 7.3 < 7.3

LDH < 200 UI/ml > 200 UI/ml

LDHp/LDHs < 0.6 >0.6

Glucosa Igual a serica < 60 mg/dl

Leucocitos < 1000 cl/mm > 1000 cl/mm

FISIOPATOLOGÍA

1. Aumento de las presiones hidrostáticas.2. Descenso de la presión oncótica. 3. Descenso de la presión en el espacio

pleural. 4. Aumento de la permeabilidad en la

microcirculación pleural. 5. Alteración del drenaje linfático. 6. Movimiento de fluido desde el peritoneo.

CUADRO CLINICO Precisa de más de 400cc en adultos y

mas de 120 cc en niños para manifestarse.

SINTOMAS Dolor que aumenta con la inspiración

profunda con irradiación basal, escapular.

Tos seca persistente, despertada por cambios de posición.

Disnea, de intensidad proporcional al volumen del derrame

Disminución de la movilidad de la pared torácica del lado comprometido.

EXAMEN FISICO

1. Inspección: Abombamiento del hemitórax. Disminución de la expansión y movilidad

respiratoria Desviación del esternón hacia el lado

opuesto 2. Palpación: Ausencia de vibraciones vocales o muy

disminuidas Disminución de la elasticidad y expansión.

3. Percusión: Hipersonoridad. Matidez, con el punto más

bajo en el esternón y el más alto en la línea axilar media (línea curva de Damoiseau-Ellis)

Los matidez se deben percutir desde la base hacia arriba.

4. Auscultación: Murmullo vesicular rudo. Ausencia del murmullo

vesicular, no se ausculta la voz.

Soplo en E, frote pleural

DERRAMES ENQUISTADOS

La colección líquida queda encerrada en una celda formada por las adherencias de las hojas pleurales

DERRAME ENQUISTADO DIAFRAGMATICO

Dolor basal Disnea más o menos intensa y dolorosa Tos Hipo Disminución de la movilidad

respiratoria del diafragma Matidez basal (derrame copioso) Roces pleurales

DERRAME ENQUISTADO MEDIASTINICO

DERRAME MEDIASTÍNICO ANTERIOR

- Zona mate a la derecha del esternón

- Disminución del murmullo vesicular

DERRAME MEDIASTÍNICO POSTERIOR

- Matidez triangular adosada a la columna vertebral.

DERRAME ENQUISTADO INTERLOBAR CISURAL

Matidez “suspendida en franja” horizontal en la región de las cisuras, manifiesta en la axila.

Al principio zona de frotes o crepitaciones al final de la inspiración

Radiografía anteroposterior Radiografía de perfil

Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor.

DERRAME ENQUISTADO SUBCOSTAL

Apicales, axilares, basales o múltiples Después de resorción de una pleuritis

libre de la gran cavidad o neumotórax Radiología

ENGROSAMIENTO PLEURAL

Consecutivo a pleuritis de la gran cavidad Motiva retracción torácica Movilidad respiratoria conservada Vibraciones disminuidas o abolidas Matidez Murmullo vesicular débil Percepción de frote o crepitación subpleural Puede observarse como línea paralela al límite

lateral del tórax , formado por las curvas costales como una lámina pegada a ellas.

RADIOGRAFIA Retracción costal de los órganos mediastínicos

y de la tráquea, y una sombra, con ocupación del seno costal y ondulaciones del perfil diafragmático

Engrosamiento pleural extenso con gruesos nódulos característicos de un mesotelioma

maligno.

NEUMOTORAX Aire libre en espacio pleural, con

colapso del parénquima pulmonar. - Ruptura de pleura visceral - Comunicación del espacio pleural con la atmósfera

- Lesión del árbol traqueobronquial. - Ruptura esofágica. - Bacterias que producen gas. - Lesión de órganos intraabdominales

AIRE

Neumotórax Pequeños: Aire de 1-3 cm espesor, envuelve el vértice. Pueden ser asintomáticos, o manifestarse por dolor pleurítico (puntada de costado). En el examen físico pueden pasar inadvertidos y sólo aparecen en Rx del tórax en posición de frente y en espiración forzada.

Neumotórax Medianos: Envuelven todo el pulmón, capa de aire más gruesa en el vértice que en la base, dolor en punta de costado y genera cierto grado de disnea. El examen físico: › Palpación: disminución de las vibraciones vocales.› Percusión: aumento de la sonoridad torácica › Auscultación: disminución del murmullo vesicular.

Neumotórax completos: colapso total del pulmón (se reduce a un muñón opaco, del tamaño de un puño, ubicado en la región hiliar). Sus manifestaciones son, además del dolor y la disnea, la abolición de las vibraciones vocales, hipersonoridad a la percusión, la ausencia de murmullo vesicular y, en ocasiones, la presencia de Síndrome anforometálico.

CLASIFICACION

a) Neumotórax Espontáneo: Primario (NEP) Secundario (NES) Neonatal b) Neumotórax Adquirido: Traumático Iatrogénico Catamenial (afecta exclusivamente

mujeres, endometriosis torácica).

Causas de neumotorax

NEP: Ruptura de bulla sub-pleural congénita. NES: Bullas enfisematosas, EPOC, Absceso

pulmonar, Cavernas tuberculosas, Neoplasias cavitarias, metástasis pulmonares, granuloma eosinofílo.

2) Traumático: No Iatrógeno: traumatismo de tórax abierto o

cerrado (punzadas, fracturas costales). Iatrógeno: Por procedimientos médicos (colocación

de vías IV centrales, asistencia respiratoria mecánica, toracocentesis, biopsia pulmonar percutánea o por fibroncoscopía, biopsia pleural).

Cambios Fisiológicos

Colapso pulmonar y descenso en la CV y PaO2 arterial con aumento en la diferencia alveolo-arterial de O2.

Desviación del mediastino, colapso de las cavas, disminución del GC, paro cardíaco y muerte.

Movimientos de vaivén del mediastino por aire que entra y sale de la cavidad pleural que modifica el retorno venoso y GC.

FIBROTORAX

Proliferación de fibroblastos entre ambas paredes pleurales, originando una cubierta no elástica que dificulta la normal expansión del pulmón durante la respiración. Hay engrosamiento y adherencia de las 2 hojas pleurales.

FISIOPATOLOGIA

ENGROSAMIENTO PLEURAL

RIGIDEZ PULMONAR

REDUCCION MOVILIDAD TORACICA

TRASTORNO RESPIRATORIO RESTRICTIVO

Síntomas:

Disnea Síntomas derivados de la insuficiencia

respiratoria.

Exploración Física: Inspección: Disminución de la movilidad y

volumen del hemitórax. Palpación: Disminución de las vibraciones

vocales. Percusión: matidez. Auscultación: disminución o ausencia del

murmullo vesicular.