Sindrome Compartimental Abdominal

SINDROME SINDROME COMPARTIMENTAL COMPARTIMENTAL

ABDOMINALABDOMINAL

AZABACHE DIAZ Jorge GustavoAZABACHE DIAZ Jorge Gustavo HRDTHRDT

TRUJILLO - PERU TRUJILLO - PERU

[email protected]

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINALSINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Marey (1863) describió la hipertensión Marey (1863) describió la hipertensión intraabdominal (HIA). Gross (1948) el que intraabdominal (HIA). Gross (1948) el que identificó la tríada clínica producida en enfermos identificó la tríada clínica producida en enfermos con con ↑↑ vol. intraabdominal: vol. intraabdominal:

1.1. Falla respiratoria secundaria a la elevación del Falla respiratoria secundaria a la elevación del diafragma. diafragma.

2.2. Dificultad para el retorno venoso por compresión Dificultad para el retorno venoso por compresión de la cava inferior.de la cava inferior.

3.3. Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal.La idea bien establecida de que existe el síndrome La idea bien establecida de que existe el síndrome compartimental abdominal (SCA), surgió a raíz de compartimental abdominal (SCA), surgió a raíz de la publicación de Kron en 1984.la publicación de Kron en 1984.


Las causas de aumento de la PIA es amplia:Las causas de aumento de la PIA es amplia: Neoplasias.Neoplasias. Ascitis.Ascitis. Constipación intestinal intratable. Constipación intestinal intratable. Neumoperitoneo.Neumoperitoneo. Quemaduras severas.Quemaduras severas. Pancreatitis aguda grave.Pancreatitis aguda grave. Peritonitis generalizada.Peritonitis generalizada. Trauma (injuria, tramiento, shock hipovolémico, Trauma (injuria, tramiento, shock hipovolémico,

fluido terapia masiva). fluido terapia masiva).


DEFINICIONDEFINICION

MEDICION DE PIAMEDICION DE PIA: : Técnica transvesical más Técnica transvesical más extensamente usada (1 mmHg = 1.36 H2O). extensamente usada (1 mmHg = 1.36 H2O).

La PIA debe ser expresado en mmHg y medido en La PIA debe ser expresado en mmHg y medido en expiración en una posición completamente supina expiración en una posición completamente supina después de asegura que la contracción de los músculos después de asegura que la contracción de los músculos abdominales están ausentes y el cero al nivel de la línea abdominales están ausentes y el cero al nivel de la línea media axilar.media axilar.

La referencia estándar para la medición intermitente es La referencia estándar para la medición intermitente es vía transvesical con una instilación máxima de vía transvesical con una instilación máxima de volumen con 25 cc. de SS estéril. volumen con 25 cc. de SS estéril.


DEFINICION DEFINICION VALORES NORMALES Y PATOLOGICOS DE PIA: VALORES NORMALES Y PATOLOGICOS DE PIA:

En sentido estricto la PIA normal es 0 mmHg. En sentido estricto la PIA normal es 0 mmHg. La obesidad mórbida y la gestación se asocian a PIA La obesidad mórbida y la gestación se asocian a PIA crónica (10 – 15 mmHg) en ausencia de cambios crónica (10 – 15 mmHg) en ausencia de cambios patológicos.patológicos. Los niños muestran valores de PIA bajos.Los niños muestran valores de PIA bajos.La importancia clínica de la PIA debe ser evaluado en el La importancia clínica de la PIA debe ser evaluado en el contexto de la PIA basal de cada paciente.contexto de la PIA basal de cada paciente. Antes del diagnóstico de HIA, debe demostrarse un Antes del diagnóstico de HIA, debe demostrarse un incremento sustancial de la PIA reflejando un nuevo incremento sustancial de la PIA reflejando un nuevo fenómeno o entidad dentro del abdomen.fenómeno o entidad dentro del abdomen.PIA normal en paciente críticos: 5 – 7 mmHg. PIA normal en paciente críticos: 5 – 7 mmHg.


DEFINICION DEFINICION

HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA):HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA):

HIA: Elevación sostenida o repetida de la PIA ≥ 12 HIA: Elevación sostenida o repetida de la PIA ≥ 12 mmHg.mmHg.

Grado I: Grado I: PIA PIA 12–15 mmHg12–15 mmHg Grado II: Grado II: PIA PIA 16–20 mmHg16–20 mmHg Grado III: Grado III: PIA PIA 21–25 mmHg21–25 mmHg Grado IV: Grado IV: PIA PIA > > 25 mmHg25 mmHg


DEFINICION DEFINICION HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA):HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA): Puede ser clasificado según la duración y causa de la HIA.Puede ser clasificado según la duración y causa de la HIA.HiperagudoHiperagudo:: HIA que dura pocos segundos o minutos como resultado

de risa, esfuerzo físico, tos o defecación. AgudoAgudo:: HIA que se desarrolla en un periodo de horas, principalmente

en pacientes quirúrgicos: Trauma o hemorragia intraabdominal. Comúnmente lleva a un rápido desarrollo de SCA.

SubagudoSubagudo:: HIA que se desarrolla en un periodo de días desarrollado en pacientes médicos y quirúrgico. Resulta de una combinación de factores y condiciones predisponentes (CUADRO).

CrónicoCrónico:: HIA se desarrolla en un periodo de meses (embarazo) o años (obesidad, tumores, diálisis peritoneal, ascitis crónica) y son pacientes que tienen riesgo de desarrollar HIA aguda o subaguda cuando estan en estado crítico.


DEFINICIONDEFINICIONSINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA):SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA):

La PIA crítica en la mayoría de pacientes esta La PIA crítica en la mayoría de pacientes esta entre 10 a 15 mmHg, a esta presión se reduce el entre 10 a 15 mmHg, a esta presión se reduce el flujo sanguíneo microvascular y se observa el flujo sanguíneo microvascular y se observa el inicio del desarrollo de la disfunción y falla de inicio del desarrollo de la disfunción y falla de órganos. órganos.

SCA: PIA sostenida > 20 mmHg (con o sin una SCA: PIA sostenida > 20 mmHg (con o sin una PPA < 60 mmHg) asociado con una nueva PPA < 60 mmHg) asociado con una nueva disfunción / falla de órgano.disfunción / falla de órgano.


DEFINICIONDEFINICIONTIPOS DE SCA:TIPOS DE SCA:PRIMARIAPRIMARIA (agudo - subagudo) Es una condición (agudo - subagudo) Es una condición

asociada con injuria o enfermedad de la región asociada con injuria o enfermedad de la región abdominopélvica que frecuentemente requiere cirugía o abdominopélvica que frecuentemente requiere cirugía o intervencionismo radiológico.intervencionismo radiológico.

SECUNDARIASECUNDARIA (subagudo - crónico) Condición que no se (subagudo - crónico) Condición que no se originan de la región abdominopélvica (gran quemados, originan de la región abdominopélvica (gran quemados, sepsis, resucitación agresiva). sepsis, resucitación agresiva).

RECURRENTERECURRENTE Condición en el cual el SCA se desarrolla Condición en el cual el SCA se desarrolla nuevamente seguido de cirugías previas o tratamientos nuevamente seguido de cirugías previas o tratamientos médicos de un SCA primario o secundario.médicos de un SCA primario o secundario.


EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOSEFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS

Se inician desde etapas tempranas e incluso con Se inician desde etapas tempranas e incluso con valores de 1O mmHg.valores de 1O mmHg.

Importante su monitorización…!!!!Importante su monitorización…!!!!



FLUJO ESPLACNICO Y TRANSLOCACION FLUJO ESPLACNICO Y TRANSLOCACION BACTERIANABACTERIANA

El ↑ PIA desminuye el flujo de las arterias mesentéricas y El ↑ PIA desminuye el flujo de las arterias mesentéricas y el pH de la mucosa gástrica e hipoperfusión de la el pH de la mucosa gástrica e hipoperfusión de la microvasculatura hepática.microvasculatura hepática.

La hipoxia intestinal propicia la liberación de citoquinas de La hipoxia intestinal propicia la liberación de citoquinas de las células de Kupffer del hígado y la translocación las células de Kupffer del hígado y la translocación bacteriana del intestino a los nódulos linfáticos.bacteriana del intestino a los nódulos linfáticos.



La isquemia intestinal juega un importante rol en la La isquemia intestinal juega un importante rol en la hipótesis del “2 hit” en el desarrollo del SDMO.hipótesis del “2 hit” en el desarrollo del SDMO.

Las bacterias o sus productos pueden incitar la liberación Las bacterias o sus productos pueden incitar la liberación de citoquinas proinflamatorias y perpetuar un ciclo de citoquinas proinflamatorias y perpetuar un ciclo destructivo hacia el SDMO. destructivo hacia el SDMO.

Este fenómeno puede ocurrir con un GC y PA dentro de Este fenómeno puede ocurrir con un GC y PA dentro de niveles normales. niveles normales.



SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULAR

La HIA ↓ el retorno venoso al corazón por compresión de La HIA ↓ el retorno venoso al corazón por compresión de la VCI, ↑ PVC y PCC. la VCI, ↑ PVC y PCC.

Existe ↑ de la resistencia vascular periférica, ↑ post carga, Existe ↑ de la resistencia vascular periférica, ↑ post carga, empeorando así la eyección del ventrículo izquierdo.empeorando así la eyección del ventrículo izquierdo.

El ↑ presión intratorácica (↑ diafragma) ↓ el compliance El ↑ presión intratorácica (↑ diafragma) ↓ el compliance cardiaco. cardiaco.

Propiciando la ↓ precipitada del gasto cardiaco, Propiciando la ↓ precipitada del gasto cardiaco, aumentando la aumentando la isquemiaisquemia!!!!..


EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS

FUNCION PULMONARFUNCION PULMONAR

Elevación del diafragma Elevación del diafragma compliance torácico. compliance torácico.

Resistencia vascular pulmonar.Resistencia vascular pulmonar.

Atelectasia basal y colapso.Atelectasia basal y colapso.

Alteración de la ventilación perfusión. Alteración de la ventilación perfusión.

Incremento del trabajo respiratorio.Incremento del trabajo respiratorio.

Falla respiratoria.Falla respiratoria.



FUNCION RENALFUNCION RENAL

La disminución progresivo del gasto urinario a la La disminución progresivo del gasto urinario a la oliguria incluso con una PA normal es una oliguria incluso con una PA normal es una manifestación del SCA.manifestación del SCA.

La compresión de las venas renales y del sistema La compresión de las venas renales y del sistema colector son las causas.colector son las causas.

La isquemia renal promueve la activación del La isquemia renal promueve la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.sistema renina-angiotensina-aldosterona.



PRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEAL

El ↑ de la presión intratorácica causa obstrucción El ↑ de la presión intratorácica causa obstrucción del retorno venoso, llevando a una congestión del retorno venoso, llevando a una congestión vascular. vascular.

La combinación de La combinación de gasto cardiaco y ↑ PIC gasto cardiaco y ↑ PIC disminuye significativamente la presión de disminuye significativamente la presión de perfusión cerebral (PPC).perfusión cerebral (PPC).



FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINALFLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL

El aumento de las infecciones de herida y las El aumento de las infecciones de herida y las dehiscencias de fascia se relaciona al SCA por dehiscencias de fascia se relaciona al SCA por disminución significativa del flujo arterialdisminución significativa del flujo arterial en la en la pared abdominal incluso con una PAM constante pared abdominal incluso con una PAM constante de un abdomen distendido.de un abdomen distendido.


TRATAMIENTO

PRESIÓN DE PERFUSIÓN ABDOMINAL (PAM – PIA = PPA)PRESIÓN DE PERFUSIÓN ABDOMINAL (PAM – PIA = PPA)

El objetivo de valorar y mantener una adecuada El objetivo de valorar y mantener una adecuada PPA puede lograrse con un balance juicioso PPA puede lograrse con un balance juicioso entre la resucitación con fluidos y la aplicación entre la resucitación con fluidos y la aplicación de medicaciones vasoactivas. Se recomienda de medicaciones vasoactivas. Se recomienda mantener una PPA > 50 – 60 mmHg en pacientes mantener una PPA > 50 – 60 mmHg en pacientes con HIA/SCA (1C). con HIA/SCA (1C).

RESUCITACION CON FLUIDOSRESUCITACION CON FLUIDOSLa resucitación hipertónica esta asociada con una La resucitación hipertónica esta asociada con una

disminución significativa del requerimiento de fluidos disminución significativa del requerimiento de fluidos y altos niveles de PPA. y altos niveles de PPA.

La resucitación isotónica esta asociada con un incremento La resucitación isotónica esta asociada con un incremento de 3.5 veces de riesgo en desarrollar HIA. La carga de 3.5 veces de riesgo en desarrollar HIA. La carga baja de fluidos que ofrece la resucitación hipertónica baja de fluidos que ofrece la resucitación hipertónica puede reducir el riesgo del SCA secundario. puede reducir el riesgo del SCA secundario.

Se recomienda:Se recomienda:1.1. La resucitación debe ser cuidadosamente monitorizada La resucitación debe ser cuidadosamente monitorizada

para evitar la sobrecarga en pacientes con riesgo de para evitar la sobrecarga en pacientes con riesgo de HIA/SCA (grado 1b).HIA/SCA (grado 1b).

2.2. La resucitación hipertónica o coloides debe ser La resucitación hipertónica o coloides debe ser considerada en pacientes con HIA para disminuir la considerada en pacientes con HIA para disminuir la progreción a SCA secundario (grado 1c). progreción a SCA secundario (grado 1c).

BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM)BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM)

El dolor, cierre a tensión del abdomen y secuestro El dolor, cierre a tensión del abdomen y secuestro del tercer espacio del tercer espacio PIA a niveles potencialmente PIA a niveles potencialmente peligrosos. peligrosos.

El BNM es efectivo para HIA leves/moderadas, no El BNM es efectivo para HIA leves/moderadas, no para HIA severa o SCA.para HIA severa o SCA.

Se recomienda que el BNM puede ser considerado Se recomienda que el BNM puede ser considerado en pacientes con HIA leve/moderado asociado a en pacientes con HIA leve/moderado asociado a otros tratamientos (grado 2C).otros tratamientos (grado 2C).

De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S. The effect of neuromuscular De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S. The effect of neuromuscular blockers on intraabdominal pressure. Crit Care Med. 2006. 34:A70blockers on intraabdominal pressure. Crit Care Med. 2006. 34:A70

(cisatracurium)(cisatracurium)

POSICION DEL PACIENTE:POSICION DEL PACIENTE:

La elevación de la cabecera La elevación de la cabecera PIA comparada con PIA comparada con la posición supina, sobretodo en niveles elevados la posición supina, sobretodo en niveles elevados de HIA. de HIA.

Es significativo cuando la cabecera excede 20º Es significativo cuando la cabecera excede 20º (muy por debajo de la práctica actual UCI).(muy por debajo de la práctica actual UCI).

Se sugiere que la contribución de la posición del Se sugiere que la contribución de la posición del cuerpo en cuerpo en PIA debe considerarse en pacientes PIA debe considerarse en pacientes con HIA moderada a severa o SCA. (grado 2C) con HIA moderada a severa o SCA. (grado 2C)

DESCOMPRESION POR CATETER PERCUTANEODESCOMPRESION POR CATETER PERCUTANEO

Representa un método menos invasivo para tratar la Representa un método menos invasivo para tratar la HIA o SCA secundario por fluido libre, aire, HIA o SCA secundario por fluido libre, aire, abscesos o sangre. abscesos o sangre.

Se recomienda considerar este método en paciente Se recomienda considerar este método en paciente con fluido peritoneal, abscesos y sangre con con fluido peritoneal, abscesos y sangre con síntomas de HIA o SCA (grado 2c). síntomas de HIA o SCA (grado 2c).

SEDACION Y ANALGESIASEDACION Y ANALGESIA

El dolor, agitación, inconformidad de VM y el uso El dolor, agitación, inconformidad de VM y el uso de músculos accesorios durante el trabajo de músculos accesorios durante el trabajo respiratorio pueden incrementar el tono muscular respiratorio pueden incrementar el tono muscular toracoabdominal y toracoabdominal y PIA. PIA.

Por consiguiente el confort del paciente con una Por consiguiente el confort del paciente con una adecuada analgesia y sedación deben ser prudente adecuada analgesia y sedación deben ser prudente en pacientes con evidencia de HIA. en pacientes con evidencia de HIA.

No hay evidencia que apoye esta premisa.No hay evidencia que apoye esta premisa.

DESCOMPRESION NASOGASTRICA/COLONICA, DESCOMPRESION NASOGASTRICA/COLONICA, PROCINETICOSPROCINETICOS

El íleo gastrointestinal es común en pacientes quirúrgicos El íleo gastrointestinal es común en pacientes quirúrgicos (peritonitis, trauma) o anormalidades electrolíticas, los (peritonitis, trauma) o anormalidades electrolíticas, los cuales son factores independientes para HIA/SCA.cuales son factores independientes para HIA/SCA.

Tanto el aire y fluidos dentro de las vísceras pueden Tanto el aire y fluidos dentro de las vísceras pueden PIA y llevar a HIA/SCA. PIA y llevar a HIA/SCA.

El drenaje nasogástrica y/o rectal, los enemas e incluso la El drenaje nasogástrica y/o rectal, los enemas e incluso la descompresión endoscopica puede reducir la PIA y descompresión endoscopica puede reducir la PIA y tratar la HIA leve/moderada y la administración de tratar la HIA leve/moderada y la administración de Metoclopramida o Neostigmina pueden ayudar a Metoclopramida o Neostigmina pueden ayudar a evacuar el contenido visceral. evacuar el contenido visceral.

Sin embargo, no hay evidencia que soporte estos Sin embargo, no hay evidencia que soporte estos beneficios.beneficios.

HEMOFILTRACION / ULTRAFILTRACION HEMOFILTRACION / ULTRAFILTRACION VENOSA CONTINUA Y DIURETICOS.VENOSA CONTINUA Y DIURETICOS.

Para pacientes con HIA quienes desarrollan oliguria Para pacientes con HIA quienes desarrollan oliguria o anuria a pesar de una buena resucitación, la o anuria a pesar de una buena resucitación, la temprana terapia de reemplazo renal remueve los temprana terapia de reemplazo renal remueve los fluidos con diálisis intermitentes o fluidos con diálisis intermitentes o hemofiltración/ultrafiltración continua. Esto hemofiltración/ultrafiltración continua. Esto puede disminuir la sobrecarga de volumen y la puede disminuir la sobrecarga de volumen y la HIA.HIA.

La terapia con diuréticos en combinación con La terapia con diuréticos en combinación con coloides puede ser considerados para movilizar el coloides puede ser considerados para movilizar el edema (tercer espacio) una vez que el paciente edema (tercer espacio) una vez que el paciente esta hemodinamicamente estable.esta hemodinamicamente estable.

Sin embargo, no hay evidencia que soporte estos Sin embargo, no hay evidencia que soporte estos beneficios.beneficios.

SCA con falla en tratamiento SCA con falla en tratamiento medicomedico

DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL QUIRÚRGICA URGENTE (UCI/SOP)QUIRÚRGICA URGENTE (UCI/SOP)


P R E V E N C I O NP R E V E N C I O N

MONITORIZACION HIA/SCA SECUNDARIOMONITORIZACION HIA/SCA SECUNDARIO

EVITAR EL CIERRE PRIMARIO DE LA EVITAR EL CIERRE PRIMARIO DE LA FASCIA ABDOMINALFASCIA ABDOMINAL


TRATAMIENTOTRATAMIENTOEl tratamiento actual del paciente con SCA es la El tratamiento actual del paciente con SCA es la

descompresión urgente del abdomen en SOP o descompresión urgente del abdomen en SOP o en la cama del paciente.en la cama del paciente.

El cierre de pared es intentada una vez que el El cierre de pared es intentada una vez que el edema este en resolución. edema este en resolución.

Desafortunadamente, una vez que el SCA esta bien Desafortunadamente, una vez que el SCA esta bien avanzado, la descompresión quirúrgica puede avanzado, la descompresión quirúrgica puede presentar efectos adversos serios. Disminución presentar efectos adversos serios. Disminución súbita de resistencia vascular, arrastre de súbita de resistencia vascular, arrastre de productos metabólicos anaerobio a nivel productos metabólicos anaerobio a nivel sistémico (Síndrome de reperfusión).sistémico (Síndrome de reperfusión).

Basado en la conferencia internacional de expertos en hipertensión intraabdominal y Síndrome compartimental abdominal.

Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732Publicado en Febrero del 2007.Si requieres esta información solo solicítamelo …

[email protected]

Sindrome Compartimental Abdominal

Health & Medicine

Transcript of Sindrome Compartimental Abdominal