Sindrom Koroner Akut IMELS [Compatibility Mode]

7/21/2019 Sindrom Koroner Akut IMELS [Compatibility Mode]

http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-koroner-akut-imels-compatibility-mode 1/88

Sindrom Koroner Akut

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI / RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo



Mortality in Acute Coronary Syndrome

Hospital mortality STEMI > NSTEMI

Mortality rate at 6 months STEMI vs NSTEMI

very s m lar 12% vs 13%

Death rate at 4 ears NSTEMI 2 x STEMI

ESC Guideline 2007



Sindrom Koroner Akut

• Suatu keadaan gawat darurat jantungden an manifestasi klinis erasaan tidak

enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai

akibat iskemia miokard



( SKA )

• Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST

e eva on myocar a n arc on

• Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST( Non-ST elevation myocardial infarction /

NSTEMI )

• Angina pektoris tak stabil



Ischemic Discomfort

Presentation

Acute Coronary Syndrome

Working Dx

ECG ST Elevationo ST Elevation

NSTEMI

Cardiac

Biomarker

UA

Non-ST ACS

Final Dx

NQMI Qw MI

Unstable

Angina

Myocardial Infarction

Q Q

Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538;

Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366.

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.



Patofisiologi SKA

• Disrupsi plak •

• Vasokonstriksi



Disrupsi Plak

• Infark miokard akut ( IMA ) :- -

- 60 % terjadi pada stenosis < 50 %• s o ter a nya ruptur p a tergantung :

Kerentanan plak , bukan ukuran

( derajat penyempitan plak )



ACSACS PathophysiologyPathophysiologyPlaque Rupture, Thrombosis, andPlaque Rupture, Thrombosis, and MicroembolizationMicroembolization

Quiescent plaqueQuiescent plaqueProcessPlaque formation

ProcessPlaque formation

ar er Cholesterol

LDL

ar er Cholesterol

LDLLipid coreLipid core

InflammationInflammationC-Reactive Protein

C-Reactive Protein

Vulnerable plaqueVulnerable plaque

Multiple factors

? Infection

Multiple factors

? Infection

Interleukin 6, TNFα,

sCD-40 ligand

Interleukin 6, TNFα,

sCD-40 ligand

Collagen

platelet

TFClottingTFClotting CascadeCascadeInflammationInflammation

Plaque Rupture

? Macrophages

Metalloproteinases

Plaque Rupture

? Macrophages

Metalloproteinases

MDA Modified LDLMDA Modified LDL

Macrophages

Foam CellsMetalloproteinases

PlateletPlatelet--thrombin microthrombin micro--emboliemboliPlaquePlaque ruptureruptureThrombosis

Platelet Activation

Thrombosis

Platelet ActivationD-dimer, Complement,

Fibrinogen, Troponin,

D-dimer, Complement,

Fibrinogen, Troponin,

CRP, CD40LCRP, CD40L

Courtesy of David Kandzari.



BEKUAN DARAH

NORMAL

RUPTUR/ SOBEK

PENGAPURAN



-( Vulnerable Plaque )

• >

• Fibrous cap tipis ( kolagen dan sel otot

• Aktivitas sel inflamasi meningkat

( makrofag, limfosit T dan sel mast )



Pato enesis SKA• Angina pektoris tak stabil

relatif kecil oklusi trombus transien.Trombus labil, oklusi sementara, 10-20 menit

• NSTEMI ( Non ST elevation myocardial infarction )

Kerusakan plak lebih berat oklusi trombus lebih, ,kolateral

•

Disrupsi plak pada daerah lebih besar oklusitrombus fixed dan persisten , > 1 jam nekrosismiokard transmural



Harus ditegakkan secara cepat dan tepat

berdasarkan 3 kriteria :1. Gejala klinis berupa nyeri dada khas

2. Gambaran elektrokardiogram

3. Evaluasi biokimia enzim jantung



Nyeri DadaSifat nyeri dada tipikal ( angina ):

• Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial

• S at nyer : rasa sa t sepert te an, rasa ter a ar,ditindih benda berat, ditusuk, rasa diperas dan

• Penjalaran ke : leher, lengankiri, punggung /

interskapula, mandibula, gigi , lengan kanan• Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat

nitrat

• Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udaradingin dan sesudah makan

, , ,

keringat dingin dan lemas



Patient experiences chest

pain/discomfort

Has the patient been previously prescribed NTG?

No

Is Chest Discomfort/Pain Unimproved or

Worsening

Take ONE NTG Dose Sublingually

Yes

5 Minutes After It Starts ?

Yeso

Is Chest Discomfort/Pain Unimproved or

Worsening

5 Minutes After Taking ONE NTG Dose

Sublingually?

CALL 9-1-1

IMMEDIATELY

Sublingually?

Yes No

otify Physician

Follow 9-1-1 instructions

[Pts may receive instructions to chew ASA (162-325 mg)*

if not contraindicated or may receive ASA* en route to the

For pts with CSA, if sx are

significantly improved after ONE

NTG, repeat NTG every 5 min for a

total of 3 doses and call 9-1-1 if sx

hospital]

have not totally resolved.

*Although some trials have used enteric-coated ASA for initial dosing, more rapid buccal absorption occurs with non–enteric-coated

formulations. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 3. CSA = chronic stable angina.



ElektrokardiogramEKG 12 sandapan secara serial.

Ciri-ciri gambaran EKG pada SKA:

• Angina Pektoris Tak Stabil :Depresi gelombang ST dengan atau inversigelombang T, kadang-kadang elevasi segmen STsewaktu nyeri, tanpa gel.Q

,

>1 mm pada sandapan ekstremitas

,T dalam

• STEMI : terbentuk el ada EKG serial



Petanda Biokimia ( Enzim Jantung )

• a u an secara ser a

• Creatinin Kinase ( CK ) MB:

men ng a se e a am, punca : - am,

normal : 2-4 hari•

meningkat setelah 2 jam, puncak : 10-24 jam,

masih da at dideteksi Tn T : 5-14 hari Tn I : 5-10 hari )

• Kenaikan nilai enzim di atas 2 kali nilai batas atas

normal menunjukkan adanya nekrosis jantung (infark miokard )

- , ,



Definisi Infark Miokard Akut

Nekrosis miokard akut akibat gangguan aliran,

akibat oklusi arteri koronaria karena trombus

atau spasme e at yang er angsung ama.



Mana ement of STEMIMana ement of STEMI



Options for Transport of Patients With STEMI

Hospital fibrinolysis:

Door-to-Needle

ithin 30 min.

Not PCIcapable

Onset of

symptoms of

STEMI

9-1-1

EMS

Dispatch

EMS on-scene• Encourage 12-lead ECGs.

• Consider prehospital fibrinolytic if

capable and EMS-to-needle within 30

min. PCI

Inter-

Hospital

Transfer

EMS Transport

GOALS

Patient EMS Prehospital fibrinolysis

- -

EMS transport

- -

5

min.8

min.

- -

within 30 min.

- - .

Patient self-transportHospital door-to-balloon

within 90 min.Dispatch

1 min.

Golden Hour = first 60 min. Total ischemic time: within 120 min.

Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.



Penatalaksanaan

• Tata laksana Pra-Rumah sakit•

- Instalasi Gawat Darurat

- ntensive oronary are nit



Tata Laksana Pra Rumah Sakit

Prinsip penatalaksanaan :•

• Apakah ada indikasi reperfusi segera

• Teknis tranportasi ke RS yang dirujuk



TerapiTerapi ReperfusiReperfusi pada pada STEMI (ESC 2008)STEMI (ESC 2008)



Primar PCI

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

PCI capability should be treated with primaryPCI within 90 min of first medical contact as a

STEMI patients presenting to a hospital without PCI

III

IIaIIaIIa

IIbIIbIIb

IIIIIIIII

III

IIaIIaIIa

IIbIIbIIb

IIIIIIIII

III

IIaIIaIIa

IIbIIbIIb

IIIIIIIII

IIaIIaIIa

IIbIIbIIb

IIIIIIIII

sys ems goa .

STEMI patients presenting to a hospital without PCI

capability, and who cannot be transferred to a PCI

center and undergo PCI within 90 min of first

di l h ld b d i h fib i l iedical contact, should be treated with fibrinolytic

therapy within 30 min of hospital presentation as a

systems goal, unless fibrinolytic therapy isg y py

contraindicated.



SKA Tan a Kom likasi

• Tentukan tanda vital, monitoring EKG, alatresusitasi rekam EKG 12 sanda an

• Nitrat short acting SL: bila nyeri dada, TD sistolik> 90

• O2 3-5 l/m

• Infus Nacl 0,9 % atau dekstrosa 5 %• Aspirin 160-325 mg oral ( bila tak ada

kontraindikasi )

• op ogre mg. a an pr may mg• Nyeri tak berkurang dengan nitrat : MO 2,5 mg,

mg



SKA Tanpa Komplikasi

Bila ada indikasi trombolitik/ primary PCI :• ST elevasi >1 mm pada > 2 sandapanekstremitas atau > 2 mm pada > 2 sandapan

prekordial berdampingan

• Usia < 75 tahun

memungkinkan : primary PCI/ trombolitik



SKA dengan Komplikasi

ema paru :

• O2 6-8 l/m

• trat atau : – ug m

• Furosemid IV : 40-80 mg/ drip.

• MO : 2,5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai

dosis total 20 mg

yo ar ogen , r tm a, ar ac arrest.segera distabilkan indikasi untuk Primary PCI



Transportasi ke RS yang Dirujuk

• Pasien dengan nyeri dada yang mungkinmenderita SKA harus ditandu den an

posisi yang menyenangkan , dianjurkan

elevasi ke ala 40 dera at dan harusterpasang akses intravena

•

khusus



Tata Laksana di IGD• Harus segera dievaluasi

• Pemeriksaan klinis dan EKG 12 sandapan

• O2, infus NaCl 0,9 atau dekstrosa 5 %

•

• Obat : - nitrat SL, transdermal/ nitrogliserin IV,

- - + ,

bila alergi/kontraindikasi : beri klopidogrel

atau tiklo idin



Tata Laksana ICCU

Umum• Pasang infus IV: dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%• antau tan a v ta : t ap am sampa sta , t ap am

atau sesuai kebutuhan catat jika frekuensi jantung <60atau >110 kali/ mnt: tekanan darah <90 atau >150

• Aktivitas: istirahat di tempat tidur dengan kursi

commode di samping tempat tidur & mobilisasi sesuai

• Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair.Selanjutnya diet jantung (komplek karbohidrat 50-55%

,dari kalori), tmsk makanan tinggi kalium (sayur, buah),magnesium (sayuran hijau, makanan laut) & serat (buah

, ,



Oksigen nasal 2 l/mnt: dlm 2-3 jam pertama;

rendah (<90%)

a. Morfin 2,5 mg (2-4 mg) IV, dpt diulang

i 5 mn m i i l 20 m b. Pethidin 25-50 mg IV atau

.

d. Nitrat sublingual / patch, intravena bila



• Terapi reperfusi primay PCI / (trombolitik) streptokinase / tPA:

Tujuan : 1. door to needle time < 30 mnt

2. door to dilatation time < 90 mnt

1. Elevasi ST ≥ 1 mm pada 2 / lebih sandapan ekstremitas berdampingan / ≥ 2 mm pd 2 / lebih sandapan prekordial,

jam, usia < 75 th

2. Blok cabang berkas (BBB) & anamnesis dicurigai infark

Dosis obat-obat trombolitik:

1. Stre tokinase: 1 5 uta UI dlm 1 am

2. Aktivator plasminogen jaringan (tPA): bolus 15 mg,dilanjutkan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam jamertama & 0 5 m /k BB maksimal 35 m dalam 60 mnt



• Antitrombotik :1. As irin 160-325 m hisa / telan2. Clopidogrel ( Loading dose 300 mg / 4 tab )3. Heparin:Rekomendasi:a. Pasien yg menjalani terapi revaskularisasi per kutan / bedah

b. Diberikan intravena pada terapi reperfusi alteplase.c. Un ractionated he arin UFH IV / low molecular wei ht

heparin (LMWH) SK pada pasien dengan infark miokardnon-ST elevasi

d. UFH SK (mis. 7500 U BID) / LMWH (mis. Enoxaparin 1trombolitik & tidak ada kontraindikasi heparin. Pada pasiendengan risiko tinggi terjadi emboli sistemik ( infark miokardanterior / luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli / terdapatrom us ven r e r epar n e erp .

e. Heparin IV pada pasien yang mendapat terapi trombolitik nonselektif ( streptokinase, anisteplase, urokinase ) yang

Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5-2,5 kali kontrol



• Mengatasi rasa takut dan cemas: diazepam 3 x- .

• Obat pelunak tinja: laktulosa (laksadin) 2 x 15

• Terapi tambahan:

• enye at eta: a ta a a ontra n as

• Penghambat ACE terutama pada: infark

m o ar a ut uas anter or, gaga antungtanpa hipotensi, riwayat infark miokard



Beta-Blockers

Oral beta-blocker therapy should be initiated in the first 24

hours for patients who do not have any of the following: 1)

I IIa IIb IIIhours for patients who do not have any of the following: 1)

signs of heart failure, 2) evidence of a low output state, 3)

increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative

contraindications to beta blockade (PR interval > 0.24 sec,ontraindications to beta blockade (PR interval 0.24 sec,

2

nd

- or 3

rd

-degree heart block, active asthma, or reactive

airway disease).

It is reasonable to administer an IV beta blocker at the time of

presentation to STEMI patients who are hypertensive and who

do not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2)


evidence of a low output state, 3) increased risk* for

cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to

beta blockade (PR interval > 0.24 sec, 2

nd

- or 3

rd

-degree heart

bl k ti th ti i di )lock, active asthma, or reactive airway disease).



AnticoagulantsAnticoagulants

Patients undergoing reperfusion with fibrinolytics

should receive anticoa ulant thera for a minimum of


48 hours (Level of Evidence: C) and preferably for the

duration of the index hospitalization, up to 8 days

recommended if anticoagulant therapy is given for more

than 48 hours because of the risk of heparin-induced

.

(Level of Evidence: A)

include:♥ UFH (LOE: C)

♥ Fondaparinux (LOE:B)

A i l



Anticoagulants

It is reasonable for patients with STEMI who do not

undergo reperfusion therapy to be treated with

I IIaIIb IIIg p py

anticoagulant therapy (non-UFH regimen) for the

duration of the index hospitalization, up to 8 days.

Convenient strategies that can be used includeI IIaIIb IIIConvenient strategies that can be used include

those with LMWH

Level of Evidence: C)

or

fondaparinux Level of Evidence: B) using the same

dosing regimens as for patients who receive

fibrinolytic therapy.

I IIaII III



Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:1261-1275.

Thi idi



Thienopyridines

Clopidogrel 75 mg per day orally should be added toI IIa IIb III

aspirin in patients with STEMI regardless of whether

they undergo reperfusion with fibrinolytic therapy or I

I

o no rece ve reper us on erapy.

Treatment with clo ido rel should continue

II IIaIIb III

for at least 14 days.

Thi idi



Thienopyridines

In patients < 75 years who receive fibrinolyticI IIa IIb IIIerapy or w o o no rece ve reper us on erapy,

is reasonable to administer an oral clopidogrelloading dose of 300 mg . (No data are available to

guide decision making regarding an oral loading

dose in patients ≥ 75 years of age.)

Long-term maintenance therapy (e.g., 1 year) with

clopidogrel (75 mg per day orally) can be useful inI IIaIIb III

pa en s re ar ess o w e er ey un er o

reperfusion with fibrinolytic therapy or do not

receive reperfusion therapy.



Penyulit dan Penatalaksanaan

• Aritmia dan cardiac arrest•

• Syok kardiogenik

• omp as me an

• Perikarditis



Aritmia dan Cardiac Arrest

ATRIAL FIBRILASI



Aritmia dan Cardiac Arrest• Fibrilasi Atrium

Rekomendasi :

Kardioversi elektrik untuk pasien dengan ggn.

Digitalisasi cepat untuk menurunkan respons ventrikel

cepat dan memperbaiki fungsi ventrikel kiriPenyekat beta IV untuk menurunkan respons ventrikel

cepat pada pasien tanpa disfungsi ventrikel kiri secaraklinis, penyakit bronkospasme, atau blok AV

Diltiazem atau verapamil IV untuk menurunkan responsventrikel cepat jika penyekat beta merupakan

Harus diberikan heparin



• Fibrilasi Ventrikel

Rekomendasi :

s oc uns nc oron ze w

200 J; jika tak berhasil harus diberikan shock u - u s oc .



Takikardia Ventrikel



• Takikardia Ventrikel

Rekomendasi:

>

menyebabkan kolaps hemodinamik) harus diterapidengan DC shock unsynchronized menggunakan

energi awal 200 J; jika gagal harus diberikan shock

kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J.

VT monomorfik menetap yang diikuti dengan

angina, edema paru, atau hipotensi (TD < 90

mm g arus erap gn s oc sync ron ze

energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan jika

VT monomorfik yang tidak disertai angina edema paru



VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru

a au po ens mm g erap gn sa a sa uregimen berikut :

-. ,

2. Disopiramid: bolus 1-2 mg/kg dalam 5-10 menit.

a. Cara I: diberikan 150 mg infus selama 10 mnt,

dilanjutkan 1 mg/mnt selama 6 jam dilanjutkan pemeliharaan 0,5 mg/mnt

b. Cara II: diberikan 5 mg/kgBB selama 20-60 mnt,

an ut an peme araan mg g a am

jam

.

(anestesi sebelumnya)



Blok AV Derajat II ( Tipe Wenckebach )



Blok AV Derajat III



Rekomendasi atropin:

• s sto ventr e

• Blok AV simtomatik terjadi pada tk. Nodus AVera a ua pe a au era a gn r me escape

komplek sempit)

.50/mnt disertai hipotensi, iskemia aritmia, escape

ventrikel .

Dosis 0,5 mg IV dpt diulang tiap 5 mnt dgn dosis total 2 mg IV Dosis 0,5 mg IV dpt diulang tiap 5 mnt dgn dosis total 2 mg IV

Iso roterenol Isu rel : 0,5Iso roterenol Isu rel : 0,5--4 u /mnt bila tera i atro in a al,4 u /mnt bila tera i atro in a al,sementara menunggu pacu jantung sementara.sementara menunggu pacu jantung sementara.

Rekomendasi Pacu Jantung Sementara



Rekomendasi Pacu Jantung Sementara

(Transvenous)

• Asistol

• Bradikardia simtomatik (termasuk bradikardia

hipotensi tidak respons dengan atropin)

• BBB bilateral (alternating BBB atau RBBB dgn

a erna ng

• Blok bifaskular baru atau tidak diketahui

lamanya disertai dgn blok AV derajat 1



Rekomendasi Pacu Jantung Permanen

• B o V era at ua menetap pa a s stem H s-

Purkinje dengan BBB bilateral atau blokantung omp et sete a IM

• Blok AV lanjut (derajat 2 atau 3) transient dandisertai BBB

• Blok AV simtomatik ada berba ai dera at



Gagal Jantung/Edema Paru Akut

Penatalaksanaan gagal jantung

Diuretik furosemid IV

Nitrogliserin (mengurangi preload &

afterload ): 5 ug/mnt, dosis dinaikkan bertahapsampai tekanan arteri sistolik turun 10-15% tapi

tidak kurang dari 90 mmHg

Penghambat ACE

Digitalisasi terutama bila ada fibrilasi atrial

Penatalaksanaan Edema Paru Akut



Penatalaksanaan Edema Paru Akut

Terapi O2: diberikan sampai 8 l/mnt, untukmempertahankan PaO2 kalau perlu dengan masker.

Intubasi endotrakeal, suction dan penggunaan

ventilator :

kondisi pasien makin memburuk, timbul sianosis,

makin sesak, takipnea, ronki bertambah, PaO2 tdk

2

konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO2,

,

edema secara adekuat.



rog ser n su ngua a au :- Peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit.

- a s sto cu up a > mm g,

diberikan mulai dosis 0,3-05 ug/kgBB )

Morfin sulfat : 2,5 mg (2-4 mg) IV,

dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg

Diuretik: furosemid 40-80 mg bolus IV,

dapat diulang atau dosis ditingkatkan setelah 4 jam,

atau dilanjutkan dengan drip kontinyu sampai dicapai produksi urin 1 ml/kgBB/jam

Obat untuk menstabilkan keadaan klinis dan



1. Nitroprusid IV: dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/ mnt :

- ika tidak ada res ons an baik den an tera i nitrat

- regurgitasi mitral, regurgitasi aorta, hipertensi berat.

1. Dopamin 2-5 ug/kgBB/mnt atau dobutamin 2-10.

2. Digitalisasi : bila ada fibrilasi atrium atau kardiomegali

3. Intubasi & ventilator pada pasien dengan hipoksia berat,asidosis, atau tidak berhasil dgn terapi oksigen

4. Obat trombolitik atau revaskularisasi (urgent PTCA, CABG)

.

6. Koreksi definitif , misalnya penggantian katup atau repair pada regurgitasi mitral berat bila ada indikasi dan keadaan

n s memung n an.

S ok Kardio enik



S ok Kardio enik

Penatalaksanaan

2

Norepinefrin IV 8-12 ug/mnt untuk mencapai tekanan arterisistolik ± 80 mmHg

Setelah TD 80 mmHg tercapai diganti dengan dopamin 5-15 ug/kg/mnt

Jika tekanan arteri sistolik menca ai 90 mmH dobutamin IV dapat diberikan bersamaan untuk mengurangi dosisdopamin

tersediaRevaskularisasi arteri koroner segera jika sarana tersedia

Terapi trombolitik jika sarana revaskularisasi tak tersedia



• Diseksi aorta

• Perikarditis akut

• Penyakit esofagus, saluran cerna bagian atas, atau

sistem bilier

• Penyakit paru:

Penyakit pleura: infeksi, keganasan, atau sistem imun

Emboli paru akut

neumo ora s

• Penyakit dinding dada: tulang, neuropati, herpes

• s ogen



Komplikasi mekanik

Ruptur septum ventrikel

uptur n ng ventr e

Penatalaksanaan: operatif



Perikarditis

• Penatalaksanaan

-

terpilih

,

Kortikosteroid



• Pertahankan preload ventrikel kanan Loading volume (infus NaCl 0,9%)

Hindari penggunaan nitrat dan diuretik

Pertahankan sinkroni AV: Pacu jantung sekuensial AV pada blok jantungderajat tinggi simtomatik yang tidak respons dengan atropin

• Berikan inotropik : dobutamin jika curah jantung gagal meningkatsetelah loading volume.

ventrikel kiri Pompa balon intraaortik

,

Penghambat ACE• Reperfusi

PTCA primer

CABG (pada pasien tertentu dengan penyakit multivessels)



Trombolitik

. wayat stro emorag ; stro en s a n

atau kejadian serebrovaskular dalam 1 tahuntera r

2. Neoplasma intrakranial

3. Perdarahan internal aktif (kecuali

menstruasi)

4. Curiga diseksi aorta.

Kontraindikasi Relatif Pemberian Trombolitik



. per ens era yang a er on ro mm g2. Rw. bencana serebrovaskular sebelumnya atau diketahui

kelainan patogenegis intraserebral yang tidak termasuk.

3. Penggunaan antikoagulan terakhir dengan dosis terapi (INR> 2-3) diketahui diatesis perdarahan

. rauma aru a am - mgg , termasu trauma atau ce erakepala atau resusitasi jantung paru (RJP) lama (> 10 menit)atau operasi besar ( 3 minggu ).

. ungs vas u ar yang a apa e an6. Streptokinase/anistreplase; riwayat penggunaan sebelumnya

(khususnya dalam 5 hari- 2 tahun terakhir) atau reaksi alergi

7. Kehamilan8. Ulkus peptikum aktif

9. Riwayat hipertensi berat kronik



( APTS )



Sindrom klinis nyeri dada yang sebagian besar

disebabkan oleh lak aterosklerotik dan

diikuti kaskade proses patologis yang

menurunkan aliran darah koroner ditandaidengan peningkatan frekuensi, intensitas atau

lama n eri an ina timbul ada saat

melakukan aktivitas ringan atau istirahat,tan a terbukti adan a nekrosis miokard.



Rawat di ICCU

asang n us : e strosa atau a

0,9%

Aktivitas: istirahat di tempat tidur dengan

kursi commode disamping tempat tidur dan

mobilisasi sesuai toleransi setelah 12 jam

Diet: uasa sam ai n eri hilan diet cair

dan diet jantung (rendah lemak tinggi serat)

Farmakologis:



• Oksigen nasal 2 l/m; terutama pada pasiensianosis, distres pernapasan, atau risiko tinggi

• Mengatasi rasa nyeri:

a.Nitrat sublingual atau patch

b.Jika angina tidak membaik setelah pemberiannitrogliserin SL 3 kali berturut-turut atau setelah

erap an s em a e ua ang na eru ang ma adiberikan nitrogliserin drip dan:

• Morfin 2 5 m 2-5 m IV da at diulan tia 5 menit

sampai dosis total 20 mg atau• Petidin 25-50 mg IV atau

• rama o - mg

Aspirin 80-325 mg hisap atau telan, klopidogrel,



atau kontraindikasi terhadap aspirin

Heparin IV sesuai protokol, target aPTT 1,5-2,5kontrol. Biasanya diberikan 3-5 hari tergantung

respons klinis, atau LMWH.

nitrogliserin SL

Penghambat beta1. Propano o

2. Metoprolol

3. Atenolol

4. EsmololTarget frekuensi jantung 50-60 kali/menit



• Mengatasi rasa takut dan cemas: diazepam 3 x 2-

• Obat pelunak tinja: lactulose (laksadin) 2x15 cc• Pert m ang an antagon s a s um terutama

diltiazem bila ditemukan:

. pertens : te anan ara s sto >mmHg

. s em a re ra er

3. Variant angina



uDilakukan pada pasien dengan :

episode iskemia berat > 1 x dan

berkepanjangan (> 20 menit), terutama yang

disertai dengan :

Edema aru akut Regurgitasi mitral baru atau perburukan

po ens

Perubahan ST-T baru



Mana ement of NSTEMIMana ement of NSTEMI



Select Mana ement Strate :Select Mana ement Strate :

Initial Conservative StrategyInitial Conservative Strategy

ajor Changes

New Trial Data

Selection of Initial Treatment Strategy: InitialSelection of Initial Treatment Strategy: Initial



nvas ve ersus onserva ve ra egynvas ve ersus onserva ve ra egyInvasive Recurrent angina/ischemia at rest with low-level activities despite

intensive medical therapy

Elevated cardiac biomarkers (TnT or TnI)

New/presumably new ST-segment depression

High-risk findings from noninvasive testing

Hemodynamic instability

Sustained ventricular tachycardia

PCI within 6 months

Prior CABG

High risk score (e.g., TIMI, GRACE)

Reduced left ventricular function (LVEF < 40%)

Conservative onservative . ., ,

Patient/physician presence in the absence of high-risk features

Algorithm forAlgorithm for

Patients withPatients withDiagnosis of UA/NSTEMI is Likely or

Definite



UA/NSTEMIUA/NSTEMIManaged byManaged by

ASA (Class I, LOE: A)Clopidogrel if ASA intolerant (Class I,

LOE: A)

A

an n aan n a

InvasiveInvasive Invasive StrategyInit ACT (Class I, LOE: A)

Acce table o tions: enoxa arin or UFH Class I LOE: A

Select Management Strategy

Initial

Conservative

Strategy

B

bivalirudin or fondaparinux (Class I, LOE: B) B1

Prior to Angiography

Init at least one (Class I, LOE: A) or

B2

o ass a, : o e o ow ng:

Clopidogrel

IV GP IIb/IIIa inhibitor

Factors favoring admin of both clopidogrel

Delay to Angiography

High Risk FeaturesEarly recurrent ischemic discomfort

Proceed to Diagnostic Angiography

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol . 2007;50:e1-e157, Figure 7. ACT = anticoagulation therapy; LOE =

level of evidence.

LongLong--Term Antithrombotic Therapy at Hospital DischargeTerm Antithrombotic Therapy at Hospital Dischargeafter UA/NSTEMIafter UA/NSTEMI



UA/NSTEMI

Patient Groups at

Discharge

New

Medical Therapy

without Stent

Bare Metal Stent

Group

Drug Eluting

Stent Group

ASA 162 to 325 mg/d for at least 1

month, then 75 to 162 mg/d

indefinitely (Class I, LOE: A)

ASA 75 to 162 mg/d indefinitely

(Class I, LOE: A)

Cl id l 75 /d t l t 1

ASA 162 to 325 mg/d for at

least 3 to 6 months, then 75 to

162 mg/d indefinitely

(Class I, LOE: A)

Clopidogrel 75 mg/d for at least 1

month and up to 1 year

(Class I, LOE:B)

Clopidogrel 75 mg/d at least 1

month (Class I, LOE: A) and up

to 1 year (Class I, LOE: B)

Clopidogrel 75 mg/d for at

least 1 year (Class I, LOE: B)

Add: Warfarin (INR 2 0 to 2 5) Continue with dual antiplatelet

Yes No

Indication for

Anticoagulation?

Add: Warfarin (INR 2.0 to 2.5)

(Class IIb, LOE: B)

Continue with dual antiplatelet

therapy as above

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 11. INR = international normalized ratio; LOE = level of evidence.

Kesimpulan

SKA k k d d j



• SKA merupakan keadaan gawat darurat jantungyang mencakup : APTS, IMA non ST elevasi (

an e evas

• Prinsip penatalaksanaan SKA : mengembalikan

primer

• SKA erlu enan anan se era mulai di luar RSsampai di RS.

• Terapi IMA dimulai sedini mungkin, reperfusiarus su a ter a sana se e um - am

• Pengenalan SKA dalam keadaan dini merupakan

akan memperbaiki prognosis pasien



Terima kasih

Sindrom Koroner Akut IMELS [Compatibility Mode]

Documents

Transcript of Sindrom Koroner Akut IMELS [Compatibility Mode]