Seminario Dolor en el adulto mayor

Dolor en el adulto Dolor en el adulto mayormayor

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNAB

Febrero de 2013


Dolere: “sufrir, ser golpeado”

Semeion – logos: “signo – estudio”

International Association for the Study of Pain (IASP), 1996


DefiniciónDefinición

«Es una experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos

de dicho daño»

International Association for the Study of Pain (IASP), 1994 y 2008


John D. Loeser a, Rolf - Detlef Treede. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 137 (2008) 473–477


V

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Por su origen:

Por su duración:

Por su intensidad:

• Dolor Nociceptivo

• Dolor Neuropático

• Dolor Psicógeno

• Dolor Somático

• Dolor Visceral

• Dolor Crónico

• Dolor Agudo

• Oncológico

• No Oncológico

• Leve

• Moderado

• SeveroFisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González. Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008

• Dolor episódico


Wall, P. D., & Melzack R. (1994). Textbook of pain (3rd ed.,pp. 523–540). London, England: Longman Group U.K. Limited.


VIHA EOL Symptom Guidelines . Quality Council July 2008

Dolor Nociceptivo Somático

Se localiza con precisión, apareciendo en el lugar donde se produce la estimulación

nociceptiva o el daño tisular

Guide to pain management in low resources settings. Andreas Kopf and Nylesh Patel. Physiology of pain. International Association for the study of pain. Seattle 2010


Dolor Nociceptivo Visceral

• Se localiza mal, se irradia de forma difusa refiriéndolo a zonas corporales somáticas

alejadas del sitio donde se originó pero que constituyen la misma metámera

• Se produce por estímulos mecánicos, isquemia, inflamación o sustancias químicas diversas



Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNPDolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.

Cambios sensoriales: Hipoestesia

Parestesia

Disestesia

Hiperalgesia

Hiperpatía

Alodinia

Dolor Neuropático


Puede cursar con exámen neurológico y estudio

electrofisiológico normal. diagnóstico clínico

Puede cursar con exámen neurológico y estudio

electrofisiológico normal. diagnóstico clínico


Dolor Psicógeno

• Es un dolor asociado a factores psicológicos

• Algunos tipos de problemas mentales o emocionales pueden causar, incrementar o prolongar el dolor



• Consecuencia sensorial inmediata a la activación del sistema nociceptivo, señal de alarma para proteger al organismo

• Si no hay complicación el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó


Aumento TA

Aumento FC

Aumento FR

Midriasis

Excitabilidad

Dolor AgudoDolor Agudo

• Es aquel dolor que persiste más allá de un

período razonable tras la lesión que lo

causó• La OMS lo define como aquella dolencia

recurrente o constante de más de 6 meses

de duración


Dolor CrónicoDolor Crónico

Breakthrough pain

Exacerbación transitoria de dolor que ocurre sobre una

base de dolor persistente estable

Característicamente tiene: rápido comienzo, intensidad

severa y breve duración


Dolor episódicoDolor episódico

• Falla de analgesia cerca del fin del intervalo entre dosis

End-of-Dose Failure (Falla de fin de dosis) es más frecuente cuando los analgesicos basales son prescritos

• Dosis inadecuadas• Intervalos excesivosGuide to pain management in low resources settings. Andreas Kopf and Nylesh Patel. Physiology of

pain. International Association for the study of pain. Seattle 2010

Dolor episódicoDolor episódico

Sistemas diferentes

– Noxa

– Estímulos inocuos


NocicepciónNocicepción

• Transducción

• Transmisión (conducción)

• Modulación

• Percepción

Ceraso 1994

Eventos electroquímicos que culminan con la

percepción del dolor



Receptores * Mecanorreceptores * Termorreceptores

* Nociceptores

Transducción

Transmisión

Ocurre en el sitio del daño, es la conversión del estímulo físico en una

señal nerviosa producido por mediadores químicos (sustancia P, serotonina,

histamina, etc)

Conducción del estímulo nervioso de la periferia

a la médula espinal



Modulación

• Depende de la interpretación

• Ansiedad

• Depresión

• Somatización

Percepción

Ocurre en el SNC, está mediado por neurotransmisores que disminuyen la

intensidad de la señal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas)

Es la experiencia subjetiva del dolor: lo

que el paciente percibe



NociceptoresNociceptores• Receptores de umbral alto

– Mecánicos– Mecano-térmicos

• Nociceptores polimodales– Térmicos– Mecánicos – Químicos

• Hidrogeniones, 5-HT, citoquinas, bradiquinina, histamina, PG, Leucotrienos

Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González. Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008


NociceptoresNociceptores• Fibras A: tipos alfa, beta, gamma y delta. De

estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos

• Fibras C: son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de conducción de las fibras A delta. Son llamadas nociceptores-C polimodales




.

• Alodinia “Dolor cuando en condiciones normales no hay”

• Disestesia “Sensación anormal, no placentera”

• Parestesia “Sensación anormal”

• Hiperalgesia “Aumento dolor en estímulo normalmente doloroso”

• Hiperestesia “Sensibilidad incrementada a un estímulo”


HipersensibilidadHipersensibilidad

Wind Up

• La estimulación repetitiva de fibras C

• Aumento del tamaño de los campos receptivos y respuesta de las neuronas nociceptivas espinales

• Glutamato y sustancia P


NeurotransmisoresNeurotransmisores

Sustancias Sustancias algógenasalgógenas

Láminas del asta dorsal de la médula y sus

funcionesLáminas de Rexed

• Teoría de la compuerta

• Sistema opioide endógeno

• Sistema inhibitorio descendente

Asociación Colombiana de Neurología. Capítulo 2. Fisiopatología del dolor crónico. Carlos Moreno, Diana Prada. 2004

Modulación de la Modulación de la percepción del dolorpercepción del dolor

• Modulación por una compuerta en astas dorsales• AB inhibe transmisión (cierran compuerta)

• Ad y C facilitan transmisión (abren compuerta)• Mecanismo influenciado por sistemas descendentes del

SNC• Si actividad de transmisoras sobrepasan nivel crítico se

activa sistema supraespinal


Teoría de la Teoría de la compuertacompuerta

• 4000 años AC : Opio

• Receptores para opioides 1960

• Sustancia gris periacueductal

• Encefalinas, endorfinas y dinorfina

Sistema opioide Sistema opioide endógenoendógeno

• Encefalina → agonista d, β-endorfina → agonista µ, Dinorfina → agonista κ

• Preproopiomelanocortina → Precursor de β-endorfina y otros neuropéptidos (Hormona adrenocorticotropa)

• 1995 → Se aisló nuevo péptido opioide endógeno:Orfanina FQ (nociceptina) → En algúnas circunstancias ↓

umbral del dolor-Selectividad por receptores N/OFQ

• Endomorfina-1 y endomorfina-2 → Ligandos endógenos con gran afinidad y alta selectividad µ

• Serotonina

• Norepinefrina

• Sustancia gris periacueductal

• Antidepresivos tricíclicos

• Inhibidores de la recaptación de serotonina

Sistema inhibitorio Sistema inhibitorio descendentedescendente

ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

McGILL QUESTIONNAIRE

Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.

What Does Your Pain Feel Like?

How Does Your Pain Change with Time?

How Strong is Your Pain?

J Pain Symptom Manage. 2002 Mar;23(3):239-55

The Brief Pain Inventory Questionnarie

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