TDAH adulto

8/18/2019 TDAH adulto

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El Trastorno porDéficit de Atención e Hiperactividad

Evolución a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Dr. Benjamin Piñeiro Diéguez.Especialista en Psiquiatría.Hospital de Terrassa. Programa TDAH en el adulto.

Dr. Rafael Benito Moraga.Especialista en Psiquiatría.Clínica Quirón, Donostia. San Sebastián.

E l T r a s t o r n o p o r D é fi c i t d e A t e n c i ó n e H i p e r a c t i v i d a d

E v o l u c i ó n a l o l a r g o d e l a v i d a y s u s c o m o

r b i l i d a d e s

Los contenidos de este libro han sido obtenidosdel Curso elaborado con el soporte de la Direcciónde Ámbito de Salud Mental del Consorcio SanitarioHospital de Terrasa.Acreditado por la Comisión de Formación Continuadacon 4,2 créditos

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ÍNDICE

Epidemiología y prevalencia del TDAH en el adulto ............................................................ 3

Clínica y diagnóstico del TDAH ................................................................................................ 15

Comorbilidad del TDAH .............................................................................................................. 31

Tratamiento del TDAH ................................................................................................................. 48

Casos clínicos .............................................................................................................................. 82

Instrumentos de valoración del TDAH en el adulto (escalas) ............................................ 104


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2 3

Introducción

El trastorno por Hiperactividad-Déficit de atención, es una entidad muy frecuente, y que genera importantesalteraciones en todas las edades y en diferentes áreas vitales.

La prevalencia en la infancia es muy elevada, ya que se sitúa según los diferentes estudios en torno al6-10%1, siendo, con diferencia, la patología neuropsiquiátrica más frecuente en este grupo de edad.

Debido a la creencia de que el trastorno no se manifestaba más allá de la adolescencia, durante más de 70años los estudios se centraron exclusivamente en esta franja de población2.

Sin embargo, a partir de los años 70 comenzó a investigarse el mantenimiento de la patología en la edadadulta, y mediante numerosos trabajos, que incluyen estudios genéticos, familiares, clínicos, de respuesta atratamiento y de estructura cerebral, se sustenta que el TDAH en adultos es una entidad clínica válida 3, conuna elevada prevalencia mundial, y que provoca importantes discapacidades 4.

A pesar de este creciente interés, en el momento actual, disponemos de escasos estudios sobre el trastornoen la edad adulta, lo que unido a la variabilidad en los síntomas (con menor hiperactividad que en los niños odiferentes expresiones de impulsividad) y el relativo desconocimiento de la patología, provoca que el TDAHsea una entidad infradiagnosticada (y por lo tanto con un gran porcentaje de casos no tratados) 5.

Epidemiología y prevalencia del TDAH del adulto

• Introducción

• Prevalencia en la población general

• Diferencias de género

• Prevalencia en la población psiquiátrica

• TDAH y uso de sustancias

• TDAH y delincuencia

• Impacto económico del TDAH

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y formas de administración de los fármacos.

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ISBN: 978-84-88014-45-0


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Se encontró una prevalencia de un 4.4% de TDAH en la población adulta (y un 70% de persistencia del tras-torno en la edad adulta), lo que concuerda con la mayoría de los estudios. Además, obtienen otros resultadosmuy reveladores, como son un menor nivel de educación, más desempleados, y más separados o divorciadosentre los afectos de TDAH. Un dato desalentador de estudio es que solo un 10% de los pacientes había sidotratado durante el año previo.

Un trabajo publicado en 2007 por Fallad y Cols 13, establece una prevalencia media del TDAH del 3.4%, conuna incidencia menor en los países con menores ingresos (1.9%) en relación a los países con más altos in-gresos (4.2%), lo que podría hacer pensar en una mayor prevalencia en Europa y EEUU con respecto al restodel mundo.

TABLA 2 PREVALENCIA DE TDAH EN ADULTOS

6

5

4

3

2

1

0

Polancyk Kessler Heiligenstein Murphy Faraone Steinhausen

Prevalencia

TABLA 3 ESTUDIOS DE PREVALENCIA EN DIFERENTES PAÍSES

USA

México

Líbano

Italia

Holanda

Francia

España

Colombia

Bélgica

Alemania

Prevalencia


Prevalencia en población general

Aunque hay indicios de que los síntomas del TDAH disminuyen con la edad, se ha de mostrado que el trastorn ono desaparece en la adolescencia, manteniéndose en la edad adulta y provocando deterioro clínico y social.Los primeros estudios realizados en este grupo de edad, mostraban unas cifras muy bajas de prevalencia,incluso de hasta solo el 0.8% en población de 20 años 6. Sin embargo, estos estudios solo contabilizaban alos sujetos que cumplían todos los criterios clínicos, no identificando a pacientes que presentaban síntomassignificativos clínicamente, causantes de déficit y limitaciones.

Los estudios realizados tanto en Europa como en Estados Unidos coinciden en que en torno a la mitad delos adultos continúan cumpliendo criterios de THDAH, y un 15 por ciento más tendrían síntomas residuales.Con estos datos, se estima que, en torno al 70-85% de los niños con TDAH mantendrán en la edad adultasíntomas significativos7, asociados a deterioro clínico importante8. (Tabla 1)

TABLA 1 PORCENTAJE DE NIÑOS TDAH QUE MANTIENEN LA SINTOMATOLOGÍAEN LA EDAD ADULTA

80

70

60

50

40

30

20

10

0Kessler Barkley (90) Faraone Biederman

Síntomas significativos

TDAH completo

Barkley (02)

Así, actualmente, existen evidencias de que el TDAH es un trastorno con un curso crónico, y que mantienesu intensidad a lo largo de toda la vida del sujeto; los actuales sistemas diagnósticos, más enfocados a edadinfantil, van perdiendo sensibilidad a lo largo de la evolución del trastorno, provocando que muchos sujetosno sean diagnosticados y subestimando las prevalencias reales9.

Aunque en cantidad menor que para la edad infantil, ya se dispone de estudios de prevalencia del trastornoen la población general adulta que, a pesar de que existe cierta variabilidad debido a los instrumentos demedición utilizados, se estima en torno al 4% 10,11. (Tabla 2)

El estudio más importante hasta ahora es el realizado por Kessler y cols12, en un subgrupo de pacientes delNational Comorbidity Survey (NCS-R), con un “screening” inicial a más de 9000 sujetos.

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Prevalencia en población psiquiátricaEn el momento actual, no existen apenas en la literatura médica estudios que evalúen la prevalencia delTDAH en población psiquiátrica. (Tabla 4).

Hasta la fecha solo existe un estudio realizado en pacientes psiquiátricos graves ingresados, realizado porKennemer en el 2005, que encuentra una prevalencia de un 2% de TDAH 25. Este estudio presenta importanteslimitaciones metodológicas, porque no se utilizan entrevistas estructuradas validadas, basándose el diagnós-tico solo en datos de informes e historias clínicas.

Alpert, en 1996, encuentra, en una muestra de 116 pacientes en tratamiento ambulatorio por un “Trastornodepresivo mayor” un 12% de pacientes que cumplen criterios de TDAH26.

En este momento sólo hay disponibles en la literatura médica tres estudios de prevalencia del TDAH en

pacientes con patología psiquiátrica en tratamiento ambulatorio.

• El primero está realizado en un Centro de Salud Mental en México por Almeida y cols 27, en el que seestudia una muestra de 161 pacientes adultos, hallándose un porcentaje de afectados del 16,80% (8.5%en hombres; 21.6 en mujeres).

• Nylander y cols. realizaron un screening en una población en tratamiento en un Centro de Salud Mentalen Suecia, con una muestra de 141 pacientes. Encontraron una prevalencia del 21,6%, con una propor-ción de mujeres del 70 %28.

• El tercer estudio, que ha encontrado una prevalencia más elevada de sujetos con TDAH, es el realizadopor Lomas y Gartside en 1999, en el que detectaron una frecuencia del 50% en pacientes que solicitantratamiento psiquiátrico ambulatorio, aunque se trata de una muestra con un probable sesgo de selec-ción debido a que estaba compuesta por varones veteranos de guerra 29.

TABLA 4 PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TDAH EN SUJETOSCON PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

100

80

60

40

20

0

Almeida

16,8 21,6 50 4,3

Nylander Lomas Pobl Gen

TDAH

No TDAH


Los estudios realizados en diferentes países parecen confirmar la variabilidad existente en las frecuencias delTDAH a lo largo del mundo. (Tabla 3)

Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodológicas, las diferencias no son tan significativas, sobretodo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnóstico y la consistencia del TDAH endiferentes culturas, razas y continentes.

Diferencias de géneroLos estudios epidemiológicos clásicos, muestran una mayor prevalencia de TDAH en el sexo masculino 16, conunos ratios hombre-mujer que oscilan entre 9:1 y 3:1. Estas diferencias de ratios entre sexos, varían de formamuy considerable, dependiendo de la muestra (mucho mayores en muestras de colegios o población generalque en muestras clínicas)1,17.

También se ha visto, que las proporciones tienden a aproximarse en muestras de adultos, con respecto alas muestras en población infantil12, siendo la frecuencia relativa de mujeres mucho mayor en las primeras.

Parece que el TDAH afecta de forma similar a ambos sexos en términos de prevalencia 18 (aunque siemprecon un cierto predominio masculino), compartiendo características evolutivas, pronóstico y síntomas proto-típicos de la enfermedad; inatención, impulsividad, e hiperactividad, así como alta tasa de fracaso escolar ycomorbilidad19.

Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodológicas, las diferencias no son tan significativas, sobretodo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnóstico y la consistencia del TDAH endiferentes culturas, razas y continentes.

El subtipo inatento, (que presenta menos dificultades de adaptación o conductas disruptivas) es más frecuen-te en el sexo femenino que en el masculino 21.

Estos dos factores del trastorno característicos del sexo femenino (menos trastornos de conducta y másfrecuencia del subtipo inatento) hacen que el THDA pueda estar gravemente infradiagnosticado en niñas ymujeres, provocando un menor acceso a tratamientos efectivos 22.

Las mujeres con TDAH tienden a internalizar más los síntomas con respecto a los hombres, provocando ma-yores niveles de ansiedad y depresión, y sufriendo en mayor medida alteraciones emocionales 23.

Se calcula que las mujeres con TDAH tienen 5.4 veces más de posibilidades de ser diagnosticadas de“Trastorno depresivo mayor”, y tres veces más de ser tratadas por depresión que los hombres con dichapatología24.

Ésta puede ser una de las causas de mayor prevalencia relativa de mujeres en las muestras clínicas y enpoblación adulta, y una menor frecuencia entre poblaciones con trastornos conductuales o muestras comór-bidas con uso de sustancias.


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8 9

Se estima que la prevalencia del trastorno por hiperactividad-déficit de atención entre sujetos adultos consu-midores de tóxicos oscila entre un 20 y un 30% 41. (Tabla 6).

Así lo demuestran la mayoría de estudios realizados en poblaciones con abuso/dependencia de diferentessustancias.

Estos resultados demuestran una gran asociación entre el trastorno por uso de sustancias y el trastorno porhiperactividad-déficit de atención, con una gran probabilidad de aparición comórbida.

Por ello, es fundamental un adecuado conocimiento del TDAH entre los profesionales que atienden apoblaciones toxicómanas; y es indispensable descartar esta patología en los sujetos que presentan unabuso/dependencia de sustancias.

TDAH y delincuenciaEs conocida la asociación entre el TDAH no tratado en la infancia con el desarrollo de un trastorno antisocialde personalidad en la edad adulta, sobre todo si predomina la clínica del espectro impulsividad/hiperactividady se asocian trastornos de conducta48,49,50, lo que aumenta la posibilidad de realización de actos delictivos.

Debido a esta asociación, y a otros factores (como el fracaso escolar, el aislamiento social o el consumo detóxicos), la frecuencia de TDAH es mucho más elevada en muestras de delincuentes o ingresados en peniten-ciarios con respecto a la población general.

Existen varios estudios que encuentran una asociación significativa entre TDAH en la infancia con conductasdelictivas en la edad adulta. Se detecta una alta prevalencia de TDAH infantil entre poblaciones de presos,con un rango que oscila entre el 31 y el 67%51, manteniéndose los síntomas en la edad adulta en una consi-derable proporción (aproximadamente en el 50% de los casos).

La mayoría de los estudios realizados en muestras de delincuentes o internados en centros penitenciarios,muestran unos rangos de prevalencia de entre un 20 y un 30% del TDAH en la edad adulta55.

TABLA 6 PREVALENCIA DE TDAH EN TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS

40

30

20

10

0Mi lli n (42) Schubiner (39) Wood ( 43) Rounsavil le (44) Levi n (45) Ki ng ( 46) Colure ( 47)

23 2433 35

20 19 15

TDAH


Estos estudios indican, claramente, que una mayor proporción de sujetos afectos de TDAH en la poblaciónpsiquiátrica se encuentra en seguimiento en centros de salud mental, con respecto a muestras de poblacióngeneral. Esto indica que los pacientes con un trastorno por Hiperactividad-déficit de atención, presentan unriesgo muy elevado de padecer una enfermedad psiquiátrica concomitante, principalmente trastornos deansiedad y trastornos afectivos27.

La elevada proporción de sexo femenino encontrada en los dos estudios de prevalencia en población psi-quiátrica, (TABLA 5) refuerza la hipótesis de que las mujeres tienden a internalizar con mayor frecuencia eltrastorno y presentar mayores índices de comorbilidad psiquiátrica. Esto provocaría un aumento de la proba-bilidad de solicitar atención psiquiátrica por una patología comòrbida en comparación con pacientes TDAHde sexo masculino. Estos, tienden a realizar, con mayor probabilidad, consultas en centros especializados entrastornos por uso de sustancias (en los que la proporción de hombres TDAH es mucho mayor)30.

TDAH y uso de sustanciasAlgunas características clínicas del TDAH, como la impulsividad, las dificultades de adaptación social o elmenor rendimiento académico/laboral, hacen que los sujetos afectos sean más vulnerables y tengan unriesgo más elevado que la población general de consumir tóxicos31.

Los diferentes estudios coinciden en que existe una asociación significativa entre los dos trastornos 32,33,siendo el TDAH un factor de riesgo independiente para desarrollar un trastorno por uso de sustancias 34,35.

Así, como se verá en el capítulo de comorbilidad, existe un elevado porcentaje de sujetos afectos de hiperac-tividad/déficit de atención que presentan un trastorno por uso de sustancias36,37. Sin que se detecte ningunapreferencia por un tóxico en particular, es el Cannabis el tóxico más prevalente, tal y como ocurre en lapoblación general34. Se calcula que el riesgo de presentar un abuso o dependencia de tóxicos en afectos deTDAH oscila entre el 30 y el 50%38.

Además, el hecho de presentar un TDAH, provoca un inicio más precoz de la toxicomanía 39, un consumo másgrave y prolongado, y un peor pronóstico30,40.

TABLA 5 PROPORCIÓN HOMBRES/MUJERES EN MUESTRAS DE TDAHCON COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

70 3021,8

8,6

Almeida Nylander

Mujeres Hombres


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10 11

Estos datos refuerzan la idea de que las mujeres tienden a internalizar el trastorno, y presentan mayor riesgode padecer una patología psiquiátrica concomitante.

La elevada prevalencia del TDAH entre sujetos que delinquen o están internos en centros penitenciarios, hacenecesario plantear la necesidad de crear unidades especializadas para el tratamiento integral del trastorno.Además hace todavía más importante la realización de un diagnóstico precoz; al existir tratamientos altamen-te eficaces, es lógico pensar que se podría disminuir la incidencia de conductas delictivas asociadas a TDAH.

Impacto económico del TDAHPor último, y para concluir este capítulo dedicado a la epidemiología, resulta interesante plantear una seriede datos relacionados con el impacto económico del trastorno.

Se calcula que los pacientes con TDAH realizan un 50% más de utilización de recursos médicos en compa-

ración con sujetos control, con un mayor gasto sanitario 63. También realizan más reclamaciones por acciden-tes64, con mayores costes derivados de los mismos 65.

Los estudios también indican una mayor cantidad de días de trabajo perdidos y absentismo laboral 8. Existeun estudio prospectivo realizado por Swensen, que cuantifica el coste derivado de los problemas legales 14veces superior en pacientes con TDAH respecto a un grupo control (12.868 vs. 498 $)66.

Se calcula, en función de diferentes trabajos publicados en los últimos años, un coste de entre 12.000 y17.500 dólares por año e individuo67.

Los datos disponibles sugieren que la pérdida de ingresos resultante del trastorno estaría entre los 67 y los116 billones de dólares anuales68. Además del coste que supone el propio individuo afecto de TDAH, existentambién repercusiones en los cuidadores y familiares, tanto a nivel de gastos de dinero, como de disminuciónde la productividad debido al bajo rendimiento laboral y absentismo 69,70,71.

Se han encontrado mayores niveles de estrés parental, alteraciones emocionales y un mayor número deaccidentes en familiares directos72.

Los padres de sujetos afectados de trastorno por déficit de atención-hiperactividad presentan mayor índicede divorcios, separaciones y problemas matrimoniales, con respecto a grupos control 73, lo que demuestra elimportante impacto del trastorno en la familia.

En resumen, el TDAH provoca un elevado impacto económico, tanto por costes directos como indirectos, debi-do a su elevada frecuencia y a su cronicidad. Además, no se limita al propio sujeto afecto, sino que repercutede forma muy significativa en su entorno familiar y social.


La inmensa mayoría de los estudios de prevalencia de TDAH realizados en población delincuente o peniten-ciaria, están realizados en muestras del sexo masculino exclusivamente.

Es interesante valorar si la prevalencia en mujeres delincuentes es tan elevada como en hombres, ya que

suelen presentar tasas menores de trastornos conductuales o consumo de tóxicos.

Los escasos estudios realizados en población carcelaria femenina, encuentran una prevalencia más elevadade TDAH que en la población general, pero menor que en muestras psiquiátricas.

En un reciente estudio realizado por Westmoreland y cols en mujeres internadas en un centro penitenciario,se halla una prevalencia de TDAH en el adulto de un 14.3% 62. Rösler reporta unas cifras muy similares en sutrabajo en una muestra de similares características, con un porcentaje de un 10% con diagnóstico completoy un 14,5% adicional en remisión parcial. Un dato interesante de este último estudio es que la prevalenciadisminuye con la edad. Cuando realizan una estratificación, encuentran una prevalencia del 17,9% en muje-res de hasta 25 años, disminuyendo hasta el 10% en el grupo de 26 a 45 años. No diagnostican ningún casopor encima de los 45 años.

TABLA 7 PREVALENCIA DE TDAH INFANTIL Y PERSISTENCIA ADULTAEN POBLACIÓN PENITENCIARIA

50

40

30

20

10

0Dalteg (52) Gudjonsson (53) Einarsson (54)

50 50 50

2530 30 Infancia

E. Adulta

TABLA 8 PREVALENCIA DEL TDAH DEL ADULTO EN POBLACIÓN PENITENCIARIA

80

60

40

20

0Eyestone

(56)Rasmussen

(57)Timons

(58)Rosler

(59)Semiz(60)

Gunter(61)

Westmoreland(62)

TDAH adulto5035

72

4565

22 31


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Introducción

Actualmente, tanto en niños y adolescentes como en adultos, el diagnóstico del TDAH se basa en la identi-ficación de los síntomas y signos clínicos que lo caracterizan. No existe ninguna prueba complementaria quepueda sustituir a la valoración clínica; aunque el uso de cuestionarios y test neuropsicológicos pueden ayudaren el screening del trastorno, apoyar el diagnóstico o valorar la evolución y la respuesta al tratamiento.

En la primera parte de esta sección se abordarán los signos clínicos que caracterizan el trastorno enadultos y se definirán los subtipos que actualmente se reconocen: el de predominio inatento, el de predomi-nio hiperactivo/impulsivo y el que combina síntomas de ambos. La exposición de las características psicopa-tológicas del TDAH irá precedida de una serie de consideraciones acerca de las dificultades que plantea laidentificación y valoración de los síntomas. Como se verá, la clínica del TDAH aún no está definida de modocompleto e indiscutible. En primer lugar porque las diversas funciones ejecutivas pueden afectarse de maneraheterogénea. La variabilidad en el tipo de disfunción ejecutiva dañada hace que debamos prestar atención nosólo a los problemas cognitivos o conductuales del TDAH, sino también a los problemas de regulación emo-cional de los pacientes, que por el momento no forman parte de las descripciones oficiales, más centradas enel síndrome conductual y cognitivo.

En segundo lugar, las funciones ejecutivas se desarrollan lentamente desde los 4 hasta los 20 años, y lasdemandas ambientales que solicitan su puesta en marcha también van intensificándose progresivamente alo largo de la vida. Sin embargo el TDAH se describió originalmente en niños, y sólo en las dos últimas dé-cadas se ha comenzado a reconocer que persiste tras la adolescencia. Con este reconocimiento han ganadocada vez más importancia el carácter cambiante del cuadro clínico, con la noción de que los síntomas mássobresalientes y los que más pueden ayudar en el diagnóstico varíen a lo largo de la vida del individuo. Enconsecuencia, y aunque tampoco forma parte de los criterios diagnósticos al uso, se expondrán también losprincipales aspectos del deterioro funcional que se asocia al TDAH. La descripción del desorden funcionales especialmente importante al identificar el trastorno en el adulto, con quien se requiere adoptar un ciertogrado de sospecha diagnóstica, ya que muchos de estos pacientes no han sido diagnosticados en la infancia,y no consultarán por los habituales síntomas de inquietud o inatención, sino por las dificultades que provocanlos trastornos comórbidos con el TDAH, o bien por el deterioro funcional que origina.

Clínica y diagnóstico del TDAH51. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):535-47).52. Swensen A, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY, Secnik K. Incidence and costs of accidents among attention-deficit/

hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-9.53. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5.54. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal

behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001.55. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr

Psychol. 2007 Jul;32(6):711-27.56. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27.57. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug

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children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub2007 May 4.

59. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A. Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costsfor patients and their f amilies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1415-23.

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hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-965. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5.66. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal

behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001.67. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr

Psychol. 2007 Jul;32(6):711-2768. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27.69. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug

Investig. 2006;26(2):75-90.70. Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of

children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub2007 May 4.

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72. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodo-logical critique. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):416-26.

73. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youthswith ADHD.J Consult Clin Psychol. 2008 Oct; 76(5):735-44.


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TABLA 1 CÓMO CAMBIAN LOS SÍNTOMAS EN EL ADULTO

Síntomas de inatención DSM-IV en el niño Síntomas de inatención en el adulto

Tiene dificultades para sostener la atenciónEs olvidadizo y se distrae con facilidadLe cuesta continuar lo que ha empezado

Es desorganizadoPierde cosasNo escucha

Tiene dificultades para sostener la atención leyendo,el las reuniones, o en la elaboración de trabajos escritosEs olvidadizo y se distrae con facilidad. Le cuestaconcentrarse.Procrastinación, deja sin terminar lo que empieza.Lento e ineficiente.

Ineficiente manejo del tiempo.No sabe dónde ha colocado las cosas

Síntomas DSM IV de hiperactividad en el niño Síntomas de hiperactividad en el adulto

Se revuelve y está inquietoNo puede estar sentadoParece estar “en marcha”, como si le hubieran dadocuerdaNo puede jugar o trabajar quietoHabla en exceso

Refiere inquietud interna. Sentimientos de agobio.Inquietud mientras está sentado. Mueve las manos o lospies, juguetea continuamente con algo.Le cuesta permanecer sentado largo tiempo enreuniones.

Conduce demasiado rápido.Predilección por los trabajos movidosHabla en exceso

Síntomas DSM IV de impulsividad en niños Síntomas de impulsividad en adultos

Precipita las respuestasNo puede esperar su turno

Toma decisiones de manera impulsiva. Hacecomentarios inapropiados.Impaciente, le cuesta hacer colas.No puede tolerar la frustración. Es irritable, seencoleriza con facilidad

Se entromete o interrumpe a los otros Se entromete o interrumpe a los otros

Adaptado de Adler L, Cohen J.44

tarse a ellos. Además en los adultos algunos síntomas de inatención e hiperactividad adquieren un aspectodiferente. Es lo que Adler y Cohen han llamado la “migración de los síntomas en el adulto” 44. (Tabla 1)

La dificultad para mantener la atención será similar a la del paciente infantil aunque en otros ámbitos. En eladulto esta limitación afectará por ejemplo a reuniones de trabajo, conversaciones y lecturas. Sobre todo enesta última actividad, se debería sospechar un TDAH en aquellos adultos que presentan problemas de fluidezy comprensión lectora si tienen una inteligencia normal y no existe ninguna otra razón que lo justifique 45.También se presentarán, igual que en el niño, los errores por descuido en el trabajo o en las tareas del hogar.Al igual que en el niño, también el adulto olvidará fácilmente objetos, citas y compromisos; y en ocasionesparecerá que no escucha o tardará en reaccionar cuando se le hable.

Clínica y diagnóstico del TDAH

A la descripción psicopatológica seguirá una exposición de los criterios diagnósticos utilizados para iden-tificar el TDAH. Este apartado se centrará sobre todo en los criterios DSM IV TR que son los más empleados yreconocidos internacionalmente. Se presentará además un avance de los aspectos más relevantes de lo queserán los criterios diagnósticos del DSM V que aparecerán hacia el año 2012.

Posteriormente se presentará una revisión de las escalas diagnósticas que facilitan la detección deldiagnóstico, su diagnóstico, y la cuantificación de su intensidad. Para finalizar se revisarán brevemente lasrecomendaciones que hacen para el diagnóstico las guías publicadas en Gran Bretaña (NICE) y Estados Uni-dos (Academia Americana de Pediatría).

TDAH en el adulto

Consideraciones previas

Teniendo en cuenta que el TDAH aparece durante la infancia, resulta lógico pensar que, al menos en algunoscasos, continúe causando problemas durante la vida adulta. Solo tras los estudios de seguimiento realizadosdurante los años 80 se pudo comprobar la persistencia del trastorno tras la adolescencia 40. Según sus resul-tados, del 50 al 70% de los niños que sufren este problema van a continuar presentando síntomas durantela vida adulta38, 39, 41, 42, 43.

Las dificultades que plantea el reconocimiento y el diagnóstico de este trastorno en el adulto, podemosresumirlas como sigue:

• Muchos adultos no habrán recibido el diagnóstico en la infancia.• Dado que el TDAH está ligado a un problema en el desarrollo de ciertas capacidades cerebrales, los

síntomas van a ir cambiando con el paso de los años.• Este mismo carácter evolutivo, hace que la emergencia de síntomas o disfunciones dependa muchas

veces de la complejidad de las demandas ambientales. Algunos adultos encontrarán “nichos” laboraleso sociales cuyas exigencias se adaptarán al nivel de desempeño de sus funciones ejecutivas, permitién-doles disimular los síntomas.

• A lo largo de la vida los pacientes encuentran formas de compensar sus déficit; bien a través de unuso eficaz de agendas o recordatorios, bien porque se vinculen a personas que les ayudan a controlar

aquellas áreas más dañadas.• La importante y severa comorbilidad que se asocia a este trastorno aparece en primer plano, camuflando

su presencia y dificultando su detección.

En esta sección se expondrán los síntomas más característicos de este trastorno en el adulto, siguiendo porrazones prácticas la misma subdivisión en los tres subtipos actualmente reconocidos.

Presentaciones clínicas y subtipos

SÍNTOMAS DE INATENCIÓN Como se ha comprobado en alguno de los estudios de seguimiento mencionados, con el tiempo, muchospacientes con TDAH dejan de quejarse de sus problemas atencionales 37, quizá porque han aprendido a adap-


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OTROS SÍNTOMAS QUE PRESENTA EL ADULTO CON TDAH Como en la descripción del TDAH infantil, también en el adulto se descubren síntomas no especificados enlos criterios DSM, pero que son tan característicos como éstos y causan, además, un deterioro importante enel funcionamiento global. Nos referimos a los que tienen que ver con las emociones.

La disfunción ejecutiva obstaculiza la inhibición y modulación de las emociones, lo que conlleva problemaspara controlar los sentimientos de irritación e ira. Estos pacientes tienen más probabilidades de sufrir esta-dos afectivos negativos en los que se dan, tanto la reacción explosiva como el “secuestro emocional”, en elque la conducta está gobernada por el estado emocional dominante, sin que la conciencia ni la voluntad delindividuo puedan hacer nada por impedirlo.

También se detectan problemas con los circuitos de la r ecompensa y el castigo. Característicame nte, en estospacientes se va agotando rápidamente la respuesta placentera a un estímulo. Inicialmente comienzan con

mucha energía e ilusión las actividades que les estimulan, pero el placer que les produce desaparece rápida-mente, se cansan con facilidad, su rendimiento disminuye, y abandonan. Otro rasgo distintivo es la dificultadpara tolerar un aplazamiento de la recompensa. Normalmente lo quieren todo aquí y ahora; y pierden interéspor lo que no suponga un refuerzo inmediato.

Unido a esto se da también en estos casos cierta insensibilidad al castigo. El refuerzo negativo tampocoproduce un gran efecto, por lo que las sanciones no consiguen alterar la conducta del individuo.

REPERCUSIÓN FUNCIONAL DEL TRASTORNO EN EL ADULTO En cuanto a su desarrollo profesional, los problemas comienzan desde la formación académica. Su niveleducativo suele ser inferior ya que, a los problemas que han sufrido durante la infancia, se añade que estospacientes tienen el doble de probabilidades de no llegar a la Universidad y, si lo hacen, tendrán 7 veces másprobabilidades de no terminar sus estudios universitarios 46.

Posteriormente, surgen los problemas en el trabajo como conflictos con la autoridad, dificultades para en-contrar y mantener los trabajos y baja eficacia en el desempeño de su labor47. Cambian de trabajo con muchafrecuencia, a veces lo abandonan impulsivamente, pero otras veces son despedidos por problemas de ren-dimiento o de conducta48. Un estudio con una importante muestra de adultos con TDAH evidencia que estos

problemas se dan no sólo en muestras clínicas, sino también en pacientes que están en la comunidad 49. Eneste estudio, casi la mitad de los adultos con TDAH estaban desempleados; y los que tenían empleo solíantrabajar a tiempo parcial. Un 43% reconocían haber dejado sus trabajos como consecuencia de los síntomasdel TDAH; y los que tenían empleo, tenían dificultades de concentración en el trabajo. Comparados con losadultos que no tenían el trastorno eran menos capaces de asumir grandes cargas de trabajo, estaban menosinteresados en su trabajo y tenían dificultades para organizarlo. Las conductas destructivas, el insomnio,la tensión y la ansiedad y los problemas de relación, eran también frecuentes en el grupo de pacientes. Esimportante hacer preguntas sobre estos problemas: “¿Cuántos trabajos ha tenido en los últimos 10 años?”,“¿Por qué dejó los trabajos?”, “¿Cómo era su relación con los jefes?”.


En el inicio, mantenimiento y cese de las actividades, el adulto con TDAH parecerá a quienes le observanvago, lento o ineficiente. Una de las razones de su apariencia perezosa se encuentra en la postergación (pro-crastination). Se trata de una dificultad para iniciar las tareas, sobre todo las que resulten menos motivadoraso más pesadas. Estas labores serán continuamente pospuestas hasta que el plazo para realizarlas apremie; ose iniciarán con intensos sentimientos de irritación. Cuando la urgencia para cumplir el límite de tiempo hayaaumentado la necesidad de ponerse manos a la obra, el paciente la completará de un modo defectuoso o, porel contrario, sorprendentemente brillante. La lentitud y la ineficiencia están relacionadas con los problemaspara evitar distracciones y una muy pobre organización de las tareas y el tiempo. Con frecuencia subestimano sobreestiman el tiempo necesario para cumplir sus objetivos, se equivocan en el establecimiento de priori-dades o deben volver continuamente sobre lo leído o lo hecho por sus problemas para concentrarse.

En ocasiones la disfunción ejecutiva lleva al paciente a concentrarse tanto en una actividad especialmentegratificante o motivadora, que le resulta difícil despegarse de ella. A este fenómeno se le llama hiperfocaliza-

ción (hyperfocusing, overfocusing). En esos momentos no parece existir ningún problema con la atención, loque puede causar perplejidad en el entorno, haciendo que los allegados del paciente reafirmen su convicciónde que podría cambiar si quisiera o si pusiera suficiente interés. La hiperfocalización conlleva la posibilidadde que el rendimiento del sujeto sea enormemente variable: brillante, cuando la tarea le interesa o le gratificade inmediato; o deficiente, si es tediosa o implica una recompensa diferida. El desconcierto que provoca ensus jefes, familiares y amigos se extiende al psicólogo cuando comprueba que, gracias a la hiperfocalización,un paciente inatento puede dar un rendimiento normal en las pruebas neuropsicológicas.

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD Quizá este grupo de síntomas es el que más va cambiando con la edad. Los estudios muestran que la hipe-ractividad y la impulsividad del niño son menos evidentes con el paso de los años, y acaban convirtiéndosepara el paciente adulto en sensaciones internas de inquietud, ansiedad, o desazón. En algunos individuosla necesidad de estar en movimiento se encauzará a través de ocupaciones o aficiones en las que estarpermanentemente activo sea una necesidad. Si su trabajo no les proporciona la oportunidad de desplegarsu hiperactividad buscarán uno o dos empleos o se dedicarán a su labor en cuerpo y alma, convirtiéndose enauténticos adictos al trabajo.

A pesar de que estos síntomas se atenúan en el adulto, aún podemos rastrearlos en alguna de sus conductas.

Es difícil que un adulto hiperactivo se mueva continuamente en situaciones en las que es inapropiado hacerloo corra y salte durante una reunión de trabajo. Sin embargo sí observaremos cómo mueve continuamente lasmanos, jugueteando a veces con algún objeto, cómo balancea las piernas o cómo se remueve continuamenteen su asiento. Otros síntomas de hiperactividad que podremos observar serán la impaciencia y la falta detolerancia a la espera.

Aunque menos persistentes que los síntomas de inatención, los síntomas de impulsividad parecen persistirmás tiempo que los de hiperactividad. El adulto sigue presentando problemas de inhibición y control de laconducta verbal similares a los que sufre el niño. De tal modo que también los TDAH mayores hablan excesi-vamente, cometen indiscreciones, les cuesta dejar que los demás terminen sus intervenciones, precipitan lasrespuestas y se entrometen en conversaciones ajenas.


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TABLA 1 CRITERIOS DSM IV TR PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICITDE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

A. 1 o 2:1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses

con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Falta de atencióna. a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por de scuido en las tareas

escolares, en el trabajo o en otras actividades.b. a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de

trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones).e. a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental

sostenido (como trabajos escolares o domésticos).g. a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos escolares, lápices,

libros o herramientas).h. a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.i. a menudo es descuidado en las actividades diarias.

2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menosdurante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel dedesarrollo:

Hiperactividada. a menudo mueve en excesos las manos o los pies o se remueve en el asiento.b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado hacerlo.c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en los adolescentes

o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).d. a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.e. a menudo ‘está en marcha’ o actúa como si ‘tuviera un motor’.f. a menudo habla en exceso.

Impulsividadg. a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.h. a menudo tiene dificultades para guardar turno.i. a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o

juegos).

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención que causaban alteracionesestaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.ej., en laescuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente signicativo de la actividad social,académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado deldesarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro

trastorno mental (p.ej. trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo oa un trastorno de la personalidad).


Quienes padecen TDAH también tienen unos hábitos de conducción más arriesgados, con más probabilidadde más multas por exceso de velocidad, más accidentes con daño físico y más probabilidades de que lesretiren el permiso de conducir50.

Los adultos con TDAH están menos satisfechos con sus matrimonios, se casan en más ocasiones y tienenmás síntomas psicológicos y de distress personal (quejas somáticas, problemas interpersonales, hostili-dad, depresión, ansiedad y quejas fóbicas) que sus iguales sin TDAH51. La necesidad de estar constante-mente activo, la desorganización y falta de atención, la escasa tolerancia a la frustración y otros síntomasde TDAH, pueden originar tensiones familiares. Los hijos de estos pacientes tienen un 50% de riesgo desufrir un TDAH, lo que añade aún más problemas. Hay que preguntar si existen problemas relacionales enel núcleo familiar.

Criterios diagnósticos

Comparación entre diversos sistemas diagnósticosA continuación se expondrán los principales sistemas que aportan criterios para el diagnóstico.

Criterios DSM IV TR52

Son los más difundidos y utilizados. A pesar de estar basados en estudios de campo, algunos de sus aspectosestán en tela de juicio y es probable que se modifiquen en la 5ª edición. (Tabla 1)

Criterios CIE 1053

Clasifica el TDAH dentro de los Trastornos Hipercinéticos de la infancia; no especifica ningún criterio diagnós-tico para el adulto, pero permite el diagnóstico en este grupo de edad. La identificación del TDAH asociado aotro trastorno comórbido se complica, ya que, de un modo ambiguo, este sistema de clasificación afirma que“…cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida

por otra entidad como un tr astorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad

actual en lugar de la pasada…” (Tabla 2)

Criterios de UTAH para el TDAH del adulto 54

Los criterios diagnósticos diseñados por WENDER en la Universidad de Utah datan de 1970. Conforme loscriterios diagnósticos han ido cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han idoseparándose de las concepciones actuales del TDAH55.

Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con el DSM IV TR, y valoranproblemas ocupacionales y sociales que no son específicos del TDAH. Dado que pone el acento en la com-binación hiperactividad inatención es probable que excluya a muchos adultos que, a lo largo del tiempo, hanperdido los síntomas conductuales y presentan sobre todo dificultades de atención.

Otro de los problemas que presentan estos criterios es que incluyen síntomas como la labilidad emocional,que podría formar parte de un trastorno afectivo comórbido y no del TDAH en sí. Además, según estos


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entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugarde la pasada.

Excluye:Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).Trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0).Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).Esquizofrenia (F20.-).

F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención.Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-), pero no se satisface el de F9L-(trastornodisocial).

Incluye:Trastorno de déficit de atención.Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.

Excluye:Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1).

F90.1 Trastorno hipercinético disocial.Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-) y el conjunto de pautas de trastorno disocial(F9L-).F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.F90.9 Trastorno hipercinético sin especicación.Se usará cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-.

Incluye:Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar.Síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar.

criterios, la comorbilidad con depresión mayor, psicosis o trastorno severo de personalidad impediría eldiagnóstico de TDAH, lo que no encuentra justificación alguna a tenor de las investigaciones actuales.

Crítica a los actuales criterios DSM IV TR y posibles cambios para el DSM V

Síntomas y umbrales del DSM VI TRCada vez parece más evidente que las dimensiones de inatención e hiperactividad/impulsividad, correlacio-nan bastante en cuanto a su gravedad para el mismo paciente; y las investigaciones no indican que se puedandistinguir ambos subtipos56,57.

Probablemente no sería necesario para el diagnóstico exigir un número de criterios determinado para cadagrupo, sino un número total de criterios que combinara síntomas de ambos rasgos.

Por otro lado, si comparamos la capacidad discriminativa de los criterios diagnósticos de ambos subtipos,encontramos que algunos de ellos son redundantes58, por lo que quizá sobran al no aportar nada nuevo aldiagnóstico. En un importante trabajo de BARKLEY, se halló que con una lista de 4 o 5 síntomas bastaba para


TABLA 2 PAUTAS DE LA CIE 10 PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOSHIPERCINÉTICOS DE LA INFANCIA

F90 Trastornos hipercinéticosGrupo de trastornos caracterizados por: un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo ypobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemasse presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo.

Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de lavida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participaciónde procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con unaactividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años deescolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años,una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.

Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos y propensos a accidentes. Plantean prob lemas dedisciplina por saltarse las normas; más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación.Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Sonimpopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficitcognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.

Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y u na baja estimación de sí mismo.Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal, como eltrastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo enel cual la hipercinesia es el problema principal.

Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se observaen mujeres. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.

Pautas para el diagnósticoLos rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos,que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo: en clase, en la consulta).

El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y pordejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresiónde que pierden la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio

no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Estos déficit en lapersistencia y en la atención, deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado.

La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren un a relativa calma.Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidadde permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud generalacompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva estáen función del contexto; es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normalteniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situacionesextremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. Los fundamentos son losmismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso.Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra


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parece muy razonable calificar como predominantemente inatentos a niños o adultos que se quedan a uno odos criterios de cumplir los exigidos para el síndrome de hiperactividad/impulsividad.

Algunos estudios están hallando un subgrupo de niños de subtipo inatento que quizá sí constituirían un grupoaparte69.

Otros investigadores abogan por subclasificar el TDAH en función de la comorbilidad. Las razones para hacer-lo proceden sobre todo del TDAH asociado al trastorno de conducta en la infancia. Parece que la asociaciónde ambos síndromes constituiría un trastorno propiamente dicho si atendemos a pruebas genéticas, el pro-nóstico, y los resultados de las valoraciones neuropsicológicas 70. No parece tan claro realizar la subclasifica-ción en el caso de la comorbilidad con otros trastornos.

Escalas y test

Instrumentos de valoración del TDAH en el adulto

Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist (Tabla 2) 75 AutoaplicadaEscala de la OMS que valora la frecuencia actual de los 18 síntomas del DSM IV. Se pretende que esta escalasirva para la detección de posibles casos en los que resulte eficiente la realización de una entrevista clínicamás detallada.

Cada uno de los ítems pregunta sobre los criterios diagnósticos del DSM IV, pero modifica el enunciado paraque se parezcan lo más posible a la presentación que tienen en el adulto. Para cada cuestión el paciente

RESUMEN DE LA CRÍTICA A LOS ACTUALES CRITERIOS DSM IV TR Y POSIBLES CAMBIOS PARA EL DSMV

Síntomas y umbrales del DSM VI TR• Hiperactividad/impulsividad e inatención no son síndromes que correspondan a dos subtipos, sino dos

facetas del mismo problema. La hiperactividad e impulsividad serían más evidentes en los pacientes demenor edad y en los casos más graves.

• Quizá sea suciente para el diagnóstico que se cumplan un número determinado de criterios que combinenambos síndromes, sin establecer una cifra para cada subtipo.

• Puede que se pueda reducir el número de criterios exigidos de 9 a 4 ó 5.• Es posible que el umbral diagnóstico deba cambiar con la edad del paciente.

Edad de inicio• Es probable que el criterio de edad de inicio cambie y se convierta en una indicación de que los síntomas

hayan comenzado en algún momento de la infancia o el inicio de la adolescencia.

Subtipos de TDAH• Se cuestiona la existencia de los subtipos hiperactivo/impulsivo e inatento. Quizá sea más interesante una

subdivisión basada en la comorbilidad.


distinguir los pacientes con TDAH del grupo clínico, y con un solo síntoma para distinguirlos del grupo con-trol59. Sin embargo quizá sea necesario elaborar una lista más larga para tener en cuenta el diverso aspectode los síntomas a lo largo de la evolución.

Teniendo en cuenta el carácter evolutivo de los síntomas, convendría plantearse si el umbral diagnósticodebe permanecer estable a lo largo del tiempo. Sabemos que los síntomas de hiperactividad son los pri-meros en aparecer, pero también se van atenuando a lo largo del tiempo 60. Recordemos, además, que lasfunciones ejecutivas no comienzan su desarrollo hasta los 4-5 años. Si mantenemos un umbral diagnósticofijo, se aumentarán los falsos positivos conforme disminuya la edad, y aumentarán los falsos negativos enlos adultos61, 62.

Ya se ha hablado a lo largo del curso de la ineficiencia de los criterios diagnósticos infantiles en el diagnós-tico del TDAH adulto. En el estudio mencionado de BARKLEY se halló que una lista de nueve síntomas era

todo lo que se necesitaba para diagnosticar correctamente a los adultos que sufrían TDAH 52. Ninguno deestos síntomas procedía del subtipo de hiperactividad, lo que indica su falta de peso diagnóstico en el TDAHdel adulto.

Cada vez está más claro que la hiperactividad/impulsividad y la inatención dependen de una alteración delas funciones ejecutivas. El déficit en el desarrollo de estas funciones provoca problemas que van más alláde los descritos en los criterios diagnósticos. El reconocimiento de la etiopatogenia del TDAH en la nuevaclasificación DSM V, quizá pase por cambiar incluso la denominación del trastorno 63,64.

Edad de inicioHay varias razones que apoyan la supresión del criterio de edad de inicio de la enfermedad. El DSM IV TRrequiere que el trastorno haya comenzado antes de los 7 años, a pesar de que en el propio trabajo de campodel DSM IV se encontraba que el uso de este límite temporal reducía la fiabilidad del diagnóstico clínico 65.Para el clínico que atiende a adultos resulta verdaderamente difícil fijar con exactitud el inicio de los sínto-mas, ya que ni el paciente, ni sus padres suelen recordarlo52. Además, los adultos con TDAH que cumplen elcriterio de edad de inicio, no difieren apenas de los que, teniendo el mismo diagnóstico, no lo cumplen52,66.

Parece más razonable que en la próxima edición de los criterios diagnósticos se suprima una edad de inicio

tan exacta, y se indique que el TDAH comienza en algún momento de la infancia o la adolescencia. Teniendoen cuenta que casi el 100% de los niños y adultos con el diagnóstico, han empezado con los síntomas antesde los 16 años52.

Subtipos de TDAHActualmente se distinguen tres tipos de TDAH: de predominio hiperactivo impulsivo, predominantementeinatento y tipo combinado. Diversas revisiones cuestionan la pertinencia de esta subclasificación67,68. Nose han encontrado diferencias importantes entre los pacientes del tipo hiperactivo/impulsivo y los del tipocombinado. Teniendo en cuenta que los síntomas de hiperactividad aparecen primero y que van disminuyendocon el tiempo, es posible que muchos pacientes con tipo predominantemente inatento sean el resultado de laevolución de un TDAH combinado. Esta opinión se refuerza al saber que los pacientes de predominio hiperac-tivo impulsivo suelen ser más jóvenes y no tienen un deterioro tan importante del funcionamiento. Tampoco


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a 3 (muy a menudo). Se pregunta al paciente, también, cuándo comenzaron los síntomas y cómo interfierencon sus actividades diarias en diversas áreas. Valora también la presencia de comorbilidad con el trastornooposicionista desafiante.

Este autor ha diseñado también dos escalas autoaplicadas para observadores externos (padres o maestros):la Symptoms Scale–Other Report Form, la Childhood Symptoms Scale– Other Report Form, y laChildhood School Performance Scale–Other Report Form.

Todos los instrumentos de Barkley están en su libro Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Cli-nical Workbook, Second Edition, by Russell A. Barkley and Kevin R. Murphy, publicado por GuilfordPublications (www.guilford.com).

Brown Attention-Decit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults72 SemiestructuradaValora las funciones ejecutivas en 5 áreas: organización del trabajo, concentración y atención sostenidas,alerta y esfuerzo sostenidos, manejo de la frustración y otras emociones y, por último, memoria de trabajo. Lafrecuencia que se valora va de 0 (nunca) a 3 (casi diariamente).

Hay una forma de esta escala que puede ayudar en el diagnóstico, la Brown ADD Scale Diagnostic Form.Comienza con preguntas acerca de la historia clínica, incluyendo cómo afectan los síntomas al trabajo, laescuela, el tiempo libre y las relaciones sociales. También se pregunta sobre la adaptación escolar tem-prana, la historia clínica familiar, la historia de salud del paciente y sus hábitos de sueño y ,también, si lospacientes usan sustancias. Esta entrevista recaba además información de observadores externos y acercade comorbilidades.

Las escalas del Dr. Brown están disponibles en www.psychcorp.pearsonassessments.com.

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEL TDAH EN EL ADULTO

Síntomas y umbrales del DSM VI TR• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist.• Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID).

• Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS).• Wender UTAH Rating Scale (WURS). Hay una versión de esta subescala validada para una población

española de pacientes con dependencia de sustancias• Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report Form• Brown Attention-Decit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults

Escalas de especial utilidad en atención primaria• Copeland Symptom Checklist for Adult ADHD

• Brown Adult ADD Scale

• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. Con un sistema de puntuación validado parala población española.


indica la frecuencia con la que se presenta el síntoma marcando una casilla que corresponde a una escala de5 niveles, desde “nunca” hasta “muy a menudo”. Algunas casillas están sombreadas. Cuatro o más marcasen las casillas sombreadas de las primeras 6 cuestiones (Parte A), indica que los síntomas del paciente sonmuy consistentes con un TDAH y hacen aconsejable una entrevista diagnóstica más detallada. Como los 6primeros ítems son los más predictivos pueden usarse aislados como instrumento de screening breve. Las ca-sillas sombreadas de la sección B reforzarían la sospecha diagnóstica e indicarían otras áreas de exploración.En un estudio publicado recientemente se propone un nuevo sistema de valoración del ASRS76. Según estesistema los primeros 6 ítems se puntuarían según una escala Likert que iría de 0(Nunca) a 4(Muy a menudo).Una puntuación de 12 ofrece una sensibilidad del 96,7%, una especificidad del 91,1%, un valor predictivopositivo de un 91,6% y un valor predictivo negativo de un 96,5%,

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)77

Semiestructurada

El instrumento está diseñado para identificar la presencia de los 18 criterios diagnósticos DSM IV en la infancia(de manera retrospectiva) y también en la edad adulta. Cada uno de los criterios por los que se pregunta seacompaña de ejemplos; y se valora según su presencia en distintos ámbitos. Se pregunta también por factoresde riesgo relacionado con el temperamento, desarrollo, ambiente, e historia médica. Otros datos que se recogenson las historias académica, ocupacional y social/relacional; y un screening de posibles trastornos comórbidos.

Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)78

Autoaplicada para el paciente y un observadorTambién valora los 18 síntomas que constituyen los criterios diagnósticos DSM IV. Hay un modelo para el pacien-te y otro para un informador externo. Ambos modelos se encuentran en tres versiones: screening, corta y larga.

Las entrevistas de Conners pueden adquirirse en Multi-Health Systems ( www.mhs.com).

Wender UTAH Rating Scale (WURS)AutoaplicadaNo está basada en los criterios DSM IV, sino en los de UTAH. Conforme los criterios diagnósticos han idocambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido separándose de las concep-ciones actuales del TDAH. Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con

el DSM IV TR y valoran problemas ocupacionales y sociales que no son específicos del TDAH. Quizá haganfalta nuevos estudios para valorar su eficacia diagnóstica.

A pesar de las críticas, esta escala tiene dos ventajas importantes. En primer lugar, tiene una subescala que ayu-da a hacer el diagnóstico retrospectivo de TDAH en la infancia79. En segundo lugar, hay una versión de estasubescala validada para una población española de pacientes con dependencia de sustancias 80 .

Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report Form

AutoaplicadaHay una forma autoaplicada para niños y otra para adultos. Valora la frecuencia con la que se presentan los18 síntomas DSM IV. Los ítems impares valoran la frecuencia de los síntomas de inatención y los pares la fre-cuencia de los síntomas de hiperactividad e impulsividad. Usa una gradación que va de 0 (nunca o raramente)


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ESCALAS UTILIZABLES EN ATENCIÓN PRIMARIA Para el profesional de Atención Primaria se ha defendido el uso de la Copeland Symptom Checklist for AdultADHD, y la Brown Adult ADD Scale, por su brevedad y sencillez 81; aunque tampoco ninguna de ellas cuentacon validación en nuestro medio. En este ámbito de la práctica clínica parece aconsejable emplear el brevecuestionario de la OMS ASRS v1.1 ya mencionado, aplicando el sistema de puntuación validado para lapoblación española76.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Guía NICE82

Recomienda considerar la posible existencia del TDAH en cualquier grupo de edad, teniendo en cuenta quelos síntomas pueden variar a lo largo del ciclo evolutivo. También cree necesario valorar el deterioro funcionalcon arreglo a la edad del paciente.

Según esta guía, un diagnóstico de TDAH requiere: » Una valoración psicosocial completa del individuo que incluya los posibles síntomas en diferentes

dominios de la vida diaria. » Una valoración psiquiátrica completa. » Contar no sólo con la información aportada por el paciente, sino también con la aportada por sus

allegados.

El diagnóstico no debe basarse en el resultado de ninguna escala en particular, aunque señala su utilidad.

Destaca la importancia de que el diagnóstico se haga con arreglo a los criterios DSM IV TR, o CIE 10, se veri-fique que provoca problemas en el funcionamiento diario y se compruebe que se afectan al menos 2 áreas enla vida del individuo. Es destacable la recomendación de que, en el caso de niños y adolescentes, se valoreel estado psíquico de sus familiares o cuidadores.

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