RINITE ALÉRGICA-2009RINITE ALÉRGICA-2009

Ataualpa P. ReisAtaualpa P. Reis

Prof. de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa Prof. de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizontede Misericórdia de Belo HorizontePos Graduado pela Duke University-USA e peloNational Medical Research Center-London

GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008;Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-CONCEITOSRINITE ALÉRGICA-CONCEITOS

É um problema global que afeta de 10 a 20% da população podendo chegar a 29% como na Inglaterra e 47% como em Belém. Estudos epidemiológicos como o ISAAC 2005 mostram que na infância pode afetar de 25 a 29% da população brasileira 42% dos pacientes com Rinite Alérgica têm sintomas de Conjuntivite Alérgica. Os sintomas da Rinite Alérgica podem levar a uma bastante significativa redução da qualidade de vida,produtividade no trabalho,performance escolar e atividade social.

Rinite Alérgica-ConceitosRinite Alérgica-Conceitos

Doença inflamatória das narinas,induzida por uma reação de hipersensibilidade mediada por IgE ou por células e desencadeada após reexposição ao alergeno.

Os principais sintomas da Rinite são rinorréia, prurido nasal,espirros e obstrução.

A Rinite Alérgica intermitente é mais comum por polens, pouco comuns no Brasil.A Rinite Alérgica Persistente é a predominante no Brasil e devida principalmente a alergenos intradomiciliares.

APReis

0

10

20

30

40

506-7a: 25,7%13-14a: 29,6%

Manaus

Natal

Caruaru

Recife

Maceió

Aracaju

F.Santana

Salvador

V.Conquista

Brasília

B.H.

N Iguaçu

SP-Oeste

SP-Sul

S.André

Curitiba

Itajaí

P.Fundo

P.Alegre

S.MariaBelém

%

Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III

Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III

Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005

00

55

1010

1515

2020

2525

303019951995 20022002

Recife Salvador São Paulo Curitiba Porto AlegreRecife Salvador São Paulo Curitiba Porto Alegre

**

**

%%

**p<0,05p<0,05Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005

Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes brasileiros brasileiros (13-14 anos)(13-14 anos) participantes dos ISAAC fases I e participantes dos ISAAC fases I e

IIIIII

Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes brasileiros brasileiros (13-14 anos)(13-14 anos) participantes dos ISAAC fases I e participantes dos ISAAC fases I e

IIIIII

17,017,017,017,0

7,47,47,47,4

1,41,41,41,4 1,71,71,71,7

3,23,23,23,21,01,01,01,0

9,09,09,09,0

RiniteRinite(27,3%)(27,3%)RiniteRinite

(27,3%)(27,3%)

EczemaEczemaatópicoatópico(7,3%)(7,3%)

EczemaEczemaatópicoatópico(7,3%)(7,3%)

AsmaAsma(18,8%)(18,8%)AsmaAsma

(18,8%)(18,8%)

Prevalência de asma, rinite e eczema atópico Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP, isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP,

ISAAC 2003ISAAC 2003

Prevalência de asma, rinite e eczema atópico Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP, isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP,

ISAAC 2003ISAAC 2003

Castro & Solé, 2004Castro & Solé, 2004Castro & Solé, 2004Castro & Solé, 2004

Asma - 46,9% têm RiniteAsma - 46,9% têm RiniteRinite - 32,2% têm AsmaRinite - 32,2% têm Asma

Sintomas nasais – Sintomas nasais – 29,6%29,6%

Sibilos – Sibilos – 19,0%19,0%%%

Solé et al, 2004Solé et al, 2004Solé et al, 2004Solé et al, 2004

00

1010

2020

3030

4040

5050

ManausManaus

NatalNatal

CaruaruCaruaru

RecifeRecife

MaceióMaceió

AracajuAracaju

F.SantanaF.Santana

SalvadorSalvador

V.ConquistaV.Conquista

BrasíliaBrasília

B.H.B.H.

N IguaçuN Iguaçu

SP-OesteSP-Oeste

SP-SulSP-Sul

S.AndréS.André

CuritibaCuritiba

ItajaíItajaí

P.FundoP.Fundo

P.AlegreP.Alegre

S.MariaS.MariaBelémBelém

Prevalência de sibilos e sintomas nasais último anoPrevalência de sibilos e sintomas nasais último anoEscolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003Escolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003

Prevalência de sibilos e sintomas nasais último anoPrevalência de sibilos e sintomas nasais último anoEscolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003Escolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003

Inter-relação de Rinite Alérgica Inter-relação de Rinite Alérgica e Asmae Asma

Allergic Rhinitis as a Risk Factor for Developing New Asthma-23-years Follow-up

Diagnosis Total at Risk New Asthma % p value

Allergic Rhinitis 162 17 10.5 <0.002No Allergic Rhinitis 528 19 3.6

Total 690 36 5.2

Settipane,RJ-Allergy Proc. 1994Settipane,RJ-Allergy Proc. 1994

Inter-relação de Rinite Alérgica Inter-relação de Rinite Alérgica e Asmae Asma

378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos sintomas de Asma:

58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alérgica

Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998

VEF 1 em Paciente com Rinite Alérgica

0

1

2

3

4

5

6

. . COM DILUENTE COM ALERGENO

VE

F1

EM

LIT

RO

S

Reis,AP WAO Congress 2003

Teste de Provocação Nasal e Eosinófilos Periféricos

0

100

200

300

400

500

600

700

Linha Básica 24 horas após Provocação

Eosin

ófilo

s p/m

m3

N = 12

P = 0.005

Efeitos do tratamento com corticóide nasal e controle ambiental em crianças com Rinite

Alérgica e Asma Reis AP,Reis L, Machado JAN-2009; Rev.Bras.Alerg.

Imunopatol 31:237-43

Intervenção ativa em 36 casas e sem intervenção em 26:Uso do corticóide nasal simultaneamente.Controle durante 6 meses com medição bimensal

Conclusões:1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica2-Houve redução dos sintomas de asma ( p= .01) 3-Houve modificação nos valores das provas respiratórias

(p=.05)

Classificação pelo ARIAClassificação pelo ARIA

IntermitenteIntermitente< 4 dias/semana ou

< 4 semanas

PersistentePersistente>ou = 4dias/semana

> ou = 4 semanas

LEVELEVE

sono normal;atividades diárias,esportes e laser normais;trabalho ou escola normalnenhuma complicação em pacientes sem tratamento

Moderada ou GraveModerada ou Grave1 ou mais dos itens:

Sono anormal;atividades diárias,esportes elaser prejudicados;trabalho/escola prejudicadoscomplicações freqüentes

Consenso Brasileiro 2006; ARIA 2008 e Consenso Americano 2008

Mastócito e AlérgenosMastócito e AlérgenosMastócito e AlérgenosMastócito e Alérgenos

O Mecanismo Molecular da ImunopatogêneseO Mecanismo Molecular da ImunopatogêneseTipo 1Tipo 1

IgE

AntígenoAntígeno

Mastócito

Receptor Fc

HistaminaLeucotrienesProstaglandinas

Degranulação

TH-2 CitocinasCitocinasIL-4 IL-5 IL-6

IgE

GM –CSF; IL-3GM –CSF; IL-3IL-5 ; IL-9IL-5 ; IL-9

Selectinas IntegrinasSelectinas IntegrinasMoléculas de AdesãoMoléculas de AdesãoEosinófilos

IL-5IL-9

APReisEnzimas Proteolíticas

IL-4

FcεRI

IgE

Linfócito T

Linfócito B

AlérgenoPrimeiro Contato

Fase de SensibilizaçãoFase de Sensibilização

YYYYYY

YY

Alérgeno

MHC II

CAA

Mastócito

Eosinófilo

ObstruçãoPerda do OlfatoHiperreatividade

ObstruçãoPerda do OlfatoHiperreatividade

HistaminaFatores quimiotáticosAminas biogênicas

AlérgenoReexposição

Fase ImediataFase ImediataPruridoEspirros

Coriza AquosaObstrução

PruridoEspirros

Coriza AquosaObstrução

IL3

, IL

5

GM

-CSF

ProstaglandinasLeucotrienos, PAF

Fase TardiaFase

TardiaNeurotoxina PeroxidaseRadicais O2

Proteína principal Proteína catiônica

Reação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa NasalReação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa NasalReação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa NasalReação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa Nasal

Rinite Alérgica-DiagnósticoRinite Alérgica-DiagnósticoConsenso Brasileiro de Rinites-2006 e Consenso Brasileiro de Rinites-2006 e Updated Practice Parameter-2008Updated Practice Parameter-2008ARIA 2008ARIA 2008

História e Exame FísicoCompatíveis com

Rinite Alérgica

História e Exame Físico Sugestivos de Outras Rinites

Testes Cutâneos Exames Individualizados

Dosagem sérica de IgE específica

Provocação Nasal

Rinite AlérgicaRinite Alérgica

+

+

+

_

_

_

CitologiaMétodos de ImagemEndoscopiaBacterioscopia,etc

OOutras RinitesOutras Rinites

ARIA 2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

1-Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para Rinite Alérgica,

incluindo o ARIA-2008 e o GLORIA 2008

2-O Consenso Brasileiro sobre Rinites de 2006 recomenda :

“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”

APReis-Climed

Fonte: Consenso Brasileiro sobre as Rinites-2006 e ARIA 2008

RINITE ALÉRGICA-FarmacoterapiaRINITE ALÉRGICA-FarmacoterapiaTratamento c/descongestionantesTratamento c/descongestionantes

TÓPICOS:•São muito efetivos para a congestão•O uso é limitado a 5 ou 8 dias e acima disto pode gerar efeito rebote,dependência física e outros efeitos indesejáveis

ORAIS:•São menos efetivos do que os tópicos mas não provocam

rinite medicamentosa•São mais efetivos quando combinados com antihistamínico

oral•Devem ser evitados em crianças de baixa idade(< 1 ano),em grávidas,hipertensos,cardiopatas, glaucoma e prostatismo

Adaptado de:GLORIA-2008; Practice Parameter 2008 eConsenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOSAzelastina e Levocabastina:

•O inicio de ação é rápido•Administrado 2 vezes ao dia•Recomendado para Rinite Alérgica limitada•Pode ser usado também em adição a outras medicações•Tem ótima segurança, mas pode dar gosto férrico e sonolência

ANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 1a. GERAÇÃOClorfeniramina,Difenidramina,Prometazina,Triprolidina

•O uso é limitado devido aos efeitos sedativos e anticolinérgicos e terem baixa efetividadeRetirado de:GLORIA-2008 ; Consenso Brasileiro sobre Rinites-

2006 ; BSACI Guidelines 2008; Practice Parameter Updated 2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTOANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 2a. GERAÇÃO

Retirado de:GLORIA-2008; Practice Parameter Updated 2008;Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e BSACI Guidelines 2008 e ARIA-2008

Azelastina,Ebastina,Epinastina,Cetotifeno, Fexofenadina,Loratadina,Desloratadina,Cetirizina, Levocetirizina,Rupatadina

•Os efeitos colaterais da 1a. geração são bastante reduzidos•São considerados como de 1a. Linha na Rinite Alérgica

intermitente ou na persistente leve.•Em 2002 o FDA(U.S.Food and Drug Administration)

aprovou o uso de cetirizina a partir de 6 meses. O antihistamínico ideal é aquele que seja potente,rápido,de 24 horas de duração,não produza sedação,não engorde,não tenha efeito anticolinérgico,não tenha efeito cardiotóxico

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTOCromonas: cromoglicato dissódico e Nedocromil:

•São menos efetivos que os antihistamínicos•Requerem uso mais freqüente:DSCG-4 x/dia,Nedocromil

2x/dia•São muito mais seguros para uso em crianças e grávidas

Compostos anti-colinérgicos:

•São efetivos para controlar a coriza nasal mas não os espirros e a obstrução•Têm alguns efeitos mínimos indesejáveis do tipo secura,irritação e queimação,boca seca e cefaléia

Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

ANTI-LEUCOTRIENOS

Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

• Têm efeito principalmente na secreção e congestão• Têm efeito menor do que os CI intranasal• Podem ser efetivos na Rinite induzida pela

aspirina(AAS) e Rinite associada a Asma• Têm bom perfil de segurança e podem ser alternativa em pacientes com falta de adesão aos medicamentos tópicos, podendo ser associados aos anti-histamínicos orais

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS

•Dipropionato de Beclometasona•Budesonida(a partir dos 4 anos de idade)•Flunisolida(a partir dos 4 anos de idade)•Fluticasona(propionato e furoato)•Mometasona(a partir dos 2 anos de idade)•Triamcinolona

São potentes agentes antiinflamatórios;São efetivos no tratamento de todos os sintomas nasais,incluindo a obstrução;São administrados 1 ou 2 vezes ao dia;Meta-análise mostrou serem superiores a todos os antihistamínicos e para todos os sintomas nasais;São considerados de 1a. linha para Rinite Alérgica A

RIA-2008

ARIA-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

Antihistamínicos de 2a. GeraçãoX

Antileucotrienos e Corticóide Tópico

Estudo em Rinite Alérgica comparou efeito sobre os sintomas usando Montelukast; Montelukast+Loratadina e Budesonida intranasal:

Redução com Budesonida=56% pacientesRedução com Montelukast+Loratadina=32% Redução com Montelukast em monoterapia=25%

Pullerits T et als-JACI 2002;109:949-55 e ARIA-2008

ARIA-2008

ARIA-2008

ARIA-2008

Robert Nathan-AAAAI-2008

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS-EFEITOS COLATERAIS

•Podem ocasionar alguns efeitos indesejáveis tais como secura,crostas,epistaxe, porem ocasionais e não levam a atrofia

•Não afetam o eixo Hipófise-Tálamo-Hipotálamo (algumas exceções)

•Não afetam o crescimento dos ossos, embora poucos estudos documentam este efeito apenas no inicio, sem perda ao final do tempo.Em longo prazo /em altas doses devem ser monitorizados.

Retirado de:GLORIA-2008;Consenso Brasileiro sobre Rinite 2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008

Segurança-Efeitos Colaterais• P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças

• P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças

• P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta

• P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode eventualmente e dependente das doses ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo

• P-Pode afetar no crescimento final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras

Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40

F I M

O B R I G A D O

Imunoterapia

A imunoterapia consiste na administração em doses crescentes do alérgeno, em pacientes sensibilizados, com o objetivo de induzir o estado de tolerância e assim modificar a resposta imune comconseqüente redução dos sintomas dos alérgicos.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma- 2006

• Extrato alergênico tem que ter as características:• Extrato alergênico tem que ter as características:

ImunoterapiaImunoterapia

• Ser específico e baseado nos achados da investigação que correlaciona com os sintomas

• Ser específico e baseado nos achados da investigação que correlaciona com os sintomas

• Evitar o preparo de extratos com mais de 3 alérgenos devido a diminuição da potência

• Evitar o preparo de extratos com mais de 3 alérgenos devido a diminuição da potência

• Sempre que possível ser padronizado, de preferência em Unidades de Massa – permite o conhecimento da dose do alérgeno(position statement da OMS)

• Sempre que possível ser padronizado, de preferência em Unidades de Massa – permite o conhecimento da dose do alérgeno(position statement da OMS)

Imunoterapia específica IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006

�Deve ser usada como parte da Estratégia Global que inclue farmacoterapia e controle ambiental..

�A indicação deve basear-se na avaliação adequada da etiologia alérgica e demonstrada pela presença de IgE específica para alérgenos ambientais.

�Deve ser administrada por especialista treinado para reações anafiláticas.

�O método deve ser de injeções subcutâneas e os antígenos devem ser padronizados. Estudos recentes demonstram que as IT sublingual com doses elevadas de antígenos podem ter eficácia.

�Não deve ser usada com os pacientes de grande redução do fluxo aéreo, (asmáticos graves), em asma leve e com uso de betabloqueadores.

A IT pode ser indicada entre as idades de 5 e 60 anos.�A IT não está indicada em pacientes que respondem à profilaxia ambiental e

ao tratamento farmacológico.

Stephen Durham AAAAI-2008

Imunoterapia

O ótimo tratamento das doenças alérgicas consiste na reeducação do paciente, em controlar os sintomas com fármacos, em evitar exposição aos alérgenos e no uso da imunoterapia, único recurso modificador da resposta imune.

Prof.Dr. José Seba- 2001-Editorial da Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.

RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO

CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS

•Períodos curtos de corticosteróides sistêmicos podem ser prescritos por 5 a 7 dias nos casos graves •Podem ser repetidos após 3 meses •Somente usar em crianças ou grávidas como

última alternativa•Evitar as injeções de corticóides e especialmente as

Depot•Casos de cegueira com corticóide Depot intranasal

nos cornetos foram relatados Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008