Revista Oncologia Medica 2

Oncologa MdicaServicio de oncologa clnica | Facultad de Medicina | univerSidad de la r epblica

Revista de

Consejo editorialDra. Graciela Sabini, Profesora Dra. Luca Delgado, Profesora agregaDa Dr. Mario Varangot, Profesor agregaDo Dr. Gabriel Krygier, Profesor aDjunto Dr. Lyber Saldombide, Profesor aDjunto Dr. Rodrigo Fresco, Profesor aDjunto Dra. Adriana Crdoba, asistente Dra. Cecilia Castillo, asistente Dra. Guianeya Santander, asistente Dr. Diego Touya, asistenteParticipan: Programa nacional de Control de Cncer (PronaCCan) Ctedra de oncologa radioterpica instituto nacional del Cncer (inCa) Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer (CHLCC) sociedad de oncologa Mdica y Peditrica del uruguay (soMPu) Coordinacin general: Dra. graciela sabini Redactor Responsable: Dr. Diego touya Ctedra de Oncologa Clnica Julio 2010. Montevideo, Uruguay.

ContenidoEDITORIAL

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Nuestro segundo nmero Prof. Dra. graciela sabini

PRONACCAN

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Relevamiento de recursos para la atencin oncolgica integral [RON] Prof. Dr. ignacio Mus, Dra. alejandra sosa, Dra. adriana Misa, Dra. Dora Masetti, sra. fernanda Bermdez

SOMPU

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Invitacin al Congreso 2010 Dr. Mara fazzino

INCA

10 Noticias del INCA Dr. Mario VarangotPAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010

11 Cncer de colon y recto Docente coordinador: Dr. Lyber saldombide Dra. adriana CrdobaARTCULO CIENTFICO

16 Gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer Dra. Cecilia Castillo, Dra. Luca DelgadoTRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO

Publicacin de distribucin gratuita, sin valor comercial. Departamento de Oncologa Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay. Telefax: (598 2) 487 2075 Correo electrnico: [email protected] Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy Administracin: Ediciones del Trbol. Tel. (598 2) 411 3890 Email: [email protected] Edicin: [email protected] Impresin: Iconoprint | Fanelcor SA. Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay] Depsito Legal: 344.572/10 ISSN 15106623La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado todo el contenido de sus presentaciones y han procurado brindar una visin actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada artculo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboracin. Es responsabilidad del mdico tratante la adecuacin de las decisiones diagnsticas y teraputicas a la realidad de cada paciente. Los editores, los autores y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daos inflingidos a terceros a causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicacin. Siempre se agradece la difusin del contenido de esta revista y se permite su reproduccin parcial nicamente cuando lo autoricen por escrito los autores, no sea con fines de lucro o comerciales y se enve copia de lo publicado a la Direccin editorial. Tambin se estimula la lectura y el uso compartido entre los estudiantes de Medicina, pero nunca su copia reprogrfica ilegal ni mediante ningn otro medio o soporte no autorizado.

22 Cncer metastsico de primitivo desconocido. A propsito de dos casos clnicos Dra. Laura Cawen, Dra. adriana CrdobaONCOLOGA RADIOTERPICA

34 La oncologa radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica Prof. Dr. Pedro KasdorfCHLCC

36 Oncologa para Mdicos generales. Curso: Hacia el control del cncer. experiencia de la CHLCC Dra. isabel alonso, Dr. guillermo avas, Dra. amanda sica, Dr. ral Vernengo, Dra. Mara jos silva, Prof. Dra. graciela sabini 40 Normas revista de oncologa Mdica

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Editorial

Nuestro segundo nmero

Estimados colegas y amigos:

Es con sumo placer que estamos presentando el segundo nmero de la Revista de Oncologa Mdica, el primero de 2010. Si bien es una publicacin coordinada por la Ctedra de Oncologa Clnica, tiene la intencin que participen todos los actores de la oncologa nacional y los invitamos cordialmente a hacerlo. Estamos satisfechos con el xito del primer nmero, hemos recibido cartas y comentarios elogiosos y sugerencias que hemos sabido recoger. Es nuestra tarea universitaria la formacin y capacitacin de los recursos humanos en oncologa. Esperamos que esta revista ponga su granito de arena y que todos ustedes nos ayuden con sus aportes para mejorarla. Este ao 2010 comienza promisorio para nuestra tarea: la firma del Convenio de Integracin ASSEUDELAR, en las figuras del Instituto Nacional del Cncer y las Ctedras de Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica de la Facultad de Medicina, augura y posibilita un camino de trabajo hacia un mejor desempeo de la oncologa nacional. Tenemos mucho por delante a este respecto. Gracias por vuestro recibimiento y seguimos caminando.. Hasta pronto,

PROf. DRa. GRaciela Sabini

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Programa Nacional de Control del Cncer [PRONACCAN]

Relevamiento de recursos para la atencin oncolgica integral.Red Oncolgica Nacional (RON)Prof. Dr. ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda bermdez

Anlisis de la segunda encuesta de recursos para la atencin de la patologa oncolgica en Centros Asistenciales de ASSe junio 2009El Programa Nacional de Control del Cncer (PRONAC-

Resultados a junio de 2009Los responsables de llenado de los formularios fueron segn los casos, los Directores o Subdirectores, Adjuntos a la Direccin, Onclogos Mdicos y Enfermera de Oncologa. Se encuestaron Hospitales de ASSE de los 19 departamentos. A diferencia del relevamiento del ao 2006, contamos en el presente con datos del departamento de Canelones, tanto del Hospital de Canelones como del Centro Auxiliar de Las Piedras y del departamento de Montevideo: Hospitales Maciel, Pasteur y Pereira Rossell. Se excluye al Hospital Espaol de Montevideo por carecer en la actualidad de Servicio de Oncologa y por sus particulares caractersticas no fue relevado el Instituto Nacional del Cncer. En Montevideo y Canelones, en donde los sitios encuestados son ms de uno, los datos fueron considerados en su conjunto. Los siguientes resultados se basan en esta informacin recibida.

CAN) tiene como meta disminuir la incidencia y la mortalidad producida por cncer y mejorar la calidad de vida de los pacientes oncolgicos y sus familias. Se propuso, entre otras cosas, la optimizacin de los recursos de los servicios de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Para ello busca conformar una

red de atencin para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica, lo que permitir brindar la atencin integral, oportuna y continua, alcanzar la equidad en el acceso y en la calidad de la atencin a la salud y el uso eficiente de los recursos disponibles. Esta red deber estar integrada, con enfoque sistmico, por Unidades de los diferentes niveles de atencin y complejidad, articuladas a travs de una adecuada interrelacin y coordinacin de servicios y recursos. Para su armado se realiz un relevamiento a travs de un formulario autoadministrado con el objetivo de conocer la oferta actual existente en el pas, identificar los recursos disponibles y evaluar la capacidad de resolucin institucional, regional y nacional de ASSE.

Con respecto a la identificacin de los recursos disponibles en los servicios de los hospitales que contestaron el cuestionario En cuanto a la Planta fsica (ver tabla 1). En cuanto a los Recursos Humanos, (ver tabla 2). Si consideramos la existencia del equipo bsico (PBC Plataforma Bsica Completa, integrada por onclogo mdico, anatomopatlogo y licenciados en Enfermera), la situacin se resume en las figuras 1 y 2 y en la tabla 3. Con relacin a la existencia o disponibilidad de equipa-

ObjetivO El objetivo de la encuesta es identificar los recursos y servicios disponibles para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica y comparar esta informacin con la recabada en el ao 2006, obteniendo informacin vlida y objetiva, permitiendo determinar las prioridades, identificar los recursos existentes y los necesarios, organizar y coordinar todos los recursos con el fin de alcanzar los objetivos y metas propuestas. Poblacin objetivo: todos los hospitales de ASSE.

miento mdico, recursos diagnsticos. A) Imagenologa. Radiologa convencional. Todos los hospitalesdisponen de la misma.

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ReviStA De ONCOlOgA MDiCA | vOluMeN 2, NMeRO 1

julio 2010

tAblA 1. Disponibilidad de reas para la atencin oncolgica Planta fsica Policlnica oncolgica sala de internacin oncolgica Hospital de Da servicio de cuidados paliativos para pacientes oncolgicos sala de inmunodeprimidos aislamiento Cti Cmara de flujo laminar para preparar medicacin citosttica. tAblA 2. Disponibilidad de los recursos Humanos Especialidad Mdica onclogo Mdico onclogo radioterapeuta Hematlogo Situacin en los Departamentos treinta y tres y Lavalleja no cuentan con la especialidad Disponibles en treinta y tres, Maldonado, tacuarembo y ro negro no se cuenta en Canelones, san jos, flores, florida, tacuarembo, Lavalleja, Durazno, rivera, Colonia y ro negro. en artigas hay un cargo honorario. no se cuenta en Canelones (las Piedras), Colonia, Durazno, rivera y ro negro. artigas no responde. no hay especialista en rivera, Colonia, rocha, ro negro, Lavalleja, Durazno y Canelones. no contestan treinta y tres y Canelones. no se cuenta con dicho recurso en Colonia, Durazno, rivera, ro negro y salto. no se cuenta con dicho recurso en Colonia, Canelones, Durazno, rivera, ro negro y san jos. solo se cuenta en artigas, flores, Lavalleja, Paysand, Montevideo, rocha y tacuarembo. no se cuenta en Canelones, san jos, Colonia, florida, rivera, salto, Durazno y ro negro. flores, florida, Colonia, Lavalleja, Canelones, Durazno, artigas, Cerro Largo y ro negro. no hay en rivera, Colonia, Canelones, ro negro y treinta y tres san jos, rivera, florida, Lavalleja, Canelones, Maldonado, Durazno, Colonia y rocha. FiguRA 2. existencia de Plataformas Bsicas Clnicas completas (PBC) SI 19 7 15 8 4 14 6 6 NO 0 12 4 11 15 5 13 13

FiguRA 1. onclogos Mdicos a nivel nacional

2009

Qumico farmacutico antomo Patlogo

Mdico radilogo

ecografista

tomografista

tAblA 3. existencia de equipo bsico segn Hospitales Hospitales artigas Canelones Cerro Largo Colonia Durazno flores florida Lavalleja Maldonado Paysand x x x x x x x x x x x x x x x x (hon.) x x x x x x x x x x x x equipo bsico completo si x x x x no especialidad faltante onclogo a. Patlogo enfermera

tcnico radilogo

tcnico Citlogo

auxiliar de enfermera Licenciada en enfermera

Mamgrafo. Disponibles en Canelones, Durazno,Flores, Lavalleja, Paysand, Rocha, Montevideo y Salto con equipo propio. En los restantes departamentos el servicio es provisto por contrato o convenio con mutualistas o CHLCC.

ro negro rivera rocha salto san jos soriano tacuaremb t. y tres Montevideo

Ecgrafo. Slo el departamento de Rivera no cuenta con equipo propio, contratando el servicio.

Tomgrafo. Se cuenta en Artigas, Flores, Tacua-

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remb y Montevideo. Los restantes departamentos contratan el servicio en el sector privado y en ASSE.

No hay en Colonia, Florida, Rivera y Ro Negro. Ocho hospitales cuentan con recursos propios de anatoma patolgica y citologa para PAP.

Resonancia magntica. Ningn hospital del interior cuenta con equipo propio, contratando el servicio en el sector privado y en un caso en hospital de Montevideo.

D) Medicina Nuclear. Se cuenta en Artigas, Colonia yMontevideo.

E) Laboratorio clnico.Todos los hospitales cuentan de alguna manera con todos estos exmenes diagnsticos: CEA, CA 19.9, CA 125, Ca 15.3, PSA, LDH. AFP. BHCG, T3, T4 y TSH. En los hospitales en los que falta alguno de ellos, la modalidad es la contratacin o convenio, incluso a hospitales de ASSE.

B) Endoscopia. Fibrobroncoscopia. Se cuenta con equipamiento propio en Artigas, Lavalleja, Paysand, Salto, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo. Los restantes departamentos contratan el servicio.

Fibrocolonoscopia y fibrogastroscopia. ExceptoMaldonado, Rivera y San Jos, los dems departamentos tienen equipamiento propio y el resto contrata el servicio.

Registro y Sistema de Informacin, (tabla 4).La disponibilidad de recursos informticos es limitada. No cuentan con computadora en Canelones, Colonia, Florida, Rivera, Ro Negro, San Jos y Soriano. Tienen acceso compartido en Flores, Rocha. El personal est entrenado en todos los departamentos, excepto en Colonia, Paysand, Rivera y San Jos. No aportaron datos al respecto, Durazno, Florida y Soriano. No cuentan con conexin a Internet Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Negro, San Jos, Soriano y Treinta y Tres.

Citoscopia. No tenemos datos de Artigas, no secuenta con el servicio en Cerro Largo, Durazno, Flores, Ro Negro y Soriano.

Colposcopia. No se cuenta en Colonia existiendoen los dems departamentos, destacando que en Soriano est roto.

Histeroscopia. Slo se cuenta en los hospitales dePaysand, Rivera, Soriano y Montevideo.

Sistema de informacin en la atencin del paciente(tabla 5).

Otorrinolaringologa. Se cuenta en los Hospitalesde Artigas, Cerro Largo, Flores, Lavalleja, Maldonado, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.

tAblA 5. sistema de informacin Sistema de informacin Historia Clnica especfica para oncologa Protocolos de diagnstico Protocolos de tratamiento Protocolos de seguimiento Base de datos especficas Procesamiento de datos a nivel local SI 7 12 13 9 7 8 NO 10 5 4 8 10 9 N/C 2 2 2 2 2 2

C) Anatoma patolgica.No se cuenta en Canelones, Ro Negro, Rocha y Treinta y Tres. No se realiza inmunohistoqumica,

receptores hormonales y erb2 neu en Canelones, Colonia, Lavalleja, Maldonado, Rivera, Ro Negro, Rocha, San Jos, Soriano y Treinta y Tres. En Colonia no se cuenta con inmunohistoqumica, pero si se realiza la tcnica de receptores hormonales y erb2 neu. En Flores si se cuenta con inmunohistoqumica pero no realizan la tcnica de receptores hormonales y erb2 neu. En Salto s se cuenta con inmunohistoqumica pero no aportan datos sobre la realizacin de las tcnicas de receptores hormonales y erb2 neu. En cuanto a la citologa, no contamos con datos de Canelones, Cerro Largo, San Jos, Treinta y Tres.tAblA 4. recursos informticos disponibles Disponibilidad de recursos 1.4.1 Conexin a internet 1.4.2 Disponibilidad de Computadora equipo propio o compartido Personal administrativo capacitado en uso de computadora 13 12 6 4 0 3 SI 11 NO 8 S/D 0

Realizacin y/o participacin en actividades y procedimientosCuidados Paliativos se brindan en todos los departamentos excepto en Florida, Lavalleja y Rivera. Especficamente diseado y evaluado tienen Programa Integral de Cuidados Paliativos los departamentos de Artigas, Cerro Largo, Flores, Ro Negro y Montevideo.

Tratamiento del dolor y sintomtico se brinda en todos los departamentos, excepto en Flores y Florida.

Apoyo Psicosocial al paciente oncolgico es brindado en los departamentos de Canelones, Cerro Largo, Colonia, Lavalleja, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.

Apoyo Psicosocial a la familia del paciente oncolgico es brindado en los departamentos de Canelones, CerroLargo, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.

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tAblA 6. realizacin de actividades y/o procedimientos de promocin, diagnstico precoz y cuidados paliativos en los hospitales que respondieron Actividad y/o procedimientos 2.1 Promocin y educacin sobre factores de riesgo y factores Protectores 2.2 Promocin y educacin sobre reconocimiento de signos y sntomas tempranos 2.3 Diagnstico precoz PaP solo toma de muestras PaP toma de la muestra y procesamiento fecatest Mamografas 2.4 Cuidados paliativos oncolgicos Programa integral tratamiento del dolor y otros sntomas apoyo psicosocial al paciente apoyo psicosocial a la familia Cuidados a domicilio SI 14 NO 5 N/C 0

Son dirigidas a personal de la institucin en general o poblaciones especficas. La frecuencia de realizacin de las mismas es variable (anual, semestral, trimestral, semanal).

13 18 10 14 14 18 16 5 17 12 9 8

6 0 0 0 0 0 3 14 2 7 10 11

0 1 9 5 5 1 0 0 0 0 0 0

Coordinacin, complementacin o convenios con otras institucionesEn cuanto a la coordinacin, complementacin o conve-

nios con otras instituciones todos los departamentos yasean de manera formal o informal los presentan con Mutualismo, Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer, Intendencia, ASSE y Comisiones de Apoyo.

ResumenLos recursos disponibles para la atencin integral del paciente oncolgico asistido en ASSE a nivel nacional, es satisfactoria. Del anlisis de la informacin recabada surge que han existido mejoras en algunos de los parmetros encuestados, no obstante lo cual para mejorar la atencin sera necesario: ContarconHospitaldeDaenlosdepartamentosdeCanelones (est en construccin en Las Piedras), Flores, Lavalleja y Rocha. Contar con Cuidados Paliativos en los departamentos de Florida, Lavalleja y Rivera. ContarconOnclogoMdicoenlosdepartamentosde Lavalleja y Treinta y Tres. CompletarlaPBC(PlataformaBsicaClnica)enlosdepartamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Durazno, Lavalleja, Ro Negro, Rivera y Rocha, donde faltan antomo patlogos. Falta enfermera en los departamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Lavalleja, Rivera, Rocha y Treinta y Tres. Completarlosinsumosnecesariosparaimplementarla RON (Red Oncolgica Nacional): Disponibilidad de computadora: no cuentan con ella los departamentos de Colonia, Florida, Rivera, Ro Negro, San Jos y Soriano. Conexin a INTERNET: no cuentan con ella los departamentos de Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Negro, San Jos, Soriano y Treinta y Tres. Personal administrativo capacitado: no cuentan con dicho recurso los departamentos de Colonia, Paysand, Ro Negro y San Jos.

Cuidados Paliativos en Domicilio se brindan en losdepartamentos de Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flores, Ro Negro, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.

Procedimientos de diagnstico precoz de enfermedades oncolgicas frecuentesEn cuanto a las actividades de educacin y/o capacita-

cin del personal para deteccin precoz de neoplasma de cuello uterino se realizan en los departamentos de Artigas, Canelones, Cerro Largo, Maldonado, Paysand, Rocha, Salto, San Jos, Tacuaremb, Montevideo y Treinta y Tres. En los mismos, dichas actividades son programadas excepto en Artigas, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo. Son dirigidas a personal de la institucin en general o poblaciones especficas (sexo, edad, tabaquismo, etc.). La frecuencia de realizacin de las mismas es variable (anual, semestral, trimestral, semanal). En cuanto a las actividades de educacin y/o capaci-

tacin del personal para deteccin precoz de neoplasma de mama se realizan en los departamentos de Artigas,Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flores, Lavalleja, Maldonado, Paysand, Ro Negro, Rocha, San Jos, Soriano, Tacuaremb, Montevideo y Treinta y Tres. En los mismos, dichas actividades son programadas excepto en Canelones, Flores, Lavalleja, Ro Negro, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.

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SOMPU / Invitacin al 11vo Congreso, 2010

11vo Congreso uruguayo de OncologaEncuentro Regional de Onclogos del Sur6ta Jornada de Enfermera Oncolgica | 1ra Jornada para la Comunidad25 27 DE NOvIEMbRE DE 2010LATU. MONTEvIDEO, URUGUAy

estimados colegas y amigos:La Comisin Directiva de la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay (SOMPU) tiene el agrado de invitarlos a participar en el 11 Congreso uruguayo de Oncologa. Durante el mismo se realizar el encuentro Regional de Onclogos del Sur, la 6 jornada de enfermera Oncolgica y la 1 jornada para la Comunidad. Contaremos con prestigiosos invitados nacionales y extranjeros, lo que le otorgar un alto nivel cientfico y educacional al evento. La dinmica de la actividad incluir conferencias, mesas redondas, paneles foros, temas libres y simposios. Dentro de los temas seleccionados se destacan: cncer de mama, cncer de colon, prevencin en cncer e investigacin clnica. Se otorgar un premio al mejor trabajo cientfico. Deseamos que con este importante evento logremos colmar las expectativas de todos, compartiendo un grato momento juntos. Los esperamos.

Dra. Marisa FazzinoPReSiDeNtA

Secretaria AteNeA eveNtOS Juan C. Gmez 1476 of. 401 Telefax: 916 3315 Mail: [email protected] Web: atenea.com.uy

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estimado/a Doctor/a:Con motivo de la realizacin del 11 congreso Uruguayo de Oncologa, que est organizando la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay, del 25 al 27 de noviembre del corriente ao en el LATU, nos comunicamos con usted con la finalidad de hacerle llegar por esta va el reglamento y formulario para presentacin de trabajos. asimismo, recordamos que el plazo para presentar los mismos es hasta el lUneS 20 De SeTieMbRe por va electrnica. Ante cualquier tipo de consulta, pueden dirigirse a la Secretara Atenea Eventos SRL E-mail: [email protected]

Reglamento para la presentacin de trabajos cientficos1. Los trabajos debern ser originales. 2. El plazo para la presentacin de resmenes es hasta las 17 horas del lunes 20 de setiembre del ao 2010. El formulario correspondiente est disponible en el sitio web de la SOMPU: www.sompu.org.uy 3. El relator de cada trabajo deber estar inscripto en el Congreso. 4. Todos los resmenes sern evaluados por el comit cientfico para su seleccin y forma de presentacin. Todos los trabajos seleccionados figurarn en la Publicacin Oficial del congreso, adems los trabajos que se consideren de especial relevancia sern presentados durante el Congreso. 5. Los trabajos sern seleccionados por el comit cientfico para presentacin oral, presentacin en poster o slo publicacin. 6. Para la presentacin oral el tiempo disponible ser de 10 minutos con 5 minutos adicionales para discusin y para sta modalidad se elegirn solamente los 4 mejores trabajos. Para uniformizar, las imgenes preferentemente se realizarn bajo formato de multimedia (CD o DVD). 7. Premio Iressa: de los 4 mejores trabajos que se presentarn en forma oral, se elegir el Mejor Trabajo el cual ser premiado con U$S 1000 (un mil dlares americanos). 8. Los posters podrn contar con medidas mximas de 1.90 m de alto y 0.80 m de ancho.

instrucciones para la presentacin de Resumenes1. El resumen deber ser dactilografiado en PC en el formulario de presentacin de trabajos. No deber contener errores ni enmiendas. 2. Contenido del resumen: a. Ttulo del trabajo en letras maysculas. b. Nmina completa de autores. El apellido debe ir en minsculas y los nombres solamente con la inicial. Subrayar el nombre del relator. c. Institucin y localidad donde se realiz el trabajo. d. Dejar doble espacio y transcribir el resto del resumen. El mismo deber incluir el objetivo, la metodologa utilizada, especificando el nmero de observaciones, los resultados y las conclusiones. Para la presentacin de los resultados podr incluirse una tabla. Se omitirn ilustraciones y bibliografa.

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Instituto Nacional del Cncer

Noticias del iNCAProf. Agdo. Dr. Mario varangotDirector. Instituto Nacional del Cncer

EL DESARROLLO DE LA ONCOLOGA en Uruguay inclu-

orientada al desarrollo de las actividades correspondientes, no exclusivas de la academia, como son la docencia y la investigacin en la especialidad adems de la asistencia, apoyadas a su vez en obligaciones tanto para la UDELAR como para ASSE. Es difcil pensar que la unin entre una Institucin como ASSE (INCA y todas sus Unidades Ejecutoras como los hospitales departamentales) y el Departamento de Oncologa del Hospital de Clnicas que renen la ms numerosa cantidad de pacientes oncolgicos, mdicos entrenados en su manejo y en los roles acadmicos, no puedan llevar adelante los objetivos del programa. Sin embargo, es fcil destacar que este es un desafo que requiere de una fina coordinacin y del compromiso y aporte continuo de todos sus participantes pues es necesario crear una Red Oncolgica Nacional, Programas Docentes Acadmicos y de Investigacin comunes, continuar con el desarrollo de la Historia Clnica Electrnica y la Red Oncolgica Nacional entre otros y variados cometidos. El Programa Nacional de Control del Cncer (PRONACCAN) y la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer (CHLCC) y otras estructuras similares debern mantener un importante rol, pues algunos de los objetivos u obligaciones del acuerdo, las involucran. Desde hace tres semanas el Comit Tcnico Asistencial de Direccin (integrado por los docentes grado 5 de las Ctedras de Oncologa Mdica y de Radioterapia, junto al Director del INCA) previsto en el numeral sptimo del acuerdo, se ha reunido peridicamente, acordando llevar adelante como pasos iniciales las gestiones necesarias referentes a las actividades de las Unidades Docentes Asistenciales (UDAs) aprobadas (cncer de mama, cuidados paliativos y prevencin secundaria en cncer de colon). Dichas unidades son un fiel representante del espritu de asociacin del acuerdo. Muchas cosas trascendentes le suceden continuamente a una especialidad dinmica como la nuestra, pero seguramente pocas con la relevancia y el potencial alto impacto como la que nos ocupa. Para avanzar ser necesario el aporte y la colaboracin de toda la comunidad oncolgica nacional.

ye la creacin secuencial de diversas instituciones, servicios y departamentos universitarios o asistenciales privados, sociedades cientficas, comisiones de apoyo, equipos multidisciplinarios integrados por especialidades afines y grupos de investigacin clnica y bsica en los mbitos pblico y/o privado correspondientes. Es muy probable que la necesidad haya competido con la programacin ordenada de la secuencia planteada. No obstante ello el pas cuenta hoy con recursos humanos calificados para la docencia y la asistencia oncolgica tanto en la capital como el interior, ha desarrollado lneas de investigacin en la especialidad, posee programas para la deteccin precoz, registros de incidencia y mortalidad confiables y puede contar con recursos tcnicos actualizados para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad, seguramente producto de las acciones de un grupo de mdicos que oportunamente convencidos del camino a seguir y con obstinado esfuerzo conquistaron los espacios necesarios para tal fin. En la tarea acompaaron cirujanos y mdicos de distintas especialidades, onclogos tanto mdicos como radioterapeutas, patlogos, imagenlogos, bilogos y oportunas decisiones polticas. Para quienes han tenido mayor protagonismo no permitiran mencionar conformidad o suficiencia sobre lo realizado sino cmo seguimos, cmo mejoramos. En esa lnea, una firme decisin de unificar y coordinar esfuerzos entre el Departamento de Oncologa del Hospital de Clnicas y el denominado actualmente Instituto Nacional del Cncer (INCA) incipiente hace unos aos, dio lugar luego de lgicas dudas en cuanto a su instrumentacin pero no en cuanto a su pertinencia, a un acuerdo denominado Convenio Interinstitucional entre la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la Universidad de la Repblica, dentro de sta la Facultad de Medicina y particularmente al Departamento de Oncologa del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela. Conceptualmente entre los objetivos mencionados en su redaccin se promueve la integracin progresiva tanto fsica como funcional entre ambas entidades

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Pautado de Oncologa Mdica 2010. Cncer de colon y rectoL. SALDOMbIDE

Pautado Oncologa Mdica 2010

Cncer de colon y rectoDocente coordinador: Dr. lyber Saldombide Dra. Adriana Crdoba

Diagnstico y estadificacin DiagnsticoCOlON tumor primario

ReCtO tumor primario

Endoscopia con biopsia. Estudio endoscpico completo del colon en el pre o postoperatorio si no es posible al momento del diagnstico.Estadificacin

Ecografa de abdomen. Par radiolgico de trax.De valoracin general

Rectosigmoidoscopia con biopsia. FCC en busca de un tumor sincrnico. ECO endosrectal de gran utilidad para evaluar compromiso parietal y ganglionar, especialmente en la seleccin de pacientes con tumores superficia les para reseccin local. De utilidad tambin en la evaluacin de la respuesta al tratamiento neoadyu vante. RM. De utilidad para predecir el compromiso del mesorecto, margen circunferencial y de los gan glios regionales.Estadificacin

Hemograma. Funcin heptica. Funcin renal.No rutinarios de acuerdo a extensin locoregional y sospecha de siembra a distancia:

TC traxabdomenpelvis. Cistoscopia. Centellograma seo. TC del SNC. PET no est indicado de rutina; se puede consi derar en la estadificacin y en la recada. Considerar en pacientes con metstasis nica resecable y en la recada bioqumica en pacien tes sin evidencia de recada local o sistmica por otros mtodos. CEA: es un marcador inespecfico que se eleva en diversas patologas benignas y malignas (pul mn, colon, mama, etc.). No tiene valor en ta mizaje para cncer de colon. Es til como ele mento de valor pronstico y en el seguimiento de la enfermedad, si bien no en todos los casos. El Ca 199 puede elevarse en tumores mucose cretantes y ser de utilidad cuando el CEA no presenta alteraciones.

TC abdminoplvica. Cistoscopia en caso de sospecha de compromi so vesical. Radiografa de trax. PET no est indicado de rutina, se puede considerar: en pacientes con metstasis nica resecable y en la recada bioqumica en pacien tes sin evidencia de recada local o sistmica por otros mtodos.De valoracin general

Hemograma. Funcin heptica y renal. CEA: iguales consideraciones que en colon.

Estadificacin Sistema TNM.

tratamiento ColonE I y II: slo ciruga.

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E III: ciruga seguida de adyuvancia. E IV: tratamiento sistmico.

PLAN

INDICACIONES E II alto riesgo E III Ps 02 no recomendable mayores 70 aos Ps 02 cuando no es posible implementar infusin continua Ps 02 intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino < 70 aos con Ps hasta 3 > 70 aos con Ps 01 intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino

Metastasectoma en situaciones puntuales. E II de riesgo: adyuvancia discutible dado que el beneficio es del orden del 5% en sobrevida libre de enfermedad y sin beneficios en SVG.QuiMiOteRAPiA ADyuvANte indicaciones: estadio iii y ii de riesgo

foLfoX 4

fLoX

5 fuLV

Capecitabine

E II de riesgo: Definicin

Oclusin intestinal. Perforacin de colon. T4. Invasin vasculolinftica y perineural. Otros de menor importancia (valoracin ganglio nar insuficiente, tumor pobremente diferenciado, CEA preop. > 5, bordes +, estabilidad de microsatli te, etc.).nota: La adyuvancia en el cncer de colon estadio II podr ser indicada valorando con el paciente el magro beneficio de su aplicacin.

Ps: Performance status

eNFeRMeDAD DiSeMiNADA: eStADiOS ivMetastasectoma

SV 5a 3558% postmetastasectoma. Valorar: localizacin, ubicacin en el tiempo sin crnica vs. metacrnica; operabilidad y resecabi lidad. Objetivos: RO. En forma esquemtica se representan las conduc tas ms frecuentes en estas situaciones.Metstasis Sincrnicas Cirugia PQt (Colectoma + Metastasectoma) Resecables neoaDYuVanCia Cirugia PQt CoLeCtoMia neoaDYuVanCia MetastaseCt PQt neoaDYuVanCia Cirugia PQt Irresecables CoLeCtoMia PQt PseuDoneoaDYuVanCia MetastaseCtoMia PQt Ps: 02 neoaDYuVanCia MetastaseCtoMia PQt PS 3 trataMiento De soPorte Metacrnicas

PlANeS De QuiMiOteRAPiA

FOLFOX4Cada 15 das por 12 ciclos

5Fu: 400 mg/m bolo y luego 600 mg/m en 22 hs D

MetastaseCt PQt

12. LV: 200 mg/m en 2 hs D 12. Oxaliplatino: 85 mg/m en 2 hs D 1.FLOXCada 8 semanas por 3 ciclos

5 Fu: 500 mg/m2 i.v. en bolo semanal x 6. Lv: 500 mg/m2 semanal x 6. Oxaliplatino: 85 mg/m2 semanas 1, 3 y 5. m FOLFOX 6Cada 15 das por 12 ciclos

* Planes de quimioterapia utilizados en estadios iV

Oxaliplatino: 85 mg/m2 i.v. D 1. LV: 400 mg/m2 i.v. D 1. 5Fu: 400 mg/m2 i.v. seguido de 1200 mg/m2/d x 2 d

esquemas FOLFOX 4 (igual al adyuvante).

as i.c.FLOX (igual al adyuvante). 5 FU/leucovorinPor 6 ciclos.

XELOX es al menos equivalente a FOLFOX4.Va oral cada 21 das por 8 ciclos

5FU: 425 mg/m2 i.v. D 15 cada 28 das. LV: 20 mg/m2 i.v., 30 minutos previos al 5Fu. Capecitabine: 2500 mg/m2 v.o. da, en 2 tomas diarias

Capecitabine: 1700 2000 mg/m2 x 14 das Oxaliplatino: 130 mg/m2 i.v. en 2 hs D 1 FOLFIRI:Cada 15 das por 12 ciclos

D 114 cada 2128 das por 8 ciclos.

5Fu: 400 mg/m2 bolo y luego 600 mg/m2 en 22

hs D 12

12



LV: 200 mg/m en 2 hs D 12. Irinotecan: 180 mg/m2 D 1. IFL:Semanales durante 4 a 6 semanas

previamente y de la existencia o no de respuesta a las lneas anteriores.Cetuximab

5FU: 500 mg/m2 i.v. Leucovorina: 20 mg/m2 i.v. Irinotecan: 125 mg/m2 5 FU/leucovorin (igual al adyuvante). Capecitabine (igual al adyuvante). Bevacizumab

5 mg/Kg i.v. cada 15 das + Planes con oxalipla tino o irinotecan y fluopirimidinas. 7.5 mg/Kg i.v. cada 21 das + Planes con oxali platino o irinotecan y fluopirimidinas.Irinotecan

La determinacin del Kras como factor predictivo de respuesta al cetuximab es una etapa incorporada en el estudio y tratamiento del cncer de colon. Las mutaciones del Kras se asocian con menor res puesta y/o peor sobrevida en pacientes quimiorefrac tarios. En primera lnea, es una opcin a tener en cuen ta, combinado con irinotecan (FOLFIRI) en pacientes con Kras salvaje y que tengan contraindicaciones pa ra recibir Bevacizumab. El beneficio de la combinacin FOLFIRI + cetuxi mab (Estudio Crystal) fue estadsticamente significati vo en SVLP. Respuestas globales y tambin en sobre vida global, para el subgrupo de pacientes con Kras salvaje.Las segundas lneas van a depender de los planes utilizados previamente:1ra lnea 2da lnea Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevacizumab foLfiri o irinotecan + Cetuximab Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevacizumab foLfiri + Cetuximab * 5 fu/LV o Capecitabine Bevacizumab alguno de los planes anteriores Cetuximab + irinotecan * en pacientes con Kras salvaje y que tengan contraindicaciones para recibir Bevacizumab. Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas + Bevacizumab foLfoX o XeLoX + Cetuximab

25 mg/m2 i.v. D181522 cada 6 semanas. 300350 mg/m2 i.v. D1 cada 21 das.Cetuximab/Irinotecan

Irinotecan 300350 mg/m i.v. D1 cada 21 das. Cetuximab: 1ra dosis 400 mg/m2 i.v., luego 250 mg/m2 i.v. semanal.2

Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas + Bevacizumab

Cetuximab/FOLFIRI

Cetuximab 1ra vez 400 mg/m2 i.v., luego 250 mg/ m2 i.v. semanal + FOLFIRI.

bevacizumab

Indicado en el tratamiento del cncer de colon me tasttico con criterio paliativo en 1ra y/o 2da lnea, en asociacin con los planes de quimioterapia ms efec tivos. Dado que su incorporacin incluye adems otro plan de QT el grupo recomendado debera cumplir los siguientes requisitos: Estadio IV. Edad menor o igual a 70 aos. PS 0, I. Tener una sobrevida estimada mayor o igual a 6 meses. En el caso de utilizarse en segunda lnea haber de mostrado respuesta en la primera. La dosis recomendada es de 5 mg/kg peso cada 14 das asociado a quimioterapia. Puede administrarse 7.5 mg/kg cada 21 das + QT. La implementacin de segundas lneas en cncer de colon y recto va a depender de los planes utilizados

La progresin luego de la utilizacin de planes con fluopirimidinas asociadas con sales de platino en pri mera lnea permite sugerir la utilizacin del irinotecan en segunda lnea asociado o no a las fluopirimidinas. La combinacin con bevacizumab en primera l nea, puede mantenerse en segunda lnea cambiando la QT asociada. El uso del cetuximab en segunda lnea puede rea lizarse ante la progresin de planes con sales de plati no y bevacizumab o incluso con planes que utilizaron irinotecan. La combinacin cetuximab + irinotecan luego de progresin con irinotecan, ha mostrado beneficios en respuestas globales y mayor tiempo a la progresin es tadsticamente significativos. La implementacin de 3ras lneas en cncer de co lon metastsico es cada vez mas frecuente y depender

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de los tratamientos recibidos previamente y de las res puestas observadas. Se pueden utilizar entre otros irinotecan, mitomi cina C, taxanos y gemcitabine; solos o combinados co mo terapia de salvataje.

tRAtAMieNtO SiStMiCO CONtiNuO (Qt De MANteNiMieNtO)

La utilizacin de tratamiento sistmico continuo en cncer de colon avanzado ha sido explorada desde ha ce algunos aos. Si bien existe tendencia creciente a mantener la QT luego del tratamiento inicial hasta la progresin tumoral, con el mismo o con planes de QT diferentes y con menor toxicidad; la significacin estadstica de esta modalidad de tratamiento continuo en SVG ha sido marginal en los estudios que no incluan los Ac monoclonales. Hay estudios en curso que exploran esta modali dad de tratamiento continuo vs intermitente incluyen do Ac monoclonales con resultados definitivos an pendientes.SeguiMieNtO

Luego de Ciruga con/sin tratamiento adyuvante. Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4 y 5 ao. CEA: cada 3 meses por 3 aos, en E IIIII .Aumento asintomtico del CEA:

Repetir el estudio. Valorar funcin renal y heptica. Evaluacin imagenolgica y endoscpica. Con siderar PET si est disponible. Si la evaluacin completa es negativa: observacin. TC Txabd: anual en pacientes de alto riesgo de re

realizarse tratamiento local + adyuvancia con RT QT. E I: T1T2 N0M0 recto medio y alto, ciruga sin trata miento adyuvante si el estadio patolgico se man tiene. E II y III: T3T4 N0MO, o cualquier T N+, QTRT neoadyuvante seguida de ciruga es la mejor op cin. En presencia de N+ se indica adyuvancia sis tmica posterior a la ciruga. Otra opcin es la ciruga seguida de adyuvancia. E II y III: T3T4 N0MO, o cualquier T N+ topografa en recto alto, ciruga seguida de adyuvancia sist mica si es N+. Tumor irresecable o prximo a margen anal: Tto. neoadyuvante: resecable: tto. quirrgico adyuvancia no resecable: RT radical E IV: tratamiento sistmico igual que en colon. La metastasectoma tiene iguales consideraciones que en cncer de colon. Es fundamental considerar, antes de tomar con ducta teraputica, el concepto patolgico de meso rrecto. Solicitar informacin al patlogo sobre la condicin del mismo en la reseccin, si est indem ne o incompleto y tambin informacin sobre el margen circunferencial. Es de destacar que la escisin total del mesorrecto (ETM) es un factor pronostico fundamental en la ciruga de recto: cuando est indemne, disminuye la recurrencia y aumenta la SVLE. La evaluacin del margen circunferencial tambin es un factor pronstico y debe considerarse como ideal, si es mayor a 2 mm.POteNCiAleS iNDiCACiONeS De lA NeOADyuvANCiA

cada que son candidatos a ciruga pretendidamente curativa de rescate. FCC: pre y/o postoperatoria, al ao de la interven cin, a los 3 aos y si es normal, cada 5 aos.

Tumores distales o que comprometen el esfnter. T12 N1 T3 N01 T4 para aumentar la resecabilidadbeNeFiCiOS De lA QtRt NeOADyuvANte

RectoE I: T1N0MO, Sm1, topografa distal sin elementos de riesgo histolgico (menores de 3 cm, grado his tolgico I o II sin invasin vascular o linftica y con margen negativo todas las caractersticas pre sentes), la reseccin transanal es una opcin. Con margen negativo tratamiento suficiente. E I: T1T2N0M0, Sm2 o con elementos de riesgo his tolgico en topografa distal, la indicacin es ciru ga radical. Si no fuese pasible de ciruga, puede

Permite la conservacin esfinteriana hasta en un 39%, con reduccin de la recada local, menor toxicidad y sobrevida global similar al tratamiento adyuvante. Evaluar la posibilidad de reseccin quirrgica en tre 4 y 6 semanas de finalizado dicho tratamiento De ser posible la ciruga se proceder a la misma y una vez recuperado el paciente de la intervencin, se con tinuar con tratamiento quimioterpico adyuvante co mo en colon hasta completar 6 ciclos de QT. En caso de no ser posible la ciruga se completa r la RT hasta llegar a dosis radicales en combinacin con 5FU.

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esquemas de tratamientoNeoadyuvancia

RTQT (5Fu i.v. o i.c.) + Ciruga. El 5 Fu concurrente a la RT puede administrarse de diferentes formas: 225 mg/m2 dia durante toda la RT. 350 mg/m2 en bolo D1D5 + Leucovorin 20 mg/ m2 en bolo D1D5 en la semana 1 y 5 de la RT. 5 Fu 425 mg/m2 i.v. en bolo D15 al comienzo y al final de la RT 1000 mg/m2 dia en infusin contnua D1D4 al inicio y al final de la RT.Otras opciones:

y existen factores de riesgo para recada local y/o sis tmica, se considerar la adyuvancia con RT+QT que podr estar seguida de QT exclusiva cuando el estado ganglionar sea positivo. Luego de finalizada la RT + QT concurrente, los planes de adyuvancia sistmica son los utilizados en colon incluyendo el oxaliplatino. La QT concurrente con RT, se har con 5FU a la dosis de 1000 mg/m2 D 14 al comienzo y al final de la RT.eNFeRMeDAD AvANzADA

Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to mas durante toda la RT. Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to mas de lunes a viernes durante la RT asociado a oxaliplatino 50 mg/m2 semanal. La incorporacin del capecitabine concurrente con RT asociado o no a oxaliplatino est sustentado en es tudios clnicos fase II, estando los estudios fase III con resultados definitivos pendientes.ADyuvANCiA

En los estadios diseminados son tiles los planes utili zados para el cncer de colon diseminado. Dado que la sintomatologa locoregional compromete la calidad de vida, se considerar el tratamiento local multimo dal segn el caso, a pesar de tratarse de un estadio di seminado.

SeguiMieNtO

Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4

y 5 ao.CEA: cada 34 meses por 2 3 aos. ECO/TC abdomen: segn clnica y/o laboratorio. Radiografa de trax: anual por 23 aos. FCC: a los 612 meses de la ciruga, luego cada 12

La mejor opcin para el cncer de recto es la neoadyu vancia seguida de ciruga. Cuando los pacientes son intervenidos de inicio,

aos hasta los 5 aos.

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Artculo cientfico

gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncerDra. Cecilia Castillo1, Dra. luca Delgado2

Prevencin de eventos seos en pacientes con metstasis seasCncer de mama El pamidronato i.v. (90 mg cada 3 o 4 semanas) fue el primero de los bifosfonatos en demostrar en dos estu dios randomizados (aleatorizados) una reduccin de la incidencia de eventos seos y un aumento del tiempo a su aparicin vs. placebo en pacientes con al menos una lesin sea predominantemente ltica, tratadas en forma concurrente con quimioterapia u hormonotera pia paliativa.(14) En efecto, en estos dos estudios, a dos aos del tratamiento con pamidronato se observ una reduccin estadsticamente significativa de las compli caciones seas a favor del mismo (53% vs. 68 %, p < 0.001) as como un aumento de la mediana del tiempo a la aparicin del primer evento seo de meses de 7 a 12.7 meses (p< 0.001). Posteriormente, fue evaluado el cido zoledrnico i.v. (4 mg cada 4 semanas) administrado por un ao vs. placebo en pacientes con al menos una lesin sea ltica, demostrando tambin aumentar el tiempo a la aparicin del primer evento seo, reducir significativa mente el riesgo de eventos seos en un 39% y dismi nuir el nmero de pacientes que presentan un evento seo a 1 ao en 20%.(5) Existe un nico estudio randomizado que compa ra el pamidronato con cido zoledrnico en pacientes con cncer de mama o mieloma mltiple con metsta sis seas, no habiendo demostrado diferencias entre ambos bifosfonatos en la reduccin de las complicacio nes seas y el tiempo a la aparicin del primer evento1. Asistente del Servicio de Oncologa Clnica, Facultad de Medicina, UDELAR. 2. Profesora Agregada del Servicio de Oncologa Clnica, Facultad de Medicina, UDELAR

seo.(6,7) Este estudio incluy 1130 pacientes con cn cer de mama y al menos una metstasis sea ltica, blstica o mixta. En un anlisis retrospectivo realiza do por el mismo investigador(8) estas pacientes fueron estratificadas segn el tipo de lesiones seas (lticas o predominantemente lticas vs. blsticas o predomi nantemente blsticas), demostrndose que en el gru po de pacientes con lesiones lticas existe una menor proporcin de complicaciones seos a favor del cido zoledrnico aunque sin alcanzar niveles de significa cin estadstica (48% con cido zoledrnico vs. 58% con pamidronato p= 0.058). Este mismo estudio mos tr resultados favorables a favor del cido zoledrnico en relacin a algunos de los objetivos secundarios del estudio, tales como un aumento significativo del tiem po a la aparicin del primer evento seo en el grupo de pacientes con lesin lticas (mediana 310 vs. 174 das; p= 0.013) y una reduccin del 30% de la morbilidad sea global (tomando en cuenta el nmero de even tos seos relevantes clnicamente y su tiempo de apa ricin) en las pacientes con lesiones lticas (p=0.010) y del 20% para el conjunto de las pacientes con cncer de mama (p=0.037). Es a partir de este anlisis retros pectivo que algunas guas como las de NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (9) sugieren que el cido zoledrnico podra ser superior al pamidronato para el tratamiento de metstasis seas lticas por cn cer de mama, mientras que otras guas como las de So ciedad Americana de Oncologa (10) y el Grupo de Re visin de Cochrane en Cncer de Mama(11) sostienen que ambos bifosfonatos son de eficacia similar. El ibandronato v.o. e i.v. (12,13) y el clodronato v.o. (14,15) han sido evaluados vs. placebo en pacientes con cncer de mama con metstasis seas con demostrado beneficio, pero ninguna de estas drogas ha sido com parada con pamidronato o cido zoledrnico. El uso de bifosfonatos debera acompaarse de cal

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gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncerC. CASTILLO, L. DELGADO

cio oral (1001500 mg/da) y vitamina D3 (400800 UI/da). En relacin a la duracin del tratamiento, no se co nocen los efectos adversos si se administran por pero dos superiores a 24 meses. La Sociedad Americana de Oncologa recomienda continuar el tratamiento con bifosfonatos hasta empeoramiento del performance status, an con la aparicin de eventos seos si bien no hay estudios que evalen las consecuencias de suspen der el tratamiento luego de su aparicin.(10) Con respecto a la toxicidad, si bien en general es de grado leve, con el uso prolongado de bifosfonatos intravenosos puede ocurrir osteonecrosis maxilar. En consecuencia es fundamental una evaluacin odonto lgica previa, mantener una buena higiene bucal y evi tar los procedimientos odontolgicos durante el trata miento. Dado el riesgo de toxicidad renal es necesario controlar la funcin renal previamente a cada dosis. Asimismo, se recomiendan controles peridicos de la calcemia.(9,10)eN SuMA:En pacientes con cncer de mama y metstasis seas, especialmente si son lticas, se recomienda el uso de bifosfonatos, ya sea pamidronato 90 mg i.v. en 2 horas o cido zoledrnico 4 mg i.v. en 15 minutos cada 34 semanas para la prevencin de complicaciones seas. Los estudios clnicos avalan la administracin de estos agentes por un perodo de hasta 2 aos. No se recomienda su administracin en pacientes que tienen centellograma seo positivo sin evidencia de destruccin sea en la radiografa simple, TC o RM.

en curso con cido zoldronico i.v. y risendronato v.o. en pacientes con cncer de prstata con metstasis seas de reciente diagnstico, es decir concurrentes con hormonoterapia de primera lnea.eN SuMA:El nico bifosfonato con demostrado beneficio en pacientes con cncer de prstata con metstasis seas es el cido zoledrnico i.v.. Dicho beneficio se demostr en pacientes que progresan bajo una primera lnea de hormonoterapia.

Cncer de pulmn y otros tumores slidosSlo el cido zoledrnico ha demostrado beneficio cl nico en pacientes con metstasis seas de diversos tu mores slidos vs. placebo. El estudio de Rosen et al. (19,20) que incluy 773 pacientes con metstasis seas de diversos tumores (aproximadamente 50% portadores de cncer de pulmn no a clulas pequeas, 10% de cncer renal y 10% de cncer de pulmn a clulas pe queas) y que compar cido zoledrnico vs. placebo, demostr que la administracin de cido zoledrnico a la dosis de 4 mg i.v. en 15 minutos cada 3 semanas por 21 meses reduce el riesgo de sufrir complicacio nes seas (incluyendo la hipercalcemia maligna) (HR 0.693, p=0.003) y aumenta el tiempo de aparicin del primer evento seo comparado con el placebo. En 73 pacientes con cncer colorrectal y metsta sis seas el ibandronato i.v. (6 mg i.v. cada 4 semanas) por 9 meses vs. placebo demostr beneficio reducien do significativamente los eventos seos (39% vs. 78%, p= 0.0019 ) y prolongando el tiempo de aparicin del primer evento en por lo menos 6 meses (> 279 das vs. 93 das, p= 0.009).(21) El clodronato v.o. evaluado vs. placebo no demos

Cncer de prstataSi bien varios de los bifosfonatos han sido evaluados en pacientes con cncer de prstata y metstasis seas, el cido zoledrnico es el nico que ha demostrado re ducir los eventos seos. En el estudio randomizado que evalu el cido zo ledrnico i.v. (4 mg cada 3 semanas) por hasta 2 aos vs. placebo realizado en 643 pacientes con progresin lesional luego de una primera lnea de hormonotera pia, el cido zoledrnico redujo significativamente la proporcin de pacientes que sufren un evento seo (38% vs. 49%, p =0.028) y prolong el tiempo me diano a la aparicin de un primer evento (488 vs. 321 das, p= 0.009).(16) El pamidronato ha sido evaluado en pacientes lue go de la progresin bajo una primera lnea de hormo noterapia no demostrando ningn beneficio en la re duccin de eventos seos o la paliacin del dolor.(17,18) Se encuentran pendientes resultados de estudios

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tr beneficio en un pequeo estudio con pacientes portadores de diversos tumores slidos con baja qui miosensibilidad.(22)eN SuMA:En pacientes portadores de metstasis seas secundarias a tumores slidos diferentes al cncer de mama o prstata, los nicos bifosfonatos que han demostrado algn beneficio clnico son el cido zoledrnico i.v. (metstasis seas de cncer de pulmn, renal y otros) y el ibandronato i.v. en pacientes con metstasis seas de cncer colorrectal.

sis Society y el National Cancer Research Institute Breast Cancer Study Group de ese pas.(23) Estas toman en cuen ta el status menopusico, los valores de la densitome tra sea (DMO) basal y la presencia de factores de ries go para presentar una fractura osteoportica. Adems, mientras que en las posmenopusicas las recomenda ciones varan segn la paciente sea mayor o menor de 75 aos, en las mujeres premenopuscas que alcanzan una menopausia precoz se debe considerar si reciben o no inhibidores de aromatasa. A continuacin se exponen dichas recomendacio nes.(23)

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis en pacientes que reciben tratamiento adyuvante por cncer de mamaLas mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasa presentan un incremento del recambio seo que conduce a la prdi da de la masa sea y a un aumento de la incidencia de fracturas. En las pacientes que sufren una menopausia precoz provocada por los tratamientos (quimioterapia, anlogos de GnRH o ablacin ovrica quirrgica o ra diante) la prdida de masa sea es ms pronunciada, pudiendo duplicar la del resto de las pacientes meno pusicas. Por otra parte, en estas pacientes la prdida de masa sea y el riesgo de complicaciones seas tam bin se incrementa con la administracin de inhibido res de aromatasa. Existen diversas guas que orientan sobre el mane jo y prevencin de la osteoporosis en estas pacientes. (9,10,23) Consideramos que las ms completas son las re comendaciones elaboradas por un Grupo de Expertos del Reino Unido y avaladas por la National Osteoporo-

Mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasa La indicacin de un tratamiento y su monitoreo es t determinada por la edad, los valores de DMO y la presencia de alguno de los factores de riesgo reconoci dos para una fractura osteoportica: historia personal de alcoholismo, uso de corticoides por ms de 6 me ses, antecedente personal de fractura en mayores de 50 aos, ndice de masa corporal < 22, antecedente fa miliar de fractura de pelvis, fumadora o ex fumadora. Se recomienda evaluar el estado de la masa sea con una DMO realizada a nivel de columna lumbar y/o pelvis previa al inicio o hasta 3 meses luego del inicio de un tratamiento con inhibidores de aromata sa. La mayora de las fracturas osteoporticas ocurren con valores de Tscore < 2.5. Para pacientes de 75 aos con uno o ms facto res de riesgo la recomendacin es la de iniciar un tra tamiento con bifosfonatos independientemente de la DMO basal. En pacientes < de 75 aos o sin factores de riesgo se toman en cuenta los valores de la DMO basal para ser catalogadas como de alto riesgo, intermedio o bajo.PACieNteS De RieSgO AltO

Son aquellas con un nivel basal de T score 4% anual de los valores de la DMO a nivel de la columna lumbar o pelvis), en cuyo caso est indicado iniciar tratamiento con bifosfonatos como para la pacien tes de alto riesgo.PACieNteS De RieSgO bAjO

seguimiento depender de los valores de la DMO ba sal y de si reciben o no inhibidores de aromatasa, ya que en esta situacin la prdida de masa sea es ms rpida. Se recomienda realizar una DMO de columna lum bar o pelvis en los primeros 3 meses de comenzar un tratamiento que produce una supresin de la funcin ovrica o hasta 12 meses luego de presentar una ame norrea posquimioterapia. Para las pacientes que no reciben inhibidores de aromatasa se pueden establecer tres grupos de riesgo basado en la DMO inicial que son los mismos que los de finidos anteriormente para las mujeres posmenopusi cas con iguales recomendaciones de tratamiento y se guimiento. Las pacientes que reciben inhibidores de aromatasa se catalogan como de alto riesgo o riesgo intermedio, no existiendo grupo de riesgo bajo. 1. Pacientes de riesgo alto: son aquellas que presentan un Tscore < 1. Iniciar tratamiento con bifosfona tos, calcio y vitamina D. 2. Pacientes de riesgo intermedio: son aquellas que pre sentan un Tscore > 1. Iniciar tratamiento con calcio, vitamina D y realizar el seguimiento con una DMO a los 24 meses para descartar una reduc cin significativa de la masa sea (Tscore < 2 o una prdida > 4% anual en columna lumbar o pel vis) que implica el inicio de bifosfonatos, como en las pacientes de riesgo alto.Qu PACieNteS tRAtADAS POR CNCeR De MAMA NO ReQuieReN NiNgN CONtROl eSPeCFiCO Ni tRAtAMieNtO?

Son aquellas que tienen una DMO normal con Tscore > 1. El riesgo de desarrollar osteoporosis luego de 5 aos de tratamiento es muy bajo. Se debe aconsejar so bre cambios en hbitos de vida. No se recomienda se guimiento con DMO ni otras intervenciones.

Mujeres que continan menstruando luego de un tratamiento por cncer de mama en estadios preco ces. Mujeres posmenopusicas mayores a 45 aos que no reciben hormonoterapia o que reciben tamoxi feno.

Mujeres con menopausia precoz (< 45 aos) debido a la quimioterapia o a la supresin de la funcin ovrica por uso de agonistas gnRH o ablacin quirrgica o radiante Si la paciente previamente present una fractura os teoportica debe recibir tratamiento con bifosfonatos independientemente de la DMO basal. En caso contrario, la indicacin de tratamiento y el

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis en pacientes que reciben hormonoterapia de deprivacin andrognica por cncer de prstataLa terapia de deprivacin andrognica (TDA) para el cncer de prstata se asocia a una prdida sea progre siva y a un incremento en el riesgo de fracturas, mayor a la provocada por el proceso de envejecimiento y de ficiencia de vitamina D y calcio presente en estos pa cientes. Existe una prdida de masa sea en los hom bres a partir de la mediana edad de aproximadamente

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1% en forma anual, que puede incrementarse hasta el 10 % en el primer ao de tratamiento. La utilizacin de TDA por largos perodos ha demostrado adems in crementar el riesgo de fractura. Es necesario informar a los pacientes acerca de cua les son las medidas para evitar esta complicacin, in cluyendo cambios en el estilo de vida, tales como el abandono del tabaquismo y alcoholismo y realizacin de ejercicio. En relacin al tratamiento con bifosfonatos, tan to los administrados por v.o. como por va i.v. han de mostrado eficacia en la prevencin de prdida sea re lacionada con la TDA. El etidronato v.o. fue uno de los primeros en ser utilizado en estudios clnicos demostrando reducir la prdida de la masa sea, sin prevenir completamente su prdida.(28) Posteriormente fue sustituido por otros bifosfona tos ms potentes como el alendronato v.o. En el estu dio de Greenspan et al.(30) se demostr que un ao de tratamiento con alendronato produce un aumento sig nificativo de la masa sea en columna y pelvis vs. pla cebo y tambin un aumento significativo de la masa sea con respecto a los niveles basales. El tratamien to por dos aos con alendronato aporta beneficio adi cional.(31) Si bien los estudios con pamidronato i.v. demues tran que pueden prevenir la prdida de masa sea aso ciada a la TDA, an no hay demostracin de que pue da incrementar la masa sea cuando los niveles basales son bajos.(32,33) El cido zoledrnico i.v. cada 3 meses ha demos trado en forma consistente en estudios randomizados prevenir la prdida e incrementar la masa sea por en cima de los niveles basales.(3436) El algoritmo sugerido por Diamond et al.(37) para el manejo y monitoreo de la prdida de masa sea asocia da a la TDA es el siguiente:1. Realizar una DMO sea basal. 2. Si el Tscore es 2 o si ha presentado fracturas previas administrar algunos de los bifosfonatos mencionados v.o. o i.v. 3. Si los niveles de T score son entre 1 y 2 repetir la DMO a los 612 meses. 4. Si el Tscore es > 1 repetirla a los 2 aos para decidir o no el inicio de los bifosofonatos. En todos los casos hacer recomendaciones sobre cambios en estilos de vida e indicar calcio y vitamina D.

bibliografa1. Hortobagy GN et al. Efficacy of pamidroante in reducing skeletal complications in patiens with breast cancer and lytic bone metastases. J Clin Oncol.1998;16(6):2038 2. Theriault RL et al. Pamidronate reduces skeletal morbidity in women with advanced breast cancer and lytic bone lesions: a randomized, placebo controlled trial. J Clin Oncol. 1999;17(3):846. 3. Hortobagy G.N. et al. Efficacy of pamidroante in reducing skeletal complications in patiens with breast cancer and lytic bone metastases. N Engl J Med. 1996; 335(24):1785 4. Lipton A et al. Pamidronate prevents skeletal complications and is effective palliative treatment in women with breast carcinoma and osteolytic bone metastases: long term followup of two randomized, placebocontrolled trials. Cancer .2000;88(5):1082. 5. Kohno N et al. Zoledronic acid significantly reduces skeletal complications compared with placebo in Japanese women with bone metastases from breast cancer: a randomized, plcaebo controlled trial. J Clin Oncol. 2005;11(7):841. 6. Rosen LS et al. Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of skeletal metastases in patients with breast cancer or osteolytic lesions of multiple myeloma: a phase III, doubleblind, comparative trial. Cancer J. 2001;7(5):377. 7. Rosen LS et al. Long term efficacy and safety of zoledronic acid compared with pamidronate for the treatment of bone metastases in brest carcinoma patients with at least one osteolytic lesion. Cancer. 2003;98(8):1735. 8. Rosen LS et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate for the treatment of bone metastases in breast carcinoma with at least one osteolytic lesion. Cancer. 2004;100(1):36 9. NCCN practice guidelines in oncology. Breast Cancer 2010. http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf 10. Hilner BE et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol .2003;21(21):4042. 11. Pavlakis N et al. Bisphosphonates for breast cancer. The Cochrane Collaboration. 2008. Published by JohnWiley & Sons, Ltd 12. Body JJ et al. Intravenous ibandronate reduces the incidence of skeletal complications in patients with breast cancer and bone metastases. Ann Oncol. 2003:14(9):1399. 13. Body JJ et al. Oral ibandronate reduces the risk of skeletal complications in breast cancer patients with metastatic bone disease: results from two randomised, placebocontrolled phase III studies. Br J Cancer. 2004;90(6):1133. 14. Paterson AH et al. Doubleblind controlled trial of oral clodronate in patients with bone metastases from breast caner. J Clin Oncol. 1993; 11(1):59. 15. Kristensen B et al. Oral clodronate in breast cancer patients with bone metastases: a randomized study. J Intern Med.1999;246(1):67. 16. Saad F et al. for Zolederonic Acid Prostate Cancer Study Group. A randomized, plaebocontrolled trial of zoledronic acid in patients with hormonerefractory metastastic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst. 2004;94(19):1458. 17. Saad F et al.Combined analysis of two randomized multicenter, randomized, placebocontrolled studies of pamidronate disodium for the palliation of bone pain in men with with metastatic prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96(11):879.

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18. Small EJ et al. Combined analysis of two mulitcenter randomized, placebo controlled studies of pamidronate disodium for the palliation of bone pain in men with metastasic prostate cancer. J Clin Oncol. 2003;21(23):4277. 19. Rosen LS et al. Zoledroic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with lung cancer and other solid tumors: a phase III, doubledblind, polacebocontrolled trial the Zoledronic Acid Lung Cancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol. 2003;21(16):3150 20. Rosen LS et al. Long term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastase in patients with non small cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, phase III, doubleblind, placebocontrolled rila. Cancer. 2004;100(12):2613. 21. Heras P et al. Ibandronte is effective in preventing skeletal events in patients with bone metastases from colorrectal cancer. Eur J Cancer Care. 2007;17(2):213. 22. Piga A et al. A double blind randomized study of oral clodronate in the treatment of bone metastases from tumors poorly responsive to chemotherapy. J Exp Clin Cancer Res. 1998:17(2):213. 23. Redi DM et al. Guidance for the managment of breast cancer treatmentinduced boen loss: A consensus position statment from a UK Expert Group. Cancer Treat Rev. 2008; 34 Suppl 1:S318. 24. Van Poznak C et a.l Prevention of aromatase inhibitorinduced bone loss using risedronate: the SABRE trial. J Clin Oncol. 2010;28(6):967. 25. Lester J et al. Prevention of AnastrozoleInduced Bone Loss with Monthly Oral Ibandronate during Adjuvant Aromatase Inhibitor Therapy for Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2008; 14(19): 6336. 26. Gnant MF et al. Zoledronic acid prevents cancer treatment induced bone loss in premenopausal women receiving adjuvant endorcine therapy for hormoneresponsibe breast cancer: a report from the Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2007; 25: 820. 27. Brufsky A et al. Zoledronic acid inhibits adjuvant letrozole induce bone loss in postmenopausal women with early breast cacner. J Clin Oncol. 2007; 25: 829.

28. Bundred N et al. Zoledronic acid in the prevention of cancer treatment induced bone loss in postmenopausal women receiving letrozole as adjuvant therapy for early breast cancer. Cancer. 2008;112:1001. 29. Diamond T et al . The effect of combined androgen blockade on bone turnover and bone mineral densities in men treated for prostate carcinoma:longitudinal evaluation and response to intermittent cyclic etidronate therapy. Cancer. 1998;83:1561. 30. Greenspan SL et al. Effect of weekly oral alendronate on bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer : a randomized trial. Ann Intern Med .2007;146:416. 31. Greenspan SL et al. Skeletal health after continuation, withdrawal, or delay of alendronate in men with prostate cancer undergoing androgendeprivation therapy. J Clin Oncol .2008; 26(27): 4426. 32. Diamond T et al.The antiosteoporotic efficacy of intravenous pamidronate in men with prostate carinoma receiving combined androgen blockade: a double blind, randomized, placebo controlled crossover study. Cancer. 2002;92:144 33. Smith MR et al. Pamidronate to prevent boen loss during androgendeprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med .2001;345:948. 34. Smith MR et al. Randomized controlled trial of annual zoledronic acid to prevent bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for nonmetastatic prostate cancer. J Urol .2003; 169: 2008 35. Polascik TJ et al. Open label trial evaluating the safety and efficacy of zoledronic acid in preventing bone loss in patients wiht hormonesensitive prostate cancer and bone metastases. Urology. 2005; 66: 1054 36. Ryan CW et al. Zoledronic acid initiated during the first year of androgen deprivation therapy increases bone mineral density in patients with prostate cancer. J Urol. 2006; 176:972. 37. Diamond TH et al. Osteoporosis in men with prostate carcinoma receiving androgen deprivation therapy: recommendations for diagnosis and therapies. Cancer. 2004; 100: 892.

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Trabajo de Postgrado seleccionado

Cncer metastsico de primitivo desconocidoA PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOSDra. laura Cawen, Dra. Adriana Crdoba

ReSUMen El pronstico de los pacientes con cncer metasttico de primitivo desconocido (CMPD), es malo, con sobrevidas de 5 a 10 meses, muriendo el 80% en el primer ao. El reconocimiento de los subgrupos de tumores respondedores, o potencialmente respondedores es un gran desafo. Aproximadamente un 40%, corresponden a estos subgrupos. El descubrimiento de nuevas drogas ha sido de utilidad en pacientes que no son quimiorespondedores especficos, logrando beneficios, con mejoras en las tasas de respuestas y sobrevidas. A pesar de estos avances, quedan grupos de pacientes con tumores insensibles a todo tipo de terapia oncoespecfica. En estos casos es fundamental un tratamiento sintomtico, tratando de mejorar su calidad de vida. Se analizarn al final de este trabajo dos casos clnicos que se presentaron inicialmente bajo la forma cncer metasttico de primitivo oculto, con una excelente respuesta al tratamiento quimioterpico institudo, a pesar de no lograr diagnosticar el primitivo en uno de los casos.

El cncer metastsico de primitivo desconocido (CM PD) se define como una entidad constituda por un grupo heterogneo de tumores histolgicamente con firmados, que se caracterizan por manifestarse desde su inicio como enfermedad metastsica, en los cuales no se puede establecer el sitio de origen del tumor pri mitivo luego de una adecuada anamnesis y examen fi sico, exmenes complementarios bsicos y microsco pa ptica.(1) La importancia de esta patologa radica en su alta frecuencia en la prctica mdica, con una incidencia que vara, segn las estadsticas, entre 5 a 15% del to tal de los pacientes oncolgicos. En Estados Unidos se estima actualmente una incidencia de 5% de todos los cnceres diagnosticados por ao (80.000 a 90.000. pa cientes por ao). Slo se logra hacer diagnstico del primitivo en un 20% de los pacientes en vida y en postmorten en las autopsias en un 30% a 80%.(2)

Dentro de este grupo heterogneo de pacientes hay diversas formas de presentacin clnica y distintos gru pos histolgicos, por lo que es necesario una minucio sa evaluacin sistemtica. Presenta una biologa que difiere a la del primitivo conocido, siendo su origen, frecuencia y forma de diseminacin atpica, con un patrn metasttico ms temprano, impredecible y con un comportamiento ms agresivo. Los tumores que ms frecuentemente se presentan como CMPD son pncreas (22%) y pulmn (20%), si guindole en frecuencia rin (5%), colon, prstata (3%) y ovario (2%). Otros factores pronsticos, adems de la identifi cacin del primario, son: el tipo histolgico, el patrn metasttico y los rasgos individuales del paciente En general tienen un mal pronstico global dada la poco sensibilidad a los tratamientos oncolgicos, con una mediana de sobrevida de 5 a 10 meses y slo un 20% est vivo al ao.(3,4) A pesar de ello hay un 25%

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Cncer metastsico de primitivo desconocido. A propsito de dos casos clnicosL. CAWEN, A CRDObA

de los pacientes que integra un subgrupo de mejor pro nstico, potencialmente curables o que pueden benefi ciarse de un tratamiento especfico, consiguiendo una aceptable calidad de vida y extensin de sobrevida. Por estas razones, frente al diagnstico presuntivo de CMPD nuestro objetivo primordial es: 1. Reconocer precozmente las formas tratables y po tencialmente curables que se beneficiaran de un tratamiento especfico(5,6): tumor de clulas germi nales, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y tumo res trofoblsticos. 2. Identificar los potencialmente respondedores a un tratamiento especfico como son el carcinoma de mama, ovario, prstata, pulmn a pequeas clu las y neuroendocrinos. 3. Descartar los tumores que no se beneficiaran de un tratamiento especfico, con el fin de no someter a los pacientes a procedimientos innecesarios, mo lestos y costosos, que no prolongan la sobrevida.

etiopatogeniaTres hiptesis explicaran la presencia de CMPD: 1. Lesiones previamente resecadas, no reconocidas como tumorales. 2. Cambios fenotpicos del tumor primario, como la regresin espontnea del primitivo, persistiendo los focos metastsicos, o tumores pequeos no ad vertidos por tcnicas diagnsticas y con patrn de diseminacin inhabitual. 3. Transformacin neoplsica de restos embrionarios que no completaron la emigracin, por ejemplo de las clulas germinales y las epidermoides cervica les. El anlisis del cariotipo de las clulas metastsicas, ha encontrado mltiples anormalidades cromosmi cas, as como la sobreexpresin de p53, bcl2, Cmyc, Ras y Her2neu en algunas lneas celulares, y expre sin del factor de crecimiento endotelial y del factor de crecimiento epitelial, con implicancias diagnsticas y teraputicas.

Presentaciones clnicas ms frecuentes Se presenta con mayor frecuencia en la quinta dcada de la vida y en el sexo masculino. La presentacin cl nica est directamente relacionada con los sntomas y signos que generan las metstasis segn su localiza cin. Un 60% de los pacientes tiene dos o ms lugares afectados al diagnstico. Los sitios ms comnmente afectados son: ganglios linfticos (1437%), pulmn y pleura (1827%), hgado (937%), hueso (626%), sis

tema nervioso central (617%), piel (fundamentalmen te por la presencia de ndulos subcutneos) (19%) y el resto de los casos (110%) est representado por otras localizaciones, dentro de las cuales se destaca el com promiso seroso peritoneal. La repercusin general es un sntoma comn y pue de, en algunos tumores, acompaarse de sndrome fe bril prolongado. Compromiso ganglionar: nos interesa conocer la topo grafa, si es nico o mltiple, superficiales y/o pro fundos y si se acompaa de espleno y/o hepatome galia, para orientarnos en el primitivo. El compromiso ganglionar nico a nivel cervical al to suele corresponder a tumores de la esfera otorri nolarngolgica y menos frecuentemente a un lin foma. Otras localizaciones tambin son caractersticas de primitivos determinados. Compromiso pulmonar: frente a 1) un ndulo nico planteamos: pulmn, pncreas, colorectal, rin; 2) ndulos mltiples: rin, melanoma, sarcoma, tumores germinales, mama, gastrointestinales, pncreas y pulmn; 3) una imagen de linfangtis pulmonar: mama o pulmn. Compromiso pleural: pulmn, mama y ovario. Compromiso seo: se sita entre la primera o tercera localizacin en frecuencia. Se presentan como: 1) lesin blstica: prstata, ovario, carcinoides, tiroi des y linfoma de Hodgkin; 2) lesiones mixtas: ma ma; 3) lesiones lticas: mieloma mltiple, rin, melanoma, tiroides y pulmn. Todas estas lesiones se pueden presentar como nicas o mltiples Compromiso heptico: digestivo, mama, pulmn, ri n, melanoma, prstata y ovario. Generalmente se presenta como compromiso heptico mltiple, con hepatomegalia dolorosa y prdida de peso. Compromiso enceflico: frecuentemente es secunda rio a tumores de pulmn, mama, melanoma, ri n, colorectal. En pacientes con VIH es obligato rio descartar linfoma y toxoplasmosis. Compromiso de otras serosas: 1. Peritoneal: bajo la forma de ascitis; en el sexo fe menino, los primitivos ms frecuente son ova rio, endometrio y cervix. Se deber tener en cuenta el tumor primitivo peritoneal anlogo al cistoadenocarcinoma seroso de ovario, de igual evolucin y teraputica. Ambos tumores tambin se acompaan de compromiso pleural. (7) En el sexo masculino el primitivo de mayor frecuencia es de origen digestivo. 2. Pericardio: en general se asocia al compromiso de otras serosas, siendo los primitivos, pulmo nar y mama los ms frecuentes.

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Compromiso cutneo: los ndulos subcutneos son

una forma relativamente poco comn de manifes tacin inicial de un cncer, con una incidencia de 0.1% a 10%. Los primitivos ms probables son pul mn y rion, as como prstata y mama. En la mu jer el primitivo ms frecuente es el cncer de ma ma, pudiendo ser consecuencia de una extensin directa o de una diseminacin linftica o hemat gena.(8) Los ndulos umbilicales obedecen a un carcinoma intraabdominal: gstrico, colon, apndice, vejiga, ova rio y tero.

DiagnsticoSe debe hacer diagnstico del primitivo y de la exten sin lesional, valorando la presencia de otras metsta sis concomitantes. El primer paso ser realizar una anamnesis adecua da en busca de antecedentes familiares oncolgicos, neoplasias previas, hbitos vinculados al aumento del riesgo de contraer cncer (tabaquismo, alimentacin y exposiciones laborales), antecedentes genitoobsttri cos y grado de actividad fsica del paciente. Se realizar un examen fsico riguroso, con especial evaluacin del estado nutricional, piel y mucosas, linfoganglionar, ti roides, trax, mamas, abdomen, neurolgico, dolores seos exquisitos, as como en el hombre examen testi cular y tacto rectal y en la mujer rectovaginal. Se pedir exmenes complementarios inicial: he mograma, funcional y enzimograma heptico, tendien te a despistar un compromiso hematolgico y heptico (el aumento de las transaminasas se ve en etapas avan zadas con extenso compromiso tumoral heptico), va loracin del medio interno, que puede estar afectado por la enfermedad tumoral y con vista al tratamien to: funcin renal, ionograma con calcemia, glicemia y examen de orina. Es fundamental obtener la biopsia de las lesiones metastsicas, porque orientar en la bsqueda del pri mitivo y con vistas al tratamiento, lo cual requiere una correcta coordinacin entre el clnico actuante, el ci rujano, el patlogo y eventualmente el imagenlogo. La biopsia quirrgica es la tcnica preferida, siendo la puncin con aguja fina (PAFF) muy usual por su ra pidez, pero puede resultar insuficiente y limitar la rea lizacin de tcnicas inmunohistolgicas especiales. El estudio de la biopsia incluye histologa, tcnicas de inmunohistoqumica (IHQ) y receptores hormona les (RH). Se realizar, de ser necesario, microscopa electrnica (ME) y estudios citogenticos.

estudio anatomopatolgico convencional El estudio histolgico con microscopio ptico y tcni cas de tincin convencionales brindan la naturaleza del proceso, el tipo histolgico y si se trata de una me tstasis o un primitivo. As se tendrn cuatro grupos histolgicos de pri mario desconocido(9): 1. Adenocarcinomas bien y moderadamente diferen ciados. 2. Carcinomas y adenocarcinomas indiferenciados. 3. Carcinomas escamosos. 4. Neoplasias pobremente diferenciadas. Los adenocarcinomas bien y moderadamente dife renciados representan el 60% de los CMPD. Se carac terizan por ser diagnosticados en etapas tardas, con varias localizaciones metastsicas. Comnmente se ven comprometidos ganglios linfticos, hgado, pul mn y hueso. El primario ms frecuente es pulmn y pncreas; le siguen en frecuencia estmago, colon e hgado y por ltimo mama, prstata, ovario, tiroides y endometrio.(11) Se caracterizan por presentar en la his tologa formaciones con estructura glandular. Algunas caractersticas son tpicas de determinados tumores, como por ejemplo la presencia de papilas que son ca ractersticas del cncer de ovario y las clulas en anillo de sello del cncer gstrico. Este grupo presenta mal pronstico, si bien existen subgrupos de pronstico fa vorable, candidatos a terapias especficas, con razona ble beneficio clnico y mejora en la sobrevida. Los carcinomas indiferenciados representan el 30% de los pacientes; de ellos un tercio corresponde a adenocarcinoma y el resto a linfomas, sarcomas, tu mor de clulas germinales, timomas y melanomas. Destacamos la presencia de un subgrupo de buen pronstico: pacientes jvenes, con historia de rpida progresin y crecimiento tumoral, con compromiso a nivel de los ganglios linfticos, mediastino y retroperi toneo y siendo muy respondedores a la terapia espec fica (linfomas, tumor de clulas germinales). Es de gran ayuda diagnstica el estudio IHQ y oca sionalmente la microscopa electrnica (ME) y el estu dio gentico.(12,13) Los carcinomas escamosos representan el 5% de todos los pacientes. La topografia ms frecuente es a nivel de los gan glios cervicales altos. Se observa en pacientes en edad media, con hbito tabquico y alcohlico, cuyo primi tivo est topografiado a nivel otorrinolaringolgico, siendo obligatorio un riguroso examen del mismo y biopsia de zonas sospechosas. Son altamente tratables, por lo que es muy importante su diagnstico. En el caso de ganglios cervicales bajos y supraclavi culares, hay que pensar en un probable primitivo pul

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monar y ante adenopatas inguinales, por frecuencia, un primitivo en la zona genital o anorrectal, debiendo realizar un correcto examen de dichas regiones y biop sia de lesiones sospechosas. Un 50% de los casos se presenta como carcinoma pobremente diferenciado.Carcinoma escamoso en otras topografas ganglionares: generalmente corresponden a metstasis de pri

mitivo oculto pulmonar, ms raro a esfago, cuello, ano y piel. Las neoplasias pobremente diferenciadas repre sentan el 5%; son aquellas cuya metstasis tiene una histologa convincente de cncer pero no diferencia su categora. En esta entidad se encuentran subgrupos de tumo res respondedores, por lo que es necesario un preciso diagnstico. Son tumores inclasificables por microsco pio ptico, por lo que son necesarias la IHQ, micros copio electrnico y estudio gentico. En pocos casos se logra el diagnstico definitivo. En varias series se ha reportado una incidencia de linfomas de 35% a 65% (14,15) , siendo el LNH el ms frecuente. Melanomas y sarcomas representan menos del 15% y el resto corres ponde a carcinomas. Los carcinomas neuroendocrinos, como primiti vo desconocido, tienen una incidencia poco conoci da, pero se estima en 4000 pacientes al ao en Esta dos Unidos.(1) Se reconocen varios subtipos, muchos de ellos con alta probabilidad de ser tratables: los bien diferenciados o de bajo grado, son biolgicamente in dolentes y ocasionalmente se presentan como metsta sis hepticas u seas. Se asocian con sndromes de se crecin inadecuada de sustancias bioactivas (sndrome carcinoide, sndrome glucagonoma, sndrome de Zo llinger). Se debe buscar el primitivo a nivel de intesti no delgado, recto, pncreas o bronquios. Los carcinomas de clulas pequeas en pacientes con antecedentes de fumador, usualmente correspon den a primitivo pulmonar. Los pobremente diferenciados (10%) presentan al gunos elementos histolgicos de sospecha de neuroen docrino pero con un comportamiento agresivo, sien do en algunos casos diagnosticados como carcinomas pobremente diferenciados y luego de tcnicas de IHQ, o microscopio electrnico, se definen como neuroen docrinos.

el diagnstico. Reconoce los filamentos intermedios y otros pptidos estructurales producidos por las c lulas neoplsicas, lo que permite relacionar determi nados marcadores celulares con diferentes estirpes tu morales. Panel de inmunohistoqumica bsico: Pan CK (cito queratinas), vimentina, LCA (CD45) antgeno comn leucocitario, HMB45 (antgeno neuroectodrmico asociado a melanoma).

bateras especiales segn el diagnstico anatomopatolgico previo (cuadro 1)CuADRO 1. tinciones de inmunoperoxidasas. Correlacin con el tipo de neoplasia. Tipo de neoplasia Carcinoma Tinciones de inmunoperoxidasa antgeno de membrana epitelial, eMa +/citoqueratinas+aCL(CD45)s100/vimentina aCL(CD45)+, raras veces falsos negativos eMa, a veces +

Linfoma Sarcomas: Mesenquimal rabdomiosarcoma angiosarcoma Melanoma

vimentina +, eMa y citoqueratinasdesmina + factor Viii+ s100+, HMB45+, vicentina+, nse+, sinaptofisina, eMa y citoqueratinas enolasa neuronal especfica (nse)+, cromogranina+, sinaptofisina+, eMa y citoqueratinas+ HCg+, afP+, fosfatasa alcalina leucocitaria faP+, eMa y citoqueratinas + Psa+, eMa y citoqueratinas+ re y rP+.

tumor neuroendocrino

tumor de clulas germinales adenocarcinoma de prstata adenocarcinoma de mama Cncer de tiroides: folicular Medular

tiroglobulina+ calcitonina+

estudio anatomopatolgico especialinmunohistoqumica (iHQ) Se recomienda un panel de IHQ bsico que diferencie grandes estirpes celulares, como tumores epiteliales o linfoides, y luego efectuar otros para precisar mejor

Adenocarcinoma bien y moderadamente diferen ciado: tiroglobulina, PSA (antgeno prosttico es pecfico), calcitonina, RH (receptores hormonales) estrgeno y RH progesterona. Carcinoma y adenocarcinoma pobremente dife renciado y carcinoma escamoso: Pan T y Pan B, cromogramina A, actina, AFP (alfabetaprotena) y BHCG (beta gonadotropina corinica humana), CEA (antgeno carcinoembrionario), calcitonina, CD30, CK8 y CK1/10. Estos dos ltimos marca dores pueden diferenciar los adenocarcinomas de

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los otros subgrupos que tienen tratamiento espec fico (carcinoma escamoso, carcinomas neuroendo crinos, tumores germinales). Tumor neuroendocrino: Pan T y Pan B, cromogra nina A, neurofilamentos, ENE (enolasa neuronal especfica), actina, desmina. Los tumores indiferenciados se pueden discrimi nar entre epiteliales anaplsicos y linfomas, sarcomas, tumores neuroendocrinos y melanomas.(16) Los epiteliales indiferenciados orientan hacia ade nocarcinomas, epidermoides o clulas pequeas.(17,18) La utilizacin de IHQ como arma diagnstica de be ser un procedimiento racional que obedezca al es clarecimiento del diagnstico diferencial, teniendo siempre en cuenta los aspectos clnicos. Aunque son pocos, existen marcadores tumorales que orientan al rgano de origen, como el caso de re ceptores hormonales (RH) de estrgeno y progestero na, protena 15 o Her2neu, para el cncer de mama, PSA para el cncer de prstata(19,20), el CD 117 o cKit para sarcomas del tracto gastrointestinal, CD30 para tumores germinales, entre otros.(21,22) El empleo indiscriminado de marcadores tumo rales no es aconsejable porque no tienen sensibilidad ni especificidad absoluta.(23,24) A pesar de ello, algunos marcadores tienen valor para orientar, en caso de sos pecha diagnstica: PSA: en caso de pacientes portadores de adeno carcinoma indiferenciado metasttico. CA125: en pacientes con ascitis carcinomatosa. CA153: en pacientes con compromiso ganglio nar axilar, metstasis seas, pulmonares, hep tica y/o enceflica. AFP y BHCG: en pacientes de sexo masculino, con afectacin mediastinal, pulmonar, retrope ritoneal, orientndonos a tumores germinales. AFP: en pacientes con lesiones hepticas no di seminadas o nicas, pensar en hepatocarcino ma. ENE (enolasa neuronal especfica): ante la sos pecha de tumores neuroendocrinos o tumores oatcel. CA199: se encuentra generalmente elevado en cncer de pncreas, as como en otros tumores digestivos. CEA (antgeno carcinoembrionario): es poco es pecfico, pero puede orientar en caso de sospe cha clnica de cncer de colon, as como tiene gran valor evolutivo para evaluar respuesta tera putica. Protena S100: en caso de dudas diagnsticas en pacientes con melanoma. PEF con inmunoelectroforesis: la presencia de

un pico monoclonal es muy sugestivo de linfo ma.

Microscopio electrnico Suele emplearse cuando los estudios convencionales e IHQ son negativos, equvocos o insuficientes, por que muchos de los tumores indiferenciados pierden la mayor parte de sus caractersticas ultraestructurales. Es una tcnica de alta complejidad y costo. Entre sus aportes permiten diagnosticar tumores neuroendocri nos (granulomas neurosecretores), melanomas (preme lanosomas), adenocarcinomas (microvellosidades), car cinomas escamosos (desmosomas), entre otros. biologa y gentica molecular Permiten reconocer alteraciones especficas de ciertos tumores, sobre todo los de la esfera hematolgica. En tumores de origen epitelial su utilidad es limitada, re conocindose muchas alteraciones genticas pero po co especficas, por lo que no permiten conocer el ori gen de la neoplasia. Puede tener valor pronstico dado que algunos tu mores que expresan fuertemente p53 y bcl2, pueden responder mejor a la quimioterapia con esquemas que incluyan platinos.

estudios complementarios para valoracin de topografa del primitivo y extensin lesionalSiempre hay que guiarse con un criterio clnico, to mando en cuenta la relacin costobeneficio, procu rando no realizar estudios innecesarios que pueden ser cruentos y costosos y que no aportan ni al diagns tico ni al tratamiento. La bsqueda del primitivo y su extensin lesional debe ser racionalizada segn la sos pecha del primitivo y los hallazgos clnicos. Con este criterio los exmenes ms frecuentemen te pedidos son: radiografa de trax (RxTx ) y/o TC (to mografa computadorizada) de trax, TC abdomen y pelvis; la ecografia es de menor sensibilidad que la TC para tumores de pncreas y renales, pero puede pedir se inicialmente como gua, previo a la TC. En caso de sospecha de cncer de ovario se puede complementar con ecografa transvaginal. Ecografa prosttica, seguida de biopsia, en caso de neoplasma de prtata. TC de cuello, estudios endoscpicos y eventual RM (resonancia magntica), est indicada en casos adenopatas cervicales.

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Mamografa bilateral: colabora con la deteccin de primitivo mamario que clnicamente ha pasado desapercibido, pero un resultado normal no lo descar ta. Ecografa mamaria: sobre todo en mujeres meno res de 35 aos. RM mamaria es un estudio complementario cuan do la mamografa es normal; se puede realizar cuando existe alta sospecha diagnstica de carcinoma de ma ma oculto. Estudios endoscpicos digestivos: no se piden de rutina, salvo que exista sospecha. Fibrobroncoscopia con biopsia, en caso de sospe cha de tumor de pulmn. TC enceflica y eventual RM, cuando existe sinto matologa a dicho nivel. Centellograma seo: su indicacin es para valorar la extensin metastsica sea. Ante la existencia de le siones con riesgo de fractura o de compresin medu lar, la radiografia sea y TC de columna orientan a to pografiar la lesin y guan en caso de biopsiarla. Tomografia por emisin de positrones (PET) con F18fluoro2deoxiDglucosa, est indicada en al gunos tumores para detectar el primitivo y la exten sin lesional, por ejemplo tumores de cabeza y cuello. (25,26) Se ha detectado el primitivo en aproximadamente un 30% (con un rango de 20 a 60%), por lo que sera una indicacin en los casos en que las otras tcnicas diagnsticas realizadas previamente no fueran conclu yentes en la bsqueda del primitivo y de metstasis.

tratamientoLos CMPD estn conformados por un grupo hetero gneo de tumores, lo que determina que a pesar de existir subgrupos que tienen un tratamiento especfi co y buen pronstico, la mayora de las formas de pre sentacin son entidades de

Revista Oncologia Medica 2

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