Revista Digital UCV

Volumen 1 / N° 1 / 2012

ISSN: 2244-761XDepósito legal: ppi201102DC3839

CONTENIDO

EDITORIALRevista Digital de Postgrado Freddy Contreras

ARTÍCULOS ORIGINALESMedición del complejo ín�ma media caro�deo (cimc) y evaluación mental de pacientes diabé�cos �po 2Luis R. Gaslonde B., Luis F. Chacín A., Rafael Muci-Mendoza, Leandro Fernandes, Consuelo Medina

Concentración espirada final de Sevoflurane para re�ro de tubo endotraqueal y máscara laríngea sin complicaciones en pacientes pediátricosMargory Del V. Ojeda M., Betsy H. Pacheco C, Domingo Khan

Disfunción endotelialen pacientes diabé�cos e hipertensosFreddy Contreras

Efecto del polimorfismo Factor XIII VAL34LEU sobre terapia trombolí�ca en pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del STNéstor Ospino, Freddy Díaz, Susana Blanco S, Freddy Contreras

ARTÍCULOS DE REVISIÓNPrevalecía del Virus de Hepa��s Ben Donantes de SangreAdriana Desan�ago, Romelia Loreto

REVISTA DIGITAL DE POSTGRADO

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ÁRBITROSMiembros del personal docente y de inves�gación, Directores y Coordinadores de los cursos de postgardo de la Facultad de Medicina UCV.

ASESOR TÉCNICOLic. Luís Romero – Coordinación de Estudios de Post-grado. UCV

COMITÉ ASESOR• Dra. Alicia Ponte Sucre- Coordinadora de In-

ves�gación. Facultad de Medicina• Dra. Consuelo Ramos- Vicepresidente de la

Asociación para el Progreso de la Inves�ga-ción Universitaria (Apiu)

• Dr. Gidder Benítez – Editor de la Revista de la Facultad de Medicina

• Coordinadores Docentes de los cursos de Postgrado de la Facultad.

COMITÉ DE REDACCIÓN Y COEDITORESProf. Luis GaslondeProf. José Ángel Puchi FerrerProf. Dimas HernándezProfª. Zury DomínguezProf. Marcos AlvarezProfª. Josefa OrfilaProfª. Mireya GonzálezProf. Douglas AnguloProfª. Maritza PadrónProf. Marcelo Alfonzo

CONTACTO DE LA REVISTA

Dirección postal:UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

Ciudad Universitaria de Caracas, Edif. del Decanato de la Facultad de Medicina. Comisión de Estudios de Postgrado.

Centro de Documentación “Dr. José Angel Puchi Ferrer” Los Chaguaramos. Caracas, Distrito Capital.

Contacto principal:Revista Digital de PostgradoCorreo-e: [email protected] / Telf.: (0212) 605.09.26

Contacto de Soporte:SABERUCVCorreo-e: [email protected]

ISSN: 2244-761XDepósito legal: ppi201102DC3839

COMITÉ EDITORIAL

EDITORDr. Freddy [email protected]

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DIAGRAMACIÓN Y DISEÑOLic. Gertrudis GuzmánLic. José Cas�llo

ASISTENTE EDITORIALLic. María Elizabeth Mora [email protected]

REVISTA DIGITAL DE POSTGRADO

La educación es un campo de relevancia, debido a que la formación de las personas y del talento huma-no es una tarea social cuyos fines están en torno a la adquisición cultural, la profesionalización y los valores, personales, familiares, educativos, sociales y económi-cos.

En atención a estos fines, la educación de Venezuela ha enfrentado una serie de retos, entre las cuales está el de formar un hombre sano, culto, crítico y apto para convivir en democracia, y prestar un servicio a la so-ciedad como talento humano calificado, por lo cual el sistema educativo en su proceso de formación conduce a diferentes niveles de aprendizaje que se orientan hacia la especialización y postgrados en diferentes carreras universitarias, como en el caso de las ciencias de la salud.

La Universidad ha tenido como misión ser centro de la creación y transmisión del conocimiento universal; el cumplimiento de esta tarea ha supuesto la permanente generación de procesos que garanticen la investigación, producción y apropiación de saberes por parte de los profesionales a fin de que sean de provecho para la sociedad.

Con el transcurrir del tiempo esta fundamental labor se ha transformado, debido a que las modalidades de generación de conocimientos se han diversificado y sus aplicaciones muestran un dinámico crecimiento exponencial; por otra parte, la propia universidad ha ido conformando una mayor apertura en su comunica-ción y relaciones de vinculación con el medio social en el que se encuentra inserta, mostrando una constante evolución. Dicha apertura está estrechamente vinculada a la demanda, movilidad, posibilidad de intercambio y flexibilidad de docentes y estudiantes postgraduados.

En el ámbito educativo, la complejidad y dinamismo de los procesos involucrados en la generación, aplica-

ción y apropiación de conocimientos, junto con otros procesos conexos, tales como: la diversidad de fuentes, la globalización, el impacto de las tecnologías de la in-formación y la comunicación y las nuevas tendencias de acumulación de poder que se generan con el dominio de la tecnología, determinan para el sistema formador una permanente revisión.

Al respecto, la UNESCO en la Conferencia Mundial de Educación Superior celebrada en París 2009, ratificó los ejes prioritarios acordados en la Declaración mun-dial sobre la educación superior en el siglo XXI: visión y acción y marco de acción prioritaria para el cambio y el desarrollo de la educación superior, publicada en 1998. Dichos ejes se resumen en “Una mejor capacita-ción del personal, formación basada en competencias, mejora y conservación de la calidad de la enseñanza, la investigación y los servicios, la pertinencia de los planes de estudio, las posibilidades de empleo de los diplomados…” Igualmente, proclamó como misiones y funciones de la Educación Superior, entre otras: “...pro-porcionar las competencias técnicas adecuadas para contribuir al desarrollo cultural, social y económico de las sociedades” (1).

En este mismo orden de ideas, el informe Delors (2) señala:

...el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación debe dar pie para la reflexión general sobre el acceso al conocimiento en el mundo de mañana. La Comisión recomienda: la diversificación y el mejoramiento de la enseñanza a distancia gracias al uso de las nuevas tecnologías; una mayor utili-zación de estas tecnologías en el marco de la educación de adultos, especial-mente para la formación continua del

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Freddy Contreras1

31 Editor – Director. Prof. Asociado de Fisiopatología. Facultad de Medicina UCV. MsC en Gerencia Educativa. Médico Internista.

personal docente; el fortalecimiento de las infraestructuras y las capacidades de cada país en lo tocante al desarrollo en esta esfera, así como la difusión de las tecnologías en el conjunto de la socie-dad; se trata en todo caso de condicio-nes previas a su uso en el marco de los sistemas educativos formales; La puesta en marcha de programas de difusión de las nuevas tecnologías con los auspicios de la UNESCO.

La visión prospectiva más estimulante para la edu-cación del futuro es la constitución de nuevas humani-dades con una triple finalidad: ir ocupando el terreno paulatinamente desertado por tradiciones letradas ya obsoletas, remediar la fractura entre conocimientos científicos y ciencias humanas, y facilitar una apre-hensión sinóptica de los conocimientos actuales. Estas nuevas humanidades acompañarían el advenimiento del pensamiento complejo que se asocia a la “necesidad de promover un conocimiento susceptible de captar los problemas globales y fundamentales para insertar en éstos los conocimientos parciales y locales” (3).

Adicionalmente, las nuevas tecnologías han hecho entrar a la humanidad en la era de la comunicación uni-versal; eliminando la distancia, contribuyendo poderosa-mente a forjar las sociedades del mañana que, a causa de ellas, no responderán a ningún modelo del pasado. La información más precisa y más actual se puede poner a disposición de cualquier persona en la superficie del mundo, a menudo en tiempo real, y llega a las regiones más apartadas. Hoy día la “interactividad” permite no sólo emitir y recibir información sino también dialogar, conversar y transmitir información y conocimientos sin límite de distancia ni de tiempo de operación.

Por ello, los actuales momentos caracterizados por la contingencia del conocimiento, la complejidad y transdisciplinariedad demandan un nuevo modelo de difusión del conocimiento, que elimine la brecha entre la escuela y la vida cotidiana en la familia, el trabajo y la comunidad, estableciendo una sincronía entre el co-nocimiento cotidiano, el académico y el científico con la firme intención de contribuir a la formación integral que abarca conocimientos (capacidad cognoscitiva), habili-

dades (capacidad sensorio-motriz), destrezas, aptitudes y valores (capacidad afectiva). En otras palabras: saber, saber hacer en la vida y para la vida, saber ser, saber emprender; sin dejar de lado, saber vivir en comunidad y saber trabajar en equipo.

En las últimas décadas, el crecimiento exponencial de la información científica ha sido una constante. Hoy día, es sumamente reconocido que la información científica es un recurso importante que contribuye de manera significativa al logro de los objetivos y metas de las organizaciones. La multitud de actores involucrados en un sistema de información moderno incluye aspectos académicos, administrativos, técnicos, proveedores, bibliotecarios, gestores, entre otros. Aun cuando algu-nas de las actividades de éstos se traslapan, no existen organismos que administren o coordinen por completo el ciclo de vida de la información, desde su generación hasta su difusión y utilización. Tampoco se espera que esto suceda frente al escenario de las nuevas tecno-logías de información y comunicación (NTIC), ya que las organizaciones continúan con sus prácticas diarias, incorporando las NTIC en un intento por sobrevivir en un ambiente cambiante.

Aunado al crecimiento exponencial de la informa-ción se han visto grandes cambios en la administración de los recursos de información y en la manera en que se proporcionan servicios y se ofertan productos. El desarrollo en la década de 1980, por ejemplo de los Sistemas Integrados de Administración de Información Académica en el área de la Salud (IntegratedAcademi-cInformationManagement Systems), “...ha redituado en la combinación de estrategias de organización de los recursos de información con la gestión de los mismos, a fin de utilizarlos en materia de enseñanza, investiga-ción, servicios de salud y administración” (4). Lo anterior ha producido una sinergia importante que integra los recursos humanos, los procedimientos, el hardware, el software y los datos. Derivado de ello, en la década de 1990, surgió la “tendencia a establecer una nueva conexión entre el conocimiento médico y el cuidado de los pacientes” (5).

Una vez que la información y el conocimiento fueron establecidos como un recurso dentro de la organiza-ción, los tomadores de decisiones relacionaron su im-

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portancia, asignándoles un valor y asociándolos con la productividad y el mejor desempeño. Es así como en un sistema de salud hoy día, cobran relevancia las accio-nes relacionadas con la Medicina Basada en Evidencia e información científica; las guías de práctica clínica, las revisiones sistemáticas de la bibliografía y las NTIC. En la era electrónica, que sucede a la era tipográfica que ha prevalecido durante los últimos cinco siglos, se producen nuevas formas de pensamiento humano, de interdependencia y de estructuración del conocimiento, y van a surgir distintos modos de conocimiento.

El conocimiento ha sido una actividad intelectual como producto de una conciencia cognoscente, y se está transformando en la entrante sociedad de la infor-mación electrónica, para ser el resultado de una infor-mación productiva. El conocimiento, por tanto, puede articularse en la actualidad, como conocimiento artifi-cial, como información electrónica útil, o como infor-mación en potencia desde una perspectiva pragmática, por lo que habrá de insertarlo en la actual cuatrilogía informacional o del conocimiento: Datos, Información, Conocimiento y Saber.

La tasa de innovación tecnológica presente es la más alta y acelerada que ha conocido la historia de la humanidad. El impacto de la ola de innovaciones está cambiando radicalmente la forma en que se producen, comercializan, distribuyen y consumen los bienes y servi-cios principales. Los avances en múltiples sectores, entre ellos, el de las tecnologías de información y las comuni-caciones están dejando obsoletas las matrices tecnológi-cas predominantes y tienen considerables efectos en los mercados y en las estructuras organizacionales.

En este orden de ideas, el paradigma organizacional y marco de referencia a partir del cual se diseña la Re-vista Digital de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UCV, implica el diseño de una filosofía de gestión de la información que abarca la creación, identificación, captura, organización, almacenamiento, preservación, recuperación, acceso, transferencia, análisis y evalua-ción del conocimiento generado en los postgrados de la Facultad con mediación tecnológica.

Asimismo, en el caso de los estudios de postgrado, la creación de una revista electrónica que obligue a nuestro egresado a publicar sus investigaciones resulta

especialmente útil para la formación, tanto científica como técnica e instrumental, requeridas a nivel de es-pecializaciones y maestrías en el campo disciplinario de la salud. En el caso de la ciencia médica, el estudiante de postgrado ha de adquirir dominio de su realidad personal, social, científica, clínica y tecnológica y esta es una herramienta especialmente útil para cumplir tal premisa.

En este orden de ideas, la Revista Digital de Post-grado (RDP) como modelo para la formación en post graduados, puede ser entendida de diversas formas, por ejemplo: como estrategia para la contemplación porque conocer es ver, como vía para la asimilación porque implica nutrirse y como herramienta para la creación y transmisión del conocimiento porque conocer lleva implícito un sustantivo énfasis dirigido a generar y com-partir saberes.

Los argumentos anteriores permiten señalar que el proceso, para la formación de profesionales en postgra-dos de ciencias de la salud, debería estar signado por una imbricada relación entre los actores involucrados. Dicha relación resumida en dos experiencias de apren-dizajes; para el que enseña, implica un refuerzo en su aprendizaje porque lo practica en la actividad docente; y, para el que aprende, implica la vivencia mediante la operación misma de conocer con el consecuente resul-tado obtenido, es decir, la información asimilada acerca del objeto del conocimiento.

Con los argumentos supra, la comisión de estudio de postgrado de la Facultad de Medicina de la Ilustre Uni-versidad Central de Venezuela en la persona de su direc-tor Dr. Luis Gaslonde y del Sr. Decano de la facultad de Medicina Dr. Emigdio Balda, me han permitido conducir en esta primera etapa la recién creada Revista Digital de Postgrado, con el firme propósito de contribuir a difundir el acervo científico de los egresados de los postgrados de la Facultad. Misión que con la ayuda de Dios será posible para contribuir a engrandecer la Facultad de Medicina y la Universidad Central de Venezuela.

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REFERENCIAS

1.- UNESCO. La nueva dinámica de la educación su-perior y la investigación para el cambio social y el desarrollo. En: Conferencia Mundial sobre la Educa-ción Superior - 2009. Comunicado; 2009 jul. 5-8; París; 2009. Disponible en: http://www.unesco.org/education/WCHE2009/comunicado_es.pdf.

2.- UNESCO. Informe presentado por la Comisión In-ternacional Sobre La Educación Para el Siglo XXI: La educación encierra un tesoro. Madrid: Santillana; 1996.

3.- Morin, E. Los Siete Saberes Necesarios a la Educa-ción del Futuro. París: Le Seuil; 2000.

4.- Cooper M. Mananging information and technology for various constituencies in different environments: some global issues. Bull Am Soc Inf Sci Technol. 1989; 15(6):6.

5.- Weed, L. New connections between medical knowled-ge and patient care. BM. 1997; 315: 231-235.

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MEDICIÓN DEL COMPLEJO INTIMA MEDIA CAROTÍDEO (CIMC) Y EVALUACIÓN MENTAL DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2


RESUMENObje�vos: Establecer la relación entre el grosor de las

arterias que irrigan al SNC, medidas a través del Comple-jo Intima Media Carotídeo (CIMC), evaluadas por Ecodo-ppler Bi-dimensional y los resultados de la evaluación del estado mental de los pacientes diabéticos aplicando el Examen Mínimo del Estado Mental (EMEM), Minimental Test de Folstein, en una población de diabéticos tipo 2, que asisten a la consulta de la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas de Caracas (UDHV). Métodos: Estudio descriptivo transversal correlacional. Se estudiaron 80 pacientes de la UDHV, seleccionados en forma no alea-toria. Se les realizó historia clínica, registro de signos vitales, evaluación oftalmológica, cardiovascular y neu-rológica así como, exámenes de laboratorio (glicemia, hemoglobina glucosilada, BUN, creatinina, perfil lipídico, orina y microalbuminuria), electrocardiograma de reposo, Ecodoppler carotídeo y se aplicó el EMEM. Resultados: La medición del ECIMC en 80 pacientes con DM tipo 2 resultó anormal en 33 casos (41,25%). En la aplicación del EMEM 28 pacientes (35%) de la muestra estudiada, alcanzaron menos de 24 puntos. Hubo asociación estadís-ticamente significante entre el grosor del CIMC y el género masculino, el tabaquismo y la retinopatía diabética. La puntuación registrada por la aplicación del EMEM se co-rrelacionó significativamente con la retinopatía diabética y la dislipidemia. Conclusiones: Hubo asociación estadís-ticamente significante entre el grosor del CIMC y el género masculino, el tabaquismo y la retinopatía diabética. La puntuación registrada por la aplicación del EMEM se co-rrelacionó significativamente con la retinopatía diabética y la dislipidemia.

Palabras clave: Diabetes Mellitus, Complejo Intima Me-dia Carotídeo, Examen Mínimo del Estado Mental.

ABSTRACT Objec�ves: In order to get a noninvasive method for men-

tal decline in diabetics patients, the relationship between ca-rotid thickness measured by B Echo Doppler and mental sta-tus assessment by Folstein´s Minimental test was stablished.

Methods: A descriptive study was performed. 80 dia-betics patients were assessed, cardiovascular risk factors, vital signs, ophthalmology, cardiovascular and neurology evaluation was properly made, laboratory exams, cardiac electrocardiogram, thoracic radiology, carotid B Echo Do-ppler and minimental test was applied.

Results: In 33 diabetics patients Minimental test’s re-cords were abnormal (41,25%). And in 28 (35%) patients the results were lower than 24 points in the Minimental test. Significant statistics relations were settled between carotid thickness and male gender, smoking and diabetic retinopathy. The Minimental results were significant asso-ciated with dyslipidemia and diabetic retinopathy.

Conclusions: There was a statistically significant asso-ciation between the thickness of CIMC and male gender, smoking and diabetic retinopathy. The score recorded by the application of the EMEM was significantly correlated with diabetic retinopathy and dyslipidemia.

Key words: Diabetes Mellitus, Carotid thickness mea-sured Intima, Minimental test

INTRODUCCIÓNPignoli en los años ochenta con el ultrasonido bidimen-

sional mide el grosor del Complejo Intima-Media en las ar-terias, particularmente en las Carótidas (CIMC) y estudia su correlación anatomopatológica con la arteriosclerosis (1,2).

Tzou(3) y Mackinnom(4) preconizan el ultrasonido doppler carotídeo en el diagnóstico de arteriosclerosis tempranamente en la práctica clínica “de consultorio”. Estudios posteriores establecieron la asociación del CIMC con enfermedad coronaria y cerebrovascular(5,6).

Lorenz deduce del estudio CAPS (Estudio de la Pro-gresión de la Arteriosclerosis Carotídea) que el grosor del CIMC es un factor predictivo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en la población adulta ma-

Luis R. Gaslonde B.*; Luis F. Chacín A.**; Rafael Muci-Mendoza**;Leandro Fernandes ***; Consuelo Medina****

ARTÍCULOS ORIGINALES

* Médico Internista. Profesor Agregado. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina “José María Vargas” Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica Médica “B”

** Médicos Internistas. Profesores Titulares. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina “José María Vargas” Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica Médica “B”

*** Médico Internista. Experto en Ultrasonido. Hospital Vargas Unidad de Diabetes. **** Licenciada en Bioanálisis. Hospital Vargas. Laboratorio Unidad de Diabetes. Recibido: 22-09-2011 Aceptado: 08-01-2012

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Luis R. Gaslonde B., Luis F. Chacín A., Rafael Muci-Mendoza, Leandro Fernandes, Consuelo Medina.Medición del complejo intima media carotídeo (CIMC) y evaluación mental de pacientes diabéticos tipo 2. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(1): 7-15

yor y aún en la menor de 50 años(5).Se han reportado déficits cognitivos tardíos post Acci-

dente Cerebrovascular, evaluados por el Minimental Test de Folstein y la Escala de Depresión de Montgomery-As-berg, asociándose al grosor del CIMC. Talleli establece que otras variables independientes relacionadas con la alteración cognitiva post-accidente cerebrovascular son la edad, el bajo nivel de educación, las lesiones hemis-féricas extensas y la depresión(6).

Lee vincula significativamente el grosor del CIMC con factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular en Diabetes Mellitus (DM), como son el tabaquismo, la hi-pertensión arterial y bajo nivel HDL Colesterol(7).

Más recientemente la DM se considera factor de riesgo para las demencias vasculares, tipo Alzheimer y mixtas. Okereke afirma que los pacientes diabéticos presentan mayor deterioro cognitivo que los no diabé-ticos(8.) Saczynski y colaboradores concluyen del Estudio Reykiavik que los diabéticos presentan una alteración cognitiva mayor que los normoglicémicos, particular-mente asociado a la duración de la DM, manifestándose en la velocidad de procesamiento del lenguaje(9).

Hassing y otros afirman que la alteración de las funciones mentales superiores es aún más grave, si la DM se asocia a Hipertensión Arterial(10). Dey reporta que esta asociación también ocurre en diabéticos tipo 2 más jóvenes(11). Y Sander refiere que el grosor del CIMC se relaciona significativamente con la Hemoglobina gluco-silada en diabéticos(12).

En la literatura médica venezolana no existen reportes que evalúen el grosor del Complejo Intima-Media Caro-tídeo y su relación con las funciones mentales superiores en sujetos diabéticos.

La DM y la demencia son 2 problemas fundamen-tales para la salud pública mundial. Son cuantiosos los reportes de la literatura médica que relacionan la DM como factor de riesgo para alteraciones de las funcio-nes mentales superiores, pero quizás no existen tantos trabajos de investigación que expliquen esta asociación. Ambas entidades aumentan con la edad y según las estimaciones, la prevalencia de DM es alrededor de un 10% después de los 65 años. El estudio Rótterdam(13) establece 11,4% después de los 55 años. Para la de-mencia las cifras estimadas son 6,4 a 10 % después de los 65 años y más de un 20% para los mayores de 80 años. En Venezuela, se estiman 150.000 pacientes con el diagnóstico de demencia para los 1.800.000 habitantes mayores de 65 años (Dr. Alberto Mendoza, comunicación personal).

La DM es factor de riesgo tanto para la demencia tipo Alzheimer como para la de origen vascular. Estudios caso-control publicados demuestran que los diabéticos tienen menor atención, concentración, memoria, habili-dad para la sustracción y construcción, disminución de la fluidez del lenguaje y capacidad de razonamiento abstracto, que los sujetos del grupo control.

Los diabéticos obtienen menor puntuación en el Mini-mental Test según lo reportado por la encuesta Melton. En evaluaciones prospectivas los diabéticos también ex-perimentan disminución de la capacidad mental en test psicológicos como el Wechler y Benton(14,15)

En el estudio Framingham los sujetos con diagnóstico previo de DM tipo 2 y mas larga evolución de su en-fermedad, presentaron menor desempeño en memoria verbal y razonamiento abstracto. El estudio Rótterdam ya citado (265 sujetos de 6330 estudiados, el 4,2% con diagnóstico de demencia) reportó una pequeña, pero significante, asociación entre DM y demencia, asocia-ción aún mayor en los diabéticos tratados con insulina. Esta asociación no se pudo explicar solamente por infar-tos cerebrales.

Otros estudios como el canadiense (The Canadian Study of Health and Aging (mas de 5500 sujetos segui-dos durante 5 años), el Rochester Study y el Honolulu Asia Aging Study también encontraron asociación entre DM y demencia. La mayoría de los estudios epidemio-lógicos claramente establecen los factores aterogénicos (DM, hipertensión, tabaquismo y dislipidemia) para infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La arteriosclerosis en DM involucraría anormalidades del endotelio, de la célula del músculo liso y de la función plaquetaria, causando un estado protrombótico. La DM cursa con disminución de la biodisponibilidad de Oxido Nítrico y un aumento del estrés oxidativo(16).

También se ha relacionado la hiperinsulinemia con alteración de la memoria, incluso en sujetos no diabéti-cos ni dementes(17.)

Se ha planteado que la presencia del alelo ApoE (marcador genético para enfermedad de Alzheimer) se vincula a un mayor deterioro cognitivo en pacientes con factores de riesgo vascular como los hiperglicémicos e hiperinsulinémicos. El Estudio de la Salud Cardiovascu-lar mostró que los diabéticos con el alelo ApoE Epsilon 4, tenían una mayor alteración cognitiva que aquellos sin este alelo, lo cual sugiere la etiología multifactorial de la demencia(14).

Por otra parte, los niveles de glucosa se relacionan con una mayor presencia de áreas hiperintensas en la

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sustancia blanca (leucoencefalopatía vascular) indepen-dientemente de otros factores como lo son hipertensión arterial o dislipidemia.

Es interesante constatar que el control de las cifras tensiónales en hipertensos diabéticos reduce la inciden-cia de demencia en mayor grado (un 50% aproximada-mente) que en los hipertensos no diabéticos, evidencia que demuestra los vínculos entre hipertensión y DM y sus deletéreos efectos a largo plazo.

La explicación fisiopatológica e histopatológica de la demencia por DM es limitada. Por un lado, la mayor inci-dencia de accidente cerebrovascular en DM tendría como consecuencia la demencia vascular. La alteración de la perfusión por los productos finales de la glucosilación se-ría un componente patogénico. También, parecen haber otros factores no vasculares involucrados: la distribución del amiloide en la sustancia blanca y en el hipocampo, la disminución del transporte colinérgico a través de la membrana hematoencefálica en DM, la hiperglicemia, así como la hipoglicemia episódica, son algunas de las hipótesis planteadas para explicar esta asociación.

Se ha establecido que los diabéticos con puntuación menor de 23 en la aplicación de la EMEM intervinieron menos en su autocontrol y en el monitoreo de su enfer-medad. Otra arista del problema DM–Demencia: sus implicaciones terapéuticas. No solamente la DM estaría involucrada en la causa de la demencia, sino que ade-más sería de difícil tratamiento por el estado cognitivo del paciente, la manifestación de sus síntomas y la necesidad de un cuidador bien entrenado para su mejor control.

El ECIMC es una medida objetiva y no invasiva que puede valorar tempranamente la arteriosclerosis y su progresión en el tiempo. En consecuencia, es una re-ferencia para establecer su pronóstico cardio y cerebro vascular permitiendo la intervención terapéutica incluso en estadios preclínicos de la enfermedad.

Además, al medir el ECIMC también se valora la hipertrofia de la capa media muscular como resultado de la hiperplasia muscular o hipertrofia fibrótica (remo-delación de Glagov)18.

Es diversa la literatura en relación a la mejor ubica-ción arterial para la medición del CIMC, algunos su-gieren que además de la medición en carótida común, se debe hacer determinación en la bifurcación y en la carótida interna(5).

Sin embargo, ha sido ampliamente utilizado el regis-tro del ECIMC a nivel del centímetro distal (antes de la bifurcación) de la arteria carótida común, en cada pro-yección longitudinal, en sus paredes anterior y posterior.

Tomando como valores del CIMC el promedio de los va-lores obtenidos entre las determinaciones realizadas entre las carótidas derecha e izquierda. Se registra el valor máximo obtenido en el estudio de ambas carótidas(1,2).

Las medidas pueden ser realizadas de forma manual por el operador con una cuidadosa valoración del cen-tímetro distal de las paredes carotídeas anterior y pos-terior, de cada lado, en procura del mayor grosor que pueda determinarse o mediante el uso de programas de computación de análisis automático.

Se define el CIMC como la medida de la distancia comprendida entre dos líneas paralelas observadas en cada pared arterial, la primera línea ecogénica es la interfase lumen-íntima y la segunda línea representa la interfase entre la capa media muscular y su cubierta adventicia(19). El punto de corte o valor considerado por muchos de los autores como normal para el CIMC del adulto es 0,8 mm(20, 21); referente utilizado por los investi-gadores en el estudio. Se estableció engrosamiento mo-derado un valor de 0,81 a 1,0 mm y engrosamiento se-vero una medición de 1,1 a 1,5 mm También se registro la presencia de placas de acuerdo a su tamaño, carac-terísticas ecogénicas (fibrolipídica, fibrocálcica, mixtas, calcificadas, puntiformes, concéntricas, o complicadas) así como el número y ubicación de las mismas.

La demencia es un trastorno que se caracteriza por distintos déficits cognoscitivos, primordialmente la alte-ración de la memoria, criterios diagnósticos establecidos según el DSM IV (22). Haciendo la analogía con otros ór-ganos se puede definir como la insuficiencia del cerebro para realizar sus funciones. En la valoración del estado cognitivo se aplicó el Examen Mínimo del Estado Mental (EMEM) publicado por Folstein en 1975(23)

Relacionar el engrosamiento del complejo íntima me-dia en las arterias carótidas (ECIMC) con su capacidad cognitiva evaluada a través de la aplicación del Examen Mínimo del Estado Mental. (EMEM) Minimental Test de Folstein, en una población de diabéticos tipo 2, constitu-yo el objetivo de la investigación.

MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo, analítico, transversal

y correlacional. La muestra objeto de estudio consistió en 80 pacientes con diagnóstico de DM tipo 2 que asistieron a la consulta del servicio de Medicina 2 y a la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas de Caracas (UDHV), entre los meses de febrero y mayo de 2007 y que cumplieron los criterios de inclusión previstos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico establecido de DM tipo 2, de 12 ó más


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años de edad, independientemente del género, tiempo de evolución de la enfermedad, medicación recibida, peso y talla, que estuvieron de acuerdo en participar en el estu-dio y que asistieron a su control por consulta externa en la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas.

Análisis estadístico:Se calculó la media y la desviación estándar de las

variables continúas; en el caso de las variables nominales se calculó sus frecuencias y sus porcentajes. Asimismo, se aplicaron los test de significancia estadística t de Student. Los contrastes entre variables nominales fueron posibles empleando la prueba chi-cuadrado de Pearson con valores de r entre -1 y +1. Se consideró un valor significativo una p < 0,05. Los datos fueron analizados con SPSS 14.

RESULTADOSLa edad promedio de los 80 pacientes diabéticos es-

tudiados fue de 57,4 años con un rango comprendido entre mínima 28 y máxima 86 años. El tiempo de evolu-ción de la DM tipo 2 fue en promedio de 12,41 años.

Tabla N° 1: Distribución de la muestra según sexo

Fuente: Historia clínica. UD Hospital Vargas. Caracas, 2007.

Tabla N° 2: Factores de Riesgo en la población estudiada


Los valores de la prensión Arterial promedio fueron 128/80 mm/hg. Asimismo, 38 pacientes presentaron registros mayores de 130/80 mm Hg (meta según VII Comité) re-presentando el 48,1% del total de la muestra. El índice masa corporal promedio fue 29,5 Kg/m2.

Los hallazgos del estudio Eco-doppler carotídeo con medición del Complejo Intima-Media reveló: CIM promedio menor de 0,8 en el 58,75% de los casos y anormal en el 41,25% de los pacientes.

Tabla 3: Distribución según CIM Carotídeo


Se evidenció asociación estadísticamente significativa en-tre el Sexo y el Engrosamiento CIM Carotídeo (p: 0,0123).

Los resultados del Examen Mínimo del Estado Men-tal (Mini-Mental Test) fueron: La puntuación promedio 25,48. Con puntuación – 24 (punto de corte) 28 pa-cientes correspondiendo al 35% de la muestra.

Gráfico 1: Distribución según Examen Mínimo del Estado Mental


Gráfico 2:Distribución según porcentaje pacientes - 24 puntos


La asociación entre el sexo y Examen Mínimo del Estado Mental no fue estadísticamente significativa (p: 0,0517).


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Retinopatía diabética: 23/80 pacientes (28,75%) presen-taron algún grado de Retinopatía Diabética. La relación entre la Retinopatía Diabética y ECIMC fue significativa (p: 0,000) y también con el Examen Mínimo del Estado Mental (p: 0,0349). Sólo en 3 pacientes se auscultó soplo carotídeo, 3,5% de la muestra. Uno con 1,03 de CIM y 18 puntos en MMT. Otro 1,17 y 25 puntos MMT y el tercer paciente con 0,83 y 30 puntos, sin asociación estadística significativa (p: 0.06).

Tabla 4: Valores medios de las variables bioquímicas


En 20 pacientes de los 75 en quienes se encontraron valores de Microalbuminuria anormales, representan-do el 26,66%, no hubo asociación con el ECIMC (p: 0,7461) ni con el EMEM (p: 0,6339).

En relación al Tabaquismo, los resultados revelan una aso-ciación estadísticamente significativa con respecto a la medi-ción del ECIMC (p: 0,0029), no así con el EMEM (p: 0,67).

No se registró relación entre Dislipidemia y ECIMC (p: 0,9658) En cambio se encontró una relación estadísticamente significativa entre Dislipidemia y el EMEM (p: 0,0410). No hay evidencia de asociación estadísticamente significativa entre la historia de ECV y el ECIMC (p: 0,1335) ni con el EMEM (p: 0,0902). No hubo correlación entre la historia de Infarto de Miocardio y el ECIMC (p: 0,1390) ni con el EMEM (p: 1,0317).

Tabla 5: Variables estudiadas vs ECIMC y EMEMCoeficiente de Correlación de Pearson (r -1,0 y 1,0)


Se estableció una baja correlación entre el promedio de la medición del engrosamiento CIM Carotídeo pro-medio y la puntuación del EMEM (Coeficiente de Corre-lación de Pearson r -0,11134421).

Tabla 6: Engrosamiento del CIM según Carótida Derecha e Izquierda en sus paredes Anterior y Posterior vs puntuación del EMEM Coeficiente de Correlación de Pearson (r -1,0 y 1,0).


DISCUSIÓNEl tiempo de evolución de la DM fue de 12,41 años,

lo cual es determinante para la aparición de las compli-caciones micro y macrovasculares.

Llamó la atención que a pesar de los esfuerzos en la educación del paciente por todo el personal de la UDHV, el 56,25% de los pacientes refirió historia de tabaquismo o ser fumadores actualmente. Los fumadores presenta-ron mayor ECIMC y esta asociación fue estadísticamente significante (p: 0,0029). En el Estudio Rótterdam tam-bién se documentó esta asociación, pero no fue tan significativa(13).

La retinopatía diabética se correlacionó muy signifi-cativamente con el ECIMC (p: 0,00). Es la complicación microvascular más frecuente y una de las más graves, pudiendo causar ceguera en el diabético de larga data y sobretodo en el diabético hipertenso. Puede aparecer desde los 7 años del diagnóstico de DM. En su patoge-nia se ha involucrado a la aldosa reductasa, a los altos niveles de glucosa que favorecerían la formación de los productos finales glicosilados avanzados y al aumento de radicales libres. Los factores de crecimiento vascular endotelial pueden acelerar la progresión de la retinopa-tía diabética(24).

La evolución de la retinopatía diabética se inicia con la aparición de hemorragias puntiformes y microaneu-rismas. El edema retiniano resulta por fuga plasmática, a nivel microvascular, indicando alteración de la barrera retinosanguínea. En fase tardía, la neoproliferación o formación de nuevos vasos, puede complicarse con he-


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morragia vitrea. Temn y Col(25) demostraron la hipótesis de la disfunción capilar generalizada en esta condición metabólica afectando a los riñones y su posible correla-ción con fuga de plasma retiniana.

Es sorprende que los mismos mecanismos fisiopa-tológicos de la arteriosclerosis mas la hiperglicemia crónica tengan su efecto en la retina del diabético (Ma-gallanes)(26).

La asociación entre retinopatía diabética y ECIMC también plantearía que su valoración puede permitir inferir el grado de arteriosclerosis carotídea y sus even-tuales complicaciones cerebrovasculares.

Otros factores estrechamente relacionados con la DM, también se encontraron frecuentemente en la muestra estudiada: Dislipidemia en un 62,5%, hiperten-sión arterial en el 48,1% y el índice de masa corporal promedio fue de 29,92%, limitando con el criterio de obesidad.

Sólo se encontró 3 pacientes con soplos de origen carotídeo, sólo uno de ellos con ECIMC normal (p 0,06).

Los hallazgos de laboratorio fueron aceptables, evi-denciando un adecuado control de glicemia, hemoglo-bina glucosilada A1c y lípidos en la muestra de pacien-tes diabéticos.

De los 80 pacientes evaluados, 28 presentaron una puntuación menor de 24 en el EMEM (35%). El prome-dio de la población evaluada fue de 25 puntos, próximo al punto de corte de 24/30 utilizado en el estudio.

Mejor puntuación, casi significante, para el género masculino que el femenino (p 0,051). Kanaya publicó en su estudio prospectivo de casi 1000 pacientes que las diabéticas presentaban un deterioro cognitivo más rápido (27).

Algunos autores sostienen que la menor puntuación en los test neuropsicológicos en la senescencia se deben al “paso del tiempo” (28). Schmidt en el estudio austríaco de prevención de ECV, estableció la asociación entre las imágenes hiperintensas en RMN de cerebro (Mi-croangiopathy-related cerebral damage, MARCD) con el genotipo Apo E e2/e/3 y niveles mas bajos de lípidos sanguíneos. Johnston tampoco encontró diferencias en la determinación de LDL-C y HDL-C en su estudio de en-fermedad carotídea y alteración cognitiva(29). Probable-mente estudios prospectivos aclaren estas diferencias.

Aplicando el Coeficiente de Correlación de Pearson con r -1,0 y 1,0, asumiendo que a mayor asociación (directa o inversa) o dependencia de una variable con respecto a otra, el valor se acercará a – 1,0 ó 1,0, se

puede plantear que hubo mayores valores (aunque no estadísticamente significantes) para la edad, el tiempo de evolución de la DM, la presión arterial sistólica, el índice de masa corporal y LDL C con respecto al ECIMC.

Bonithon-Kopp(30) del Estudio Vascular de la Edad (The Vascular Aging, EVA, Study) examinando los fac-tores de riesgo específicos para el ECIMC y la presen-cia de placas concluye que diabetes y tabaquismo se asociaron a un mayor aumento del ECIMC. Y que la hipercolesterolemia se asoció a la formación de placas carotídeas, pero que la presión arterial sistólica se vincu-ló con ambas variables independientemente (al aumento del ECIMC y a la formación de placas). Susuki(31) llega a la misma conclusión, además de afirmar que el ECIMC se correlaciona con la glicemia en ayunas, el IMC, y bajos niveles de HDL C.

Los investigadores observaron la tendencia a la aso-ciación inversa (a mayor valor de una variable menor magnitud de la otra) entre la edad, el tiempo de evolu-ción de la DM, la presión arterial sistólica y una menor puntuación obtenida por el EMEM.

Está bien establecido en la literatura médica la ten-dencia a la elevación de las cifras tensionales, sobre todo la sistólica, con la edad (hipertensión sistólica asilada del adulto mayor). Múltiples estudios, desde la década de los ochenta, reportan su asociación con el daño a órganos blancos y con el riesgo de complica-ciones cerebrovasculares(32,33). Un óptimo control de la presión arterial reduciría hasta en un 50% la prevalen-cia de demencia tardía. La valoración del CIMC podría predecir la severidad del daño a órganos blancos en hi-pertensión arterial (retina, riñón hipertrofia ventricular y vasculopatía cerebral) como ha sido sugerido por otros autores (34).

En el presente estudio no hubo correlación estadís-ticamente significante entre el ECIMC y la puntuación registrada por la EMEM. (r – 0,11134421). Pero cuando diferenciamos según arteria carótida derecha o izquier-da y las mediciones obtenidas en paredes anterior o posterior, se observo que en la carótida izquierda en proyección anterior el valor se aleja más de 0. Lo que permite concluir que dependiendo en que arteria y cual proyección o pared se tome en cuenta, los resultados pueden variar, hecho que coincide con algunos repor-tes en la literatura: Johnston afirma que la alteración y deterioro cognitivo en deterioro cognitivo en DM se asocia con estenosis de alto grado de la arteria carótida interna izquierda(29). Mackinnom por otra parte, afirma que la medición del CIM se asocia con edad, género


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masculino, tabaquismo e hipertensión pero la DM se relacionó con la medición del CIM en la carótida interna no en la común(17). Y Wagenknecht encontró que el CIM en la carótida interna fue significantemente mayor en los pacientes diabéticos de mas larga data que en los recientemente diagnosticados (0,976 mm versus 0,898 mm; P<.05) y que otras variables de riesgo vascular se correlacionaron con el CIM medido en la carótida común (la mayor edad, el género masculino, el LDL-C elevado y el tabaquismo (35).

Otro aspecto que cabe resaltar es el la aplicación de la EMEM como método de pesquisa de alteración de las funciones mentales superiores. Considerando que el punto de corte es 24/30 items, es decir, más de 6 pre-guntas no respondidas o equivocadas, ya “diagnostica” alteración mental y que una pregunta tiene que ver con las estación del año y cinco con la resta (100 – 7, 93 – 7, 86 – 7, 79 – 7, 72 – 7), observamos durante la aplicación de la prueba que estas 6 preguntas cau-saban cierta confusión: ¿Invierno o verano (sequía)?, ¿Las cuatro estaciones en un país tropical? Indepen-dientemente del nivel educativo, los únicos que restaban acertadamente fueron los comerciantes y los ¡Jugadores de dominó! Es necesario revisar y adaptar el “Minimen-tal Test” a la idiosincrasia y cultura local y, mejor aún, aplicar una serie de pruebas neuropsicológicas para la valoración del estado mental.

CONCLUSIONESY RECOMENDACIONES1.- El 41,25% de los pacientes diabéticos estudiados

presentó algún grado de engrosamiento del Complejo Intima Media Carotídeo.

2.- El ECIMC se asoció de forma estadísticamente significante al género masculino, a la retinopatía diabé-tica y al tabaquismo. Se relacionó con la mayor edad y evolución de la DM, la presión arterial sistólica, el índice de masa corporal y los niveles elevados de LDL-C.

3.- El 35% de los pacientes diabéticos presentaron una baja puntuación en la aplicación del Examen Míni-mo del Estado Mental (EMEM).

4.- La baja puntuación del EMEM se asoció significa-tivamente a la retinopatía diabética y a la dislipidemia. También, aunque no estadísticamente significante, al género femenino, a la edad y tiempo de evolución de la DM, así como a valores más altos de presión arterial sistólica.

5.- No hubo correlación estadísticamente significante entre la medición del ECIMC y la puntuación obtenida

por el EMEM. Se encontraron diversos valores en la medición del grosor del CIM de las arterias carótidas (común) en sus paredes anterior y posterior. La mayor alteración se observó en la cara anterior de la carótida común izquierda. Cabe destacar que algunas preguntas del EMEM no se adaptan a nuestra realidad ni condicio-nes geográficas.

6.- Deben realizarse estudios prospectivos que real-mente valores la progresión de la arteriosclerosis en DM y sus implicaciones en el estado cognitivo de los pacien-tes diabéticos.

7.- Es necesario una revisión y adaptación del EMEM a nuestro medio y la aplicación de un conjunto de prue-bas neuropsicológicas, para una mejor evaluación del estado mental de los pacientes.

8.- La medición del ECIM es útil en la valoración no invasiva de los pacientes diabéticos con otros factores de riesgo cardio y cerebrovascular.

9.- Tomado en cuenta las consecuencias de la asocia-ción entre DM y la alteración cognitiva, se debe procurar un mejor control metabólico y una mayor vigilancia de la adherencia al tratamiento.

REFERENCIAS1.- Pignoli P. Ultrasound B-mode imaging for arterial wall thickness measurement. Atheroscl Rev. 1984;12:177-84.2.- Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measu-rement with ultrasound imaging. Circulation. 1986;74:1399-06.3.- Tzou W, Korcarz C, Aeschlimann S, Stein J. Use of Hand-held Ultrasound by a Nonsonographer Clinician to Measure Carotid Intima-Media Thickness. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:1286-12924.- Mackinnon AD, Jerrard-Dunne P, Sitzer M, Buehler A, Von Kegler S, Markus H. Rates and determinants of site-specific progression of carotid artery intima-media thickness. The carotid atherosclerosis progression study. Stroke. 2004;35:2150-54.5.- Lorenz M, von Kegler S, Steinmetz H, Markus H, Sitzer M. Carotid Intima-Media Thickness Indicates Higher Vas-cular Risk Across a Wide Age Range: Prospective Data from the Carotid Atherosclerosis Pogression Study (CAPS) Stroke 2006;37(1):87-92.6.- Talleli P, Terzis G, Lekka N, Gioidasis G, Chrysantho-poulou A. Common carotid intima-media thickness and post-stroke cognitive impairment. J Neurol Sci. 2004


14

Aug 30; 223(2):103-5.7.- Lee EJ, Kim HJ, Bae JM, Kim JC, Han HC, Park CS. Relevance of common carotid intima-media thickness and carotid plaque as risk factors for ischemic stroke in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Neuroradiol. 2007;28(5):916-9.8.- Okereke O, Kang J, Cook N, Gaziano J, Manson J, Bu-ring J, Grodstein F. Type 2 diabetes mellitus and cognitive decline in two large cohorts of community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc. 2008 Jun; 56(6):1028-1036.9.- Saczynski J, Jondottir M, Garcia M, Josson P, Peila R, Eiriksdottir G, Olafsdottir E, Harris T, Gudnason V, Launer L. Cognitive Impairment: An Increasingly Impor-tant Complication of Type 2 Diabetes. Am. J. Epidemiol. 2008; 168: 1132-113910.- Hassing L, Hofer S, Nilsson S, Berg S, Pedersen N, McClean G, Johansson B. Comorbid type 2 diabetes mellitus and hypertension exacerbates cognitive decline: evidence from a longitudinal study J Geriatr Psychiatry. 2004 Dic; 19(12):1123 – 1218.11.- Dey J, Misra A, Desai N, Mahapatra A, Padma M. Conitive function in younger type 2 diabetes. Diabetes Care. 1997 Jan; 20(1):32-5.12.- Sander D, Schultze-Horn C, Bickel H, Gnahn H, Bar-tels E, Conrad B. Combined effects oh hemoglobine A1c and C-reactive protein on the progression of subclinical carotid atherosclerosis: The INVADE Study. Stroke. 2006 Feb; 37(2):351-7.13.- Ott A, Stolk R, Hoffman A, van Harskamp F, Gro-bbee D, Breteler M. Asociation of diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study. Diabetología 1996;39:1392-1397.14.- Pasquier F, Boulogne A, Leys D, Fontaine P Diabetes mellitus and dementia. Diabetes metab. 2006;32:403-14.15.- Lushsinger J, Reitz Ch, Patel B, Tang M, Manly J, Mayeux R. Relation of Diabetes to Mild Cognitive Impair-ment. Arch Neurol. 2007; 64(4):570-57516.- Creager M, Lüscher T, Cosentino F, Beckman J. Dia-betes and Vascular Disease Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy: Part I Circulation. 2003;108:1527.17.- Young S, Mainous A, Carnemolla M, Hyperinsuli-nemia and Cognitive Decline in a Middle-Aged Cohort Diabetes Care. 2006; 29:2688-2693.18.- Poredos P. Intima-media thickness: indicator of car-diovascular risk and measure of the extent of atheroscle-rosis. Vasc Med. 2004; 9(1):46-54.19.- Yamasaki Y, Kodama M, Nishizawa H, Sakamoto K, Matsuhisa M, Kajimoto Y, et al. Carotid intima-media

thickness in Japanese type 2 diabetic subjects. Diabetes Care. 2000;23:1310-15.20.- Kim CS, Kim HJ, Won YJ, Kim DJ, Kang ES, Ahn CW. Normative values of carotid artery intima-media thickness in healthy Korean adults and estimation of macrovascular diseases relative risk using this data in type 2 diabetes pa-tients. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(2):183-9.21.- Junyent M, Gilabert R, Núñez I, Corbella E, Vela M, Zambón D, Ros E. Carotid ultrasound in the assessment of preclinical atherosclerosis. Distribution of intima-media thickness values and plaque frequency in a spanish com-munity cohort. Med Clin (Barc). 2006;126(14):554.22.- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-sorders: DSM-IV. 4ta ed. versión española. Barcelona: Mason SA; 1995.23.- Folstein M, Folstein S, McHugh P. Mini-Mental Test: A Practical Method for Grading the Cognitive State of Pa-tients for the Clinician J Psychiatr Res.1975;12:189-9824.- Fowler M. Microvascular and Macrovascular Compli-cations of Diabetes Clinical Diabetes 26:77-82, 2008.25.- Temm C, Dominguez J Microcirculation: nexus of comorbidities in diabetes Am J Physiol Renal Physiol. 2007; 293: F486-F493.26.- Magalhães P, Appell H, Duarte J. Involvement of advanced glycation end products in the pathogenesis of diabetic complications: the protective role of regu-lar physical activity European Group for Research into Elderly and Physical Activity (EGREPA) 2008 10.1007/s11556-008-0032-7.27.- Kanaya A, Barrett-Connor E, Gildengorin G, Yaffe K. Change in Cognitive Function by Glucose Toleran-ce Status in Older Adults A 4-Year Prospective Study of the Rancho Bernardo Study Cohort Arch Intern Med. 2004;164:1327-1333. 28.- Reitz C, Luchsinger J, Tang X, Manly J, Mayeux R. Impact of plasma lipids and time on memory perfor-mance in healthy elderly without dementia Neurology. 2005;64:1378-1383.29.- Johnston S, O’Meara E, Manolio T, Lefkowitz D, O’Leary D, Goldstein S, Carlson M, Fried L, Longstreth W Cognitive Impairment and Decline Are Associated with Carotid Artery Disease in Patients Without Clinically Evi-dent Cerebrovascular Disease. Ann Intern Med. 2004; 140:237-247.30.- Bonithon-Kopp Cl, Touboul P, Berr Cl, Leroux Ch, Mainhard F, et al. Relation of Intima-Media Thickness to Atherosclerotic Plaques in Carotid Arteries. The Vascular Aging Study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1996;16:310-316.


15

31.- Susuki M, Shinozaki K, Kanazawa A, Hara Y, Hattori Y, Tsushima M, Harano Y. Insulin Resistance as an Inde-pendent Risk Factor for Carotid Wall Thickening. Hyper-tension. 1996;28:593-598.32.- Dahlof B, Lindholm L, Hansson L, Schertern B, Ekbon T, Wester P. Morbidity and Mortality in the Swedish Trail in Old Patients with Hypertension (STOP- Hypertension) Lancet. 1991;338:1281-85.33.- Franklin S, Jacobs M, Wong N, L’Italien G, Lapuerta P. Predominance of Isolated Systolic Hypertension Among Middle-Aged and Elderly US Hypertensives Analysis Ba-sed on National Health and Nutrition Examination Sur-vey (NHANES) III Hypertension. 2001;37:869-874.34.- Takiuchi S, Kamide K, Miwa Y,Tomiyama M, Yoshii M, Matayoshi M, Horio T, Kawano Y. Diagnostic value of carotid intima–media thickness and plaque score for pre-dicting target organ damage in patients with essential hy-pertension. Journal Hum Hypertens. 2004; 18: 17–23.35.- Wagenknecht L, D’Agostino R, Savage P, O’Leary D, Saad M, Haffner S. Duration of Diabetes and Carotid Wall Thickness The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) Stroke. 1997;28:999-1005.


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RESUMENPara determinar fracción espirada final de sevoflurane

al retirar tubo orotraqueal y máscara laríngea sin compli-caciones en pacientes pediátricos, se elaboró estudio obser-vacional de tipo descriptivo y, transversal, seleccionando un total de 40 pacientes de pediatría quirúrgica (Hospital Universitario de Caracas) para cirugías urológicas y her-nioplastias, distribuidos en grupo T (tubo orotraqueal) y grupo M (máscara laríngea). Premedicados con Midazo-lam recibieron anestesia inhalatoria y bloqueo regional. Mantenimiento: O2/aire 50/50. Concluida la cirugía se retiró dispositivo según parámetros hemodinámicos, clí-nicos y ventilatorios. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos dispositivos para presión arte-rial sistólica y diastólica, tiempo retiro del dispositivo de la vía aérea – salida del quirófano (TR) y complicaciones, no para fracción espirada. Se concluyó que para retiro de máscara laríngea y tubo orotraqueal, la fracción espirada final de sevoflurane fue de 0,66 y 0,87 respectivamente, siendo la máscara laríngea el dispositivo más recomenda-do por menor TR y menor número de complicaciones.

Palabras clave: Fracción espirada final; Sevoflurane; máscara laríngea; tubo orotraqueal; tos; agitación; larin-goespasmo, preescolares.

ABSTRACTTo determine end-tidal sevoflurane fraction by removing

endotracheal tube and laryngeal mask in pediatric patients without complications was developed observational and descriptive, transversal, selecting a total of 40 surgical pedia-tric patients (Hospital Universitario de Caracas) for surgery hernioplasties urological and distributed in group T (endo-tracheal tube) and group M (laryngeal mask). Premedicated with midazolam received inhalation anesthesia and regional blockade. Maintenance: O2/aire 50/50. Completed surgery

withdrew device according to hemodynamic parameters, clinical and ventilator. Significant differences between the two devices for systolic and diastolic blood pressure, while removing the device from the air - out of the operating room (TR), and complications, not fractional exhaled. It was con-cluded that removal of laryngeal mask and endotracheal tube, the end-tidal sevoflurane fraction was 0.66 and 0.87 respectively, and the laryngeal mask device smaller than recommended by TR and fewer complications.

Key words: End-tidal fraction, Sevoflurane, laryngeal mask, endotracheal tube, coughing, agitation, laryngos-pasm preschoolers.

INTRODUCCIONLa administración de anestesia de forma segura en los

pacientes pediátricos requiere un claro entendimiento de las diferencias, fisiológicas y farmacológicas que se presen-tan desde un prematuro a un adolescente. Dicho conoci-miento cobra importancia cuando se presenta en un esce-nario quirúrgico. Durante los primeros tres meses de vida, un lactante experimenta rápido crecimiento, maduración de órganos y desarrollo neurológico. Posteriormente, las adaptaciones circulatorias y ventilatorias son completadas y la termorregulación se aproxima a la del adulto1.

La anestesia inhalatoria se ha constituido en la forma más común de proporcionar anestesia general e ideal en pediatría fundamentalmente en el momento de la induc-ción. La adición de 1% de algún agente volátil al oxígeno inspirado resulta en un estado de inconsciencia y amnesia, el cual es esencial en la anestesia general. Cuando se com-bina con agentes endovenosos (opioides/benzodiacepinas) resulta en una técnica balanceada. La popularidad de los anestésicos inhalados en la anestesia general se basa en su fácil administración (inhalatoria) y la habilidad para pre-decir sus efectos a través de la monitorización (determina-ción de la fracción final inspirada y espirada). En contraste

CONCENTRACIÓN ESPIRADA FINAL DE SEVOFLURANEPARA RETIRO DE TUBO ENDOTRAQUEAL Y MÁSCARA

LARÍNGEA SIN COMPLICACIONES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS*


Margory Del V. Ojeda M.1, Betsy H. Pacheco C1, Domingo Khan2

1 Médico Anestesiólogo, egresado del HUC-UCV.2 Médico Anestesiólogo, Profesor Instructor del Postgrado de Anestesiología-HUC.* Trabajo Especial de Grado presentado ante la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, para optar al grado de Especialista en Anestesiología. Recibido: 17.11.2011 Aceptado: 9.12.2011

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Margory Del V. Ojeda M., Betsy H. Pacheco C, Domingo Khan. Concentración espirada final de Sevoflurane para retiro de tubo endotraqueal y máscara laríngea sin complicaciones en pacientes pediátricos. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(1): 16-27

a los anestésicos intravenosos, la concentración tisular de los anestésicos inhalados puede ser estimada por la frac-ción espirada final de estos agentes2.

La concentración sanguínea de un agente inhalatorio está determinada tanto por sus características farma-cocinéticas como por el volumen de distribución, las constantes de tiempo en los tejidos en los que se dis-tribuye, las propiedades fisicoquímicas, los coeficientes de partición sangre/gas y sangre/tejido, la ventilación alveolar, el volumen minuto cardíaco y de la distribución regional del flujo sanguíneo, de manera que la hipnosis es alcanzada cuando la presión parcial del anestésico en el cerebro es igual a la presión alveolar3.

La captación y distribución de los anestésicos inhala-torios varían con la edad4, estas características farmaco-cinéticas obedecen a varios factores como son: mayor ventilación alveolar con respecto a los adultos, menor coeficiente de partición sangre/gas definido como la cantidad de anestésico que entra a la circulación desde los pulmones y la cantidad de anestésico que se moviliza desde la circulación a un espacio cerrado, siendo éste 18% menor en los recién nacidos, así como una menor solubilidad sangre/tejido, mayor gasto cardíaco y flujo sanguíneo cerebral dos veces mayor. En otras palabras, la inducción inhalatoria y la eliminación de estos anes-tésicos es más rápida en los niños que en los adultos5. La velocidad de la inducción por agentes inhalatorios depende fundamentalmente de 3 factores: solubilidad, la tasa a la cual la concentración máxima inspirada es alcanzada y la concentración máxima espirada tal como lo demuestran Sarner y Somarriba6,7.

La fracción inspirada de un anestésico inhalado es el porcentaje de anestésico volátil que administra el ventilador en cada inspiración, y puede determinarse mediante un equipo apropiado utilizando cualquier técnica convencional adecuada para cuantificar gases. La fracción espirada de un anestésico inhalatorio es el porcentaje del mismo que se mide en la rama espiratoria del circuito, es decir, la cantidad de anestésico que sale del pulmón del paciente una vez captada una cantidad determinada de la fracción inspirada por el mismo.

Existen varios métodos para el análisis del monitoreo de los agentes anestésicos inhalados entre los cuales se encuentra la espectroscopia infrarroja la cual se basa en el principio de la absorción del agente anestésico a tra-vés de una onda infrarroja. La concentración es determi-nada por la diferencia de absorción entre la célula que contiene el gas a ser analizado y la célula de referencia seleccionada que contiene una concentración conocida

del gas. La absorción a través del cristal piezoeléctrico consiste en dos cristales de cuarzo, uno de los cuales presenta un aceite sintético que absorbe el agente y el otro sirve de referencia. La absorción de las moléculas en la superficie del cristal disminuye la frecuencia de vi-bración del cristal como función de la concentración del agente mientras que la espectrometría de masas parte del principio en el cual los gases simples son ionizados y las partículas resultantes son captadas por un campo magnético en una cámara; Las partículas son separadas por la diferencia de masa y carga. Cada gas produce partículas con patrones identificables de masa y carga.

Cabe destacar el concepto de CAM (Concentración Alveolar Mínima) de un anestésico inhalatorio conocido, como aquella concentración alveolar mínima que inhibe el movimiento en el 50% de los pacientes ante un estímulo quirúrgico y el CAM “awake” como la concentración al-veolar mínima en la cual 50% de los pacientes no presen-ta respuesta frente a un estímulo verbal. A su vez se define el término de CAM “BAR” como aquella concentración de anestésico que inhibe una respuesta autonómica frente a una incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes que se encuentran bajo anestesia8 (24). CAM de extubación es aquella concentración de halogenado espirado que per-mite el retiro de un dispositivo de vía aérea sin tos, larin-goespasmo o grandes movimientos. Para el sevoflorane el CAM de extubación es de 1,64% en pacientes pediátricos tal como lo demostró Inomata en su estudio9.

En 1972, fue identificado un nuevo agente anestésico inhalado potente llamado sevoflurane así como el estudio de sus propiedades químicas, farmacológicas y toxicoló-gicas. Los primeros estudios determinaron su distribución sangre-gas de 0.6; catalogándolo como favorable con respecto a otros agentes; su baja solubilidad, una rápida inducción así como recuperación igual de rápida y la po-sibilidad de modificar rápidamente la concentración inspi-rada. También se documentó como el único dietil éter que no sensibiliza el miocardio a las catecolaminas y por ende no es arritmogénico, sin embargo, se ha demostrado que puede causar agitación en el momento de la inducción y educción anestésica. Igualmente, se determinó que no irrita el tracto respiratorio, no estimula la producción de saliva y secreciones en el árbol traqueobronquial y no induce vómitos post operatorios9.

En anestesia pediátrica, durante mucho tiempo el halotano constituía el fármaco de elección para la in-ducción debido a que no presenta olor desagradable y las complicaciones respiratorias se presentaban con menor frecuencia. Sin embargo, éste posee la propie-

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dad de producir bradicardia, hipotensión y ectopias ventriculares. El sevoflurane, es un miembro de la serie de los anestésicos tipo éter halogenado y se diferencia del halotano por varias propiedades entre las cuales destacan: baja solubilidad debido a su coeficiente de partición sangre-gas (0,6-0,7); rápida cinética y mo-desto metabolismo demostrado por Malviya S, et al10. Una propiedad sin embargo, que lo distingue de otros anestésicos es el hecho de que no produce irritación de la vía aérea superior además de tener olor agradable, no pungente, reuniendo así características que la mayo-ría de los agentes inhalatorios no poseen, tal como lo refiere Lerman J11 27; en su investigación. Igualmente se-ñala el autor que proporciona una inducción más suave, una rápida progresión hacia la profundidad anestésica, estabilidad cardiovascular y una pronta recuperación aun cuando se puede evidenciar agitación al despertar no asociada a dolor, presentando una relación inversa con la edad. Estas propiedades convierten al sevoflura-ne en el agente inhalatorio ideal para la práctica de la anestesia pediátrica11. La CAM del sevoflurane varía con la edad: 3.3% en neonatos, 3.2% para lactantes de 1-6 meses de edad y 2.5% para niños mayores de 6 meses. Algunos estudios han demostrado incidencias más bajas de agitación cuando se administra premedicación con midazolam, clonidina o fentanil12.

La sobre presurización (uso de altas concentraciones inspiradas durante la inducción requeridas para el mante-nimiento de la anestesia) provee excelente compensación para la captación del anestésico durante la inducción para luego tener un control en el mantenimiento de la anestesia; no sucede así durante la educción de la anes-tesia en la que la concentración inspirada del anestésico no puede ser menor a cero. El gasto cardíaco durante la educción de la anestesia es más bajo (la cantidad de anestésico liberada a los pulmones es menor) y la ventila-ción continúa disminuye rápidamente las concentraciones de anestésico a nivel alveolar; así mismo, los gradien-tes de las presiones parciales tejido-alveolo pueden ser grandes, y las bajas concentraciones alveolares pueden hacer suponer que la educción ocurra rápidamente, sin embargo el paciente puede continuar anestesiado a pesar de tener concentraciones alveolares sub anestésicas del medicamento. Una repercusión clínica que representa el problema de los niveles persistentes de anestésico en los tejidos, es la continua depresión respiratoria inducida por drogas anestésicas cuando se desea que el paciente entre en ventilación espontánea. La apnea puede presentar-se por valores elevados de CO2 a pesar de las bajas

concentraciones alveolares del anestésico; esta situación conduce a un dilema en el manejo de la educción de la anestesia: hipoventilación requerida para aumentar la presión parcial de CO2 arterial que remueva el anestési-co de la sangre y de los tejidos; una manera de evitar este problema es mantener un CO2 tele espirado en un nivel ligeramente más bajo que el requerido para producir ap-nea durante el procedimiento anestésico13.

Por otra parte, se dispone de diversos dispositivos para el manejo de la vía aérea. Tradicionalmente, se emplea el tubo orotraqueal y en los últimos años se han desarro-llado otros elementos como alternativas para abordarla, entre ellos el tubo laríngeo, la máscara laríngea así como las variantes de la misma (COBRA, Fast Trach, Proseal). El dispositivo de vía aérea ideal se caracteriza por4: 1) Ser fácil de insertar, aún por personas no expertas; 2) Tener alta tasa de éxito para la inserción en el primer intento; 3) Estabilidad una vez posicionada; 4) Calidad de sellado suficiente para aplicar ventilación con presión positiva; 5) Mínimo riesgo de aspiración; 6) Mínimo riesgo de infec-ciones (dispositivos descartables) y 7) Mínimo riesgo de complicaciones tanto en la inserción como en el retiro.

Máscara laríngea (ML):La ML constituye un dispositivo que se introduce como

medio no invasivo de ventilación, al producir un sello al-rededor de la apertura glótica con su punta en el esófago superior que permite una ventilación controlada con nive-les moderados de hasta 15 cm de H2O de presión positiva. Está compuesta por una máscara de silicona, con un borde externo inflable, que en su parte distal tiene una apertura cubierta por una rejilla y está unida a un tubo plástico con un adaptador estándar de 1.5mm para poder conectarla al circuito respiratorio14. Antes de ser usada la ML levemen-te insuflada, debe ser cuidadosamente inspeccionada en busca de fugas, luego debe extraerse el aire y permanecer completamente desinflada. La porción posterior de la ML se lubrica y no así la parte anterior. Su inserción requiere de un plano anestésico profundo, similar al logrado para la intubación endotraqueal como lo señala Ghai en su estudio15. El agente de inducción óptimo debe producir la relajación a nivel maxilar y la atenuación de los reflejos de la vía aérea, así como la inserción entre los 30 y 60 segun-dos de inconsciencia. No se requiere de laringoscopio ni de relajante muscular y la clásica posición de la cabeza en extensión debe mantenerse.

La ML se introduce con la apertura o rejilla mirando hacia la lengua y la línea indicadora negra del tubo plástico hacia el paladar o los dientes; posteriormente se avanza hasta obtener resistencia para luego ser in-


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suflada, con lo cual se puede observar una protrusión del tubo hacia fuera en la parte anterior del cuello y confirmar su correcta posición al auscultar los ruidos res-piratorios, ver la excursión del tórax con la respiración y la aparición del CO2 espirado14.

Al conectar la ML al ventilador se monitorizan diversas variables cardiorrespiratorias como la presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiograma conti-nuo, presión máxima y presión meseta de la vía aérea, volúmenes periódicos inspirado y espirado, saturación arterial de oxígeno por medio del oxímetro de pulso y tiempo total de ventilación mecánica. Para obtener una colocación óptima en la hipofaringe debe insertarse la ML de tamaño apropiado con pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea mediante anestesia general o tópica. La máscara laríngea se encuentra disponible en los siguientes tamaños: 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5 y 6.

Shim Y16, et al, demostraron que el retiro de este disposi-tivo debe hacerse en un plano anestésico profundo con el fin de minimizar complicaciones relacionadas con la vía aérea.

Tubo endotraqueal (TET):Es un tubo de plástico flexible en cuya parte distal se

encuentra un manguito o balón inflable destinado a la oclusión hermética de la tráquea. El modelo estándar para la intubación oral y nasal es el tubo de Magill de forma ligeramente curva y con una punta biselada. El balón de neumotaponamiento sirve para la oclusión hermética entre el tubo y la pared traqueal para la ven-tilación con presión positiva. Esta oclusión permite evitar la aspiración pulmonar de jugo gástrico, secreciones, sangre, cuerpos extraños; así como evitar la contamina-ción del aire ambiente con los anestésicos inhalatorios. El balón se insufla con aire a través de un pequeño tubo de entrada, de manera que se ejerce una baja presión sobre la mucosa traqueal evitando la lesión isquémica de la mucosa; asimismo disponen de una apertura la-teral adicional (ojo de Murphy) que permite el flujo de aire previniendo un efecto valvular de cierre espiratorio (obstrucción del flujo de aire de salida). En los pacientes menores de 6 años se prefieren los tubos endotraquea-les sin manguito por la configuración anatómica de la vía aérea y debe ajustarse la presión del manguito para permitir una pequeña fuga alrededor del mismo con una presión máxima inspiratoria de 20 a 30 cm de H2O.

El abordaje de la vía aérea se debe realizar con el ob-jetivo de minimizar el trauma que puede generar la ma-nipulación de la misma, en un plano anestésico profundo seguido o no del uso de relajantes musculares. La mayor morbilidad asociada con la intubación endotraqueal ha

sido asociada con la introducción del tubo y la excesiva insuflación del manguito; se ha determinado que una pre-sión de aire de 20-25 cm de H2O o menos ha disminuido el riesgo de laringoespasmo en la extubación.

Para el retiro del tubo orotraqueal de forma exitosa se debe contar con las siguientes condiciones: ventilación espontánea con frecuencia normal para la edad, patrón ventilatorio regular, estabilidad hemodinámica, reflejos protectores de la vía aérea presentes, recuperación por completo del bloqueo neuromuscular, saturación de O2 97-100%, concentración teleespirada de CO2, volumen corriente 5-8 ml/Kg. Al retirar el tubo orotraqueal en un plano anestésico profundo no se evidencian cambios hemodinámicos ni descarga refleja simpática, además es de suma utilidad cuando se desea evitar aumentos de la presión intraocular, endocraneana o arterial o en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bron-quial; tomando en cuenta que la extubación en estas condiciones debe realizarse en pacientes que no son considerados estómago lleno. Asimismo, pueden exis-tir complicaciones en el momento del retiro del tubo orotraqueal debido al manejo de la vía aérea y/o la ventilación durante el acto operatorio; en los pacientes pediátricos suelen presentarse tos, agitación o laringoes-pasmo siendo las causas más frecuentes de éste último un inadecuado plano anestésico; estimulación con sali-va, sangre, secreciones o con la sonda de aspiración.

Indistintamente del dispositivo utilizado para el mane-jo de la vía aérea, la inducción anestésica en pacientes pediátricos se realiza de manera común con mascarilla facial, a través de la cual el paciente respira una mezcla de gases frescos (oxígeno/agente inhalatorio) hasta que finalmente pierde la conciencia; momento en el cual se procede a cateterizar la vía periférica para continuar con la inducción vía endovenosa, provocando así el mínimo dolor y ansiedad en el paciente17.

Tradicionalmente, el retiro de los dispositivos de in-tubación en los pacientes pediátricos se realiza de for-ma ideal cuando el paciente se encuentra en un plano anestésico profundo con el fin de evitar la activación de los reflejos protectores de la vía aérea tales como: tos, laringoespasmo y reflejo espiratorio. Hoy día, una herra-mienta útil para el retiro de los dispositivos lo constituye el monitoreo de la fracción espirada de los anestésicos volátiles, diferentes estudios así lo demuestran; no obs-tante, se ha determinado que el conocimiento de esta técnica puede complementarse con otros parámetros clínicos para realizar una extubación sin que se exacerben o inhiban los reflejos laríngeos fisiológico; razón por la


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cual se plantean las siguientes interrogantes ¿Cuál es la fracción espirada final de sevoflurane optima para el reti-ro de máscara laríngea y tubo endotraqueal en pacientes pediátricos ? ¿Cuál es la fracción espirada final de sevo-flurane que minimiza la aparición de complicaciones tales como tos, laringoespasmo y agitación en la población pe-diátrica? Estas interrogantes dieron origen a los objetivos que se señalan a continuación: 1-.Obtener las variables hemodinámicas no invasivas (PAS, PAD y FC) en pacientes con tubo endotraqueal y mascara laríngea; 2-. Determi-nar la concentración espirada de sevoflurane para retiro de máscara laríngea y tubo endotraqueal minimizando el laringoespasmo, tos o agitación en pacientes pediá-tricos; 3-. Establecer la fracción espirada para obtener un adecuado plano anestésico al momento de canular vía periférica según el grupo estudiado; 4-. Establecer el tiempo transcurrido entre el retiro del dispositivo de la vía aérea hasta la salida del quirófano (tiempo retiro- salida del quirófano) en cada grupo estudiado; 5-. Identificar la presencia de complicaciones: laringoespasmo, tos, agita-ción en cada grupo de pacientes.

MÉTODOSPara llegar a cumplir con los objetivos propuestos, se

diseño una Investigación observacional de tipo descrip-tivo y, transversal. La población objeto del estudio fue seleccionada del universo proveniente de la consulta del servicio de pediatría quirúrgica del Hospital Universitario de Caracas (100 intervenciones quirúrgicas urológicas y hernioplastia), durante el lapso comprendido entre octubre 2008 a marzo de 2009; el muestreo para la presente investigación atendió al tipo no probabilístico intencional, mediante criterios clínicos de selección: de inclusión y criterios de exclusión. La muestra, la cual se calculó con la intención de detectar diferencias signi-ficativas entre los grupos estudiados, siempre que ésta no excediera al 10%, a su vez, se asumió un nivel de significación de la estimación del 5% y una potencia de estudio superior al 80%. Ello implicó que fuese necesa-rio incluir en el estudio 40 pacientes. Criterios de Inclu-sión: pacientes con edades comprendidas entre los 2 y 6 años, ASA I, consentimiento informado a participar en el estudio. Criterios de exclusión: la sospecha o certeza de que el paciente presentaba una infección respiratoria, alergias a medicamentos contemplados en el estudio, antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas, deformidades en la vía aérea y la negativa por parte del representante del paciente a autorizar la participación del mismo en el estudio.

Protocolo de anestesia:El día anterior a la cirugía se realizó la visita preanes-

tésica a los niños que participaron en el estudio con el fin de evaluar el estado físico. Al momento del ingreso al área quirúrgica se procedió a premedicar a los pacientes con midazolam vía oral a dosis de 0,5 mg/kg, 30 min previo a su entrada al quirófano y se decidió de manera intencional el dispositivo utilizado para el manejo de la vía aérea distribuyéndose la muestra en un grupo donde se utilizaría tubo endotraqueal denominado grupo “T” y un grupo en el que se colocaría máscara laríngea de-nominado grupo “M”. Una vez dentro del quirófano el paciente fue monitorizado con electrocardiograma de 5 derivaciones, oximetría de pulso, capnógrafo, presión arterial no invasiva y tanto la fracción inspirada como la espirada se determinaron con un dispositivo incor-porado en un monitor Drager, Fabius. Posteriormente se procedió a iniciar la inducción vía inhalatoria con máscara facial, contemplando un flujo de gases fres-cos (O2/aire) de 2 litros por minuto e iniciando con un volumen por ciento de sevoflurane de 2 en todos los pacientes. Dicho volumen era modificado de manera creciente cada 30 segundos hasta constatar la pérdida del reflejo ciliar, momento en el cual se procedió a canu-lar una vía periférica con catéter endovenoso radiopaco según las características antropométricas del paciente. Se continuó con la inducción vía endovenosa mediante la administración de Fentanil a dosis de 1 mcg/Kg, Lido-caína 1mg/Kg y Propofol 2 mg/kg. Una vez verificada la pérdida de la conciencia y la aparición de apnea se procedió a colocar el dispositivo para el manejo de la vía aérea por un residente del segundo o tercer año del postgrado de anestesiología, de acuerdo al grupo asig-nado; siendo determinado el tamaño del mismo según el peso del paciente en el grupo M y según la edad en el caso del grupo T.

Los pacientes fueron conectados al circuito circular semicerrado de una máquina de anestesia Drager Fa-bius. La ventilación fue realizada modo volumen, calcu-lando un volumen corriente de 6 ml/kg, frecuencia de 15- 20 respiraciones por minuto y una relación inspira-ción /espiración de 1:2.

Una vez iniciada la cirugía, el mantenimiento se rea-lizó con una mezcla de gas fresco de 2 litros por minuto con 50% de oxigeno y 50% de aire, ajustando el volu-men por ciento del vaporizador de sevoflurane según el comportamiento hemodinámico del paciente.

Posteriormente se realizo bloqueo regional para anal-gesia postoperatoria según la intervención practicada al


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paciente con bupivacaina al 0,125% y se administró Ketoprofeno a dosis de 2 mg/kg vía endovenosa.

Al culminar la intervención quirúrgica (colocación de último punto de piel) se procedió a cerrar el vaporizador y retirar el dispositivo de la vía aérea. Dicho retiro se rea-lizaba cuando se observaban los siguientes parámetros clínicos y ventilatorios en el paciente: estabilidad hemo-dinámica según las cifras contempladas para el grupo etario, presencia de deglución, volumen corriente mayor a 5-6 cc/kg, saturación arterial de oxigeno (SpO2) entre 97-100% y fracción expirada de CO2 (ETCO2) entre 35-45 mmHg.

Durante el tiempo que el paciente permaneció en el quirófano se registraron en el instrumento de recolección la condición del paciente y las variables hemodinámicas tales como: presión arterial sistólica (PAS), presión arte-rial diastólica (PAD) y frecuencia cardiaca (FC) en el mo-mento de la canulación de la vía periférica denominado momento 1(M1) y en el momento del retiro del dispositi-vo de la vía aérea denominado momento 2 (M2). Igual-mente se registro en ambos momentos la concentración espirada final de sevoflurane. La condición del paciente durante la medición del momento 1 fue definida como óptima si no se evidenciaba respuesta motora ante el estímulo de la canulación de la vía periférica; regular cuando se observaba movimiento de la extremidad en la cual se insertaría el catéter pero sin llegar a retirarla y la condición se catalogaba como ineficiente ante la presencia de retirada luego del estimulo doloroso.

Asimismo, fue registrada la condición del paciente en el M2 definiendo la misma según el criterio de los inves-tigadores como óptima: aquella en la cual no se eviden-ció la ocurrencia de tos, agitación o laringoespamo; re-gular cuando se presentó tos y/o agitación e ineficiente cuando se constató la presencia de laringoespasmo.

Igualmente, fue asignado como TR el tiempo trans-currido entre el retiro del dispositivo de la vía aérea y la salida del paciente del área quirúrgica hacia el área de recuperación.

Se considero como dispositivo ideal a aquel que reuniera las siguientes características: mayor estabili-dad hemodinámica, menor fracción espirada final de halogenado (sevoflurane), menor tiempo de retiro del dispositivo de la vía aérea- salida del quirófano y menor frecuencia de complicaciones, todas estas características consideradas al momento del retiro del dispositivo (Más-cara laríngea y tubo endotraqueal).

Técnica e Instrumento para la Recolección de Datos:Como técnica de recolección de los datos se utilizó,

la observación estructurada o formalizada y técnicamen-te asistida en los quirófanos del HUC. Los investigadores realizaron la observación de los sujetos que participa-ron en el estudio, mediante el empleo de una guía de observación de variables hemodinámicas no invasivas y antropométricas (VNI-A) a objeto de obtener datos me-dición de Presión arterial (PAS y PAD), Pulso, Frecuencia Cardiaca (FC), en el momento de la canulación de la vía periférica denominado momento 1(M1) y en el momento del retiro del dispositivo de la vía aérea denominado momento 2 (M2). También se determino el peso, asisti-dos técnicamente con equipos de medición previamente calibrados.

Análisis estadís�coSe calculó la media y la desviación estándar de las

variables continúas; en el caso de las variables nomi-nales se calculó sus frecuencias y sus porcentajes. Los contrastes entre el momento de inducción anestésica y el retiro del dispositivo se basaron en la prueba no pa-ramétrica W de Wilcoxon; en el caso de los contrastes entre grupos, se basaron en la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Los contrastes entre variables nomi-nales fueron posibles empleando la prueba chi-cuadra-do de Pearson, aplicándose corrección de continuidad en aquellos casos donde las frecuencias por celda eran menores de 5. Se consideró un valor significativo una p < 0,05. Los datos fueron analizados con SPSS 14.

RESULTADOSTabla 1. Concentración espirada final de sevoflura-

ne. Características demográficas. Preescolares con tubo endotraqueal y mascara laríngea. Servicio de Anestesio-logía-Hospital Universitario de Caracas. Octubre 2008-marzo 2009.

Fuente: Instrumento de recolección de datos. Valores Promedios y desviaciones estándar.

*Datos son expresados como media ± desviación están-dar **Datos son expresados en valor absoluto y porcentaje.


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Figura 1. Concentración espirada final de sevoflurane. Presión arterial sistólica. Preescolares con tubo endotraqueal y máscara laríngea. Valores promedios y desviaciones es-tándar. Servicio de Anestesiología- Hospital Universitario de Caracas, octubre 2008-marzo 2009.

Fuente: Instrumento de recolección de datos.

Figura 2. Concentración espirada final de sevoflurane. Presión arterial diastólica. Preescolares con tubo endotra-queal y mascara laríngea. Valores promedios y desviacio-nes estándar. Servicio de Anestesiología-Hospital Univer-sitario de Caracas. octubre 2008-marzo 2009.


Figura 3. Concentración espirada final de sevoflurane. Frecuencia cardiaca. Presescolares con tubo endotra-queal y mascara laríngea. Valores promedios y desvia-ciones estándar.

Servicio de Anestesiología- Hospital Universitario de Caracas. Octubre 2008-marzo 2009.


Figura 4. Concentración espirada final de sevoflurane. Fracción espirada. Preescolares con tubo endotraqueal y mascara laríngea. Valores promedios y desviaciones es-tándar. Servicio de Anestesiología-Hospital Universitario de Caracas. Octubre 2008-marzo 2009.



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Tabla 2. Concentración espirada final de sevoflurane. Condiciones de los pacientes a la canulación de la vía periférica y al retiro del dispositivo. Cifras absolutas y valores porcentuales. Servicio de Anestesiología-Hospital Universitario de Caracas. Octubre 2008-marzo 2009.


Fuente: Instrumento de recolección de datos(*) Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)Comparaciones entre grupos: Tiempo 1: p = 0,488 Tiempo 2: p = 0,018 (*)Comparaciones dentro de los grupos: Máscara laríngea: tiempo 1 vs tiempo 2: p = 0,763 Tubo orotraqueal: tiempo vs tiempo 2: p = 0,443

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Tabla 3. Concentración espirada final. Tiempo salida del quirófano. Preescolares con tubo endotraqueal y má-sscara laríngea. Valores promedios y desviaciones están-dar. Servicio de Anestesiología- Hospital Universitario de Caracas. Octubre 2008-marzo 2009.

Fuente: Instrumento de recolección de datosComparación intergrupal p=0,020(*)(*) Diferencia estadísticamente significativaValores expresados en minutos.

DISCUSIÓNA objeto de determinar las características según edad,

peso y sexo de la población en estudio, se estudiaron 40 pacientes con edades que oscilaban entre 4±1.69 años en el grupo “T”, en contraste con la media para el grupo “M” la cual fue de 3.55±1.67 años (p=0.402). La me-dia para el peso en el grupo T resultó 18, 4 ± 5,8 kilos en comparación con la del grupo M que fue de 15.6 ± 6,1 kilos (p=0.143). La distribución por sexo demuestra homogeneidad entre los dos grupos (tabla 1).

La variación de la presión arterial sistólica (PAS), en el momento de la cateterización de la vía periférica (M1) y el retiro del dispositivo (M2) en el grupo “M” fue de 90 ± 17 mmHg y 93 ± 16mmHg respectivamente, esta diferencia en el incremento de la PAS no fue estadística-mente significativa (p = 0,341). Por su parte en el caso del grupo “T”, se observó que la media de PAS en M1 pasó de 101±15mmHg a 107±17 mmHg en M2, sin representar diferencia significativa (p = 0,062). Al con-trastar la PAS entre ambos grupos, en M1 la misma fue superior significativamente en el grupo “T” con respecto al grupo “M”, resultando una diferencia (δ) igual a 11 mmHg, (p = 0,049). Asimismo en M2, la diferencia intergrupal fue de δ = 14 mmHg, siendo también es-tadísticamente significativa (p = 0,011). Ver tabla 2 y grafico 1.

Las diferencias en la presión arterial diastólica, entre el M1 y el M2 en el caso del grupo M fue de 48±13mmHg en contraposición con 51±14mmHg, esta diferencia en el incremento de la media no resultó estadísticamente significativa (p=0.183); en el caso del grupo T la media de la PAD paso de 50±12 mmHg a 65±17mmHg para M1 y M2 respectivamente, con una p=0.003 lo cual re-

sulta significativa desde el punto de vista estadístico. En relación a la comparación entre dispositivos en el mo-mento de canular la vía periférica la PAD fue mayor en el grupo T que en el grupo M dicha diferencia fue δ=2 con una p=0.478 lo cual no tiene significancia estadística; para el momento de retiro del dispositivo de la vía aérea igualmente se aprecia un aumento de la PAD en el gru-po T con respecto al grupo M (65±17mmHg y 51±14 mmHg respectivamente), la diferencia apreciada es ma-yor, δ=14 con p= 0.009 estadísticamente significativa. Ver tabla 3 y grafico 2.

Las diferencias halladas en cuanto a la PAS de los pacientes en M1 entre el grupo M y el grupo T, es atri-buible al balance hídrico de los paciente al momento de ingresar al quirófano, en relación con número de horas de ayuno de los preescolares. Es importante destacar que esta población es altamente susceptible a modifica-ciones agudas del medio interno. Por otra parte, al revi-sar los valores de edad de cada paciente perteneciente a cada grupo, aun cuando no se evidencio diferencia significativas con respecto a la edad promedio intergru-pal, se hizo evidente un mayor número de pacientes con edades menores a 4 años en el grupo M con respecto al grupo T, lo cual sugiere una posible influencia de este parámetro sobre el comportamiento intergrupal de la presión arterial sistólica. Sin embargo, es importante señalar que ambas cifras de PAS correspondiente a cada grupo en M1 se encontraban dentro de valores normales acordes al grupo etario de los pacientes. Estos hallazgos concuerdan con datos obtenidos por el grupo de Wodey E18, el cual atribuye estas observaciones a la variabilidad en la respuesta hemodinámica, es decir, al aumento del tono simpático de forma proporcional con la edad. En el momento del retiro del dispositivo se evidenciaron cam-bios significativos en cuanto a presión arterial diastólica entre los grupos comparados, resultando mayor este parámetro en el grupo tubo orotraqueal con respecto al grupo máscara; e igual comportamiento se evidencio in-tragrupalmente en el grupo T. Lo anteriormente expuesto se explica por la estimulación de los receptores laríngeos con el tubo orotraqueal a diferencia de la máscara larín-gea conocida como dispositivo supraglótico19, sumado a los hallazgos reportados por Wodey y colaborado-res18. La diferencia intragrupal de la PAD en el grupo T además puede responder a la diferencia evidente de los distintos estímulos en los dos momentos medidos, ya que en M1 el estímulo estuvo representado por la canulación de la vía periférica posterior a la pérdida del reflejo ciliar durante la fase inhalatoria de la inducción


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anestésica, mientras que en M2 este estimulo se tradujo nuevamente a una estimulación de los receptores antes mencionados como respuesta a la movilización y retiro del tubo orotraqueal.

Los cambios en cuanto a FC se refiere, al comparar M1 y M2, en el grupo M fue de 116±20 latidos por minuto (lpm) y de 111±16 lpm respectivamente, lo cual no fue estadísticamente significativo (p=0.395). Con respecto a M1 y M2 en el grupo T la FC promedio fue de 109±19 lpm y de 120±17 lpm respectivamente, sin importancia estadística (p=0.093). Comparando ambos dispositivos, en M1 se evidencia que la FC fue mayor en el grupo M 116±20 lpm que en T 109±19 lpm|, con una p= 0.253 la cual no es estadísticamente significativa. Durante M2 la FC fue mayor en el grupo T comparado con el grupo M (120±17 lpm y 111±16 lpm, respectivamente) sin llegar a ser esta diferencia re-levante desde el punto de vista estadístico (p= 0,134). Ver tabla 4 y grafico 3.

Variaciones intragrupales de la fracción espirada final de sevoflurane entre ambos momentos (M1 y M2) resultaron estadísticamente significativas ( p=0.001), tanto en el grupo T como en el grupo M. Nótese que la variabilidad es de 3,18±0.82 a 0,66±0.22 con δ=-2.52 para el grupo M en comparación con 3,26±1.07 a 0,87±0.38 con δ-2.39 para el grupo T. Al momento de establecer la comparación intergrupal de estos valo-res no se evidencio diferencia estadísticamente impor-tante. Ver tabla 5 y gráfico 4.

Según las condiciones del paciente en el momento de la cateterización de la vía periférica (M1), en el grupo M 70% de los pacientes presentó condiciones óptimas, mientras que un 30% presentó condiciones regulares. Al comparar estos resultados con los obtenidos en el grupo T; 75% de los pacientes demostraron condiciones ópti-mas, 20% condiciones regulares y 5% ineficientes. Estos resultados de la comparación intergrupal en M1 se corresponden con una p=0,488; la cual no es estadís-ticamente significativa. Por su parte, al estudiar intergru-palmente las condiciones del paciente en el momento del retiro del dispositivo (M2) se nota una distribución porcentual de los pacientes de la siguiente forma: en el grupo M 90% de los pacientes presentó condiciones óptimas para el mismo, mientras que un 10% presentó condiciones regulares; en relación a los hallazgos en el grupo T donde se observó que el 50% de los pacientes presentó condiciones óptimas, 35% condiciones regula-res y 15% ineficientes (p=0.018), consecuencialmente estos resultados presentan una p=0,018; la cual dice de

una diferencia estadísticamente significativa. Ver tabla 6.Con respecto al TR éste resultó mayor en el grupo T=

8,80 + 2,31 min comparado con el grupo M el cual fue de 7,30 + 1,17min, siendo esta diferencia estadística-mente significativa (p=0,02). Ver tabla 7.

En cuanto a la concentración espirada final de sevo-flurane en M1, esta diferencia no es significativa entre ambos grupos ya que las condiciones al momento (premedicación, volumen % del vaporizador) eran las mismas. Con respecto a esta fracción alveolar en M2 se encontró cuando se compararon ambos grupos, que en el grupo T este MAC fue mayor que en el grupo M, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa. Es-tos hallazgos son atribuibles a que el tubo orotraqueal produce estimulación laríngea directa; por lo que la ex-tubación en los pacientes pediátricos debe realizarse en un plano anestésico profundo a menos que sea una vía aérea difícil, situación en la que se recomendaría reali-zar la misma en un plano más superficial20, 17.

En la mayoría de los estudios encontrados, la frac-ción alveolar de sevoflurane para extubación en pacien-tes pediátricos es de 0,86 para máscara laríngea21 y de 1,64 para tubo orotraqueal22 a diferencia de este estu-dio en donde la fracción espirada para ambos dispo-sitivos fue menor, 0,66 y 0,87 respectivamente, siendo esta condición atribuida a que en el presente estudio se utilizaron fármacos anestésicos para la premedicación, la inducción anestésica fue mixta y se realizó bloqueo regional; factores que contribuyeron a disminuir consi-derablemente la concentración espirada al momento de extubar el paciente23. En cuanto a las diferencias in-tragrupales de la fracción espirada final de sevoflurane para M1 y M2, resultaron significativas desde el punto de vista estadístico en ambos grupos, siendo mayor para M1, lo que se podría explicar porque al momento de canular la vía periférica se necesita una concentración espirada mayor conforme al inicio de la inducción anes-tésica con respecto al M2 que se trata del instante en el que se procura el despertar del paciente.

Con respecto a las condiciones del paciente en el M1 no se encontraron diferencias clínicas o estadísticas sig-nificativas entre ambos grupos comparados, sin embar-go en el M2 si resultó evidente la diferencia intergrupal, ya que se aprecia un mayor número de condiciones óp-timas en el grupo M con respecto al grupo T, igualmente se encontraron mayor número de condiciones regulares e ineficientes en el segundo grupo mencionado; esto debido a como se menciona anteriormente la estimula-ción con los dispositivos endotraqueales es mayor. En el


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grupo tubo orotraqueal hubo 1 paciente que presentó condiciones ineficientes al momento de la canulación de la vía periférica debido a que la concentración espirada en la cual se presentó este evento fue menor que la en-contrada como óptima en este estudio.

Al momento de retirar el dispositivo, se presentó un mayor número de condiciones regulares e ineficientes en el grupo tubo orotraqueal. Holm y colaboradores así como Alalami y colaboradores refieren en sus respectivas investigaciones que la incidencia de laringoespasmo es mayor con el uso de tubo orotraqueal que con máscara laríngea24,25,26; en el grupo M no hubo laringoespasmo en ninguno de los pacientes, hallazgo similar encontrado por Abou Hassan en su investigación, quien no encontró la presencia de esta complicación al comparar dispositi-vos supragloticos27;asimismo, la profundidad anestésica a la cual se realiza la extubación resulta determinante en la aparición de dicha complicación tal como se eviden-ció en 3 pacientes del grupo tubo orotraqueal.

El tiempo entre el retiro del dispositivo y la salida de quirófano fue superior en el grupo T debido a que la fracción espirada al final de la cirugía fue mayor en el mismo, lo que pudiera ser explicado por el estudio de Calderón y cols en el cual demostraron que el tiempo de recuperación es directamente proporcional a la fracción alveolar de un halogenado al final de la cirugía27.

CONCLUSIONES1.- La concentración espirada final de sevoflurane

para retiro de dispositivos de la vía aérea en pacientes pediátricos para evitar la aparición de complicaciones como tos, agitación y laringoespasmo fue de 0,66 para el 100% de los pacientes a los cuales se les colocó máscara laríngea y 0,87 para el 85% de aquellos en los cuales se empleó tubo orotraqueal. La variabilidad he-modinámica es mayor en pacientes manejados con dis-positivos endotraqueales en comparación con aquellos en los cuales se utiliza dispositivos supraglóticos.

2.- La fracción espirada para obtener un adecuado plano anestésico para canulación de la vía periférica en la cual no se evidencia respuesta motora es de 3,2.

3.- El tiempo comprendido entre el retiro del disposi-tivo y la salida del quirófano fue mayor en el grupo tubo orotraqueal.

4.- En cuanto a las complicaciones presentadas en el momento del retiro del dispositivo, hubo mayor número de éstas (laringoespasmo) en el grupo tubo orotraqueal. El dispositivo ideal para el manejo de la vía aérea en pacientes preescolares es la máscara laríngea.

RECOMENDACIONESConsiderar la uniformidad en edad dentro del grupo

estudiado, con el fin de evitar las diferencias en el com-portamiento hemodinámicos y por ende en los requeri-mientos anestésicos a utilizar.

Realizar estudios en los cuales se compare otros dis-positivos supraglóticos.

Evaluar la variabilidad hemodinámica durante perio-dos de tiempos y no de manera momentánea.

Determinar la fracción espirada para inserción de los dispositivos para el manejo de la vía aérea.

REFERENCIAS1.- Barash P, Cullen F, Stoelting R. Clinical Anesthesia, 4° ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.2.- Lerman J, Inhalation agents in pediatric anaesthesia-an update. Curr Oping Anaesthesiol. 2007; 20: 221-226.3.- Paladino M. ¿Cómo, cuándo y por qué los Anestési-cos Inhalatorios en Pediatría? Farmacocinética y farma-codinamia de los anestésicos inhalatorios en pediatría. Rev Argent Anestesiol. 2004; 2(2): 28-30.4.- Miller, D. A Proposed Classification and Scoring Sys-tem for Supraglottic Sealing Airways. Rev Anesth Analg. 2004; 99:1539 – 53.5.- Lerman J, Gregory G, Willis M, Eger E. Age and So-lubility of Volatile Anesthetics in Blood. Anesthesiology. 1984; 61:139-143.6.- Sarner J, Levine M, Clinical characteristics of sevoflu-rane in children: a comparison with halothane. Anesthe-siology. 1995; 82(1):38-46.7.- Somarriba F. Sevoflurane a Flujos Bajos en Anestesia General para Niños. [Trabajo Especial de Grado]. Nica-ragua: Universidad de León; 2000.8.- Gilsanz F. Sevoflurano en la anestesia balanceada. Interacciones farmacológicas en anestesia [Internet]. IV Congreso Ibero-Latino-Americano, XII Congreso Luso-Español y XXVI Congreso de la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor; 2003 Junio; Barcelona. Disponible: http://www.anestesiavirtual.com/marzo04/Simposium%20Sevorane%20Aveiro.pdf9.- Inomata S, Suwa T, et al. End-Tidal Sevoflurane Con-centration for Tracheal Extubation and Skin Incision in Children. Anest Analg. 1998; 87:1263-7.10.- Malviya S, Lerman J. The Blood/Gas Solubilities of Sevoflurane, Isoflurane, Halothane, and Serum Consti-tuent Concentrations in Neonates and Adults. Anesthe-siology. 1990; 72:793-796.


27

11.- Lerman J, Sikich N, Kleinman S, et al. The pharma-cology of sevoflurane in infants and children. Anesthesio-logy. 1994; 80: 814-824.12.- Aouad M, Nasr V. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:614-19.13.- Granados S, Circuito Abierto, Semicerrado y Cerra-do. Flujos Bajos en Anestesia ¿Regresando a los Oríge-nes? Curso FEEA organizado por el Centro afiliado de Tijuana del 13 al 15 de Enero del 2006. México.14.- Solís S, Pedrosa G, Solís S; Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, AMC. 2007; 11(2):1025-55.15.- Ghai B, Wig J. Comparison of different techniques of laryngeal mask placement in children. Curr Opin Anaes-thesiol 2009; 22:907-52.16.- Shim Y, Shin C, Chang C, et al. Optimal End-Tidal Sevoflurane concentration for the Removal of the Laryn-geal Mask Airway in Anesthetized Adults. Anesth Analg 2005; 101:1034-7.17.- Astuto M. Anesthesia Intensive Care and Pain in Neonates and Children. Italia: Springer-Velarg; 2009.18.- Wodey E, Senhadji L, Pladys P, Carre F, Ecoffey C. The Relationship Between Expired Concentration of Se-voflurane and Sympathovagal Tone in Children. Anesth Analg. 2003; 97:377-82.19.- Aantaa R, Takala R, Muittari P. Sevoflurane EC50 and EC95 values for laryngeal mask insertion and tracheal in-tubation in children. Br J Anaesth. 2001; 86:213-16.20.- Gundappa N, Miller J. Minimum Alveolar Concentra-tion of Isoflurane for Tracheal Extubation in Deeply Anesthe-tized Children. Anesthesiology. 1994; 80:811-813. 21.- Taguchi M, Watanabe S, Asakura N, Inomata S. End-Tidal Sevoflurane Concentrations for Laryngeal Mask Ai-rway Insertion and for Tracheal Intubation in Children. Anesthesiology. 1994; 81:628-631.22.- Lee J, Lee Y, Kim C, Kim S, Kim H. A Comparison of the End-TidalSevoflurane Concentration for Removal of the Laryngeal Mask Airway and Laryngeal Tube in Anes-thetized Children. Anesth Analg. 2008; 106:1122-5.23.- Kain Z, Mac Laren J, Mc Clain B, Saadat H, Wang S, Mayes L, Anderson, G. Effects of Age and Emotionality on the Effectiveness of Midazolam Administered Preoperative-ly to Children. Anesthesiology. 2007; 107:545-52.24.- Alalami A, Markakis M, Shehata A. Pediatric laryn-gospasm: prevention and treatment. Curr Opin Anaes-thesiol. 2009; 22:1-6.25.- Udaeta E, Weiner G. Alternative Ventilation Strategies: Laryngeal Masks. Clin Perinatol. 2006; 33:99-110.26.- Holm-Knudsen R, Rasmussen L. Pediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand.

2009; 53:1-9.27.- Abou Hassan E, Domínguez A. Efectividad de CO-BRAPLA™ versus máscara laríngea (LMA™) en escolares durante anestesia general [Trabajo Especial de Grado]. Caracas: Universidad Central de Venezuela; 2004.28.- Calderón E, García L y Meléndez H. Tiempos de recuperación y costos en cirugía ambulatoria, utilizando diferentes técnicas anestésicas. Rev Col Anest. 2005; 33:237-238.


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RESUMENLa disfunción endotelial (DE) se considera en la actuali-

dad una de las primeras manifestaciones de la enfermedad vascular y de la arteriosclerosis. Dado que los métodos diagnósticos de DE cada día son más numerosos e im-precisos se plantean la siguiente interrogante: Son útiles las hormonas endoteliales: Endotelina, Oxido nítrico (NO), Leptina, Proteína C Reactiva (PCR) y Moléculas de adhesión endotelial VCAM-1, como indicadores bio-químicas de DE en sujetos sanos, hipertensos y diabéticos tipo 2. Objetivo: 1-. Comprobar la utilidad de hormonas endoteliales, como indicadores bioquímicas de disfunción endotelial en sujetos sanos, hipertensos y diabéticos tipo 2. A los efectos, se diseño una investigación observacional de tipo analítico, correlacional y, transversal. La pobla-ción objeto del estudio fue de 75 pacientes seleccionados mediante criterios clínicos, los cuales se distribuyeron en 3 grupos de 25 pacientes, a saber: Sanos, diabéticos e hi-pertensos. A todos los pacientes se les midieron variables hemodinámicas no invasivas, antropométricas y bioquími-cas. Resultados: Al contrastar los indicadores endoteliales con presión arterial diastólica sólo VCAM-1, correlacionó de manera inversa y significativa, en el grupo sanos en condiciones basales. La variable hemodinámica no inva-siva que mejor correlaciona con hormonas endoteliales es la PAM. El VCAM-1 en pacientes diabéticos tipo 2 posee una excelente Sensibilidad: 92,0 y Especificidad: 96,0. Conclusión: VCAM- 1, resultó ser la prueba más sensible y específica para evaluar pacientes diabéticos tipo 2 con DE, asimismo, El VCAM-1 en pacientes hipertensos posee excelente Sensibilidad: 100,0 (IC-95%: 86,3 – 100,0) y Especificidad: 92,0 (IC-95%: 74,0 – 99,9).

Palabras clave: Disfunción endotelial, marcadores de disfunción, VCMA -1, Diabetes e Hipertensión arterial.

ABSTRACEndothelial dysfunction (ED) is now considered one of

the first manifestations of vascular disease and atheros-clerosis. Because of diagnostic methods are increasingly more numerous and imprecise pose the following question: endothelial hormones are useful: Endothelin, nitric oxide (NO), leptin, C-reactive protein (CRP) and endothelial

adhesion molecules VCAM-1 as biochemical indicators of ED in healthy subjects and type 2 diabetic hypertensive. Objective: 1-. Test the usefulness of endothelial hormones as biochemical indicators of endothelial dysfunction in healthy subjects and type 2 diabetic hypertensive. For the purpose, we designed an observational analytic, corre-lational and cross. The purpose of the study population was 75 patients selected by clinical criteria, which were distributed in 3 groups of 25 patients, including: Healthy, diabetic and hypertensive. All patients underwent nonin-vasive hemodynamic variables measured, anthropometric and biochemical. Results: When comparing the endothe-lial indicators with diastolic blood pressure only VCAM-1, correlated inversely and significantly in the healthy group at baseline. The noninvasive hemodynamic variable that best correlates with endothelial hormones is the PAM. The VCAM-1 in type 2 diabetic patients has excellent sensitivity: 92.0, specificity: 96.0. Conclusion: VCAM-1, proved to be the most sensitive and specific test to assess type 2 diabetic patients with ED, also, the VCAM-1 in hypertensive patients has excellent sensitivity: 100.0and specificity: 92.0

Key words: endothelial dysfunction, markers of dys-function, VCMA -1, Diabetes and Hypertension.

INTRODUCCIÓNLa disfunción endotelial se considera en la actualidad

una de las primeras manifestaciones de la enfermedad vascular y de la arteriosclerosis. El endotelio, una mo-nocapa de células que recubre la pared luminal de los vasos sanguíneos regula la interacción de las células y las proteínas circulantes con las células residentes en la pared vascular, ejerciendo un papel central como sensor y transmisor de señales. El endotelio protege la pared arterial frente al desarrollo de lesiones y contribuye a la homeostasis vascular a través de ese control continuo de los estímulos que recibe y la adaptación de su estado funcional. Las células endoteliales (CE), mediante un programa de expresión génica y una síntesis y procesa-miento de proteínas altamente regulables, son capaces de detectar los cambios tanto físicos (estrés mecánico hemodinámico) como químicos (liberación de moléculas en su entorno) y transformarlos en respuestas funcionales adaptativas, esta capacidad de adaptación le confiere un

DISFUNCION ENDOTELIAL EN PACIENTES DIABETICOS E HIPERTENSOSFreddy Contreras1

1 Editor – Director. Prof. Asociado de Fisiopatología. Facultad de Medicina UCV. MsC en Gerencia Educativa. Médico Internista.

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papel clave en la regulación de la homeostasis vascular1.El endotelio tiene funciones antitrombóticas (inhibe

la adhesión plaquetaria y la coagulación, y regula el sistema fibrinolítico), controla la actividad de las células musculares lisas (CML) de la capa media (tono vascular/proliferación) y modula el tránsito de macromoléculas, como las lipoproteínas, y la adhesión de leucocitos (monocitos/linfocitos T) a la pared arterial. Diversos factores pueden modificar las funciones del endotelio y provocar lo que se conoce como disfunción endotelial.

La disfunción endotelial puede definirse como un des-equilibrio en la biodisponibilidad de sustancias activas de origen endotelial que predispone a la inflamación, la vasoconstricción y el incremento de la permeabilidad vascular, y que puede facilitar el desarrollo de arterioscle-rosis, agregación plaquetaria y trombosis. En las últimas décadas se ha demostrado que factores de riesgo coro-nario bien conocidos (el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, etc.) y otros factores emergentes (radicales libres de oxígeno, homocisteína, infecciones, déficit es-trogénico, etc.) producen disfunción endotelial2.

En el estudio WHI (Women’s Health Initiative Obser-vational Study) que incluyó a 93.676 mujeres postme-nopáusicas (82.069 o sea el 87,6% no presentó historia previa de diabetes) luego de un seguimiento de 5,9 años, se encontró que los niveles de las moléculas de adhesión, entre ellas E-selectina, VCAM-1 e ICAM-1, se encontraron al inicio significativamente elevadas en aquellas mujeres sanas que posteriormente desarrolla-ron DM clínica3. La E-selectina y la ICAM- 1 estuvieron fuertemente relacionadas con riesgo aumentado de dia-betes en los distintos grupos étnicos, independientemen-te de presencia de obesidad, resistencia a la insulina, e inflamación sistémica. No se establecieron diferencias acerca del riesgo de diabetes de los grupos con ascenso de los marcadores biológicos señalados entre los grupos étnicos. También se observó que la disfunción endote-lial en la mujer se asocia fuertemente con la edad y la menopausia. Un elevado nivel de E-selectina puede ser mejor y más precoz marcador de disfunción endotelial que otras moléculas de adhesión3.

Hoy día es ampliamente conocido que la resistencia a la insulina es un importante integrante del Síndrome Me-tabólico (resistencia a la insulina, hipertensión arterial, obesidad, hipertrigliceridemia, disminución de HDL), ligado a enfermedad coronaria, hipertensión arterial y aterosclerosis4. La insulina, tiene importantes acciones vasculares que llevan a vasodilatación, aumento de flujo sanguíneo y aumento de disponibilidad de glucosa en el

músculo esquelético, la mayoría de ellas dependientes del NO. Las interacciones entre insulina y endotelio intervienen muy activamente en la homeostasis cardiovascular. En este sentido, la insulina puede llevar a hipertrofia miocárdica y a un aumento considerable de la masa ventricular izquierda (MVI) a través de distintos caminos, siendo importante el efecto antiproteolítico en el corazón5.

En este mismo orden de ideas, en las últimas décadas se han generado diversos estudios para demostrar que la resistencia insulínica y la hiperinsulinemia podrían contri-buir a la patogénesis de la hipertensión arterial6,7,8 y 9. De ellos surge que la insulina es capaz de modificar meca-nismos fisiológicos que pueden conducir tanto a aumento como a disminución de la presión arterial. Modan y col.7 mostraron que pacientes con hipertensión arterial presen-taban niveles postprandiales de insulina más elevados que los de pacientes normotensos, independientemente de la obesidad o la intolerancia a la glucosa.

La insulina ejerce un efecto vasodilatador, a través de liberación de NO del endotelio vascular9 que induce una relajación del músculo liso de las arteriolas y facilita el reclutamiento de capilares a nivel de músculo estria-do para facilitar el suministro de glucosa y de la misma insulina a ese nivel, por otro lado, inhibe la formación de lesiones dependientes de la migración y proliferación de las células del músculo liso vascular; pero también posee efectos deletéreos vasculares, estimulando la acti-vidad de varios factores de crecimiento.

La insulina también estimula la actividad de la bomba de Na+ y K+ ATPasa en varios tejidos, el aumento de actividad de esta bomba produce relajación del múscu-lo. Sin embargo, la insulina tiene también efectos pre-sores entre otros, aumentando la actividad del sistema nervioso simpático facilitando la reabsorción tubular de sodio ya sea por un efecto directo sobre los túbulos re-nales, aunque aún es discutido el sitio exacto de acción en el nefrón efecto que se mantiene independientemente de constatarse insulino-resistencia en el metabolismo hidrocarbonato. El efecto antinatriurético puede facili-tarse a través de la acción endotelial del sistema de la enzima convertidora de la angiotensina y por liberación de endotelina10.

En la Hipertensión Arterial la acción de la AII y de la ET-1 y de otras sustancias vasoactivas provocan, crecimiento de la pared, alteración de la estructura y disminución de los niveles de ON alterando la relajación dependiente del endotelio11.

Por otro lado, en los últimos años gracias a los avan-ces tecnológicos se han identificado distintos marcadores imagenológicos de diagnóstico precoz de ateroesclero-

Freddy Contreras. Disfunción endotelial en pacientes diabéticos e hipertensos. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(1): 28-40

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sis subclínica, los de mayor utilidad son la medición del índice tobillo-brazo, la tomografía computarizada para la detección de calcio coronario, la resonancia magnética de alta resolución y la ecografía carotidea tridimensio-nal. Asimismo, se han propuesto una gran variedad de marcadores plasmáticos, fundamentalmente moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina), endotelina, Oxido nítrico, proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, inhibidor del activador del plasminógeno tisular, dimetil arginina asimétrica (ADMA), factor de von Willebrand y, más recientemente, células progenitoras endoteliales.

Dado que la relación entre diabetes e hipertensión cada día es más evidente y los métodos diagnósticos de disfunción endotelial cada días son más numerosos e imprecisos se plantean las siguientes interrogantes ¿Cuáles son los efectos de las variables hemodinámi-cas no invasivas de sujetos sanos, diabéticos tipo 2 e hipertensos sobre la secreción de hormonas endotelia-les? Son útiles las hormonas endoteliales: Endotelina, Oxido nítrico (NO), Leptina, Proteína C Reactiva (PCR) y Moléculas de adhesión endotelial VCAM-1, como indicadores bioquímicas de disfunción endotelial en sujetos sanos, hipertensos y diabéticos tipo 2. Estas inte-rrogantes dieron origen a los objetivos que se señalan a continuación: 1-. Comprobar la utilidad de Endotelina, Oxido nítrico (NO), Leptina, Proteína C Reactiva (PCR) y Moléculas de adhesión endotelial VCAM-1, como indi-cadores bioquímicas de disfunción endotelial en sujetos sanos, hipertensos y diabéticos tipo 2 y 2-. Correlacionar indicadores endoteliales con indicadores hemodinámi-cas no invasivos (PAS, PAD, PAM y FC) en sujetos, sanos, hipertensos y diabéticos tipo 2.

MÉTODOSPara llegar a cumplir con los objetivos propuestos, se

diseño una Investigación observacional de tipo analítico, correlacional y, transversal. La población objeto del estu-dio fue seleccionada del universo proveniente de la con-sulta de Diabetes del Departamento de Medicina Interna del Hospital Victorino Santaella ubicado en Los Teques, Estado Miranda, durante el lapso comprendido entre fe-brero de 2008 y diciembre de 2009; el muestreo para la presente investigación atendió al tipo no probabilístico intencional, mediante criterios clínicos de selección: de inclusión y criterios de exclusión. De una población total de 93 pacientes se selecciono la muestra definitiva, la cual se calculó con la intención de detectar diferencias significativas entre los grupos estudiados, siempre que ésta no excediera al 10%, a su vez, se asumió un nivel de significación de la estimación del 5% y una potencia

de estudio superior al 80%. Ello implicó que fuese nece-sario incluir en el estudio 75 pacientes. Criterios de In-clusión: Diabetes tipo 2 de 5 años desde el diagnóstico; Hipertensión arterial en tratamiento desde hace 5 años; Consentimiento del paciente para participar en el estu-dio; Edad mayor de 30 años y menor de 60 años.

La condición de diabetes fue definida a través de los criterios vigentes de la American Diabetes Association para el 2004 (“Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”), que son los mismos del Comité de 199712 para la clasificación de la diabetes mellitus; e igualmen-te, la condición de hipertensión fue definida con base en las recomendaciones del VII Reporte del Comité Nacio-nal para la Hipertensión aportado por Chobanian et al en 200313. De esta manera, se seleccionaron de forma no probabilística intencional, 75 sujetos, mayores de 30 años y menores de 60 años, tanto de sexo masculino como femenino, distribuidos según su condición clínica en tres grupos: 25 sujetos sanos, 25 diabéticos tipo 2, y 25 sujetos hipertensos.

Una vez seleccionada la muestra según criterios clí-nicos y obtenidos el consentimiento informado se paso a la segunda fase del estudio; en la cual los sujetos se-leccionados acudieron al laboratorio en las siguientes condiciones:

Ayuno de 14 horas; No haber realizado ejercicio fí-sico el día del estudio ni el día anterior; Suspender con 5 días de anticipación tratamiento antihipertensivo; Sus-pender hipoglicemiantes orales sólo el día del estudio.

En el caso de presentarse algún síntoma que sugiera descompensación (metabólica o hemodinámica) como cefalea, mareos, náusea, taquicardia, disnea u otros an-tes de la prueba, se evaluó al paciente, y de ser necesa-rio se postergaba el estudio. Los sujetos de investigación fueron examinados de acuerdo al siguiente protocolo:

a) Variables cardiovasculares no invasivas:Presión arterial sistólica (PAS), Presión arterial dias-

tólica (PAD) y Presión arterial media (PAM), medida con esfigmomanómetro de mercurio y con Dynamap con manguito de 48 x 14 cm, con paciente sentado y sin ha-ber fumado ni ingerido café 1 hora previo a la medición de PA, según técnica descrita14,15.

b) Variables bioquímicas: Los análisis bioquímicos estudiados, producto de la toma de muestras al minuto 0’ y 30’.

Insulina por métodos de RIA, Radio Immune Assay16.Glucemia: método enzimático colorimétrico, kit co-

mercial de CIENVAR17; Hemoglobina glicosilada HbA1c: método de resinas de intercambio iónico enzimático co-


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lorimétrico18, 19; HOMAIR: calculado según modelo ma-temático20, 21,Leptina: por método de RIA22, 23. PCR-us: por colorimetría, aplicando el principio inmunológico de aglutinación24; Óxido Nítrico: por colorimetría25, 26); VCAM-1: medido en suero por el método de ensayo en-zimático Inmunométrico ELISA27, 28. Endotelinas: fueron medidas por Elisa 29.

Técnica e Instrumento para la Recolección de DatosComo técnica de selección de los pacientes se em-

plearon la encuesta, y la observación estructurada o formalizada y técnicamente asistida en un laboratorio preseleccionado. La preselección de los sujetos de investigación, se realizó mediante el empleo del cues-tionario de elaboración propia sobre factores de ries-go cardiovascular de la consulta de diabetes (FRCD) del Departamento de Medicina Interna del Hospital Victorino Santaella, previo consentimiento escrito del paciente. Los investigadores realizaron la observación de los sujetos que participaron en el estudio, mediante el empleo de una guía de observación de variables hemodinámicas no invasivas a objeto de obtener datos medición de PA, Pulso, FC, peso, talla, cintura y cadera asistidos técnicamente con equipos de medición pre-viamente calibrados.

Análisis Estadís�coMediante la estadística descriptiva (media, desvia-

ción estándar, frecuencias y porcentajes) se realizó el estudio de las variables hemodinámicas y bioquímicas. Para comprobar si las variables seguían o no una dis-tribución Normal se aplicó la prueba no paramétrica Kolmogorov-Smirnoff para medir normalidad. En el caso de las variables que obedecieron a una dis-tribución Normal se aplicó la prueba “t” de Student para muestras pareadas y para aquellas variables que no atendieron a una distribución Normal se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Las correlaciones entre los diferentes puntos se basaron en coeficientes de correlación no paramétricos de tipo seriadas. Final-mente, se consideró como valor estadístico significativo si p < 0,05 y altamente significativo si p < 0,01.

Los valores de utilidad de la PCR, Endotelina, Óxi-do Nítrico, VCAM-1 y Leptina, se estimaron usando el procedimiento de la curva ROC con el método de separación según De Long ER, De Long DM & Clarke-Pearson DL, explicado en su publicación “Comparing the areas under two or more correlated receiver opera-ting characteristic curves: a non parametric approach. Biometrics30.

RESULTADOSA objeto de determinar las características según edad,

sexo, HOMA, HbA1c y antropometría del grupo de pa-cientes Sanos, Diabéticos e Hipertensos, en condiciones basales; como se evidencia en la Tabla 6, se estudiaron 75 pacientes con edades que oscilaban entre 35 y 44 años. Fueron evaluados 39 sujetos de sexo femenino y 36 de sexo masculino. El IMC en la población estudiada fluctúo entre 25,48 y 27,84 Kg/m2. La Hemoglobina glicosilada A1c varió entre 6,42 y 8,49% en el grupo general. Asimismo, el índice cintura cadera varió entre 1,00 y 0,95 en la población estudiada. Se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la edad, HOMA, HbA1c e IMC.


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Tabla 1. Características de la muestra según grupos estudiados.

(*) Valores expresados como media ± desviación estándar.Fuente: Fuente: Historia clínica. Datos del investigador


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La Tablas 2, muestran los resultados inherentes a las variables hemodinámicas no invasivas (PAS, PAD y PAM) en sujetos hipertensos y diabéticos tipo 2.

Tabla No. 2 Variables hemodinámicas: PAS-PAD y PAM Diferencias de los valores según grupos.

(*) Valores expresados como media ± desviación estándarFuente: Historia clínica. Datos del inves�gador.

Tabla 3. Coeficientes de Correlación Lineal de Pearson

de la PAS y las Variables Endoteliales.


Al correlacionar la PAD con las hormonas endote-liales, solo la VCAM-1 correlacionó de manera inversa y significativa, en el grupo sanos (-0,471). Por último, como se evidencia en la Tabla 4, en la PAM, a los 0 mi-nutos, todas las correlaciones fueron inversas y significa-tivas, la PCR en el grupo sanos (r = -0,523; p < 0,05); la Leptina en el grupo diabéticos (r = -0,494; p < 0,05) y el Óxido Nítrico en el grupo hipertensos (r = -0,499; p < 0,05). A los 60 minutos, la PCR tuvo correlación signi-ficativa con la PAM en el grupo hipertensos (r = 0,424; p < 0,05); por último, a los 90 minutos, la relación de la PAM con la Endotelina fue positiva y significativa en el grupo sanos (r = 0,449; p < 0,05).

Tabla 4. Coeficientes de Correlación Lineal de Pearson de la PAM y las Variables Endoteliales.

Según la Tabla 3, hubo relación estadística significativa a los 0 minutos, siendo la correlación inversa y significativa respecto a la PAS (r = -0,517; p < 0,01). A los 30 minu-tos, ninguna variable correlacionó respecto a la PAS.

(*) Correlación es significativa con p < 0,05(**) Correlación es significativa con p < 0,01

(*) Correlación es significante al nivel de 0,05(**) Correlación es significante al nivel de 0,01

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En otro orden de ideas, a los fines de demostrar la utilidad de Endotelina, Oxido Nítrico, Leptina, Proteí-na C Reactiva y moléculas de adhesión endoteliales VCAM-1, como indicadores bioquímicos de disfunción endotelial, en sujetos diabéticos tipo 2 e hipertensos, se evidencian los resultados obtenidos de la aplicación de las curvas ROC, se seleccionaron las de mayor sensibili-dad y especificidad.

En este sentido, la Endotelina como indicador bio-químico de disfunción endotelial en pacientes diabéticos tipo 2, indica los siguientes resultados:

Area bajo la curva: 0,706 (IC-95%: 0,560 – 0,826)Z = 2,737 (p = 0,006)Valor del punto de corte: > 3,47; Sensibilidad: 56,0

(IC-95%: 34,9 – 75,6) y Especificidad: 80,0 (IC-95%: 59,3 – 93,2).

El Óxido Nítrico como indicador bioquímico de dis-función endotelial, en pacientes diabéticos tipo 2 arrojo los siguientes hallazgos:

Area bajo la curva: 0,732 (IC-95%: 0,588 – 0,847)Z = 3,037 (p = 0,002); Valor del punto de corte:

> 21,22; Sensibilidad: 68,0 (IC-95%: 46,5 – 85,1) y Especificidad: 84,0 (IC-95%: 63,9 – 95,5).

La PCR como indicador bioquímico de disfunción endotelial, en pacientes diabéticos tipo 2; evidencio los siguientes resultados:

Area bajo la curva: 0,706 (IC-95%: 0,560 – 0,826)Z = 2,725 (p = 0,006); Valor del punto de corte: >

0,3; Sensibilidad: 68,0 (IC-95%: 46,5 – 85,1) y Especi-ficidad: 72,0 (IC-95%: 50,6 – 87,9).

Gráfico 1. Curva ROC del VCAM-1, como indicador bioquí-mico de disfunción endotelial, en pacientes diabéticos tipo 2

El Gráfico 1, referido al VCAM-1, como indicador bioquímico de disfunción endotelial, en pacientes diabé-ticos tipo 2, permite evidenciar como resultados:



Leptina como indicador bioquímico de disfunción endotelial, en pacientes diabéticos tipo 2, permite evi-denciar como resultados:


(IC-95%: 24,4 – 65,1) y Especificidad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97.

La Endotelina como indicador bioquímico de disfun-ción endotelial en pacientes hipertensos, permite visuali-zar los siguientes resultados:



Gráfico 2. Curva ROC del Óxido Nítrico como indi-cador bioquímico de disfunción endotelial en pacientes hipertensos.

En este mismo orden de ideas, el Óxido Nítrico como indicador bioquímico de disfunción endotelial en pacientes hipertensos, permite corroborar los siguientes resultados:

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La PCR como indicador bioquímico de disfunción endotelial en pacientes hipertensos, destacan como re-sultados, los siguientes:

Area bajo la curva: 0,612 (IC-95%: 0,463 – 0,748)Z = 1,375 (p = 0,169); Valor del punto de corte: >

0,4; Sensibilidad: 41,7 (IC-95%: 22,1 – 63,4) y Especi-ficidad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97,5)

Por su parte, la leptina como indicador bioquímico de disfunción endotelial en pacientes hipertensos, desta-ca como resultados, los siguientes datos:



Gráfico 3. Curva ROC de VCAM-1 como indicador bio-químico de disfunción endotelial en pacientes hipertensos.

Finalmente, en el Gráfico 3, inherente al VCAM-1 como indicador bioquímico de disfunción endotelial en pacientes hipertensos, se da evidencias de los siguientes resultados:



DISCUSIÓNBajo condiciones fisiológicas debe existir un equili-

brio entre factores vasodilatadores secretados por el en-dotelio vascular y factores vasoconstrictores; ambos son

necesarios para lograr un adecuado control de la resis-tencia vascular y el gasto cardíaco. Cuando se altera el delicado balance entre estos 2 grupos de sustancias se establece el estado hipertensivo.

En armonía con estos planteamientos, Mendoza et al, 200931 en su estudio sobre niveles séricos de óxido nítrico en pacientes con crisis hipertensiva, encontraron niveles significativamente bajos de ON en pacientes hi-pertensos con respecto a sus controles, lo que confirma lo establecido en reportes anteriores sobre la participa-ción del ON en la fisiopatología de esta enfermedad. Igualmente, se demostró una correlación negativa signi-ficante entre las concentraciones de ON y los valores de PA, hecho que ratifica la intervención de este factor en la regulación del tono vascular; estos datos coinciden con los resultados de la presente investigación, lo cual de-muestra que efectivamente la concentración de oxido ní-trico es menor en los sujetos hipertensos al contrastarlos con los sujetos controles, iguales diferencias se observan en sujetos diabéticos tipo 2. Si consideramos que en la hipertensión esencial y en la diabetes tipo 2, existe un estado inflamatorio permanente en él endotelio, y esta inflamación condiciona disfunción endotelial, es lógico postular, entonces que las concentraciones disminuidas ya referidas de oxido nítrico son las consecuencia del precitado estado proinflamatorio.

Todavía existe controversia en cuanto a la utilidad clí-nica del ON, incluso se han establecido diferencias entre la concentración de niveles de nitrato (NO3-) y nitrito (NO2). Estos componentes juntos contribuyen a la medi-ción del ON, (NOx), y se ha demostrado que los niveles de nitrito son los principales indicadores de la funcionali-dad de la sintetasa endotelial de óxido nítrico, no así los de nitrato32. Para profundizar, el valor de este hallazgo en nuestra data, sería necesario, además de establecer el tipo de ON predominante, determinar la cantidad de especies reactivas de oxígeno presentes, puesto que es-tas últimas son determinantes en la efectividad del ON plasmático33. Además, evidencias recientes muestran que los niveles de oxido nítrico difieren si son tomados de arterias o de venas, encontrándose niveles más bajos en los últimos 34.

Con relación a la concentración de endotelina en pacientes diabéticos tipo 2 e hipertensos fue significati-vamente mayor que en pacientes sanos. Estos hallazgos coinciden con los reportados por Gómez y Huerfano 200935, quienes concluyeron que la endotelina no presentó modificación alguna en sus niveles séricos en pacientes con Síndrome Metabólico tanto sin como con HTA. En conclusión, la alteración funcional de la Endote-

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lina durante el proceso de disfunción endotelial contribu-ye a la patogenia de la hipertensión arterial por diferentes mecanismos vasoconstrictores, como por su capacidad para inducir hipertrofia de la musculatura lisa.

Los niveles plasmáticos de ET-1, han sido correlacio-nados con la severidad de algunos estados patológicos, tales como: insuficiencia cardíaca congestiva, que po-dría tener algún valor pronóstico. La vida media plasmá-tica es de 4 a 7 minutos y se degrada en un 80 a 90 % en el primer pasaje por los pulmones y riñones36. ET-1 tiene un poderoso efecto vasoconstrictor, además de ac-ciones antinatriuréticas y mitogénicas, ejerciendo estos efectos biológicos a través de la activación de receptores específicos. Tanto por su poder vasoconstrictor como por su capacidad para inducir hipertrofia, podría participar en la patogénesis de la elevación de la presión arterial y/o en el mantenimiento de la misma como se postula en modelos animales experimentales y en hipertensión esencial en humanos.

El ON, la prostaciclina, el péptido atrial natriurético y la ET-3, entre otros, inhiben la producción de la ET-1. La ET-1, tendría un rol en el mantenimiento del tono basal vasomotor, principalmente por la estimulación de los ET-A de las CML, aunque la estimulación de los ET-B de las CML de las arterias coronarias también suelen inducir vasoconstricción.

La ET-1 está presente en cantidades apreciables en la circulación de individuos en condiciones normales y diferentes publicaciones han comunicado encontrar niveles plasmáticos muy pobremente aumentados e in-cluso normales, en diferentes modelos de hipertensión (animales) y en HTA en humanos. La explicación estaría dada si entendemos a la ET-1 como una hormona de acción fundamentalmente paracrina más que endocri-na, ya que la mayor parte de la secreción se libera hacia las CML subyacentes en la pared vascular; de manera que las concentraciones encontradas en la circulación serían el sobrellenado del sistema y pueden no reflejar la producción vascular en la HTA11.

Con respecto a la Molécula de adhesión endotelial VCAM-1, en 1993, Bevilacqua et al37, demostraron que la adhesión de los leucocitos circulantes al endotelio vascular es el paso fundamental para su extravasación durante la inflamación; este proceso está mediado por la molécula de adhesión E-selectina.que incluye VCAM-1. La molécula de adhesión endotelial puede desprender-se de la superficie celular a la circulación y sus valores solubles pueden reflejar su expresión sobre la superficie endotelial. Los hallazgos obtenidos evidencian valores significativamente elevados de VCAM-1 en los pacientes

diabéticos e hipertensos al contrastarlos con los pacien-tes sanos. Estos resultados concuerdan con los reportes de Lares y Col. 200628. Los resultados de VCAM-1 en la población normal oscilan entre 261,40 a 670,80 ng/dL y en los diabéticos tipo 2, entre 428,92 a 1795,30ng/dL, encontrándose significativamente (p < 0,05), más elevado en los pacientes diabéticos. El análisis de esta molécula permitirá evaluar de una manera rápida y sen-cilla la presencia de un proceso inflamatorio subclínico, pudiendo convertirse en un marcador del riesgo cardio-vascular; y, también como parámetro de interés clínico en el seguimiento del paciente de riesgo moderado que se somete a cambios en su forma de vida.

Por otro lado, algunos estudios han revelado que la PCR puede ser también un indicador de enfermedad cardiovascular en población aparentemente sana38. Sin embargo, la concentración de PCR en sangre es normalmente tan baja que se requiere una técnica especialmente sensible para medirla, esta prueba se llama PCR ultra sensible o PCR-us. La determinación de PCR-us se utiliza para predecir el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular en personas sanas, cuando la concentración de PCR-us se sitúa en el límite superior de la normalidad se considera que el riesgo de sufrir infarto de miocardio es de 1,5 a 4 veces mayor que en quienes la tienen en el límite inferior39. En la presente investigación, los valores de PCR-us fueron significativa-mente más altos en pacientes diabéticos e hipertensos que en el grupo de pacientes sanos, lo cual es una clara evidencia de disfunción y activación endotelial, que se traduce en un incremento del riesgo clínico de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos y diabéticos, concordando con la literatura al respecto30. Otros hallazgos significativos resultaron al relacionar indicadores endoteliales (Óxido Nítrico, Endotelina, moléculas de adhesión endoteliales VCAM-1, Leptina y Proteína C Reactiva) con variables hemodinámicas no invasivas (PAS, PAD, PAM y FC) en sujetos diabéticos tipo 2 e hipertensos no presentan ninguna correlación con los valores de presión arterial sistólica en condiciones basales; por otra parte, la Leptina, en condiciones basa-les, presenta tendencia a correlacionar negativamente (r = -0,517; p<0,01) con la presión arterial sistólica.

Al contrastar los indicadores endoteliales con presión arterial diastólica, solo VCAM-1 correlacionó de manera inversa y significativa, en el grupo sanos en condiciones basales.

Por otra parte, al minuto 0, todas las correlaciones fueron inversas y significativas, la PCR en el grupo sanos (r =0,523; p<0,05); la Leptina en el grupo diabéticos (r

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= -0,494; p<0,05) y el ON en el grupo hipertensos (r =-0,499; p<0,05). Al minuto 30, la PCR tuvo correla-ción significativa con la PAM en el grupo hipertensos (r =0,424; p<0,05). Lo cual se apoya con los resultados obtenidos en el estudio de Fouillioux et al, 201040; don-de se probó el ON, la PCR y la leptina como indicadores bioquímicos de disfunción endotelial en una población de pacientes hipertensos y diabéticos, frente a un indi-cador indirecto de disfunción endotelial como lo fue la Prueba Presora por Frío (PPF).

Cabe destacar que en esta temática se ha propues-to una gran variedad de marcadores plasmáticos41, a saber: moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina), endotelina, PCR-us, inhibidor del activador del plasminógeno tisular, dimetil arginina asimétrica (ADMA), factor de Von Willebrand y, más recientemen-te, células progenitoras endoteliales. Las moléculas de adhesión y la endotelina no pueden ser medidas por la mayoría de laboratorios de análisis clínicos y sus con-centraciones plasmáticas pueden no representar fiable-mente los niveles tisulares de estas moléculas, que son los que realmente ejercen la acción.

Por otro lado, se ha concluido42 que la PCR a niveles elevados tiene valor predictivo de eventos cardiovascu-lares y guarda correlación con la función endotelial (a mayor PCR, menor vasodilatación endotelio-dependien-te). Sus principales limitaciones son la interferencia con otros procesos inflamatorios y la no disponibilidad de la técnica ultrasensible en buena parte de laboratorios de análisis clínicos. Investigadores en el área como López-Jaramillo y col, 200743, señalan que la inflamación crónica está involucrada en la génesis de la HTA y que los niveles de PCR aumentados son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de HTA esencial.

Estudios posteriores44 han demostrado que niveles de PCR medidos en sangre periférica mayores a 3.5 mg/L se asocian con cifras tensionales sistólicas de alrededor de 140 mmHg y diastólicas de 90 mmHg. También se estableció claramente que los niveles de otros marca-dores inflamatorios están aumentados en pacientes con HTA. Por otro lado, esta citoquina pro inflamatoria induce expresión de la metaloproteinasa 2 en células endoteliales, situación que perpetua la DE62c. La presen-cia de marcadores inflamatorios aumentados ocasiona una disminución en la expresión de la eNOS, lo que predispone a un incremento en la resistencia vascular periférica e hipertensión.

La hipótesis de la respuesta biológica excesiva a la agresión mecánica de las fuerzas de rozamiento, sobre la base de un endotelio «sensible», ha sido propugnada

para explicar la cascada de acontecimientos adversos que desencadenan y mantienen el proceso aterotrombó-tico, tanto en el envejecimiento como en la hipertensión arterial, así como en la DM evolucionada42. El compo-nente inflamatorio tiene habitualmente un doble origen: uno de ellos es vascular y el otro, extravascular. En el primer caso, los estímulos de carácter mecánico, como las fuerzas de rozamiento y el estrés parietal, junto con la oxidación de las lipoproteínas y la acumulación de radicales libres, activan y mantienen el proceso, mientras que otros componentes extravasculares, como las cito-cinas proinflamatorias y mensajeras (interleucina [IL] 6, factor de necrosis tumoral alfa, factor beta transformante de fibroblastos y MCP-1), junto con la acción de la an-giotensina II, son clave para entender el proceso. El con-junto de todos estos agentes estimulantes promueve la expresión endotelial para la secreción de otras citocinas inflamatorias (IL- 6) y otras moléculas de adhesión como las integrinas (ICAM, VCAM) y las selectinas que, a tra-vés de la estimulación hepática, facilitan la secreción de sustancias reactantes de fase aguda, como el amiloide sérico A, el fibrinógeno y la proteína C reactiva.

El conjunto de todos estos fenómenos incrementa la disfunción endotelial y aumenta la permeabilidad para elementos celulares, como leucocitos, linfocitos T y células espumosas, que inicialmente se instalan en la subíntima para más adelante promover la proliferación de células musculares lisas en capas arteriales más internas. En fases posteriores, la oxidación de las LDL, en particular las partículas pequeñas y densas de gran actividad aterogénica, la síntesis exagerada de matriz extracelular, la diferenciación macrofágica, la prolifera-ción de células espumosas y los depósitos cálcicos con-figurarán la placa de ateroma, en cuyo núcleo crecen de manera desordenada microneovasos de paredes friables proclives al estallido.

Ante el propósito de demostrar la utilidad de Óxido Nítrico, Endotelina, moléculas de adhesión endoteliales VCAM-1 y Proteína C Reactiva como indicadores bioquí-micos de disfunción endotelial, en sujetos diabéticos tipo 2 e hipertensos, cabe aseverar que la utilidad de una prueba diagnóstica estará determinada por la percep-ción de su importancia que le asignen los usuarios. Con base en esta premisa, se determinó la sensibilidad, espe-cificidad de los marcadores de disfunción endotelial en la población objeto de estudio. Una prueba es sensible y especifica si es capaz de identificar a todos los que están enfermos como tales y a todos los sanos como tales. Es difícil tener una prueba muy sensible y a la vez muy espe-cífica, hay que tener información sobre los dos aspectos.

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Despierta un gran interés disponer de una técnica no invasiva que nos permita conocer el estado del endo-telio vascular periférico y relacionarlo con la presencia de enfermedad, además de servir de instrumento para el seguimiento de los pacientes con esta enfermedad, aportando datos sobre su progresión y reversibilidad tras las adecuadas intervenciones terapéuticas.

La pregunta en la actualidad es si realmente esta téc-nica tiene algún tipo de utilidad práctica y, de ser así, en qué tipo de pacientes debería ser utilizada. Con respecto a la utilidad de esta técnica, en el momento actual, no se sabe con certeza si la presencia de DE aporta infor-mación adicional a aquella que ahora podemos obtener con otros métodos, particularmente en relación con el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfer-medad arterial y/o diabetes. Tampoco existe suficiente evidencia científica sobre el efecto a largo plazo de inter-venciones terapéuticas que mejoran la DE. En efecto, no conocemos si una mejoría de la DE, per se, se traduce necesariamente en un beneficio en la evolución clínica del enfermo.

En el estudio de Fouillioux et al40, se demostró que existe una relación importante entre los marcadores bio-químicos y hemodinámicos para los grupos de pacientes estudiados. Se hallaron relaciones de concordancia en-tre el ON y la leptina, como indicadores de disfunción endotelial independientemente de factores como el IMC o la patología preexistente, con una alta especificidad pero con una pobre sensibilidad. La clinimetría practi-cada, es decir, los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, negativo y prevalencia de leptina versus PPF, no evidenciaron correlación tras-cendente entre ambos, razón por la cual disminuye la aplicabilidad clínica de la precitada asociación. Iguales resultados informaron al evaluar la relación de PCR y de ON al contrastarlo con la PPF (prueba de disfunción endotelial).

No obstante lo anterior, al evaluar la Sensibilidad: 56,0 (IC-95%: 34,9 – 75,6) y Especificidad: 80,0 (IC-95%: 59,3 – 93,2) de la endotelina como indicador de disfunción endotelial en pacientes diabéticos tipo 2, se observa una especificidad aceptable. Entendida la espe-cificidad de una prueba como la probabilidad de obte-ner un resultado negativo cuando el individuo no tiene la enfermedad; es decir, mide su capacidad para descartar la enfermedad cuando ésta no está presente, se puede afirmar que la misma resulta altamente orientadora como indicador de DE en pacientes diabéticos tipo 2. Hallazgos similares se obtuvieron al analizar la leptina, la cual arrojó una Sensibilidad: 44,0 (IC-95%: 24,4

– 65,1) y Especificidad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97,5); para el Óxido Nítrico resultó una Sensibilidad: 68,0 (IC-95%: 46,5 – 85,1) y Especificidad: 84,0 (IC-95%: 63,9 – 95,5); en el caso de Proteina C reactiva (PCR) Sen-sibilidad: 68,0 (IC-95%: 46,5 – 85,1) y Especificidad: 72,0 (IC-95%: 50,6 – 87,9); Finalmente el VCAM-1 en pacientes diabéticos reportó una Sensibilidad: 92,0 (IC-95%: 74,0 – 99,0) y Especificidad: 96,0 (IC-95%: 79,6 – 99,9). Estos hallazgos permiten postular al VCAM- 1 como la prueba más sensible y específica para evaluar pacientes diabéticos tipo 2 con DE, en concordancia con los hallazgos reportados en el estudio WHI3.

Al evaluar la Sensibilidad 64,0 (IC-95%: 42,5 – 82,0) y Especificidad: 96,0 (IC-95%: 79,6 – 99,9) de la endotelina como indicador de disfunción endotelial en pacientes hipertensos; se observa una alta especi-ficidad como indicador de DE. Hallazgos similares se obtuvieron al analizar la leptina, la cual obtuvo una Sensibilidad: 64,0 (IC-95%: 42,5 – 82,0) y Especifici-dad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97,5); por su parte, el Óxido Nítrico arrojó una Sensibilidad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97,5) y Especificidad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97,5) ; la Proteína C reactiva (PCR) Sensibilidad: 41,7 (IC-95%: 22,1 – 63,4) Especificidad: 88,0 (IC-95%: 68,8 – 97,5) ; Finalmente, el VCAM-1 en pacientes hipertensos evi-denció como resultados, una Sensibilidad: 100,0 (IC-95%: 86,3 – 100,0) y Especificidad: 92,0 (IC-95%: 74,0 – 99,9). Estos hallazgos permiten postular al VCAM- 1 como la prueba más sensible y específica para evaluar pacientes hipertensos con DE.

CONCLUSIONES1.- Óxido Nítrico, Endotelina, VCAM-1 y PCR no pre-

sentan ninguna correlación con los valores de presión arterial sistólica en condiciones basales.

2.- Al contrastar los indicadores endoteliales con presión arterial diastólica sólo VCAM-1, correlacionó de manera inversa y significativa, en el grupo sanos en condiciones basales, 3.- La variable hemodinámica no invasiva que mejor correlaciona con hormonas endo-teliales es la PAM; las correlaciones fueron inversas y significativas en el caso de la PCR en el grupo sanos; la Leptina, en el grupo diabéticos tipo 2 y el Óxido Nítrico en el grupo hipertensos.

4.- El VCAM-1 en pacientes diabéticos tipo 2 posee una excelente Sensibilidad: 92,0 (IC-95%: 74,0 – 99,0) y Especificidad: 96,0 (IC-95%: 79,6 – 99,9). Estos ha-llazgos permiten postular al VCAM- 1 como la prueba más sensible y específica para evaluar pacientes diabéti-cos tipo 2 con Disfunción Endotelial (DE).

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5.- El VCAM-1 en pacientes hipertensos posee ex-celente Sensibilidad: 100,0 (IC-95%: 86,3 – 100,0) y Especificidad: 92,0 (IC-95%: 74,0 – 99,9). Estos hallaz-gos permiten postular al VCAM- 1 como la prueba más sensible y específica para evaluar pacientes hipertensos con DE.

6.- La alteración funcional de la Endotelina y Óxido Ní-trico durante el proceso de disfunción endotelial contribu-ye a la patogenia de la hipertensión arterial por diferentes mecanismos vasoconstrictores, como por su capacidad para inducir hipertrofia de la musculatura lisa.

REFERENCIAS1.- Contreras F. Respuesta hemodinámica, endotelial y metabólica a la metoclopramida y dopamina en sujetos sanos, diabéticos tipo 2 e hipertensos [Trabajo de ascen-so]. Caracas: Universidad Central de Venezuela; 2010.2.- Contreras F, Rivera M, Vásquez J, De la Parte MA, Ve-lasco M. Endothelial dysfunction in arterial hypertension. J Human Hypertension. 2000; 14: S20-S25. 3.- Song Y, Manson JE, Tinker L, et al.: Circulating levels of endotelial adhesión molecules and risk of diabetes in an ethnically diverse cohort of women. Diabetes. 2007; 56:1898-904.4.- McNulty PH, Pfau S, Deckelbaum LI. Effect of plasma insulin level on myocardial blood flow and its mechanism of action. Am J Cardiol. 2000; 85:161-65.5.- Kuperstein R, Sazón Z. Effects of antihypertensive therapy on glucose and insulin metabolism and on left ventricular mass. Circulation 2000;102:1802-06.6.- Meehan WP, Darwin CH, Maalouf NB, Buchanan TA, Saad M. Insulin and hypertension: are they related?. Ste-roids. 1993; 58:621–634.7.- Modan M, Halkin H, Almong S, Lusky A, Eshkol A, Shefi M, Shitrit A, Fuchs Z. Hyper-insulinemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest. 1985; 75: 809–817.8.- Baba T, Neugebauer S. The link between insulin resis-tance and hypertension. Drugs. 1994;47:383–404.9.- Epstein M, Sowers JR. Diabetes Mellitus and hyperten-sion. Hypertension. 1992;19: 403–418.10.- Briceño S y Silva E. Insulina, hipertensión y diabetes. Rev Latinoam Hipertens. 2007; 2(2):65-69.11.- Carmine Cardillo; Crescence M. Kilcoyne; Richard O. Cannon, III; Julio Panza. Interactions between nitric oxide and endothelin in the regulation of vascular tone of human resistance vessels in vivo. Hypertension 2000;35:1237.12.- American Diabetes Association. Diagnosis and clas-sification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004; 27

Suppl 1: S5-S10.13.- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones PW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT & Rocella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalua-tion and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289:2560-2572.14.- Contreras F, Rivera M, De la Parte M, Rodríguez S, Méndez O, Papapietro A. et al. Valoración del Paciente Hipertenso. Rev Fac Med (Caracas). 2000; 23: 11 - 18.15.- Fragachan F, Chuki E y Sanabria A. Manual de Nor-mas y Procedimientos para el estudio del paciente con presión arterial elevada: Hipertenso. Caracas: Editorial Olympia; 2001.16.- Owen WE, Roberts WL. Cross-Reactivity of Three Re-combinant Insulin Analogs with Five Commercial Insulin Immunoassays. Clin Chem. 2004;50(1):257-9.17.- Bergmeyer HU. Standardization of enzyme assays. Clin Chem. 1972;18(11):1305-11.18.- Sacks, DB; Bruns, DE; Goldstein, DE; Maclaren, NK; McDonald, JM; Parrott, M.Guidelines and recommenda-tions for laboratory analysis in the diagnosis and mana-gement of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002;48(3):436-72.19.- Trivelli, LA; Ranney, HM; Lai, HT. Hemoglobin com-ponents in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 1971 Feb 18;284(7):353-7.20.- Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell func-tion from fasting plasma glucose and insulin concentra-tions in man. Diabetologia 1985; 28(7): 412-419.21.- Turner et al. Measurement of insulin resistance and β-cell function: the HOMA and CIGMA approach. Cu-rrent topics in diabetes research (eds) F. Belfiore, R. Bergman and G. Molinatti Front Diabetes. 1993; Basel, Switzerland: Karger 12: 66-75.22.- Blum WP, Englaro P, Hanitsch S et al: Plasma leptin levels in healthy children and adolescents; dependance on body mass index, body fat mass, gender, pubertal stage and testosterone J Clin Endocr Metab. 1997; 82: 2904-10.23.- Malmstrom R, Taskinen MR, iKaronen SL et al: Insu-lin increases plasma leptin concentrations in normal sub-jects and patients with non insulin dependent diabetes mellitas NIDDM. Diabetologia. 1996; 39: 993-6.24.- Roberts et al. PCR in Bioinformatics. Advance Access published online Bioinformatics doi:10.1093/bioinformatics/btg491. Bioinformatics © Oxford Univer-sity Press; 2001.

40


25.- Green LC, Wagner DA, Glogowski J, Skipper PL, Wishnok JS, Tannenbaum SR. Analysis of nitrate, nitrite, and [15N] Nitrate in biological fluids. Anal Biochem. 1982;126:131-138.26.- Moshage H. Nitric oxide determinations: Much ado about NO•Thing. Clin Chem. 1997;43, 553-556.27.- Badimón y Martínez-González. Disfunción en-dotelial. Actualización y futuro del óxido nítrico en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol Supl. 2006; 6:21A-30A.28.- Lares, Mary; Castro, Jorge; Brito, Sara; Obregón, Oswaldo. Evaluación de un marcador de inflamación vascular vcam-1 y su asociación con factores protrom-boticos en una población normal y otra con diabetes tipo 2. Arch. Venez Farmacol Ter. 2006; 25(2):92-95. 29.- Nguyen BN & Johnson JA. The Role of Endothelin in Heart Failure and Hypertension. Pharmacotherapy. 1998; 18(4):706-719.30.- Burgueño MJ, García-Bastos JL y González-Buitrago JM. Las curvas ROC en la evaluación de las pruebas diagnósticas. Unidad de Investigación, Hospital Univer-sitario Salamanca y Departamento de Bioquímica y Bio-logía Molecular, Universidad de Salamanca. Med Clín (Barc). 1.995; 104(17): 50-51.31.- Mendoza L, Bermúdez V, et al. Niveles séricos de óxido nítrico en pacientes con crisis hipertensiva. Rev Latinoam Hipertens. 2009; 4(2):39-42.32.- Lauer T, Preik M, Rassaf T, Strauer B, Deussen A, Feelisch M. et al. Plasmanitrite rather than nitrate reflects regional endothelial nitric oxide synthase activity but lacks intrinsic vasodilator action. PNAS. 2001; 98(22):2814-2819.33.- Heitzer, T., Schlinzig, T., Krohn, K., Meinertz, T. y Munzel, T. Endothelial Dysfunction, Oxidative Stress, and Risk of Cardiovascular Events in Patients With Coro-nary Artery Disease. Circulation. 2001;104(22): 2673-2678.34.- Cicinelli E, IgnarroLJ, Schonauer LM, Matteo MG, Galantino P y Falco N. Different plasma levels of nitric oxide in arterial and venous blood. Clinical Physiology. 1999;19(5):440-442.35.- Gómez AE y Huérfano ST. Angiotensina II, Endo-telina y Proteína C Reactiva. Pacientes con Síndrome Metabólico [Trabajo Especial de Grado]. Caracas: Uni-versidad Central de Venezuela; 2009.36.- Delerive P, Martin-Nizard F, Chinetti G, Trottein F, Fruchart JC, et al, Peroxisome Proliferator- Activated Re-ceptor Activators Inhibit Thrombin-Induced Endothelin-1 Production in Human Vascular Endothelial Cells by Inhi-biting the Activator Protein-1 Signaling Pathway. Circ Res.

1999; 85:394-402.37.- Bevilacqua MP. Endothelial leukocyte adhesion mo-lecules. Ann Rev Immunol. 1993; 11:767-804.38.- Duque J, Maiorana C, Millán M, Tovar S, Pellino M, et al. Más allá de la prevención primaria: Utilidad de la Proteína C Reactiva ultra sensible como herramienta en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria[resumen]. En: VIII Congreso Venezolano de Hipertensión Hospital Militar de Caracas. Rev Latinoam Hipertension. 2009; 4 (Suppl 1): S-24.39.- Ridker PM, Libby P. Risk Factors for Atherothrombotic Disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascu-lar Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders. Elsevier; 2007.40.- Fouillioux C, Contreras F, et al. Haemodynamical Variables Versus Endothelial Hormones in Hypertensive and Type 2 Diabetic Patients With Endothelial Dysfunc-tion. Am J Ther. 2010: 17, 306–319.41.- Galcerán, JM. Aplicación práctica de la exploración endotelial. Hipertensión (Madr.). 2007;24(4):176-80.42.- Wang TD, Chen WJ, Cheng WC, Lin JW, Chen MF, Lee YT. Relation of improvement in endothelium-depen-dent flowmediated vasodilation after rosiglitazone to changes in asymmetric dimethylarginine, endothelin-1, and C-reactive protein in nondiabetic patients with the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 2006; 98:1057-62.43.- López-Jaramillo P, Rincón M y Silva S. Papel del endotelio en la hipertensión. Rev. Latinoam Hipertens. 2007; 2(5):135-140.44.- Yamada S, Gotoh T, Nakashima Y, Kayaba K, Is-hikawa S, Nago N, et al. Distribution of serum C-reactive protein and its association with atherosclerotic risk factors in a Japanese population: Jichi Medical School Cohort Study. Am J. Epidemiol. 2001;153(12):1183-90.

EFECTO DEL POLIMORFISMO FACTOR XIII VAL34LEU SOBRE TERAPIA TROMBOLITICA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO

DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST*

Néstor Ospino1, Freddy Díaz1, Susana Blanco S2, Freddy Contreras3.


RESUMENDos polimorfismos pueden tener un importante papel

protector contra el infarto de miocardio, debido a que se asocian a una notable disminución de los niveles plas-máticos del factor VII y de la propensión a la trombosis. Objetivo: 1-. Determinar la presencia del polimorfismo Val34leu del Factor XIII en pacientes con infarto del mio-cardio que ingresan a la unidad de cuidados coronarios (UCC) del HMPC y reciben terapia trombolítica; 2-. Con-trastar el efecto de la terapia trombolítica en pacientes con presencia de la mutación y aquellos que no la presentan. Métodos: Se realizó un estudio de campo, descriptivo y correlacional, desde mayo a septiembre del 2007, en la unidad de cuidados coronarios del HMPC-Caracas. La población fue seleccionada mediante criterios de AHA: SCA con elevación del ST, susceptibles a recibir terapia trombolítica. La muestra definitiva, quedo conformada por 30 pacientes. La eficacia de la fibrinólisis fue evaluada por criterios clínicos, electro cardiográfico y enzimático. Una disminución del ST mayor de 50 % a los 90 min y una elevación temprana de las enzimas cardiacas antes de las 12 h fueron considerados criterios de reperfusión. El ADN genómico fue evaluado mediante reacción en cadena de polimerasa. Resultados: El polimorfismo se presento en 39 % de los pacientes estudiados. Se demostró la asociación entre polimorfismo y niveles de fibrinógeno. Conclusio-nes: Los valores de fibrinógeno estaban disminuidos en la población con polimorfismo en comparación con la que no lo presentaba. La respuesta terapéutica a la terapia trom-bolítica se relaciono con el fibrinógeno.

Palabras Clave: SCA, elevación del ST, Polimorfismo genético, fibrinógeno, factores de riesgo.

ABSTRACTTwo polymorphisms may have an important protective

role against myocardial infarction, because it is associated with a significant decrease in plasma levels of factor VII and the propensity to thrombosis. Objective: 1 -. To deter-mine the presence of Factor XIII Val34Leu polymorphism in patients with myocardial infarction admitted to coronary care unit (CCU) of the HMPC and receives thrombolytic therapy, 2 -. To compare the effect of thrombolytic therapy in patients with presence of the mutation and those without. Methods: We conducted a field study, descriptive, correla-tion, from May to September 2007 in the coronary care unit of HMPC-Caracas. The population was selected by AHA criteria: ST elevation ACS, likely to receive thrombolytic therapy. The final sample was composed of 30 patients. The effectiveness of fibrinolysis was assessed by clinical, electro cardiograph and enzyme. ST A decrease greater than 50% at 90 min and an early elevation of cardiac enzy-mes before 12 h reperfusion criteria were considered. DNA was assessed by polymerase chain reaction. Results: The polymorphism was present in 39% of the patients studied. Demonstrated the association between polymorphism and fibrinogen levels. Conclusions: Fibrinogen levels were decreased in the population with polymorphism in com-parison with which it had not. The therapeutic response to thrombolytic therapy was associated with fibrinogen.

Key words: SCA, ST elevation, genetic polymorphism, fibrinogen, factors of risk.

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1 Médico Internista, Residente del Postgrado de cardiología del Hospital Miguel Pérez Carreño- Caracas Venezuela2 Medico Cardiólogo adjunto, jefa del post-grado de Cardiología del Hospital Miguel Pérez Carreño- Caracas Venezuela 3 Editor – Director. Prof. Asociado de Fisiopatología. Facultad de Medicina UCV. MsC en Gerencia Educativa. Médico Internista.* Trabajo Especial de Grado presentado ante la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, para optar al grado de Especialista en Cardiología Recibido: 28.10.2011 Aceptado: 12.01.2012

Néstor Ospino, Freddy Díaz, Susana Blanco S, Freddy Contreras. Efecto del polimorfismo Factor XIII VAL34LEU sobre terapia trombolíticaen pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(1): 41-9

INTRODUCCIÓNLa enfermedad arterial coronaria (EAC) constituye la

principal causa de mortalidad en hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 65 años1. En Venezuela, para el año 2000, la tasa de muerte por enfermedades del corazón se ubicó entre 79 y 103 por 100.000 habi-tantes2. La obstrucción de la arteria coronaria epicárdica ha sido implicada en la producción del infarto del mio-cardio desde 1910 y a principios de la década de 1980 se comienza hablar y utilizar los agentes fibrinolíticos en el tratamiento de esta patología, conllevando a un au-mento de la sobrevida y a la restauración de la función ventricular. Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes que reciben la terapia fibrinolítica no llegan a presentar criterios de re-perfusión (Disminución de más 50 % de la elevación del segmento ST, incremento de las concentra-ciones séricas de los marcadores de bionecrosis) pocos han sido los factores identificados como causales de este hecho entre ellos, la heterogeneidad, la edad, el habito de fumar y el tamaño y tipo de infarto3.

El factor XIII de la coagulación es una molécula tetra-merica compuesta de 2 subunidades A de 83,2 Kd y 2 subunidades B de 79,7 Kd que están unidas en forma no covalente formando un tetrámero heterologo de 325,8 Kd4 Fig 1. Además, 50% de la actividad total estabili-zante de fibrina en sangre se encuentra en las plaquetas donde el factor XIII existe en forma de una molécula di-merica compuesta de solo 2 subunidades A5.

La subunidad A contiene el sitio activo de la enzima y es sintetizada en los hepatocitos, monocitos y mega-cariocitos, esta dividida en 4 dominios, en un diseño de ß-sándwich, donde el núcleo constituye el sitio catalíti-co5,6. La subunidad B sirve como un transportador de la subunidad catalítica A en plasma, es sintetizada por el hígado, y es secretada como un monómero que se une en plasma.

El Calcio y la trombina activan al factor XIII en la fase final del proceso de coagulación. El factor XIII activado cataliza la formación de uniones covalentes gamma-glu-tamil-gamma-lisina entre monómeros de fibrina, incre-mentando la resistencia de la fibrina a la degradación por plasmina.

Los polimorfismos son mutaciones del ADN, que ape-nas alteran la función de la proteína codificada, pero son frecuentes y pueden ser un factor de riesgo genético

cuando el organismo se enfrenta a determinados fac-tores de riesgo ambientales (colesterol, estrés, tabaco). Múltiples polimorfismos han sido descritos en el gen que codifica la subunidad A del factor XIII. Un polimorfismo común de Guanina por Timina en el exon 2 causa una sustitución de Valina (Val) por Leucina (Leu) en la posi-ción 34, aminoácidos claves en el sitio de clivaje de la trombina. Este polimorfismo Val34leu afecta la función del factor XIII por incrementar su tasa de activación por trombina, resultando en un incremento y mas rápida estabilización de la fibrina. Sin embargo, el papel trom-botico de este polimorfismo es controversial y podría ser específico para distintas poblaciones7.

Uno de los primeros trabajos realizados que correla-ciona el polimorfismo con la EAC es el de Kohler y co-laboradores8. En el mismo, a 398 pacientes caucásicos se les realizó Cateterismo Coronario con 196 controles sanos, la prevalencia del polimorfismo del factor XIII, Val34Leu fue de 43% en general siendo más baja en pa-cientes con enfermedad arterial coronaria. Wartiovaara y col, en 1999 encuentran una asociación significativa entre el Polimorfismo del factor XIII alelo 34leu y la au-sencia de cardiopatía isquemia9.Veysel y colaboradores recientemente demuestran asociación significativa entre el polimorfismo del factor XIII Val34Leu y la baja fre-cuencia de EAC10.

Por otra parte existen otras publicaciones que no han encontrado una relación directa entre la presencia del polimorfismo y la disminución del riesgo de presentar EAC. Warner y colaboradores en 191 pacientes asiáticos no encontró asociación del polimorfismo del factor XIII Val34Leu con Infarto al miocardio11, Aleksic y colabora-dores reclutaron 423 pacientes con EAC y 479 pacientes sanos, realizándoles estudios angiográficos, no encon-trando asociación entre la presencia del polimorfismo del factor XIII Val34leu y EAC, ni diferencias genotípicas entre las distintas poblaciones12. Vanessa y colabora-dores realizaron otro estudio en pacientes caucásicos menores de 45 años, de un total de 585 pacientes 180 tenían EAC, la cual no se asoció con la presencia de infarto del miocardio prematuro7.

En un estudio retrospectivo de sobrevivientes de infar-to agudo del miocardio, en 180 pacientes menores de 45 años se observo que los que presentaban el polimor-

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fismo del factor XIII alelo Leu34 tenían mayor resistencia a la terapia trombolítica13.

Más recientemente, Marin y col4 encontraron que la presencia del polimorfismo del factor XIII Val34 Leu reduce la eficacia de la terapia fibrinolítica en los pa-cientes con SCA3.

Asimismo, a comienzos del siglo XXI, las enfermeda-des cardiovasculares son las responsables de la mitad de las muertes a nivel de la población mundial y se prevé, que para el año 2021, sean las responsables de aproxi-madamente 25 millones de decesos anuales, siendo el 44% de las mismas por enfermedad coronaria14,15. Estos cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad se conocen como transiciones epidemiológicas, constitui-dos por modificaciones en el status personal o colectivo, estructura social y cambios demográficos, siendo estas las causas por las cuales existen tantas diferencias alre-dedor del mundo. Dichas diferencias son muy marcadas entre países cuyas economías están establecidas, son emergentes o están en vías de desarrollo.

De hecho, en aquellos países industrializados, o de economías establecidas, las campañas costosas y rei-terativas tendientes a atacar aquellos factores de riesgo como el tabaquismo, han obtenido un éxito relativo en cuanto a retardar a leve escala el aumento de la enfer-medad cardiovascular, estas a su vez experimentan un aterrador ascenso en la población joven, y esto se debe a la presencia cada día mayor de obesidad y sedenta-rismo infantil (era cibernética) con la consecuente apari-ción de diabetes mellitus e hipertensión arterial.

Actualmente en América Latina la enfermedad cardio-vascular representa un 36% de la mortalidad global y si se une con la frecuencia de aparición de los accidentes cerebrovasculares, el porcentaje aumenta hasta 80%16. En vista que la enfermedad aterotrombótica es una cau-sa mayor de morbi-mortalidad en el mundo, y constituye el sustrato de la enfermedad arterial coronaria con el desarrollo posterior de eventos cardiovasculares mayo-res como el infarto agudo del miocardio con elevación del ST, se han realizado estudios que demuestran la in-fluencia de nuevos factores de riesgo en el mecanismo fisiopatológico de esta enfermedad4. Algunos estudios relacionan el polimorfismo del Factor XIII con enferme-dad arterial coronaria13,5,6; específicamente con eventos agudos17. Dado que la relación entre pacientes con SCA tipo IM que tengan el polimorfismo y su respuesta a la terapia trombolítica es cada día más evidente y los mé-todos diagnósticos son más numerosos e imprecisos se plantean las siguientes interrogantes ¿Existe asociación

entre factores de riesgo y polimorfismo del factor XIII para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria? ¿Existe alguna relación entre la presencia del polimor-fismo Val34leu del Factor XIII, y la resistencia a la terapia trombolítica en los pacientes con infarto agudo del mio-cardio?. Estas interrogantes dieron origen a los objetivos que se señalan a continuación: Correlacionar la pre-sencia del polimorfismo Val34leu del Factor XIII con la resistencia a la terapia trombolítica en los pacientes con infarto agudo del miocardio. 1-. Describir los factores de riesgo DM, Tabaquismo. HTAS, Dislipidemia y valores de fibrinógeno en pacientes con infarto del miocardio con elevación del ST que reciben Terapia trombolítica en la unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Miguel Pérez Carreño. 2-. Determinar la presencia del polimor-fismo Val34leu del Factor XIII en pacientes con infarto del miocardio que ingresan a la unidad de cuidados coronarios (UCC) del Hospital Miguel Pérez Carreño y reciben Terapia Trombolítica;3-. Contrastar el efecto de la terapia trombolítica en pacientes con presencia de la mutación y aquellos que no la presentan.

MÉTODOSSe realizó un Estudio descriptivo, correlacional, pros-

pectivo de corte transversal desde Mayo del 2007 hasta Septiembre 2007 en la Unidad de cuidados coronarios de la unidad de cardiología del Hospital Miguel Pérez Carreño. La población fue seleccionada entre los pa-cientes que acudieron a la emergencia del hospital Mi-guel Pérez Carreño en el lapso comprendido desde mayo 2007 hasta septiembre del 2007, con criterios clínicos y paraclínicos de SCA con elevación del ST según crite-rios de AHA, susceptibles a recibir terapia Trombolítica e ingresados en la Unidad de cuidados coronarios, desde mayo 2007 hasta septiembre 2007. A tales efectos se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: Pacientes sometidos a terapia trombolítica con factores de riesgo para IM; Consentimiento del paciente para participar en el estudio Criterios de Exclusión: Se excluyeron pacientes con coagulopatias e historia de ictus isquémico en el último año. La muestra definitiva, la cual se calculó con la intención de detectar diferencias significativas entre los grupos estudiados, siempre que ésta no excediera al 10%, a su vez, se asumió un nivel de significación de la estimación del 5% y una potencia de estudio superior al 80%. Ello implicó que fuese necesario incluir en el estu-dio 30 pacientes.

Evaluación de la eficacia de la fibrinolisis: La efica-cia de la fibrinolisis fue evaluada por una combinación

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de criterios clínicos electrocardiográficos y enzimáticos. El electrocardiograma de 12 derivaciones realizado a los 30, 60, 90, 120, 180, 240 y 300 min después de iniciada la fibrinolisis. La determinación de las enzimas cardiacas se realizó a las 0, 3, 6, 12 y 21 h después de iniciada la fibrinolisis. Una disminución del ST mayor de 50 % a los 90 min y una elevación temprana de las en-zimas cardiacas antes de las 12 h fueron considerados criterios de reperfusión.

Obtención de muestras hematológicas.En un plazo no mayor de 24 horas y previa autoriza-

ción firmada por el paciente o su familiar más cercano, se obtuvieron los datos de la historia clínica, la cual contiene elementos de relevancia en relación al cua-dro clínico actual y a los antecedentes de importancia para la patología. Se extrajeron mediante venopunción y tomando todas las medidas de asepsia pertinentes, 30 ml de sangre los cuales se distribuyeron de acuerdo al siguiente esquema:

Trasladados al Laboratorio Central del Hospital Mi-guel Pérez Carreño.

1 tubo tapa morada con EDTA conteniendo 2 ml de sangre total, la cual se mezcló por inversión con el ob-jeto de realizar Hematología completa. En un tubo de vidrio seco tapa roja se añadieron 6 ml de sangre total para realizar perfil lipídico y enzimas cardioespecíficas: Creatin-fosfoquinasa fracción miocárdica y Troponina I.

Trasladados al Banco de Sangre del Hospital Miguel Pérez Carreño:

Dos tubos de plástico conteniendo cada uno 1 ml de citrato de sodio al 3.8% se vertieron 9 ml de sangre total a cada uno, siendo mezclados por inversión .Se proce-dió a centrifugarlos en forma inmediata, separándose el plasma y el paquete de glóbulos rojos y tanto el pa-quete globular como el plasma dividido en alícuotas, se congelaron a -70°C hasta su traslado al Laboratorio de Genética Molecular Humana de la Universidad Simón Bolívar, y el Centro de Medicina Experimental ubicado en el Instituto de Investigaciones Científicas (IVIC). Ob-tención de ADN genómico procedente de Células de la serie Blanca a partir de sangre total.

Al laboratorio de Genética Molecular Humana de la Universidad Simón Bolívar a cargo del Dr. René Utrera, se trasladó el tubo con el paquete globular y se sometió a 3 lavados sucesivos con TKM-1 mediante centrifu-gación, con el objeto de eliminar la hemoglobina. A

continuación se re-suspendió el paquete de glóbulos blancos obtenido con TKM-2 y SDS al 10%; se incubó la muestra a 65°C por 10 minutos, luego de los cuales se precipitaron las proteínas añadiendo 0.3 ml de NaCl 5.3 M. El sobrenadante obtenido en el cual se encuentra el ADN se dividió en alícuotas. El ADN se visualizo al añadir 3ml de etanol al 100%, como una tenue malla blanca, la cual se hace más nítida al invertir suavemente la mezcla. Concluidos los pasos anteriores se centrifugo a 12.000rpm por 5 minutos, se elimino el etanol por completo y se re-suspendió en 50 ul de Buffer TE (10mM tris, 0,5 EDTA pH 8) siendo conservada a 4°C.

Determinación de la pureza y concentración del ADN genómico obtenido:

Con el objeto de verificar si en el material obtenido se encontraba el ADN se procedió a tomar una alícuota de 5µl de este ADN resuspendido en TE y se sometido a electroforesis en gel de agarosa al 0.8% a objeto de obtener una banda satisfactoria cuyo peso molecular corresponde al ADN genómico obtenido. Seguidamente se procedió mediante cuantificación espectofotométrica a la determinación de las concentraciones del material obtenido. Una vez obtenidos los datos se preparo una solución de trabajo de ADN a una concentración de 60ng/µl para llevar a cabo la correspondiente reacción en cadena de polimerasa.

Búsqueda sistemá�ca de los polimorfismos gené�cos asociados a subunidad A del Factor XIII Humano median-te PCR.

Las secuencias blanco ubicadas en la región codi-ficante del gen subunidad A fragmento 192bp desde intron A, hasta exon II acompañado de codon 34 se amplificaron por PCR mediante el uso de la Taq Polime-rasa Promega de alta fidelidad y los cebadores corres-pondientes acoplados sobre las bases de las secuencias conocidas y las regiones intrónicas del gen. Este método incluyo diferentes procesos repetitivos y cíclicos com-puesto por 3 etapas definidas: denaturalización, unión de los cebadores y extensión18. De esta manera se rea-lizo la amplificación de las regiones contentoras del po-limorfismo en estudio, que contiene el sitio polimórfico 192-bp; mediante el uso de un termociclador. La solu-ción para la PCR contiene 6 ng/µl de ADN genómico, 1 ρmol de cada oligonucleótido o cebador, 0,2 Mm de MgCl y 0.025 U/Μl de Taq polimerasa. Dicho proceso incluye 35 ciclos repetitivos, con una temperatura de unión de los cebadores que se utilizaron.

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Para la amplificación de la región contentora del polimorfismo 192-bp se utilizo el cebador sentido 5 CA-TGCCTTTTCTGTTGTCTTC 3; y el cebador antisentido 5´ TACCTTGCAGGTTGACGCCCCGGGGCACTA 3´. El cebador antisentido contiene dos secuencias mismat-ches, correspondiente a un cebador mutagénico, como fue utilizado por Kangsadalampai y colaboradores19.

Análisis de Restricción con la enzima D deI (en cursiva)

para la detección del polimorfismo Val34Leu.La presencia del polimorfismo Val34Leu del gen que

codifica para el factor XIII de la cascada de coagulación, implica la sustitución de una guanina por una Timina en la posición 34 del gen. A objeto de determinar la exis-tencia de esta mutación, se utilizó un cebador modifica-do que se une a la secuencia de uno solo de los alelos, se introdujo un sitio de reconocimiento para la enzima de restricción DdeI. Dicha enzima ejecuta un clivaje del fragmento de 192 bp obtenido mediante amplificación por PCR, solo sí esta presente la timina en la posición 34 del gen, de esta manera una vez que dicha enzima actúo se visualizo en la corrida electroforética 2 fragmentos de digestión de 161pb y 31pb. Como resultado del análisis de restricción antes descrito se puede obtener 3 proba-bles genotipos: Homocigotos normales G/G (no poseen el polimorfismo). Heterocigotos para el polimorfismo en estudio G/T (solo poseen el polimorfismo en uno de los alelos). Homocigotos para el polimorfismo en estudio T/T (poseen el polimorfismo en ambos alelos)19.

Electroforesis del ADN genómico en geles de agarosa.Los productos de amplificación obtenidos, así como

los fragmentos resultantes de las digestiones correspon-dientes, fueron evaluados en geles de agarosa. Antes de cargar el ADN en el gel se mezcló con buffer de carga 1X (glicerol 5%, azul de bromofenol 0.04%, xilen cyanol 0.04%). El ADN genómico se colocó en un gel de aga-rosa de 0.8% en tampón TAE 1X (40Mm Tris acetato, 1 mM EDTA) conteniendo 0.5 µg/ml de bromuro de etídio. Los productos de PCR se corrieron en geles de agarosa al 1.5 y 2.5% en el mismo tampón dependiendo del tamaño del fragmento. Junto con las muestras se corrió un marcador de peso molecular para poder estimar el tamaño de las moléculas de ADN (100bp marcador de ADN). La corrida electroforética se llevó a cabo em-pleando una cámara horizontal ¨Easy Cast¨ a voltaje constante de 80V durante 15 minutos. La visualización de las bandas de ADN se realizó por fluorescencia indi-recta con la ayuda de un transiluminador a 302 nm, en

un equipo Gel Doc 1000 ( BioRad) donde se registró la imagen.

Electroforesis de ADN genómico en geles de poliacri-lamida.

Se realizaron las corridas electroforéticas en geles de poliacrilamida a objeto de obtener una mayor reso-lución de los productos de las digestiones enzimáticas. Para ello, antes de cargar el ADN en el gel, este se mez-cló con buffer de carga 1X ( glicerol 5%, azul de bro-mofenol 0.04%, xilen cyanol 0.04%), y posteriormente se cargó en un gel de poliacrilamida al 8%, (Persulfato de Amonio o APS 0.04%, acrilamida – bisacrilamida 8%, 5µl de TEMED y buffer TAE 1X para un volumen final de 5 ml), en tampón TAE 1X (Tris acetato 40 mM, EDTA 1mM). Para la corrida electroforética se utilizó una cámara de electroforesis vertical Termo EC120 (Mini Vertical Gel System) a 25 mA durante 30 minutos aproximadamente. Previo a la carga de las muestras a analizar, se realizó una precorrida del gel por 10 minu-tos aproximadamente.

Para el proceso de tinción y revelado del gel, se utilizó el protocolo de revelado con nitrato de plata (AgNO)20. Este protocolo utiliza tres soluciones; una solución fija-dora (etanol 10% y acido acético glacial 0.5%), una solución de impregnación (nitrato de plata 0.15%) y por último una solución reveladora (200 µl de formaldehido 37% e hidróxido de sodio 1.5%). El gel se sumerge en 50 ml de solución fijadora al 37% y se lava con agua desionizada, posteriormente se sumerge en 50 ml de solución de impregnación por 7 minutos con agitación constante y se lava en agua desionizada. Por último se sumerge el gel en solución reveladora hasta lograr la visualización de las bandas por fluorescencia indirecta con la ayuda de un transiluminador a 302 nm, en un equipo Gel Doc 1000 (BioRad) donde se realiza el re-gistro de la imagen.

Análisis Estadís�coUna vez obtenido los resultados del estudio estos

fueron expresados como valores medios, porcentaje y desviación estándar. La asociación entre la presencia de factores riesgo categóricos, como el polimorfismo, se realizó primeramente, mediante el cálculo de Odd Ratio (OR) para cada una de las variables. La asociación del polimorfismo con la ocurrencia de reperfusión después de la fibrinolisis fue hecha por el método de ajuste a un modelo logístico generalizado multivariado, incluyendo aquellas variables de riesgo continuas y categóricas

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(ejemplo: edad, factores de riesgo cardiovasculares) y utilizando como vinculo la función logística, por lo que el modelo tuvo la forma: π = e (xT β)/1+ e(xT β) ó su forma equivalente Log (π /1- π) = xT β, donde π es la probabi-lidad de respuesta al tratamiento de fibrinólisis, x es una matriz de variables de riesgo y β el vector de parámetros de la regresión. El análisis estadístico fue realizado con el programa R Development Core Team (2007), se tomó valores de P significativa de < 0,05.

RESULTADOSSe examinaron 30 individuos, que presenta la tabla

resumen en donde se ve la lista de variables y carac-terísticas de la población (tabla 1 y 2). Se observa en general que la población que respondió al tratamiento y la que no respondió, fueron estadísticamente similares en cuanto a edad, factores de riesgo y características clínicas (tabla1 y 2).

Tabla 1. Factores de riesgo de la población de pa-cientes estudiados según su respuesta al tratamiento.

HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, CIC: cardiopatía isquémica crónica.

Tabla 2. Características clínicas (media ± desviación estándar) de la población de pacientes estudiados según su respuesta al tratamiento. No se encontró diferencia estadística entre la población que respondió al trata-miento y la que no respondió.

El cálculo de los Odds Ratio (OR) revelo que la res-puesta al tratamiento no depende de la condición gené-tica ni de ninguna otra variable categórica. Además, la gran amplitud del intervalo de confianza de los OR (OR IC) muestra que el número de pacientes estudiados es insuficiente para generar estadísticos menos inciertos.

Tabla 3. Odds Ratio de la respuesta al tratamiento según las variables categóricas que potencialmente in-fluyen sobre la respuesta al mismo.

Los modelos de regresión no resultaron significativos, por lo que se ensayo un remuestreo bootstrap que con-sistió en generar una muestra aleatoria n=1000 a partir de los datos disponibles. Sobre la muestra remuestrea-da, se obtuvo que la respuesta al tratamiento depende de los niveles de fibrinógeno y de creatinina (tabla. 4). Pacientes con creatinina alta tienen tres veces más riesgo de no responder al tratamiento. Pacientes con fibrinó-geno alto tienen un riesgo ligeramente mayor que uno de no responder al tratamiento. No se observó efecto estadístico de la presencia del Polimorfismo Factor XIII Val34Leu (figuras 1 y 2).

Tabla 4. Coeficientes del modelo que mejor explica la respuesta al tratamiento: Probabilidad de respuesta al tratamiento.

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Figura 1. En esta figura se observa un grafico de barras apiladas la respuesta al tratamiento con terapia fibri-nolítica en los pacientes con y sin polimorfismo, en el eje de las abscisas tipos de polimorfismo, en el de las ordenadas izquierda la variable si o no según respuesta, eje ordenadas a la derecha magnitud de la respuesta al tratamiento en OR hasta 1.

Figura 2. En esta figura en un grafico de cajas se ob-serva en el eje de las ordenadas niveles del fibrinógeno en sangre y en el eje de las abscisas el tipo de alelo de Factor XIII, donde se observa la variabilidad del fibrinó-geno dependiendo de la presencia o no del alelo del polimorfismo.

DISCUSIÓNDos polimorfismos pueden tener un importante papel

protector contra el infarto de miocardio, debido a que se asocian a una notable disminución de los niveles plas-máticos del factor VII y de la propensión a la trombosis. Esto explicaría por qué algunos pacientes no sufren un infarto de miocardio a pesar de que padecen una ate-rosclerosis coronaria grave. La presencia del Polimorfis-mo factor XIII, Val34Leu según la literatura puede variar de 24,45 a 28,8 % en caucásicos. En el presente estu-dio el polimorfismo se presento en 39 % de los pacientes estudiados. Kohler y colaboradores, y en un metanálisis más recientes de Zoltan8,21, concluyeron que la presencia del polimorfismo proporciona un efecto protector car-diovascular. Sin embargo, los hallazgos obtenidos por los investigadores no encontraron asociación estadística entre el polimorfismo y la respuesta al tratamiento con terapia trombolítica. Además, el análisis de la frecuen-cia de respuesta al tratamiento según la presencia del polimorfismo (figura 1) puede ser biológicamente im-portante para aumentar la probabilidad de respuesta (figura 1), lo que le conferiría una propiedad protectora al polimorfismo como lo indica el OR calculado para el genotipo (tabla 3).

El efecto del polimorfismo no está claro, se ha tratado de explicar por el aumento de la velocidad de la forma-ción de los enlaces de fibrina, que producen un trombo más pequeño que no permitiría la adhesión de plaque-tas por disminución de su porosidad21. Los investigado-res, aunque no observaron asociación estadística entre la presencia del polimorfismo y la respuesta al trata-miento, si demostraron la asociación entre polimorfismo y niveles de fibrinógeno. Estos mostraron una tendencia a ser más elevados con la ausencia del polimorfismo (figura 2). El efecto del polimorfismo Val34Leu, en el riesgo de EAC parece ser dosis fibrinógeno dependiente 22, es decir, que la disminución de la permeabilidad del coagulo y elevación del fibrinógeno se ve influenciada por presencia del alelo Leu34 23, razón por la cual se puede establecer un efecto protector del polimorfismo en la población estudiada, que sin ser estadísticamente importante, puede ser biológicamente significativo. Por su parte, Navarro-Lopez24, atribuye el efecto protector de este polimorfismo a que este factor interviene en la fase final de la coagulación estabilizando el coágulo de fibrina confiriendo una mayor resistencia frente a la fibrinólisis.

Estos hallazgos, coinciden con los resultados obteni-dos por Marin y col3, y dejan en evidencia que la pre-

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sencia del polimorfismo factor XIII Val34Leu, influye cla-ramente en el resultado efectivo de la terapia tromboliti-ca del paciente, así como en ser un factor protector para el riesgo de Cardiopatía isquémica. Es importante tomar en consideración el polimorfismo del factor XIII Val34Leu y el fibrinógeno como nuevos marcadores emergentes para el estudio de la enfermedad cardiovascular.

CONCLUSIONESLa presencia del Polimorfismo factor XIII, Val34Leu se-

gún la literatura puede variar de 24,45 a 28,8 % según estudios realizados en caucásicos.

La prevalencia del Polimorfismo factor XIII Val34Leu en el estudio fue de 39 %, este porcentaje de pacientes presentaron una mejor respuesta a la terapia trombolí-tico.

Los niveles de fibrinógeno estaban disminuidos en la población portadora del polimorfismo genético en com-paración con la que no lo presentaba.

La respuesta terapéutica a la terapia trombolítica se vio influenciada por los niveles de fibrinógeno y creatini-na siendo inversamente proporcional su relación.

El Polimorfismo genético del factor XIII Val34Leu es seguramente un factor protector cardiovascular que además se asocia a bajos niveles de fibrinógeno que hace que los pacientes que reciben terapia fibrinolítica tengan una mejor respuesta terapéutica.

La utilidad clínica de evaluar nuevos factores de ries-go para la enfermedad cardiovascular se hace necesaria ante el comportamiento estadístico ascendente de esta en la población mundial. El Polimorfismo del Factor XIII, Val34Leu, ha reportado resultados significativos en di-versos estudios publicados en su asociación con riesgo cardiovascular y respuesta al tratamiento.

Además, en nuestro estudio se determino la asocia-ción entre valores mayores de Fibrinógeno plasmático y la no respuesta al tratamiento, y la relación entre mayores niveles de este y la ausencia del polimorfismo Val34Leu, lo cual abre un campo de investigaciones futuras entre esta asociación y éxito de fibrinólisis en pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST.

REFERENCIAS1.- Kuller L. Tratamiento de reposición hormonal y car-diopatía coronaria: Un nuevo debate. Clin Med NA. 2000; 1:185 – 202.2.- Anuario Epidemiológico de Venezuela. Diez princi-pales causas de muerte diagnosticadas en Venezuela durante el año 2000 y 2001, clasificadas por sexo.

Ministerio de salud y Desarrollo Social de la República Bolivariana de Venezuela. 3.- Marin F, Gonzales Conejero R, Kaeng W, Lee M, Co-rral J, et al. A pharmacogenetic effect of factor XIII valine 34 leucine polymorphism on fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:25–9.4.- Chung S, Lewis M, Folk J. Relationships of the catalytic properties of human plasma and platelet transglutami-nases (activated blood coagulation factor XIII) to their subunit structures. J Biol Chem. 1974; 249:940-950.5.- Nagy J, Kradin R, McDonagh J. Biosynthesis of factor XIII A y B subunits. Adv Exp Med Biol. 1988; 231:29-49.6.- Yee V, Pedersen L, Le Trong I, Bishop P, Stenkamp R, et al. Three-dimensional structure of a transglutaminase: human blood coagulation factor XIII. Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91: 7296-73007.- Roldan V, Corral J, Martin F, Rivera J, Pineda J, Gon-zales R, et al . Role of factor XIII Val34 Leu Polymorphism in patients < 45 of age with Acute Myocardial Infartion. Am J Cardiol. 2003; 91: 1242- 1245.8.- Kohler H, Stikclan M, Gerner N, Carter A, Mikkola H, Grant P. Association of Polymorphism in factor XIII gene with Miocardial Infartion. Thromb Haemost. 1998; 79: 8-16.9.- Wartiovaara U, Perola M, Mikkola H, Totterman K, Savolainen V, et al. Association of Val34 Leu decreased risk of myocardial infartion in finnish males. Atheroscle-rosis. 1999; 142: 295- 30010.- Veysel S, Reyhan D, Ahmet K, Beste O; Aytac O, Gursel E, et al. The Association Between Factor XIII Val34Leu Polymorphism and Early Myocardial Infarction. Circ J. 2006; 70: 239 –242.11.- Warner D, Michel W, Peter G. Coaugulation Factor XIII and Cardiovascular Disease in UK Asian patients undergoing coronary angiography. Thromb Haemost. 2001;85: 408-1112.- Aleksic N, Anh CH, Wang Y, Junega H, Aoron R, Boerwinkle E, et al. Factor XIIIA Val 34 Leu Polymorphism Does Not Predict Risk of Coronary Heart Disease. Arte-rioscler Thrmb Vas Biol. 2002; 22:348-35213.- Mc Donagh J, Mc Donagh R, Delage J, Wagner R. Factor XIII in human plasma and platelets. J Clin Invest. 1969; 48:940-94614.- Russell, L, Gold, M, Siegel J. The role of cost-effec-tiveness in Health and Medicine. JAMA. 1996; 276:1172- 1180.15.- Weinstein M, Siegel J, Gold M. Recommendations of

48

49

the panel of Cost effectiveness in Health and Medicine. JAMA. 1996; 276:1253-1260.16.- Tu J, Austin P, Chan B. Relationship between annual volumen of patients treated by admitting physician and mortality alter acute myocardial infarction. JAMA. 2000; 285: 3116-3122.17.- Muszbek L, Yee V, Hevessy Z. Blood Cagulation fac-tor XIII; structure and function. Thromb Res. 1999; 94:271-30518.- Rapley,R; Theophilus, B; Bevan, I; Walter, M. Fun-damental of the polymerasa chain reaction: future in clinicals diagnostics. Medical laboratory Science. 1992; 49: 119-128.19.- Kangsadalampai S, Board P . The Val34Leu Poly-morphism in the A Subunit of Coagulation Factor XIII Contributes to the Large Normal Range in Activity and Demonstrates That the Activation Peptide Plays a Role in Catalytic Activity. Blood. 1998; 92: 2766-2770.20.- Brandt B,Greger U, Yandell D, et al. A simple and nonradiactive method for detecting the Rb1.20 DNA po-lymorphism in the retinoblastoma gene. The American Journal of Human Genetics. 1992;51:1450-1451.21.- Zoltán V, Zsuzsanna B, Éva K, Róza Á, László M. Fac-tor XIII Val34Leu variant protects against coronary artery disease. Thromb Haemost. 2007; 97: 458–463.22.- Zsuzsanna B, Emilia B, Éva K, Zsuzsa P, István C, et al. Decreased factor XIII levels in factor XIII A subunit Leu34 homozygous patients with coronary artery disease. Thromb Res. 2008; 121, 469–476.23.- Zsuzsanna B, Emilia B, Éva K, Zsuzsa P, István C, et al. Modulation of the risk of coronary sclerosis/myocardial infarction by the interaction between factor XIII subunit A Val34Leu polymorphism and fibrinogen concentration in the high risk Hungarian population. Thromb Res. 2007;120:567–573.24.- Navarro-Lopez F. Bases genéticas de la enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol. 2002;55(4):413-31.


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RESUMENEl Virus de la Hepatis B, representa un riesgo potencial

en los receptores de sangre, por tal motivo, se pretende describir y analizar la prevalencia del VHB en los donan-tes de sangre. Como método, se utilizó la revisión biblio-gráfica, y se analizaron artículos de la biblioteca científica SciELO. En los resultados se evidenció una prevalencia de 1.12% (45) donantes positivos para el VHB en Irapuato México. En el estado Zulia en 46.563 donantes, 1.439 po-sitivos (3.09%) para el antígeno frente al Core (anti-HBc) y 97 casos (0.208%) con antígeno de superficie (AgsHB) positivo. En el estado Sucre en 356 donantes, 41 (11.52%) positivos para el Anti-HBc, y 9 (2.53%) para HBsAg. Conclusión, los resultados indican que la prevalencia del VHB en los donantes de sangre continua siendo un factor de riesgo en los receptores, por lo cual es fundamental la historia clínica y la entrevista así como, la implementación de nuevas tecnologías en los bancos de sangre para mini-mizar el riesgo atribuible a la transfusión de sangre.

Palabras Clave: Hepatitis B, Prevalencia, Donantes de sangre, Antígeno de Superficie, Anti-Core.

ABSTRACTThe Hepatitis B Virus represents a potential risk to

blood recipients in spite of the measures usually imple-mented to ensure blood safety. Therefore, we intend to describe and analyze the prevalence of HBV in blood donors. As a method we reviewed existing literature and analyzed scientific articles in the SciELO Library. The results showed a prevalence of 1.12% (45) HBV positive donors in Irapuato, Mexico. In the state of Zulia, Vene-zuela, out of 46,563 donors, 1,439 were positive (3.09%) for the B core antibody (anti-HBc) and 97 (0.208%) for the surface antigen (HBsAg). In Sucre state, out of 356 donors, 41 (11.52%) were positive foranti-HBc, and 9

(2.53%) for HBsAg. In conclusion, the results indicate that the prevalence of HBV in blood donors remains a risk factor for receptors, thus making imperative to emphasi-ze the importance of the patient history and interview, as well as to implement the use new technologies in blood banks to minimize the risk.

Key words: Hepatitis B prevalence, blood donors, Sur-face Antigen, Anti-Core.

INTRODUCCIÓNLa transmisión de infecciones por vía transfusional, es

una complicación de gran importancia en relación con la morbimortalidad en receptores de sangre1. Esto radi-ca en que donantes aparentemente sanos pueden tener infecciones, sobre todo infecciones virales, las cuales ocupan el primer lugar de importancia ya que muchas de ellas son totalmente asintomáticas2.

Una de las infecciones virales transmitida por la transfusión sanguínea es la hepatitis B3. Es una infección hepática potencialmente mortal causada por el Virus de la Hepatitis B (VHB), constituye un importante problema de salud mundial y es el tipo más grave de hepatitis víri-ca4. Su principal vía de transmisión es parenteral (trans-fusiones sanguíneas y sus derivados, adictos a drogas, contacto con sangre luego de un accidente laboral), sexual, perinatal y vertical5. El período de incubación medio es de 90 días, pero puede oscilar entre 30 y 180 días. El VHB se puede detectar 30 a 60 días después de la infección y persistir durante periodos de tiempo muy variables4. El espectro clínico de la infección es bastante amplio. En su fase aguda puede presentarse con cua-dros que van desde la infección subclínica, que es la más frecuente, hasta la hepatitis sintomática e incluso falla hepática fulminante6.

PREVALENCIA DEL VIRUS DE HEPATITIS B EN DONANTES DE SANGRE

Adriana Desantiago1, Romelia Loreto 2

Revista Digital de Postgrado, 2012; 1(1): 50-3 ARTÍCULOS DE REVISIÓN

1 Especialista en Enfermería Oftalmológica. Estudiante Postgrado en Hemoterapia. Escuela de Enfermería. Facultad de Medicina -UCV Caracas- Venezuela. [email protected]

2 Especialista en Hemoterapia. Banco de Sangre, IVSS Maternidad Santa Ana. Hospital José Gregorio Hernández, los Magallanes. Caracas, Venezuela

Recibido: 09.01.2012Aceptado: 30.01.2012

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Adriana Desantiago, Romelia Loreto. Prevalecía del Virus de Hepatitis B en Donantes de Sangre. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(1): 50-3

Se calcula que en el mundo hay 2000 millones de personas infectadas por el VHB y más de 350 millones con infección hepática crónica4. En Venezuela, los nive-les de prevalencia para la infección por VHB, reportan que existen tres focos de alta endemicidad en comunida-des indígenas, de los estados Amazonas, Barinas, Delta Amacuro y Zulia. Por su parte, en el estado Anzoátegui, la prevalencia se ubica por debajo de la obtenida en otras ciudades de Venezuela (0.4% prevalencia para HBsAg). Estos datos sugieren que el nivel de prevalencia promedio en Venezuela oscila entre 2 –7%5.

La importancia de las transfusiones sanguíneas como mecanismo de transmisión del VHB ha disminuido pro-gresivamente, desde que se instauro en 1972 la obliga-toriedad de las pruebas de detección del antígeno de superficie de Hepatitis B (AgsHB). No obstante, aunque las pruebas de rutina disminuyeron significativamente la incidencia de VHB postrans-fusional, aún queda una incidencia residual en donantes con pruebas negativas para Ags HB7.

El tamizado de la hepatitis B en los bancos de san-gre en Venezuela, se realiza mediante la determinación conjunta del AgsHB (desde 1973) y de los anticuerpos contra su cápside anti-HBc (desde 1989). Este tipo de pesquisa previene la hepatitis postransfusional a partir de donantes con infecciones clásicas o residuales por el VHB. Sin embargo, a pesar del tamizaje realizado para el VHB, los receptores de transfusiones sanguíneas re-presentan un grupo de alto riesgo, debido a la existencia de periodos ventana en los donantes de sangre8.

Teniendo en consideración que la transmisión del VHB constituye un riego en los receptores de sangre, es importante conocer ¿Cuál es la prevalencia del Virus de Hepatitis B en los donantes de sangre? Para responder esta interrogante el presente artículo tiene como objeti-vo, Revisar la literatura médica, y analizar la prevalecía del Virus de Hepatitis B en donantes de sangre, en cen-tros de salud nacionales e internacionales.

MÉTODOSPara realizar el trabajo de revisión, los autores efec-

tuaron una indagación exhaustiva de la literatura con-sultando diversas fuentes de información primaria y secundaria, como son artículos publicados en revistas científicas, libros, tesis doctorales y documentos biblio-gráficos en formato electrónico. Para la localización de los artículos, se utilizó la base de datos de la biblioteca científica SciELO, utilizando los descriptores: Hepatitis B, transfusión sanguínea, riesgo transfusional y donantes de sangre, en la cual se encontraron publicados diver-

sos trabajos sobre la prevalencia de hepatitis B en los donantes de sangre tanto en Venezuela como en otros países de Latinoamérica. Los criterios de inclusión de los artículos revisados, fueron básicamente estudios origina-les de información primaria o de revisiones anteriores, con fechas de publicación entre los años 2003 y 2011, el contenido de importancia científica sobre el tema, la calidad metodológica, la eficacia y confiabilidad de la información y publicados en idioma español o inglés. Se utilizó como criterio de exclusión la fecha de publi-cación anterior al año 2003, la veracidad y calidad de la información sobre el tema estudiado. La calidad de los artículos se evaluó investigando los contenidos de cada uno de ellos, e identificando los elementos básicos que debe contener un artículo según la normativa Van-couver en su edicicón 2007. Finalmente, para sintetizar la información después de haber revisado cada uno de los artículos se selecciono la información más relevante y valida que coincidía, conjuntamente con los demás estudios revisados.

RESULTADOSPara Carreto VM9, en México la seroprevalencia ab-

soluta de marcadores virales de los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia huma-na (VIH) en un lapso de dos años (julio de 1998 a junio de 2000), en una población de 7.056 donadores de sangre del Instituto Mexicano del Seguro Social de Gua-najuato, y con una muestra de 4.010 donantes, se ob-tuvo que la seroprevalencia, para el VHC fue de 1.14% (46 pacientes); para el VHB, 1.12% (45 pacientes), y para el VIH 0.24% (10 pacientes). En el sexo masculino el VHB, registró una prevalencia de 1.04% (33); VHC, 1.07% (34), y el VIH, 0.28% (9). Asimismo, en el sexo femenino el VHB fue de 1.42% (12); el VHC, de 1.42% (12), y el VIH de 0.11% (1). Los hombres seropositivos tuvieron una razón 2.4 veces más alta que las mujeres9. Los autores concluyen que la seroprevalencia de marca-dores virales fue mayor que la reportada en los estudios previos hechos en México y sugiere que la transmisión sexual fue el mecanismo principal de la infección; esto refleja la pobre educación sanitaria y la necesidad de se-leccionar cuidadosamente a los donadores potenciales.

Por otra parte, en un estudio realizado entre enero del año 2000 y diciembre del 2005, para determinar la seroprevalencia de Hepatitis B, en donantes de sangre que acudieron al Instituto de Referencia Hematológico de Occidente (Banco de Sangre) de la Ciudad de Ma-racaibo estado Zulia-Venezuela, de un total de 46.563 donantes de sangre de sexo masculino y femenino, se

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obtuvieron 1.439 casos positivos (3.09%) para los Anti-cuerpos frente al Core (anti-HBc) lo que corresponde a la seroprevalencia real, ya que el marcador encontrado en este grupo indica infección pasada; así también 97 casos con Antígeno de Superficie (AgsHB) positivo (0.208%) lo cual corresponde a incidencia o casos nuevos; y 95 casos positivos para ambos marcadores en un mismo donante (0.204%) los cuales podrían ser atribuibles a infecciones agudas o crónicas. Se encontró que el 95,16% de casos positivos corresponden al sexo masculino, y que la mayor prevalencia (32.42%) oscila en donantes con edades comprendidas entre 29 y 39 años7.

De igual manera, en otro estudio realizado por Suá-rez G, et al; para evaluar la prevalencia de las enferme-dades infecciosas que podrían transmitirse a través de las transfusiones sanguíneas, en el cual la población en estudio estuvo conformada por 356 personas de ambos sexos, donantes de sangre de la Unidad de Banco de Sangre del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”, de Cumaná, estado Sucre, entre julio y agos-to del 2005 3. Del total de donantes, se obtuvieron 84 (23,60%) casos positivos a por lo menos uno de los mar-cadores infecciosos procesados para cada infección. En cuanto al VHB, se obtuvo que la prevalencia de anticuer-pos frente al Core (anti-HBc), en 356 donantes, 41 de las muestras fueron positivas, representando un 11,52%. Por otra parte, la prevalencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) fue de 2,53% (9 casos resultaron positivos)3.

Así mismo, en donantes de sangre del Banco Muni-cipal de Sangre de Caracas en el año 2007 en 21. 258 donantes se ha reportado una prevalencia de 0.48 % para el AgsHB y 4.28% para anti-HBc10.

Los estudios precitados, tienen en común la mayor prevalencia para anti-HBc, en comparación con el Ags-HB. Lo cual puede deberse a que el anti-HBc, puede ser detectado durante infección aguda, convalecencia, en las exacerbaciones de la infección crónica, en la hepatitis curada y en portadores asintomático muchos años después de la infección. Por lo que, la selección del donante y la calidad en el estudio en la detección de virus, son elementos claves para evitar la transmisión de enfermedades virales por transfusión.

DISCUSIÓNLa infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un

problema de salud pública a nivel mundial, estimándose que aproximadamente 1.000.000 de pacientes mueren al año por enfermedad hepática asociada a esta infec-

ción6. A pesar de que la sangre se estudia con pruebas de tamizaje con un alto grado de sensibilidad y especi-ficidad, existe un riesgo calculado de infección para el virus de la hepatitis B de 1:63.00011.

Los resultados de los estudios referidos en el presente articulo, muestran que la prevalencia del VHB encontra-da es similar a la reportada por otros estudios en cuanto a prevalencia real, sexo, y marcador más frecuente11,12,13. No obstante, se ha evidenciado que el nivel de prevalen-cia tiende a disminuir con el pasar de los años. En los estudios realizados en Venezuela, se muestra una mayor prevalencia en los donantes del sexo masculino que femenino, lo cual puede estar relacionado con mayor riesgo de infección por transmisión sexual. En relación al estudio realizado en el estado Sucre por Suárez G. et al3, teniendo en cuenta la población y el lapso de tiempo estudiado, se evidencia una mayor prevalencia de VHB para ambos marcadores serológicos en los donantes de sangre, que en lo reportado por el Banco Municipal de Sangre de Caracas10. Esto pudiera estar relacionado con la mayor endemicidad de hepatitis B en algunas zonas de Venezuela.

Por otra parte, estos índices de prevalencia, indican que existe un riesgo potencial de transmisión en los re-ceptores, ya que la transmisión de infecciones como la hepatitis B ocurre principalmente en el período de venta-na serológica, es decir, cuando no se han desarrollado aún los anticuerpos12.

Durante los últimos años en los países desarrollados se ha buscado acortar los periodos de ventana utilizan-do pruebas de ácidos nucleicos (NAT) en minipoles, lo-grando acortar la ventana para Hepatitis B en 31 días y una estimación de riesgo de 1: 205.000 el nuevo valor estimado del riesgo ha sido más controversial usando este modelo debido a que el antígeno se superficie de la Hepatitis B (AgHBs) es un marcador transitorio, y su incidencia puede ser subestimada en donadores de san-gre con nuevas infecciones de hepatitis B, algunos de los cuales pueden haber adquirido la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y haber eliminado el AgHBs poco antes de su donación13.

En conclusión, los resultados evidenciados en la pre-sente revisión, indican que la prevalencia del VHB encon-trada en los donantes de sangre continua siendo un factor de riesgo en los receptores, por lo cual, es fundamental destacar la importancia de la historia clínica y la entrevista que se realiza en el banco de sangre para identificar y rechazar a los donantes con factores de riesgo que pue-den estar en periodos de ventana, así como también, la captación de donantes voluntarios. Igualmente, queda en

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evidencia la necesidad de efectuar programas de vigilan-cia epidemiológica con enfoque tanto hacia los grupos de riesgo como a la población general que permitan planificar estrategias de control, técnica y educación. Por otra parte, es importante la implementación de nuevas tecnologías en todos los bancos de sangre, que disminu-yan los periodos de ventana para descartar infecciones transmisibles y de esta manera minimizar las probabili-dades de recibir sangre infectada con las impredecibles consecuencias que conlleva en el receptor.

REFERENCIAS1.- Rojas M, Di Pascuale S. Manual de Medicina Transfu-sional. México: Mcgraw-Hill Interamericana; 2005.2.- Rivero JR. Transfusion-transmitted viral infections. Rev. Cubana Hematol Inmunol Hemoter [revista en Internet]. 2006 Ago [citado 2011 Jul 14]; 22(2): Dis-ponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892006000200002&lng=es3.- Suarez G, Eranilde L, De Freitas F, Henry A, Hannaoui R, Erika J, et al. Prevalencia de enfermedades infeccio-sas de transmisión sanguínea en donantes que asisten al Banco de Sangre del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”, Cumaná, Estado Sucre. Kasmera [Online]. 2007 Jun [citado 14 Julio 2011]; 35(1):56-64. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S007552222007000100007&script=si_arttext4.- Organización Mundial de la Salud (OMS). Virus de la Hepatitis B. Nota descriptiva Agosto de 2008.N° 204.[Citado 20 Julio] [aprox.3p.] Disponible en:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/es/5.- Martínez MD, Barboza L, y Hernández VR. Genotipos de Hepatitis B: Importancia clínica. Rev Soc Ven Micro-biol. 2007; 27(1):349-363.6.- Quintana DM, Otero R, William A, Mejía C. Hepatitis B inactiva. Decisiones en la práctica clínica. Rev Col Gastroenterol. 2009 Jun; 24(2):158-168. 7.- Pozo E, Chaparro M, y Padrón A. Seroprevalencia de Hepatitis B en donantes de sangre de la Ciudad de Maracaibo, Estado Zulia: Periodo 2000-2005. Kasmera [Online]. 2007 Jun [citado30 Julio2011]; 35(1): 49-55. Disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S007552222007000100006&script=sci_arttext8.- Gutiérrez C, León G, Liprandi F, Pujol FH. Bajo Im-pacto de la Infección silente por el Virus de la Hepa-titis B en la Incidencia de hepatitis postransfusional en Venezuela. Rev Panam Salud Pública. 2001 Dic; 10(6): 382-387.9.- Carreto VM, Carrada BT, Martínez AM. Seropreva-

lencia de VHB, VHC y VIH en donadores de sangre en Irapuato, México. Salud pública Méx [serie en Internet]. [citado 20011 Julio 31]. Disponible en: 10.- http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636342003001100015&lang=es11.- Yánez CB. Reacciones Adversas a la Transfusión. Banco Municipal de Sangre. Caracas febrero 2009 ( Informe técnico).12.- Manual Técnico de la AABB. 13ª ed. Argentina: Edi-torial Argentina de Hemoterapia e Inmunología; 1999.13.- Vázquez FA, Valiente Banuet LB, López RA, Sánchez GS. La seguridad de las reservas sanguíneas en la Re-pública Mexicana durante los años 1999 a 2003. Rev. Invest. Clín. [Revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2011 Ago 01]; 58(2): 101-108. Disponible en: http://scielo.unam.mx/pdf/ric/v58n2/v58n2a3.pdf14.- Chacón P, Aponte C. Marcadores serológicos en las hepatitis virales. Act Cient de la Soc Venez de Bioanal Espec. 2000; 6 (1-2): 53-65.


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