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REVISTABOLIVIANADEL DOLOR

Publicación Semestral Órgano Oficial de la

Asociación Boliviana del Dolor

Volumen 11 - Año 7

La Paz - Bolivia

2017

REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR - 2017, volumen 11, Año 7

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REVISTA

BOLIVIANA DEL DOLOR

DIRECTOR EDITOR

Dr. Ramiro Alvarado

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Nataniel ClarosDra. Karin GlasinovicDr. Marco Narvaéz

Depósito Legal: 4-3-72-11

Dirigir correspondencia a:

ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLORE-mail: [email protected]

[email protected]: José Aguirre Achá Nº 710

Zona Sur, La Paz - BoliviaCasilla Postal 1701

La Paz - BoliviaPág. Web. www.dolor-bolivia.org.bo


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DIRECTIVA DE LA

ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

Dr. Marco A. Narváez PresidenteDr. Ramiro Alvarado Vice presidenteDr. Mario Tejada Secretario GeneralLic. Zoraya Velasco Secretaria de HaciendaDra. Susana Prado Secretaria de Actas Dr. Freddy Fernández Primer VocalDr. José Manual Barrientos Segundo VocalDra. Karina Bejarano Tercer Vocal

ABD


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MIEMBROS DE LA ASOCIACIÓNBOLIVIANA DEL DOLOR

Acosta Fernández Patricia MD Aguilar Álvarez Vivian MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Alvarado Ramiro MD Álvarez Sarmiento Walter MD NEUROCIRUGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Aliaga Martín Arce Grove MD NEUROCIRUGÍA MEDICINA GENERAL

Apure Berrios Janett Lic. Barrios Meave Víctor MD TERAPIA FÍSICA NEUROCIRUGÍA

Bejarano Karina Echenique Cuellar Jorge MD Dra ABOGADA MEDICINA GENERAL (TARIJA) Borda Mazuelos Pablo MD Camargo Fuentes Yovana MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Canaviri Antonio MD Castillo Guerrero Iván MD ANESTESIOLOGÍA NEUROCIRUGÍA (Tarija)

Chumacero Trillo Ivett MD Claros Beltrán Nataniel MD CIRUGÍA GENERAL (Cochabamba) CIRUJANO GENERAL

Cuellar Núñez José MD Diestra Ledesma Lilian MD NEURÓLOGÍA (Santa Cruz) PSIQUIATRÍA - MED. PSICOSOMÁTICA

Duchén Mauricio MD Durán Pacheco Noemí MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Jofre Oswaldo MD Del Río Oliver MD GERIATRÍA MEDICINA GENERAL

Duchen Luis Miguel MD Esteves Estefano MD NEUROCIRUGÍA ANESTESIOLOGÍA

Fernández Rocabado Freddy MD Flores Reynaga David MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Glasinovic Paiva Karin MD Hinojosa Aguilar María MD MEDICINA PALIATIVA - DOLOR MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Hurtado Alarcón Mónica MD Kawashita Claudio MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Lipacho Zambrana Norma MD Magne Dina MD FARMACIA FARMACIA

Maldonado Ayoroa Antonio MD Maldonado Frank Johan MD CARDIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA


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Maldonado Juan Carlos MD Mamani Condori Rubén MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Martínez Flores David MD Martínez Prieto Sandro MD ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Martínez Otálora Osmar MD Martínez Vargas Oscar MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL

Marañón Montaño Ariel MD Montesinos Henry MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Molina Peñaranda Jorge MD Mollinedo Duran Mauricio MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA INTERNA

Miranda Rafael Robert MD Mollinedo Mario MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL

Monzón Noemí MD Narváez Tamayo Marco MD FARMACIA ANESTESIOLOGÍA - DOLOR

Montero José MD Ordoñez Anny MD MEDICINA INTERNA MEDICINA GENERAL

Parrado Aramayo Fernando MD Paucara Monroy Silvia Lic. ANESTESIOLOGÍA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Pasten Vargas Rolando MD Portugal Callejas Santy MD REUMATOLOGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Pérez Johnny MD Peñaloza Hernán MD CIRUGÍA GENERAL ANESTESIOLOGÍA

Piaggio Ricardo Pinto Inger PASTOR VETERINARIA

Prado Susana MD Rivas Cristian MD MEDICINA GENERAL CIRUGÍA GENERAL

Quino Espinoza Aldo MD Requena Oroza Eduardo MD ONCOLOGIA CIRUGÍA GENERAL

Ríos Roxana MD Rodríguez Ichaso Sarah (Tarija) ANESTESIOLOGIA MEDICINA GENERAL

Simons R. Cristian MD (Tarija) Sáenz Claudia MD OTORRINOLARINGOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Salinas Ríos Pilar MD Solís Quisberth Freddy MD PSICOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA Torres Mayta Miguel MD (Tarija) Torres Martínez Amado MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA


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Torres Fabián MD (Tarija) Ugarte Urquidi Marcelo MD (Tarija) ANESTESIOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA

Valle Araoz Juan MD Vela Sanabria Sonia Lic. NEUROCIRUGÍA ENFERMERÍA Vera Paz Mery MD Villca Nieves Lic. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Tejada Mario Velasco Zoraya Msc. MEDICINA INTERNA ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA

Vera Fabiola MD Villca Nieves Lic. GASTROENTEROLOGÍA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Salinas Valeria M.D. Sinani Ronald MD CIRUGÍA VASCULAR MEDICINA GENERAL

Dr. Jose Manuel Barrientos Dra. Karina Bejarano NEUROCIRUGÍA ABOGADA

Dra. Patricia Torrico. Dr. Patricio Andrade MÉDICO EMERGENCIÓLOGO PEDIATRA

Dr. Moises Charaja Dr. Andres Rocha ANESTESIÓLOGO-PERÚ ANESTESIÓLOGO-COSTA RICA

FILIAL SUCRE

Bernal Iván MD Mirka Rivera MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Gallo Rolando Garabito MD Herbas Villegas Gonzalo MD CIRUGÍA GENERAL CIRUGÍA ONCOLÓGICA

Ortuste Cimar MD Herrera Miguel MD CIRUGÍA PLÁSTICA NEUROCIRUGÍA

Jhonny Acuna Mendez MD Rafael Mertinez Lic. CIRUGÍA GENERAL ENFERMERÍA

Miriam Mamani Lic. ENFERMERÍA


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REVISTA DE LAASOCIACIÓN BOLIVIANA

DEL DOLOR

Volumen 11 - Año 7

2017

CONTENIDO

EDITORIAL ............................................................................................................ 9

Dr. Ramiro Alvarado

ARTÍCULOS ORIGINALES

EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON RADIOFRECUENCIA EN EL CONTROL

DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO ........................................................................... 11

Dra. Ninón Haylin Cajas

Dr. Marco Antonio Narváez T.

COMPARACIÓN ENTRE EL USO DE BUPIVACAINA MÁS FENTANIL VS BUPIVACAINA

MÁS LIDOCAINA EN ANESTESIA PERIDURAL .......................................................... 43

Dr. Hernan Peñaloza

Dra. Claudia Aliaga Rocabado

Dr. Martin Aliaga Rocabado

PROLOTERAPIA. TERAPIA REGENERATIVA EN ARTROSIS DE RODILLA ........................ 49

Dr. Freddy Antezana

Dr. Marco Antonio Narváez T


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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA MEDICINA DEL DOLOR

JOHN BONICA. PIONERO DE LAS UNIDADES DEL DOLOR ...................................... 85

Dr. Ramiro Alvarado Reyes

DOLOR ARTICULAR ............................................................................................... 92

Dr. Freddy Fernandez Rocabado

ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA. PERSPECTIVA ACTUAL ................................. 98

Dr. Andrés Rocha Romero

Dr. Marco Antonio Narváez T.

DOLOR PRE-HOSPITALARIO. CUANDO EL DOLOR AYUDA Y PERJUDICA .................. 113

Dr. Pablo Borda Mazuelos

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MÉDULA ANCLADA

EN DOLOR LUMBAR EN NIÑOS .......................................................................... 125

Dr. Fernando Aliaga Rocabado

Dr. Raul Fernando Viera

Dr. Claudio Ruggiero

Dr. Ferdinando Alberti

Dr. Pietro Spennato y Colaboradores.

XII CONGRESO LATINOAMERICANO DEL DOLOR.

XV REUNIÓN IBEROAMERICANA DEL DOLOR. DOSSIER INFORMATIVO ................. 147

ACTUALIDAD ABD .............................................................................................. 155

REQUISITOS DE PUBLICACIÓN ........................................................................... 166


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EDITORIAL

* Dr. Ramiro Alvarado

Han pasado 7 años desde que apareció la primera edición de nuestra Revista Boliviana del Dolor, si bien en esencia sigue siendo la misma ahora, con la incorporación de diferentes colegas de distintas especialidades, el concepto de que el dolor requiere de tratamiento multidisciplinario ha enriquecido enormemente.

Lo que comenzó como una modesta contribución, actualmente ya hemos llegado a publicar el 11avo número; por otra parte, la revista cuenta con presencia a nivel internacional.

Más allá de la perspectiva científica y clínica que caracteriza al tratamiento del dolor, sobre todo al dolor crónico, logramos transmitir los nuevos criterios de su manejo y las nuevas técnicas que se aplican para aliviar el sufrimiento de los pacientes, como la radiofrecuencia, la ozono terapia, la estereotaxia, etc.

Un 70% a 80% de los bolivianos que sufren de dolor crónico y no han encontrado un alivio efectivo a su padecimiento, a pesar de haber consultado con diferentes galenos, no es señal de que el sistema de salud que aborda el tratamiento de los síntomas del dolor no este bien enfocado.

Lo más preocupante es que las cifras de dolor crónico (el que dura más de tres meses) está entre las más altas del continente. En efecto, 47 de cada 100 personas lo padecen, con el agravante de que 70 por ciento de los que han asistido a consulta no mejoran. ¿Qué explica que en nuestro país haya tanta gente que se queja del dolor? Para empezar, ni el sistema de salud, ni muchos médicos dan la debida importancia a esta condición, al punto de que su tratamiento queda siempre diluido en el manejo general de ciertos males.

La mayoría de los médicos olvidan que cuando el dolor se cronifica se convierte en sí mismo en una enfermedad incapacitante que requiere un manejo especializado y sobre todo multidisciplinario, al que pocos hoy tienen acceso. Los efectos son alarmantes y van desde el sufrimiento innecesario hasta la pérdida de años de vida saludable, como resultado que, ante el desamparo, la gente opte por auto medicarse e incluso recurrir a remedios caseros y populares, la mayoría de las veces aumentan el problema. Todo ello ha desembocado en el surgimiento de falsos especialistas en la materia, que, tras hacer cursos de dudosa calidad, se ofrecen a tratar, y muy mal, hasta dolores insufribles como los de origen neuropático o los que acompañan la esclerosis múltiple, el cáncer e incluso patologías tan frecuentes como el conflicto disco radicular.

Es por esta razón que la Asociación Boliviana del Dolor en coordinación con nuestra revista aporta periódicamente con reuniones científicas y con diversos cursos, congresos dirigidos al cuerpo médico con el fin de mejorar los tratamientos multidisciplinarios para los pacientes que sufren de dolor.

* Neurocirujano. Vicepresidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR, Capítulo IASP


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ARTÍCULO ORIGINAL

EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON RADIOFRECUENCIA EN EL CONTROL DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

* Dra. Ninón Haylin Cajas Navia, ** Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo

ABSTRACT

Back pain (LBP) is a widespread problem with important social and economic consequences, remember that more than 80% of the world population will experience this pain at least once in their life (1). The annual incidence of back pain is of 18.6 % in the adult population (4), of which the 62 % of patients with lumbar pain still experience pain after 12 months. (3) The DL in turn is responsible for the loss of 100 billion dollars per year in the United States, primarily due to the loss of productivity and wages (6). In La Paz - Bolivia The prevalence of consultation by "back pain" is 23% and 10% for "lumbociatalgia". The DL is classified in clinical practice in a standardized definition as pain (DLC) in that lower back pain that persists for ≥ 3 months and back pain (DLA) as the pain that lasts <3 months (8). Of the population with acute lumbar pain, approximately 2% to 34% will develop chronic lumbar pain (11). Making the diagnosis of lumbar pain can be confrontational, since most of the causes are nonspecific, and should be performed several diagnostic tests to lump them all within the clinic of some kind of pathology. (3) according to what is mentioned in the international literature, the nonspecific causes of DLC are in a 15 percent attributed to the pain originated in the facet joints, in a 15% of the pain of the sacroiliac joints, a 40% of the pain of the intervertebral disks with the presence or not of irradiation; and finally a 30% of unknown cause. (14) There are very few interventions that provide relief of the DLC in the long term; within the conservative methods we have drugs, manual therapy, exercise therapy and educational or psychological therapies (12.16); within the invasive methods have steroid injections, nerve blocks, cryoablation, radiofrequency ablation, radiofrequency (RF) or surgery (16.39); however, at present it is not proven the effectiveness of several of these procedures, thus not yet included in a management protocol of DLC.(3) Within the DLC management techniques in the 21 century a lot of research has been done on the radio frequency (RF) as the technical neuroablativa and neuromoduladora, the same as in many randomised controlled trials (RCTS) and observational studies has demonstrated its ability For the lumbar pain relief in patients with or without pathology known, especially in those well-selected patients who suffer pain refractory to conventional methods in a percentage that varies between 17 to 83%. (3) In our environment there is no systematic review on the effectiveness of the RF in the treatment of the DLC, it is for this reason that the main purpose of this study is to determine the effectiveness of the RF in the treatment of chronic low back pain, evaluating the same through a follow-up to the visual analog scale in patients undergoing RF in the Pain Therapy Unit of the Hospital Obrero N°1.

* Médico Residente III. Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospital Obrero N. 1 - Hospital Materno Infantil. CNS** Coordinador Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospital Obrero N. 1- Hospital Materno Infantil. Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR


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1. INTRODUCCIÓN:

El dolor lumbar (DL) es un problema generalizado con importantes consecuencias sociales y económicas, recordar que más del 80% de la población mundial experimentará este dolor al menos una vez en su vida (1). La incidencia anual de dolor lumbar es del 18,6 % en la población adulta (4), de los cuales el 62 % de los pacientes con dolor lumbar todavía experimentarán dolor después de 12 meses. (3) El DL a su vez es responsable de la pérdida de 100 billones de dólares por año en los Estados Unidos, principalmente debido a la pérdida de productividad y salarios (6). En La Paz – Bolivia la prevalencia de consulta por “lumbalgia” es del 23% y del 10 % por “lumbociatalgia” aproximadamente.

El DL se clasifica en la práctica clínica en una definición estandarizada como dolor lumbar crónico (DLC) en aquel dolor en la espalda baja que persiste durante ≥ 3 meses y el dolor lumbar agudo (DLA) como el dolor que dura <3 meses (8). De la población con dolor lumbar agudo, aproximadamente 2% a 34% desarrollará dolor lumbar crónico (11).

Realizar el diagnóstico de dolor lumbar puede ser conflictivo, ya que la mayoría de las causas son de origen inespecífico, y se debe realizar varias pruebas diagnósticas para englobarlos dentro de la clínica de alguna patología. (3) De acuerdo a lo mencionado en la literatura internacional las causas inespecíficas de DLC son en un 15% atribuido al dolor originado en las articulaciones facetarias, en un 15% al dolor de las articulaciones sacroilíacas, un 40% al dolor de los discos intervertebrales con la presencia o no de irradiación; y por último un 30% de causa desconocida. (14)

Hay muy pocas intervenciones que proporcionan alivio del DLC a largo plazo; dentro de los métodos conservadores tenemos fármacos, terapia manual, terapia de ejercicio y terapias educativas o psicológicas (12,16); dentro de los métodos invasivos tenemos inyecciones de esteroides, bloqueos nerviosos, crioablación, ablación con radiofrecuencia (RF) o cirugía (16,39); sin embargo en la actualidad no se ha comprobado la eficacia de varios de estos procedimientos, por ende aún no están incluidos en un protocolo de manejo de DLC.(3)

Dentro de las técnicas de manejo de DLC en el siglo 21 se ha investigado mucho sobre la radiofrecuencia (RF) como técnica neuroablativa y neuromoduladora, la misma que en numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales ha demostrado su capacidad para el alivio del dolor lumbar en pacientes con o sin patología conocida, sobre todo en aquellos pacientes bien seleccionados que sufren dolor refractario a los métodos convencionales en un porcentaje que oscila entre 17 a 83%. (3)

En nuestro medio no existe ninguna revisión sistemática sobre la eficacia de la RF en el tratamiento del DLC, es por este motivo que el objetivo principal del presente estudio es determinar la eficacia de la RF en el tratamiento del dolor lumbar crónico, evaluando el mismo mediante un seguimiento de la escala visual análoga en los pacientes sometidos a RF en la Unidad de Terapia del Dolor del Hospital Obrero N°1.


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2. OBJETIVOS:

2.1. GENERAL:

Evaluar la eficacia del tratamiento con radiofrecuencia en el control del dolor lumbar crónico mediante la Escala Visual Análoga y la funcionalidad del paciente en el Hospital Obrero N°1, Enero – Noviembre 2016.

2.2. ESPECÍFICOS:

• Indicar datos demográficos de la población de estudio.

• Determinar el tiempo transcurrido desde la transferencia a la Unidad de Terapia del Dolor hasta la realización de la radiofrecuencia en la población de estudio.

• Diferenciar los diagnósticos en la Unidad de Terapia del Dolor causantes de dolor lumbar crónico.

• Establecer el EVA antes del tratamiento con radiofrecuencia

• Evaluar el EVA < 2 mes después del procedimiento de radiofrecuencia en la población de estudio

• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA de inicio y el EVA < 2 mes.

• Evaluar el EVA de los 2 a 6 meses después del procedimiento de radiofrecuencia en la población de estudio

• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA de inicio y el EVA de 2 a 6 meses.

• Evaluar el EVA > 6 meses después del procedimiento de radiofrecuencia en la población de estudio.

• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA de inicio y el EVA >6 meses.

• Comparar los riesgos relativos (RR) de los grupos estudiados.

• Indicar la disminución porcentual en el consumo de analgésicos en la población de estudio.

• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA y la disminución de la medicación.

• Determinar si hubo reacciones adversas al tratamiento con radiofrecuencia.

• Evaluar el grado de mejoría en la funcionalidad de la región tratada.


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3. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:

3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

¿Es efectivo el tratamiento con radiofrecuencia en el control de dolor lumbar crónico evaluado mediante la Escala Visual Análoga y grado de funcionalidad en el Hospital Obrero N°1 durante enero – noviembre 2016?

3.2. DISEÑO DE ESTUDIO:

3.2.1. TIPO:

Descriptivo, observacional, cohorte retrospectivo.

3.2.2. UNIVERSO:

3 200 pacientes con diagnóstico de dolor lumbar crónico (dato recabado de la unidad de estadística) que acuden a la unidad de terapia de dolor anualmente en el Hospital Obrero N°1.

3.2.3. MUESTRA:

Pacientes de 20 a 85 años que fueron sometidos al tratamiento con radiofrecuencia por dolor lumbar crónico durante enero a noviembre del 2016 en el Hospital Obrero N°1

3.2.4. LUGAR DE INVESTIGACIÓN:

Se realizó en la Unidad de Terapia del Dolor del Hospital Obrero N°1.

3.2.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Pacientes entre 20 y 85 años.

• Ambos sexos.

• Pacientes con dolor lumbar ≥3 meses.

• Pacientes con tratamiento conservador mayor a 8 semanas.

• Pacientes que realizaron bloqueo diagnóstico.

• Pacientes con un EVA de inicio > a 5.

• Pacientes sometidos a radiofrecuencia continua o pulsada de ramo medial, rama de ganglio dorsal y de articulación sacroilíaca; unilateral o bilateral.

• Consentimiento informado firmado para la realización de radiofrecuencia.


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3.2.6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Pacientes con procesos patológicos en columna lumbar como tumores, infecciones y fracturas

• Pacientes post operados de cirugía en columna lumbar.

• Pacientes sin consentimiento informado para la realización de radiofrecuencia.

• Pacientes que fueron sometidos previamente a un procedimiento de radiofrecuencia.

3.3. HIPÓTESIS:

3.3.1. ALTERNA:

El tratamiento con radiofrecuencia redujo el dolor lumbar crónico evaluado mediante Escala Visual Análoga en el Hospital Obrero N°1 durante enero - noviembre 2016.

3.3.2. NULA:

El tratamiento con radiofrecuencia no redujo el dolor lumbar crónico evaluado mediante Escala Visual Análoga en el Hospital Obrero N°1 durante enero - noviembre 2016.


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3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:

NOMBRE TIPO DEFINICIÓN OPERATIVA

FORMA DE RECOLECCIÓN

UNIDAD DE MEDIDA CODIFICACIÓN

GÉNERO Cualitativa nominal

Condición orgánica que distingue a los hombres de las mujeres

Tomar del expediente clínico

Femenino

Masculino

1=Femenino

2=Masculino

EDAD Cuantitativa continua

Total de edad en años en el momento del procedimiento.


Años 1=21-30

2=31-40

3=41-50

4=51-60

5=61-70

6=71-80TIEMPO CON DLC Cuantitativa

continuaTiempo transcurrido desde la transferencia a la unidad de dolor hasta el procedimiento


Años 1= ≤1 año

2= 1 - 2 años

3= 2 - 3 años

4= > 3 años

DIAGNÓSTICO EN LA UNIDAD DE DOLOR

Cualitativa

discreta

Diagnóstico etiológico que origina el dolor lumbar crónico


Tipo de dolor 1=Dolor facetario

2=Dolor discogénico con irradiación

3=Dolor de Art. Sacroilíaca

E.V.A

ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR

Cuantitativa discreta

Herramienta unidimensional para la evaluación del dolor con marcadores del 0 al 10


EVA del 0-10 1= EVA:0-3 (dolor leve)

2= EVA:4-6 (dolor moderado)

3=EVA 7-10 (dolor severo)

REQUERIMIENTO DE ANALGÉSICOS

Cuantitativa continua

Según la intensidad del dolor evaluado por la escala EVA, cuantos pacientes disminuyeron su requerimiento de analgésicos.


Porcentaje 1= 100-80

2= 81-60

3= 61-40

4= 41-20

5= 21-0REACCIONES ADVERSAS

Cualitativa

discreta

Si presentó alguna respuesta negativa por el procedimiento

Tomar del expediente Clinico

Sí

No

1= n° pacientes que si presentaron RA

2=n° pacientes que no presentaron una RA


A B D17

3.5. PROCEDIMIENTO:

• Se recolectó la lista de pacientes que fueron sometidos al procedimiento de radiofrecuencia durante el periodo de enero a noviembre de 2016 en el Hospital Obrero N°1, en base a la programación de quirófano diaria y en base al cuaderno de registro del quirófano N° 8 para identificar todos aquellos casos que se llevaron a cabo.

• Se procedió a la solicitud de permiso para la realización del presente trabajo de investigación y para la revisión de expedientes clínicos al Director General y al Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital Obrero N°1.

• Se acudió a la unidad de estadística del Hospital Obrero N°1 para recabar los expedientes clínicos.

• Se procedió a la selección de los pacientes sometidos a radiofrecuencia por alguna patología que origine dolor lumbar crónico (dolor facetario, dolor de articulación sacroilíaco, dolor discogénico con y sin irradiación), a su vez que cumpla con los criterios de inclusión y exclusión del presente trabajo. (ANEXO 1)

• Se procedió a la revisión individual de los expedientes clínicos procediendo al registro de los datos en una hoja de evaluación diseñada específicamente para este trabajo de investigación. (ANEXO 2)

• Los datos recolectados en cada paciente fueron: nombre, edad, género, fecha de transferencia a la unidad de terapia del dolor, años transcurridos desde la transferencia hasta la realización del procedimiento, diagnóstico(s) antes de la radiofrecuencia, EVA de inicio previo a la radiofrecuencia, si realizó una prueba diagnóstico, fecha de realización de radiofrecuencia, que procedimiento de radiofrecuencia fue realizado, EVA < a 2 meses, EVA de 2-6 meses, EVA > a 6 meses, disminución porcentual de requerimiento de analgésicos y la presencia de reacciones adversas.

• Se centralizó los datos demográficos tomando en cuenta el género y la edad de la población.

• Se centralizó los datos de los años transcurridos desde la transferencia a la Unidad de Terapia del Dolor hasta la realización del procedimiento.

• Se centralizó los datos de los diagnósticos de la población en la Unidad de Terapia del Dolor.

• Se centralizó los datos en cuanto a la escala del dolor tomando en cuenta los parámetros de EVA = 0-3 (dolor leve), EVA = 4-6 (dolor moderado) y un EVA = 7-10 (dolor grave)

• Se centralizó los datos de disminución porcentual del consumo de analgésico y también la presencia o no de reacciones adversas.


A B D18

• Se inició el análisis estadístico con Excel V. 2010 y con el paquete estadísticos SPSS versión 15. Los datos se expresaran como media ± desviación estándar, intervalo de confianza y un valor de p de <0,05 fue considerado significativo.

• Se procedió al análisis estadístico inferencial en relación a las variables mencionadas.

• En una instancia final se procedió a la elaboración del informe final. (ANEXO 3)

3.6. ANÁLISIS Y RECOLECCIÓN DE DATOS:

La tabulación y análisis de datos se realizó mediante los programadas de EpiData 1.5 (aprobado para análisis de estadística inferencial por la OMS) y Excel V.2010, donde se realizó la correlación de las diferentes variables. Los datos fueron extraídos del expediente clínico de cada paciente que cumplía con los criterios de inclusión y exclusión, los mismos que fueron anotados en la hoja de datos creada específicamente para este trabajo de investigación.

3.7. MATERIAL Y PRESUPUESTO:

MATERIAL CANTIDAD PRECIOS

IMPRESIONES 200 15 BS

MATERIAL DE ESCRITORIO VARIABLE 100 BS

TOTAL 115 BS

4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Meses Presentación de Protocolo

Trabajo de investi-gación

Tabulación de datos

Elaboración de informe final

Octubre X

Noviembre X

Diciembre X

Enero X X

5. RESULTADOS:

En el presente trabajo de investigación, los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fueron 31.

En cuanto a los datos demográficos tenemos:


A B D19

GÉNERO

En el presente trabajo de investigación de los 31 pacientes 16 (52%) pertenecieron al sexo femenino y 15 (48%) al sexo masculino.

SEXO CANTIDAD PORCENTAJE

FEMENINO 16 52%

MASCULINO 15 48%

TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA

52% 48%

GÉNEROFEMENINO MASCULINO

FUENTE PROPIA

EDAD

En el presente trabajo de investigación el promedio de edad fue de 54.23±14.02, siendo más frecuente el rango entre 41-50 años (29%).

EDAD CANTIDAD %

21-30 AÑOS 1 3%

31-40 AÑOS 4 13%

41-50 AÑOS 9 29%

51-60 AÑOS 6 19%

61-70 AÑOS 6 19%

71-80 AÑOS 5 16%

TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA


A B D20

FUENTE PROPIA

En cuanto a la diferencia por géneros, en el sexo femenino el promedio de edad fue de 51.31±11.70 años, siendo el rango de edad mas frecuente entre 41 – 50 años (38%).

EDAD CANTIDAD %

21-30 AÑOS 1 6%

31-40 AÑOS 1 6%

41-50 AÑOS 6 38%

51-60 AÑOS 5 31%

61-70 AÑOS 2 13%

71-80 AÑOS 1 6%

TOTAL 16 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA


A B D21

En el sexo masculino el promedio de edad fue de 57.33±15.94 años, siendo el rango de edad más frecuente entre 61 – 80 años (54%).

EDAD CANTIDAD %21-30 AÑOS 0 0%31-40 AÑOS 3 20%41-50 AÑOS 3 20%51-60 AÑOS 1 7%61-70 AÑOS 4 27%71-80 AÑOS 4 27%TOTAL 15 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA

En cuanto al promedio de tiempo trascurrido desde la transferencia a la Unidad de Terapia del Dolor y el procedimiento podemos mencionar que:


A B D22

• TIEMPO CON DLC

En el presente trabajo de investigación el tiempo más frecuente con DLC fue de ≤1 año con 16 casos (52%).

AÑOS DE ENFERMEDAD CANTIDAD %

≤ 1 AÑO 16 52%1 AÑO A 2 AÑOS 7 23%2 AÑOS A 3 AÑOS 5 16%MAYOR A 3 AÑOS 3 10%TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA

En cuanto a los diagnósticos causantes de DLC podemos mencionar que:

• DIAGNÓSTICOS DE DLC

En el presente trabajo de investigación los diagnósticos responsables de DLC fueron:

DIAGNÓSTICO CANTIDAD %

DOLOR FACETARIO 5 16%

DOLOR FACETARIO Y DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 8 26%

DOLOR FACETARIO Y DOLOR ART. SACROILIACO 7 23%

DOLOR FACETARIO BILATERAL 1 3%

DOLOR FACETARIO BILATERAL Y DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 2 6%

DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 4 13%

DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN BILATERAL 1 3%

DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN Y DOLOR ART. SACROILIACO 2 6%

DOLOR ART. SACROILIACO 1 3%

TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA


A B D23

Se encontró que el diagnóstico más frecuente es el dolor facetario asociado a dolor discogénico con irradiación en 26% (8 pacientes), recalcando que el 64 % (19 pacientes) de los pacientes tienen dos patologías asociadas.

Realizando un análisis de forma individual de cada patología se obtuvo que el 74 % de los pacientes tuvo el diagnóstico de dolor facetario, sea que el mismo estuviese o no acompañado de otra patología y/o sea unilateral o bilateral; representando de esta manera el mayor porcentaje de los pacientes.

DIAGNÓSTICO %

DOLOR FACETARIO 74%

DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 55%

DOLOR ART SACROILIACO 32%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA

El cuanto a la Escala Visual Análoga de inicio los resultados encontrados fueron:

• EVA PREVIA A LA RF

En el presente trabajo de investigación el EVA de inicio de los 31 pacientes, previo al tratamiento con radiofrecuencia fue de: un EVA moderado en el 16% (5 pacientes) y un EVA severo del 84% (26 pacientes), de acuerdo a esto podemos señalar que en el grupo muestral el porcentaje mayor fueron aquellos que presentaron un EVA severo. El promedio de EVA fue de 7,7 con un Desvío Estándar (DM) de ± 1.


A B D24

EVA INICIO CANTIDAD %

MODERADO 5 16%

SEVERO 26 84%

TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA

• EVA < 2 MES

En el presente trabajo de investigación el EVA de control en los 31 pacientes sometidos a RF en un tiempo < 2 meses fue de: un EVA leve del 84% (26 pacientes), un EVA moderado en el 16% (5 pacientes) y un EVA severo de 0%. El promedio de EVA fue de 2,2 con un DE de ± 1,2.

EVA MENOR 2 MESES CANTIDAD %

LEVE 26 84%MODERADO 5 16%SEVERO 0 0%TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA


A B D25

Comparando el EVA de inicio con el EVA de control < 2 meses se obtuvo un disminución en el EVA de 5,5 con un DE del EVA de reducción de ± 1,36.

31 PACIENTES EVA

PROMEDIO EVA INICIO 7,7

PROMEDIO EVA < 2 M 2,2

REDUCCIÓN 5,5

DESVÍO ESTÁNDAR 1,36

FUENTE PROPIA

En cuanto al análisis porcentual de la disminución del EVA < 2 meses se obtuvo la disminución del dolor en un 71,6%, con una DE de ±16%.

31 PACIENTES %

PROMEDIO EVA INICIO 100%

PROMEDIO EVA < 2 M 28,4%

REDUCCIÓN 71,6%

DESVÍO ESTÁNDAR 16%

FUENTE PROPIA

En cuanto al análisis estadístico inferencial entre la relación del EVA de inicio y el EVA < 2 mes de los 31 pacientes, se obtuvo que el riesgo relativo (RR) en cuanto al dolor leve fue de 0,8, el RR en el dolor moderado de 0,45 y el RR del dolor severo 0,27; indicando que en los tres grupos de pacientes el RR fue menor a la unidad (1), es en ese entendido que estadísticamente la radiofrecuencia cumpliría un factor protector y no así de riesgo, para el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Tipo de estudio : CohortesTipo de datos : Incidencia acumuladaNiveles de exposición : 3Nivel de confianza : 95,0%

Tabla LEVE MODERADO SEVERO Total--------------- -------- -------- -------- --------EVA INICIO 0 5 26 31EVA 2 MESES 26 5 0 31--------------- -------- -------- -------- --------Total 25 10 26 62

RIESGO RELATIVO (RR)

Nivel de exposición RR IC(95,0%) ------------------- -------- -------------------- Ref.-> Nivel leve 0,8000 - - Nivel moderado 0,4595 0,0526 0,8478 (Katz) Nivel severo 0,2774 0,4159 0,7648 (Katz)

FUENTE PROPIA


A B D26

En cuanto al índice de confianza (IC) al 95%, estos fueron para el dolor moderado de 0,05 – 0,84 y para el dolor severo de 0,41 – 0,76; ambos no superan la unidad por lo cual se confirma la eficacia de la radiofrecuencia como factor protector.

PRUEBA DE HOMOGENEIDAD ENTRE NIVELES

Ji-cuadrado gl Valor p-------------- ----- ---------

28,9580 2 0,0400

FUENTE PROPIA

Por último se obtuvo un chi cuadrado de 28,95 que supera los grados de liberta (gl=2) y un valor p=0.04, demostrando un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia en la disminución del EVA en el control menor a los 2 meses.

• EVA 2-6 MESES

De los 31 pacientes con los cuales se inició la comparación, solo 30 pacientes pudieron ser incluidos en el grupo de control del EVA de 2 a 6 meses, ya que uno de los casos se realizó la radiofrecuencia en el último mes (noviembre). En vista de los expuesto en el presente trabajo de investigación el EVA de control de 2 a 6 meses en los 30 pacientes sometidos a RF fue de: un EVA leve del 57% (17 pacientes), un EVA moderado en el 43% (13 pacientes) y un EVA severo de 0%. El promedio de EVA fue de 3,2 con un DE de ± 1,4.

EVA MENOR 2 MESES CANTIDAD %LEVE 17 57%MODERADO 13 43%SEVERO 0 0%TOTAL 30 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA


A B D27

Comparando el EVA de inicio con el EVA de 2-6 meses se obtuvo un disminución en el EVA de 4,6 con un DE del EVA de reducción de ± 1,38.

30 PACIENTES EVA

PROMEDIO EVA INICIO 7,8

PROMEDIO EVA 2-6 M 3,2

REDUCCIÓN 4,6


FUENTE PROPIA

En cuanto al análisis porcentual de la disminución del EVA de 2-6 meses se obtuvo la disminución del dolor en un 59,1%, con una DE de ±18%.

30 PACIENTES %


PROMEDIO EVA 2-6 M 40,9%

REDUCCIÓN 59,1%

DESVÍO ESTÁNDAR 18%

FUENTE PROPIA

En cuanto al análisis estadístico inferencial entre la relación del EVA de inicio y el EVA DE 2-6 meses de los 30 pacientes, se obtuvo que el riesgo relativo (RR) en cuanto al dolor leve fue de 1, el RR en el dolor moderado de 0,5 y el RR del dolor severo 0,6; indicando que en el grupo de dolor leve el RR fue de 1 lo que refiere que la radiofrecuencia en este grupo puede ser un factor protector o un factor de riesgo, podemos alegar que esto se debe a que los pacientes evolucionan de un dolor leve a un dolor moderado en el transcurso del tiempo. En el grupo de dolor moderado y severo el RR fue menor a la unidad (1), es en ese entendido que estadísticamente la radiofrecuencia cumpliría un factor protector y no así de riesgo para el tratamiento del dolor lumbar crónico en este grupo de pacientes.


A B D28



RIESGO RELATIVO (RR)

Nivel de exposición RR IC(95,0%) ------------------- -------- -------------------- Ref.-> Nivel LEVE 1,0000 - - Nivel MODERADO 0,5000 0,2592 0,9102 (Katz) Nivel SEVERO 0,6333 0,4766 0,8071 (Katz)

FUENTE PROPIA

En cuanto al índice de confianza (IC) al 95%, estos fueron para el dolor moderado de 0,25 – 0,91 y para el dolor severo de 0,47 – 0,80; ambos no superan la unidad por lo cual se confirma la eficacia de la radiofrecuencia como factor protector en el periodo posterior a la radiofrecuencia entre 2-6 meses.


Ji-cuadrado gl Valor p------------ -------- --------- 40,6870 12 0,0200

FUENTE PROPIA

Por último se obtuvo un chi cuadrado de 40,68 que supera los grados de liberta (gl=12) y un valor p=0.02, demostrando un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia en la disminución del EVA en el control de 2-6 meses.

• EVA >6 MESES

De los 31 pacientes con los cuales se inició la comparación, solo 23 pacientes pudieron ser incluidos en el grupo de control del EVA >6 meses, ya que 8 de los casos se realizaron la radiofrecuencia en los meses posteriores a junio. En vista de los expuesto en el presente trabajo de investigación el EVA de control >6 meses en los 23 pacientes sometidos a RF fue de: un EVA leve del 52% (12 pacientes), un EVA moderado en el 39% (9 pacientes) y un EVA severo de 9% (2 pacientes). El promedio de EVA fue de 4 con un DE de ± 2,1.


A B D29

EVA MENOR 2 MESES CANTIDAD %

LEVE 12 52%

MODERADO 9 39%

SEVERO 2 9%

TOTAL 23 100%

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA

Comparando el EVA de inicio con el EVA >6 meses se obtuvo un disminución en el EVA de 4 con un DE de la reducción del EVA de ± 1,95.

23 PACIENTES EVA

PROMEDIO EVA INICIO 8

PROMEDIO EVA >6 M 4

REDUCCIÓN 4


FUENTE PROPIA

En cuanto al análisis porcentual de la disminución del EVA >6 meses se obtuvo la disminución del dolor en un 54%, con una DE de ±28,5%.

30 PACIENTES %


PROMEDIO EVA >6 M 46%

REDUCCIÓN 54%

DESVÍO ESTÁNDAR 28,5%

FUENTE PROPIA


A B D30

En cuanto al análisis estadístico inferencial entre la relación del EVA de inicio y el EVA >6 meses de los 23 pacientes, se obtuvo que el riesgo relativo (RR) en cuanto al dolor leve fue de 1, el RR en el dolor moderado de 0,9 y el RR del dolor severo 0,8; indicando que en el grupo de dolor leve el RR fue de 1 lo que refiere que la radiofrecuencia en este grupo puede ser un factor protector o un factor de riesgo, podemos alegar que esto se debe a que los pacientes evolucionan de un dolor leve a un dolor moderado en el transcurso del tiempo; por otro lado esto se refleja en la presencia de 2 pacientes con dolor severo ya en el grupo >6 meses. En el grupo de dolor moderado y severo el RR fue menor a la unidad (1), es en ese entendido que estadísticamente la radiofrecuencia cumpliría un factor protector y no así de riesgo para el tratamiento del dolor lumbar crónico en este grupo de pacientes.



FUENTE PROPIA

RIESGO RELATIVO

Nivel de exposición RR IC(95,0%) ------------------- -------- -------------------- Ref.-> Nivel LEVE 1,0000 - - Nivel MODERADO 0,9000 0,5139 1,11348 (Katz) Nivel SEVERO 0,8714 0,4312 0,95761 (Katz)

FUENTE PROPIA

En cuanto al índice de confianza (IC) al 95%, estos fueron para el dolor moderado de 0,51 – 1,11 mostrando aún la presencia de cierta eficacia en este grupo, ya que el valor supera la unidad, al igual que el RR esto se puede deber a la migración de pacientes al grupo de dolor moderado y severo. En cuanto al dolor severo de 0,43 – 0,95; siendo este menor a la unidad confirma la eficacia de la radiofrecuencia como factor protector en este grupo de pacientes en el periodo posterior a la radiofrecuencia entre >6 meses.


Ji-cuadrado gl Valor p------------ -------- -------- 30,7244 17 0,0400

FUENTE PROPIA


A B D31

Por último se obtuvo un chi cuadrado de 30,72 que supera los grados de liberta (gl=17) y un valor p=0.04, demostrando un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia en la disminución del EVA en el control de >6 meses.

En vista de lo expuesto y por la obtención de un valor p <0,05 en los tres grupos, se concluye que la hipótesis alterna es aceptada.

En cuanto a la comparación de los distintos riesgos relativos se obtuvo:

• RELACIÓN DE RR CON EVA

DOLOR RR EVA <2 MESES RR EVA 2 - 6 MESES RR EVA > 6 MESES

LEVE 0,8 1 1

MODERADO 0,45 0,5 0,9

SEVERO 0,27 0,63 0,87

PROMEDIO 0,51 0,71 0,92

FUENTE PROPIA

FUENTE PROPIA


A B D32

FUENTE PROPIA

En cuanto a lo expuesto en los cuadro podemos concluir que la eficacia de la radiofrecuencia considerando la evaluación del RR del EVA <2 meses, de 2 – 6 meses y > 6 meses, en promedio presenta valores menores a 1, por lo tanto se puede afirmar que la radiofrecuencia es un factor protector y no así de riesgo para los pacientes con dolor lumbar crónico. Por otra parte podemos indicar que el RR va en ascenso acercándose al valor de 1 a medida que aumenta el tiempo tras el procedimiento de radiofrecuencia, mostrando que a un mayor tiempo este no funcionaría como un factor protector.

En cuanto al consumo de analgésicos se obtuvo:

• CONSUMO DE ANALGÉSICOS

En el presente trabajo de investigación se obtuvo un disminución del 47% en el consumo de analgésicos, con un Desvío Estándar (DE) de ±33%.

REDUCCIÓN MEDICACIÓN CANTIDAD %

100%-80% 9 29%

81%-60% 1 3%

61%-40% 8 26%

41%-20% 4 13%

21%-0% 9 29%

TOTAL 31 100%

PROMEDIO DE DISMINUCIÓN 47%

FUENTE PROPIA

En cuanto Análisis estadístico relación entre EVA (<2meses, 2 – 6 meses, >6 meses) y reducción medicamentosa se obtuvo:


A B D33

• CONSUMO DE ANALGÉSICOS y EVA

Considerando el promedio de reducción de EVA en los tres grupos (<2 meses, 2 – 6 meses, >6 meses) y el promedio del porcentaje de reducción de la medicación en los tres grupos se evidenció que: la valoración de EVA/disminución de medicación <2 meses existe un RR: 0,7 (valor menor a la unidad), que señala que existe un factor protector de la radiofrecuencia respecto a la disminución de la medicación. Respecto a la valoración de 2 – 6 meses el RR: 0.9 (valor menor a la unidad), que señala que en este grupo también existe un factor protector de la radiofrecuencia respecto a la disminución del consumo de analgésicos. Por último a la valoración >6 meses el RR: 1 (valor intermedio) indicativo de factor protector/riesgo, este aumento del RR se puede deber a que algunos pacientes evolucionan de un dolor moderado a un dolor severo por disminución de la eficacia de la radiofrecuencia y por ende implica el consumo de analgésicos en un porcentaje igual o mayor respecto a los 2 meses y a los 2 – 6 meses.


Tabla 1 <2 meses 2-6 meses >6 meses Total--------------- -------- -------- -------- --------EVA 2 3 4 9MEDICACION 72% 59% 54% 185--------------- -------- -------- -------- --------Total 74 62 58 194

FUENTE PROPIA

RIESGO RELATIVO

Nivel de exposición RR IC(95,0%) ------------------- -------- -------------------- Ref.-> Nivel 1 0,7000 0,3089 0,8758 Nivel 2 0,9803 0,3089 1,3758 (Katz) Nivel 3 1,0517 0,4841 1,4500 (Katz)

FUENTE PROPIA


Ji-cuadrado gl Valor p

------------ -------- --------

12,2942 2 0,04236

FUENTE PROPIA


A B D34

Por último podemos afirmar que existe una diferencia estadística significativa ya que el chi cuadrado de 12,29 supera los grados libertad de 2, además se puede apreciar un valor p = 0,04, valor inferior al error alfa o valor p = <0,05.

En cuanto a la presencia o no de reacciones adversas se obtuvo:

• REACCIÓN ADVERSA

En el presente trabajo de investigación en los 31 pacientes estudiados no se presentó ninguna reacción adversa.

REACCIÓN ADVERSA CANTIDAD %

NO 31 100%

SÍ 0 0%

TOTAL 31 100%

FUENTE PROPIA

6. DISCUSIÓN:

En la literatura internacional los datos sobre la eficacia de la lesión por radiofrecuencia del ramo medial, ganglios de la raíz dorsal, ramos comunicantes, articulación sacroilíaca en el tratamiento del dolor lumbar crónico son contradictorios.

En cuanto al género más frecuentemente afectado por dolor lumbar crónico en el presente estudio fue el masculino con un porcentaje del 52%, esto difiere en comparación con la literatura, ya que refiere que la prevalencia de DLC es mayor en mujeres (17,8%) en comparación con los hombres (11,3%) (17); esto puede deberse a que el grupo de muestra es no probabilística y seleccionada de forma intencional, por lo cual no es una muestra significativa para demostrar el género prevalente que sufre DLC.

Si hablamos de edad nosotros encontramos que el promedio de edad en la población estudiada es de 54.23 ±14.02 años, esto concuerda con la revisión sistemática de Cochrane la cual refiere un promedio de edad 50,6 años. (15)

Relacionando el promedio de edad del grupo femenino y el DLC obtuvimos un promedio de 51.31 ±11,70 años, siendo que la literatura i menciona que en las mujeres un pico de prevalencia es en la década de los 60 años. (17) En el sexo masculino el promedio de edad fue de 57,33±15.94 años, estando este valor de acuerdo con la literatura que menciona una prevalencia en varones mayores de los 55 años. (13)

En nuestra población un porcentaje de 52% pacientes presentó una evolución menor a un año antes de realizarse la radiofrecuencia, lo cual nos llama la atención ya que los resultados positivos obtenidos en cuanto a la disminución del EVA con la radiofrecuencia pueden estar relacionados con este tiempo, ya que la evidencia internacional menciona que una de las principales indicaciones para realizar


A B D35

una radiofrecuencia y que esta sea exitosa, es que el tiempo con un tratamiento convencional no sea mayor a los 3 meses para obtener una respuesta adecuada. (42) En nuestro trabajo no pudimos realizar una diferencia estadística entre estos valores ya que el tiempo mencionado esta medido en el intervalo que el paciente fue transferido a la unidad de terapia del dolor hasta que se le realizó la radiofrecuencia, es en ese entendido que cualquier comparación llevaría a sesgos en el trabajo, ya que no se cuenta con un dato real del tiempo que el paciente tiene el dolor lumbar.

De los 31 pacientes estudiados en esta cohorte retrospectiva se pudo identificar que el 74% de ellos tenía el diagnóstico de síndrome facetario sea este único o acompañado de otras patologías como ser dolor discogénico con irradiación y/o dolor en la articulación sacroilíaca. Debemos mencionar que si bien este porcentaje discrepa en cuanto a lo mencionado en la literatura, la misma que afirma que el 40% de causas de DLC son por dolor discogénico (14); esto puede deberse a que el diagnóstico diferencial en el presente trabajo entre dolor de origen facetario y dolor discogénico sin irradiación no pudo realizarse por dos motivos, el primero que no se pudo recabar dicha información de los expedientes clínicos ya que no estaba registrado y segundo, causa más importante, diferenciar ambas patologías es de extrema investigación, ya que ambas dan la misma clínica e incluso pueden dar los mismos hallazgos radiológicos, siendo la herramienta mas útil para diferenciarlas una discografía provocativa (29), misma que no se realizó en ninguno de los pacientes en el presente estudio.

En cuanto al EVA de inicio se obtuvo un promedio de 7,7 en los 31 pacientes esto va de acuerdo con las normas internacionales de sesgo empleadas por Cochrane para la evaluación de los estudios en base a la eficacia de radiofrecuencia y disminución del dolor, tomando solo aquellos estudios con un EVA de previo a la radiofrecuencia mayor a 5. (15)

Nuestro estudio en términos estadísticos aceptó su hipótesis alterna, afirmando que la radiofrecuencia disminuye el dolor lumbar crónico con resultados estadísticamente significativos. El EVA <2 meses mostró una disminución del EVA de 5,5 ±1,36, un RR promedio 0,51 y un IC menor a 1 (dolor moderado 0,05-0,84 y dolor severo 0,41 – 0,76), en el grupo del EVA de 2-6 meses mostró una disminución de 3,2±1,38, un RR promedio de 0,71 y un IC menor a 1 (dolor moderado 0,25-0,91 y dolor severo 0,47 – 0,80); estos resultados representa hallazgos más favorables en cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia comparado con los resultados reportados por el metanálisis de Cochrane 2015 sobre la radiofrecuencia en dolor lumbar crónico; donde en los 23 ECA (N = 1309); 12 estudios examinaron el dolor de las articulaciones facetarias, 5 estudios de dolor de disco, 2 estudios de dolor articular SI, 2 estudios de DLC radicular, 1 estudio sospechoso de irradiación de dolor lumbar y 1 estudio DLC con o sin sospecha de radiación. Los resultados mencionaron que existe una evidencia moderada que sugiere que la denervación con RF en el dolor de facetas tiene un mayor efecto en comparación con el placebo al corto plazo con una diferencia de media (DM) -1,47 y un intervalo de confianza (IC) del 95% de -2,28 a -0,67, mismos que no demuestran su eficacia completa ya que su IC es mayor a 1. (15) En el mismo estudio se concluyó que la denervación con RF usada para dolor discogénico produce resultados contradictorios, sin efectos para la denervación con RF en comparación con el placebo a corto y medio plazo, y efectos pequeños para la denervación de


A B D36

RF a largo plazo para el alivio del dolor (DM -1.63, IC del 95% -2.58 a -0,68) y función mejorada (DM - 6,75; IC del 95%: -13,42 a -0,09), esto también debido a que su IC es mayor a 1. (15) Por último Cochrane refiere en cuanto a la denervación con RF para el dolor articular SI, la evidencia de baja calidad no revela diferencias respecto al placebo en los efectos sobre el dolor (DM -2,12; IC del 95%: -5,45 a 1,21) y la función (DM -14,06; IC del 95%: -30,42 a 2,30) en el corto plazo, con un IC mayor a 1.

La diferencia entre nuestro estudio y el metanálisis de Cochrane, se puede deber a dos motivos: el primero que nuestro estudio incluye las patologías causantes de DLC de forma conglomerada y no individualizada como lo hace el metanálisis y segundo que el tratamiento aplicado de radiofrecuencia sea este pulsado y/o continuo se efectuó en base a los diagnósticos iniciales, por ejemplo si un paciente tenia dolor facetario derecho y dolor discogénico con irradiación derecho, el procedimiento de RF fue una RF continua en el ramo medial y un RF pulsada en el ganglio de la raíz dorsal; es por ese motivo que al haber tratado las patologías causantes de dolor, el EVA del paciente pudo haber disminuido. En otras palabras se realizó el tratamiento de múltiples patologías en un mismo procedimiento.

Se realiza la comparación con este estudio ya que no se cuenta con una bibliografía con la metodología igual a nuestro estudio, además el metanálisis de Cochrane es el más reciente y mejor elaborado en cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia y el dolor lumbar crónico.

Referente al EVA >6 meses se obtuvo una disminución de 4±1,95, con un promedio de RR de 0,92 con un IC mayor a 1 (dolor moderado 0,25-0,91 y dolor severo 0,51 – 1,11), este resultado se aproxima más a los resultados mostrados a largo plazo en el metanálisis de Cochrane, ya que no existe evidencia de su eficacia a largo plazo (15). Esto puede deberse a la realización de un RF pulsada, la misma que es una técnica neuromoduladora y no neuroablativa, por ende permite una regeneración de la conducción nerviosa y a su vez del regreso del dolor. (30)

La disminución del consumo de analgésicos fue del 47% en nuestro trabajo, en cuanto a la relación de esta disminución y la disminución del EVA se obtuvo un valor p=0,04, afirmando que estadísticamente la RF actúa como un factor favorable para la disminución de la medicación en los pacientes con DLC. No existen estudios que comparen ambas variables, ya que la valoración de la disminución de la medicación se puede realizar con varias fórmulas y tablas, o simplemente como en el caso de nuestro estudio por referencia del paciente, es por eso y en vista a lo expuesto que si bien nuestro resultado es estadísticamente significativo recomendamos estudios posteriores en cuanto a esta variable.

En nuestro estudio no se evidenció ninguna reacción adversa al procedimiento de RF, esto no puede compararse, ya que el metanálisis Cochrane concluye que la denervación de RF es un procedimiento invasivo que puede causar una variedad de complicaciones y que la calidad y el tamaño de los estudios originales fueron inadecuados para permitir la evaluación de la frecuencia de las complicaciones. (15)


A B D37

De forma general el alivio del dolor en los tres grupos de estudio (<2 meses, 2-6 meses y >6 meses) medido por el promedio de reducción de forma porcentual fue de 62%, esto va de acuerdo con la variada literatura en la cual reporta una disminución que oscila entre el 17% al 83% del dolor (3,7) o como reportan otros autores de forma general de 60 a 80 %. (14,18,30).

En otra revisión sobre la radiofrecuencia como tratamiento del dolor lumbar crónico en el cual menciona que el tratamiento con RF en el ganglio de la raíz dorsal en 1 estudio prospectivo y en 6 estudios retrospectivos reportó efecto benéficos entre el 38% y 76% de los casos de dolor lumbar con irradiación. La misma revisión refiere que en 8 estudios retrospectivos y en 7 estudios prospectivos acerca del tratamiento con RF en el dolor facetario mostraron efectos benéficos disminuyendo el dolor hasta un 60%. Por último en cuanto al tratamiento con RF en dolor de la articulación sacroilíaca menciona un estudio prospectivo con mejora del dolor en un 36% de los casos. (14)

Como comentario final este trabajo de investigación demostró resultados estadísticamente significativos en cuanto a la disminución del dolor lumbar crónico tratado con radiofrecuencia siendo el valor p=0,04 en grupo EVA <2 meses, un valor p=0,02 en el grupo EVA de 2-6 meses y una valor p=0,04 en el grupo EVA >6 meses. Esto está estrechamente relacionado con una revisión sistemática de 11 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que cumplían con la lista de sesgo empleada por Cochrane y en las cuales se evaluaba la eficacia de la radiofrecuencia en las diferentes patologías como ser dolor facetario (6 estudios), dolor discogénico (3 estudios) y dolor de articulaciones sacroilíacas (2 estudios) la misma que concluyó que la RF es un tratamiento eficaz para el dolor de la articulación de la faceta lumbar (en 5 de los 6 estudios) y del dolor articular sacroilíaco (en 2 estudios), ya que dichos ECA demuestran reducciones de dolor estadísticamente significativas (p≤0,05), respectivamente. La evidencia apoya a la RF para el tratamiento del dolor discogénico es mixta. (13)

7. CONCLUSIONES:

La aplicación de nuevas técnicas ha añadido una nueva perspectiva en el tratamiento intervencionista del dolor. Ha habido una notable evolución en los tratamientos de radiofrecuencia para los síndromes de dolor crónico, sobre todo en el tema de dolor lumbar.

En la presente investigación se demostró que el tratamiento con radiofrecuencia, ya sea continua o pulsada en las patologías más frecuentes causantes de dolor lumbar crónico, tiene eficacia estadísticamente significativa en el tratamiento de la mencionada patología. Agregar que la radiofrecuencia representa un factor protector en el dolor lumbar crónico estadísticamente demostrado con un riesgo relativo promedio menor a 1, con un IC menor a 1 dentro de los primeros 6 meses posteriores al procedimiento. Por último la radiofrecuencia mejora la capacidad funcional lumbar del paciente y disminuye el consumo de analgésicos con una diferencia estadísticamente significativa.

En conclusión, la aplicación de radiofrecuencia en el manejo del dolor lumbar crónico en los pacientes de enero a noviembre de 2016 en el Hospital Obrero N°1, fue y es una herramienta eficaz para la disminución del dolor, recordando que esta debe ser aplicada en los pacientes adecuadamente seleccionados y que el procedimiento sea realizado con seguridad por un médico entrenado.


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8. CONFLICTO DE INTERESES

Se declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

9. RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar estudios posteriores en un grupo muestral mayor, con un tiempo de seguimiento mayor al año del procedimiento, evaluar a su vez el grado de discapacidad y calidad de vida de los pacientes, y por último diferenciando el uso de la radiofrecuencia como tratamiento en las diferentes patologías causantes de dolor lumbar crónico (dolor facetario, dolor de articulación sacroilíaco, dolor discogénico con y sin irradiación).

10. AGRADECIMIENTOS:

Especial agradecimiento a la Dra. Carla Aparicio, especialista en Epidemiología Clínica que colaboró con el análisis estadístico del presente trabajo, a la Dra. Tania Azurduy médico de planta en la Unidad de Terapia del Dolor por la bibliografía aportada, a mi papá que es la inspiración de este trabajo de investigación, a mi familia y mi novio por su apoyo incondicional y constante.

11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. World Health Organization. WHO Technical Report Series: The Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millenium. World Health Organization 2003. <http://whqlibdoc. who.int/trs/WHO_TRS_919.pdf> (Accessed September 1, 2013).

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ARTÍCULO ORIGINAL COMPARACIÓN ENTRE EL USO DE BUPIVACAINA MÁS FENTANIL VS.

BUPIVACAINA MÁS LIDOCAINA EN ANESTESIA PERIDURAL

*Dr. Hernán Peñaloza Navarro, **Dra. Evania Aliaga Rocabado, ***Dr. Martin Aliaga Rocabado

ABSTRACT

This study attempts to epidural anesthesia in patients undergoing surgery for varicose veins of the lower limbs and inguinal hernia, using 2 combinations of anesthetics, the lidocaine bupivacaine group A and group B bupivacaine plus fentanyl. In 100 patients, 50 in each group, from 20 to 50 years, ASA physical status 1, from January to May of 2016, belonging to the “Caja Nacional de Salud”

RESUMEN

El presente estudio trata de realizar anestesia peridural en pacientes sometidos a cirugía de varices de miembros inferiores y hernia inguinal, utilizando 2 combinaciones de anestésicos, el grupo A bupivacaina más lidocaína y grupo B bupivacaina más fentanil. En 100 pacientes, 50 en cada grupo, de 20 a 50 años, con estado físico ASA 1, de enero a mayo de 2016, pertenecientes a la Caja Nacional de Salud.

PALABRAS CLAVE:

Peridural; Lidocaína; Fentanil; Bupivacaina

INTRODUCCIÓN

Es de gran preocupación científica-médica, disminuir el dolor que presentan sus semejantes, por factores externos e internos, de intensidad y duración variable. Es por esto que desde 1979 se inicia la administración de analgésicos opioides por vía peridural en obstetricia.

La anestesia regional inducida por la administración peridural de un anestésico local es una práctica común para la realización de diversos procedimientos quirúrgicos. (1)

En estas condiciones la posibilidad de modificar algunas de las características de los efectos del anestésico local mediante la adición de otros fármacos, adquieren relevancia para lograr que la latencia, la intensidad y la duración sean adecuadas a cada uno de los procedimientos; este tipo de anestesia para cirugías de hernia inguinal y de varices en miembros inferiores, se espera el mínimo de alteraciones hemodinámicas que frecuentemente se asocian a esta técnica anestésica, como consecuencia del bloqueo de la conducción de vías nerviosas somáticas y autónomas. (2)

* Médico Anestesiólogo CNS** Médico Anestesióloga CNS*** Neurocirujano CNS


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El resurgimiento actual en popularidad de la anestesia regional, en particular la anestesia regional específica de las extremidades a través del bloqueo de nervios periféricos (BNP) y del bloqueo continuo de nervios periféricos (BCNP), ha conducido a la aparición de muchas técnicas y terapias farmacológicas nuevas. Aparte de las técnicas anestésicas del neuroeje (epidural y espinal) bien establecidas, el BNP y el BCNP están ganando amplia aceptación en la práctica anestésica clínica. Estas técnicas avanzadas ofrecen muchos beneficios sobre la anestesia tradicional, que consiste en anestesia general y opiáceos perioperatorios para controlar el dolor. Aparte de los evidentes efectos ahorradores de opioides de la anestesia regional avanzada, otros beneficios que confieren incluyen un control superior del dolor, mejor satisfacción del paciente, disminución de la respuesta de estrés a la cirugía, reducción de la pérdida de sangre operatoria y posoperatoria, disminución de las náuseas y vómitos posoperatorios, mejor perfil de recuperación y, muy probablemente, reducción de los costos. (6)

Podemos clasificar los opioides, por su disposición farmacocinética en el espacio intratecal, como liposolubles e hidrosolubles. Son ejemplos de opioides liposolubles el fentanilo y el sufentanilo. La morfina es el prototipo de los hidrosolubles. Una vez en el líquido cefalorraquídeo (LCR), los opioides siguen un modelo de distribución complejo y multicompartimental.

Los opioides lipofílicos atraviesan rápidamente la duramadre y son atrapados en el tejido adiposo para luego pasar a la circulación sistémica, pero así mismo penetran rápidamente la ME. Esta rápida transferencia desde el LCR hacia la ME y la grasa epidural explica su rápido inicio de acción y su corta duración. Su difusión rostral es mínima con la casi carencia de depresión respiratoria tardía y con una pobre analgesia de dermatomas en banda durante su administración crónica. La captación vascular explica la corta duración de su analgesia.

Para la analgesia epidural continua se recomienda combinar el opioide con bupivacaína (0.1% a 0.2%), dependiendo del tipo de cirugía y estado hemodinámico del paciente. (3)

A continuación se muestran las diferentes opciones de analgesia epidural e Intratecal:

El anestésico local más ampliamente utilizado ha sido la bupivacaína en su forma levógira, con una dosis efectiva de 3 a 50 mgs/día, aunque en algunos casos se ha requerido hasta de 100 mgs/día. Los efectos secundarios más comunes de los anestésicos locales intratecales incluyen adormecimiento, parestesias, debilidad, disfunción vesical o intestinal.

Con la terapia combinada con opioides muchos de ellos disminuyen o no se hacen aparentes.

La adición de un adyuvante al opioide en la PCA ha sido estudiada con varios medicamentos, principalmente la ketamina, la naloxona, el droperidol, la lidocaína y la clonidina. (4)

El uso de fentanil a nivel subaracnoideo ha demostrado que a dosis entre 5 y 25 mcg permite niveles satisfactorios de analgesia quirúrgica que pueden durar entre 45 a 90 minutos. Revisando la literatura hay muchos reportes con diversas dosis de bupivacaina espinal, entre 7.5 y 15 mg, con diferentes resultados, además de la utilización de opioides a nivel espinal, como el fentanil, para por un lado potenciar el efecto del anestésico local y por otro prolongar la analgesia. (6)


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HIPÓTESIS

La asociación de bupivacaina más lidocaína está más indicada en anestesia peridural en relación a la combinación de bupivacaina más fentanil de cirugías de várices en miembros inferiores y hernia inguinal.

OBJETIVO GENERAL

Valorar cual de las 2 asociaciones de fármacos en anestesia peridural es más adecuada en este tipo de cirugías.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Comparar el tiempo de latencia de la bupivacaina más lidocaína y bupivacaina más fentanil.

• Valorar el tiempo de inicio de acción de las dos asociaciones

• Determinar el tiempo de duración entre las dos.

• Comparar el bloqueo motor entre una y otra potencialización.

• Observar los efectos secundarios

MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS

Se tomaron 100 pacientes aleatoriamente, de ambos sexos, entre 20 y 50 años programados para cirugías de hernia inguinal y várices de miembros inferiores, con estado físico 1 ASA, seleccionados para anestesia peridural. Los cuales fueron divididos en dos grupos A y B, de enero a mayo de 2016, pertenecientes a la Caja Nacional de Salud.

En ambos grupos se realizó el siguiente procedimiento, relleno vascular de 10 ml/kg/peso, monitorizando la TA, FC, FR y SAT % O2. En posición de sentado el paciente, se realiza asepsia y antisepsia de región dorso lumbar de acuerdo a la técnica, luego se infiltra por planos 3 cc. De lidocaína sin epinefrina al 2% entre L3 y L4, posteriormente se procede a punción con aguja Touhy hasta el espacio epidural con pérdida de resistencia y dirección de la aguja hacia arriba a una velocidad de 3 segundos por ml.( 1 -1/2 minutos).

Al grupo A de 50 pacientes se le administró 100mg de lidocaína al 2% sin epinefrina más bupivacaina 100 mg al 0,5 % sin epinefrina.

Al grupo B de 50 pacientes se le administró bupivacaina 100 mg al 9.5% sin epinefrina más fentanil 0.1 mg sin conservante.

Se observó en ambos grupos los signos vitales, Sat% O2, el tiempo de latencia, tiempo de inicio de acción, tiempo de duración, bloqueo motor y efectos colaterales.


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RESULTADOS

CUADRO N°1: De acuerdo a la edad

Edad Grupo A % Grupo B %

20-30 5 10 7 14

31-40 12 24 11 22

41-50 33 66 32 64

TOTAL 50 100 50 100

CUADRO N°2: De acuerdo al sexo

Sexo Grupo A % Grupo B %

Masculino 34 68 39 78

Femenino 16 32 11 22

TOTAL 50 100 50 100

CUADRO N°3: De acuerdo al tipo de cirugías

Cirugía Grupo A % Grupo B %

Hernia Inguinal 20 40 22 44

Várices M.infer 30 60 28 56

TOTAL 50 100 50 100

CUADRO N°4: Tiempo de inicio de acción

Tiempo Grupo A % Grupo B %

2 min +/-1 50 100 0 0

10 min +/-2 0 0 50 100

TOTAL 50 100 50 100

CUADRO N°5: Tiempo de latencia


1 +/- 0.5 min 50 100 0 0

5 +/-2 min 0 0 50 100

TOTAL 50 100 50 100


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CUADRO N°6: Tiempo de duración de acción


150-200 min 5 10 5 10

201-250 min 35 70 5 10

251-300 min 5 10 16 32

301-350 min 0 0 22 44

351-400 min 5 10 2 4

TOTAL 50 100 50 100

CUADRO N°7: Valoración de efectos colaterales

Efectos Colaterales Grupo A % Grupo B %

Prurito 0 0 10 59

Náuseas 0 0 5 29

Tórax Leñoso 0 0 0 0

Miosis 0 0 2 12

TOTAL 0 0 17 100

CONCLUSIONES

* Que el tiempo de latencia es más corto en pacientes del grupo A.

* Que el tiempo de inicio de acción es menor en pacientes del grupo A.

* Que el tiempo de duración de acción es similar en ambos grupos.

* Que el bloqueo motor es mayor en el grupo B.

* Las reacciones adversas presentes fueron solamente prurito, náuseas, y miosis.

RECOMENDACIONES

Se recomienda el uso de bupivacaina sin epinefrina al 0.5% más lidocaína sin epinefrina al 2% en anestesia peridural en pacientes programados para cirugías de hernia inguinal y várices de miembros inferiores por ser la más adecuada.


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ARTÍCULO ORIGINAL PROLOTERAPIA. TERAPIA REGENERATIVA EN ARTROSIS DE RODILLA

* Dr. Fredy Antezana ** Dr. Marco Antonio Narvaez T.

ABSTRACT

Osteoarthritis (OA) of the knee is the most common form of arthritis in older adults, symptomatic disease knee that occurs in approximately 6% of American adults over the age of 30 and 10 per cent over the 55 years, caused by degenerative processes and healing in the subchondral tissue of articular cartilage and bone, which gives rise to an alteration of their biomechanical properties that eventually causes pain, stiffness and decreased joint function [Hochberg et al.2012; Felson, 2005; Hochberg et al. 1996]. Taking into account the nature of the mechanical pressure is applied on the knee, is a common knee OA [Gupta et al. 2005; Felson, 2003]. The risk of disability to OA of the knee is suggested to be comparable with the risk attributed to cardiovascular diseases. Most of the therapies available to treat OA are aimed at relieving the symptoms of the condition, but do little to change the biochemical environment and the degenerative process of the joint, why prolotherapy is used, as a method of non-experimental and quasi-final to decrease pain and improve the functionality in patients with OA of the knee, the therapy involves the injection of hypertonic solution (dextrose), regenerative injection therapy (R.I.T.) on the pathological. This type of treatment will be done in the Hospital Obrero N° 1 of the C.N.S La Paz- Bolivia, already has the means, materials and drugs required for this type of procedure. The aim of the present study is to assess the relief of pain and improvement of the functionality in patients with OA of the knee using two types of measure. One, it is the visual analogue scale (VAS) of the pain, and the other is the implementation of the Lysholm scale modified by Fulkerson for pre- and post prolotherapy functionality.

solution (dextrose), regenerative injection therapy (R.I.T.) on the pathological. This type of treatment will be done in the Hospital Obrero N° 1 of the C.N.S. La Paz- Bolivia,

I. INTRODUCCIÓN.-

La osteoartritis (OA) de rodilla es la forma más frecuente de artritis en los adultos mayores, enfermedad sintomática de rodilla que se produce en aproximadamente el 6% de los adultos estadounidenses mayores de 30 y de 10% a lo largo de los 55 años, causada por procesos degenerativos y cicatrizantes en el tejido subcondral del cartílago articular y hueso, lo que da lugar a una alteración de sus propiedades biomecánicas que eventualmente causa dolor, rigidez y disminución de la función articular [Hochberg et al.2012 ; Felson, 2005; Hochberg et al.

* Médico Residente III. Servicio de Rehabilitación y Fisiatria. Pasantía en la Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospi-tal Obrero N. 1-Hospital Materno Infantil. CNS** Coordinador Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospital Obrero N. 1- Hospital Materno Infantil. Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR


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1996]. Teniendo en cuenta la naturaleza de la presión mecánica aplicada en la articulación de la rodilla, es una articulación común para OA [Gupta et al. 2005; Felson, 2003]. El riesgo de discapacidad a OA de la rodilla se sugirió a ser comparable con el riesgo atribuido a las enfermedades cardiovasculares.

La mayoría de las terapias disponibles para tratar la OA están dirigidas a aliviar los síntomas de la condición, pero hacen poco para cambiar el entorno bioquímico y proceso degenerativo de la articulación, motivo por el cual se utilizará la proloterapia, como un método no experimental y cuasi definitivo para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con OA de rodilla, la terapia consiste en la inyección de solución hipertónica (dextrosa), terapia de inyección regenerativa (R.I.T.) en el sitio patológico.

Este tipo de tratamiento será realizado en el Hospital Obrero N° 1 de la C.N.S. La Paz- Bolivia, ya cuenta con los medios, materiales y fármacos requeridos para este tipo de procedimiento.

El motivo del presente estudio es valorar el alivio del dolor y mejora de la funcionalidad en pacientes con AO de rodilla utilizando dos tipos de medida. Uno, es la escala visual analógica (EVA) del dolor, y la otra es la aplicación de la escala de Lysholm modificada por Fulkerson para la funcionalidad pre y post proloterapia.

II. OBJETIVOS.-

II.1. OBJETIVO GENERAL.-

Determinar la eficacia de la terapia regenerativa, proloterapia en el dolor, y la funcionalidad en pacientes con artrosis de rodilla, atendidos en el Hospital Obrero Nº1. La Paz- Bolivia 2016.

II.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-

1. Conocer la edad del paciente para el estudio.

2. Conocer el sexo del paciente para el estudio.

3. Determinar el grado de artrosis de rodilla según la clasificación radiológica de la artrosis Kellgren y Lawrence.

4. Evaluar el dolor con la Escala Visual Análogica (EVA), pre y post proloterapia.

5. Aplicación de la escala de Lysholm modificada por Fulkerson para la funcionalidad pre y post Proloterapia.

6. Comparación de resultados pre y post proloterapia, en el dolor y la funcionalidad.


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III. MARCO TEÓRICO

La osteoartritis (artrosis [OA]) fue definida clásicamente como una condición degenerativa articular caracterizada por pérdida progresiva del cartílago articular, hipertrofia ósea marginal (osteofitos) y cambios en la membrana sinovial [Buckwalter et al 2004; Dieppe, 2005], sin embargo hoy se reconoce que en esta enfermedad existe un patrón génico y proteómico de características inflamatorias similar a lo encontrado en enfermedades tan diversas como la artritis reumatoide o el síndrome metabólico [Yoshimura et al 2012; Güler et al. 2010.], por lo que actualmente se reconoce el componente inflamatorio como parte fundamental.

En este escrito revisaremos el enfrentamiento actual de la OA de rodilla basándonos en los reportes disponibles en la literatura.

Epidemiología y factores de riesgo

Para determinar la prevalencia exacta de la OA de rodilla es fundamental la definición de enfermedad utilizada, el método de diagnóstico (clínico y/o por imagen) y la articulación afectada, por lo cual los datos disponibles son diversos.

Pese a esto se describe que más del 50% de la población mayor de 65 años presenta algún tipo de OA, siendo la articulación más afectadas la rodilla, con una incidencia de 240/100.000 personas/año. [Bijlsma et al 2011].

Dado que la OA se desarrolla progresivamente en el transcurso del tiempo, y que en el 50% de los pacientes los síntomas no se correlacionan con las alteraciones radiológicas, es fundamental conocer cuáles son factores de riesgo asociados a esta condición y cuáles no. Dentro de los factores de riesgo reconocidos se encuentran la edad y el sexo femenino, mientras que el componente genético tiene una baja asociación con la OA de rodilla, a diferencia de lo que ocurre en otras articulaciones, como la cadera o las manos [Felson et al. 1998].

Las alteraciones del peso han sido consistentemente relacionadas con la OA de rodilla, describiéndose un riesgo relativo de 2 para personas con sobrepeso y 2,96 para obesos [Blagojevic et al. 2010]. Nuevos factores de riesgo sistémicos se han reconocido en los últimos años destacando el síndrome metabólico; la presencia de 2 de sus componentes condiciona un riesgo de OA de rodilla de 2,3 veces, mientras que con 3 o más componentes el riesgo se eleva a 9,8 veces [Yoshimura et al. 2012].

Mientras que la actividad física no ha logrado ser identificada como un factor de riesgo para el inicio o la progresión de la OA de rodilla [Richmond et al 2013], las lesiones articulares previas se reconocen como capaces de condicionar el desarrollo del fenómeno degenerativo articular [Richmond et al 2013]. Especial énfasis debe darse a la menisectomía mayor al 30% y a la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), las cuales condicionan un riesgo relativo del orden de 714


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y 5 veces15 respectivamente, produciendo una OA postraumática precoz (entre 10-15 años de la lesión original); esto es especialmente relevante en las lesiones del LCA, ya que la reconstrucción quirúrgica de este no reduce el riesgo de OA.

Fisiopatología de la osteoartritis

Sin lugar a dudas este es uno de los temas que ha generado un alto número de investigaciones en los últimos años, debido a que la comprensión final de los fenómenos involucrados permitiría generar estrategias de prevención para el desarrollo de la OA.

Clásicamente la OA de rodilla ha sido considerada como una condición netamente mecánica, dándosele importancia capital a las sobrecargas articulares asociadas a alteraciones de eje (rodillas varas principalmente), a las lesiones traumáticas y a las inestabilidades multiligamentarias. Sin embargo, actualmente se reconoce a la OA como una enfermedad multifactorial donde diversas noxas son capaces de generar y perpetuar el daño sobre el cartílago articular, con la posterior respuesta de la membrana sinovial y del hueso subcondral [Bijlsma et al 2011]. De esta forma, cuando se compromete la matriz extracelular condral (MEC) se genera una disminución en la capacidad de retención de agua perdiendo el tejido resistencia, resiliencia y elasticidad frente a la compresión [Poole et al 2001; Borrelli 2004], aumentando el daño del tejido circundante.

Debido a la baja tasa de recambio celular y a la pobre capacidad reparativa el cartílago, no logra compensar el daño sufrido, generándose finalmente el fenómeno de la OA.

Independientemente de cuál sea la causa original del daño, los fibroblastos de la membrana sinovial responden secretando diversas citoquinas y factores inflamatorios (IL- 1, TNF-_, TGF-_, IL-8, GRO-_, entre otras). Estos factores inflamatorios se mantienen presentes en la articulación, independiente del tratamiento corrector de la causa originaria del daño condral (estabilizaciones ligamentarias, reducción de fracturas, corrección de ejes, etc.) pudiendo mantener la progresión del daño articular [Mishra et al 2011; Bonnet 2005]. La respuesta insuficiente del hueso subcondral reemplaza el cartílago hialino por fibrocartílago, el mismo que está constituido principalmente por colágeno tipo I, proteína formada por aminoácidos, glicina, prolina, hidroxilisina, al igual que los proteoglicanos es producida por los condrocitos (condroblastos), que es el encargado de mantener la matriz extracelular condral (MEC), al tener insuficiente producción de colágeno confiere una inferior capacidad mecánica, de resistencia y presión a la vez que se produce un proceso de hipertrofia del hueso subcondral, caracterizado por angiogénesis con penetración de los neovasos en la capa profunda del cartílago articular y apoptosis condral seguido por la mineralización de la MEC [Buckwalter 2002; Dreier 2010; Raghunath 2005], lo que se aprecia clínicamente con la formación de osteofitos, geodas y disminución del espacio articular.

Enfrentamiento clínico, diagnóstico y clasificación

La OA de rodilla es una condición cuyo diagnóstico es eminentemente clínico en función de los signos y síntomas del paciente, los factores de riesgo y las alteraciones presentes en el examen


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físico. La presentación clásica de esta condición es en pacientes sobre los 50 años de edad con dolor crónico de características mecánicas, que es mayor al iniciar los movimientos, pudiendo disminuir posteriormente asociado a rigidez articular mayor a 30 min y a deformidad articular con pérdida de rangos articulares, crepitación y derrame. Sin embargo, existe un amplio rango de presentación de este cuadro, no requiriéndose la totalidad de él para realizar el diagnóstico, por lo que es fundamental la sospecha clínica, en especial en pacientes que presentan los factores de riesgo ya descritos. Para el diagnóstico de precisión se han descrito criterios específicos destacando los del American College of Rheumatology [Altman et al.1986] (tabla 1). Sin embargo, desde el punto de vista práctico estos criterios son principalmente utilizados en el desarrollo de estudios de investigación.

Una vez diagnosticada, la OA debe ser clasificada como primaria o idiopática (en globo corresponden al 70% de las OA de rodilla) o secundaria [Bijlsma et al 2011], lo cual es fundamental para el enfoque terapéutico en relación con la presencia de otras condiciones susceptibles de tratar específicamente. Es importante recordar que no existe una correlación directa entre el grado de deterioro articular radiológico y la presentación clínica de los pacientes [Adams 2012], pese a lo cual es recomendable tener un estudio básico de rayos en todos los pacientes. Es fundamental conseguir radiografías de buena calidad técnica, recomendándose un estudio básico en proyección anteroposterior, lateral, axial de rótula y Rosenberg.

Nos parece fundamental recalcar la importancia de esta última proyección, ya que es la que tiene mejor correlación con la disminución del grosor del cartílago articular, en especial en el compartimento medial [Rosenberg et al1988]. Radiológicamente la OA de rodilla se clasifica en 5 grados según lo descrito por Kellgren-Lawrence (tabla 1).

Tabla 1 Clasificación radiológica de OA según Kellgren y Lawrence.

Grado Característica radiográfica

0 Normal

1 (OA dudosa) Dudoso estrechamiento del espacio articular.Posibles osteofitos

2 (OA leve) Posible estrechamiento del espacio articular Osteofitos

3 (OA moderada)

Estrechamiento del espacio articular Osteofitos moderados múltiples Leve esclerosis Posible deformidad de los extremos de los huesos

4 (OA grave)

Marcado estrechamiento del espacio articularAbundantes osteofitos Esclerosis grave Deformidad de los extremos de los huesos


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Existiendo además otras clasificaciones descritas, como la de Ahlback. Actualmente, en pacientes con dolor articular de características artrósicas y con un estudio radiológico negativo o inespecífico, nuestro enfrentamiento es asociar un estudio de segunda línea como la resonancia nuclear magnética o la artro-TAC para evaluar adecuadamente las características del cartílago articular, las estructuras blandas periarticulares y descartar otros diagnósticos diferenciales (necrosis avasculares). Las técnicas y secuencias actualmente utilizadas en la resonancia nuclear magnética, como el T2 mapping, dGEMRIC o T1rho permiten obtener información cuantitativa del daño condral presente y poder diferenciar adecuadamente trastornos generalizados de la articulación (OA) con lesiones condrales u osteocondrales focales, las cuales pueden ser enfrentadas de una manera específica con resultados altamente satisfactorios [Mosher et al 2013].

Alternativas de tratamiento conservadoras

Existen pocos métodos de tratamiento para la OA moderada a grave; La mayoría se centran en aliviar los síntomas, pero hacen poco para cambiar el entorno bioquímico de la articulación o en el proceso de la enfermedad. Las terapias actuales incluyen analgésicos simples, fármacos antiinflamatorios, ejercicios de fortalecimiento muscular, terapia física, inyección intraarticular de suplementos de cartílago, tales como agentes de ácido hialurónico, cirugía artroscópica y artroplastia [Michael et al. 2010; Toopchizadeh et al. 2012; Barron y Rubin, 2007], sin embargo ningún tratamiento no quirúrgico es uniformemente eficaz.

La proloterapia, también conocida como terapia proliferativa, o terapia de inyección de regeneración, es un tratamiento de inyección complementario para dolores musculoesqueléticos. La dextrosa hipertónica es la solución comúnmente más inyectada, aunque el mecanismo de esta modalidad de tratamiento no se entiende claramente, la solución crea una respuesta inflamatoria del huésped a través de la mejora de mediadores químicos, lo que resulta un tejido conectivo más fuerte, biomecánica mejorada y función de las articulaciones y recuperación de tejidos blandos [Jensen et al. Alabama. 2008; Rabago et al. 2005].

Es un método útil en el tratamiento de enfermedades crónicas musculoesqueléticas y articulares. Se propone que la proloterapia provoca inflamación leve y estrés celular en el ligamento o área del tendón debilitado, libera citoquinas y factores de crecimiento, e induciendo una nueva cascada de curación en esa área, lo que conduce a la activación de fibroblastos, generación de precursores de colágeno, llegando a fortalecer el tejido conectivo [Rabago et al. 2012; Jensen et al. 2008]. También se plantea la hipótesis de que en la proloterapia de dextrosa, el aumento del nivel de glucosa extracelular y el contacto de las células humanas con el medio hipertónico provoca un aumento de múltiples factores de crecimiento en diferentes células. Por estos mecanismos, la solución hipertónica de dextrosa estimula la proliferación de condrocitos, osteocitos y fibroblastos. estas células luego excretan la matriz extracelular, lo que aumenta la estabilidad de las articulaciones mediante el endurecimiento y el fortalecimiento de los ligamentos, tendones y estructuras estabilizadoras de las articulaciones [Rabago et al. 2013b; Yelland et al. 2003; Klein et al. 1993].


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La fuerza y la integridad de los ligamentos desempeñan un papel importante en la función y estabilidad de la articulación y una de las razones del desencadenamiento o exacerbación de la OA es la disfunción de los ligamentos de soporte [Reeves y Hassanein, 2003; Ongley et al. 1988]. Estudios previos que evaluaron los efectos de la proloterapia en pacientes de OA con inestabilidad de rodilla causada por lesión han mostrado resultados deseables en la mejora de la intensidad del dolor y la reducción de la inestabilidad de la rodilla, demostrando los efectos positivos de la proloterapia de dextrosa tanto en el cartílago intraarticular como extraarticular [Rabago et al. 2012; Reeves y Hassanein, 2000, 2003]. En consecuencia, la inestabilidad mecánica debida a lesión o desgarro parcial de los ligamentos circundantes, especialmente el ligamento colateral lateral (LCL), podría ser otro problema difícil en pacientes con OA de rodilla. Durante el presente estudio, la inyección extraarticular, además de la inyección intra-articular, no se incluyó en el protocolo de investigación. Parece que la aplicación de una inyección de dextrosa en el sitio de inserción del hueso con ligamentos y tendones es más investigativa para OA de rodilla y está indicada principalmente en la laxitud ligamentaria tal como el ligamento cruzado anterior (ligamento intraarticular) o LCL (ligamento extraarticular) . En otras palabras, la primera prioridad en nuestro estudio fue enfocarse en el cartílago dañado y no en ligamentos o tendones externos. Sin embargo, este sería un método prometedor para mostrar la mejor eficacia de la proloterapia, especialmente para los pacientes jóvenes o de mediana edad con lesión del ligamento, e incluso para los pacientes ancianos con OA de rodilla en los que el daño LCL no es infrecuente. Es necesario realizar más estudios en este ámbito para llegar a una conclusión definitiva.

Ignorar las otras fuentes de dolor del paciente, incluyendo los tendones y los ligamentos que rodean las articulaciones, podría ser otra causa potencial en este sentido; No trató las entesopatías o las uniones fibro-óseas ligamentales con inyecciones extra-articulares de dextrosa alrededor de estos elementos en nuestro estudio. Por lo tanto, parece que los ligamentos u otras estructuras necesitan ser tratadas para obtener el beneficio completo de la proloterapia.

Varios informes han revelado los efectos de la proloterapia con dextrosa para el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos refractarios, tales como dolor lumbar, tendinitis, epicondilitis lateral y daño del ligamento [Rabago et al. 2005; Yelland et al. 2003; Klein et al. 1993]. Aunque la proloterapia se ha utilizado para la OA de rodilla durante muchas décadas, sólo recientemente se ha estudiado la eficacia de los resultados [Hauser y Hauser, 2007; Rabago et al. 2012]. Por otro lado, los datos experimentales en esta área son bastante controvertidos y hay consenso general sobre su aplicación en las enfermedades degenerativas de las articulaciones [Hashemi et al. 2010; Rabago et al. 2010].

Cabe señalar que el número de personas de edad avanzada en nuestra sociedad está aumentando y los trastornos musculoesqueléticos, principalmente OA en esta población, son muy comunes. Los tratamientos de rutina para el dolor y la discapacidad en estos pacientes tienen una eficacia baja, y algunos tratamientos, incluyendo la terapia de inyección de ácido hialurónico, tienen altos


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costos. Es posible que la proloterapia tenga efectos aceptables sobre la OA en estos pacientes. Por lo tanto, diseñamos este estudio para investigar la efectividad de la proloterapia con dextrosa para disminuir el dolor, y mejorar la funcionalidad en pacientes con OA de rodilla.

IV. HIPÓTESIS

Hipótesis Nula.

HO: La aplicación de solución hipertónica (Proloterapia), no modifica el dolor y la funcionalidad en pacientes con artrosis de rodilla.

Hipótesis Alterna.

H1: La aplicación de solución hipertónica (Proloterapia), disminuye el dolor, y mejora la funcionalidad en sujetos con artrosis de rodilla

V. VARIABLES.-

a) VARIABLE INDEPENDIENTE:

· Edad

· Sexo

· Grado de artrosis de rodilla

b) VARIABLE DEPENDIENTE:

· Dolor.

· Funcionalidad.

V.1. OPERABILIZACIÓN DE VARIABLES.-

1. Variable: EDAD

Definición conceptual:Es el término que se utiliza para hacer mención al tiempo que una persona ha vivido, a contar desde que nació, en años.

Dimensiones variables contenidas en la definición:- Grupos por decenios.

Indicadores: - 41 a 50 años- 51 a 60 años- 61 y más.


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2. Variable: SEXO

Definición conceptual: Se denomina así a la división del género humano en dos grupos: mujer u hombre. Cada individuo pertenece a uno de estos grupos, a uno de los dos sexos.

Dimensiones variables contenidas en la definición:

- Masculino- Femenino

Indicadores:

- Masculino- Femenino

3. Variable: GRADO DE ARTROSIS DE RODILLA

Definición conceptual: Afección reumática por degeneración de cartílago, la gravedad se establece a través de la clasificación radiológica de la artrosis Kellgren y Lawrence.


- Imágenes radiográficas.

Indicadores: - Grado 0 normal- Grado I Dudoso - Grado II Leve- Grado III Moderado- Grado IV Grave

4. Variable: INTENSIDAD DEL DOLOR

Definición conceptual: (IASP) “una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño”.


- Escala Visual Analógica (EVA) del dolor

Indicadores: - 0 no dolor- 2 Poco dolor- 4 Dolor moderado- 6 dolor fuerte- 8 Dolor muy fuerte-10 Dolor insoportable

5. Variable: FUNCIONALIDAD

Definición conceptual: Escala de funcionalidad de Lysholm modificada por Fulkerson, que analiza siete puntos: 1.Cojera (marcha antálgica), 2.Marcha con apoyo, 3.Subir escaleras, 4.Posibilidad de sentarse sobre los talones 5.Dolor, 6.Inestabilidad, 7. Edema.


- Escala de Lysholm modificada por Fulkerson

Indicadores:Esta escala tiene un máximo de 100 puntos; Excelente 95-100 Muy bueno, 90-94; Bueno, 80-89; Regular, 70-79, Malo, < 70 puntos.


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VI. DISEÑO METODOLÓGICO.-

VI.1. TIPO DE ESTUDIO.-

Prospectivo porque el estudio y la recolección de datos se iniciará a partir de la fecha.

Transversal porque en el estudio no importa la influencia del tiempo, se medirán las variables en dos momentos diferentes como son: inicio y final de tratamiento.

De cohorte porque es un estudio prospectivo que partirá de la causa encontrar el efecto del tratamiento con proloterapia en la artrosis de rodilla.

VI.2. UNIVERSO Y MUESTRA.-

UNIVERSO: Pacientes atendidos en el hospital Obrero N-1, en los meses de septiembre a diciembre del año 2016 (1243 Pacientes). Estadístico correspondiente de septiembre a diciembre en el año 2016. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

MUESTRA: Todos los pacientes con artrosis de rodilla con los siguientes criterios inclusión y exclusión (12 pacientes).

- Criterios de inclusión:

1. Pacientes mayores de 45 años.

2. Pacientes con diagnóstico de artrosis rodilla moderada o moderada a grave (grado II o III según la clasificación radiológica de OA de rodilla definida por Kellgren y Lawrence [Toledo et al., 2011]).

3. Ausencia de enfermedades inflamatorias o reumatológicas tales como artritis reumatoide.

4. Dolor intratable y sensibilidad articular refractaria al tratamiento conservador;

5. Ninguna respuesta a medicamentos o fisioterapia en los últimos 3 meses;

6. Consentimiento para participar en el estudio.

- Criterios de exclusión:

1. Pacientes menores de 45 años.

2. Pacientes con artrosis de rodilla (grado IV de acuerdo con el sistema de clasificación de Kellgren- Lawrence).

3. Antecedentes de enfermedades reumatológicas o inflamatorias.

4. Pacientes que recibieron tratamiento previo con corticoides orales o sistémicos durante las 2 semanas.


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5. Pacientes que recibieron tratamiento previo con inyección intraarticular de ácido hialurónico.

6. Antecedentes de tratamiento anticoagulante.

7. Artroplastía de rodilla efectuada o programada.

VI.3. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

El método que se utilizó en el presente estudio es observacional, cuasi experimental.

Después de la rutina referidos a la seguridad, bienestar e información del paciente.

La técnica que se utilizó durante el procedimiento, consistía en que cada paciente se colocaba en decúbito dorsal con la rodilla flexión 90°, la marca de inyección intraarticular en la parte superolateral de la rótula [Lento et al. (2011). El lugar de la inyección se localizó mediante un abordaje de la ventana articular lateral, bajo condiciones estériles, se inyectó una composición de 8 ml de dextrosa al 25% y 2 ml de lidocaína al 1% en una jeringa de 10 ml, utilizando aguja 27G x 1- ½ (40x 0.4mm), paralelamente al plano horizontal que deberá penetrar hasta la carilla articular en el espacio entre el cóndilo femoral y la superficie articular de la meseta tibial, con una profundidad de 2 a 3 cm observándose pérdida de la resistencia a la progresión de la aguja, la inyección debe ocurrir de forma suave.

Cada paciente recibió dos inyecciones intra-articulares con intervalos de 3 semanas en la semanas 0 y 6. En pacientes sin espacio suficiente en el lado lateral, se realizó un abordaje medial.

La rodilla, entonces debe ser flexionada algunas veces para proporcionar mejor dispersión de la solución, el tiempo de latencia debe ser por lo menos 25min hasta el drenaje articular.

Habiendo colección intra-articular de sangre o líquido sinovial, deberá ser realizada la aspiración previa del contenido, antes de efectuar la inyección de la solución.

Instrumento

1) Formulario de recolección de datos, para registro de los hallazgos encontrados. (Ver anexo Formulario de recolección de datos)

2) Escala Análoga de Dolor EVA.

3) Escala de funcionalidad Lysholm modificada por Fulkerson.

VI.4. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

El presente trabajo se realizará en el periodo de septiembre a diciembre de 2016.

Los recursos requeridos son humanos en este caso el investigador que aplicará el tratamiento con inyección de solución hipertónica, el asesoramiento de médico de planta y jefe de servicio.


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Recursos económicos detallados en el presupuesto (Ver anexos).

Recursos físicos: el presente estudio se realiza en el del Hospital Obrero N° 1 de la C.N.S.

VI.5. PLAN PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

a) Captación de pacientes con patología de rodilla en el Hospital Obrero N° 1 en los meses de septiembre a diciembre de 2016.

b) Examen Fisiátrico a todos los pacientes seleccionados que son candidatos a proloterapia.

c) Registro de datos requeridos para el estudio en el formulario de recolección de datos.

d) Asignación aleatoria de pacientes para el grupo de tratamiento.

e) Consentimiento informado para participar del estudio.

f) Aplicación de la escala de análoga de dolor EVA, Lysholm modificada por Fulkerson

g) Inicio de tratamiento inyecciones de proloterapia a partir del mes de octubre de 2016 con 2 sesiones, un mínimo de administración de 3 semanas.

h) Seguimiento con examen fisiátrico y registro de hallazgos al finalizar la 2da sesión.

i) Tabulación, análisis de los datos y presentación de los mismos en tablas, cuadros y gráficos.

j) Análisis de datos.

k) Elaboración del documento final.

VI.5.1. Plan de tabulación y análisis de datos

a) Se realizarán tablas y gráficos de:

1) Distribución de pacientes diagnosticados con artrosis de rodilla por edad.

2) Distribución de pacientes diagnosticados con artrosis de rodilla por sexo.

3) Grado de artrosis de rodilla según la clasificación radiológica de la artrosis Kellgren y Lawrence.

4) Escala Visual Análogica (EVA) del dolor, pre y post proloterapia.

5) Escala de Lysholm modificada por Fulkerson para la funcionalidad pre y post proloterapia.

6) Comparación de resultados pre y post proloterapia, en el dolor y la funcionalidad.


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VII. PRESUPUESTO.-

ITEM DETALLE CANTIDADCOSTO UNITARIO

(Bs.)COSTO TOTAL

(Bs.)

INTERNET Horas 50.0 3.0 150.0

Fotocopias Hojas 400.0 0.1 40.0

Papel tamaño carta Paquete 500 hojas 1.0 35.0 35.0

Material de escritorio Varios 2.0 2.5 5.0

Tinta a color para impresora Unidad 1.0 55.0 55.0

Tinta negra para impresora Unidad 1.0 45.0 45.0

Anillado Hojas 4.0 5.0 20.0

Personal Autor - - Donado

Jeringa 10ml Unidad 24 1 24.0

Agujas de Proloterapia Unidad 12 3.0Donado por el

investigador

Dextrosa al 50% Ampolla 12 8.0 96.0

Lidocaina al 2% Frasco 2 12 24.0

Solución Fisiológica 500ml Frasco 6 9 54.0

TOTAL 548.0


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VIII. CRONOGRAMA.-

GRÁFICA DE GANTT

ACTIVIDAD 2017

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. ENE FEB

FASE EXPLORATORIA

REDACCION DEL PROTOCOLO

ELABORACIÓN DE INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE

DATOS

CAPTACIÓN DE PACIENTES

APLICACIÓN DE TRATAMIENTO

PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE

DATOS

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

ELABORACIÓN DE INFORME FINAL

DEFENSA DEL TRABAJO DE

INVESTIGACIÓN

PUBLICACION DEL TRABAJO O

DEFENSA


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IX. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La base de datos que se utilizó para el estudio se construyó en el paquete Microsoft Excel 2010, la depuración y el procesamiento de la información, con el paquete SPSS v. 22 (Statistical Package for Social Sciences).

La descripción de las variables cualitativas del estudio se hizo con frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentaje; a las variables cuantitativas se les aplicaron medidas de tendencia central (media aritmética mediana y moda), medida de dispersión (desviación estándar, coeficiente de variación, error estándar), se evaluó la normalidad de los valores numéricos de la muestra con la prueba de Shapiro-Wilk, mediante la prueba de la Chi cuadrada, se evaluaron los cambios de dolor y funcionalidad antes de la proloterapia y en el después.

Las pruebas estadísticas se evaluaron con un nivel de significancia del 5% (p < 0,05).

X. RESULTADOS.

La cohorte del estudio la conforman 12 pacientes, a las que se realizó proloterapia, entre 2016 y 2017, se aprecia diferencia en moda, mediana, desviación estándar en cada variable. (Tabla 1). La edad que corresponden a moda es de 3 (51,53,65 ambas con 16.7% cada una, que equivalen al 50.1%), la media 56 (tabla 2), eran mujeres 12 pacientes (100,0 %) (Tabla 3), con mayor porcentaje del grado II de artrosis con un 58.3% del total de pacientes atendidas que optaron por el tratamiento (Tabla 4). Las personas tienen un EVA entre 5 a 6 abarcan un 66.6% correspondiente a 8 de 12 personas que presentan dolor antes del tratamiento con proloterapia (Tabla 5), posterior al tratamiento los resultados son favorables llegando a tener un EVA de 0 a 1 en un 50% de los casos 6 de 12 pacientes, se aprecia clara disminución del dolor (Tabla 6). La función fue deficiente (malo) en 7 de 12 pacientes (58.3%), mayor al resto antes del tratamiento (tabla 7), luego de la aplicación se aprecia una función entre buena y excelente en 9 de 12 pacientes tratadas con la solución que equivalen al 75% del 100%. (Tabla 8), el grado II es frecuente en este estudio. En la edad según el grado de artrosis, se aprecia que el grado II no está presente en pacientes de 51 años, siendo más pronunciable en las pacientes de 65, 68 años con más frecuencia dentro del estudio (Gráfico 9). El Dolor articular en relación a la funcionalidad antes del tratamiento, se aprecia que mientras el EVA se acerca a 10 más imposibilidad funcional presenta las pacientes, llegando a ser malo (deficiente) (Gráfico 10), después del tratamiento se aprecia que mientras el EVA se acerca a 0 más posibilidad funcional presenta las pacientes, llegando a ser entre excelente y bueno (Gráfico 11). El dolor en relación al grado de artrosis al inicio del tratamiento, en el grado II los valores EVA llegan en mayor porcentaje entre 5 y 7, más doloroso que en el grado I. (Gráfico 12), posterior al tratamiento el grado II los valores EVA llegan a disminuir en mayor porcentaje entre 0 y 3. Lo cual indica que existe alivio del dolor al tratamiento con proloterapia, pero no modificación del grado de artrosis (Gráfico 13). Función en relación al grado de artrosis al inicio del tratamiento, en el grado II existe una función deficiente en mayor proporción y en el grado I una función regular en mayor número (Gráfico 14), al final


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del tratamiento en el grado II existe una función regular en mayor proporción y en el grado I una función excelente en mayor número (Gráfico 15).

Según la prueba de la Chi cuadrada, el dolor al final del tratamiento con proloterapia, 4 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 3,0. La funcionalidad al final fueron 3 casillas (100,0%) que han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 4,0. (Tabla 17) dando como resultado de fiabilidad según el Alfa de Crombach (0,05). Dolor al final 0,03, funcionalidad al final 0,04 demostrando la hipótesis alterna y modificación de las variables dependientes (tabla 17).

Prueba T donde las dos tablas se unen para dar los resultados finales, como se aprecia la prueba t de Pearson (chi cuadrada) nos da un valor de la función al inicio de 6,9 con un desvío estándar de 0.793 que nos da un valor p1 (5,47 valor crítico con un nivel de confianza del 95%), un valor de la función final de 14 con un desvío estándar de 0.739 nos aproxima un valor p2 (10,3 valor crítico que se aproxima al 95% de confianza) y ambos por diferencia nos dan la correlación del intervalo de confianza de 4,83 (91.07% a 99.83%) por lo tanto se determina 4.83 = p 0.04 nos muestra que existe correlación, existiendo un eficacia en el tratamiento. Y eso se comprueba con la significación bilateral de 0.000 Ha: que existe una mejora con el tratamiento (Tabla 18).

XI. DISCUSIÓN

Basándonos en trabajos de investigación publicados con un nivel de evidencia I a II, como ser; Therapy effects of proloterapy with intra-articular dextrose injection in patients with moderate knee osteoartritis: a single arm study wiht 6 months follow up” con resultado de 4,87 (0,04) la gravedad del dolor y actividad disminuyó. Los resultados obtenidos en este trabajo fueron los esperados con modificación de las variables dependientes de la proloterapia un nivel de fiabilidad y confianza de 0,03 para el dolor y 0.04 para la funcionalidad secundario a la aplicación del tratamiento, las pruebas estadísticas se evaluaron con un nivel de significancia del 5% (p < 0,05), mismo que en comparación al artículo anteriormente mencionado son los esperados.

XII. CONCLUSIONES

La proloterapia según los resultados estadísticos con el SPSS.22, el test Shapiro- Wilk contrasta la normalidad de nuestra pequeña muestra de 12 pacientes normalmente distribuida (menor 50), en las variables independientes se aprecia una media en la edad de 56 años, sexo femenino 12 pacientes (100,0 %), con mayor porcentaje del grado II de artrosis con un 58.3% del total de pacientes atendidas que optaron por el tratamiento de proloterapia.

La variable dependiente, según la prueba de la Chi cuadrado el dolor al final del tratamiento con proloterapia, ha esperado frecuencias menores que 5.el resultado mínimo esperado del trabajo fue de 3.0 en el dolor y 4.0 para la funcionalidad, dando como resultado de fiabilidad según el Alfa de Crombach (0,05), dolor al final 0,03 de dolor y 0,04 al final de tratamiento, demostrando y afirmando la hipótesis alterna plantea en el trabajo, “H1: La aplicación de solución hipertónica


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(Proloterapia), disminuye el dolor, y mejora la funcionalidad en sujetos con artrosis de rodilla” de esta forma se modifica las variables dependientes de la proloterapia.

La proloterapia con dos inyecciones intraarticulares de dextrosa hipertónica, 3 semanas de separación para pacientes con artrosis de rodilla grado I a II seleccionados por los criterios de inclusión, resultó una mejora significativa de las puntuaciones funcionales válidas del dolor.

XIII. RECOMENDACIONES

En el proceso de elaboración de este trabajo, se presentaron algunas dificultades surgiendo inquietudes y necesidades para la mejora de algunos aspectos en el funcionamiento del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Se recomienda que la jefatura del servicio de Medicina Física y Rehabilitación incluya dentro del POA anual la adquisición de agujas (27G/44mm), ya que muchos de los pacientes presentaron dificultad para encontrarlos en el mercado farmacéutico, siendo donado por el investigador.

En principio el trabajo se realizaría bajo guía ecografía, siendo difícil su préstamo por otros servicios, motivo por el cual se sugiere la adquisición de este instrumento para posteriores trabajos de investigación en proloterapia.

Mayor utilización en consulta externa de escalas de evaluación de Dolor y funcional que nos sirvan como instrumento para determinar en forma objetiva la evolución del paciente.

Incluir como variables otras que no se tomaron en cuenta en este estudio tales.

El Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Obrero Nº 1, debe contar con un protocolo de tratamiento mínimamente invasivo como el que se logra con la proloterapia, debe ser recomendado como un tratamiento definitivo no quirúrgico, y debe ser aplicado por médicos residentes de último año de la especialidad en nuestro servicio, con posterior formación en proloterapia/ terapia de inyección regenerativa (RIT).

CONFLICTO DE INTERESES

No se recibió ningún tipo de beneficio de parte comercial directa o indirectamente para la ejecución de este estudio.

XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-

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Estadísticos.

Tabla1: Frecuencia

EDADGRADO DE ARTROSIS

DOLOR AL INICIO

DOLOR AL

FINAL

FUNCIÓN AL INICIO

FUNCIÓNAL FINAL

NVálido 12 12 12 12 12 12

Perdidos 0 0 0 0 0 0

Error estándar de la media

,838 ,149 ,279 ,284 ,229 ,212

Mediana 4,50 2,00 6,00 1,50 1,00 3,00

Moda 1a 2 5a 2 1 3

Desviación estándar 2,902 ,515 ,965 ,985 ,793 ,739

Varianza 8,424 ,265 ,932 ,970 ,629 ,545

Rango 8 1 3 3 2 2

a. Existen múltiples modas. Se muestra el valor más pequeño.

Fuente: Elaboración propia


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Tabla 2: Distribución de pacientes por EDAD con artrosis rodilla

H.O. No 1

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válido

Válido

51 2 16,7 16,7

53 2 16,7 16,7

55 1 8,3 8,3

56 1 8,3 8,3

58 1 8,3 8,3

60 1 8,3 8,3

62 1 8,3 8,3

65 2 16,7 16,7

68 1 8,3 8,3

Total 12 100,0 100,0

Gráfico 2: Distribución de pacientes por EDAD con artrosis rodilla

H.O. No 1



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Tabla 3: Distribución de pacientes por SEXO con

Artrosis de rodilla

H.O. Nº 1


VálidoPorcentaje Acumulado

Válidos Masculino 0 0,0 0,0 0,0

Femenino 12 100,0 100,0 100,0

Total 12 100,0 100,0


Gráfico 3: Distribución de pacientes por SEXO con Artrosis rodilla

H.O. Nº 1



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Tabla 4: Distribución de pacientes por GRADO DE ARTROSIS de rodilla

H.O. Nº 1


válido

Válido GRADO I

5 41,7 41,7

GRADO II

7 58,3 58,3

Total 12 100,0 100,0


Gráfico 4: Distribución de pacientes por GRADO DE ARTROSIS

H.O. Nº 1



A B D71

Tabla 5: Distribución de pacientes según EVA INICIAL

H.O. Nº 1


válidoVálido 4 1 8,3 8,3

5 4 33,3 33,3

6 4 33,3 33,3

7 3 25,0 25,0

Total 12 100,0 100,0


Gráfico 5: Distribución de pacientes según EVA INICIAL

H.O. Nº 1



A B D72

Tabla 6: Distribución de pacientes según EVA FINAL

H.O. Nº 1


válido

Válido 0 3 25,0 25,0

1 3 25,0 25,0

2 5 41,7 41,7

3 1 8,3 8,3

Total 12 100,0 100,0


Gráfico 6: Distribución de pacientes según EVA FINAL

H.O. Nº 1



A B D73

Tabla 7: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL INICIO

H.O. Nº 1


válido

Válido DEFICIENTE 7 58,3 58,3

REGULAR 3 25,0 25,0

BUENA 2 16,7 16,7

Total 12 100,0 100,0


Gráfico 7: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL INICIO

H.O. Nº 1



A B D74

Tabla 8: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL FINAL

H.O. Nº 1


válido

Válido DEFICIENTE 7 58,3 58,3

REGULAR 3 25,0 25,0

BUENA 2 16,7 16,7

Total 12 100,0 100,0


Gráfico 8: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL FINAL

H.O. Nº 1



A B D75

Gráfico 9: Relación de la EDAD y el GRADO DE ARTROSIS en pacientes del H.O. No 1


Gráfico 10: Relación del DOLOR y la FUNCIONALIDAD AL INICIO del tratamiento con proloterapia en pacientes del

H.O. No 1



A B D76

Gráfico 11: Relación del DOLOR y la FUNCIONALIDAD AL FINAL del tratamiento con Proloterapia en pacientes del

H.O. No 1


Gráfico 12: Relación del GRADO DE ARTROSIS con el DOLOR AL INICIO del tratamiento con proloterapia en pacientes del

H.O. No 1



A B D77

Gráfico 13: Relación del GRADO DE ARTROSIS con el DOLOR AL FINAL del tratamiento con proloterapia en pacientes del

H.O. No 1


Gráfico 14: Relación del GRADO DE ARTROSIS con la funcionalidad AL INICIO del tratamiento con proloterapia en pacientes del

H.O. No 1



A B D78

Gráfico 15: Relación del GRADO DE ARTROSIS con la funcionalidad AL FINAL del tratamiento con proloterapia en pacientes del

H.O. No 1


Tabla 16: PRUEBA DE CHI-CUADRADO

Frecuencias

EDAD

N observado N esperada Residuo

51 2 1,3 ,7

53 2 1,3 ,7

55 1 1,3 -,3

56 1 1,3 -,3

58 1 1,3 -,3

60 1 1,3 -,3

62 1 1,3 -,3

65 2 1,3 ,7

68 1 1,3 -,3

Total 12



A B D79

GRADO DE ARTROSIS


GRADO I 5 6,0 -1,0

GRADO II 7 6,0 1,0

Total 12


DOLOR AL INICIO


4 1 3,0 -2,0

5 4 3,0 1,0

6 4 3,0 1,0

7 3 3,0 ,0

Total 12


PRUEBA DE CHI-CUADRADO

Frecuencias

DOLOR AL FINAL


0 3 3,0 ,0

1 3 3,0 ,0

2 5 3,0 2,0

3 1 3,0 -2,0

Total 12


FUNCIÓN AL INICIO


DEFICIENTE 7 4,0 3,0

REGULAR 3 4,0 -1,0

BUENA 2 4,0 -2,0

Total 12



A B D80

FUNCIÓN AL FINAL


REGULAR 3 4,0 -1,0

BUENA 6 4,0 2,0

EXCELENTE 3 4,0 -1,0

Total 12


Tabla 17: PRUEBA DE CHI-CUADRADO

Estadísticos de prueba

EDADGRADO DE ARTROSIS

DOLOR AL INICIO

DOLOR AL FINAL

FUNCIÓN AL INICIO

Chi-cuadrado 1,500a ,333b 2,000c 2,667c 3,500d

gl 8 1 3 3 2

Sig. asintótica ,993 ,564 ,572 ,446 ,174


Estadísticos de prueba

FUNCIÓN AL FINAL

Chi-cuadrado 1,500d

gl 2

Sig. asintótica ,472

a. 9 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 1,3.

b. 0 casillas (0,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 6,0.

c. 4 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 3,0.

d. 3 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 4,0.



A B D81

Tabla 18: PRUEBA T

Estadísticas de muestra única

N MediaDesviación estándar

Media de error estándar

EDAD 12 4,67 2,902 ,838

SEXO 12 1,00 ,000a ,000

GRADO DE ARTROSIS 12 1,58 ,515 ,149

DOLOR AL INICIO 12 5,75 ,965 ,279

DOLOR AL FINAL 12 1,33 ,985 ,284

FUNCIÓN AL INICIO 12 1,58 ,793 ,229

FUNCIÓN AL FINAL 12 3,00 ,739 ,213

a. t no se puede calcular porque la desviación estándar es 0.


Prueba de muestra única

Valor de prueba = 0

t gl Sig. (bilateral)Diferencia de

medias

95% de intervalo de confianza de la diferencia

Inferior

EDAD 5,570 11 ,000 4,667 2,82

GRADO DE ARTROSIS 10,652 11 ,000 1,583 1,26

DOLOR AL INICIO 20,634 11 ,000 5,750 5,14

DOLOR AL FINAL 4,690 11 ,001 1,333 ,71

FUNCIÓN AL INICIO 6,917 11 ,000 1,583 1,08

FUNCIÓN AL FINAL 14,071 11 ,000 3,000 2,53



A B D82

Prueba de muestra única

Valor de prueba = 0

95% de intervalo de confianza de la diferencia

Superior

EDAD 6,51

GRADO DE ARTROSIS 1,91

DOLOR AL INICIO 6,36

DOLOR AL FINAL 1,96

FUNCIÓN AL INICIO 2,09

FUNCIÓN AL FINAL 3,47


REFERENCIAS

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JHON BONICAPRECURSOR EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

* Dr. Ramiro Alvarado

John Bonica 1917 - 1994

ABSTRACT

Born in Filicudi, off the coast of Sicily, in 1917, he emigrated with his family to the United States in 1927, becoming naturalized citizens in 1928. John’s father, Antonino Bonica, a deputy Mayor and director of the postal service in Filicudi, eventually became a supervisor at the American Telephone and Telegraph Company. His mother, Angela Zagame, was a midwife and practical nurse]

After his father died in 1932, the 15-year-old Bonica assumed responsibility of the household, by shining shoes and selling newspapers and produce. He became the youngest Eagle Scout in the history of Brooklyn.

Bonica entered amateur wrestling in high school to pay his way through school and fulfill his dream to go to college. He went on to win championships in the city and state levels. After such a successful high school stint, at age 19, Bonica began to wrestle professionally at carnivals, and continued to do it throughout his years of college at Long Island University and medical school at Marquette University School of Medicine in Milwaukee. His monikers included the Masked Marvel and Johnny “Bull” Walker. Bonica wrestled many of the contemporary greats including Jim Londos, Ed “Strangler” Lewis,

* Neurocirujano. Vicepresidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR, Capítulo IASP.


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and had a one-hour draw with Lou Thesz He won the light heavyweight championship of Canada in 1939. In 1941, Bonica added the NWA world light heavyweight championship to his resume. The years of gladiatorial competition left Dr. Bonica a chronic pain sufferer himself, and thus empathizer with his patient He died in August 1994

INTRODUCCIÓN

John J. Bonica nació en la pequeña isla italiana de Filicudi cerca de Sicilia, una de las islas Eolias. Su padre, Antonio Bonica, durante el periodo de la Primera Guerra Mundial, fue elegido alcalde y, más tarde director del servicio postal. Su madre Ángela Zagame Bonica trabajaba de comadrona y enfermera para los 2.600 habitantes de la isla.

John Bonica comenzó a descubrir su inclinación por la medicina cuando en su Filicudi, a los ocho años, observaba la operación de un absceso de mama realizado por el médico con la colaboración de la madre. A pesar de que este primer impacto lo desmayó, esta experiencia dejó una impresión duradera.

Su padre, consciente de las limitaciones de la isla, decidió su emigración de Italia con su esposa, Ángela, en 1928, junto con su hijo John y sus hijas María e Isabel a los Estados Unidos Nueva York, cuando él contaba solo con once años, la vida no fue fácil para un muchacho que no hablaba inglés, se hizo aún más dura cuando cuatro años mas tarde murió su padre.

Después de la muerte del padre, la familia se quedó con pocos ahorros acumulados durante los cuatro años anteriores. Entonces John, se hizo responsable con sólo quince años y empezó a trabajar de lustrabotas y posteriormente como empleado de una tienda de comestibles y gracias a que su madre trabajaba en una fábrica para poder darles sustento pudo continuar su educación y sus estudios. Durante la secundaria comenzó a practicar la lucha greco romana y luego como luchador profesional con lo que pudo ayudar a su familia y continuar con sus estudios, también comenzó a asistir a los dos primeros años de la Universidad de Long Island.

En 1936 John ganó el campeonato inter-escolar y en la lucha intercolegial regional, donde fue observado por uno de los principales exponentes del entorno que lo inspiró para convertirse en un luchador profesional. Después de un primer encuentro traumático y seis meses de intenso entrenamiento, se convirtió en serio competidor. Luchó en todos los principales centros de lucha libre en el este y el centro oeste de los Estados Unidos.

El año 1938 ganó el título de América en el nacional y al siguiente campeón del año, en Canadá. En el 1939 se convirtió en campeón del mundo de peso semipesado título que mantuvo durante siete meses. Este deporte le provocó serias secuelas a nivel muscular y articular teniendo poco tiempo para dedicar a su curación.

En una de sus reuniones en la práctica deportiva en 1936, conoció a Emma Baldetti una joven de origen veneciano, John resueltamente decidió casarse con ella, contrajeron matrimonio en 1942, hija de madre veneciana y padre anconiano, fue un maravilloso matrimonio del que nacieron tres hijas y un hijo, a los cuales John estuvo dedicado íntegramente.


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Lo que pocos conocen es que John sufrió terriblemente a causa de dolor crónico por los muchos años dedicados al deporte de la lucha libre que ocasionaron cambios artríticos en la columna y grandes articulaciones. Motivo que lo obligó a someterse a cuatro operaciones de columna, como a innumerables procedimientos de cadera y hombro. Probablemente el recibió más bloqueos e infiltraciones en puntos dolorosos que cualquier otra persona. En muchas ocasiones para mitigar los dolores, debió permanecer consumiendo medicamentos por largos periodos para continuar con su trabajo. Estas circunstancias son las que motivaron a que Jhon Bonica de abocaras al estudio y al alivio del dolor ya que lo sufrió en carne propia por muchos años.

Los viajes a su querida Filicudi le permitían nadar en el océano, lo que siempre consideró como la mejor forma de rejuvenecer su cuerpo.

A pesar de la importante apuesta necesaria de la lucha libre, John nunca descuidó su formación académica. Así, en 1938 se inscribió en la Escuela de Medicina de Marquette y en los cuatro años restantes, se reafirmó como un estudiante aventajado. Durante sus estudios se cautivó por la anatomía del sistema nervioso central por lo que durante su segundo y tercer año, dio conferencias de anatomía para los estudiantes de nuevo ingreso, hizo su residencia en anestesiología en el Hospital San Vicente de Nueva York y el 1944 ingreso al ejército, fue asignado al Hospital de Madigan, en Fort Lewis, Washington pronto se convirtió en jefe de anestesiología. Aun entonces complementaba sus ingresos con la lucha libre con el nombre de la “La Maravilla Enmascarada”.

Debido a la falta de colaboración por las circunstancias de la guerra Bonica, se encontró con sólo dos anestesistas y algunas enfermeras para tratar a los cincuenta y sesenta pacientes operados administrando todos los días éter y tiopental además de someterlos a intubación endotraqueal y luego devolverlos al cuerpo militar. Esta experiencia permite a Bonica para descubrir y perfeccionar las técnicas de anestesia y como tratar el dolor a los pacientes. Durante sus treinta y tres meses de servicio en el ejército, John, enseñó a más de sesenta médicos y un centenar de enfermeras a tratar el alivio del dolor con las pocas técnicas y condiciones que entonces tenía. No mucho antes de que se defina el programa de la anestesia quirúrgica Bonica se organizó para impartir lecciones sobre aspectos descuidados de acuerdo con él, como la anestesia local y el tratamiento de dolor crónico que sufrían los pacientes

Aprendió e introdujo algunas técnicas de anestesia regional que enseñó a los jóvenes galenos y diseñó tipos especiales de anestesia para los soldados heridos en la guerra, estos acontecimientos lo indujeron a interesarse por el tratamiento del dolor.

Un año más tarde, John se vio envuelto en una escena desgarradora que inevitablemente marcara el resto de su vida. Su esposa durante el parto para el nacimiento de su primera hija, Ángela Carol, recibía anestesia por un interno sin experiencia lo que provoco serias complicaciones. John se trazó una meta, la introducción de técnicas de anestésicas regional obstétrica. Emma fue una de las primeras pacientes que recibió anestesia peridual para el nacimiento de su segunda hija. A partir de este triste acontecimiento, John Bonica comenzó a financiar una campaña mundial para mejorar el desarrollo de la anestesia y la analgesia en obstetricia.


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En 1947 fue licenciado del ejército convirtiéndose en Jefe de Anestesiología en el hospital General de Tacoma, donde inauguró la primera residencia en anestesiología del estado de Washington organizando excelentes servicios de anestesiología y obstetricia. Con la intención de desarrollar el manejo del dolor conformó un grupo de médicos que se reunían periódicamente a discutir los casos de pacientes que sufrían de dolor.

John se dedicaba a revisar la literatura mundial acerca del manejo del dolor. Es el autor de “El manejo del Dolor”, publicado en 1953 donde señala los desafíos futuros de esta novedosa disciplina, que se considera la biblia en el manejo y tratamiento del dolor, primer manual que se conoce sobre la terapia del dolor.

En 1960 fue designado como jefe del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Washington en Seattle posición que llegó a ocupar hasta 1978, pero continuó trabajando como Profesor Emérito hasta que su retiro de la facultad en 1992, en realidad nunca dejó de trabajar hasta unos pocos meses antes de su muerte. Durante su paso por la Universidad de Washington estableció la residencia de anestesiología desarrollando un departamento que lo convirtió en el centro de referencia y de programas clínicos de toda la unión, además que llegaban de todos los países del mundo

John Bonica formó parte del grupo de brillante jefes de departamento que convirtieron a la Universidad de Washington en uno de los centros más importantes de medicina e investigación de Norteamérica.

Una de las primeras acciones que ejecutó en la Universidad de Washington, con la colaboración de la enfermera Dorothy Crowley y del neurocirujano Lowell E. White, fue la formación de una clínica multidisciplinaria del dolor, que se reunían periódicamente para discutir casos difíciles de pacientes con dolor. Debido a su esfuerzo e ímpetu logró que la Universidad de Washington le proporcione soporte y medios para el establecimiento definitivo del Primer Centro Multidisciplinario del Dolor en 1978. Bonica dejó la dirección del Centro del Dolor en 1983 habiendo cumplido con su sueño y una actuación difícil de emular.

En el año de 1949 el Dr. Bonica comenzó a viajar por todo los Estados Unidos dando conferencias sobre la anestesia local, anestesia obstétrica y el tratamiento del dolor, asumiendo la tarea de organizar actividades para difundir los nuevos descubrimientos científicos. Aprovechando el prestigio ganado ayudó a fundar la «Sociedad de Anestesiólogos del Estado de Washington» (WSSA) y la «Sociedad de los anestesiólogos del Noroeste» (NWSA), formando al mismo tiempo la ‹› Sociedad Americana de Anestesiología ‹ (ASA), hasta que en 1965 fue elegido presidente.

A principios de 1953 comenzó a dar conferencias y hacer reuniones clínicas en muchos centros médicos internacionales, transmitiendo la importancia de la anestesia local en el enfoque multidisciplinario para el dolor. A mediados de los años 50 comenzó a interesarse por la incipiente Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA), estableciendo un primer objetivo de mejorar la atención anestésica para todas las personas en el mundo.


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En 1965 Bonica formuló planes para la creación del «Centro de Formación Anestesiológica Latino Americano» en Caracas, Venezuela convirtiéndose en el asesor oficial al Ministro de Salud y Presidente de la «Universidad Central» venezolana. Pocos años después, formo también en Manila el Centro de anestesiología la costa oeste del Pacífico, conocido como «Centro de Formación del Pacífico Western de Anestesiología».

En 1972 se convirtió en secretario general del WSFA Bonica, que fue el principal centro administrativo de la fundación. Junto con el Comité Ejecutivo, fue responsable de la creación de nuevos planes para el desarrollo de otros centros de formación académica en el continente africano y otras partes del mundo. En 1980 John Bonica fue presidente de la WFSA.

Desde 1960, el Estado de Washington pidió a John para contribuir al desarrollo de la nueva escuela de medicina en Seatlle.

En ese momento, después de haber notado que la evolución clínica y la investigación básica iban de la mano, se enfrascó en contratar a los mejores investigadores buscando al mismo tiempo, jóvenes científicos interesados por este nuevo campo. De hecho es que a partir de 1967 fue capaz de estimular a suficientes jóvenes galenos investigadores para trabajar en su departamento y para competir con éxito con el objeto de contribuir al desarrollo del tratamiento del dolor

Sin embargo, para difundir su terapia clínica y fomentar una nueva investigación sobre el dolor en un contexto global, el Dr. Bonica necesitaba un foro internacional, así, en 1973, organizó una conferencia en Seattle, donde reunió a trescientos cincuenta líderes en todo el mundo en la investigación y en el tratamiento del dolor, de trece países diferentes. En esta reunión se propuso la creación de una «Asociación Internacional para el Estudio del Dolor» (IASP), que él mismo había imaginado al menos veinticinco años antes.

En 1975 se publicó el primer ejemplar de la revista DOLOR. Quince años después de su fundación, la asociación alcanzó un numero de 3700 miembros que representaban a más de 60 países y alrededor de 30 especialidades y realizó la organización de más cinco Congresos Mundiales.

El Dr. Bonica dejó su papel como presidente del departamento de anestesiología en la Universidad de Washington en diciembre de 1977 con la intención de dedicar más tiempo al desarrollo de programas de investigación.

La historia de la medicina actualmente reconoce al profesor John Bonica como el padre de la medicina del estudio y tratamiento del dolor. Lo destacable de este gran hombre es que es el primero en reconocer el dolor como una enfermedad en sí misma, no como un mero síntoma debido a alguna otra condición médica.

Durante los últimos años de vida, Bonica acabó con su anhelado proyecto de escribir la segunda edición de su libro El manejo del dolor.

Fue invitado a las mejores universidades del mundo, convirtiéndose en Profesor Visitante.


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Ha sido consejero oficial del gobierno argentino, brasileño, italiano, sueco, japonés y venezolana animándoles a invertir en el desarrollo de terapias para el tratamiento del dolor y los programas de investigación de que se trate.

Los últimos años de su vida estaba padeciendo de dolor crónico por las secuelas de los años de la lucha libre que habían comprometido para siempre su físico, como para deformar diferentes articulaciones y vértebras por lo que se vio obligado a someterse a cuatro operaciones diferentes, que no repercutieron en ningún beneficio en particular.

En esos años, John estaba en la necesidad de la medicación constante para mejorar su estado de salud, su fuerza física y aliviar el sufrimiento, probablemente gracias a la oportunidad de nadar en el océano. Se obligó a permanecer activo, pero a pesar de su tenacidad y su gran fuerza, la enfermedad pudo más que los deseos de John Bonica.

John murió un mes después de la muerte de su esposa Emma, que representaba para él una pérdida psicológicamente insalvable, ya que ella siempre lo siguió y apoyó a lo largo de su carrera.

Sufrió una hemorragia cerebral a la edad de setenta y siete años. Murió en agosto de 1994 en el Hospital de St. Mary en Rochester Minnesota.

El Dr. Bonica es responsable de la cooperación y la financiación para la preparación de más de 60 libros y más de 270 artículos científicos.

Ha escrito y publicado 28 libros. Entre estos, los que se consideran como los más importantes, ya que se consideran puntos de referencia para sus respectivas especialidades médicas, son «terapia para el dolor», enciclopédica, que consta de tres volúmenes, el primero de los cuales está escrito en su totalidad por John Bonica, y «La analgesia y anestesia obstétrica».

.En 1990 fue honrado por el Papa Juan Pablo II por su contribución en la mejora de la salud mundial. El Papa también ha solicitado una copia de la segunda edición de los volúmenes de «El manejo del dolor», publicado ese año, para su biblioteca privada. El papa dijo que ”El trabajo que está haciendo es inmensamente importante para el bien de la humanidad, ya que circunda la contención cada vez más importante de dolor físico, mental y espiritual que la opresión física dolor a menudo trae consigo“ (Juan Pablo II.26 de julio de, 1987).

PREMIOS Y DISTINCIONES

Por todo el trabajo realizado Bonica ha recibido varios premios. Se le concedió el título de “Doctor en Ciencias” por el “Medical College de Wisconsin y de la› Universidad de Northwestern”, Doctor en Ciencias honoris causa por la Universidad de Siena en Italia Medalla de Plata de “Sociedad sueca de Medicina”, Medalla de oro para la Neurociencia por la “Sociedad alemana neurofisiológica”. Fue elegido miembro honorario de la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda, en la Facultad de Medicina y Cirugía de la ‹Royal Collage›, en la sociedad sueca y un gran número de otras sociedades médicas extranjeras. También recibió el título de “Servicio Distinguido” por la


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Sociedad Americana de Anestesiólogos, que es el más alto honor otorgado por el ASA. En 1980, la Universidad de Washington estableció una cátedra anual en memoria de JJ Bonica, y en 1987 dio a los hijos John y Emma Bonica la silla en anestesiología y dolor investigación, que fue la primera silla en el mundo de la algologia.

Además de estos premios de universidades y organizaciones científicas, en 1967 el Dr. John Bonica fue nombrado comandante y, seis años más tarde, Gran Oficial de la Orden del Mérito de la República Italiana. Este último es el título más alto otorgado por el Presidente de la República de Italia con un extranjero. En 1988, el príncipe Cesare Altavilla que desciende de la familia de los normandos, Rey del Reino de Sicilia y Nápoles en virtud de la cual nació el reino de Salerno la primera escuela de medicina europea) otorgo a John Bonica el título hereditario de Caballero de la Orden Noble Orugas de militar fundada en el año 1085 antes de Cristo.

Probablemente John Bonica ha puesto más esfuerzo en el caso contra el dolor que cualquier otro anestesiólogo o algologo en la historia de la medicina, y su determinación era extraordinario ejemplo para todos aquellos que, después de él, estamos dedicados a la investigación científica en este campo.

El legado que nos deja Jhon Bonica es inmenso y debemos continuar su trayectoria, es pues un paradigma para todas las nuevas generaciones que se dedican a aliviar el dolor de los pacientes.

Referencias Bibliográficas

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ARTICULOS DE REVISIÓN

DOLOR ARTICULAR

* Dr. Freddy L. Fernández Rocabado

ABSTRACT

The pain is a protective mechanism that alerts the brain when damage has occurred. But the pain is not just a feeling, it is a personal experience, it also has emotional effects, what makes us be upset or distressed, the pain can continue even when the damage has already concluded. This is the feature of some of the syndromes of chronic pain. Precisely the IASP definition encompasses or resume all of these aspects. The rheumatology is the medical specialty that deals with non-traumatic conditions of the muscles, bones or cartilage between other tissues of the body. The diseases of these tissues are often referred to as “connective tissue”, almost all have to do with inappropriate activation of the immune system (the one that defends us against infection), which begins to attack its own tissues. Many of these disorders also involve the skin, eyes, lungs, kidneys, nervous system; that is to say any organ or system. The joint pain is therefore a very important symptom that can be the reflection of a disease that is attacking various parts of the body.

RESUMEN

El dolor es un mecanismo protector que alerta al cerebro cuando ha ocurrido un daño. Pero el dolor no es solo una sensación, es una experiencia personal, también tiene efectos emocionales, lo que nos hace estar disgustados o afligidos, el dolor puede continuar incluso cuando el daño ya concluyó. Esta es la característica de algunos de los síndromes de dolor crónico. (1) Justamente la definición de la IASP engloba o resume todos estos aspectos.

La Reumatología es la especialidad médica que se ocupa de las condiciones no traumáticas de los músculos, los huesos o los cartílagos entre otros tejidos del organismo. Las enfermedades de estos tejidos suelen denominarse “enfermedades del tejido conectivo”, casi todos tienen que ver con activación inapropiada del sistema inmunológico (el que nos defiende contra las infecciones), el cual empieza a atacar los tejidos propios. Muchos de estos desórdenes también comprometen los ojos, la piel, los pulmones, los riñones, es el sistema nervioso; es decir cualquier órgano o sistema. El dolor articular por lo tanto es un síntoma muy importante que puede ser el reflejo de una enfermedad que está atacando diversas partes del organismo. (2)

Epidemiología:

El dolor músculo esquelético, especialmente el dolor lumbar y articular, es el más común entre los tipos de dolor crónico. El 40 % de las personas mayores de 60 años padecen de artralgias. (3)

* Médico Anestesiólogo, Hospital Obrero N. 1, Caja Nacional de Salud. Junta Directiva ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR


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En los Estados Unidos se estima que 52,5 millones o sea el 22,7 % de los adultos fueron diagnosticados de artritis, y 22,7 millones (9,8 %) tienen artritis y limitación de la actividad atribuible a la artritis. Se estima que en el año 2030, 67 millones (1 de cada 4 americanos adultos) padecerá una artritis diagnosticada. Alrededor del 30 % de los adultos refieren alguna forma de dolor articular en los últimos 30 días, siendo la rodilla el sitio más frecuente.

Un estudio del 2007 del Euro barómetro de la Comisión Europea encontró que el 22 % de los encuestados presentaban problemas músculo esqueléticos, siendo superiores a cualquier otra condición de salud. (4)

La artrosis es la más común de las artritis, generadora de mayor discapacidad que cualquier otra enfermedad en la vejez. La artrosis sintomática generalmente afecta del 10 al 15 % de la población mundial, con 27 millones de afectados en los Estados Unidos y 8,5 millones en el Reino Unido, la rodilla, la mano y la cadera son localizaciones comunes de la artrosis.

El dolor lumbar puede relacionarse con cambios artrósicos en la columna, aunque la etiología del dolor lumbar es multifactorial y no necesariamente se relaciona con la artrosis, la prevalencia va en un rango del 8 al 39 % de la población.

La gota afecta entre el 1 y el 4 % de la mayoría de las poblaciones mundiales.

La artritis reumatoide, la forma más común de las artritis inflamatorias sistémicas autoinmunes afecta a menos del 1 % de la población mundial.

El impacto económico del dolor articular es sustancial. Las enfermedades relacionadas con la artritis son las responsables del mayor incremento de los gastos sanitarios en los Estados Unidos desde 1996 al 2011 (192 %). (5)

A lo largo de la Unión Europea las patologías músculo esqueléticas representan el grupo diagnóstico mayoritario en términos de gastos del Sistema Sanitario. Los costos que generan a la productividad de la economía aumentan más estos costos, tanto en forma de ausentismo, pérdida de la productividad laboral y una jubilación precoz por dolor articular. (6)

Dolor Articular:

El dolor articular puede ser debido a una patología localizada en la propia articulación, en las estructuras que la rodean o ser la manifestación de una enfermedad sistémica.

Existen diferentes tipos de dolor articular: dolor post-traumatismo con lesión, dolor post cirugía articular, dolor relacionado con la artrosis, dolor relacionado con enfermedades que cursan con inflamación articular como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica, dolor relacionado con el depósito de cristales en las articulaciones como la gota o la condrocalcinosis.

En la anamnesis al paciente es importante recoger datos sobre el dolor: formas de inicio: agudo en minutos en el caso de fracturas o cuerpo libre, o en días como es el caso de la artritis de


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origen séptico o micro cristalinas; características: mecánico cuando se produce con el movimiento y calma con el reposo, o inflamatorio cuando no se alivia con la inactividad; patrón articular, localización y número de articulaciones afectadas:

- Mono articular cuando afecta una articulación.

- Oligo articular cuando afecta cuatro o menos articulaciones.

- Poli articular cuando la afectación es de más de cuatro articulaciones.

La exploración física debe comenzar por un examen del aparato locomotor, tanto del esqueleto axial como de las articulaciones periféricas.

El examen de las articulaciones nos permite diferenciar si nos encontramos ante un dolor peri articular o articular y en este último caso es importante valorar si existen datos de inflamación como eritema, calor y tumefacción en la articulación explorada.

Aunque nos centremos en la exploración del aparato locomotor, no debemos olvidar de la exploración general. Puede haber datos en otros lugares como la piel (exantema malar en el lupus), mucosas (aftas orales en el Bechet), auscultación cardiaca (endocarditis infecciosa), etc. (7)

Artritis Reumatoide: (AR)

Condición donde el sistema inmune del cuerpo ataca las pequeñas articulaciones de las manos y los pies inflamando la sinovia y causando hinchazón y dolor. La enfermedad puede destruir el cartílago y el hueso dentro de la articulación. Esta enfermedad es más común en mujeres, se puede presentar a cualquier edad y puede haber una historia familiar importante de enfermedades reumatológicas.

En la artritis reumatoide el dolor se relaciona con la inflamación en las articulaciones producidas por determinados mensajeros como el TNF-alfa, la interleuquina 6 y la interleuquina 1.

En resumen las características clínicas de la artritis reumatoide son:

- Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.

- Generalmente poli artritis distal simétrica.

- Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas.

- Puede tener síntomas sistémicos.

- Generalmente no afecta a interfalangicas distales. (8)


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Artrosis: (OA)

Condición ocasionada por daño del cartílago, el cual resulta en aumento del roce entre los huesos llevando a dolor y limitación del movimiento. Este proceso puede ocurrir durante el transcurso de muchos años o puede ser acelerado por una lesión o infección, generalmente se da en pacientes mayores de 45 años con cierto carácter heredo familiar, enfermedad que afecta a la totalidad de las articulaciones y se acompaña de osteofitos (espolones óseos), esclerosis subcondral, rotura del cartílago articular y alteraciones en la sinovia (inflamación, proliferación y engrosamiento sinovial). Tiene factores de riesgo importantes como la obesidad, los antecedentes de trauma o de infecciones de la articulación afectada y en raros casos enfermedades metabólicas (alteraciones de la tiroides o paratiroides, hemocromatosis, diabetes, hemoglobinopatías).

El dolor articular que típicamente se relaciona con las caderas y las rodillas causan impacto en los pacientes por la intensidad, calidad (quemante, dolorosa, punzante) y predictibilidad de su dolor articular, al igual como el impacto que tiene en la función física, el sueño, la fatiga y el ánimo.

La artrosis es una enfermedad compleja de la articulación que ocasiona una discapacidad severa en las personas mayores. Esta discapacidad se da por el dolor en el movimiento y pérdida de la función articular. En algunos subfenotipos de artrosis el dolor mecánico puede asociarse con dolor inflamatorio y/o dolor neuropático. (9)

Se acepta hoy en día que la artrosis es algo más que un dolor articular. La artrosis se asocia con obesidad, síndrome metabólico y alteraciones cardiovasculares. Las relaciones entre estas condiciones son los mediadores sistémicos, por Ej: adipoquinas, mioquinas, citoquinas, las cuales son liberadas al torrente sanguíneo a través de los tejidos articulares, y a través de los músculos y la grasa.

Las principales características clínicas de la artrosis:

- Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga.

- Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.

- Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones interfalangicas distales y la primera articulación carpo-metacarpal.

- El dolor es habitualmente más importante en la mañana al comenzar a moverse y disminuye en el transcurso del día.

Artropatía por cristales:

Las artropatías por cristales más frecuentes son la gota y la pseudogota.


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Los ataques agudos de gota son causados por la inflamación en respuesta a los cristales de urato mono sódico. Se caracteriza por crisis agudas dolorosas que eventualmente pueden convertirse en una artritis crónica.

Las principales características clínicas de la gota son:

- Generalmente de inicio agudo.

- Mono u oligo artritis distal.

- Dolor intenso en la articulación afectada, la cual generalmente está eritematosa.

- La articulación más afectada es la primera metatarso-falángica.

- Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.

- Puede tener síntomas sistémicos.

La pseudogota se asocia a la respuesta inflamatoria producida por los cristales de pirofosfato cálcico.

- Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que la gota en el adulto mayor.

- Generalmente asociada a estrés metabólico (como en el periodo post operatorio).

- Puede tener afección sistémica.

Artritis séptica:

Destacan las bacterias no gonocócicas. Las localizaciones más frecuentes son la rodilla y la cadera. El germen causal más frecuente es Staphylococus aureus y en caso de prótesis articular Staphylococus epidermidis, suelen haber factores predisponentes como la existencia de afección articular previa, diabetes, inmunodepresión, infección cutánea y adicción a drogas por vía parenteral.

Espondilo artropatías seronegativas:

Este grupo de enfermedades incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis inflamatoria asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y la artritis reactiva. Se caracterizan por dolor lumbar inflamatorio asociado a artritis periférica.

Enfermedades reumatológicas sistémicas:

Lupus eritematosos sistémico, el Síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido colágeno y la dermatomiositis que pueden cursar con dolor articular. Estas enfermedades se distinguen de la artritis reumatoide por la presencia de síntomas específicos sistémicos (por Ej: presencia de rash o erupción, ojos secos, boca seca o debilidad muscular).


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Poli artritis viral:

Las causas más frecuentes incluyen al parvo virus B 19, hepatitis, enterovirus, Epstein Barr y rubeola. El dolor articular inflamatorio asociado a infecciones virales suele ser auto limitado con una duración variable entre días y semanas.

Año Global contra el Dolor Articular:

La IASP creó el pasado año 2016 la campaña del Año Global contra el Dolor Articular, porque identificó varios aspectos de vital importancia, como ser:

- El tratamiento del dolor articular a menudo es inadecuado.

- El dolor articular se asocia con pérdida de funcionalidad y el tratamiento debería ir dirigido no solo al dolor, sino también a la actividad y la funcionalidad.

- Las medicaciones son algunas veces poco seguras, y la rehabilitación y la terapia física son esenciales.

- El dolor crónico articular puede ser tratado, sin embargo los pacientes podrían continuar sufriendo.

- El dolor articular de una persona guarda poca relación con lo que parece en los exámenes radiológicos o de gabinete y esto hace que el dolor articular sea un desafío especialmente difícil de entender incluso cuando el origen del dolor articular es identificable, esto podría no explicar totalmente la gravedad del dolor. (10)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 IASP, Año mundial contra el dolor musculo esquelético.2009-2010:62 Herrera S, Cañas CA, Carta de la salud, dolor articular.2010;167:80-823 Organización Panamericana de la Salud, Dolor Articular, Guía de diagnóstico y manejo. 2014:2524,5,6 IASP, Sociedad Española del Dolor. Día mundial contra el dolor. 17 oct 2016:14-167 Martin R, Valero M, Hortal RM, Rodríguez A, Dolor articular agudo, Med integral.2002 40(6):237-2388 Organización Panamericana de la Salud, Dolor articular, Guía de diagnóstico y manejo 2014:2539, 10 IASP, Sociedad Española del Dolor, Día mundial contra el dolor. 17 oct 2016:4-10


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ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA. PERSPECTIVA ACTUAL

* Dr. Andrés Rocha Romero,** Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo.

RESUMEN

La técnica de adhesiolisis percutánea ha ido evolucionando desde su publicación por Racz en 1989 hasta nuestros días. Muchas variantes se han venido dando tanto de la técnica como de sus indicaciones con el fin de mejorar tanto en costo como en efectividad. Este artículo consiste en una revisión de la técnica, junto con sus indicaciones y contraindicaciones, la anatomía pertinente y su relación con las complicaciones, fisiopatología de la fibrosis, la relación costo-efectividad, valoración de los medicamentos que se inyectan, así como de la terapia de movilización neural. Se puede concluir que este procedimiento es valioso en el arsenal terapéutico del manejo intervencional del dolor, por lo cual se reproduce a nivel internacional.

ABSTRACT

The percutaneous adhesiolysis technique has been evolving over more tan twenty years since its was first published by Dr. Racz in 1989. Many variations in the technique, indications, and contraindications have been introduce with the aim of improving the cost- effectiveness relationship. This article is a review of the current evidence about the technique, its indications, contraindications, the pertinent anatomy, complications, physiopathology of fibrosis, the cost-effectiveness relationship, the drugs used and the neural flossing. In conclusion the fact that the technique is performed internationally is a testament of its usefulness in interventional pain management.

INTRODUCCIÓN

La historia nos permite ver la evolución de esta técnica. En 1901 Cathelin realizó el primer bloqueo caudal, mientras que la primera epidurografía fue realizada por Sicard y Forestier en 1921 por serendipia ya que ellos en realidad intentaban describir la anatomía interna de la médula espinal. En 1950 Payne y Rupp combinan hialuronidasa con anestésico local. Por su parte Lievre en 1957 reporta el uso de esteroides en el espacio epidural al tratar un paciente con ciatalgia. Diez años después Hitchcock inicia el uso de solución salina hipertónica para lumbalgia intratable sorprendentemente a nivel intratecal, lo cual fue

reproducido en 1974 por Ventafridda y Spreafico al tratar un paciente con cáncer. Previamente en 1970 Claude Duval, describe el uso de esta solución pero a nivel epidural aunque sin fluoroscopía.

* Médico Anestesiólogo, máster en anestesia y analgesia regional guiada por ecografía. Costa Rica.** Medicina del Dolor y Anestesiología, Coordinador Unidad Estudio y Tratamiento del Dolor HO-HMI, CNS,


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(1,2) La técnica como tal fue desarrollada en 1989 por Racz y Holubec; para 1994 Stolker introduce la hialuronidasa como un agente alternativo en la técnica. El mismo Racz introduce su catéter especial para la técnica y posteriormente Manchikanti publica su protocolo de un día.(2)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Al realizar cualquier técnica quirúrgica es necesario tener en cuenta siempre la anatomía. El hueso sacro consiste en cinco vértebras fusionadas convexas a nivel dorsal y cóncavas a nivel ventral, el mismo se inserta a modo de cuña entre los dos huesos iliacos articulando en la parte superior con la quinta vértebra lumbar y a nivel inferior con el coxis. Esto es importante debido a que a veces se presenta lumbarización o sacralización de las vértebras lo cual representaría un reto en la técnica. Los forámenes sacros en su vista anterior tienen mayor diámetro que en su vista posterior permitiendo el paso a los ramos anteriores de los nervios sacros, de esta forma junto con los músculos sacroespinal y multifidus previenen la fuga de medicamentos a nivel del canal sacro. Los remanentes del proceso articular inferior se proyectan a cada lado del hiato sacro formando los cuernos sacros que representan una importante marca anatómica para la técnica.(3)

Figura 1, tomado de ref 3

El hiato sacro se forma por la fusión incompleta de las láminas de S5 y la porción inferior de S4 cubierto a ese nivel por el ligamento sacrococcígeo, al perforarlo se entra al canal sacro y consecuentemente al espacio epidural, todas estas estructuras representan una importante guía anatómica para el abordaje tanto por fluoroscopía como por ultrasonido.(4)

El saco dural suele terminar entre S1 y S3, y el plexo venoso aunque esta descrito que termina en S4 puede prolongarse inferiormente, esto es importante al momento de avanzar con la aguja sobre todo porque la mayoría de los vasos están concentrados en la porción anterior del canal. Otro dato importante es con respecto al volumen descrito por estudios de especímenes disecados


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el cual es no mayor a 34 cc, relevante sobre todo al usar el protocolo de 3 días del Dr. Racz por el uso de volúmenes repetidos.(5)

Figura 2, tomado de ref 3

Por último es importante destacar que los nervios a ese nivel no solamente proveen inervación motora y sensitiva a sus respectivos dermatomas y miotomas sino también a muchos órganos pélvicos lo cual explica algunas complicaciones que se pudieran dar con la técnica. (6)

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIBROSIS EPIDURAL Y SÍNDROME POSQUIRÚRGICO PERSISTENTE

El síndrome radicular lumbosacro se caracteriza por dolor irradiado en uno o más de los dermatomas lumbares o sacros que se puede acompañar por otros síntomas de irritación radicular. Actualmente se ha hecho evidente la necesidad de incorporar un idioma estándar cuando se realizan estudios epidemiológicos sobre lumbalgia. En el caso del dolor radicular sólo el dolor está presente mientras que en el caso de una radiculopatía esta se suele acompañar de ciertos signos sensitivos y motores. Ambos síndromes ocurren frecuentemente y la radiculopatía puede ser un continuum del dolor radicular.(7)

Las hernias de disco, la estenosis de canal y la espondilolistesis degenerativa constituyen las principales causas de dolor lumbar en miembros inferiores que lleva a cirugía. Dentro de todas las patologías que pueden desarrollar dolor crónico, el dolor del raquis continua siendo una de las entidades más comunes, representando entre el 15% y el 39% de los casos. Dentro de este porcentaje de pacientes, el dolor poslaminectomía es una de las entidades más representativas.(8)

La prevalencia de la lumbalgia va de 35%-75% al año después del ataque agudo. Afortunadamente hasta un 90% es de corta duración y en la mayoría de los pacientes remite sin tratamiento alguno. La prevalencia de dolor después de la cirugía de columna lumbar o lumbosacra, posterior a la laminectomía descompresiva, se estima que va de un 5% a 46%. (9) El trabajo de Nachemson


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incluso revela tasas de éxito cada vez menores con cada cirugía desde un 50% con la primera, 30% tras la segunda, 15% con la tercera y hasta un 5% después de la cuarta intervención (10)

A pesar de que el tejido cicatricial no es doloroso, sí lo es una raíz nerviosa atrapada. Kuslich y cols (11) conjeturaron que la presencia de tejido cicatricial agravaba el dolor asociado a la raíz nerviosa, porque la fijaba en una posición y de ese modo aumentaba la susceptibilidad de la raíz a la tensión o la compresión ya que la transformaba en una raíz nerviosa edematizada, estrechada, restringida o comprimida por la fibrosis del proceso.

Ahora bien el tejido cicatricial se encuentra por lo general en tres componentes del espacio epidural. A nivel dorsal se forma por reabsorción de un hematoma quirúrgico y puede estar involucrado en la generación del dolor; en el espacio epidural ventral se forma por los defectos dorsales del disco, que pueden persistir a pesar del tratamiento quirúrgico (12). Por último el espacio epidural lateral o el receso lateral, que involucra las estructuras epiradiculares, que son susceptibles a los defectos laterales del disco e hipertrofia de las carillas articulares y es donde se provoca estenosis neuroforaminal (13)

Más tarde serían Ross y cols quienes demostrarían que individuos con cicatrización peridural extensa eran 3,2 veces más proclives a experimentar dolor radicular recurrente, en un estudio que buscó establecer la relación entre las cicatrices peridurales, evaluadas por resonancia magnética y el dolor radicular luego de disquectomía lumbar (14). Es necesario recordar que actualmente se sabe que las imágenes no siempre corresponden con la clínica, lo cual fue demostrado por Jensen en 1994 (15); pero en el caso de la fibrosis parece existir una relación proporcional importante.

Para el síndrome posquirúrgico persistente conocido anteriormente como de espalda fallida Chan y cols dividen la etiología de forma práctica en elementos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios.(16)

Dentro de los factores prequirúrgicos, se cuenta con factores propios del paciente como lo son el perfil psicológico, pacientes con ansiedad, depresión o hipocondriasis siempre tendrán una mala respuesta ante cualquier intervención, de la misma forma factores sociales tales como compensación en el trabajo o litigio. Elementos de la cirugía, como ser la selección del candidato y la selección del tipo de procedimiento o antecedentes quirúrgicos previos ya que como se comentó anteriormente a mayor número de procedimientos suele disminuir la tasa de éxito.(17)

En los factores intraoperatorios, hay que tomar en cuenta el efecto de una mala técnica quirúrgica, así como un nivel incorrecto del procedimiento.

Por último en los factores posquirúrgicos lo que cobra mayor importancia es la fibrosis epidural comentada anteriormente, que aunado a la progresión de la enfermedad, el desarrollo de dolor miofascial de la musculatura paraespinal o una nueva inestabilidad secundaria a alteraciones biomecánicas dan como resultado este delicado síndrome.(14,16)


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INDICACIONES

Recientemente se han ido incorporando más indicaciones, inicialmente se diseñó para tratar la radiculopatía secundaria a la fibrosis epidural posquirúrgica(5) pero actualmente se usa para tratar diversas entidades de distintas etiologías que provocan dolor persistente o refractario, entre ellas se pueden citar (18):

- Síndrome post laminectomía cervical o lumbar.

- Disrupción discal (desgarro anular).

- Carcinoma metastásico de la columna que lleva a fractura por compresión.

- Artritis degenerativa de varios niveles.

- Dolor facetario.

- Estenosis espinal.

- Dolor que no responde a la estimulación de cordones posteriores o a los opioides intratecales.

- De este listado sin embargo y al día de hoy, las 2 entidades con mayor evidencia son la fibrosis post quirúrgica de columna y la estenosis espinal.

CONTRAINDICACIONES

De la misma forma se dice que las contraindicaciones cada vez son menos. Un ejemplo de eso es la aracnoiditis que actualmente se considera una contraindicación relativa (12), no obstante es importante recordar que los planos tisulares pueden estar adheridos entre sí, aumentando las posibilidades de loculación de medicación o medio de contraste, así como la posibilidad de difusión de medicamentos al espacio subdural o subaracnoideo, con mayores probabilidades de complicaciones. En ese sentido dentro de las contraindicaciones se pueden citar (19):

- Sepsis.

- Infecciones crónicas.

- Coagulopatías.

- Infección local en el lugar del procedimiento.

- La negativa del paciente.

- Siringomielia.


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FÁRMACOS

En este tópico el estudio de Heavner sigue siendo el de referencia en donde realiza una evaluación prospectiva del uso de solución salina al 0.9% vs solución salina al 10 % con y sin hialuronidasa(20).

La hialuronidasa es una enzima proteica que se obtiene del veneno de la serpiente o la abeja, y del tejido de algunos monos. Ejerce su efecto modificando la permeabilidad del tejido conectivo mediante la hidrólisis del ácido hialurónico, con lo que disminuye la viscosidad intracelular, facilitando la absorción de los tejidos inyectados (21, 22). Esta enzima rompe las uniones de los proteoglicanos e incrementa la permeabilidad capilar. Actualmente existe la versión Hilenex o hialuronidasa recombinante humana(23), que aporta una supuesta mayor efectividad en el pH corporal normal en comparación con la hialuronidasa recombinante bovina, sin embargo no existen estudios comparativos como el clásico de Heavner (19). Por lo anterior y ante la evidencia actual, el uso de la misma no es determinante, además de ser un medicamento de alto costo.

Por su parte el suero salino hipertónico realiza su efecto por una disminución del contenido de agua en los axones con el consecuente descenso de la conducción nerviosa; su efecto osmótico, disminuye el edema tisular, que permite disminuir la inflamación tisular, y un incremento posterior del fluido epidural que repercute en la microdisección de adherencias epidurales(22). Actualmente se ha cuantificado su efecto y se sabe que eleva el volumen once veces, eso quiere decir que si se usan 10 cc, luego se eleva a 110 cc con tal de alcanzar el equilibrio y convertirse en una solución fisiológica o al menos de 0,9%, lo anterior explica que se pueda crear un efecto compresivo adicional y por eso aunque se usa con frecuencia es necesario actuar con precaución en el uso de la misma(24).

En el caso de los esteroides la triamcinolona es un corticoide de predominio glucocorticoide sintético de acción prolongada con muy ligera actividad mineralocorticoide, de modo que ejerce su efecto interactuando con receptores citoplasmáticos intracelulares específicos. Una vez formado el complejo receptor/ glucocorticoide, éste penetra en el núcleo, donde interactúa con secuencias específicas de ADN, que estimulan o reprimen la trascripción génica de ARNm específicos y así induce la síntesis de lipocortina 1, que inhibe la activación de la fosfolipasa A2, disminuyendo la expresión de mediadores de inflamación (21,22). Actualmente se desaconseja el uso de agentes particulados por un posible efecto embólico que obstruya la circulación espinal, en cuyo caso se ha sustituido por dexametasona.

Omnipaque (iohexol), Optiray (ioversol) e Isovue (iopamidol), son medios de contraste adecuados para la mielografía por ser solubles en agua y no iónicos (19). Actualmente no se aconseja utilizar agentes iónico insolubles en agua tales como Hypaque (diatrizoato de meglumina) o Renografin (diatrizoato) o agentes iónicos solubles en agua como el Conray ya que en caso de inyección accidental en el espacio subaracnoideo pueden provocar eventos adversos serios tales como convulsiones y muerte (25).


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Por ultimo es necesario interrumpir la medicación que prolonga el tiempo de sangría y los parámetros de coagulación en general antes de realizar la liberación de adherencias epidurales. El tiempo de interrupción varía de acuerdo a la medicación usada, se sugiere seguir las últimas guías del 2015 dictadas en conjunto por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, American Academy of Pain Medicine, International Neuromodulation Society, North American Neuromodulation Society, y World Institute of Pain; ya que califican el acceso epidural por epiduroscopía como uno de los procedimientos con mayor riesgo de sangrado(26).

COMPLICACIONES

En el 2003 la sociedad internacional de neuromodulación publica una evaluación retrospectiva de 250 pacientes evaluando específicamente las complicaciones del procedimiento. De forma práctica las dividieron en inmediatas y tardías y según el sitio de entrada. En orden descendente obtuvieron los siguientes resultados: aspiración de sangre en el espacio epidural 15,6%; mala colocación de la punta del catéter ya fuera en espacio paravertebral, punción venosa o intradural 8%; adormecimiento transitorio 7,6% seguidos de hipotensión y punta de la aguja doblada en un 4,8%. Llama la atención que en un 4% se tuvo que abortar el procedimiento por sangrado y que la infección como era de esperar fue mayor cuando el acceso fue caudal que cuando fue cervical (24).

Otra forma interesante de clasificar las complicaciones es de acuerdo a la administración de medicamentos o relacionadas al procedimiento como tal(1).

Una de las complicaciones que tiene que ver con la administración de medicamentos son las reacciones alérgicas, ya que estas se pueden presentar con cualquier medicamento como lo son el medio de contraste, antibióticos, anestésicos locales, entre otros. Algunas de las complicaciones asociadas a la aplicación de solución salina hipertónica ya se comentaron pero algo que es común denominador es el dolor con su aplicación por lo que siempre es necesario contar con un anestesiólogo que se encargue de la sedación y soporte del paciente, por lo anterior el Dr. Racz recomienda aplicar anestésico local previamente(18). La mayoría de las complicaciones asociadas están en relación con la inyección inadvertida a nivel subaracnoideo, que puede terminar en edema pulmonar, arritmias, hipertensión, accidentes cerebrovasculares con hemiplejia parestesias y disfunción visceral y sexual e incluso muerte. Los esteroides pueden tener su efecto deletéreo secundario también a preservantes en cuyo caso pueden causar aracnoiditis adhesiva, sobre todo si se aplica subaracnoideo y los agentes particulados producir embolias. Con los medios de contraste actuales no iónicos solubles en agua que no contienen bases de aceite las complicaciones se han reducido enormemente. La hipotensión sigue siendo uno de los efectos secundarios a la inyección de anestésicos locales, sobre todo en pacientes con tendencia a la inestabilidad hemodinámica, sin embargo la complicación mas temida sigue siendo la inyección intravascular con la consecuente intoxicación por anestésicos locales, en cuyo caso se recomienda tener a mano emulsión lipídica al 20 % y aplicar el protocolo descrito por la asociación americana de anestesia regional y medicina del dolor(27).


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Con respecto al procedimiento como tal, paradójicamente el dolor constituye una complicación que se puede presentar en el sitio de entrada, por inflamación, o por la inyección de solución salina hipertónica. Una cantidad excesiva de soluciones al espacio puede crear barotrauma e isquemia espinal, ya que el espacio epidural es un espacio cerrado incluso se puede presentar disfunción autonómica, sensitiva, motora y visceral; también secundario al efecto espacio ocupante el paciente puede cursar con hemorragia retiniana que suele recuperarse en cuestión de días o meses(29). Complicaciones por no usar técnica estéril, que pueden ir desde infección en el sitio de entrada e infección del espacio epidural, hasta meningitis y absceso epidural en cuyo caso se debe no solo sospechar por clínica y exámenes de laboratorios sino pedir resonancia magnética. El sangrado en el espacio epidural se puede presentar al aspirar en cuyo caso se debe avanzar la punta del catéter y si al volver a aspirar no se obtiene sangrado se puede continuar. En caso de sospecha de hematoma epidural se debe buscar la clínica y corroborar con resonancia magnética. Los dispositivos como la aguja y el catéter pueden sufrir alteraciones como que se doble la punta de la aguja al forzarla a entrar o que se desgarre el catéter al forzarlo a salir, incluso puede quedar parte del catéter dentro del espacio epidural, que de no dar alteraciones al paciente se puede dejar sin complicaciones; el catéter también se puede obstruir por lo que se debe purgar para evitar la formación de coágulos dentro, y como se comentó anteriormente de la inyección inadvertida en otros sitios, se podría dar también la colocación inadvertida del catéter en otros espacios (1).

EVIDENCIA ACTUAL

Desde los primeros trabajos de David Sackett y Gordon Guyatt la evidencia se ha ido incorporando en todos los campos de la medicina, sin embargo no ha sido fácil instalarla en el intervencionismo, muchas son las razones aunque quizás las de mayor peso son que no es ético crear grupos placebo en el tratamiento del dolor, el uso de fluoroscopía es ya un riesgo y evaluar el dolor nunca ha sido algo objetivo, por lo cual existen muchas escalas.

La medicina basada en la evidencia se define como el uso consciente, explícito y juicioso de los mejores datos científicos existentes para tomar decisiones sobre la atención a pacientes individuales(20).

Los trabajos de mayor peso al respecto son los del Dr Manchikanti que junto con la ASIPP (American Society of Interventional Pain Physicians) desarrolló directrices basadas en la evidencia para los tratamientos intervencionistas. En ese sentido presentaron la evidencia basados en la clasificación de Guyatt y de la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos de América. (USPSTF). Por lo anterior la técnica goza de un reconocimiento creciente en norteamérica y en muchos otros países, y la recomendación es sólida, con 1B o 1C para la adhesiolisis percutánea en el síndrome poscirugía lumbar (28).

Algo importante a destacar es la sugerencia fuerte de que el número de intervenciones deben limitarse a 2 por año con el protocolo de 3 días y a 4 con el protocolo de 1 día.


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Actualmente se le han asignado códigos conocidos como CPT (códigos de terminología de procedimiento) a los dos tipos de liberación de adherencias en EE.UU., CPT 62263 para tres inyecciones en el curso de 2-3 días, en general para pacientes hospitalizados, y CPT 62264 para las series de una sola inyección.

TÉCNICA

El protocolo usual descrito por Racz consiste en monitoreo no invasivo, vía periférica y sedación. Luego se debe colocar al paciente en decúbito prono, punzar con la aguja 15- or

16-gauge RKTM a través del hiato sacro contralateral al sitio de lesión clínica después de haber infiltrado la piel. Tras confirmar por fluoroscopía la posición correcta de la aguja inyectar 10 cc de iohexol (Omnipaque 240TM) si se tiene aspiración negativa, para poder ver como el medio de contraste se esparce formando el epidurograma (29). Si se observa un área con defecto de llenado correspondiente con el área de dolor, inserte el catéter Tun-L-TM Kath or Racz Tun-L-X TM justo antes de insertarlo doblar el catéter a 2,5 cm de la punta anterior y hacia el lado que se quiere llegar unos 30 grados; confirmar colocación ventral por fluoroscopía lateral. Inyectar 10 cc de solución salina 0,9% con 1500 unidades de hialorunidasa (opcional) hacia el defecto de llenado. Luego volver a inyectar unos 3 cc de medio de contraste para ver como se va quitando el defecto de llenado. Inyectar 9cc de ropivacaina al 0,2% junto con dexametasona 4mg, primero 3 cc como dosis prueba y a los 5 minutos si no hay datos de inyección intravascular o subaracnoidea los otros 7 cc. Remueva la aguja y fije el catéter con nylon aplicando también antibiótico tópico y colocar filtro bacteriostático al catéter. Una vez en recuperación a los 30 minutos si no hay datos de bloqueo subdural, iniciar infusión de solución salina hipertónica 10 % a pasar en 30 minutos, si el paciente se queja de dolor se recomienda detener la infusión e inyectar unos 3 cc adicionales de anestésico local por catéter, esperar 5 minutos y continuar con la infusión. Al término de la infusión purgar el catéter con unos 2 cc de solución salina 0,9% sin preservantes (29). Al siguiente día inyectar 10 cc de anestésico local y tras 25 minutos, repetir infusión de solución salina hipertónica 10 % en 30 minutos, purgar el catéter nuevamente. En el tercer día repetir el proceso anterior, remover el catéter y tapar de forma estéril el orificio de entrada.

Figura 3, tomado de ref 1. Se observa el epidurograma por contraste y la adecuada colocación de la aguja.


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El anterior es el resumen del procedimiento de neuroplastía o adhesiolisis percutánea, en esta revisión se describe específicamente el abordaje caudal, que es el más utilizado desde su invención en 1989 por Racz y Holubec en Texas (5). Siempre se debe hacer énfasis en la necesidad de llevar la punta del catéter a nivel ventrolateral lo más cerca de la lesión por epidurograma para obtener el máximo beneficio posible (30).

Es interesante ver como en diversas latitudes y según las necesidades imperantes la técnica varía, por ejemplo en España el Dr. Abejón no usa hialuronidasa ni solución salina hipertónica, logrando obtener resultados similares a los descritos (22). Más recientemente en el congreso mundial de dolor en Nueva York 2016 Landeros, Plancarte y cols informaron sobre la epidurolisis con dosis única de solución salina hipertónica mas 5 cc de aire, obteniendo tasas de éxito similares, método que se reproduce en muchas partes de Latinoamérica.

RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD

Con respecto a la efectividad de la técnica, la mayoría de las publicaciones son del Dr. Manchikanti (28). Un estudio reciente en contraste por parte de Jong Kim no encontró diferencias significativas por escalas de dolor y funcionalidad entre la neuroplastía y la inyección transforaminal de esteroides a 8 semanas de seguimiento (31). La adhesiolisis epidural recibe, en general, una mención positiva en guías de práctica clínica como la guía de la American Society of Interventional Pain Physicians (32). Manchikanti demuestra que la cantidad y la duración del alivio logrado, mejoran cuando se repiten los procedimientos. En estudios doble ciego, prospectivos y aleatorizados recientes sobre fracaso de la cirugía de espalda y estenosis espinal se demuestra una mejoría del 75 y el 80% en la puntuación de la escala analógica visual y en la mejoría funcional a los 12 meses de seguimiento (33).

Las revisiones sistemáticas más recientes concluyen que la adhesiolisis guiada por endoscopia o adhesiolisis endoscópica es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento del síndrome posquirúrgico persistente (34,35); mientras que la adhesiolisis percutánea es eficaz tanto para el síndrome posquirúrgico persistente como para la estenosis espinal (34)

Dos evaluaciones prospectivas por parte de Gerdesmeyer y cols.(36,37) evaluando pacientes con radiculopatía monosegmentaria de la columna lumbar, que tenían hernias de disco crónicas o síndrome poslaminectomía, mostraron un alivio positivo en el corto y largo plazo, probando la efectividad de la técnica de Racz.

Por su parte los españoles publicaron un informe a modo de revisión sistemática sobre efectividad, seguridad y coste-efectividad de la adhesiolisis epidural para el tratamiento del síndrome de cirugía fallida de espalda, donde en términos generales la adhesiolisis gana el balance riesgo beneficio a la inyección de esteroides epidurales por lo cual la incluyen en la cartera de servicios de salud nacional (38); coincidiendo con el estudio de Manchikanti realizado en una población de pacientes con síndrome lumbar posquirúrgico, que mostró una reducción del dolor y una mejoría en el estado funcional en el 73% de las lisis epidurales, comparado con un 12% en el grupo control (39).


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MOVILIZACIÓN NEURAL

Posterior al procedimiento, son ampliamente recomendados, los ejercicios de frotamiento neural para favorecer el procedimiento de neuroplastía, basados en que se fragmenta el tejido cicatricial debilitado por el procedimiento y se previene el depósito de más tejido cicatricial al obligar a las raíces nerviosas a entrar y salir del foramen cuando se realizan 3 o 4 veces por día durante algunos meses (19). En el 2008 se publica una revisión sistemática y análisis de eficacia terapéutica sobre la movilización neural. Los estudios que valoraban la movilización neural para el cuadrante superior (cervical, hombro, extremidad superior) concluyen que hay limitada evidencia con respecto a la eficacia terapéutica. Los estudios que examinaban el cuadrante inferior (lumbar, pelvis y extremidad inferior), sin embargo proveen evidencia con la que no se puede concluir del todo la eficacia o no de ésta. En general la mayoría de los estudios reportan cierto beneficio terapéutico, sin embargo por su pobre calidad metodológica se concluye que la evidencia es muy limitada y se necesitan estudios mas homogéneos combinando resultados clínicos con mediciones in vivo de dicho movimiento neural (40), además estos estudios no se limitaban a la zona lumbar y mucho menos a la terapia pos adhesiolisis.

CONCLUSIONES

Mas importante que el procedimiento lo realmente valioso en primera instancia es dar con un adecuado diagnóstico, ya que si el primer paso está mal, todo el algoritmo terapéutico a seguir se verá frustrado por falta de buenos resultados, y el dolor lumbar es uno de los mas frecuentes. Es necesario realizar la técnica con amplio conocimiento de anatomía y farmacología que permitan tanto preveer como atender cualquier complicación que se presente durante el procedimiento. La neuroplastía percutánea ha demostrado jugar un papel importante dentro del arsenal terapéutico intervencionista con evidencia fuerte y reproducible; de la misma forma actualmente se siguen presentando variantes de la técnica en donde se han logrado obtener resultados similares. Aunque la mayoría de estudios de movilización neural obtienen beneficios terapéuticos, es necesario realizar ensayos con mayor calidad metodológica que permitan afirmar con evidencia su justificación.


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DOLOR PRE HOSPITALARIO

CUANDO EL DOLOR AYUDA… Y PERJUDICA.

* Dr. Pablo Borda Mazuelos.

ABSTRACT.

Pre-Hospitalar Medicine

Pre-hospital medicine has had its approach and functionality years ago, approximately since the 80’s, during the following years pre-hospital care became essential and in demand due to the number of victims and patients who request the service and the scarce training of professionals in pre-hospital care. As a result, different courses have been developed worldwide with multiple protocols, not only in trauma care, but also in patients requiring pre-hospital care that are not of traumatic origin. In all these years millions of people have been trained under the pre-hospital care protocols in their different modalities and origins, as a result different teams have been trained to recognize the emergency and the problems that the patient may have as well as the outcome of not having the equipment.

We also know that pain is currently symptomatic symptom for medical care, but is this pain of help? or harmful in such care? Is it useful or distracting? Is it imperative to suppress the pain or is it indicative of a mortal or primordial injury?

At the pre-hospital level, it is required to have an in depth level of mastery of the different pathologies and problems to be solved, as well as the protocols to be followed and be willing to change the procedures according to the needs and the problems to be solved. If it were not enough, you should know where to put your hands, question the patient, analyze interventions to carry out, when and how to perform them quickly and correctly.

Each year we make revisions of the protocols to be followed in pre-hospital care, not only in the handling of procedures in general, but also, in the details that it entails, so we do not leave aside the pain that is involved in the vast majority of pre-hospital emergencies, however, it turns out that sometimes these emergencies and pain symptoms play different roles, being a two-way street where the main thing is and will remain the patient at a comfort level.

We will analyze from a general aspect to the specifics of the different emergencies, according to their segments or affected systems, not in respect of the protocols or the specific symptoms of each pathology, but the meaning of the pain and the importance in each situation.

* Médico de Urgencias y Rescate. Medicina Pre-Hospitalaria. Miembro ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR


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Introducción. Medicina Pre Hospitalaria.

La medicina Pre Hospitalaria tiene ya su abordaje y funcionalidad desde hace ya varios años, aproximadamente desde la década de los 80’s, durante los siguientes años la asistencia pre hospitalaria se convirtió en esencial debido al numero de víctimas y pacientes que solicitan el servicio y la escasa formación de profesionales en la asistencia pre hospitalaria. Es así que se han desarrollado diferentes cursos a nivel mundial con múltiples protocolos no solo en atención del trauma sino en pacientes que requieren atención pre hospitalaria que no son de origen traumático. En todos estos años se han formado millones de personas bajo los protocolos de atención pre hospitalaria en sus distintas modalidades y orígenes, dando como resultado diferentes equipos capacitados en el reconocimiento de la emergencia y los problemas que pueda tener el paciente así como el resultados de estos sin la atención del equipo.

Así mismo sabemos que el dolor actualmente es signo sintomatológico para la atención médica, pero es el dolor de ayuda o perjudicial en dicha atención? No es útil o es distracción? Es acaso imperioso suprimir el dolor o es indicativo de una lesión mortal o primordial?

En el nivel pre hospitalario se requiere un nivel de dominio a detalle de las patologías y problemas a solucionar así como de los protocolos a seguir y estar dispuestos a cambiar el manejo acorde a la necesidad y el problema a solucionar. Por si no fuera poco se debe conocer donde poner las manos, cuestionario a realizar al paciente, intervenciones a llevar a acabo cuando y como realizarlas de forma rápida y correcta.

Cada año se hacen revisiones de los protocolos a seguir en las atenciones pre hospitalarias, no solo en el manejo resolutivo en general si no como en los detalles que conlleva, es así que no podemos dejar de lado el dolor que está inmiscuido en la gran mayoría de las emergencias pre hospitalarias, pero resulta que en ocasiones estas emergencias y el dolor juegan roles distintos entre sí, siendo una vía de ambos sentidos donde lo primordial es y seguirá siendo el paciente a nivel general.

Vamos a analizar en forma general a lo específico las diferentes emergencias acorde a sus segmentos o sistemas afectados no respecto a los protocolos o el manejo específico de cada patología, sino el significado que puede producir el dolor y la importancia en cada situación.

Emergencias Gineco – Obstétricas.1,2,3,4,5.

Tenemos en este segmento de la emergencia diferentes patologías o situaciones de emergencias que van de la mano Emergencias – Dolor, por lo que podemos detallar las emergencias mas comunes, lo que no quiere decir que son las únicas que se presentan si no más bien suelen ser muy raras en la atención pre hospitalaria. Lo que siempre se realiza como protocolo inicial en la paciente es la historia AMPLIA (A.- Alergias. M.- Medicación. P.- Patologías Previas. Li.- Libaciones o ultima libación. A.- Ambiente donde ocurrió el trauma), signos vitales, FUM, asegurar el estado general de la paciente, etc. (manejo ya conocido por el personal de salud).


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- Trabajo de parto; evidentemente es una situación donde muchas veces la paciente presenta el inicio de trabajo de parto en domicilio y alejado de un centro de salud correspondiente a su atención. Por lo que conocemos las contracciones en el trabajo de parto son dolorosas (Dolor a nivel Abdominal) para la paciente y ese dolor en sí es una signo y síntoma que ayuda al Servicio de Emergencias Medicas para el manejo de la paciente que nos indica la progresión del parto, el estado de la paciente y del producto. EL DOLOR ES DE AYUDA.

- Aborto espontaneo; Cuando la expulsión del feto se produce antes de la semana 28 de gestación. Tenemos un signo y síntoma muy característico, Dolor de tipo “Calambre” a nivel de abdomen bajo, acompañado de sangrado genital de moderado a severo. El dolor más la historia clínica y lo evidenciado por el personal nos da una clara pauta del problema y de la posible solución hasta ser llevada a un centro de salud. EL DOLOR ES DE AYUDA.

- Placenta Abrupta; desprendimiento placentario con inserción normal. Existe dolor en abdomen bajo pero sin sangrado, lo cual diferencia de un Ab. Espontáneo o placenta previa, dándonos un claro panorama de la emergencia y su resolución, esta vez la clínica y el dolor van de la mano y deben ser analizados conjuntamente. EL DOLOR ES DE AYUDA.

- Embarazo Ectópico; implantación del huevo fuera de la pared del útero, es acá donde acorde al sitio donde es localizado dan un abanico de posibilidades. De ser en el lado izquierdo existe dolor en fosa iliaca izquierda, acá no hay donde perderse. Pero hablando del lado derecho, podemos tener diferentes diagnósticos que pueden concordar con el embarazo ectópico, apendicitis, ITU, etc. por lo que debemos tener mucho cuidado y tener un panorama y una historia clínica pre hospitalaria muy bien realizada. EL DOLOR ES DE AYUDA.

Como se ve en este segmento, el dolor es muy indicativo de la emergencia, es decir nos da una pauta en lo general para un manejo específico de la paciente, si bien algunas veces puede verse enmascarada o confundirse con alguna otra patología o situación de emergencia se debe tener una preparación óptima para poder manejar al paciente en forma rápida y oportuna.

Emergencias Médico Quirúrgicas. 6,7,8,9.

En cuanto a este segmento se refiere, existe una gran variedad de patologías o situaciones de emergencias. Por ejemplo el dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los trastornos intra abdominales; sin embargo, también puede ser la manifestación principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado número de causas que pueden ser responsables del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico que adoptan pueden dificultar enormemente el diagnóstico.


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Se considera ya de entrada como protocolo que todo paciente acude por referir dolor agudo, entendiendo por tal, todo dolor de instauración reciente que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente, sea en el segmento anatómico que fuese, considerando que va desde cabeza hasta la región pélvica.

Se tomara en un ítem aparte la sección de origen traumático, que si bien tiene como parte de la clínica el dolor y pueden ser resueltos quirúrgicamente el protocolo de manejo es diferente así como la fisiopatología como tal.

Inicialmente se deben tomar en cuenta diferentes aspectos: Situación general del paciente, Historia AMPLIA, sintomatología del dolor:

Características del dolor:

- Localización inicial e irradiación.

- Forma de presentación (súbito o solapado).

- Duración prolongada (> 6 horas)

- Evolución del dolor (estable, cólico, discontinuo).

- Intensidad del dolor (moderado e insufrible).

- Factores que lo modifican (agravándolo o mejorándolo)

Síntomas acompañantes:

- Digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, melenas, tenesmo rectal).

- Urológicos.

- Ginecológicos.

- Respiratorios.

- Cardiológicos.

- Osteomusculares.

En este gran segmento pueden ingresar órganos o segmentos muy diferentes: Maxilo faciales, de cuello, torácicas, abdominales, pélvicas, neurológicas y oncológicas, formando un abanico de posibilidades donde el dolor nos va reduciendo las posibilidades para poder realizar manejo inmediato y acordes a protocolos extra hospitalarios. EL DOLOR ES DE AYUDA, mientras más conocimiento se tenga de la anatomía, semiología y la fisiología de los diferentes órganos en los segmentos ya citados, así como el protocolo a desarrollarse en cada uno, sin olvidar la historia AMPLIA que va dando coordenadas aún más específicas del origen del dolor. No está demás indicar que evidentemente todos son de gran premura en el traslado pero es imperativo poder


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dar un diagnóstico lo más preciso al Especialista receptor para no retrasar el manejo definitivo de este y así mismo no realizar maniobras innecesarias o no realizar las maniobras adecuadas mientras se encuentre el paciente en traslado al Centro especializado.

Emergencias Cardio-vasculares.10,11,12,13.

Es en su gran mayoría es una situación de extrema urgencia tanto en su reconocimiento como en su resolución, para esto el personal médico de emergencias debe tomar en cuenta los siguientes parámetros:

- Conocer la ruta mas rápida para llegar a escena.

- Saber como realizar la valoración del paciente así como de la escena.

- Saber si puede manejar la situación o requiere ayuda, recursos o equipo más avanzado.

- Conocer el hospital más adecuado y la manera más rápida para llegar allí.

- Conocer dónde, cómo y cuándo realizar maniobras e intervenciones necesarias.

Esto debido a que el cuadro es de alto riesgo vital para el paciente y no solo es el de “conocer” los protocolos, sino la forma de trasladar al paciente en forma más rápida para un tratamiento rápido y oportuno a fin de no extender el daño sobre el paciente.

Se debe tomar en cuenta algunos aspectos dentro de este ítem como ser:

- Valoración de la escena.

- Paciente consciente.

- Paciente inconsciente.

- Paciente con pulso.

- Paciente sin pulso.

- Paciente sin respiración.

- Edad del paciente (protocolo diferente en <de 8 años).

- El tener un DEA (en caso requerido) a la mano.

- Obtener historial de todas las fuentes posibles (AMPLIA).

- Registrar signos vitales.

- El Dolor torácico es un aspecto fundamental en el compromiso cardiaco donde debemos saber el inicio, provocación del mismo, calidad del dolor, irradiación exacta, severidad del mismo (EVA) y el tiempo de duración.


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Hacemos hincapié en el último aspecto pues el dolor o presión o malestar torácico o abdominal superior (Epigastrio) es característico y de alerta para el paciente, a esto se suma la dificultad para respirar, mareo, inicio de una súbita sudoración más náuseas y vómitos, ansiedad, irritabilidad, pulso alterado, sensación de palpitación en el tórax. Hacemos una breve descripción del cuadro pues es muy característico para el reconocimiento del compromiso cardiaco como situación de emergencia.

Refiriéndonos al dolor este puede ser sordo, opresivo (a nivel del tórax), con irradiación hacia brazos y/o mandíbula. Verdaderamente único en su aparición y características.

Ya hablando en forma específica, el daño o la patología esta asociada a un compromiso cardiaco, entendiendo que es un evento que compromete el aporte de sangre y oxígeno al corazón donde produce un estado en el cual el corazón no puede mantener una adecuada función y dentro de todas las emergencias entraremos a un breve análisis de las más comunes en el ámbito pre hospitalario.

- Angina de Pecho; dolor en el pecho de tipo indigestión algunas veces (así refiere el paciente al contactar al servicio de Emergencias). Mayormente el dolor suele ser provocado por una situación de stress o actividad física extenuante (por eso es tan importante los datos de la historia AMPLIA) que al pasar dicha situación estresante o un reposo el dolor desaparece. EL DOLOR ES DE AYUDA, pues es muy significativo y clásico en su aparición y desaparición, nos da un diagnóstico casi certero.

- Infarto de Miocardio; Comúnmente llamado “ataque al corazón” (referido así al servicio de Emergencias). Sabemos que se trata de una obstrucción de las arterias coronarias ocasionada por coágulos que suele provocar muerte del segmento muscular no irrigado. Puede ser reversible bajo una inmediata realización de procedimientos específicos por la especialidad. Algo muy importante es la duración del dolor, aproximadamente 30 minutos, a nivel torácico con irradiación mandibular, brazos, espalda y/o epigastrio. EL DOLOR ES DE AYUDA, siendo este muy particular en el infarto de miocardio por lo ya descrito.

- Falla cardiaca congestiva; Puede existir o no dolor a nivel torácico, lo que es característico son las dificultades respiratorias mas que las cardiacas, pese a tener un origen cardiaco.

- Crisis hipertensiva; El dolor muy similar a una angina de pecho, EL DOLOR ES DE AYUDA, pero este dolor no cede con reposo o cese del stress, además los signos vitales están alterados (la presión arterial y la frecuencia cardiaca) que nos da un horizonte mas despejado de lo que el paciente esta presentando en ese momento.

Las emergencias de origen cardio-vascular son extremadamente únicas en su clínica pero existen diferencias entre cada una así como protocolos de actuación en forma específica, el éxito de tratar estas emergencias radica no solo en el dominio de los protocolos si no en la rapidez con


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la que el personal pre hospitalario actúa y tener el material y equipo adecuado y suficiente para estas situaciones en forma específica. También consiste en llevar a un centro especializado y que esté bien preparado con el personal ya preparado y listo para comenzar con los procedimientos según sus protocolos de actuación.

Emergencias de trauma Pre Hospitalario. 14,15,16,17.

Se ha dejado este ítem para el final como ítem individual, es un tipo de emergencia o situación muy particular en sí, no solo en sus protocolos si no en lo que al dolor se refiere es muy diferente la forma de analizar o la forma en que el dolor interviene en las emergencias.

Estas emergencias son de origen traumático, llámese accidentes de tránsito, caídas de gran altura, lesiones en convulsiones sociales, lesiones por pleitos personales, en fin, toda situación donde se aplique un intercambio brusco de energía, que es como se define el trauma en sí.

Para comenzar se va a determinar un protocolo universal, vale decir un protocolo estandarizado a todo nivel, todos los sistemas de emergencias pre hospitalarias trabajan y se desenvuelven bajo los mismos protocolos, que pueden modificarse pero bajo estudios y meta análisis.

Existen numerosos cursos o especializaciones que pueden tener leves o pequeñas divergencias en algunos manejos u observaciones, pero en líneas generales se mantiene los lineamientos de los protocolos internacionales. Es así que tenemos lo siguiente:

- Evaluación Inicial; donde se realiza la valoración no solo de la escena en sí, también se realiza la observación del personal de emergencias pre hospitalarias y los recursos y o más importante la seguridad.

- “A”; Apertura de vía aérea y control de columna cervical. Es la prioridad “uno”, primeramente se debe mantener la vía aérea expedita, desde el primer contacto con el paciente, misma que debe ser valorada a cada instante hasta su recepción a un centro hospitalario.

La “A” vendría a ser como el nombre de un paso (vía Aérea) pero tiene un “apellido” que vendría a ser el Control de Columna Cervical, que van de la mano desde el primer contacto con el paciente hasta la fijación instrumental final, está maniobra refiere la alineación y fijación de la columna cervical. Todo paciente tiene lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario.

Contrariamente a lo que se piensa, a merced de la liberación de endorfinas secundario al trauma y el impacto emocional, el paciente no presenta muchas veces dolor a nivel cervical lo cual enmascara la lesión. Pero existen situaciones en las que al tratar de alinear la columna cervical el paciente presenta:


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- Dolor a la inmovilización.

- Crepitación ósea.

- Bloqueo articular.

- Focalización Neurológica.

Esto significa que se debe dejar la columna cervical en la posición encontrada, ya sea que el paciente presente los 4 signos o 2 de ellos, tenemos entonces que EL DOLOR ES DE AYUDA, en forma muy específica para aumentar el daño sobre la región cervical del paciente.

- “B”; Buena Ventilación y Respiración y MES (Mirar escuchar y Sentir). Buscar compromiso o dificultad respiratoria, ingurgitación venosa, desviación traqueal, ausencia de ruidos respiratorios, timpanismo, matidez, etc. así como la alteración de signos vitales (frecuencia respiratoria, Saturación, etc.).

Evaluar la MES (Mirar, Escuchar y Sentir) la respiración.

- “C”; Circulación y Control de Hemorragias. Una de las causas más frecuente en el trauma, donde la pérdida sanguínea puede llevar a un alto riesgo vital por la progresión a shock, la muerte es inminente a no ser que se detenga el sangrado. Tenemos que saber distinguir el tipo de pérdida sanguínea, es decir el origen de esta, ya sea venoso, arterial o capilar, también se debe tener el conocimiento fijo en cuanto a reconocer el tipo de shock que está presentando el paciente. También se deben tomar en cuenta los signos vitales y el cálculo de pérdida sanguínea.

- “D”; Daño Neurológico, TEC y Evaluación de Conciencia (AVDI). Básicamente está muy relacionado con el mal llamado TEC (Trauma Encéfalo Craneano) que bien debería llamarse TCE (Trauma Cráneo Encefálico, por ser el orden que sigue la lesión). Este daño es producto del intercambio brusco de energía sobre la bóveda craneana con deterioro funcional del cerebro. En cuanto al AVDI (Alerta, Verbal, Dolor e Inconsciente) nos hace una breve referencia para la evaluación del estado de conciencia. Nuevamente el dolor está presente como parte de una respuesta a ser evaluada que determina el estado de respuesta del paciente. También tenemos la escala de coma de Glasgow donde también el dolor es parte de una respuesta a ser valorada y al mismo tiempo indica el estado de gravedad del paciente. EL DOLOR ES DE AYUDA.

- “E”; Exposición y Evitar El Enfriamiento. Este ítem hace referencia a descubrir al paciente y al mismo tiempo cubrirlo para evitar el enfriamiento. La exposición nos ayuda a descubrir lesiones externas en el paciente.

Esto solo es el protocolo de inicio, pero muchas veces el paciente presenta deformidades en los miembros o en parrilla costal (Volet Costal), secundario al trauma, donde al


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llegar el personal de emergencia lo primero que ve o escucha es el grito de dolor del paciente, lo primero que el paciente va a referir es el dolor del segmento dañado (nos referimos mayormente a un segmento óseo, pero también puede tratarse de la cavidad abdominal), entonces si el personal no está entrenado o es susceptible o manipulable por la situación y se deja controlar por ella lo primero que va a realizar es calmar o atender ese dolor, EL DOLOR PERJUDICA, ya que pasados los minutos el paciente fallece y no se ha percatado de un problema en otros niveles, es decir obstrucción de vía aérea, mala ventilación (neumotórax a tensión) hemorragia interna mal manejada, daño en la función cerebral, es decir el personal de emergencias ha pasado el protocolo de ABCDE y se ha dirigido únicamente a las lesiones “evidentes” que no son de riesgo vital inminente par el paciente y es así que el paciente fallece por la no realización de un protocolo adecuado.

Entonces el dolor en emergencias pre hospitalarios en cuanto al trauma se refiere es perjudicial si no se toman en cuenta los protocolos, el dolor mayormente es tratado en forma secundaria o como un síntoma a ser evaluado mas no es primordial.

Emergencias combinadas.

Se dan situaciones, desgraciadamente, donde debido al infortunio donde el paciente se encuentra con situaciones “combinadas”, es decir emergencias Gineco obstétricas y traumáticas, emergencias cardio vasculares y traumáticas, Gineco obstétricas y médico quirúrgicas, etc.

En estas “combinaciones” solo aceleran los procedimientos a realizarse, muchas veces son de alzar y llevar, pero los que son “combinados” con trauma se mantienen los protocolos de ABCDE sin cambiar o modificar o fijar en otro punto, pero ya no se puede permanecer en la escena más tiempo del debido y se debe acudir en forma más pronta a un centro especializado.

Conclusión.

Como se ha visto el dolor mayormente es de ayuda pues direcciona el origen de la patología o la situación sobre el paciente, direcciona el procedimiento a realizar sobre el paciente, direcciona la forma en que se debe valorar en forma general.

También podemos ver una clara tendencia del dolor a ser una ayuda de la situación, más en el trauma (que viene a ser la mayor cantidad estadística de situaciones) el dolor es secundario, supeditado a protocolos o ser solo como una pauta diagnóstica o evaluativa sobre el paciente.

En el trauma el dolor no debe ser lo primero que vayamos a solucionar, nos basamos en ABCDE, no podemos pasar a “B” sin solucionar “A”, no podemos pasar a “C” sin haber solucionado “B”, lo que no quiere decir que se debe actuar en forma escalonada solamente, también pueden ser resueltas o manejadas en forma casi simultánea y ser re valoradas a cada instante por el personal de emergencias hasta llegar al centro de salud.


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CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MÉDULA ANCLADA OCULTAEN DOLOR LUMBAR EN NIÑOS

Fernando Aliaga Rocabado*, Raul Fernando Viera Dórame**, Claudio Ruggiero***, Ferdinando Aliberti***, Pietro Spennato***, Giuseppe Mirone***, Giuliana Di Martino***, Marzia Abenante ****, Giuseppe Cinalli*****.

ABSTRACT

Frequently patients come for difficulties in the control of sphincters, motor and sensory symptoms. Usually have been diagnosed as Fixed Marrow Syndrome however, the position of the medullary cone is within the limits of what is considered normal, which differentiate them from the classic description. There are no clinical, imaging or neurophysiological diagnostic criteria that allow the recognition of the Filum Tenso in those patients who present a clinical picture similar to the Anchored Marrow Syndrome, and have a surgical behavior that guarantees the control of the symptoms, the literature supports the treatment Surgical procedure in which the Filum Terminale is sectioned as an attempt for clinical improvement of these patients; However clinical studies indicate that there is an especially sphincteric improvement in an acceptable range.

Key words: Tether cord, Filum terminale, Neurogenic bladder.

RESUMEN

Frecuentemente los pacientes acuden por dificultades para el control de los esfínteres, síntomas motores y sensitivos. Habitualmente han sido diagnosticados como Síndrome de Médula Fija sin embargo, la posición del cono medular está dentro de los límites de lo considerado normal, lo que los diferencian de la descripción clásica. No existen criterios diagnósticos clínicos, imagenológicos ni neurofisiológicos que asociados, permitan reconocer al Filum Tenso en aquellos pacientes que presentan cuadro clínico similar al Síndrome de Médula Anclada, y disponer de una conducta quirúrgica que garantice el control de los síntomas, la literatura respalda el tratamiento quirúrgico en el que se secciona el Filum Terminale como tentativa para mejoria clínica de estos pacientes; sin embargo los estudios clínicos apuntan en que hay una mejoría especialmente esfinteriana en un rango aceptable.

Palabras clave: Médula anclada, Filum terminale, Vejiga neurogénica

INTRODUCCIÓN.-

Uno de los temas de mayor controversia entre los neurocirujanos, en los últimos treinta años, es el denominado Síndrome de la Médula Fija (SMF), lo que ocurre por diversos factores. En primer lugar

* Neurocirujano Funcional Hospital Materno Infantil CNS La Paz, Bolivia** Neurocirujano Hospital Central Militar, México. *** Departamento de Neurocirugía Hospital Infantil Sanbtobono-Pausilipon Nápoles, Italia.**** Neurofisióloga Departamento de Neurociencias Hospital Infantil Sanbtobono-Pausilipon, Nápoles, Italia.***** Director del Departamento de Neurociencias Hospital Infantil Sanbtobono-Pausilipon, Nápoles, Italia.


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existe cierto desconocimiento acerca del tema, en segundo la “mezcla” e incluso la inadecuada consideración de que dos conceptos parecidos pero no iguales (médula fija y SMF) definen el mismo “trastorno” utilizándolos en ocasiones como sinónimos y finalmente las diversas denominaciones utilizadas para referirse al tema: Tethered Cord, Tethered Cord Syndrome, Tight Filum Terminal, Médula Adherida, Médula Anclada, Médula Trabada y Médula Atada, entre otros1-8. Una descripción clásica del SMF y aunando el criterio de la mayoría de los autores, es la siguiente: se trata de un paciente con un cuadro clínico caracterizado por disfunción del esfínter vesical y/o anal, dolor en la región lumbosacra irradiado a periné y/o las piernas, alteraciones neurológicas motoras y/o sensitivas, así como músculo esqueléticas en los miembros inferiores, con evidencia en los resultados de imágenes de resonancia magnética de un cono medular bajo, por debajo del cuerpo vertebral de L2 y un filum terminal engrosado (mayor de dos mm).

OBJETIVOS.-

Describir los criterios diagnósticos de Filum Tenso, su relación con médula anclada, describir la técnica microquirúrgica en el relato de un caso y respaldar la respuesta al tratamiento neuroquirúrgico de esta entidad.

CASUÍSTICA Y MÉTODO.-

Describimos un caso con diagnóstico, tratamiento quirúrgico y revisamos la literatura que respalde el tratamiento de esta patología desde el punto de vista histórico, embriológico, anatómico y funcional.

HISTORIA

En 1857 Johnson describió la presencia de un tumor graso en región sacra relacionado a la duramadre espinal a dicho nivel; posteriormente, Recklinghausen, en 1875, reporta un lipoma subcutáneo lumbosacro con extensión intradural y conectado al cono medular y en ese mismo año Virchow introduce el término “Espina Bífida Oculta” (EBO) para referirse a estas lesiones y diferenciarlas del disrrafismo abierto2,23. La primera publicación de una médula fija con liberación operatoria la realiza Jones, en 1891, en Manchester, Gran Bretaña, que reporta un paciente que había nacido con una espina bífida oculta y a los 17 años de edad acude al médico con paraparesia y dolores intensos en miembros inferiores; además presentaba un mechón de pelos y una mancha rojiza en región lumbar. Se decide la exploración quirúrgica y encuentra bandas fibrosas comprimiendo las raíces de la cola de caballo, lo que relaciona entonces con cicatrices de un mielomeningocele; después de la cirugía hubo regresión del defecto motor y del dolor 10,11,12.

Según Chapman y colaboradores, en 1909, Fusch, describe como mielodisplasia a la asociación de enuresis, alteraciones motoras y sensitivas con deformidades de miembros inferiores acompañadas con espina bífida; un año más tarde invoca la presencia de una médula fija acompañando a los mielomeningoceles para explicar las manifestaciones clínicas neurológicas, llegando a relacionar la aparición de incontinencia urinaria con la flexión de la columna, lo que es reiterado por otros autores, Peritz, en 1911 y Spiller, en 1916. 9 (Citado por Warf).


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En 1918, Brickner, WN del Hospital Mount Sinai, en Nueva York, basado en su experiencia en tres enfermos y aplicando la observación de Elsberg (respecto al estiramiento de la raíces de la cola de caballo secundario al crecimiento desproporcionado entre la médula espinal y la columna vertebral al crecer el individuo) recomienda intervenir quirúrgicamente a los portadores de espina bífida oculta, lipomas o hipertricosis, aún en aquellos asintomáticos, para que no aparecieran o se agravaran las manifestaciones clínicas durante la adolescencia. En 1928, de Vries describe un paciente que inicia en la edad adulta2.

En 1940, en Illinois, Liechtenstein reitera la misma hipótesis concerniente a la asociación de espina bífida abierta y la fijación de la médula espinal e introduce el término “disrrafismo espinal” para referirse a estas patologías y dos años más tarde sugiere que la fijación puede producir un Chiari. Ingraham y Lowrey, en 1943, presentan su experiencia en 62 enfermos con espina bífida oculta y recomiendan operar aquellos con manifestaciones clínicas progresivas, considerando la estabilidad clínica un éxito. En 1944, A.F. Reimann y B.J. Anson reportan la presencia de una médula espinal baja13, al relacionar la posición del cono con el cuerpo vertebral 9.

En 1950, Bassett de Michigan, reporta la asociación médula fija-lipomas, lo que con posterioridad Roger (1971) denominó “lipomielomeningocele”, y señala la importancia de liberar el cono medular del lipoma para disminuir la tensión de la médula espinal y las raíces.

En 1953, George F. Garceau, un cirujano ortopédico, es el primer médico que atribuye la presencia de secuelas neurológicas a consecuencia de un filum terminal engrosado. En su artículo reporta tres enfermos portadores de una paraparesia espástica atendidos entre 1949 y 1951, a los que les realizó laminectomia exploratoria encontrando un filum terminal engrosado y un cono medular descendido (situado por debajo de la vértebra L2), con mejoría posoperatoria evidente después de la sección del mismo. Al final de su reporte agradece la asistencia brindada por el doctor Robert F Heimburger.

Resulta interesante referirse a la historia de Robert F. Heimburger en este tema, según, Tubbs y colaboradores25, este galeno estudió e intentó reportar once pacientes portadores de escoliosis, en los que demostró la presencia de un filum terminal engrosado, lo que atribuyó como causa de dicho cuadro, curiosamente esta publicación fue impugnada por diversas editoriales médicas, llegando incluso a cuestionarse el proceder utilizado y le amenazaron con retirar la licencia médica de continuar insistiendo en el tema. A cincuenta años del rechazo de este reporte el filum terminal engrosado14, como causa de una médula fija ha ganado significación y la historia ha hecho justicia.

En 1956 Jones y Love9, de la Clínica Mayo relacionan que un filum terminal elongado puede producir “estiramiento” medular y recomiendan la división quirúrgica del mismo cuando la sintomatología es progresiva, destacando la presencia de tensión en los “cabos” proximal y distal, a la sección.

En 1962, James y Lassman amplían el concepto de médula fija y lo asocian a todas las formas de espina bífida oculta. En 1964 Schlegel describen la asociación filum terminal hipertrófico con pie cavo2.

En 1957, Hoffman y colaboradores utilizan por primera vez el término de “Médula Fija” (Tethered Cord) para referirse a niños con defecto neurológico como consecuencia de la tracción rostro caudal


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de la médula espinal, al inicio para la presencia de un cono medular en situación baja (por debajo de L2) y un filum terminal hipertrófico (ancho mayor de dos mm).

Posterior a estas fechas viene un período que se caracteriza por la aceptación del Síndrome de Médula Fija por algunos neurocirujanos, sobre todos los dedicados a la Neurocirugía pediátrica, así como la duda y el escepticismo por parte de los dedicados a tratar adultos; sin embargo en esta etapa comienzan a aparecer reportes de pacientes mayores de dieciocho años con médula fija, por lo tanto el cuadro no era exclusivo de los enfermos con edad pediátrica 15.

En 1981, Yamada y colaboradores, adoptan el término “Síndrome de Médula Fija”, para referirse a un cuadro clínico funcional caracterizado por el deterioro de la porción distales de la médula espinal26.

Finalmente, en 1987 McLone y Naidich durante el congreso de la Asociación de Cirujanos Neurológicos (ANNS) presentan y debaten el tema “Médula Fija ¿Ficción o Realidad?”, donde se esclarecen diversos aspectos y se generalizan conceptos al respecto, aunque aún persisten los cuestionamientos. La conclusión fue que el TCS era una entidad clínica basada en un hecho científico. Desde entonces, el término “TCS” comenzó a aparecer con mayor frecuencia en la literatura neuroquirúrgica9.

Pero la cuestión se complica aún más, en la década de los años 90, donde aparecen cuatro publicaciones con pacientes con Síndrome de Médula Fija, que incluían un grupo de ellos que presentaban un cono en posición normal con mejoría clínica después de la sección del filum terminal1.

En el presente siglo se incrementa el número de enfermos reportados con estas características y se comienza a utilizar el término Síndrome de Médula Fija Oculta o Mínima (SMFO) y como es lógico se incrementan las discusiones. Un aporte importante para la comprensión del SMFO lo constituyen los trabajos de Yamada y colaboradores, que demuestran que el mismo puede aparecer a consecuencia de trastornos funcionales hipóxicos debido a pérdida de elasticidad del filum terminal27,28.

A partir del año 2001 se comienza el presente estudio investigativo sólo dirigido a pacientes con SMFO y la Federación Mundial de Neurocirugía Pediátrica, el cual ha suscitado interesantes debates y los resultados se pueden catalogar de positivos y alentadores, los que han contribuido a esclarecer aspectos relacionados con la temática.

EMBRIOLOGÍA

Para comprender adecuadamente el Síndrome de Médula Fija y los trastornos relacionados, es necesario hacer un recordatorio de los primeros estadíos embriológicos en la formación del tubo neural y específicamente de la médula espinal, que ocurren en los primeros sesenta días de la formación del embrión y se caracteriza por tres procesos bien definidos: la neurulación primaria, la neurulación secundaria y la regresión caudal2,31.

NEURULACIÓN PRIMARIA

Es el proceso que da origen al tubo neural primitivo y ocurre en los primeros 27 días del desarrollo embrionario. En el día 16 posterior a la concepción (unión del espermatozoide y el óvulo) el ectodermo


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medial situado dorsal a la notocorda se engrosa y da lugar a la placa neural, entre los días 16 y 17, en la misma aparece una hendidura medial, el surco neural, como consecuencia de un mayor crecimiento en los aspectos laterales, entre los día 19 y 21 el surco se profundiza y la porciones laterales se desarrollan y forman los pliegues neurales los que terminan contactando y fusionándose en la línea media, para dar origen al tubo neural. En el momento de cierre del mismo se produce la disyunción, es decir la separación del ectodermo superficial del neuroectodermo31.

El proceso de fusión en el hombre, comienza a nivel de la 5a somita, la región cráneo-cervical y progresa en sentido cefálico y caudal, con una duración entre cuatro y seis días; en un tiempo se pensó que ocurría en forma progresiva hacia abajo y arriba, como un zíper, pero en la actualidad se plantea que acontece “en oleadas”. En el extremo caudal se produce una sola onda de cierre que culmina el día 27 con la clausura del extremo o neuroporo posterior; a nivel cefálico suceden cuatro episodios de cierre que comienzan por la unión occipito-cervical, culminando el día 25 con la clausura del neuroporo anterior18,31.

Al terminar la neurulación alrededor del día 27, en la etapa de las 25 somitas, el Sistema Nervioso está representado por una estructura tubular, el tubo neural, donde el extremo craneal (distal a la 5a somita) dará origen a las vesículas cerebrales y el caudal a la médula espinal hasta los dos primeros segmentos sacros33.

NEURULACIÓN SECUNDARIA

El resto de los segmentos sacros y coxígeos se forman por la Neurulación Secundaria, proceso no muy bien conocido en los mamíferos. Entre los días 25 y 27, de la vida embrionaria, por debajo y distal al tubo neural se presenta un acumulo de células macizas pluripotenciales, denominado eminencia caudal, masa de células caudales (MCC) o botón final, situado en la llamada zona de coincidencia36, que darán origen a las porciones más distales del embrión, incluyendo los segmentos medulares y crestas neurales35.

Los procesos embriológicos son específicos para cada especie34,37,38 y poco se conoce de la secuencia de eventos que ocurren en el hombre durante la neurulación secundaria; en los pollos comienza a punto de partida del botón terminal, el que forma un cordón celular, que se subdivide en varios grupos celulares, que se cavitan y se unen formando una sola oquedad que finalmente se fusiona al tubo neural primario.

En los ratones se forma una roseta de células dispuestas alrededor de una cavidad, contigua al tubo neural primario con el que se fusiona. En el hombre parece que ocurre una mezcla de los eventos anteriores; que terminan en el día 60 de la vida embrionaria. Selucki y colaboradores plantean que en el humano se produce una acumulación de células neuroepiteliales, que se canalizan y degeneran por apoptosis19.

En el cierre del tubo neural influyen fenómenos intrínsecos propios de las células y también extrínsecos, por acción directa o inductora de tejidos vecinos. Hay también fenómenos genéticos implicados34.


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La masa de células caudal da origen a la notocorda caudal, las últimas 12/14 somitas (de las 39 en total), la médula sacro-coxígea, el cono medular, el filum terminal, el intestino; así como el tracto urogenital38.

DIFERENCIACIÓN RETRO REGRESIVA

Es un proceso poco comprendido mediante el cual una vez formado el tubo neural en su totalidad, los segmentos distales originados por condensación y canalización experimentan una regresión y se produce la desaparición de la cola embrionaria, por degeneración y apoptosis celular, este evento da origen al filum terminal que conecta el cono medular con los vestigios de médula coxígea 35,36,39.

Este fenómeno está directamente vinculado con el ascenso del cono medular. Posterior al día sesenta de vida embrionaria, esta estructura experimenta diversos cambios morfogénicos que se extienden incluso hasta después del nacimiento. Por debajo del segmento S2 el canal ependimario del tubo neural y todas las células germinativas a su alrededor sufren un proceso de degeneración y apoptosis, es decir a nivel del cono medular la médula termina abruptamente para que se forme el filum terminal. A esto hay que adicionarle el crecimiento desproporcionado que existe entre la médula espinal y la columna vertebral.

La mayor parte del ascenso del cono ocurre entre las semanas ocho y veinticinco de gestación, las raíces antes horizontales en su salida comienzan a tomar una inclinación mucho más evidente a nivel de la cola de caballo. En el momento del nacimiento el cono medular está situado frente al espacio entre las vértebras L2-L3 y a los dos meses de edad ya ocupa el nivel que tienen en el adulto, entre D12-L1.

Se han planteado una serie de reglas a considerar ante la sospecha de una malformación congénita: 1) el desarrollo embriológico está constituido por una cadena de eventos bien ordenados, secuenciales; 2) las anormalidades del mismo deben ser atribuibles a noxas que actúen en momentos específicos del proceso, porque la sucesión de acontecimientos está programada para ocurrir en un orden determinado y 3) la manifestación de cualquier anomalía depende de la habilidad del organismo para reparar las desviaciones embriológicas 37.

Se ha intentado establecer una relación entre el momento en que ocurre la noxa durante la vida embrionaria y el tipo de malformación por defecto de cierre de la línea media que pudiera presentarse, que en la práctica cae dentro de un marco teórico. Se conoce que todos estos procesos están influenciados por diversos factores 38:

• Citológicos intrínsecos de las células en desarrollo.

• De otros tejidos en formación.

• De componentes externos intrínsecos y extrínsecos.

• Genéticos y hereditarios.


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Cuando las alteraciones se producen durante la neurulación primaria las malformaciones más frecuentes son: diastematolielia, mielomeningocele, lipomeningocele, seno dérmico con o sin tumores de inclusión; en el período de la neurulación secundaria pueden presentarse mielocistoceles o filum terminal engrosado; durante la regresión caudal se pueden generar agenesias de columna vertebral, fístulas entéricas, sirenomielia, atresia, exotrofias y en caso de persistir el canal notocordal pueden presentarse divertículos, persistencias entéricas, espina bífida anterior, quiste neuroentérico y diastematomielia38,39.

Por ejemplo Bulsara y colaboradores atribuyen la infiltración grasa del filum terminal a trastornos de migración de las células mesodérmica.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES

Para una mejor comprensión del Síndrome de la Médula Fija Oculta se hace necesario un pequeño recordatorio de algunos matices esenciales relacionados con la anatomía de la médula espinal. Los aspectos clásicos aparecen en cualquier texto de anatomía, enfatizaremos en aquellos que tienen relevancia para la adecuada comprensión del cuadro.

MÉDULA ESPINAL

Según Testut y Latarget, la médula espinal se extiende desde el agujero occipital hasta el borde inferior del cuerpo vertebral de L1, con 46 cm de longitud y un cm de ancho, presentando dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbar coincidiendo con los segmentos relacionados con las extremidades superiores e inferiores22.

En su configuración externamente presenta varios surcos, los más significativos son: el surco póstero lateral, por donde penetran las raíces posteriores (sensitivas) y el surco antero lateral por el que emergen las raíces anteriores (motoras). Las raíces forman los nervios raquídeos y salen por el agujero de conjunción correspondiente, lo que acontece con una disposición oblicua debido a la no relación segmento medular - cuerpo vertebral; en los segmentos medulares inferiores (lumbares, sacros y coccígeos) las raíces nerviosas forman la cola de caballo o cauda equina, destinadas a inervar las extremidades inferiores; así como músculos y vísceras pélvicas40, 42. En el adulto la médula espinal termina en el cono medular a nivel del borde inferior de L1 o borde superior de L2 o a nivel del disco entre las vértebras L1 y L2 y a este nivel se continúa con el filum terminal.

La posición normal del cono medular fue descrita por primera vez por Thomson, en 1894, lo que confirman con posterioridad Mc Cotter (1915), Needles (1935), así como Reimann y Anson (1944). En el adulto, la médula espinal termina a nivel de L1-L2, sin embargo, en el 1% de la población se extiende por debajo de L2 41.

En 1892, Ballantyne plantea que en el recién nacido (RN) el cono tiene el mismo nivel que en el adulto; sin embargo James y Lassman aseveran que el mismo alcanza la misma altura que en el adulto a los cinco años, para Barson (1970) esto acontece a los dos meses de nacido; Govender y colaboradores en 1988, replantean la ubicación reportando no diferencias entre el adulto y el RN, lo que confirman Wilson y Prince en estudios de resonancia magnética.


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En un estudio realizado por Vettivel en 48 fetos y nueve recién nacidos a término analizó la posición del nivel inferior de la médula espinal en los diferentes estadíos del desarrollo embrionario. La terminación de esta estructura osciló desde la altura de L5 a la de L1, según el estadio fetal, en los RN a término acababa a la altura de las vértebras L1 o L2. Este autor también describe pequeñas diferencias raciales y de sexo en la altura de terminación del cono.

FILUM TERMINALE

El filum terminale es una banda fibrosa, constituido por dos porciones, una interna que se extiende desde el cono medular (a nivel de la vértebra L1-L2) hasta el sacro a la altura de S2, tiene una longitud promedio aproximada en milímetros (mm) de 156, con un diámetro medio de 1,48 mm, en la porción superior y de 0,76 en las más bajas donde termina perforando el saco dural a nivel de S2 en el 42% de las ocasiones y en S1 en el 30%, donde se continúa con una porción externa extradural, que va desde ese punto a la cara posterior del coxis, como ligamento coccígeo41,43,44

• Yundt y colaboradores (1997) analizan el ancho del filum terminale en niños de dos a catorce años, durante intervenciones espinales para tratamiento de espasticidad, el grosor osciló entre 1,16 y 1,21 mm y concluyen que cuando el diámetro es mayor de dos mm de diámetro se debe considerar engrosado.

Se han realizado diversos estudios para determinar la cito arquitectura del filum terminal esta estructura contiene tejido conectivo colágeno, con disposición longitudinal y transversal, lo que le da cierta elasticidad, así como fibras gliales, neuronas esparcidas, células ependimarias, segmentos de fibras nerviosas periféricas, vasos sanguíneos y grasa. La cuantía de los elementos nerviosos parece se relaciona con la proximidad al cono medular, sin que pueda aseverarse.

El filum terminal, según algunos autores, no tiene ninguna relevancia funcional, para otros participa en la fijación de la médula y cauda equina, contribuyendo a la prevención de daño de estas estructuras por estiramientos exagerados del raquis durante la flexión y extensión. Fettes y colaboradores estudiaron en diez voluntarios los movimientos del cono medular durante la flexión por medio de resonancia magnética y en tres ascendió, en tres descendió y en cuatro no se modificó, por otro lado Bauer, en otra investigación apreció que el filum se estira y se desplaza posterior durante la flexión y según Kumar, otros autores han reportado que en algunos peces (Poeciliasphenops) interviene en la regulación de agua45,47.

MENINGES

Las envolturas meníngeas están constituidas por la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre espinal, a diferencia de la cerebral, consta solamente de una capa meníngea que no se adhiere a las vértebras; está separada de los límites del conducto vertebral por un espacio epidural que contiene tejido areolar graso y múltiples venas. Los espacios subaracnoideos espinal y craneal son continuos entre sí y contienen líquido cefalorraquídeo. La piamadre se encuentra íntimamente


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unida a la médula y a cada lado de la misma, en toda su longitud, emite una serie de 22 procesos triangulares llamados ligamentos dentados, que se encuentran unidos a la duramadre y, por tanto, fijan la médula; en este síndrome tiene valor especial el último de los ligamentos dentados situado en la vecindad del cono medular, aproximadamente a nivel de D10, para otros hasta D12.

MICCIÓN

Se hace necesario recordar algunos aspectos básicos acerca de la actividad urodinámica baja. La vejiga normal tiene dos funciones principales: el almacenamiento y la eliminación de la orina; durante el primer evento, denominado fase de llenado, la misma se distiende progresivamente ejerciendo baja o poca presión sobre su propia pared, constituida esencialmente por el músculo detrusor, acomodándose hasta un volumen determinado acorde a su capacidad, sin que se demuestre contracción de sus paredes, incluso en el lactante. A esta propiedad de distensión de la vejiga sin que se produzca aumento de la tensión en su interior se le denomina complianza, en el adulto el volumen oscila entre 300 y 350 ml, en el recién nacido entre unos 20 y 30cc y en los niños el cálculo se realiza con la fórmula Edad en años + 2= onzas = ml. En una vejiga normal (estable) está demostrado que durante el llenado no se presentan contracciones del detrusor, incluso en los lactantes, hasta que se alcanza la capacidad funcional del órgano y el individuo siente deseos de orinar y entonces se pasa a la fase de vaciado con la contracción del músculo parietal y la relajación del esfínter externo lo que facilita la salida de orina por la uretra. Es decir tiene que existir un sinergismo entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter externo49.

Las diferentes fases del ciclo miccional están bajo el control del sistema nervioso simpático (T10-L1), el parasimpático (S2-S4) y el sistema somático a través del nervio pudendo; los que a su vez están bajo el influjo del núcleo del detrusor en el tallo cerebral, modulado por la corteza, que es la que en última instancia integra las sensaciones y el control de la micción.

A la fase de llenado la controla el sistema simpático a través de los receptores β y α, los primeros relajan el músculo detrusor y los segundos constriñen el esfínter interno; al vaciado lo maneja el sistema parasimpático a través de los receptores colinérgicos que hacen contraer el músculo detrusor y el nervio pudendo que relaja el esfínter externo. El vaciamiento vesical en el neonato ocurre como un reflejo espinal-sacro cuando la vejiga tiene poca orina en su interior, pues presenta eliminaciones frecuentes, en promedio veinte al día. Alrededor del segundo año de vida, con el desarrollo del sistema nervioso autónomo, este reflejo miccional se inhibe en forma progresiva y el niño se hace cada vez más consciente de las sensaciones y manifiesta el deseo de vaciar la vejiga; entre la edad de dos y tres años ya es capaz de retener la orina y alcanzar al control miccional diurno y alrededor de los cinco casi todos los niños ya no presentan enuresis. Es importante conocer estas edades de maduración vesical y control urinario para la detección precoz de disfunciones vesicales y su manejo50,51. La fase de vaciado comienza con la relajación voluntaria del periné y el esfínter urinario externo seguido de la apertura del cuello de la vejiga, este proceso inicia el reflejo de la contracción vesical y la expulsión de la orina a baja presión. El vaciamiento sigue un patrón de coordinación sinérgica entre el cuello vesical, el esfínter externo y el músculo detrusor 50.


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En niños con una función neurogénica anormal de la vejiga, el detrusor puede contraerse antes de la relajación del cuello de la vejiga y del esfínter externo resultando en un vaciamiento a alta presión denominado disinergia detrusor-esfínter. Normalmente la vejiga se vacía con una simple contracción, se considera anormal un residuo vesical de cinco ml en el neonato o de más de un 10% de la capacidad vesical estimada en niños mayores.

DEFECACIÓN

La región ano-rectal constituye una unidad funcional cuya misión fundamental es el control de la continencia y la defecación, reteniendo su contenido para evacuarlo en el momento y lugar socialmente más adecuado. La continencia es un mecanismo complejo con integración de funciones musculares somáticas y viscerales que manejan información sensorial de control local, espinal y del sistema nervioso central. El control neurológico de la defecación se vehiculiza a través de los sistemas somático, simpático y parasimpático, que en correcta coordinación generan un automatismo aprendido.

La inervación del esfínter anal interno es tanto parasimpática (S2, S3 y S4) como simpática (L1 y L2) siendo su contracción mantenida principalmente por esta última, el esfínter anal externo es un músculo estriado y voluntario, su inervación se realiza a través de la vía pudenda (S2 y S3) y de la rama perineal de S4 43,52,53

Alrededor de un 50% de las causas de incontinencia fecal y hasta un 86% en algunas series tienen un origen neurológico subyacente; en el resto generalmente es exclusivamente mecánico y en algunas sigue sin determinarse la causa.

ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO DEL SUELO PÉLVICO

Internacionalmente esta investigación complementaria incluye el estudio electromiográfico de los músculos del suelo pélvico, así como la velocidad de conducción de los nervios de la zona, ramos en su mayoría de los nervios pudendos. El nervio pudendo es el nervio más robusto del plexo pudendo, está formado por las raíces S2, S3, S4 y algo de S1, sus ramas terminales constituyen los nervios sensitivos y motores rectales y/o anales, que inervan al esfínter anal, el periné con los músculos transversos superficiales del periné y bulbo-cavernoso; así como el nervio dorsal del pene o clítoris. La exploración se realiza por medio de la electromiografia (EMG) convencional con electrodo de superficie o aguja tipo electrodo concéntrico y electromiografia de fibra simple, así como la medición del tiempo de latencia de los nervios pudendos.

RELATO DE CASO.-

Diagnóstico : Cavidad sirigomielica dorsal. Vejiga neurológica. Síndrome de médula anclada oculta.

Historia clínica: Paciente sin antecedentes patológicos de relevancia, con historia de dos meses de evolución con retención urinaria de inicio súbito acompañado de dolor dorsolumbar. Se le realiza cateterismo y exámenes urológicos de investigación por sospecha de vejiga neurogénica sin deficit sensitivo o motor. Posteriormente RMN de de neuroeje simple y con medio de contraste en la cual se observo siringomielia desde D4 a D8, sin evidencia de malformación de Chiari (Figura 1).


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Figura 1. RNM Sagital T2 con cavidad siringomielica sin malformacion de Chiari.

Además se puede advertir que el cono omedular se encuentra a nivel de L2 y se puede ver también la retención vesical (Figura 2).

Figura 2. RNM Sagital T2 con imagen de retención vesical y cono medular en posición esperada.

Por la sospecha de médula anclada oculta por el cuadro clínico compatible, se decide realizar cirugía con neuromonitorización intraoperatoria mediante abordaje interlaminoespinoso (Figura 3).

Figura 3. Abordaje interlaminoespinoso L4-L5.


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En dicho procedimiento se realiza microneurocirugía para sección del filum terminal (Figura 4).

Figura 4. Identificación y posterior sección del Fillum terminale.

El postoperatorio normal, afebril, con buena cicatrización de la herida quirúrgica, se retira el catteter de sonda vesical el primer dia posoperatorio con buen control esfinteriano. Se le realiza RM de control postoperatorio que mantiene cavidad siringomiélica en D4 a D9.

RESULTADOS.-

Al revisar la literatura existe gran confusión al respecto pues indistintamente es referido con diversas denominaciones. Los síntomas y los signos atribuidos al SMF incluyen características clínicas y elementos específicos del disrrafismo espinal, presentándose con mayor frecuencia entre los cinco y los quince años, con predominio en el sexo femenino. Las manifestaciones las podemos enmarcar en cuatro categorías: neurológicas, urológicas, músculo-esqueléticas (ortopédicas) y dolorosas.

Predominan las disfunciones de los esfínteres vesical y anal, sobre todo el primero, que se manifiesta por aumento de la frecuencia urinaria, vaciado incompleto de la vejiga, enuresis tanto diurna como nocturna e infecciones urinarias intercurrentes, el segundo se caracteriza por encopresis, en ocasiones referida como “el manchado de la ropa interior”, pero pueden ocurrir grandes evacuaciones o constipación. Las alteraciones neurológicas en miembros inferiores pueden ser tróficas, debilidad motora asimétrica, segmentarias, sensitivas sobre todo perineales, así como reflejas asimétricas. La mayor parte de las parálisis en miembros inferiores son flácidas y en menor proporción espásticas.

El dolor puede estar localizado en la espalda o ser referido de manera inespecífica a miembros interiores, en otras ocasiones puede ser radicular o irradiarse a región perineal, con sensación urente, se menciona el desencadenamiento del mismo por maniobras de hiperflexión de la columna lumbosacra. Su aparición se relaciona con la edad, en los niños es inusual e inespecífico y con los años se circunscribe la topografía.

Las asociaciones más frecuentes reportadas, son la agenesia caudal (espectro de anormalidades vinculadas con alteraciones del proceso de regresión caudal) y los síndromes de agenesia anorectal: VATER (anormalidades en vértebras, ano, tráquea, esófago y renal), OEIS (onfalocele, exotrofia, ano imperforado, anomalía vertebral) y la tríada de Currarino (defecto óseo sacro, malformaciones ano-rectales y masa presacra).


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Desde el punto de vista etiológico el SMF se clasifica en dos grandes grupos: 1. Primarios o malformativos, que incluye todas las formas de espina bífida, tanto abiertas como cerradas y 2. Secundarios o adquiridos como consecuencia de aracnoiditis, traumatismos, tumores, cicatriciales, hernias discales, entre otros procesos 49.

Recordemos que los malformativos son consecuencia de defectos de cierre del tubo neural y se dividen en dos grandes conjuntos: la Espina Bífida Abierta (EBA), que comprende los meningoceles, mielomeningoceles, raquisquisis, entre otros y la Espina Bífida Oculta (EBO), dentro de los que se encuentran el seno dérmico, los lipomas, quistes neuroentéricos, meningoceles manqué, seno dérmico con o sin tumores de inclusión, la diastematomielia y el filum terminal engrosado, entre otros.

Resumidamente, a continuación, exponemos las características de las diversas formas de EBO:

• Lipomielomeningoceles: existe un lipoma subcutáneo lumbosacro con extensión intrarraquídea, en mayor o menor grado, pasando por los diferentes planos adyacentes, es la forma más común y como regla los pacientes acuden a consulta en los primeros años de la vida. El 59% suele ser asintomático.

• Lipomas intraespinales: la masa grasa ocasiona compresión de la médula espinal, estando con frecuencia asociada a defectos óseos.

• Filum terminal graso: existe infiltración grasa total o parcial de esta estructura.

• Diastematomielia: la médula espinal está dividida en dos mitades y rara vez es doble. Se agrupan en Tipo I para referirse a la duplicación dentro del canal sin la existencia de alguna excresencia entre los elementos y Tipo II cuando está presente un tabique óseo o cartilaginoso entre las partes. De manera habitual se acompaña de escoliosis.

• Filum Engrosado: esta estructura está engrosada, mayor de dos mm y se asocia a un cono medular por debajo del cuerpo vertebral de L2.

• Seno dérmico: se refiere a la presencia de un tracto fibroso que se extiende desde la región lumbosacra, donde se manifiesta como un hoyuelo, hasta los planos profundos, pudiendo terminar por encima de la duramadre, en esta membrana o penetrar la misma. En ocasiones termina en los llamados tumores de inclusión (epidermoides, dermoides o teratomas). Pueden debutar con cuadro de meningitis, por la comunicación de los elementos de la piel con el sistema nervioso.

• Mielocistocele: se refiere a la expansión del canal espinal caudal con contenido quístico en su interior de líquido céfalo raquídeo, rodeado de un saco dural con expansión local. De manera habitual se acompaña de múltiples malformaciones locales.

• Quistes neuroentéricos: se trata de un quiste congénito rodeado de tejido mucoso proveniente del tubo digestivo, situado entre la notocorda y el mesodermo. Pueden crecer hacia mediastino, abdomen o dentro del canal espinal.


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• Meningocele manqué: disrrafia caracterizada por la presencia de bandas de tejido neural fibrótico o atrésico conectadas a la duramadre y/o médula espinal, asociado con frecuencia a otros tipos de malformaciones.

Después de los trabajos de Yamada 7 y colaboradores se recomienda clasificar los enfermos con SMF en tres categorías: un primer grupo constituido por el verdadero SMF, referido a los enfermos con cono medular bajo con un filum terminal eng rosado, asociados a las diversas malformaciones, en los que gran parte de la sintomatología regresa con la sección operatoria del filum; el segundo conjunto compuesto por aquellos con sintomatología secundaria al fenómeno de tracción y por la lesión in situ, con compresión local, por bandas de tejido fibroso, alteraciones vasculares y/o trastornos de la circulación del líquido céfalo raquídeo, las que hacen estas lesiones irreversibles, incluso con agravamiento post operatorio; el tercer grupo está formado por dos categorías de pacientes con apariencia de una médula fija; pero sin un verdadero SMF. La primera constituida por enfermos parapléjicos portadores de mielomeningoceles y lipomeningoceles, que aparentemente no tienen neuronas funcionales, los que no se benefician con la cirugía y la segunda formada por pacientes asintomáticos con una médula espinal elongada y un filum terminal grueso, los que precisan un seguimiento estrecho para detectar precozmente signos clínicos y proceder entonces a la cirugía.

Pero en la última década de la pasada centuria aparece una variante clínica adicional, el denominado Síndrome de la Médula Fija Oculta o Mínimo7,8 para referirse a un grupo de enfermos que presentan manifestaciones clínicas sugerentes de un SMF; pero con un cono medular en posición normal (por encima del cuerpo vertebral de L2) y un filum terminal de grosor normal. Los síntomas y signos predominantes son la disfunción urológica, generalmente incontinencia diurna y/o nocturna y el dolor de espalda, con o sin alteraciones neurológicas menores en miembros inferiores.

A partir de 1990 comienzan a aparecer reportes de mejoría clínica en estos enfermos después de la lisis operatoria del filum terminal, planteándose que la misma es secundaria al efecto de tracción que ejerce el mismo, cuando ha perdido su elasticidad y por lo tanto está tenso. Este constituye uno de los aspectos más controversiales en la práctica neuroquirúrgica.

Las investigaciones utilizadas para el diagnóstico de estas diversas patologías han sido: radiografías simples, tomografía axial simple y contrastadas, resonancia magnética; así como estudios de las funciones nerviosas, urodinámicos y rectales. En los lactantes con espina bífida abierta la ultrasonografía puede ser de utilidad. En las diversas series pediátricas la edad de los enfermos incluidos, oscila desde la lactancia hasta los catorce años, con predominio del sexo femenino, reportándose la presencia de manifestaciones cutáneas en más del 50%, seguido por alteraciones músculo-esqueléticas (ortopédicas), de mayor o menor envergadura en 38%, disfunción vesical entre el 36 y 38% y dolor, cuya aparición se incrementa con la edad. Las mejores respuestas se obtienen en dependencia de la precocidad de la Otros autores han reportado la presencia de SMF en adolescentes y adultos jóvenes, las manifestaciones clínicas son parecidas a la de los pacientes pediátricos, pero predomina el dolor, con trastornos progresivos sensorimotores y disfunciones vesicales y/o anales, lo que se atribuye al crecimiento desproporcionado de la columna vertebral a esa edad. Las variedades de EBO encontradas con mayor frecuencia


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son los lipomas intrarraquídeos y el filum terminal hipertrófico, asociados con frecuencia a bandas fibróticas aracnoideas. Las mejores respuestas se obtienen con respecto al dolor. En la actualidad es un hecho aceptado la existencia del SMF en el adulto, por lo general se trata de enfermos portadores de vejiga neurogénicas, disfunciones anales, deformidades en miembros inferiores con trastornos de la marcha, escoliosis, y dolor en las piernas o región perineal, que comienzan a agravarse de manera progresiva, lo que generalmente se relaciona con movimientos que lleven a la hiperflexión de la columna lumbosacra, estenosis progresiva del canal, que manifiesta la alteración silente hasta ese momento a causa de microtraumas repetidos localmente. La respuesta al dolor ocurre en más del 85% de los enfermos, no así en relación con el resto de las manifestaciones. Sólo el 39% mejora de los trastornos esfinterianos.

DISCUSIÓN.-

Los pacientes considerados como portadores del Síndrome de Médula Fija, pero, diferenciando aquellos considerados en su forma primaria o secundaria, deben incluirse en una nueva denominación descrita hace pocos años y aún no aceptada por todos (Síndrome de Médula Fija Oculta o Mínimo).

El concepto de Síndrome de Médula Fija con el cono medular en posición normal fue planteado por primera vez por Kouhry y colaboradores en 1990, al reportar 31 pacientes con alteraciones urinarias que no respondían al tratamiento conservador con anticolinérgicos, que en los exámenes radiográficos presentaban espina bífida y un cono medular en posición normal, mostrando la presencia de una vejiga neurogénica, en los que realizó la sección del filum terminal con mejoría en el 72%.18

Desde entonces a la fecha se han realizado diversos reportes referidos a enfermos con manifestaciones del SMF; pero ya con esta característica de tener un cono en posición normal y un filum terminal de grosor normal, en los que predominan los trastornos esfinterianos y el dolor, recibiendo variadas denominaciones, Síndrome Médula Fija Oculto, Síndrome Médula Fija Mínimo, Síndrome del Filum Tenso, lo que lo diferencia del Síndrome de Médula Fija descrito con anterioridad y que puede ser primario o secundario y en los que la sección operatoria del filum terminal también produjo mejoría clínica en más del 70%. No existe una epidemiología identificada para el FT, pues no se sabe la historia natural del proceso y aún se duda por algunos, acerca de su existencia. Por otra parte la verdadera incidencia de la espina bífida oculta (EBO) y del SMF no se conoce, pues en una gran mayoría de los enfermos el diagnóstico es incidental.

La adición de folatos a la dieta de la mujer embarazada disminuyó, de forma considerable, la ocurrencia de malformaciones por defecto de cierre del tubo neural y se pensó que esto repercutiría igualmente sobre la EBO y SMF; sin embargo, se ha experimentado un incremento de su diagnóstico, lo que debe ser secundario a:

1) Un mejor conocimiento clínico de este trastorno.

2) Al aumento del diagnóstico incidental por imágenes, sobre todo IRM.

3) A la mayor divulgación de su existencia. En la actualidad la incidencia estimada de los defectos de cierre del tubo neural oscila entre 0,17 y 6,39 por 1000 nacidos vivos, lo que depende


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del grado de desarrollo de los servicios de salud y cuestiones regionales. De estos enfermos se ha calculado que el 23% desarrollan una médula fija. Según Solmaz y colaboradores, la incidencia del SMF es de 0,05-0,25 por 1000 nacidos vivos.

4) Sin embargo; como dato curioso, Saluja, PG,

estudió prospectivamente dos poblaciones londinenses, una: en los años 50 del pasado siglo (previo a la utilización de los folatos) y otra en la actualidad, buscando la presencia de espina bífida benigna, no encontrando diferencias en los resultados.

5) La IRM revolucionó el diagnóstico de todas las formas de fijación medular permitiendo identificar la posición del cono medular, las características del filum terminal y evidenciar las lesiones asociadas, lo que ha mejorado aún más con la utilización de equipos de alto campo.

6) La IRM permite identificar la posición del cono medular, lo que se puede observar tanto en vistas axiales y sagitales en secuencias de T1 y T2. En relación con el filum terminal se puede medir su grosor, la presencia o no de grasa o tejido fibrótico, lo que se distingue mejor en los cortes sagitales. Bulsara y colaboradores señalan que el filum terminal presenta un grosor variable en su extensión, más grueso en la porción proximal al cono medular, en ocasiones la infiltración grasa no es en toda la extensión de esta estructura y para ellos mientras más proximal la presencia de grasa mayor sintomatología, otros autores se refieren en igual sentido; pero utilizando equipos de alta resolución (1,5 y 3 Tesla).

7) Con la IRM se han utilizado diversas alternativas, en el momento de estudiar los enfermos con FT, encaminadas a demostrar la presencia de tensión en el filum terminal o variaciones en la posición del cono medular: realizar la investigación en decúbito prono y supino, emplear estudios dinámicos, espectroscopia, entre otros; sin que ninguno muestre resultados inequívocos.

8) Fettes y colaboradores, estudiaron con IRM a 10 sujetos voluntarios normales, para analizar la posición del cono medular, realizando maniobras de flexión de la columna vertebral durante la investigación En tres el mismo ascendió, en tres descendió y en cuatro no se modificó. 85

9) Sharma y colaboradores, utilizaron estudios espectroscópicos, pero en pacientes con SMF, demostrando aumento de la presencia de lactatos y fenilalanina en el preoperatorio, con normalización post operatoria93.

La gran mayoría de los autores coinciden en señalar a la ubicación del filum terminal en posición posterior como lo más indicativo de la existencia de un FT, lo que idealmente se debe apreciar en cortes axiales de la IRM, además de la presencia de grasa en esta estructura.

Partiendo de este punto de vista lo más importante es establecer un diagnóstico objetivo del proceso. En los enfermos con SMF acompañados de imágenes que demuestren la presencia de un cono bajo y un filum tenso, no hay dudas que la terapéutica operatoria se impone, las grandes discusiones se generan con el FT o SMFO. Wehby y colaboradores recomiendan operar ante la presencia de:


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1) Espina bífida oculta diagnosticada. 2) Inestabilidad progresiva de la función vesical, que no responde al tratamiento conservador. 3) Evaluación renal-urológica que descarte etiología no neuro-génica. 4) Presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones: a) Incontinencia fecal o consti-pación, b) debilidad en miembros inferiores, c) alteraciones del tono muscular y/o reflejos profundos, d) Trastornos de la marcha, e) alteraciones sensitivas, f) dolor en espalda o miembros inferiores (MI), g) Alteraciones ortopédicas: escoliosis, discrepancia en largo de los MI, dedos en martillo, pie varo, cavo, entre otras, h) infecciones urinarias frecuentes, i) estigmas cutáneos y j) siringomielia. Pero estos autores incluyen enfermos que nosotros excluimos por definición.

Otros investigadores plantean el tratamiento quirúrgico siguiendo los siguientes criterios:

1) Realización de un cuidadoso análisis de los síntomas y signos para precisar el diagnóstico.

2) Revisión exhaustiva de los estudios de IRM por un experto, realizada de preferencia con equipos de alto campo y de todo el raquis para excluir la asociación con un Chiari, estando por definir, en el tiempo, la ventaja de los resonadores de 3 Tesla, sobre los de 1,5.

3) No mejoría de la disfunción urinaria después de un año de tratamiento con anticolinérgicos.

4) No existencia de lesiones estructurales urológicas y pélvicas.

5) Ausencia de trastornos obstructivos del sueño.

6) Estudios urodinámicos que demuestren la presencia de una vejiga neurogénica (inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga, disminución de la complasencia vesical, así como de la capacidad funcional).

La gran mayoría de los autores recomiendan evaluar la cirugía en los pacientes con manifestaciones clínicas progresivas, una IRM que demuestre un filum terminal posterior y una urodinamia que sugiera una vejiga neurogénica o un volumen residual post-vaciamiento elevado, algunos dan gran valor a la presencia asociada de una espina bífida ósea.

No existe un patrón para valorar los resultados, algunos autores lo hacen de manera global, otros se centran en la evolución de los trastornos urinarios y excepcionalmente cuantifican el grado de mejoría. Al mismo tiempo se ha recomendado juzgar las conclusiones finales atendiendo a lo referido por los enfermos o los padres, de manera subjetiva, hay quienes prefieren objetivar los mismos con estudios cruentos (urodinamia).

Resulta difícil precisar cuál es el método ideal de seguimiento en estos enfermos, sobre todo en lo referente a la función urinaria. Los que prefieren la demostración objetiva, por medio de la urodinamia, han tropezado con la dificultad que no todos los enfermos o familiares están dispuestos a someterse a una investigación cruenta.

Finalmente, ante la presencia de manifestaciones clínicas en pacientes mayores de cinco años con trastornos de la micción y/o defecación, con dolores en los miembros inferiores y/o periné, con


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carácter progresivo, en el examen físico escoliosis y no existen elementos de trastornos encefálicos, medulares a nivel dorsal o por encima, ni de Síndrome de Médula fija Primaria o Secundaria en neuroimagen y los exámenes reportan:

• Suelo pélvico con disfunción pudenda.

• Resonancia magnética con filum terminal posterior; el diagnóstico probable es Sindrome de medula fija oculta. Cuando presenta las manifestaciones clínicas, pero no puede realizarse el estudio de suelo pélvico por cualquier causa, con resonancia magnética con filum posterior y/o engrosado, la posibilidad de una microneurocirugia para seccion del filum terminale debe ser planteada.


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ABD - ACTUALIDAD

Pacífico Yokohama Convention Center Fue el majestuoso escenario de la décimo sexta versión del Congreso Mundial del

Dolor. El Dr. Ricardo Plancarte y el Dr. Marco Narváez

...........

¨compartir es vivir¨ durante un almuerzo típico japonés. Los Drs. Elias Atencio y Milagros Ocaña de Panamá y los Drs.

Plancarte de Mexico y Narváez de Bolivia.

R E V I S T A B O L I V I A N A D E L D O L O R .

Ó R G A N O O F I C I A L D E L A A S O C I A C I Ó N

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WORLD CONGRESS ON PAIN Yokohama, JAPAN

PACÍFICO YOKOHAMA CONVENTION CENTER

Septiembre-Octubre 2016


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Marco Antonio Narváez TamayoABD - ACTUALIDAD

BOLIVIA PRESENTE en el mayor encuentro de profesionales, que

alrededor del mundo están identificados y comprometidos con el estudio y tratamiento del

dolor

Dra. JUDITH TURNER es a partir de esta reunión científica, la flamante PRESIDENTE de la IASP.

Un día con la agenda muy apretada para las principales autoridades y líderes de la institución más relevante en investigación, promoción, difusión y formación en dolor

alrededor del mundo; la IASP





16th WORLD CONGRESS ON PAIN YOKOHAMA - JAPAN 2016

En la imagen de la derecha, posterior a la reunión de coordinación entre la IASP - FEDELAT. El Dr.

Marco Antonio Narváez (Secretario Científico FEDELAT), la Dra. Judith Turner (Presidente IASP) y

el Dr. Joao Batista (Vice-Presidente FEDELAT), durante el Congreso Mundial del DOLOR de la IASP

en el Japón.


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Marco Antonio Narváez Tamayo

ABD - ACTUALIDAD R E V I S T A B O L I V I A N A D E L D O L O R .

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Un singular encuentro al margen de conferencias, presentaciones, mesas redondas o debates. Fuera de tareas de coordinación y organización de la actividad habitual de una asociación científica, académica y gremial. Hago referencia a la imagen superior, que corresponde al cierre de gestión, informe anual y cena de clausura.

Es justamente esta actividad, la que nos permite ampliar el habitual auditorio, ya que algunos de los miembros de la Asociación asisten en compañía de sus esposos o esposas. Esta vez se realizó en los salones del Hotel Calacoto en la zona sur de la ciudad de La Paz, gracias a la gentileza de los ejecutivos de Procaps.

De izquierda a derecha, de pie: La Dra. Agar Tapia y el Dr. Enrique Fernandez. La Sra. Amalia Garrón y el Dr. Pablo Borda. El Dr. Luis Kushner, el Dr. Jorge Salazar y la Dra. Leny Reynaga de Salazar. El Dr. Lenin Peñaloza, Dr. Ronald Siñani, Dr. Jose Barrientos, Dr. Mario Tejada, Dr. Oliver Del Rio, Dr. Marco Narváez, Dr. Freddy Fernandez, Dr. Aldo Quino, Dr. Ramiro Alvarado, la Sra. Rosy Ramirez de Alvarado, Dr. Martin Aliaga y el Dr. Lucio David Flores.

En la parte inferior y de izquierda a derecha: la Lic. Margarita Mamani, la Lic. Silvia Paucara, la Dra. Santy Portugal, la Lic. Mabel Duran, la Dra. Tania Azurduy, la Lic. Sonia Vela, la Lic. Soraya Velasco, la Dra. Karin Glasinovic, la Lic. Arminda Goytia, la Dra. Elvia Mordoñez, la Sra. Maria Adelia Davila, la Dra. Claudia de Aliaga y la Sra. Patricia Guerrero de Quino.




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Durante la REUNIÓN de

COORDINACIÓN llamada:

PRE-CONGRESO LATINOAMERICANO 2017

(Febrero), en el hotel sede: Los

Tajibos Hotel.

El Dr. Joao Batista (Brasil), la Dra.

Concepción Perez (España), el

Dr. Marco Narváez (Bolivia) y el

Dr. Elias Atencio (Panamá).

El fiel cumplimiento al PROGRAMA ACADÉMICO y CICLO DE

CONFERENCIAS en la gestión 2016, fue la

regla. Además logramos la asistencia récord

en varias de nuestras reuniones mensuales. La imagen corresponde a la sesión del 11

de octubre, presentada por el Dr. Alberto

Andrade con una excepcional exposición

sobre Los aspectos más relevantes del dolor

en el paciente geriátrico, desarrollada en la

sala de reuniones de FARMEDICAL.

Fieles y grandes amigos de la ABD. Los Drs. Fabian Piedimonte (Argentina),

Ricardo Plancarte (México) y Elias

Atencio de Panamá.


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ABD - ACTUALIDAD Septiembre - Octubre 2016

Esta imagen ratifica la comprometida labor de la FEDELAT en su liderazgo y representación de Latinoamérica ante las principales autoridades de la IASP durante la reunión en el Pacifico

Yokohama Convention Center (Septiembre-Octubre 2016)




w


enlace-coordinación-cooperación

IASP - FEDELAT Yokohama-JAPÓN

De izquierda a derecha: Dr. Alfredo Covarrubias de Mexico (Secretario General FEDELAT), Sr. Matthew DÚva (Director Ejecutivo

IASP), Dr. Joao Batista de Brasil (Vice-Presidente FEDELAT), Dr. Rolf-Detlef Treede de Alemania (Presidente IASP), Dr. Fernando Cervero (Past-Presidente de la IASP), Dr. Elias Atencio de Panamá (Presidente FEDELAT), Dr. Marco A. Narváez de Bolivia (Secretario Científico FEDELAT), Dr. Fabian

Piedimonte de la Argentina (Past Presidente FEDELAT), Dr. Cesar Cárcamo de Chile (Vice-Presidente de la ACHED), Dr. Ricardo Plancarte de México.


A B D160

.


ABD - ACTUALIDAD Marzo, 2017

Con el 100% de asistencia y compromiso; todos los integrantes de la Junta Directiva de la ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR, iniciamos nuestro trabajo en la primera reunión del 2017.

Dr. Mario Tejada Campero (Secretario General ), Dr. Ramiro Alvarado Reyes (Vice-Presidente), Dr. Marco Antonio Narváez (Presidente), Dr. Jose Manuel Barrientos (Vocal), Dr. David Flores Reinaga (Vocal), Dr. Freddy Fernandez

Rocabado (Vocal), Dra. Karina Bejarano Abrego (Asesor Legal), Dra. Susana Prado Salgueiro (Secretaria de Actas) y la Lic. Soraya Velasco Dominguez (Hacienda), lideran el desarrollo de la que debe constituirse: la MEJOR

GESTIÓN de la ABD




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JUNTA DIRECTIVA ABD

El año mundial contra el

dolor articular, también

fue parte de la actividad

académica de la ABD. En

la imagen de la izquierda,

miembros de la Directiva y

de la Asociación, durante

el acto inaugural del curso

desarrollado en el Colegio

Médico de La Paz.


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PROGRAMA ACADÉMICO GESTIÓN 2017

Estimados asociados:

Iniciando una nueva gestión y a nombre de la Junta Directiva de la ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR, les doy la bienvenida a nuestras actividades; invitándolos cordialmente a ser parte de ella, de manera activa, productiva y decidida.

En este documento encontrarán el programa científico académico y de actualización para el presente año. El mismo ha sido diseñado desde un punto de vista integrador y priorizando la multidisciplina bajo la premisa de que la educación en dolor nos proveerá mejores y mayores días de alivio.

Reciban un afectuoso saludo.Atentamente:

Dr. Marco Antonio Narváez TamayoPRESIDENTE

JUNTA DIRECTIVA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

Gestión 2014-2017

Febrero 14 Manejo Quirúrgico del Dolor Neuropático Central Dr. Martin Aliaga Rocabado

Marzo 14 Ultrasonido y su aplicación en manejo intervencionista del Dolor Dr. Moises Charaja (Perú)

Abril 11 Dolor Torácico en Pediatría Dr. Patricio Andrade

Mayo 9 Retos y Evidencia en el manejo del Dolor en UTI Dr. Carlos Ibañez

Junio 13 Bases médicas y legales de la Auditoria Médica y Arbitraje. Dra. Karina Bejarano - Dr. Freddy Fernandez (Expositores) Dr. Aldo Espinoza (Invitado Especial) Julio 11 Manejo del Dolor Post Operatorio en cirugia laparoscópica Dr. David Flores Reinaga

Agosto 8 Clínica y tratamiento de la espondilodiscitis. Dr. Ramiro Alvarado R.

Septiembre 12 Ética en la práctica médica Dr. Luis Larrea Garcia Octubre 10 Novedades farmacológicas en el tratamiento del dolor Dr. Raúl Villanueva T.

Noviembre 14 Visión de Enfermería en Unidades de Dolor y Cuidados Paliativos Lic. Silvia Paucara

Diciembre 12 Informe anual y cena de clausura. Dr. Marco Antonio Narváez T.

Todos los asociados que cumplan con un mínimo de 80% de asistencia al presente programa académico; recibirán certificación con valor curricular.

Presidente: Dr. Marco Antonio Narváez T.Vice-Presidente: Dr. Ramiro Alvarado ReyesSecretario General: Dr. Mario Tejada CamperoSecretaria de Hacienda: Lic. Soraya Velasco DominguezSecretaria de Actas: Dra. Susana Prado SalgueiroAesora Legal: Dra. Karina Bejarano AbregoPrimer Vocal: Dr. Freddy Fernandez RocabadoSegundo Vocal: Dr. Lucio David Flores ReynagaTercer vocal: Dr. José Manuel Barrientos

ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR (ABD)CAPITULO BOLIVIANO DE LA IASP

SEDE DE LAS CONFERENCIAS, TEMAS DE INGRESO Y REUNIONES MENSUALES DE LA ABD PARA LA GESTIÓN 2017.

PROGRAMA SOCIAL.Gestión 2017

Febrero 14 Inauguración gestión ROEMMERSSeptiembre 21 Día del MÉDICO-AMISTAD ROEMMERSOctubre 13 Día mundial del DOLOR PROCAPSDiciembre 1 Cena de clausura RECALCINE

Laboratorios ROEMMERS: Calle 10 de Calacoto y Costanera, N° 499 (frente GUSTU)Laboratorios BAGO: Costanera, esquina calle 9 de Calacoto # 21.Laboratorios INTI: Av. Lucas Jaimes 1959. Miraflores (Al frente del Hospital Materno- Infantil)Laboratorios RECALCINE: Inofuentes esquina 15 de Calacoto. (Frente del COE)Laboratorios QUIMIZA: Av. Los Álamos Nº 30. La Florida (Debajo la capilla Santa Rosa) PROCAPS: Cena de clausura en lugar a determinar por la empresaFARMEDICAL: Av. Hernando Siles y calle 14 de Obrajes. Nº 6007 (Lado Hipermaxi)

Febrero 14, martes. ROEMMERSMarzo 14, martes. ROEMMERSAbril 11, martes. RECALCINEMayo 9, martes. RECALCINEJunio 13, martes. BAGO Julio 11, martes. BAGOAgosto 8, martes. INTISeptiembre 12, martes. QUIMIZAOctubre 10, martes. QUIMIZANoviembre 14, martes. FARMEDICALDiciembre 1, viernes. RECALCINE

CURSO DE EDUCACIÓN CONTÍNUA CONFERENCIAS Y TEMAS DE INGRESO

GESTIÓN 2017

PROGRAMA ACADÉMICO NACIONAL. Gestión 2017

1. CONFERENCIAS MENSUALES (según programa adjunto) Educación continua interdisciplinaria en DOLOR Febrero a Diciembre 2017. Segundo martes de cada mes Programa, calendario y sede en documento adjunto.

DOLOR

2017 ASOCIACIÓN BOLIVIANA del

DOLOR Capítulo Boliviano de la IASP


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XIICongreso Latinoamericano del Dolor

XVReunión Iberoamericana del DolorIVCongresoInternacional del Dolor

I Congreso Latinoamericano de Intervencionismo en Dolor

25, 26, 27 y 28

GUARDE ESTA FECHA


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ABD - ACTUALIDAD R E V I S T A B O L I V I A N A D E L D O L O R .

O R G A N O O F I C I A L D E L A A S O C I A C I O N


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L a imagen inferior, refleja satisfacción y gratitud durante la cena de Profesores del V CURSO DE INTERVENCIONISMO EN DOLOR realizada en la ciudad de Panamá el pasado noviembre. En la foto: Dr. Ovelio Quiroga (Venezuela), Dr. Luciano Braun (Brasil), Dr. Elias Atencio (Panamá), Dr. Fabian Piedimonte (Argentina), Dr. Ricardo Vallejo (USA), Dr. Marco Narváez (Bol iv ia), Dr. Al f redo Carboni (Argentina), Dr. Ricardo Plancarte (México) , Dr. V i c to r Mayora l (España) y e l Dr. J a v i e r B ravo (Nicaragua).




T E L É F O N O 7 0 1 9 9 9 5 5

Se consolida un emprendimiento de grandes dimensiones. Nos referimos al V CURSO TEÓRICO PRÁCTICO de I N T E R V E N C I O N I S M O P A R A E L CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO. Esfuerzo compartido por tres instituciones que buscan mejorar el nivel de la medicina intervencional del dolor en Latinoamérica. A l a derecha e l Dr. Marco Narváez (Presidente de ALMID) y el Dr.Fabian Piedimonte (Director Ejecutivo CENIT).

2012


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ACTUALIDAD ABD

El Dr. Ramiro Alvarado Reyes mientras exponía su experiencia con el uso de la Ozonoterapia en el manejo de diverso tipo de cuadros dolorosos en la columna vertebral. Ponencia desarrollada en el marco del XXXVIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE NEUROCIRUGÍA el pasado noviembre del 2016 en la ciudad de Cancún, México.


A B D165

Los Doctores Alvarado y Barrientos, miembros directivos de la ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR durante la realización de la técnica denominada Discolisis con Ozono, en un paciente con síndrome de cirugía de columna fallida.

En el Simposio Internacional de Ozono Terapia en Cali ColombiaDra. Jessica Cordova y Dr. Ramiro AlvaradoPresentando la Revista Boliviana del Dolor


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REQUISITOS PARA SER MIEMBRO DE LA ABD

1.- Carta de Postulación con el aval de dos miembros de la ABD.

2.- Inscribirse a la IASP.

3.- Asistencia regular a las reuniones de la Asociación.

4.- Como modalidad de ingreso se admite: * presentación de una conferencia bajo la temática del dolor en las reuniones mensuales de las ABD en la ciudad de La Paz o Sucre, * ponencia o trabajo libre en el Congreso Nacional o Internacional de la ABD o *presentación de un artículo para la publicación en esta revista.

REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN

Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor

1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán ser entregados en la secretaría de la Asociación Boliviana del Dolor o enviados al Director – Editor de la revista, casilla de correo 1701, La Paz – Bolivia. Una vez recibidos los artículos serán propiedad de la revista de la Asociación Boliviana del Dolor, por lo tanto es obligación de los autores conservar una copia completa del trabajo, incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no devolverá el material enviado.

2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e inéditos, no se aceptarán trabajos presentados o enviados a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de los autores y no expresarán la opinión de la Asociación Boliviana del Dolor.

3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación donde se indicará la siguiente información:

Si hubo una publicación anterior o envío de duplicado del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o medios de divulgación.

Se declara que el trabajo no ha sido sometido antes o simultáneamente, a consideración de otras publicaciones.

Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras o de otro orden que pudiesen causar conflictos de intereses.

Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores.

Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud.


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Se indica la dirección, teléfono, fax, correo electrónico del autor principal para permitir una comunicación posterior.

Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios para reproducción de material publicado previamente o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles de ser identificadas.

4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio de la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor y nos reservamos el derecho de su aceptación, así como de sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del texto o del material gráfico.

5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes normas generales:

El trabajo deberá ser escrito en computadora con procesador de palabras Word, letra “Times New Roman” tamaño 12 en hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm, En todos los bordes.

La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3 en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto los artículos de actualización o de revisión que pueden llegar a 15 páginas.

Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo en un disco compacto (CD) con una etiqueta auto adhesiva que indique el nombre del autor y título del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar las correcciones y la diagramación en la imprenta.

Los trabajos tienen características que permiten dividirlos en secciones tituladas según el tipo de manuscrito:

Artículo original: introducción, material y métodos, resultados y discusión.

Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión.

El formato de los tipos de artículos de gran interés para los lectores, como revisiones de temas, actualización, editoriales, comentarios, cartas al editor, informes técnicos, etc. Puede ser diferente según la naturaleza de su contenido y será aprobado por el comité editorial de la revista de común acuerdo con el autor.

6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes apartados:

PÁGINA INICIAL:

a) título

El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación de ser posible, se debe realizar su traducción en inglés.


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b) autores

Debe indicarse la lista de autores según el orden que figuraran en la publicación. Los autores deben ser identificados con su nombre de pila, apellido paterno y materno, seguidos por un asterisco en la parte superior, con el que se señala en el pie de la página el grado académico, cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no tengan el título de médico cirujano se los debe señalar como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de apoyo económico si existen.

En la nómina de autores solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en el trabajo y por lo tanto eran públicamente responsables de su contenido.

SEGUNDA PÁGINA

c) Resumen y palabras clave

Se debe contar con un resumen en español e inglés, de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio o investigación, material y método básico empleados, resultados principales y conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen un artículo original.

El resumen de los casas clínicos deberá indicar de manera sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una conclusión del trabajo.

A continuación de cada resumen en español e inglés, se escriben las palabras clave del estudio, las que no deben exceder más de cinco palabras y con su respectiva traducción en inglés, bajo el título de “key-words”.

TEXTO:

a) Introducción

Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma clara el propósito del artículo. Cuando sea pertinente en el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean necesarias.

b) Material y Métodos

Describa claramente la selección de sujetos en observación. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados.


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Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente, Incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones.

Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos deberán contar con una autorización por un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio.

Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración.

En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni los números de historias clínicas.

Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística establecido previamente para juzgar los resultados.

c) Resultados

Presente sus resultados con una secuencia lógica según el desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente en ambos. No repita datos en el texto, que el lector pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios de los mismos, que estoy corresponde a la sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección es solamente de tipo descriptivo.

- CUADROS

Presente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo según el orden de aparición en el texto, seguido de un título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulos generales; en cambio las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden consecutivo en el texto del trabajo.

- FIGURAS

Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras pueden ser realizadas en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato electrónico como archivos JPG con una resolución de igual o mayor a 300 pixeles. El diseño de ser simple y su sola observación debe permitir su comprensión, las figuras complejas no pueden interpretarse salvo lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el caso de que una figura sea realizada por un


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dibujante profesional, no envié el original, remita 2 fotografías en blanco y negro tamaño de 10 por 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal y una flecha indicando su orientación espacial. Envié las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo.

d) Discusión

Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones de los datos que ya fueron presentados en la sección de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos del estudio que destaco en la introducción; evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados.

e) Referencias

Las referencias bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras. Límite de las referencias a no más de 30. Es importante la revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el tema que es presentado. Identifique las referencias en el texto mediante números arábigos, colocados como súper índice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Índex Medicus. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias únicamente cuando están publicados en revistas de circulación común.

Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otros trabajos, no incluya como referencias “observaciones no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación el nombre abreviado de la revista, entre paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”.

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