Relatorio de Ocorrencia - Costa Rica - MS - 23 07 2011 Rev 02..

7/29/2019 Relatorio de Ocorrencia - Costa Rica - MS - 23 07 2011 Rev 02..

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Relatrio de Ocorrncia de Acidente Fatal

23/07/2011 Costa Rica - MS


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Descrever o acidente fatal que ocorreu na obra da

Usina Costa Rica, no dia 23/07/2011;

Promover o aprendizado organizacional;

Disseminar lies aprendidas.

Objetivos do Relatrio


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Equipamento Envolvido Plataforma Elevatria

Equipamento auto-acionando pelo ocupante; Utilizado para elevao de pessoas.


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Dados Gerais do EventoPlanta ou rea: Obra Usina Costa Rica - MS

Local exato do evento: Caldeira Norte

Empresa: ParceiraResponsvel pela montagem das esteiras de bagao comosubcontratada da fabricante dos equipamentos

Tipo de evento: Acidente Fatal

Dados Pessoais Idade 22 anos, solteiro, sem dependentes

Data de Admisso 11/01/2011 (Anexo 1)Inicio das atividades na Obra: 24/02/2011

Funo: Ajudante

Descrio (resumida) do evento: Durante manobra com plataforma elevatria, teve sua cabeaprensada entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da

estrutura abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora.Data/Hora do evento: 23/07/2011 s 13:00h


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Descrio do Evento

O acidentado operava plataforma elevatria para realizao deservio de limpeza na estrutura metlica na parte de baixo dapassarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura.Foi observado o acidentado imvel dentro da gaiola daplataforma elevatria.O colega ao aproximar percebeu que a cabea do mesmo estava

posicionada entre o quarda-corpo da plataforma e a estruturainferior da passarela lateral da esteira distribuidora da CaldeiraNorte.Ao abaixar a gaiola da plataforma o mesmo caiu no piso da

gaiola, apoiado por outro colega que acessou o local noprocedimento de resgate.O acidentado foi removido para a Fundao Hospitalar de CostaRica onde constatou o bito em via pblica.


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Fotos do Evento


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Fotos do Evento

Ponto dePrensamento


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Fotos do EventoMarcas de

Sangue


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Fatos do Evento O acidentado almoou das 11:20 h s 12:20 h.;

Logo aps o almoo iniciou o trabalho com a plataforma elevatria;

O acidentado operava plataforma para realizao de servio de limpeza na estrutura metlica

abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura;

Equipamento utilizado prprio para esta atividade;

A mquina chegou a obra em 25/04, estava sendo utilizada sem apresentar anormalidades. O

acidentado operava com freqncia este equipamento em diversos servios;

Estava preso com cinto de segurana, ao ponto de ancoragem do cinto na gaiola, conforme

procedimento;

Alem do cinto de segurana, fazia uso de capacete, culos e luvas de proteo;

O Capacete no momento do prensamento caiu no piso zero (trreo da unidade);

O acidentado possui Ordem de Servio OS emitida em Janeiro/2011 (Anexo 2), onde constaobrigaes, atividades, riscos, medidas preventivas, EPIs e treinamentos obrigatrios;

Evidenciado PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais, conforme Norma

Regulamentadora 09, portaria 3.214 do Ministrio do Trabalho e Emprego (Anexo26).


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Fatos do Evento

Evidenciado PCMSO - Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional, conforme Norma

Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministrio do Trabalho e Emprego (Anexo 27);

Ficha de Controle de entrega de EPI (Anexo 3);

Carteira de trabalho devidamente assinada (Anexo 4);

Contrato de trabalho (Anexo 5);

ASO Atestado de Sade Ocupacional, apto, emitido em 22/02/2011, conforme Norma

Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministrio do Trabalho e Emprego (Anexo 8); O acidentado participou de Integrao de SSTMA no dia 24/02/2011, quando do incio das suas

atividades na obra, conforme ficha de registro de presena (Anexo 18);

Na Admisso do contratado foi realizada avaliao mdica para trabalhos em ambiente confinado

e altura, conforme anexo 20, Formulrio de Liberao Para Trabalhos em Ambiente Confinado e

Trabalho em Altura, sendo liberado para atividade.


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Fatos do Evento

No registro de ponto dos ltimos 5 meses o contratado folgou todos os finais de semana e

trabalhou todos os dias uteis em horrio normal (Anexo 11).

O acidentado foi treinado, habilitado e ambientado em 30/06/2011 para operar plataforma

elevatria, conforme certificado de Treinamento em Plataformas Areas, emitido pela MILLS

(Anexo 6);

O acidentado participou de vrios treinamentos de SSTMA, conforme registros de presena

anexos (Anexo 23); No dia 22/07/2011 foi realizada reunio com a contratada onde dentre outros assuntos foi

abordado segurana, conforme ata e email anexo (anexo 7.1 e 7.2);

No incio do dia da ocorrncia, foi realizada avaliao pelo Servio de Sade Ocupacional, para

Liberao para Trabalho em Altura, Ambiente Confinado e Controle de PA Presso Arterial

(Anexo 21);


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Fatos do Evento

Equipamento locado da MILLS;

Check-In / Check-Out de Plataforma Area realizada no dia 25/04, quando amesma veio para a obra, onde todos os itens foram considerados sem

anormalidades (Anexo 9);

Dois ltimos Relatrio de Assistncia Tcnica (04/07 e 12/07), constatado

apenas pequenos vazamentos de leo hidrulico, que no comprometeria a

segurana da operao do equipamento, os mesmos foram reparados logo

aps a inspeo (Anexo 10.1 e 10.2) e liberados para utilizao;

No dia 20/07/2011 foi realizada inspeo pelo Tcnico de Segurana do

SSTMA Odebrecht na mquina, sem identificar no conformidades, conforme

anexo 24.


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Fatos do Evento Foi emitida PT Permisso Para Trabalho, conforme anexo 17, onde esto

ressaltados os riscos inerentes a atividade, dentre eles o risco de

esmagamento;

Foi solicitado a MILLS avaliao tcnica do equipamento por especialista

imediatamente aps a ocorrncia;

CAT Comunicao de Acidente do Trabalho ao INSS conforme legislao

(Anexo 12); Carta comunicando a ocorrncia a DRT - Delegacia Regional do Trabalho

(Anexo 13);

Foi registratada ocorrncia na Delegacia de Polcia de Costa Rica, conforme

BO 041/2011 (Anexo 14);

Emitida Certido de bito pelo 2 Ofcio (Anexo 15);

Declarao de bito emitido pela Secretaria de Sade (Anexo 22).


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Fatos do Evento A cada 250 horas trabalhadas da mquina, realizado pelo fornecedor (Mills)

manuteno preventiva, conforme Checklist e Relatrio de Assistncia Tcnica;

Em caso de defeito na mquina aberta OS Ordem de Servio para a Mills

solicitando reparo. Nesta mquina no havia OS Ordem de Servio pendente;

No dia 26 e 27/07/2011, aps o acidente, foram realizados testes e verificaes

operacionais das funes do equipamento, por especialista da MILLS acompanhado

por liderana responsveis pela construo. Foi constatado que todas as funes damquina esto operando normalmente, incluindo itens de segurana (Anexo 29);

Foi prestado todo apoio aos colegas de trabalho e familiares do acidentado pela

empresa, o translado foi realizado via area para sua cidade, onde foi realizado o

sepultamento (Anexo 25).


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Depoimentos Anexo 16Supervisor do Acidentado

Acompanhava os trabalhos do pessoal na caldeira norte em frente ao sistema de

bagacilho, aproximadamente 30 metros do local da ocorrncia; Viu o funcionrio que corria em direo ao local do evento e gritava pedindo ajuda,

falando que o Reginaldo estava imprensado;

Um outro funcionrio acessou a gaiola pela plataforma da esteira distribuidora paraapoiar o acidentado;

O funcionrio iniciou operao da plataforma elevatria com objetivo de trazer a gaiolaao solo;

Quando desprendeu a cabea do acidentado, ele caiu no piso da gaiola da plataforma; A gaiola foi trazida ao solo;

Foi removido os equipamentos de segurana (cinto de segurana e luvas) do acidentado;

O cinto de segurana estava preso no ponto de fixao da gaiola;

O capacete no momento do prensado caiu no piso zero (Trreo da Unidade);

Iniciou processo de atendimento e remoo do acidentado;

Observou o acidentado operando a plataforma elevatria em outros trabalhos semprecom cautela e habilidade;

No tem dvida da capacidade do acidentado em operar a plataforma elevatria.


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Depoimentos Anexo 28Caldeireiro

No momento da ocorrncia realizava servio na distribuidora EM- 7605,

aproximadamente 50 metros do local da ocorrncia; Olhou para a plataforma elevatria e viu o acidentado imprensado entre a plataforma e

estrutura metlica;

Correu para o local chamando o nome do funcionrio e ele no respondeu;

Solicitou a outro colega que estava trabalhando na plataforma da distribuidora paraajudar o acidentado;

Este colega acessou a gaiola da plataforma elevatria para apoiar o acidentado; Neste momento iniciei a operao de descida da gaiola da plataforma;

Nota: A mquina estava desligada, devido provvel acionamento, voluntrio ouinvoluntrio, do boto de emergncia do comando da gaiola pelo acidentado

Quando desceu um pouco a plataforma e desprendeu a cabea do acidentado, ele caiu nopiso da gaiola da plataforma;

Desceu a plataforma at o solo;

Iniciou processo de atendimento de emergncia e transporte para o hospital;

Presenciei diversas vezes o acidentado operando plataformas elevatrias com habilidade.

i


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Depoimentos Anexo 19

Tcnico Manuteno - Mills

De acordo com plano de manuteno das plataformas elevatrias, a cada 250 Horas de

Trabalho da mquina realizada manuteno preventiva conforme Checklist padro;

Em caso de defeito na mquina aberta OS Ordem de Servio para a Mills solicitando

reparo. Nesta maquina no tinha OS Ordem de Servio pendente;

No dia 26/07/2011, foram realizados testes e verificaes operacionais das funes doequipamento. Foi constatado que todas as funes da mquina esto operando

normalmente, incluindo itens de segurana.


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Matriz deAceitabilidade F R E Q U N C I AIMPROVVEL REMOTO OCASIONAL PROVVEL FREQUENTE

SE

V

ERIDADE

CATAS-TRFICA

MDIO

CRTICA

MDIO ALTO

MODERADA

BAIXO

MDIO

BAIXAMDIO

Potencial de Risco

Risco considerando a perda real

Risco considerando a perda potencial


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A ferramenta de 5 Porqus foi utilizada para levantamento da(s) causa(s) raiz(es), tomando

como base o depoimento dos envolvidos, visita para anlise do local e anlise documental.

Investigao das Causas

No constatado devido:

1 - Ter participado de processo de

capacitao, habilitao e Ambientaoconduzido pela MILLS.

2 - Funcionrios j tinha operado esta

maquina outras vezes.

3 - Colegas relataram habilidade do

acidentado na operao.

No constatado devido:

1 - Especialista da MILLS realizou

testes e verificaes operacionais das

funes do equipamento, sem identificar

defeito.

No constatado devido:1 - No registro de ponto dos ltimos 5

meses o contratado folgou todos os

finais de semana e trabalhou todos os

dias uteis em horrio normal .

Falha no Processo de Capacitao,

Habilitao e Ambientao em operao de

Plataformas Elevatrias

Falha / Defeito na Plataforma Elevatria

Acidente Fatal

Prensamento da Cabea entre o

guarda-corpo da plataforma e a

viga da estrutura inferior da

passarela lateral a esteira

distribuidora

No percebeu o risco de prensamento entre

o guarda-corpo da plataforma e a viga da

estrutura

Falha na percepo do risco pelo

funcionrio mesmo o risco tendo

sido identificado na PT

Cansao / Fadiga / Jornada Excess iva

Di i I di t


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Atendimento ao acidentado;

Transporte (ambulncia) do acidentado para hospital em Costa Rica;

Isolamento do local;

Paralisao das atividades com todas as plataformas elevatrias, at

inspeo e liberao por um especialista de cada de fornecedor;

Comunicado s lideranas envolvidas;

Comunicao legal (DRT e Polcia Civil).

Disposies Imediatas

Causa Imediata


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Causa Imediata

No percebeu o risco de prensamento entre o guarda-corpo daplataforma e a viga da estrutura.

Causa Raiz


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Causa Raiz

Falha na percepo do risco pelo funcionrio mesmo o riscotendo sido identificado na PT (anexo 17).

A I di t


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Aes Imediatas

AES IMEDIATAS RESPONSVEL PRAZO STATUS

Atendimento ao acidentado; Servio Mdico Imediato Concludo

Transporte do acidentado para hospital em Costa Rica; Servio Mdico Imediato Concludo

Isolamento do local; Segurana Imediato Concludo

Paralisao das atividades com todas as plataformaselevatrias, at inspeo e liberao de um especialista decada fornecedor;

Lideranas doSite Imediato Concludo

Comunicado s lideranas envolvidas; Gerente do Site Imediato Concludo

Realizar reunio com todos operadores de plataformas

elevatrias, engenheiros e tcnicos de segurana e todoefetivo e Contratadas.

Segurana Imediato Concludo

Aes Corretivas/Preventivas


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Aes Corretivas/Preventivas

AES CORRETIVAS/PREVENTIVAS RESPONSVEL PRAZO STATUS

Realizar inspeo em todas as plataformas elevatrias.Nota: As mquinas permanecem paralisadas at esta inspeo.

Fornecedores 30/07/2011

Retreinamento prtico e terico de todos operadores deplataforma elevatria.Nota: Todas operaes permanecem paralisadas at esteretreinamento.

Contratadas 30/07/2011

Recomendaes


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Recomendaes

RECOMENDAES RESPONSVEL PRAZO STATUS

Implementar a prtica de operao de plataforma elevatriacom no mnimo duas pessoas.

Contratadas 30/07/2011

Solicitar aos fornecedores / representantes para juntamentecom os fabricantes deste tipo de equipamento, estudar edesenvolver possveis aes / protees de bloqueio deste tipo

de evento.

DC 06/08/2011

Aes de Abrangncia


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Aes de Abrangncia

AES DE ABRANGNCIA RESPONSVEL PRAZO STATUS

Estender as aes de verificao e retreinamento para todas as

mquinas de carga no canteiro. Segurana 06/08/2011

Divulgar resultado / aprendizado para outras obras DC 02/08/2011

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