Dr. Leonardo Bortheiry Schiafino

Ex docente Cátedra de Prótesis Universidad de Buenos Aires

Máster Internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia

Profesor de Másters y Posgrados privados

Clínica privada

leonardobortheiry@hotmail.com

Dra. Jordina Soler-Casagemas Garriga

Licenciada en Odontología por la Universidad Internacional de Catalunya

Máster en Estética Dental

La importancia de realizar un buen diagnóstico

en las rehabilitaciones orales

Introducción

En las rehabilitaciones orales, es importante establecer un protocolo de trabajo, que nos aportará seguridad, orden en nuestro qué hacer y resultados predecibles.

En este caso, hemos seguido una secuencia de acción, donde nuestra finalidad es rehabilitar el sistema estomatognático de la paciente, a través de un estudio diagnóstico donde se valorará el estado inicial, el porqué (génesis) de la patología que presenta la paciente y el qué y cómo tratarla.

Palabras clave: Oclusión en Relación Céntrica, Oclusión mutuamente compartida.

Caso clínico

Diagnóstico

Historia clínica

- Paciente de 67 años de edad.- No presenta patología de carácter importante.

Historia dental

La paciente presentaba:

- Puentes en primer y segundo cuadrante con perforaciones en la cerámica y desadaptación de los márgenes gingivales.

- Facetas de desgaste parafuncionales debido al bruxismo que presentaba la paciente.- Dimesión vertical disminuida.- Ausencia de 33 (guía canina).- Caries cervicales.- Inflamación gingival.

Pruebas complementarias: OPG

Montaje en articulador

El primer paso fue la toma de impresiones y montaje en articulador semiajustable y registro de la Oclusión en Relación Céntrica y de la Dimensión Vertical adecuada, con la técnica de los tercios faciales.

En resumen

La paciente presentaba una rehabilitación bucal a base de puentes metal-cerámicos, con caries cervicales y facetas de desgaste parafuncionales y con inflamación gingival general a causa de la desadaptación de las restauraciones.

La dimensión vertical se encontraba disminuida.

Al valorar la Oclusión, se detectó una pérdida de los planos:

-sagital: Curva de Spee

-Frontal: Curva de Wilson

Encerado diagnóstico

Tras obtener nuestros primeros registros se realiza un encerado diagnóstico /Terapéutico que tendrá como características:

- Nueva Dimensión Vertical.- Axialidad - Estabilidad- No interferencia

Axialidad Nos viene dada por la forma de empotramiento de las piezas dentales dentro de su arco (Plano horizontal).

Estabilidad Nos viene dada por la oclusión (Tripoidismo dentário).

La No Interferencia nos viene dada por los planos sagital y frontal y por los mecanismos de desoclusión, debemos restablecer/crear una guía anterior con:

Altura funcional Punto de acoplamiento Angulo desoclusión

*La ATM también es un mecanismo de desoclusión, pero su variación no está a nuestro alcance.

Si tenemos en cuenta estos parámetros obtendremos una Oclusión Orgánica e Ideal.

Plan de tratamiento

Vamos a rehabilitar al paciente con la siguiente secuencia de acción que, paso a paso, nos va a dar lugar a una Oclusión Orgánica

A) Lograr una desoclusión: “No hay una buena Oclusión sin una buena Desoclusión”.

¿Cómo se logra? A partir de una correcta Guía Anterior

Por este motivo va a ser nuestro primer paso.

B) Alineación Tridimensional (espiral dinámica), de: A nivel de conjunto:

Dientes anteriores y posteriores:

- Sagital: Curva de Spee

-Frontal: Curva de Wilson

-Horizontal: Forma de la arcada.

Guia Anterior

Planos

Y a nivel individual: - Cuatro niveles de la Oclusión

Elevaciones - Puntas de cúspide

-Rebordes marginales y crestas triangulares

Depresiones - Fosas -Surcos

C) Oclusión estable Topes de cierre y estabilizadores en el plano sagital

Y contactos A B y C en el plano frontal.

Primera fase: Clínica

Vaacum de los modelos

A través de los modelos encerados, se hizo un duplicado y un vaacum de éste.

Estado inicial de la paciente. Con el vaacum se comprobó la pérdida de dimensión vertical que presentaba versus la que se enceró en los modelos de trabajo.

Estado de los muñones tras la extracción de los puentes.

Provisionalización

En el maxilar inferior se utilizó la técnica directa, a través del vaacum obtenido del encerado, se rebasó con material de provisionales a base de resina autopolimerizable.

¿Qué le pedimos a nuestro provisional?

-Dimensión Vertical adecuada

- Guía Anterior que genere Desoclusión.

-Alineación tridimensional de los planos oclusales y una correcta anatomía oclusal.

-Valoración de la adaptación de la ATM a la nueva situación oclusal.

-Pacificación del Sistema: en el caso que hubiera un engrama muscular patológico.

-Salud gingival y recontorneado de las papilas.

Se empezó el tratamiento por la parte conservadora. Se endodonciaron y se reforzaron los muñones con postes de fibra de vidrio mediante el sistema DC Core Automix® de Clearfil®.

Tras la extracción de los puentes antiguos se provisionalizó a la paciente con la ayuda de los vaacums del encerado.

En el maxilar superior se empleó la técnica indirecta, que consiste en un provisional acrílico realizado en el laboratorio a priori de cualquier tratamiento y que, para su colocación, debe ser rebasado. Es más preciso y tiene una mayor dureza.

Comparativa con el vacuum, nos ayuda a visualizar la proporción ideal que deberían tener las piezas dentarias.

Tallado de los muñones.

Toma del nuevo registro de Oclusión en Relación Céntrica

Tras la adaptación a los provisionales, se toma un nuevo registro de Oclusión en Relación Céntrica a la Dimensión Vertical definitiva.

Se duplican los provisionales de Canino a Canino superior e inferior para recrear la Guía Anterior del paciente (dejando sin contacto el sector posterior). De ésta forma, logramos contactos francos a nivel de los Caninos, lo que nos permitirá centralizar la Mandíbula en el cierre y desprogramar al sistema neuromuscular; y todo esto a la misma Dimensión Vertical definitiva.

Toma de impresiones

Se toman las impresiones de los muñones con Silicona de Adición de consistencia Putty y Light Body con la técnica de 2 pasos.

Al duplicar el provisional para obtener nuestro registro, respetamos la Dimensión Vertical actual de la paciente.

Segunda fase: Laboratorio

Prueba de metal

Los metales fueron diseñados mediante un sistema informatizado tipo CAD/CAM por el centro de fresado Protech de Avinent, donde se escanean los muñones y, con la ayuda de un software se diseñan los metales que serán posteriormente mecanizados. Se utiliza una aleación de Cromo-Cobalto.

Para lograr un nuevo registro oclusal con los metales en boca, se realizó una llave en acrílico (con los modelos montados en articulador) para mantener la Dimensión Vertical del paciente.

Llave de resina para mantener la Dimensión Vertical en boca.

Prueba en boca de la llave.

Se tomó un registro de la oclusión en relación céntrica manteniendo la dimensión vertical terapéutica utilizando silicona de registro oclusal LuxaBite®.

Sabiendo que los metales en boca no ajustan igual que en los modelos, ya que en el proceso de realización de los mismos, sea por técnica de CAD/CAM (mecanizado o sinterizado) así como también en la técnica de colado, se producen cambios dimensionales ó fallos propios de la técnica de realización. Por ésta razón se tomaron impresiones de arrastre para minimizar cualquier error de ajuste y además poder visualizar la posición de los tejidos blandos.

Bizcocho

Se realizó una prueba inicial de bizcocho de la guía anterior, para valorar la estética y la funcionalidad de la guía anterior.

Una correcta Guía Anterior deberá generar espacios uniformes del sector posterior para un correcto plano oclusal.

Se comprobó la guía anterior y los movimientos excéntricos.

Impresión de arrastre de los metales.

En Protusiva, valoramos la función del grupo incisivo que genera desoclusión del sector posterior.

En Lateralidades deberemos generar espacios uniformes en el sector posterior para un correcto plano oclusal.

Una vez establecida, se realizó la cerámica del sector posterior donde se debe lograr una alineación tridimensional adecuada y una oclusión estable (topes de cierre y estabilizadores).

Contactos interoclusales

Estos contactos nos darán estabilidad oclusal y articular, ya que los dientes absorben las fuerzas musculares y las transmiten al hueso, transformándolas en lo más axiales posible.

Es importante que haya tripoidismo, la punta de cúspide no contacta con la fosa, si no con las vertientes.

Valoración de los planos de oclusióncon el sector posterior terminado. Al hacer protusiva, vemos el espacio interoclusal que se forma sin haber interferencias.

Construcción de los puntos A, B y C, nos darán estabilidad oclusal en sentido frontal. A su mismo tiempo también son topes y estabilizadores.

A B C

Construcción de Topes y Estabilizadores:

Topes: Detienen el cierre mandibular. Se encuentran en las vertientes distales en el Maxilar y en las mesiales en la Mandibula. Más hacia los rebordes.

Estabilizadores: Evitan el deslizamiento de la Mandíbula. Se encuentran en vertientes mesiales en el Maxilar y en vertientes distales en la mandíbula.

Dan estabilidad en el plano sagital.

Cabe saber, que buscamos una oclusión mutuamente compartida, los dientes anteriores (de Canino a Canino) y las ATMs, protegen a los dientes posteriores y viceversa.

Finalizado y Entrega

Cementado final.

Entrega de una placa de descarga

Se le entregó una placa de descarga rígida con guías Caninas y protusivas (placa neuromiorelajante) para minimizar el estrés oclusal.

Se utilizó Silicona de registro oclusal para la ayuda del cementado.

Conclusiones

Seguir un orden, nos da predictibilidad para valorar los resultados de nuestro trabajo, es la garantía de realizar una buena rehabilitación que perdure en el tiempo.

Pero no todo está en nuestras manos y en la del paciente, y es que nuestro laboratorio protésico también juega un papel muy importante en nuestro trabajo.

Es vital la interrelación entre clínico y protésico, debe existir una comunicación y se debe hablar el mismo idioma (filosofía de la oclusión), junto con la capacitación de ambos lograremos el éxito que estos tratamientos requieren.

Bibliografia

1. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. ALONSO, ANIBAL ALBERTO y ALBERTINI, JORGE SANTIAGO.

2. Tratamiento de la Oclusión y las afecciones temporomandibulares.

OKESON, JEFFREY P.

3. Bases filosóficas de una Oclusión Orgánica. Su utilización en la pràctica diaria.ACUÑA, CARLOS.

4. Neurofisiología de la Oclusión. ECHEVERRI GUZMAN.