Rehabilitación Cardiovascular (Maroto Capítulo 1)

Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones.

Protocolos

J. M.a Maroto y C. Prados

SNTESIS CONCEPTUAL

Los Programas de Rehabilitacin Cardaca (PRC), aconsejados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)en la dcada de 1960, tenan como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardipata se reincorporarade la forma ms completa posible a la sociedad.

En estos sistemas teraputicos multifactoriales estn implicados distintos profesionales tales como: cardilogos,psiclogos, psiquiatras, mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutasocupacionales, etc. La coordinacin del grupo debe ser efectuada por un cardilogo basada en la patologa, elalto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardipata.

Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la in-dudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Lascausas de este fenmeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconmicos del pas; el porcentajede pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales mdicos.

La rehabilitacin cardaca consiste en entrenamiento fsico y en pautas de actuacin psicolgica. En los pa-cientes con cardiopata isqumica (CI), la etiologa ms frecuente en los pases desarrollados, se complementacon el control de los factores de riesgo de aterosclerosis.

Los PRC se individualizan en funcin del paciente y, en muchos casos, estn supeditados a las caractersticasespeciales de la cardiopata a rehabilitar (insuficiencia cardaca, existencia de marcapasos o desfibriladores,trasplantados de corazn, ancianos, etc.).

CAPTULO1

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la prin-cipal causa de muerte en los pases industrializados, se acom-paan de una elevada incidencia de alteraciones fsicas, ps-quicas y de unos enormes gastos econmicos.

Las ECV fueron la causa directa de ms de 4 millonesde muertes en Europa en el ao 2000; 1,9 millones en laUnin Europea (UE), cifra que representa el 43% de todaslas muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en lasmujeres.1 Las ECV han sido tambin la causa principal delos ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada

100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sidocausados por cardiopata isqumica (CI) y 375/100.000 poraccidente vascular cerebral, pero ms de la mitad se handebido a otras formas de enfermedad cardaca crnica. Elcoste total estimado de las ECV en los pases de la UE fue168.757 millones de euros en el ao 2003.2

En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 falle-cimientos por cardiopatas, 785.000 personas han sufrido unprimer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevoepisodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. Elnmero de afectados por estas enfermedades se sita alre-dedor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-

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loga coronaria. La afectacin psicolgica es sumamente ele-vada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dlares,324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diag-nsticas y teraputicas, medicacin, etc.) y 179.100 por indi-rectos (disminucin en la productividad).3

Los PRC, sistemas teraputicos de actuacin multifac-torial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes ylograr la reincorporacin ms completa posible de stos ala sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan,adems, conseguir beneficios con respecto a la morbilidady retrasar la mortalidad.

EVOLUCIN HISTRICA

El entrenamiento fsico es una pauta fundamental, aun-que no nica, de los PRC y el principal responsable del lentodesarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes car-dipatas. Ha existido, durante muchos aos, una indudablereticencia por parte de los profesionales a la hora de acon-sejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secun-darios. La actuacin en el mbito psicolgico est perfecta-mente admitida, y el control de los factores de riesgo,absolutamente necesaria, en los cardipatas isqumicos.

Podramos reconocer diferentes etapas en la utilizacindel ejercicio fsico como terapia de las cardiopatas. Es muyprobable que fuera Asclepades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.),mdico griego que viva en Roma, el primero en desarrollarun programa de actividad fsica en las enfermedades vascu-lares.4 Sus teoras se enfrentaban con la idea hipocrtica, impe-rante en la poca, de que cualquier patologa deba ser tratadacon reposo y drogas. Describi diversas pautas dietticas, degimnasia y ejercicios de equitacin, adems de marchas ycarreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades.

El doctor Cristbal Mndez public en Jan, en el ao1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad derealizar ejercicio fsico para la salud.5

Siglos ms tarde, Heberden, cuatro aos despus de des-cribir de forma magistral el cuadro clnico de angina depecho, publica la historia de uno de sus enfermos con epi-sodios tpicos de isquemia miocrdica de esfuerzo. Elpaciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya queno se conoca. En una revisin efectuada a los seis mesesestaba asintomtico, pese a haber continuado con su trabajode leador en la campia inglesa.6

William Stokes, de Dubln, en el ao 1854, utiliz porprimera vez la deambulacin precoz e ide programas deejercicios fsicos para los pacientes que haban sufrido unepisodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7

La publicacin, en el ao 1863, del libro de John HiltonRest and Pain acaba con la idea de la utilizacin de la actividadfsica como tratamiento de la cardiopata isqumica. Laobra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposoprolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8

La descripcin clnica del infarto agudo de miocardio,hecha por Eric J. B., en el ao 1919, potencia el uso del seden-

tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones comoaneurismas ventriculares, roturas cardacas, reinfartos, arrit-mias malignas y muerte sbita.9 Los estudios anatomopa-tolgicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que sonnecesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosadose transforme en cicatriz firme, parecan confirmar la nece-sidad de reposo, durante perodos prolongados de tiempoen la convalecencia del infarto agudo.

Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo granimportancia, cuando encontraron una mayor incidencia derotura cardaca en pacientes con IAM ingresados en manico-mios, en comparacin con la que apareca en sujetos psqui-camente normales tratados en hospitales generales y que cum-plan perfectamente las normas de reposo recomendadas.

A partir de estos estudios, durante la primera mitad delsiglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocrdicapermanecan en cama durante 6 u 8 semanas, en sillndurante 6 meses y no se les permita subir pequeos tramosde escalera en, al menos, 1 ao. La vuelta a una actividadfsica y laboral normal era excepcional.

La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio fsicocon la cardiopata isqumica se inicia en la dcada de 1940,con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Bos-ton.12 Estos autores preconizaban el tratamiento en sillapara la trombosis coronaria. La movilizacin al silln seiniciaba el primer da del episodio agudo, durante perodosde 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo decontrol, los 81 pacientes inicialmente tratados por estemtodo no presentaron ms complicaciones que las habi-tuales con el tratamiento convencional. Consideraban quela posicin sentada aumentaba el volumen perifrico, dis-minua el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajocardaco. Tambin teorizaban sobre la posibilidad de quese produjeran fenmenos tromboemblicos menores y com-plicaciones respiratorias y describan una indudable mejoraen la sensacin subjetiva de bienestar, con ms tempranareanudacin de las actividades diarias habituales.

Tambin de carcter clnico fueron los trabajos de Morriset al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfer-medad coronaria entre los cobradores, en comparacin conlos conductores de los autobuses de Londres, los autores loatribuyeron al diferente grado de actividad fsica. Sinembargo, ni ste ni otro estudio posterior efectuado en emplea-dos de correos tenan en cuenta otros factores de riesgo.14

Dock,15 en el ao 1944, hace hincapi en el excesivoriesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentabalas posibilidades de tromboembolismo, desmineralizacinsea, prdida de fuerza muscular, trastornos gastrointesti-nales y urolgicos, as como inestabilidad vasomotora.

Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio depensamiento los trabajos experimentales de distintos autoresescandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo,que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado encama, y los cambios agudos y crnicos producidos por elejercicio fsico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y enpacientes coronarios.

4 Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca


Como consecuencia de todo ello, en la dcada de 1960,diversos boletines y publicaciones de la OMS16,17 aconsejabanel desarrollo de programas multidisciplinares, que incluanla prctica de ejercicio de forma habitual, en el tratamientode pacientes cardipatas.

La evidencia de los efectos beneficiosos aumenta deforma constante, y son numerosos los estudios cientficosrealizados sobre los diferentes aspectos relacionados con eltema. Las sociedades cientficas europeas y las norteameri-canas han editado guas de prevencin cardiovascular, einsisten en la necesidad de su aplicacin en la prctica clnicahabitual. La Sociedad Europea de Cardiologa, conjunta-mente con otras sociedades cientficas, public en el ao2007 la nueva Gua de Prevencin de las EnfermedadesCardiovasculares.18

Se consideran prioritarias las actuaciones preventivassobre los pacientes con enfermedad cardiovascular estable-cida. Las indicaciones se amplan a: 1) individuos asinto-mticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular(portadores de varios factores de riesgo que alcanzan o supe-ran el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 aos,diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, presencia deun nico factor de riesgo, especialmente si se asocia con daoen algn rgano), y 2) familiares cercanos de las personascon enfermedad aterosclerosa prematura o de aquellos conparticular alto riesgo.18

En la actualidad, los Programas de Prevencin Secun-daria y Rehabilitacin Cardaca son considerados segurosy efectivos (indicacin Clase I) por las sociedades nortea-mericanas de cardiologa, American College of Cardiology yAmerican Heart Association.19-21

DESARROLLO DE LAS UNIDADES DE REHABILITACIN

Los evidentes beneficios producidos por la rehabilitacincardaca no se traducen en un lgico desarrollo de los pro-gramas, de manera que su implantacin en el mundo esvariable e insuficiente. Es mayor en los pases ricos aunqueno es la regla general. En Cuba se rehabilitan el 100% delas indicaciones, y en muchos de ellos es variable segn lasregiones; por ejemplo, es mayor en el norte que en el sur deItalia.22

Existen diversas causas, ajenas al paciente, que incidende forma directa en la puesta en marcha de las Unidades deRehabilitacin Cardaca (RC), destacando los factores psi-cosociales y econmicos del pas y las caractersticas de lasanidad, pblica o privada.

Rehabilitacin cardaca. El problema espaol

La sanidad pblica en Espaa acoge al 100% de la pobla-cin. El 10-20% lo suelen complementar con seguros pri-

vados. La atencin de la sanidad pblica se estructura enreas Sanitarias. Cada rea comprende un hospital de espe-cialidades de referencia y varios centros de salud de AtencinPrimaria y tienen a su cargo a alrededor de 400.000 habi-tantes.

La utilizacin racional de los centros de la sanidadpblica y de los polideportivos municipales existentes ennuestro pas permitira, tras realizar una buena planificacin,incluir a la prctica totalidad de los enfermos cardipatasen los Programas de Rehabilitacin Cardaca.

Los pacientes valorados por el Servicio de Cardiologaen el hospital de referencia mediante diversos estudios(clnica, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.) seranclasificados en funcin del riesgo, y realizaran la Fase IIde los PRC en las unidades del hospital o en los centros desalud.

En la Fase III, los pacientes de bajo riesgo podran efec-tuar el ejercicio programado en polideportivos, vigilado ycontrolado por mdicos deportivos y licenciados en Educa-cin Fsica, el control de factores de riesgo en los centros desalud bajo la supervisin de las enfermeras y los mdicos defamilia y el seguimiento cardiolgico por el Servicio de Car-diologa del hospital de referencia. El resto de los pacientesdeberan acudir a centros de rehabilitacin controlados porespecialistas en cardiologa.

Esta posibilidad real de tratamiento ha resultado ut-pica, de forma que el nmero de pacientes incluidos en losprogramas no supera el 3% de las indicaciones. Las Unidadesde RC empezaron en Espaa en la dcada de1970, y elGrupo de Trabajo de Prevencin Secundaria y Rehabilita-cin Cardaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa seform en 1994.

Las razones para este deficiente desarrollo de la RCen Espaa son variadas y pueden explicarse en distintosmbitos.

Sanidad pblica

Ha existido poco inters por parte de los gerentes ydirectores de los hospitales, que suelen preferir actuacionespolticamente ms rentables de cara a la poblacin. EnMadrid, en el ao 1994 existan 2 hospitales con Programasde Rehabilitacin Cardaca y 6 con trasplante cardaco.

Las Jefaturas de Servicio de Cardiologa consideran quehay que potenciar las tcnicas diagnsticas y teraputicas, ycreen que la Prevencin Secundaria debe hacerse en las poli-clnicas o en los centros de salud.

Los cardilogos y, sobre todo, los residentes estn msinteresados en estas tcnicas, y dan la sensacin de que eltrato directo y diario con el enfermo no es suficientementeinteresante.

Los responsables (directores mdicos y gerentes) delhospital y de los centros de salud no suelen facilitar el trabajoy, en muchas ocasiones, la relacin existente entre los mdi-cos de familia y los cardilogos no son excelentes.

Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos 5


Tericamente, la sanidad pblica parece interesada enel desarrollo de los PRC. El Plan de Salud del Ministeriode Sanidad y Consumo del ao 1995, en las medidas deintervencin de las enfermedades cardiovasculares, aconsejafacilitar la rehabilitacin de los pacientes afectados por pro-cesos cardiovasculares, para conseguir una integracin com-pleta en su vida social, y facilitar formacin a los profe-sionales en el manejo de estos pacientes.

El Plan de Salud de Castilla-La Mancha 1995-2000 de laConsejera de Sanidad de dicha comunidad, publicado en1995, contemplaba en las estrategias de intervencin facilitarla rehabilitacin de los pacientes afectados por procesos car-diovasculares, para conseguir su integracin en la vida social.Entre los objetivos operativos durante el ao 1995, (...)implantacin de Unidades de Rehabilitacin Cardaca en loshospitales de agudos y centros de salud de la regin y en elao 1996, al menos un hospital de agudos de cada rea desalud dispondr de una Unidad de Rehabilitacin Cardaca.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ao 2003,publica el Plan Integral de Cardiopata Isqumica 2004-2007. El Captulo 7 se titula Prevencin Secundaria y Reha-bilitacin Cardaca. El desarrollo del Plan precisa de lacooperacin de las administraciones sanitarias y las socie-dades cientficas y aconseja que cada Comunidad Aut-noma deber analizar el Plan sobre sus servicios sanitariosy valorar las mejoras que deben adoptarse para alcanzar losobjetivos propuestos.

La realidad es que en el ao 2009 no se han cumplidoninguno de los objetivos sealados en el apartado de las Uni-dades de Rehabilitacin Cardaca.

Sanidad privada

Los espaoles no estn acostumbrados a gastar en sani-dad. Es frecuente que les parezca elevado el coste de un tra-tamiento rehabilitador de 2 meses de duracin, y consumanel doble por un fin de semana en una estacin de esqu.

Las sociedades mdicas privadas no suelen incluir estetipo de actuaciones, por considerarlas un lujo y porque elenfermo no lo exige. Las pocas que estn de acuerdo enproporcionarlas pretenden abonar precios irrisorios. Porotro lado, estas sociedades empiezan a contratar profesio-nales no cualificados, desde el punto de vista cardiolgico,a bajo coste, como si se tratara de la readaptacin de unaartrosis de columna o de rodilla.

No parece necesario subrayar que los programas de entre-namiento fsico en estos pacientes, sobre todo en los de altoriesgo, pueden ser sumamente peligrosos (aparicin dearritmias premonitorias, insuficiencia cardaca o angina,existencia de marcapasos o desfibriladores, etc.). El manejocardiolgico de estos enfermos requiere una preparacinespecializada.

La falta de indicacin por parte del cardilogo respon-sable del enfermo, largas distancias al centro de referencia,y el trfico de las grandes ciudades inciden de forma nega-

tiva. Estos parmetros tienen menos inters en la medicinapblica, ya que el hospital de referencia se encuentra en lazona de habitabilidad.

Las deficiencias apuntadas parecan resolverse tras lapublicacin en el BOE n. 148, de 21 de junio de 2000, porparte de la Direccin General del Insalud, del Contrato-Marco de gestin de servicios pblicos para la realizacinde procedimientos teraputicos de Rehabilitacin, otorgadoen virtud de concurso abierto, de referencia C.M.R. Carrasco2000. El Contrato-Marco facilitaba el concierto de actua-ciones de rehabilitacin entre la Seguridad Social (medicinapblica) y entidades mdicas privadas. Inclua entre otras ala rehabilitacin cardaca.

Ni antes ni despus de las transferencias de la sanidada las distintas comunidades los enfermos cardipatas hansido remitidos a los centros concertados, generalmente porla actitud negativa de las gerencias de los distintos hospitales,en contra de las solicitudes efectuadas por los Servicios deCardiologa que no cuentan con este tipo de actuaciones.

Unidades de Rehabilitacin Cardaca en el mundo

El porcentaje de pacientes con indicaciones de ser reha-bilitados, incluidos en los PRC en los distintos pases, es muyvariable.

En Canad, un pas de 11 millones de habitantes, losPRC se inician en la dcada de 1960, y existen 236 Unidadesmultidisciplinarias, que incluyen a un 25-30% de la pobla-cin.23 En los Estados Unidos reciben tratamiento alrededordel 20%, variable entre el 7 y 54% segn los diferentes esta-dos, segn los datos del Medicare.24 En Mxico, la coberturade tratamiento de estos pacientes en muy baja (0,58%) comoconsecuencia de que existen pocas Unidades de RC y losmdicos no suelen remitir a los enfermos a los programas.25

En Australia (7.686.850 km2 y 21 millones de habitantes)los PRC se implantan en la dcada de 1960 y existen 265Unidades de RC que incluyen al 30-35% de las indicacionesen el ao 2008.26

La encuesta efectuada por la Sociedad Europea de Car-diologa,27 en el ao 2007, en los 40 pases miembros slofue contestada por 19 (47,5%). El porcentaje de pacientes


Tabla 1-1. Porcentaje de pacientes incluidos enrehabilitacin cardaca (Fase II) en 2006, en pasesde la Sociedad Europea de Cardiologa, segn elestudio ECRIS (European Cardiac RehabilitationInventory Survey)

Espaa < 3% Rumana 10%Francia 10-30% Blgica 15-20%Italia 25-30% Pases Bajos 30%Austria 30% Suiza 30%Luxemburgo 40-50% Suecia 40-50%Reino Unido 40-50% Alemania > 50%Islandia > 50% Lituania 90%


en Programas de Rehabilitacin Cardaca es sumamentevariable de unas naciones a otras (Tabla 1-1).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El entrenamiento fsico sigue siendo el principal factordefinitorio de las indicaciones y contraindicaciones. Lospacientes con cardiopata isqumica han sido los princi-pales beneficiarios de los PRC, y dentro de este grupo, lossupervivientes de un infarto de miocardio. Sin embargo,las indicaciones para realizar la rehabilitacin son muchoms amplias y en la actualidad se incluye a enfermos concualquier clase de cardiopata, e incluso a sujetos sanoscon factores de riesgo, sobre todo si inician programas deentrenamiento fsico en la edad adulta (Tabla 1-2).

El perfecto conocimiento, tras 4 dcadas de experiencia,de los beneficios y peligros del ejercicio en personas sanasy cardipatas, ha permitido ampliar las indicaciones de larehabilitacin cardaca a enfermos con insuficiencia cardacay a otras patologas de alto riesgo (lesiones coronarias gravesno quirrgicas con mala funcin ventricular) por el efectopositivo sobre su calidad de vida.

Con dicha experiencia, las contraindicaciones abso-lutas para realizar los PRC se han reducido considerable-mente y, probablemente, slo el aneurisma disecante deaorta, la miocardiopata hipertrfica obstructiva grave yla hipertensin pulmonar moderada-severa forman partede stas.

As, lo son de forma temporal: la angina inestable, laspatologas descompensadas (diabetes, insuficiencia cardaca,hipertensin arterial grave), los procesos infecciosos en faseaguda (pericarditis, tromboflebitis, bronconeumopatas, etc.)y las arritmias supra o ventriculares importantes. Los pacien-tes deben ser incluidos en el programa de ejercicios, una vezcontrolados estos procesos.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN CARDACA. PAUTAS DE ACTUACIN

La actuacin teraputica de la Unidad de RehabilitacinCardaca del Hospital Ramn y Cajal de Madrid en lospacientes ingresados en el hospital, debido a que presentanun infarto agudo de miocardio, est dividida en las siguientes3 fases (Fig. 1-1).

Fase I

Comprende el perodo de estancia hospitalaria. Durantelos primeros das, los enfermos permanecen en la UnidadCoronaria y en cuidados intermedios. En los que han cur-sado con complicaciones completan su estancia hasta la esta-bilizacin, en la planta de hospitalizacin cardiolgica.

La actuacin en el mbito fsico se efecta en una doblefaceta. La primera es fundamental, se trata de la movilizacinprecoz (segundo da), que contrarresta los efectos nocivosdel decbito prolongado. Se complementa con la realizacinde ejercicios pasivos (2 primeros das) y activos de las distintasarticulaciones, en todos los sentidos del espacio, as como conel aprendizaje de la respiracin diafragmtica.

El aspecto psicolgico del enfermo es de suma impor-tancia en esta fase, ya que existe un alto porcentaje de cua-dros depresivos y de miedo al futuro. Estos aspectos puedenincidir de forma muy negativa en la evolucin del procesocoronario agudo. Se controlan mediante el frecuente con-tacto y con explicaciones al respecto, efectuadas por la enfer-mera y el cardilogo de la Unidad, y dirigidos al pacientey a su entorno familiar.

La entrevista individualizada con el psiclogo es nece-saria en algunos casos.

Fase II

Los cardipatas, cuando inician esta fase del PRC, seles informa sobre el hecho indispensable de que las pautasde comportamiento, que van a aprender, las deben seguirdurante el resto de su vida.

Entrenamiento fsico no supervisado

Los enfermos que no sean capaces de acudir a una Uni-dad de Rehabilitacin Cardaca, por las razones apuntadas


Tabla 1-2. Indicaciones para efectuar rehabilitacin cardaca

El porcentaje de pacientes incluidos en los PRC es cla-ramente insuficiente. Las razones de este dficit dependende diversos factores: medicina pblica o privada, Adminis-tracin Sanitaria del pas, largas distancias entre la Unidady el domicilio, el sexo (mayor en hombres), la edad (menoren ancianos), etc. Sin embargo, la principal causa es elpoco inters del mdico, cardilogo o de familia, a la horade aconsejar este tipo de tratamiento.

En cardiopatas

Isqumicas: Infarto agudo de miocardio, tras ciruga corona-ria, tras angioplastia, angina de esfuerzo estable

Trasplante cardaco Valvulopatas operadas Congnitos operados Insuficiencia cardaca Marcapasos o desfibriladores implantados

Con factores de riesgo En edad media de la vida que inician actividades deportivas Astenia neurocirculatoria

En sujetos sanos


Da Ejercicios Actividad funcional OtrosUbicacinPsicoterapia

previamente, pueden efectuar una tabla de ejercicios de esti-ramientos y, un programa de marchas domiciliario, progre-sivo en duracin e intensidad. La mayor parte de los efectospositivos del ejercicio, publicados en la literatura mdica,se ha descrito con el entrenamiento dinmico aerbico.

En funcin de la capacidad fsica inicial, el mdicoaconsejar la progresin ms lenta o rpida del entrena-miento. La meta que se debe conseguir es: marchas de1 hora de duracin con una frecuencia semanal de almenos 6 das.

La realizacin de una prueba de esfuerzo, por partedel cardilogo responsable, informar sobre: 1) la intensi-dad a la que el paciente debera efectuar el ejercicio (fre-cuencia cardaca de entrenamiento = 75-80% de la mximaalcanzada o de la que inicia la positividad clnica o elc-trica); 2) los riesgos de aparicin de arritmias; 3) las res-puestas tensionales inadecuadas al ejercicio, y 4) la capa-cidad fsica inicial.

El cardilogo y el mdico de familia deben conocer lahistoria y la evolucin clnica del paciente. El perfecto con-trol del entrenamiento y de los factores de riesgo de ate-rosclerosis puede facilitarse con la intervencin de unaenfermera.

Entrenamiento fsico supervisado

La Fase II, o de aprendizaje, tras el infarto de miocardiopuede efectuarse de forma ambulatoria, en la cual el pacienteacude diariamente a la Unidad de Rehabilitacin Cardacadesde su domicilio, o estando ingresado en el centro reha-bilitador.

Programas en rgimen ambulatorio

En nuestro hospital tiene una duracin aproximada de2 a 3 meses y comienza en la segunda o tercera semana delepisodio agudo. El enfermo realiza entrenamiento fsico,sesiones de actuacin psicolgica e informacin para el con-trol de factores de riesgo.

Entrenamiento fsico

El entrenamiento fsico, parte fundamental, aunque noexclusivo de los PRC, incrementa la capacidad fsica, reducela isquemia miocrdica, ayuda a controlar la angina deesfuerzo, mejora la funcin endotelial por aumento local

8 Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardacaFA

SE I

FASE

IIFA

SE II

I

1

10

15

Entrevista trabajadorsocial

Charlas-coloquiospara enfermos y familiares(martes)

UCIC

URC

DomicilioGimnasio

En el mbito familiary del paciente

Silln (2. da)Asearse (3.-4. da)Paseos por la planta

(4.-5. da)

Programa de marchas progresivo en distancia

Relajacin (martes-jueves)

Terapia de grupo (jueves) Consulta individual

Relajacin 2-3 veces/da

Tabla de fisioterapia(20 minutos)

Ergometra limitada por los sntomas

Cuestionarios psicolgicos:ansiedad, depresin, conducta A

75

Resto de la vida

Entrevista trabajadorsocial (vuelta al trabajo)

Ergometra limitada por los sntomas

Cuestionarios psicolgicos:ansiedad, depresin, conducta A

Respiratorios

Aerbico (40 minutos)

6 das/semana

Figura 1-1. Esquema del Programa de Rehabilitacin Cardaca, del Hospital Ramn y Cajal, para enfermos que han sufrido un infartoagudo de miocardio. UCIC: Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios; URC: Unidad de Rehabilitacin Cardaca.


de xido ntrico (ON) secundario al efecto cizallamiento,tiene accin antiinflamatoria, incrementa la variabilidad delRR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muypositiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronsticode los pacientes con cardiopata aterosclerosa (Tabla 1-4).

Tres das a la semana alternos los enfermos acuden algimnasio para realizar ejercicios fsicos controlados, consis-tentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientosde las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del trensuperior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg)durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicletaergomtrica o tapiz rodante, de duracin e intensidad pro-gresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a laspocas semanas.

Una prueba de esfuerzo, mxima o limitada por sn-tomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrena-miento aerbico sobre cicloergmetro o banda sin fin. Nosuspendemos la medicacin del alta, porque: 1) no inter-fiere, de forma significativa, en los datos de isquemia pre-coz; 2) obligara a realizar 2 pruebas, ya que el entrena-miento se har con medicacin, y 3) al 95% de nuestrospacientes se les ha efectuado coronariografa y en su casorevascularizacin percutnea primaria o ciruga de pontajeaortocoronario.

El entrenamiento se efecta a una intensidad del 75-85% de la frecuencia cardaca o de la carga alcanzada(medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, pordebajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbralanaerbico si se realiza con consumo de oxgeno y/o de unapuntuacin 12-14 de la escala de Borg.28

Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se moni-torizan electrocardiogrficamente mediante telemetra. Semantiene durante ms tiempo, o se reinician los controles,en casos muy especficos (presencia de arritmias, desfibri-

lador automtico implantable, marcapasos, clnica de dolorprecordial, etc.).

El entrenamiento dinmico se complementa con unprograma domiciliario de marchas o bicicleta, diario, conintensidad y distancias crecientes, con duracin media finalde 60 minutos por sesin (Tabla 1-5). Tras 10 minutos decalentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardacade entrenamiento, y una puntuacin de 12-14 en la escalasubjetiva de ejercicio de Borg.28

En las actividades diarias y en las laborales se suele efec-tuar ejercicio isomtrico y esttico en proporciones variables(ejercicio isodinmico). Aunque la tabla de fisioterapia des-crita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudacinde las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario unprograma de ejercicios isomtricos, con el fin de aumentarla fuerza muscular.

Los ejercicios de resistencia de alta intensidad puedendar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presinarterial, con pocos cambios en la frecuencia cardaca. Fuela razn por la que se desaconsejaron en el entrenamientode pacientes con cardiopata aterosclerosa, ante la posibi-lidad de producir isquemia por aumento del doble producto;insuficiencia cardaca por incremento en la presin teledias-tlica del ventrculo izquierdo, y arritmias como consecuen-cia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simptica.Se aada la dificultad en el control de la intensidad del ejer-cicio, ya que los cambios cronotrpicos no estaban directa-mente relacionados con los aumentos de carga.


Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento fsico sobre la calidadde vida

Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento fsico sobre el pronstico

Indirectos1. Aumento de la capacidad fsica por modificaciones en:

a) mbito central: incremento o menor deterioro de la fun-cin ventricular

b) mbito perifrico: Mejora en la funcin del endotelio arterial Aumento de la capilaridad muscular Incremento en:

El tamao y nmero de mitocondrias La capacidad oxidativa de O2 Las crestas mitocondriales La diferencia arteriovenosa

2. Elevacin del umbral de angina por descenso de la frecuen-cia cardaca y la presin arterial sistlica (en reposo y en es-fuerzo submximo)

3. mbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vitalaumentada, mejora en la cintica diafragmtica

4. mbito psicolgico: descenso en estrs, depresin y ansiedad

Aumento del HDLcolesterol Descenso de triglicridos, LDLcolesterol y homocistena Mejor control de la HTA leve-moderada Menor porcentaje de fumadores Mejor control de la diabetes Disminucin del porcentaje de obesidad Descenso del patrn de conducta tipo A

mbito trombognico: descenso del fibringeno y agregabili-dad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinoltica

mbito miocrdico: aumento de capilaridad, mayor dimetrode coronarias extramurales, aumento de la circulacin cola-teral, mejora en aporte/demanda de O2, menor sensibilidadde receptores beta

Mejora en la funcin ventricular Mejora en la funcin endotelial Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de ren-

dimiento medio) Disminucin de la actividad del sistema renina-angiotensina Disminucin de resistencias perifricas Mejor respuesta neurovegetativa al estrs Aumento en la variabilidad del RR Elevacin del umbral de fibrilacin ventricular

O2: Oxgeno.

HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensin arterial; LDL: low density lipo-protein; O2: oxgeno; RR: .

Directos


Estudios posteriores han demostrado que la respuestapresora se relaciona con el porcentaje de la mxima con-traccin voluntaria efectuada, y es menos influyente la masamuscular involucrada en la contraccin. Intensidades infe-riores al 40-50% de una contraccin mxima de un grupomuscular, no provocan elevaciones desproporcionadas deldoble producto elctrico y son similares al obtenido con ejer-cicios dinmicos.

El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lorealizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesinlaboral requiere esfuerzos fsicos significativos y cumplendeterminados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en mquinasde musculacin, tras un estudio cuidadoso previo de lapotencia de cada grupo msculo-esqueltico, con controlesy vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4semanas una vez iniciado el entrenamiento dinmico. Lassesiones (20 minutos, 2-3 das a la semana) consisten en 2-3series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad

del 30-50% de una contraccin mxima. La intensidad delentrenamiento se modifica en funcin de la respuesta.

Los efectos positivos del entrenamiento isomtrico, enrelacin al dinmico, son: 1) similares en el control de lascifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipdico,en el mantenimiento de la densidad mineral sea y en eldescenso de las cifras de presin arterial diastlica; 2) supe-riores en el aumento de la fuerza muscular y en el meta-bolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capa-cidad fsica, en el efecto vagotnico (frecuencia cardacabasal y de ejercicio submximo), en el control de la presinarterial sistlica y en el descenso del porcentaje de grasacorporal.29

El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos(30-50%) de un esfuerzo mximo ha demostrado disminuira la mitad el producto para una misma carga de trabajo, yse consigue una importante economa en el consumo mio-crdico de oxgeno, con disminucin de isquemia y mejoraen la clnica de angina.30

Actuacin psicolgica

La incidencia de trastornos emocionales tras un IAMes muy frecuente. La actuacin efectuada, lo ms tempranaposible, mejorar la calidad de vida del paciente, muy dete-riorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coro-naria y caracterizada por fenmenos progresivos de miedoa la muerte, ansiedad, depresin y sensacin subjetiva deno tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reaccionespsicolgicas de negacin que, cuando son exageradas, pue-den ser peligrosas.

Los fenmenos depresivos, el estrs, la ausencia de apoyosocial y el patrn de conducta tipo A, sobre todo algunasfacetas de este trastorno como la hostilidad, han sido con-siderados factores de riesgo de la cardiopata isqumica31 y,en ocasiones, desencadenantes de muerte sbita por eleva-cin del tono simptico que favorecera la aparicin de arrit-mias ventriculares letales en un miocardio isqumico.32

Los Programas de Rehabilitacin Cardaca con actua-ciones en el mbito psicolgico han demostrado tener unamenor incidencia de estos trastornos (depresin, ansiedady altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad devida y disminucin de isquemia por mejora en la disfuncinendotelial.33

Estudios actuales han confirmado los efectos positivossobre estas anomalas psicolgicas con los PRC. Los resultadosson mejores cuando el entrenamiento fsico se realiza a altorendimiento y se acompaa de sesiones de manejo del estrs.34

El metaanlisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el ao1999, incluye 37 estudios, y conclua que la actuacin psi-coeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descensodel 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con unsignificativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presin arte-rial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la prctica deejercicio y los hbitos sanos de alimentacin.


Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta en el entorno domiciliario

Semana n. 1 2 3 4 5 6 y siguientesDistancia diaria (km) 1 2 3 4 5 6

Marchas

Bicicleta

Semana n. 1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientesDistancia diaria (km) 3 4 5 6 8 10 15 20

Frecuencia cardaca durante el ejercicio

1.er mes: .................. 2. mes: ..................

Recomendaciones

Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a unacomida principal

Descansar 30 minutos despus de cada ejercicio En el programa de marchas, los primeros 15 das se caminar

por una superficie llana Si durante el ejercicio padeciera dolor:

Parar Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de

nitroglicerina Si desaparece, continuar ms lentamente

km: kilmetro; n.: nmero.

Capacidad funcional superior a 6-7 MET Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal Respuesta tensional normal con el esfuerzo Presin arterial en reposo inferior a 155/100 Ausencia de arritmias no controladas Ausencia de enfermedades metablicas no controladas

Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes para realizar entrenamientos de resistencia

ECG: electrocardiograma; met: unidad metablica.


La actuacin psicolgica en nuestra unidad se inicia conuna entrevista individualizada efectuada por un psiclogoque incluye administrar cuestionarios que analizan la ansie-dad, depresin y patrn de conducta tipo A. Consideramosque estos protocolos y la entrevista individual permiten loca-lizar, sin lugar a dudas, a los enfermos con patologa en estosmbitos. En nuestra experiencia, los cuestionarios de calidadde vida no aportan mayor informacin prctica y slo losutilizamos en determinados estudios de investigacin quevan a publicarse.

Los enfermos acuden a sesiones de relajacin 2 das ala semana alternos y a terapia de grupo 1 vez a la semana,esta ltima bajo la supervisin de un psiquiatra. Recibentratamiento psicolgico o psiquitrico individualizado lospacientes que lo precisan.

Un da al mes, el psiquiatra se rene con las parejas delos enfermos con el fin fundamental de ayudar a descubriry controlar, en ellas, los frecuentes trastornos psicolgicosque presentan. Destacan la ansiedad, el miedo a las posiblescomplicaciones futuras, y la frecuente inseguridad de podermanejar aspectos socioeconmicos de la familia que, pre-viamente, llevaba el enfermo. Es poco frecuente que acudanlas parejas masculinas de las enfermas a estas reuniones.

Control de factores de riesgo

Algunos metaanlisis han llegado a sugerir que el des-censo en la mortalidad no es inferior cuando se comparanprogramas de entrenamiento aislado que se complementancon otro tipo de actuaciones. Si no se tienen en cuenta lasdificultades existentes en la seleccin de los artculos en estosestudios, nadie podra pensar que las actuaciones dirigidasa obtener un buen control de los factores de riesgo no sonfundamentales en Prevencin Secundaria, como estexpuesto en las guas de las sociedades europeas y norte-americanas.18-20,36

Una actuacin intensiva para el control de la dislipemia,el sndrome metablico, el sobrepeso, la diabetes, la hiper-tensin arterial y la adiccin al tabaco, durante los meses deasistencia al programa puede favorecer los resultados, y debeformar parte de los PRC.37

En nuestra unidad la actuacin para el control de factoresde riesgo consiste en: 1) historia inicial de enfermera con elestudio pormenorizado de hbitos de vida, alimenticios y con-sejos para su control ; 2) coloquio semanal sobre el tema conlos enfermos, acompaados de sus familiares ms cercanos;3) realizacin de anlisis clnicos a la entrada y salida del pro-grama, que pueden aconsejar cambios en la medicacin encaso necesario; 4) medicin de la presin arterial al inicio delas sesiones de entrenamiento; 5) consultas especializadas dedislipemia y estudio del entorno familiar, en las de etiologagentica, y 6) inclusin en el programa de tabaquismo en casode que el paciente siga fumando o para mantener el abandono.

La informacin del paciente, y sus familiares ms cer-canos, se completa con coloquios semanales en las se comen-

tan, explican y discuten otros temas relacionados con laenfermedad (mtodos diagnsticos y teraputicos, aspectospsicosociales, razones que justifican la realizacin de losprogramas de rehabilitacin, reincorporacin laboral, dis-funcin sexual, etc.).

La asistente social, mediante entrevista individualizada,analiza el entorno social, familiar y laboral del paciente eintenta resolver los problemas que en estos mbitos puedanir surgiendo.

Existen 3 subunidades para el tratamiento individual,si se precisa, de la dislipemia (cardilogo y enfermera), taba-quismo (cardilogo, enfermera y psiclogo) y disfuncinsexual (cardilogo, psiquiatra, andrlogo y enfermera).

Programas intensivos

Tienen como objetivo el lograr la reincorporacin rpidade los pacientes a sus actividades sociolaborales habitualesy, son una opcin para los que viven en zonas alejadas delas Unidades de Rehabilitacin Cardaca.

El enfermo permanece ingresado durante 3 semanas enun centro sanitario, que cuenta con profesionales (mdicos,enfermeras, auxiliares de clnica) de presencia fsica. El pro-grama de tratamiento multidisciplinario se imparte, en sesio-nes de maana y tarde, todos los das laborables. El pacientepuede salir del centro los fines de semana y a diario, al fina-lizar las actuaciones.

Nuestra Unidad de Rehabilitacin Cardaca (Ecoplar)est formada por: 1 cardilogo, 2 enfermeras, 2 fisiotera-peutas, 2 psiclogos, 2 terapeutas ocupacionales, 2 anima-dores socioculturales y una secretaria de administracin.

A la llegada del enfermo, el cardilogo responsablerevisa la historia clnica, realiza una exploracin fsica yefecta, junto con la enfermera, una prueba de esfuerzo enbanda sin fin, mxima o limitada por sntomas.

Tras una entrevista, inmediatamente posterior, el psi-clogo analiza la posible existencia de patologas y decide,en caso necesario, el tratamiento individualizado de cadapaciente. De forma habitual, el enfermo efecta 3 sesionessemanales de relajacin y terapia de grupo.

De acuerdo con los datos clnicos y de la ergometra, seplanifica el entrenamiento fsico (tipo de ejercicio, duracinde las sesiones, frecuencia cardaca de entrenamiento, etc.).Las sesiones, 6 a la semana, en jornadas de maana y tardeestn dirigidas por un fisioterapeuta y las ms intensas (ves-pertinas) controladas por un cardilogo.

Con la terapia ocupacional pretendemos preparar a lospacientes para las actividades de la vida diaria. Comprendeprcticas de reeducacin funcional y manualidades, estasltimas de mucho inters en enfermos con sensacin sub-jetiva de estrs. La urgencia en el tiempo, caracterstica delpatrn de conducta tipo A, tan frecuente en los cardipatas,suele tener buena respuesta a la realizacin de manualida-des. Realizan 3 sesiones semanales que comprenden activi-dades manuales, carpintera, trabajos en el huerto, etc.



El departamento de animacin sociocultural efecta(3 sesiones semanales) actividades ldicas, educativas y socia-les (musicoterapia, talleres de actualidad e informtica) conel fin de crear un espacio para la distensin y el aprendizaje.

La secretaria de administracin, adems de las laboreshabituales de su puesto de trabajo, ejerce una labor funda-mental en nuestra unidad, ya que planifica la llegada, coor-dina y sirve de enlace entre los pacientes y los diferentesprofesionales, y es el referente para aclarar cualquier dudadel enfermo.

El tratamiento se complementa con charlas educativassobre la enfermedad, control de los factores de riesgo, activi-dades de tiempo libre, etc. Cuando finaliza el programa serepite la prueba de esfuerzo, mxima o limitada por sntomas.

Los resultados iniciales publicados por nuestro grupo haencontrado efectos muy positivos en los mbitos fsico y ps-quico, una reincorporacin temprana al trabajo (13,13 dasde media) en un porcentaje del 76,19%.38

Fase II en centros de salud

La Prevencin Primaria y Secundaria de la cardiopataisqumica es pauta obligada de la medicina primaria.

El mdico de familia debe controlar los factores de riesgocoronarios y puede dirigir programas de entrenamiento, yaprovecha que en los centros de salud existe personal cua-lificado (enfermeras, fisioterapeutas y psiclogos) y salas derehabilitacin preparadas.

Los pacientes que cumplan los criterios de bajo riesgo(curso hospitalario sin complicaciones, ausencia de signosde isquemia miocrdica, capacidad funcional > 7 mets, frac-cin de eyeccin del ventrculo izquierdo superior al 50%y ausencia de arritmias ventriculares graves) deberan serrehabilitados en estas unidades, con lo que el porcentaje depacientes tratados, en nuestro pas, podra ser muy elevado.

Fase III

Cuando finaliza la fase de aprendizaje (II) el enfermorecibe un informe, con copias para su cardilogo y mdicode familia. En la primera parte del mismo se especifica:1) diagnsticos; 2) posibles incidencias acaecidas durante elprograma; 3) datos de las ergometras efectuadas al inicio yfin de la actuacin; 4) resultados de los protocolos psicol-gicos y de posibles anomalas existentes en este mbito, y 5)datos analticos de entrada y salida y las posibles modifica-ciones en el tratamiento mdico.

La segunda parte del informe incluye consejos sobre:1) la posibilidad y condiciones de vuelta al trabajo; 2) nece-sidad de efectuar el entrenamiento fsico con una frecuenciasemanal de 5-6 das, en sesiones de 1 hora de duracin yespecificar la frecuencia cardaca de entrenamiento, calcu-lada en base a los datos de la prueba de esfuerzo del alta,y 3) ejercicios de relajacin, que deben ser efectuados 3 vecesal da y en situaciones de estrs psicolgico.

Los consejos sociolaborales y deportivos se basan en losdatos aportados, y discutidos, por los distintos profesionalesde la unidad, en las reuniones una vez por semana.

Hay tablas que especifican, en mets, los gastos energ-ticos de las actividades deportivas y laborales (Tabla 1-7).Es de inters el indicar que una jornada de trabajo de 8horas, debe de ser efectuada a niveles del 40-50% de la capa-cidad fsica mxima del enfermo.

En el futuro, el paciente rehabilitado debe continuar lasrevisiones peridicas con su cardilogo, quien vigilar laevolucin de la enfermedad y, de acuerdo con el mdico defamilia controlar los factores de riesgo.

El contacto y el trabajo coordinado de la rehabilitacinhospitalaria con centros polideportivos, que cuenten con lainfraestructura necesaria (mdicos, enfermeras, carro deparada o mesa de reanimacin) son fundamentales para evi-tar el abandono de los programas, a medio y largo plazo.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN RELACIN A LA CARDIOPATA Y A OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS

El protocolo descrito, para enfermos con infarto de mio-cardio, debe modificarse en funcin de las caractersticasindividuales del paciente. Adems del perfecto conocimientode la cardiopata a tratar (etiologa, grado funcional, etc.),es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existanotras patologas a la hora de considerar el entrenamientofsico.

Los enfermos parapljicos debern realizar ejercicio, conel tren superior, de levantamiento de pesas o en mquinasde musculacin. Los afectados por patologa osteomuscularinvalidante mejorarn si el entrenamiento se efecta en pis-cinas climatizadas ya que favorecen la movilizacin. En losque padecen problemas prostticos significativos sera acon-sejable evitar el cicloergmetro. Los broncpatas crnicosdeberan iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, yser aconsejable la monitorizacin de la saturacin de O2durante el entrenamiento. Son aconsejables los controles deglucemia durante los ejercicios en los diabticos, etc.

Rehabilitacin cardaca en pacientes posquirrgicos

El paciente sometido a ciruga cardaca (revasculariza-cin coronaria o valvular), presenta caractersticas que deben


Los PRC intensivos tienen la ventaja de favorecer lavuelta al trabajo del paciente de forma temprana, aumentalos efectos beneficiosos a otros niveles. El incremento decostes, como consecuencia de la estancia en la Unidadde Rehabilitacin, queda perfectamente compensado porel menor tiempo de baja laboral.


ser consideradas. Es frecuente la presencia de anemia dis-creta y de hiperactividad simptica, en las primeras semanas,dando lugar a disnea y taquicardia desproporcionadas conel esfuerzo realizado. La esternotoma suele consolidar en1 o 2 meses, por lo que algunos ejercicios del tren superiorpueden producir importante dolor.

En nuestra unidad, despus del alta hospitalaria se lesaconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa demarchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas4-6 semanas se les realiza una prueba de esfuerzo y se lesincluye en el PRC hospitalario similar al descrito en pacien-tes con IAM.

En algunos casos poco frecuentes, ser necesario tratarcon fisioterapia respiratoria la posible existencia de pa-resia o parlisis diafragmtica por afectacin del nervio frnico.

La fibrilacin auricular crnica, frecuente en los pacien-tes con valvulopatas, y la hiperactividad simptica posqui-rrgica suelen tener buena respuesta al tratamiento conbajas dosis de betabloqueantes. Su utilizacin es preferibleal de los derivados digitlicos ya que estos ltimos no con-trolan la frecuencia cardaca durante el ejercicio.

Rehabilitacin cardacatras revascularizacin percutnea

Algunos cardilogos consideran conveniente esperarvarias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo yentrenamiento fsico, en los pacientes que han sido sometidosa revascularizacin percutnea. Se basan en publicacionesque relacionan la realizacin de una ergometra con la oclu-sin aguda del vaso dilatado. Se teoriz que el esfuerzo fsicopudiera aumentar la actividad sistmica protrombtica ysumarse a la trombogeneidad intrnseca del stent.

Es preciso resaltar que en las 4 publicaciones iniciales(un caso en cada una) de oclusin del dispositivo coinci-diendo con una prueba de esfuerzo, existan factores a con-siderar, como la desigual aplicacin del tratamiento anti-agregante o bien su ausencia, en que el perodo de tiempotranscurrido entre la implantacin del stent y la realizacinde la prueba vari entre 2 das y 3 meses, y entre la ergo-metra y la oclusin de 15 minutos a 2 horas.22

Goto et al.,39 en Japn, analizaron los resultados en 13Institutos de Rehabilitacin Cardaca. Se efectu revascu-larizacin percutnea al 31,9% (4.360) de 13.685 pacientes,


Tabla 1-7. Gastos energticos, medidos en mets de distintas actividades laborales y deportivas en sujetos de 70 kg

1-2 Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un automvil,mdico, profesor, delineante, impresor, peluquero, barrer suelos, planchar

Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas a 1,5 km/h, conducir una moto por terreno llano

2,5-3

3,5-4

Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero,empapelador, cirujano, conducir automviles, gras e instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa

Conducir un camin, picapedrero, soldador, albail(levantar paredes), mecnico (automviles), instalacinelctrica, empujar carretillas (35 kg), limpiar cristales,abrillantar suelos

Marchas a 3 km/h (terreno llano), montar a caballo al paso,billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocarinstrumentos musicales

Marchas a 4 km/h, bicicleta a 10 km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar con moscay botas de agua

4,5-5 Pintar con brocha, albailera, carpintera y tapicera,peletera, barnizar, fregar suelos

Marchas a 5 km/h, bicicleta a 13 km/h, bailar, tenis(dobles), recoger hojas

5,5-6

6,5-7

7,5-8

8,5-9

> 9

Transportar objetos (30 kg), cavar en el jardn, mover tierrasuelta con una pala, trabajo industrial

Transportar objetos (35 kg), partir lea, trabajar con pala de 4,5 kg

Transportar 40 kg, cavar zanjas, serrar madera dura,colocar vas frreas, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua

Trabajo de minas y fundicin, transportar objetos de 45 kg

Trabajar con pala de ms de 7,5 kg durante perodos de 10 minutos

Marcha (7 km/h), bicicleta (16 km/h), patinaje sobre ruedaso hielo, esqu nutico, caza, levantamiento de pesas (5 kg, 10 veces por minuto)

Carreras (8 km/h), tenis individual, bdminton, canoa (7 km/h)

Montaismo, esqu de fondo, motocross, rbitro(baloncesto, ftbol)

Correr (9 km/h), ciclismo (23 km/h), natacin (35 m/min),levantamiento de pesas (8 kg, 10 veces/minuto)

Esgrima y rugby (10 mets), baloncesto, ftbol, judo, lucha y pelota vasca (12 mets), levantamiento de pesas(ms de 13 kg, 10 veces por minuto)

Mets Actividad laboral Actividades de tiempo libre

1 met (consumo de oxgeno en reposo) = 3,5 cc de O2/kg/min. cc: centmetros cbicos; h: hora; kg: kilogramo; km: kilmetro; min: minuto; 02: oxgeno.


con IAM. En 7 institutos se efectu una prueba de esfuerzode rendimiento medio a los 7 das y, en los otros 6 unamxima o limitada por sntomas a los 14. En 132 (3,0%)enfermos se produjo trombosis subaguda del stent dentrodel primer mes de la implantacin y slo en 1 caso se rela-cion con la ergometra (mxima), y ocurri en un pacienteque no estaba recibiendo tratamiento antiagregante.

Belardinelli et al.40 analizaron 118 pacientes someti-dos a angioplastia coronaria transluminal percutneaACTP, con o sin implante de stent en una o dos corona-rias. Tras una divisin aleatoria, 59 de ellos realizaronun programa de entrenamiento fsico y el resto sirvi degrupo control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, seobserv: 1) mejora en la capacidad fsica (p < 0,001) yla calidad de vida (p < 0,001); 2) un dimetro de estenosismenor (-29,7% p < 0,045), y 3) un significativo menornmero de eventos (p < 0,008) y de reingresos (p < 0,001).Por otro lado, el porcentaje de reestenosis tuvo relacindirecta con la anatoma de las lesiones coronarias, mayor enlos pacientes que recibieron ms de un stent en la mismacoronaria.

En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descritopara los pacientes con IAM. La ergometra inicial, mximao limitada por los sntomas, se realiza alrededor de lasegunda semana de la revascularizacin. No tenemos evi-dencia clnica de oclusin del stent en los pacientes, alrededorde 225 cada ao, revascularizados percutneamente.

Rehabilitacin en insuficiencia cardaca

El entrenamiento fsico en pacientes con insuficienciacardaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles com-plicaciones, hasta la dcada de 1980. El desarrollo de losPRC y estudios de investigacin modificaron este criterio.

En la actualidad, est perfectamente demostrado queda lugar a importantes beneficios con riesgos mnimos. Lascaractersticas del entrenamiento estn perfectamente esta-blecidas, y son de destacar la necesidad de actuaciones psi-colgicas tempranas por los frecuentes deterioros que sepresentan en dicho mbito.

En el metaanlisis de Smart N y Marwick TH41 se ana-lizaron 81 estudios y 2.587 pacientes con insuficiencia car-daca estable. Encontraron una disminucin en la mortalidaddel 29% (p = 0,06), en el grupo rehabilitado, con incremento

en la capacidad funcional y reduccin en la sintomatologacardiorrespiratoria.

Las sociedades norteamericanas de cardiologa consi-deran que estos pacientes tienen indicacin Clase I para serincluidos en estos programas.

Rehabilitacin cardaca en ancianos

El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es defi-ciente, como consecuencia de la falta de indicacin por partede los mdicos responsables y, en muchos casos, por dificul-tades en los desplazamientos desde sus domicilios a las Uni-dades de Rehabilitacin.

Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capa-cidad funcional y por importantes trastornos psicolgicos.Como consecuencia, la habitual individualizacin del tra-tamiento es fundamental en ellos.

Rehabilitacin cardaca en portadores de marcapasos y desfibriladores

Los pacientes con este tipo de dispositivos estn forma-dos, en un alto porcentaje de casos, por ancianos con malafuncin ventricular y con alto deterioro en la capacidad fun-cional y en la calidad de vida. Sin embargo, cada vez sonms los portadores de un desfibrilador automtico implan-table (DAI) con una capacidad fsica normal (sndrome deBrugada, de QT largo, displasia arritmognica del ventrculoderecho) aunque, a veces, este tipo de enfermos no es remi-tido a los PRC.

El entrenamiento fsico marca diferencias en el trata-miento de estos pacientes. En los que presentan una funcinventricular normal, los protocolos podran no ser diferentesa los ya descritos. Los que tienen una fraccin de eyeccindel ventrculo izquierdo reducida, ocasionalmente tan bajascomo del 10-15%, las sesiones deben ser de baja intensidad,lentamente progresivas, ms prolongadas en el tiempo yrealizadas con extrema precaucin y gran vigilancia.

Los pacientes portadores de marcapasos pueden realizarPRC supervisados, y es imprescindible conocer el tipo, lascaractersticas y sus indicaciones, para realizar una correctaprescripcin del ejercicio, y elegir los protocolos de la pruebade esfuerzo ms adecuados.42

Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulaciny de descarga en los DAI a la hora de decidir el momentode finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuenciacardaca del entrenamiento.

En estos enfermos y, sobre todo, en los supervivientes deuna muerte sbita la afectacin psicolgica puede ser muyimportante. Ser necesario un tratamiento especfico e indi-vidualizado por parte de los psiclogos y psiquiatras de launidad, con el fin de mejorar la calidad de vida y el prons-tico, ya que existe evidencia de la relacin entre afectacinpsicolgica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.43


La insuficiencia cardaca fue considerada contraindi-cada para realizar los PRC, sobre todo en lo que haca re-ferencia al entrenamiento fsico, hasta la dcada de 1980.En la actualidad, son indicacin Clase I segn las guas delas sociedades norteamericanas y europeas de cardiologa.El seguimiento clnico de estos pacientes, muchos de ellosportadores de marcapasos o desfibriladores, hace impres-cindible que el responsable mximo de la unidad, un car-dilogo, deba permanecer durante los entrenamientos.


Es muy aconsejable que los cardilogos responsables delas Unidades de Rehabilitacin Cardaca estn en perfectarelacin con los de las Unidades de Arritmias, responsablesde la implantacin y seguimiento de estos dispositivos.

Rehabilitacin en pacientes con trasplante cardaco

La rehabilitacin cardaca ofrece importantes efectospositivos en los pacientes trasplantados de corazn, facili-tando la vuelta a una actividad sociolaboral normal.

El entrenamiento fsico debe iniciarse en las semanas omeses previos a la intervencin con el fin de evitar el grandeterioro que, a nivel muscular, produce el obligado seden-tarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardaca.El tratamiento psicolgico en estas semanas facilita que elpaciente asuma el proceso.

En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuacionesestarn mediatizadas por distintas cuestiones.

La aparicin de sntomas de rechazo alterar el pro-grama, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicacinque incidir de forma negativa en el aspecto osteomuscularo de vasculopata.

En el corazn denervado, los sntomas de isquemia nose manifestarn como angina sino como disnea de esfuerzo.

La aparicin de esta ltima, en un paciente que estaba asin-tomtico durante las sesiones de entrenamiento, har pensaren el rechazo o en coronariopata temprana.

La frecuencia cardaca basal suele ser ms alta de lohabitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de lafalta de actividad vagal. El aumento fisiolgico de la fre-cuencia cardaca con el ejercicio sigue diferentes patronesya que est mediado por la cantidad de catecolaminas cir-culantes. Existe una demora de varios minutos en incre-mentarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumen-tando al finalizarlo. La planificacin del entrenamientoaconsejar perodos de calentamiento y enfriamiento mslargos y a la utilizacin del umbral anaerbico o de la escalade Borg a la hora de calcular la intensidad del entrena-miento, que debe incluir ejercicios de resistencia.

La hipertensin arterial es frecuente, la sistlica sueleelevarse de forma desproporcionada durante el entrena-miento. En muchas ocasiones es necesaria la medicacinpara su control.

Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia car-daca crnica, existen cambios significativos en la muscula-tura perifrica que incluye a los msculos intercostales. Loscambios histolgicos se manifiestan por la transformacinde las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en lacapacidad oxidativa.


Los Programas de Rehabilitacin Cardaca han demos-trado mejorar la calidad de vida y el pronstico de la enfer-medad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitacin,en los pases occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesarde estar indicados como Clase I en las guas de las sociedades decardiologa.

La actuacin conjunta de los mdicos de familia, los car-dilogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilita-

cin Cardaca, una vez admitidas las recomendaciones de lasguas, facilitara aumentar el nmero de pacientes tratados.

Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales,estn constituidas por distintos profesionales coordinadospor un cardilogo. La figura de este ltimo est perfectamentejustificada, dada la patologa de que se trata y el que las car-diopatas sean procesos crnicos que precisarn de un segui-miento de por vida.

RESUMEN

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Rehabilitación Cardiovascular (Maroto Capítulo 1)

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