referat TB

Oleh : dr. FaziaTUBERKULOSIS

Definisi

Tuberkulosis: Penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex (PDPI*, 2006)

Respiratory Tuberculosis: active TB that is affecting any of the following: 1.) lungs, 2.) pleural cavity, 3.) mediastinal lymph nodes , 4.) larynx (NICE**, 2011)

*PDPI: Persatuan Dokter Paru Indonesia**NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer/afek primer.

Kompleks primer akan mengalami salah satu dari berikut:• Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali• Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang

Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)• Menyebar dengan cara : 1.) perkontinuitatum, 2.) bronkogen,

3.) hematogen dan limfogen

PatogenesisTuberkulosis Primer

(Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia – PDPI, 2006)

PatogenesisTuberkulosis Pasca Primer


Klasifikasi


Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

• Gejala respiratorik (batuk, batuk darah, dispnea, nyeri dada)• Gejala sistemik (demam, malaise, keringat malam, anoreksia,

berat badan menurun)• Gejala tuberkulosis ekstra paru

Diagnosis

Gejala Klinik


Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain: suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik


Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut

Diagnosis

Pemeriksaan Bakteriologik


• Pemeriksaan standar adalah foto-toraks PA• Gambaran TB aktif: bayangan berawan/nodular di segmen

apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, kaviti, bercak milier, efusi pleura

• Gambaran TB inaktif: fibrotik, kalsifikasi, schwarte (penebalan pleura)

• Luluh paru: atelektasis, multikaviti, fibrosis parenkim paru• Luas lesi: lesi minimal (proses mengenai sebagian dari satu

atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan), lesi luas (lebih dari lesi minimal)

Diagnosis

Pemeriksaan Radiologik


a. BACTEC

b. PCR

c. Sitologi

Diagnosis

Pemeriksaan Khusus


Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa


Site-specific investigations in the diagnosis and assessment of non-respiratory-TB

(Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control– NICE, 2011)

PengobatanObat Anti Tuberkulosis (OAT)

Obat yang dipakai:• Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan : Rifampisin, INH,

Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol• Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin, Amikasin,

Kuinolon, Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat

• Kemasan: Obat tunggal, Obat kombinasi dosis tetap (FDC)


PengobatanObat Anti Tuberkulosis (OAT) (..cont)

Jenis dan dosis OAT


Ringkasan panduan obatKategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I- TB paru BTA +, BTA - , lesi luas

2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

II- Kambuh- Gagal pengobatan

-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II- TB paru putus berobat

Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III-TB paru BTA neg. lesi minimal

2 RHZE / 4 RH atau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

IV - KronikRHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup



Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap



Standard recommended regimen for ‘active respiratory TB’A 6-month, four-drug initial regimen (6 months of isoniazid and rifampicin supplemented in the first 2 months with pyrazinamide and ethambutol) should be used to treat active respiratory TB in: • adults not known to be HIV positive • adults who are HIV positive • children.


PengobatanPemberian vitamin D

• Beberapa penelitian telah membahas peran vitamin D sebagai terapi adjuvan pada kasus TB (e.g. Rook et al 1988; Nursyam et al 2006; Maertineau et al 2007)

• Penelitian terbaru oleh Coussens et al (2012) menguatkan pendapat ini dengan menunjukkan bahwa pemberian suplemen vitamin D dosis tinggi pada pasien TB paru yang sedang menjalani pengobatan dapat mempercepat resolusi respon inflamasi dan meningkatkan mortalitas pasien.

• Bagaimanapun perbedaan hasil pada penelitian lain (e.g. wejse et al 2009; Maertineau et al 2011) mengindikasikan perlunya studi lebih lanjut

Efek samping OAT dan penatalaksanaannya

Minor

Efek samping Penyebab Tatalaksana:Lanjutkan obat

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa


Efek samping OAT dan penatalaksanaannya

Mayor

Efek samping Penyebab Tatalaksana:Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan) Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis) Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan

lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura Rifampisin Hentikan rifampisin


Multi Drug Resistance/ MDR

Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya

Resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak

pernah mendapat pengobatan TB2. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah

pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak

3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya

Definisi



• Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis• Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat• Pemberian obat yang tidak teratur • Fenomena “ addition syndrome”• Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak

dilakukan secara baik, sehingga mengganggu bioavailabiliti obat• Penyediaan obat yang tidak reguler• Kebosanan dalam pemakaian OAT lama• Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB

Penyebab resistensi



Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT:

1. Obat dengan aktiviti bakterisid: aminoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam

2. Obat dengan aktiviti bakterisid rendah: fluorokuinolon3. Obat dengan akiviti bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan

PAS

Pengobatan


Tingkatan Obat Dosis harian Aktiviti antibakteri Rasio kadar puncak serum terhadap MIC

1

Aminoglikosid

15 mg/kgBakterisid

menghambat organisme yang multiplikasi aktif

a. Streptomisin 20-30

b. Kanamisin atau Amikasin 5-7.5

c. Kapreomisin 10-15

2Thiomides

10-20 mg/kg Bakterisid 4-8(Etionamid protionamid)

3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid pada pH asam 7.5-10

4 Ofloksasin 7.5-15 mg/kg Bakterisid mingguan 2.5-5

5 Etambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3

6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4

7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100

Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR


Potential regimens for the management of patients with drug-resistant pulmonary tuberculosis

(Treatment of Tuberculosis – ATS, 2003)

Pattern of drugresistance

Suggested regimen Treatment Duration (mo)

H (± S) R, Z, E (an Floroquinolon may strengthen the regimen for patients with extensive disease)

6

H and R (± S) Floroquinolon, Z, E, IA, ± alternative agent 18–24

H, R (± S), and E or Z Floroquinolon (E or PZ if active), IA, and two alternative agents 24

R H, E, Floroquinolon, supplemented with Z for the first 2 months (an IA may be included for the first 2–3 months for patients with extensive disease)

12–18

Definition of abbreviations:E = ethambutol; IA = injectable agent; H = isoniazid; Z = pyrazinamide; R = rifampin; S = streptomycin

Fluoroquinolone: most experience involves ofloxacin, levofloxacin, or ciprofloxacin.IA = Injectable agent; may include aminoglycosides (streptomycin, amikacin, or kanamycin) or the polypeptide capreomycin.Alternative agents = Ethionamide, cycloserine, p-aminosalicylic acid, clarithromycin, amoxicillin-clavulanate, linezolid.

Non-MDR drug resistant TBPengobatan


Recommended drug regimens for non-MDR drug-resistant TB

American Thoracic Society 2003, 'Treatment of Tuberculosis', Morbidity and Mortality Weekly Report, <http://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/rr5211.pdf>.

Martineau, AR, Honecker, FU, Wilkinson, RJ & Griffiths, CJ 2007, 'Vitamin D in the treatment of pulmonary tuberculosis', The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, vol. 103, no. 3, pp. 793-798.

Martineau, AR, Timms, PM, Bothamley, GH, Hanifa, Y, Islam, K, Claxton, AP, Packe, GE, Moore-Gillon, JC, Darmalingam, M & Davidson, RN 2011, 'High-dose vitamin D during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial', The Lancet, vol. 377, no. 9761, pp. 242-250.

National Institute for Health and Clinical Excellence 2011, 'Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control', <http://guidance.nice.org.uk/CG117/NICEGuidance/pdf/English>.

Nursyam, EW, Amin, Z & Rumende, CM 2006, 'The effect of vitamin D as supplementary treatment in patients with moderately advanced pulmonary tuberculous lesion', Hemoglobin, vol. 1500, p. 1500.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2006, 'Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia ', <http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html>.

Rook, GAW 1988, 'The role of vitamin D in tuberculosis', American journal of respiratory and critical care medicine, vol. 138, no. 4, pp. 768-770.

Wejse, C, Gomes, VF, Rabna, P, Gustafson, P, Aaby, P, Lisse, IM, Andersen, PL, Glerup, H & Sodemann, M 2009, 'Vitamin D as Supplementary Treatment for Tuberculosis A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled Trial', American journal of respiratory and critical care medicine, vol. 179, no. 9, pp. 843-850.

Daftar Pustaka

referat TB

Documents

Transcript of referat TB