REFERAT HIPERSPLENISME.docx

5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx

1/50

1

PENDAHULUAN

Limpa merupakan salah satu sistem organ imun. Limpa berfungsi sebagai

tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi ini tidk berlanjut dan

hilang sama sekali pada usia dewasa.

Limpa merupakan organ terbesar pada sistem limfatik yang biasanya di bagian

kranial dari abdomen dan di sisi kiri lambung (Aughey dan Frye 2001). Pada mencit

limpa dibentuk dari mesenkim pada dorsal mesogastrikum (Ward et al. 1999).

Berdasarkan sifat anatomisnya limpa pada mencit jantan 50% lebih besar dibandingkan

dengan mencit betina (Malole dan Pramono 1989). Berbeda dengan limfonodus yang

berfungsi untuk menyaring antigen dari cairan limfe, limpa berfungsi untuk menyaring

darah (Tizard 1988). Menurut Jungueira dan Carneiro (1989) limpa mempunyai 4 fungsi

utama, yaitu pembentukan eritrosit, destruksi eritrosit, organ pertahanan terhadap

partikel-partikel asing yang masuk ke dalam aliran darah, serta cadangan darah.

Selain itu, limpa berfungsi menyaring darah artinya sel yang tidak normal,

diantaranya eritrosit, leukosit dan trombosit tua, ditahan dan dirusak oleh sistem

retikuloendotelnya. Tetapi karena beberapa penyebab dan salah satunya adalah infeksi,

maka limpa tersebut tidak bekerja sebagaimana mestinya. Limpa memfiltrasi berlebih

unsur sel dalam darah yang dinamakan hipersplenisme.

Istilah kata hipersplenisme lebih di fokuskan pada keadaan kerja limpa yag

berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit. Jadi suatu keadaan pembesaran limpa

dapat akibat/bersama-sama dari suatu penyakit atau dapat menyebabkan penyakit

sistemik.

Keadaan limpa yang dapat menyebabkan penyakit dicetuskan sejak 1866 oleh

Gretsel dan 1880 banti dan pada tahun 1907 oleh Chuffard, kata hipersplenisme mulaidi perkenalkan.


2/50

2

STRUKTUR DAN FUNGSI LIMPA

Limpa adalah organ limforetikuler yang mempunyai empat fungsi fisiologik

utama. Pertama, organ ini merupakan organ system imun dan tempat utama

pembersihan mikroorganisme dan antigen tertentu dari aliran darah dan yang

menimbulkan reaksi humoral atau seluler terhadap antigen asing. Kedua, limpa berguna

dalam sekustrasi dan pembuangan sel darah normal dan abnormal. Ketiga, vaskularisasi

limpa berperan dalam pengaturan aliran darah porta. Keempat, sementara hematopoesis

pada orang dewasa normal terjadi terutama pada sumsum tulang, dalam keadaan

patologik jika sumsum tulang tidak berfungsi atau sudah terlalu berlebihan dirangsang,

maka limpa dapat menjadi tempat utama hematopoesis di luar sumsum.

Pada usia 5-8 bulan, limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah

merah dan sel darah putih. Fungsi ini akan hilang pada masa dewasa. Namun limpa

mempunyai peran penting dalam memproduksi sel darah merah jika hematopoiesis

dalam sumsum tulang mengalami gangguan seperti pada gangguan hematologi. Secara

umum fungsi limpa di bagi menjadi 2 yaitu:

1. Fungsi Filtrasi


3/50

3

Lien berfungsi untuk membuang sel darah merah yang sudah tua atau sel

darah merah yang rusak misalnya sel darah merah yang mengalami

gannguan morfologi seperti pada spherosit dan sicled cells, serta membuang

bakteri yang terdapat dalam sirkulasi. Setiap hari limpa akan membuang

sekitar 20 ml sel darah merah yang sudah tua.selain itu sel-sel yang sudah

terikat pada Ig G pada permukaan akan di buang oleh monosit. Limpa juga

akan membuang sel darah putih yang abnormal, platelet, dan sel-sel debris.

2. Fungsi ImunologiLimpa termasuk dalam bagian dari sistem limfiod perifer mengandung

limfosit T matur dan limfosit B. Limfosit T bertanggung jawab terhadap

respon cell mediated immune (imun seluler) dan limfosit B bertanggung

jawab terhadap respon humoral. Fungsi imunologi dari limpa dapat di

singkat sebagai berikut:

a. Produksi OpsoninLimpa menghasilkan tufsin dan properdin. Tufsin mempromosikan

Fagositosis. Properdin menginisiasi pengaktifan komplemen untuk

destruksi bakteri dan benda asing yang terperangkap dalam limpa. Limpa

adalah organ lini kedua dalam sistem pertahanan tubuh jika sistem

kekebalam tubuh yang terdapat dalam hati tidak mampu membuangbakteri dalam sirkulasi.

b. Sintesis AntibodiImmunoglobulin M (Ig M) diproduksi oleh pulpa putih yang berespon

terhadap antigen yang terlarut dalam sirkulasi

c. Proteksi terhadap infeksiSplenektomi akan menyebabkan banyak pasien yang terpapar infeksi,

seperti fulminan sepsis. Mengenai bagaimana mekanismenya sampai saat

ini belum diketahui sepenuhnya.

d. Tempat PenyimpananPada dewasa normal sekitar sepertiga (30% ) dari pletelet akan tersimpan

dalam limpa.


4/50

4

Limpa dirancang berdasarkan satuan daerah yang disebut pulpa merah dan putih.

Pulpa merah mengandung sinus berisi darah dan korda pulpa yang dibatasi oleh sel

retikuloendotelial. Pulpa putih mengandung arteriol yang berlokasi di tengah, dikelilingi

oleh limfosit kecil dalam paket yang rapat, yang terutama adalah limfosit T penolong

CD4+. Berdekatan dengan selubung linfosit periarteriol sel T adalah zona folikuler

limfosit B yang juga mengandung pusat germinativum yang terdiri dari sel B dan

makrofag. Bagian paling luar pulpa putih adalah lapisan sel B yang lain yang disebut

zona marginalis yang bercampur dengan daerah pulpa merah.


5/50

5

Pasokan darah dan rute aliran darah pada limpa bersifat unik, dan anatomi limpa

paling baik dinyatakan dalam istilah rute aliran darah. Darah masuk kelimpa melalui

arteri lienalis. Arteri lienalis terbagi dalam cabang-cabang yang menembus limpa

melalui proyeksi jaringan ikat yang disebut trabekula dan dari trabekula bercabang

menjadi arteri-arteri lebih kecil yang disebut arteri sentralis. Dari arteri sentralis aliran

darah mencapai kapiler arteri. Selubung limfoid periarteriolar berupa folikel-folikel sel

T yang melingkupi sel B menetap disekitar pembuluh arteri sampai arteri tersebut

menjadi arteriole yang kecil. Sebagian darah pada arteriole sentralis dikosongkan secara

langsung melalui kapiler arteri ke dalam venula lienalis dan kemudian ke vena lienalis.

Arteriol sentralis juga dikosongkan ke dalam sinus-sinus pulpa merah berbatas-

makrofag dan kedalam jalinan fibrosa dari sel-sel retikuloendotelial dan makrofag

jaringan yang disebut tali pulpa. Darah dalam sinus pulpa merah dan tali pulpa dialirkan

secara langsung ke system vena lienalis. Selama sel darah merah lewat dari arteri

sentralis ke tali pulpa, dan akhirnya ke sinus lienalis, sel-sel darah merah

dikonsentrasikan di dalam tali-tali pulpa yang kaya makrofag. Normalnya, sel darah

merah yang bersirkulasi berakumulasi di tali pulpa yang kemudian melalui lubang-

lubang kecil pembukaan sinus endothelium ke dalam sinus pulpa merah dan berlanjut ke

system vena lienalis. Pemekatan sel darah merah di tali pulpa, yang selanjutnya

melewati celah-celah kecil menuju sinus disebut erythrocyte conditioning. Ataspendewasaan, bentuk sel darah merah menjadi sedikit cacat dan tidak mampu mengalir

ke sinus; mereka tertahan di tali-tali pulpa dan difagositosis oleh makrofag. Proses ini

disebut penyisihan (culling). Bahan eritrosit yang utama seperti materi inti (badan

Howell-Jolly), hemoglobin yang terdenaturasi (badan Heinz), atau parasit malaria dapat

dicomot sewaktu sel darah merah lewat dari tali pulpa ke dalam sinus dna tertahan di

limpa, sedangkan sisa sel darah merah mengalir kembali masuk ke sirkulasi, proses ini

disebut pitting.

Kebanyakan mekanisme pembengkakan limpa adalah bentuk berlebihan

daripada fungsi limpa sehat. Sementara sejumlah besar penyakit dapat terkait dengan

pembengkakan limpa, terdapat enam mekanisme patofisiologik pembesaran limpa. 1).

Pembengkakan limpa akibat hiperplasi retikuloendotelial atau system imun pada

penyakit infeksi seperti endokarditis bacterial atau pada penyakit imun seperti sindroma


6/50

6

Felty. Hiperplasia retikuloendotelial juga terjadi pada penyakit yang terkait dengan

destruksi sel darah merah abnormal seperti sferisitosis herediter, thalasemia, atau pada

keadaan dini penyakit sel bulan sabit. 2). Pembengkakan limpa karena aliran darah

limpa yang berubah pada sirosis hati atau limpa, thrombosis vena hepatica atau porta.

3). Neoplasma ganas dapat menyerang limpa baik secara primer, seperti limfoma atau

angiosarkoma, atau secara sekunder, seperti pada leukemia atau pada tumor padat

metastatic. 4). Pembengkakan limpa dapat terjadi dalam keadaan yang menyebabkan

hematopoesis di luar sumsum pada limpa, seperti pada metaplasia myeloid atau

sindroma mieloftisik lainnya. 5). Infiltrasi limpa oleh bahan abnormal pada penyakit

aniloidosis dan Gaucher yang dapat menyebabkan splenomegali. 6). Splenomegali dapat

disebabkan oleh lesi space-occupying seperti hemangioma dan kista.

PENYAKIT YANG TERKAIT DENGAN PEMBESARAN LIMPA

Sejumlah besar penyakit yang menyebabkan peningkatan selularitas dan

vaskularitas limpa. Peningkatan selularitas pada infeksi disebabkan oleh proliferasi

limfosit dan makrofag pada kedua daerah pulpa putih dan merah. Splenomegali sering

terjadi pada infeksi bacterial sistemik akut. Granuloma infeksiosa disebabkan oleh

infeksi mikobakterium dan jamur yang terjadi pada pula merah dan putih. Pada penyakit

yang terkait dengan gangguan pengaturan kekebalan seperti arthritis rematoid dan lupuseritematosus sistemik, pembengkakan limpa sering disebabkan oleh hiperplasi limfoid,

dengan terjadinya folikel limfoid berada dalam daerah pulpa putih dan peningkatan

jumlah sel plasma dan makrofag disekitar arteriole pulpa merah dan korda pulpa.

Pembengkakan limpa yang terkait dengan aliran darah limpa abnormal paling sering

disebabkan oleh kongesti kronik pasif dari tekanan vena porta yang meningkat atau

akibat obstruksi vena porta. Sindroma Banti adalah splenomegali kongestif pada

hipersplenisme yang disertai dengan sirosis dan hipertensi porta dan memberikan gejala

histologik berupa kongesti pulpa merah disertai timbunan dan pemadatan eritrosit pada

korda pulpa dan sinus yang melebar. Pada splenomegali kongestif, hiperplasi

retikuloendotelial terjadi dengan proliferasi sel yang melapisi tali pulpa dan sinus-sinus.

Pada pembesaran limpa dalam keadaan yang disertai dengan kelainan eritrosit seperti

sferositosis herediter, terdapat pengumpulan sel darah merah yang abnormal di sinus-


7/50

7

sinus atau tali-tali pulpa karena terjadi peningkatan rigiditas sel d arah merah sehingga

menurunkan kemampuannya untuk melewati endothelium sinus pulpa merah.

Mielosklerosis dan metaplasia myeloid yang ditandai oelh hematopoesis di luar

sumsum tapi di dalam sinusoid limpa, melibatkan tiga jalur sel myeloid yang terkait

dengan dilatasi dan distensi sinus pulpa. Pada kasus hematopoesis sekunder di luar

sumsum seperti sindroma mielftisik, hematopoesis diluar sumsum hanya menyerang

satu atau dua jalur sel, terutama sel darah merah. Penyakit keganasan yang infiltrative

dapat menyebabkan peningkatan secara fokal atau generalisata pada sel limfoid pulpa

putih, seperti pada kasus penyakit Hodgkin dan limfoma limfositik, atau infiltrasi

daerah pulpa merah yang disertai dengan sel ganas, seperti pada leukemia granulositik

kronik, sindroma leukemia akut, penyakit sel mast sistemik, dan karsinoma metastatik.

Penyakit limpa yang infiltrative seperti penyakit Gaucher dan Niemann-Pick dapat

menyebabkan pembengkakan limpa karena peningkatan jumlah histiosit pulpa merah

limpa. Tirotoksikosis dapat disertai dengan splenomegali dan diakibatkan oleh

hyperplasia limfoid yang dirangsang hormone tiroid. Sarkoidosis menyebabkan

pembesaran limpa melalui perkembangan daerah peradangan granulomatosa pada

jaringan limfoid pulpa putih. Aneurisma arteri lienalis dapat menyebabkan splenomegali

yang tidak dapat dijelaskan, kram, dan nyeri pada abdomen kiri atas; suatu cincin

kalsifikasi di daerah splenikus dapat terlihat pada foto sinar-X.

Derajat splenomegali bervariasi sesuai keadaan penyakit. Pembengkakan kecil

atau ringan dapat terjadi pada kongesti pasif kronik dalam hati yang disebabkan oleh

gagal jantung kongestif, malaria akut, demam tifoid, endokarditis bacterial, lupus

eritematosus sistemik, atritis rematoid dan thalasemia minor. Pembengkakan limpa

sedang terjadi pada hepatitis, sirosis, limfoma, mononucleosis infeksiosa, anemia

hemolitik, abses limpa, infark, dan amiloidosis. Pembengkakan hebat limpa terjadi pada

leukemia mielositik kronik, metaplasia myeloid agnogenik dan mielofibrosis, leukemia

sel berambut, penyakit Gaucher dan Niemann-Pick, sarkoidosis, thalasemia mayor,

malaria kronik, sifilis congenital, leishmaniasis, dan pada beberapa kasus obstruksi vena

porta.


8/50

8

EVALUASI DIAGNOSTIK PASIEN PEMBENGKAKAN LIMPA

Jika berukuran dan berkedudukan normal, limpa umumnya tidak dapat diraba

pada palpasi abdomen. Ukuran normal limpa adalah panjang sekitar 12 cm, lebar 7 cm,

dan isi 250 cm3

. Karena orintasi miring limpa terhadap rongga perut, sumbu panjangnya

terletak di belakang dan sejajar dengan iga ke sepuluh pada garis tengah aksila, dengan

lebar limpa terletak antara iga ke Sembilan dan kesebelas. Palpasi kuadran atas kiri

dilakukan pada pasien dengan terlentang atau ada sisi kanan tangan kanan pemeriksa;

tangan kiri pemeriksa diletakkan dibawah toraks bagian bawah, dengan memegang iga

bagian bawah di bagian posteriornya. Palpasi pembengkakan limpa dilakukan pada

pasien sambil menarik nafas dalam untuk memungkinkan pemeriksa merasakan ujung

inferior limpa yang membengkak. Guna menghindarkan lolosnya limpaa yang

membengkak hebat, palpasi pada kuadran kiri atas harus dimulai pada rongga perut

bagian bawah ke kuadran kiri atas dalam gerakan secara bertahap.

Didapatkannya pembengkakan limpa ringan sampai sedang dengan pemeriksaan

fisis dapat menyebabkan kesulitan, terutama pada pasien yang gemuk. Teknik lain

untuk memperkirakan ukuran limpa adalah sidikan limpa-hati Tc koloid, tomografi

computer, dan sidikan gelombang ultra pada kuadran kiri atas. Ketida teknik dapat

berguna dalam membuat batasan cacat limpa seeprti pada kista, infark, atau tumor ataudalam menentukan batasan jaringan limpa asesorius yang disebabkan oleh limpa

asesorius congenital atau focus residu jaringan limpa setelah robekan limpa (splenosis).

Satu penelitian telah telah mendokumentasikan limpa yang teraba pada 3 persen

mahasiswa baru dan tanpa peningkatan resiko penyakit apapun dalam waktu 6 tahun

berikutnya.

Dalam mengevaluasi pasien splenomegali, bermanfaat untuk

mempertimbangkan splenomegali pada penyakit akut atau subakaut secara terpisah darisplenomegali pada penyakit kronik. Nyeri kuadran kiri atas akut yang disertai limpa

yang lunak dan membengkak menunjukkan adanya hematoma subkapsul, robekan

limpa, atau infark limpa. Robekan limpa dan hematoma limpa paling sering terjadi

setelah trauma langsung atau trauma jarak jauh walaupun terjadi pula dalam kaitan

dengan penyakit infeksi seeprti malaria, demam tifoid, mononucleosis infeksiosa yang


9/50

9

dicetuskan virus EB. Infark limpa baik yang disebabkan oleh sel bulan sabit in situ

(pada penyakit sel bulan sabit) maupun terhadap emboli (akibat thrombus muralis,

miksoma atrium, atau vegetasi katup jantung) biasanya dapat diketahui dengan

pemindaian limpa atau arteriogram. Kelainan lain yang lebih luar biasa yang

memberikan gejala akut adalah penyakit limpa difus dan perdarahan ke dalam kista

limpa.

Penyakit demam akut yang terkait dengan splenomegali dapat disebabkan oleh

endokarditis bacterial, sindroma mononucleosis infeksiosa, tuberculosis, dan

histoplasmosis. Demam, adenopati perifer, dan splenomegali, dengan atau tanpa ruam

atau atralgia, harus menunjukkan adanya (disamping mononucleosis infeksiosa)

sarkoidosis, limfoma Hodgkin, penyakit vaskuler kolagen seperti lupus eritematosus

sistemik, atau sindroma penyakit serum.

Penyakit akut dengan splenomegali yang terkait dengan tanda dan gejala

anemia, dengan atau tanpa perdarahan, menunjukkan adanya anemia hemolitik

autoimun, sindroma mieloproliferatif atau leukemia akut.

Splenomegali dengan tanda dan gejala penyakit kronik menunjukkan adanya

jangkauan luas kelainan. Penyakit hati dengan hipertensi porta adalah etiologi umum

pada splenomegali dalam keadaan seperti ini. Pasien splenomegali kongestif dari

penyakit hati atau thrombosis vena porta atau limpa sering tidak member gejala. Jika

terdapat gambaran klinis arthritis rematoid dan leukemia, pikirkan kemungkinan

sindroma Felty. Adanya limfadenopati harus dipikirkan adanya leukemia limfositik

kronik atau limfoma. Plethora dan hematokrit yang meningkat menunjukkan

kemungkinan polisitemia vera atau penyakit paru kronik, yang disertai gagal jantung

kanan dan splenomegali kronik. Penurunan berat badan atau tanda lain penyakit kronik

menunjukkan kemungkinan adanya leukemia atau sindroma mieloproliferatif lain,demikian pula berbagai hemoglobinopati. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang dapat

membantu diagnosis leukemia atau mikobakterium, penyakit ganas metastatic, dan

amiloidosis.


10/50

10

Kadang-kadang laparatomi dan splenektomi diindikasikan dalam mengevaluasi

splenomegali. Keputusan untuk melakukan laparatomi doagnostik pada seorang pasien

yang splenomegalinya tidak terjelaskan adalah sukar, dan harus memperhitungkan usia

pasien serta tanda-tanda klinis, gejala dan kelainan laboratorium yang ada. Dilaporkan

bahwa palpasi terhadap limpa yang pembesarannya sedang (750 sampai 800 cm3) telah

melewatkan 44% limpa yang pada sidikan radionuklida tampak membesar. Sebaliknya,

97% limpa dapat dipalpasi bila limpa tersebut mencapai 3 kali ukuran normalnya (900

cm3). Pada penelitian terhadap individu yang usianya lebih tua (rata-rata 479 tahun)

yang telah menjalani splenektomi karena splenomegali yang tidak terdiagnosis dan

memiliki tanda-tanda serta gejala penyakit kronik, pada sebagian besar pasien yang

menjalani splenektomi diagnosis gangguan yang mendasarinya dapat diperoleh.

HIPERSPLENISME

Hiperplenisme merupakan suatu keadaan patologik faal limpa yang

mengakibatkan kerusakandan gangguan pada sel darah. Gambaran kliniknya terdiri dari,

pansitopenia (menurunnya sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit), dan

hiperplasia (meningkatnya jumlah sel sehingga murubah ukuran dari organ, contohnya

pembesaran dari epithelium sel mamae) kompensasi sumsum merah. Pansitopenia dapat

terdiri dari anemia, leukopenia, dan trombositopenia; sendiri-sendiri atau gabunganketiga unsur tersebut.

Tampilan klinik Hipersplenisme yang merupakan akibat pansitopenia seperti

keluhan dan gejala anemia, supresi imonologik, dan diatesis hemoragik, mungkin

disertai dengan keluhan atau gejala splenomegali.

Splenomegali adalah pembesaran organ limpa. Pada hipertensi porta, aliran darah

dialihkan ke limpa melalui vena splenik. Sebagian darah ekstra (sampai beberapa ratus

milliter pada orang dewasa) dapat disimpan di dalam limpa sehingga limpa membesar.Karena darah yang tersimpan di limpa tidak dapat digunakan oleh sirkulasi umum,

maka dapat terjadi anemia (penurunan sel darah merah), trombositopenia (penurunan

trombosit), dan leucopenia (penurunan sel darah putih).

Splenomegali juga ditemukan pada penyakit infeksi seperti demam tifoid atau

mononukleosis infeksiosa. Pembesaran limpa pada demam tifoid disebabkan oleh


11/50

11

proliferasi seluler dalam usaha membentuk anti bodi. Ini biasanya terjadi pada akhir

minggu pertama, pada tiga perempat kasus. Dalam pemeriksaan auskultasi biasanya

terdengar suara gesekan di atas limpa. Keadaan ini tidak memerlukan tindakan

splenektomi. Abses limpa agak jarang ditemukan. Malaria kronika (tertiana) sering

disertai splenomegali. Parasit lain seperti ekinokokusagak jarang menyebabkan

splenomegali.

Hiperplenisme sekunder kronik biasanya disebabkan oleh tuberculosis, sifilis,

bruselosis, histoplasmosis, malaria, dan sistosomiasis. Pembesaran limpa akibat

tuberculosis secara primer sangat jarang terjadi. Tetapi jika ada pembesaran limpa,

walaupun jarang, berarti telah terjadi tuberkulosis milier.

PATOFISIOLOGI

Pada hipersplenisme terjadi destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sehingga

usia sel darah merah menjadi lebih pendek (normalnya lebih kurang 120 hari), terbentuk

antibodi yang menimbulkan reaksi antigen sehingga sel-sel rentan terhadap destruksi,

dan terbentuk faktor penghambat pertumbuhan sel darah yang mempengaruhi

penglepasan sel darah dari sumsum tulang. Kejadian ini bisa terjadi pada salah satu sel

darah atau dapat terjadi menyeluruh seperti pada pansplenisme.

Hipersplenisme merupakan keadaan patologi faal limpa yang mengakibatkan

kerusakan dan gangguan sel darah merah. Gambaran kliniknya terdiri dari trias

splenomegali, pansitopeni, dan hiperplasia kompensasi sumsum merah. Pembagian

antara hipersplenisme primer dan sekunder ternyata kurang tepat dan tidak lagi

digunakan. Hipersplenisme primer adalah hipersplenisme yang belum diketahui

penyebabnya, pembesaran limpa akibat beban kerja yang berlebih akibat sel abnormal

yang melewati limpa yang normal. sedangkan sekunder jika telah diketahui

penyebabnya dimana limpa yang abnormal akan membuang sel darah yang normal

maupun yang abnormal secara berlebihan.

Kebanyakan splenektomi dilaksanakan setelah pasien didiagnosa dengan

hypersplenisme. Hypersplenisme bukanlah suatu penyakit spesifik hanyalah suatu


12/50

12

sindrom, yang dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Ditandai oleh perbesaran limpa

(splenomegali), defek dari sel darah, dan gangguan sistem turn over dari sel-sel darah.

Tabel 1 contoh hipersplenisme primer dan sekunder

Primer

a. Anemia hemolitik kongenital : Sperositosis herediter Eliptositosis herediter Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD) dan piruvat kinase Hemoglobinopati (Penyakit sel sabit)

Thalasemia mayorb. Acquired anemia hemolitik

Purpura trombositopenik idiopatik Purpura trombositopenik trombotik

Sekunder

a. Hipersplenisme primerb. Obstruksi vena portac. Neoplasmad. Penyakit gauchere. Metaplasia mieloid agnogenik

Sferositosis herediter

Sferositosis herediter merupakan kelompok kelainan sel darah merah dengan

gambaran eritrosit bulat seperti donat dengan fragilitas osmotik yang meningkat.Sferositosis herediter adalah suatu penyakit akibat defek membran sel darah merah

sehingga sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan. Sferositosis

herediter merupakan kelainan autosom dominan dengan insiden 1:1000 sampai 1:4500

penduduk. Pada lebih kurang 20% pasien penyakit ini merupakan kelainan autosom

resesif yang diturunkan dan mutasi genetik spontan.


13/50

13

Etiologi dan Patogenensis. Kelainan utama pada sferositosis herediter adalah

terdapatnya defek pada protein pembentuk membran eritrosit, akibat defisiensi spectrin,

ankryn, dan atau protein pita 3 atau protein 4,2. Hal ini menyebabkan defek vertikal dan

kehilangan membran lemak dan luas permukaan secara progresif diikuti pembentukan

mikroferosit. Akibat kelainan tersebut terjadi peningkatan fragilitas osmotik eritrosit

menyebabkan bentuk eritrosit yang bulat dan hilangnya permukaan membran sehingga

sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan.

Manifestasi klinis dan laboratoris. Gejala klinis mayor sferositosis herediter adalah

anemia, splenomegali dan ikterus. Ikterus dapat terjadi secara berkala sehingga luput

dari perhatian orang tua saat anak masih kecil. Akibat peningkatan produksi pigmen

empedu karena destruksi eritrosit, sering terbentuk batu empedu berpigmen, bahkanpada masa kanak-kanak.

Hiperplasia sel eritroid sumsum tulang sebagai kompensasi destruksi sel eritrosit

terjadi melalui perluasan sumsum merah ke bagian tengah tulang panjang. Tidak jarang

terjadi eritropoesis ekstra medular di paravertebral, yang secara kebetulan terlihat pada

foto thoraks. Kompensasi sumsum tulang terkadang mengalami gangguan akibat

keadaan hipoplasia eritroid yang dipicu adanya infeksi terutama oleh pavovirus.

Splenomegali merupakan hal yang umum terjadi, kecepatan hemolisis meningkat

perlahan selama terjadinya infeksi sistemik, merangsang pembesaran limpa.

Pada pemeriksaan mikroskopik, di dapatkan sel eritrosit kecil yang berbentuk

bulat dengan bagian sentral yang pucat. Hitung MCV biasanya normal/sedikit menurun.

MCHC meningkat xampai 350-400 g/dl. Untuk mengetahui secara kuantitatif sferoiditas

dilakukan pengukuran fragilitas osmotik eritrosit dengan menggunakan cairan

hipoosmotik.

Diagnosis dan terapi. Sferositosis herediter harus dibedakan dengan sel sferosit pada

anemia hemolitik autoimun dengan pemeriksaan uji Coombs.


14/50

14

Sferositosis juga terjadi pada reaksi hemolisis akibat splenomegali pada pasien dengan

sirosis hepatis, infeksi clostridium, bisa ular. Kelainan ini juga dapat terjadi pada

anemia hemolitik yang lain seperti pada pasien dengan defisiensi enzim G6PD.

Pengobatan. Splenektomi di anjurkan pada pasien dengan anemia hemolitik sedang dan

berat. Meskipun pasca splenektomi, anemia tetap terjadi, namun tidak berat.

Splenektomi diindikasikan pada semua pasien tersebut untuk menurunkan jumlah

tangkapan sel darah merah abnormal dan koreksi anemia. Saat operasi, penting untuk

mencari adanya limpa assesorius. Pengangkatan yang tidak adekuatakan memberikan

pemulihan yang tidak maksimal. Pada anemia hemolitik yang berat, perlu diberikan

preparat asam folat 1 mg/hari sebagai profilaksis.

Eliptositosis herediter

Ditandai oelh erotrosit dengan bentuk oval atau elips. Insiden eliptositosis herediter ini

diperkirakan 1:1000 sampai 1:4500 penduduk. Insiden sebenarnya tidak diketahui

karena derajat keparahan secara klinis bervariasi kadang tanpa gejala.

Etiologi dan patogenesis. Prinsip kelainan pada eliptositosis herediter adalah

kelemahan secara mekanis yang berakibat meningkatnya fragilitas osmotik membran

eritrosit. Hal ini disebabkan adanya gangguan sintetik protein spectrin dan , protein

4,1 dan glichoporyn C pembentuk membran eritrosit. Sebagian besar kelainan ini di

turunkan secara autosomal dominan.

Gejala klinis dan laboratoris. Gejala klinis bervariasi, dari tanpa gejala sampai anemia

berat. Hemolisis yang terjadi dipicu adanya infeksi, hipersplenisme, defisiensi vit B12

atau adanya KID.

Pada pemeriksaan laboratorik didapatkan gambaran eritrosit bentuk elips menyerupai

puntung rokok. Dapat pula dijumpai eritrosit bentuk oval, spherosit, stomasit dan

fragmen.


15/50

15

Pengobatan. Pengobatan jarang dibutuhkan pasien. Pada beberapa kasus yang jarang

diperlukan pemberian transfusi sel darah merah. Pada kasus yang berat, splenektomi

merupakan pengobatan paliatif mencegah kerusakan dan destruksi eritrosit yang

berlebihan. Pasien dengan hemolisis kronik perlu diberikan asam folat sebagai

profilaksis.

Defisiensi G6PD

Etiologi dan epidemiologi. Defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan

hemolisis. Enzim ini dikode oleh gen yang terletak dalam kromosom X sehingga

defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki. Pada perempuan biasanya carier dan

asimtomatik. Diseluruh dunia, terdapat lebih dari 400 varian G6PD. Berbagai varian ini

terjadi karena adanya perubahan substitusi basa berupa penggantian asam amino.

Banyaknya varian ini menimbulkan variasi manifestasi klinik lebar, mulai dari hanya

anemia hemolitik nonsferositik tanpa stres oksidan, anemia hemolitik yang hanya terjadi

ketika distimulasi oleh stres oksidan ringan, sampai pada abnormalitas yang tidak

terdeteksi secara klinis. G6PD normal disebut tipe B. Diantara varian G6PD yang

bermakna secara klinik adalah tipe A-. Tipe ini terutama ditemukan pada orang

keturunan Afrika. Tipe mediteranian relatif sering ditemukan diantara orang

Mediteranian asli, dan lebih berat dari varian A- karena dapat mengakibatkan anemia

hemolitik nonsferositik tanpa adanya stres oksidatif yang jelas.

Manifestasi klinik. Aktivitas G6PD yang normal menurun sampai 50% pada waktu

umur eritrosit mencapai 120 hari. Pada tipe A- penurunan ini terjadi sedikit lebih cepat

dan lebih cepat lagi pada varian Mediteranian. Meskipun umur eritrosit pada varian A-

lebih pendek namun tidak menimbulkan anemia kecuali bila terpajan dengan infeksi

virus dan bakteri disamping obat-obatan atau toksin yang dapat berperan sebagai

oksidan yang mengakibatkan hemolisis. Obat-obatan atau zat yang dapat

mempresipitasi hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD adalah asetanilid,

fuzolidon (furokson), isobutil nitrit, methilen blue, asam nalidiktat, naftalen, niridazol,

nitrofurantoin, fenazipiridin (piridium), primakuin, pamakuin, dapson, sulfasetamid,

sulfametoksazol, sulfspiridin, tiazolsulfon, toluidin blue, trinitrotoluen, urat oksidase,


16/50

16

vitamin K doksorubisin. Asidosis metabolik juga dapat mempresipitasi hemolisis pada

pasien defisiensi G6PD.

Hemolisis akut terjadi beberapa jam setelah terpajan dengan oksidan, diikuti

hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis

biasanyaself-limitedkarena yang mengalami destruksi hanya populasi eritrosit yang tua

saja. Pada tipe A- massa eritrosit menurun hanya 25-30%. Ketika hemolisis akut

hematokrit turun cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin tak

terkonjugasi dan penurunan haptoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan

membentukHeinz bodiesyang tampak pada pewarnaan supravital dengan violet kristal.

Heinz bodies tampak pada hari pertama atau sampai pada badan inklusi ini siap

dikeluarkan oleh limpa sehingga membentuk bite cells. Mungkin juga ditemukanbeberapa sferosit. Sebagian kecil pasien defisiensi G6PD ada yang sangat sensitif

denganfava beans(buncis) dan dapat mengakibatkan krisis hemolisis fulminan setelah

terpajan.

Diagnosis. Diagnosis defisiensi G6PD dipikirkan jika ada episode hemolisis akut pada

laki-laki keturunan Afrika atau Mediteranian. Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang

kemungkinan terpajan dengan zat-zat oksidan, misalnya obat atau zat yang telah

disebutkan di atas. Pemeriksaan aktivitas enzim mungkin false negatif jika eritrosit tua

defisiensi G6PD telah lisis. Oleh karena itu pemeriksaan aktivitas enzim perlu diulang

dua sampai tiga bulan kemudian ketika ada sel-sel yang tua.

Terapi. Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-limited

sehingga tidak perlu terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan

hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta mempertahankan

aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada

hemolisis berat yang bisa terjadi pada varian Mediteranian, mungkin perlu transfusi

darah.

Yang terpenting adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara megobati infeksi

dengan segera dan memperhatikan resiko penggunaan obat-obatan, zat oksidan dan fava


17/50

17

beans. Khusus untuk orang Afrika dan Mediteranian sebaiknya sebelumdiberikan zat

oksidan harus dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi G6PD.

Defek Jalur Embden Meyerhof

Etiologi dan epidemiologi. Enzim yang dapat terganggu pada jalur ini dan

mengakibatkan anemia hemolisis adalah piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, dan

fosfogliserat kinase. Yang terbanyak adalah defisiensi piruvat kinase (95%). Sedangkan

defisiensi glukosa fosfat isomerase hanya 4%. Defek enzim glikolisis ini biasanya

diturunkan secara autosomal resesif kecuali fosfogliserat kinase yang diturunkan terkait

seks.

Kelainan ini mengakibatkan eritrosit mengalami kekurangan ATP dan ion kalium keluar

sel. Sel eritrosit menjadi kaku dan lebih cepat disekuestrasi oleh sistem fagosit

mononuklir. Defisiensi piruvat kinase hanya mengenai sel eritrosit, sedangkan defisiensi

glukosa fosfat isomerase dan fosfogliserat kinase juga mengenai sel leukosit meskipun

tidak mempengaruhi fungsi leukosit.

Manifestasi klinis. Beratnya anemia bervariasi dan gejalanya relatif ringan karena

terjadi disosiasi kurva hemoglobin ke kanan. Hemolisis berat terjadi pada masa awal

kanak-kanak dengan anemia, ikterus dan splenomegali. Pada perempuan dengan

defisiensi piruvat kinase dapat sangat pucat ketika hamil sehingga sering didiagnosis

pertama kali pada saat itu. Anemia pada pasien ini berupa anemia normositik

(makrositik ringan) normokrom dengan retikulosis. Pada defisiensi piruvat kinase dapat

ditemukan eritrosit bizar diantaranya sel prickel terutama setelah spelenektomi.

Diagnosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan enzimatik khusus dengan

menggunakan konsentrasi substrat yang sesuai untuk mendeteksi varian-varianberafinitas rendah terhadap substrat.

Terapi. Sebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi kecuali pasien dengan

hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Tranfusi darah diperlukan ketika


18/50

18

krisis hipoplastik. Splenektomi bermanfaat pada pasien dengan defisiensi piruvat kinase

dan glukosa fosfat isomerase. Dengan splenektomi retikulosit disirkulasi meningkat.

Hemoglobinopati (Penyakit sel sabit)

Anemia sel sabit adalah sejenis anemia kongenital dimana sel darah merah

berbentuk menyerupai sabit, karena adanya hemoglobin abnormal. Anemia sel sabit

adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan

disertai dengan serangan nyeri. Anemia Sel Sabit (Sickle cell anemia) disebut juga

anemia drepanositik, meniskositosis, penyakit hemoglobin S.

Penyakit sel sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan yang

ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik.

Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein pengangkut

oksigen) yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam sel

dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit menyumbat

dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ

lainnya serta menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. Sel sabit

ini rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah, menyebabkan anemia

berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ dan mungkin kematian.

Anatomi Fisiologi. Sel darah merah atau eritrosit adalah merupakan cairan bikonkaf

yang tidak berinti yang kirakira berdiameter 8 m, tebal bagian tepi 2 m pada bagian

tengah tebalnya 1 m atau kurang. Karena sel itu lunak dan lentur maka dalam

perjalanannya melalui mikrosirkulasi konfigurasinya berubah. Stroma bagian luar yang

mengandung protein terdiri dari antigen kelompok A dan B serta faktor Rh yang

menentukan golongan darah seseorang. Komponen utama sel darah merah adalah

protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dan CO2 dan mempertahankan pH

normal melalui serangkaian dapar intraselluler. Molekul molekul Hb terdiri dari 2

pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 gugus heme, masing masing mengandung

sebuah atom besi. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna.


19/50

19

Tanda dan gejala. Tanda dan gejala yang timbul akibat dari anemia sel sabit adalah

penyumbatan pembuluh darah dengan manifestasi sebagai berikut :

a. Infrak pada berbagai organ seperti ginjal , paruparu dan susunan saraf.b. Pada anak berupa kegagalan untuk tumbuh dengan normal , gangguan

pertumbuhan dan perkembangan serta sering terserang infeksi bakteri

khuhusnya infeksi pneumokok.

c. Limpa membesar tetapi karena adanya infrak berulang menyebabkan limpamenjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai 8 tahun. Proses ini

disebut sebagai outosplenektomi. Kepekaan terhadap infeksi menetap selama

hidup.

d.

Tangan dan kaki bengkak,terasa sakit , meradang ( sindrom tangan dan kakiyang dikenal sebagai daktilitis ) terlihat pada sekitar 20% - 30%anakanak

berumur 2 tahun. Daktilitis di akibatkan oleh iskemia dan infrak tulang

metakarpal serta tulang metatarsal keadaan tersebut disertai oleh demam.

e. Krisis sel sabit. Krisis yang menyakitkan rekuren dan melemahkanmerupakan penyebab utama morbiditas penyakit sel sabit.

f. Tanda tanda pada jantung akibat anemia seperti takikardia atau bisingsering terjadi. Dapat juga terjadi pembesaran jantungdan payah jantung

kongestif.

g. Pada ginjal dapat terjadi gangguan kemampuan pemekatan urine. Infrakberulang dapat mengakibatkan nekrosis papila dan hematuria.

h. Pada paru sering terjadi infeksi paru yang berulang.i. Tukak tungkai kronis di atas mata kaiki dan sepanjang permukaan medial

tibia.

Etiologi. Penyakit sel sabit adalah hemoglobinopati yang disebabkan oleh kelainan

struktur hemoglobin. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam molekul

hemoglobin. Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Misalnya, Hb S

berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamat pada salah satu

pasang rantainya. Pada Hb C, lisin terdapat pada posisi itu.


20/50

20

Substitusi asam amino pada penyakit sel sabit mengakibatkan penyusunan kembali

sebagian besar molekul hemoglobin jika terjadi deoksigenasi (penurunan tekanan O2).

Selsel darah merah kemudian mengalami elongasi dan menjadi kaku serta berbentuk

sabit.

Deoksigenasi dapat terjadi karena banyak alasan. Eritrosit yang mengandung Hb S

melewati sirkulasi mikro secara lebih lambat daripada eritrosit normal, menyebabakan

deoksigenasi menjadi lebih lama. Eritrosit Hb S melekat pada endotel, yang kemudian

memperlambat aliran darah. Peningkatan deoksigenasi dapat mengakibatkan SDM

berada di bawah titik kritis dan mengakibatkan pembentukan sabit di dalam

mikrovaskular.

Karena kekakuan dan bentuk membrannya yang tidak teratur, sel-sel sabit

berkelompok, dan menyebabkan sumbatan pembuluh darah, krisis nyeri, dan infark

organ (Linker, 2001). Berulangnya episode pembentukan sabit dan kembali ke bentuk

normal menyebabkan membran sel menjadi rapuh dan terpecah-pecah. Sel-sel kemudian

mengalami hemolisis dan dibuang oleh sistem monositmakrofag. Dengan demikian

siklus hidup SDM jelas berkurang, dan meningkatnya kebutuhan menyebabkan sumsum

tulang melakukan penggantian. Hal-hal yang dapat menjadi penyebab anemia sel sabit

adalah infeksi, disfungsi jantung, disfungsi paru, anastesi umum, dataran tinggi, dan

menyelam.

Patofisiologi. Efeknya adalah satu substitusi asam amino pada rantai beta hemoglobin

karena hemoglobin A normal mengandung dua rantai dan dua rantai , maka terdapat

dua gen untuk sintesa tiap rantai. Trait sel sabit hanya mendapat satu gen normal,

sehingga SDM masih mampu mensintesa kedua rantai dan s, jadi mereka

mempunyai hemoglobin A dan S sehingga mereka tidak menderita anemia dan tampak

sehat. Apabila dua orang dengan trait sel sabit sama menikah, beberapa anaknya akan

membawa dua gen abnormal dan hanya mempuntai rantai s dan hanya hemoglobin S,

maka anak akan menderita anemia sel sabit.

Manifestasi Klinis. Penderita selalu mengalami berbagai tingkat anemia dan sakit

kuning (jaundice) yang ringan, tetapi mereka hanya memiliki sedikit gejala lainnya.


21/50

21

Berbagai hal yang menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah, (misalnya

olah raga berat, mendaki gunung, terbang di ketinggian tanpa oksigen yang cukup atau

penyakit) bisa menyebabkan terjadinya krisis sel sabit, yang ditandai dengan :

a.

Semakin memburuknya anemia secara tiba tiba nyeri (seringkali dirasakandi perut atau tulangtulang panjang)

b. Demam, kadang sesak nafas.c. Nyeri perut bisa sangat hebat dan bisa penderita bisa mengalami muntah;

gejala ini mirip dengan apendisitis atau suatu kista indung telur.

Pada anak anak, bentuk yang umum dari krisis sel sabit adalah sindroma dada,

yang ditandai dengan nyeri dada hebat dan kesulitan bernafas. Penyebab yang pasti dari

sindroma dada ini tidak diketahui tetapi diduga akibat suatu infeksi atau tersumbatnya

pembuluh darah karena adanya bekuan darah atau embolus (pecahan dari bekuan darah

yang menyumbat pembuluh darah).

Sebagian besar penderita mengalami pembesaran limpa selama masa kanak-kanak.

Pada umur 9 tahun, limpa terluka berat sehingga mengecil dan tidak berfungsi lagi.

Limpa berfungsi membantu melawan infeksi, karena itu penderita cenderung

mengalami pneumonia pneumokokus atau infeksi lainnya.

Infeksi virus bisa menyebabkan berkurangnya pembentukan sel darah, sehinggaanemia menjadi lebih berat lagi. Lama lama hati menjadi lebih besar dan seringkali

terbentuk batu empedu dari pecahan sel darah merah yang hancur. Jantung biasanya

membesar dan sering ditemukan bunyi murmur. Anak anak yang menderita penyakit

ini seringkali memiliki tubuh yang relatif pendek, tetapi lengan, tungkai, jari tangan dan

jari kakinya panjang. Perubahan pada tulang dan sumsum tulang bisa menyebabkan

nyeri tulang, terutama pada tangan dan kaki.

Bisa terjadi episode nyeri tulang dan demam dan sendi panggul mengalami

kerusakan hebat sehingga pada akhirnya harus diganti dengan sendi buatan. Sirkulasi ke

kulit yang jelek dapat menyebabkan luka terbuka di tungkai, terutama pada pergelangan

kaki. Kerusakan pada sistem saraf bisa menyebabkan stroke. Pada penderita lanjut usia,

paru paru dan ginjal mengalami penurunan fungsi. Pria dewasa bisa menderita

priapisme (nyeri ketika mengalami ereksi).


22/50

22

Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan darah lengkap : retikulosit (jumlah darah bervariasi dari 30% 50%), leukositos (khususnya pada krisis vaso oklusit) penurunan Hb/Ht dan

total SDM.

b. Pemeriksaan pewarnaan SDM : menunjukkan sabit sebagian atau lengkap, selbentuk bulan sabit.

c. Tes tabung turbiditas sabit : pemeriksaan rutin yang menentukan adanyahemoglobin S, tetapi tidak membedakan antara anemia sel sabit dan sifat

yang diwariskan (trait).

d. Elektroforesis hemoglobin : mengidentifikasi adanya tipe hemoglobinabnormal dan membedakan antara anemia sel sabit dan anemia sel trait.

e. LED : meningkat.f. GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2.g. Bilirubin serum : meningkat.h. LDH : meningkat.i. IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal.j. Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang.k. Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang

Penatalaksanaan. Sekitar 60% pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang

berat hampir terus menerus dan terjadinya anemia sel sabit selain dapat disebabkan

karena infeksi dapat juga disebabkan oleh beberapa faktor misalnya perubahan suhu

yang ekstrim, stress fisis atau emosional lebih sering serangan ini terjadi secara

mendadak.

Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap pneumonia

yang disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati dengan antibiotik yang

sesuai. Transfusi sel darah merah hanya diberikan bila terjadi anemia berat atau krisis

aplastik


23/50

23

Pada kehamilan usahakan agar Hb berkisar sekitar 10 12 g/dl pada trimester

ketiga. Kadar Hb perlu dinaikkan hingga 12 14 g/dl sebelum operasi. Penyuluhan

sebelum memilih teman hidup adalah penting untuk mencegah keturunan yang

homozigot dan mengurangi kemungkinan heterozigot.

Komplikasi. Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak

kematian mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling sel

darah merah ke RES dan kompartemen vaskular sehingga hematokrit mendadak

menurun. Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung

progresif. Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis,

serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir dengan impotensi karena kemampuan

ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla karena sickling dan infaris menyebabkan

hematuria yang sering berulang-ulang sehingga akhirnya ginjal tidak dapat

mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat mengalami hematuria

Thalasemia mayor

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel

darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari).

Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing,

muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang.

Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein

yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobin

merupakan protein kaya zat besi yang berada di dalam sel darah merah dan berfungsi

sangat penting untuk mengangkut oksigen dari paru-paru keseluruh bagian tubuh yang

membutuhkannya sebagai energi. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak

ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi tubuh tidak dapat

terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan

aktivitasnya secara normal.Thalasemia adalah sekelompok penyakit keturunan yang

merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai

asam amino yang membentuk hemoglobin. Thalasemia adalah penyakit yang sifatnya

diturunkan. Penyakit ini, merupakan penyakit kelainan pembentukan sel darah merah.


24/50

24

Etiologi. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang

diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang

diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua

orang tuanya. Jika hanya 1gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi

pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.

Thalasemia digolongkan bedasarkan rantai asam amino yang terkena 2 jenis yang utama

adalah :

1. Alfa Thalasemia (melibatkan rantai alfa) Alfa Thalasemia paling seringditemukan pada orang kulit hitam (25% minimal membawa 1 gen).

2. Beta Thalasemia (melibatkan rantai beta) Beta Thalasemia pada orang didaerah Mediterania dan Asia Tenggara.

Secara umum, terdapat 2 (dua) jenis thalasemia yaitu :

1. Thalasemia Mayor, karena sifat sifat gen dominan.Thalasemia mayor merupakan penyakit yang ditandai dengan

kurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan

darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah

merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang

bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya

Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di

usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa

muncul gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley.

Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke

dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras

untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih

khusus. Pada umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi


25/50

25

darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup

penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan.

Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung

dari berat ringannya penyakit. Semakin berat penyakitnya, kian sering pula si

penderita harus menjalani transfusi darah.

2. Thalasemia MinorIndividu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu

hidup normal,tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia

minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga

akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menerita thalasemia

mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia

mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas,

loyo dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak

lahir dan akan tetap ada di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan

transfusi darah di sepanjang hidupnya

Gejala dan tanda. Semua thalasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya

bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan. Pada bentuk

yang lebih berat, misalnya beta-thalasemia mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice),

luka terbuka di kulit (ulkus, borok), batu empedu dan pembesaran limpa.

Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran

tulang, terutama tulang kepala dan wajah.Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan

mudah patah. Anak-anak yang menderita thalasemia akan tumbuh lebih lambat dan

mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal.

Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka

kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada

akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.


26/50

26

Oleh karena itu, untuk memastikan seseorang mengalami thalasemia atau tidak,

dilakukan dengan pemeriksaan darah. Gejala thalasemia dapat dilihat pada banak usia

3 bulan hingga 18 bulan.Bila tidak dirawat dengan baik, anak-anak penderita thalasemia

mayor ini hidup hingga 8 tahun saja. Satu-satunya perawatan dengan tranfusi darah

seumur hidup. jika tidak diberikan tranfusi darah, penderita akan lemas, lalu meninggal.

Diagnosa. Thalasemia lebih sulit didiagnosis dibandingkan penyakit hemoglobin

lainnya. Hitung jenis darah komplit menunjukkan adanya anemia dan rendahnya MCV

(mean corpuscular volume).

Elektroforesa bisa membantu, tetapi tidak pasti, terutama untuk alfa-thalasemia.

Karena itu diagnosis biasanya berdasarkan kepada pola herediter dan pemeriksaan

hemoglobin khusus.

Pengobatan. Pada thalasemia yang berat diperlukan transfusi darah rutin dan

pemberian tambahan asam folat. Penderita yang menjalani transfusi, harus

menghindari tambahan zat besi dan obat-obat yang bersifat oksidatif (misalnya

sulfonamid), karena zat besi yang berlebihan bisa menyebabkan keracunan.

Pada bentuk yang sangat berat, mungkin diperlukan pencangkokan sumsum

tulang. Terapi genetik masih dalam tahap penelitian.

Pencegahan. Pada keluarga dengan riwayat thalasemia perlu dilakukan penyuluhan

genetik untuk menentukan resiko memiliki anak yang menderita thalasemia.

Pengidap thalasemia yang mendapat pengobatan secara baik dapat

menjalankan hidup layaknya orang normal di tengah masyarakat. Sementara zat besi

yang menumpuk di dalam tubuh bisa dikeluarkan dengan bantuan obat, melalui urine.

Penyakit thalasemia dapat dideteksi sejak bayi masih di dalam kandungan, jika

suami atau istri merupakan pembawa sifat (carrier) thalasemia, maka anak mereka

memiliki kemungkinan sebesar 25 persen untuk menderita thalasemia.


27/50

27

Anemia hemolitik didapat

Tidak ada kelainan struktural dalam darah, akan tetapi membran sel darah merah

terbungkus oleh antibodi sehingga sel darah merah tersebut akan terperangkap dalam

limpa sehinga menyebabkan hemolisis dan anemia. Pasien biasanya diterapi dengan

steroid dan penyakit yang mendasarinya. Pasien yang tidak berespon terhadap streroid

jangka panjang dengan dosis tinggi merupakan calon untuk splenektomi. Sekitar 50

persen penderita berespon baik dengan splenektomi dan 30 persen lainnya berespon

baik terhadap kombinasi splenektomi dengan steroid dosis rendah.

Purpura trombopatik autoimun

Pada purpura trombopatik autoium, destruksi trombosit yang berlebihan terjadi

akibat pemaparan terus menerus dengan antibodi anti trombosit dalam sirkulasi.

Indikasi steroid bilamana pasien tidak berespon terhadap terapi steroid jangka panjang

dengan dosis tinggi.

Purpura Trombositopenik Trombotik adalah suatu penyakit yang berakibat fatal

dan jarang terjadi, dimana secara tiba-tiba terbentuk bekuan-bekuan darah kecil di

seluruh tubuh, yang menyebabkan penurunan tajam jumlah trombosit dan sel-sel darah

merah, demam dan kerusakan berbagai organ.

Penyebab. Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Bekuan darah bisa memutuskan

aliran darah ke bagian otak, sehingga terjadi gejala-gejala neurologis yang aneh dan

hilang-timbul. Gejala lainnya adalah sakit kuning (jaundice), adanya darah dan protein

dalam air kemih, kerusakan ginjal, nyeri perut, irama jantung yang abnormal. Jika tidak

diobati, penyakit ini hampir selalu berakibat fatal; dengan pengobatan, lebih dari

separuh penderita yang bertahan hidup.

Plasmaferesis berulang atau transfusi sejumlah besar plasma (komponen cair

dari darah yang tersisa setelah semua sel-sel darah dibuang) bisa menghentikan

penghancuran trombosit dan sel darah merah. Bisa diberikan kortikosteroid dan obat


28/50

28

yang menghalangi fungsi trombosit (misalnya aspirin dan dipiridamol), tetapi

efektivitasnya belum pasti.

Diagnosa. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan darah

yang menunjukkan jumlah trombosit dibawah normal. Pemeriksaan darah dengan

mikroskop atau pengukuran jumlah dan volume trombosit dengan alat penghitung

elektronik bisa menentukan beratnya penyakit dan penyebabnya.

Aspirasi sumsum tulang yang kemudian diperiksa dengan mikroskop, bisa

memberikan informasi mengenai pembuatan trombosit.

Pengobatan. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka menghentikan pemakaian

obat tersebut biasanya bisa memperbaiki keadaan. Jika jumlah trombositnya sangat

sedikit penderita seringkali dianjutkan untuk menjalani tirah baring guna menghindari

cedera. Jika terjadi perdarahan yang berat, bisa diberikan transfusi trombosit

Purpura trombopatik Idiopatik

Idiopatik trombositopeni purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai

dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

15.000/L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan

destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Atau

dapat diartikan bahwa idiopatik trombositopeni purpura adalah kondisi perdarahan

dimana darah tidak keluar dengan semestinya. Terjadi karena jumlah platelet atau

trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan membantu penghentian

perdarahan dengan cara menggumpal. Idiopatik sendiri berarti bahawa penyebab

penyakit tidak diketahui. Trombositopeni adalah jumlah trombosit dalam darah berada

dibawah normal. Purpura adalah memar kebiruan disebabkan oleh pendarahan dibawahkulit. Memar menunjukkan bahwa telah terjadi pendarahan di pembuluh darah kecil

dibawah kulit.

Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2-4m.

Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, sel yang sangat besar dalam


29/50

29

susunan hemopoietik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik

dalam sumsum tulang atau segera setelah memasuki kapiler darah, khususnya ketika

mencoba untuk memasuki kapiler paru. Tiap megakariosit menghasilkan kurang lebih

4000 trombosit (Ilmu Penyakit Dalam Jilid II). Megakariosit tidak meninggalkan

sumsum tulang untuk memasuki darah. Konsentrasi normal trombosit ialah antara

150.000 sampai 350.000 per mikroliter. Volume rata-ratanya 5-8fl. Dalam keadaan

normal, sepertiga dari jumlah trombosit itu ada di limpa. Jumlah trombosit dalam

keadaan normal di darah tepi selalu kurang lebih konstan. Hal ini disebabkan

mekanisme kontrol oleh bahan humoral yang disebut trombopoietin. Bila jumlah

trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang

merangsang trombopoiesis. Di dalam sitoplasma trombosit terdapat faktor-faktor aktif

seperti :

1. Molekul akin dan miosin, sama seperti yang terdapat dalam sel-sel otot, juga proteinkontraktil lainnya, yaitu tromboplastin, yang dapat menyebabkan trombosit

berkontraksi;

2. Sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis berbagai enzimdan menyimpan sejumlah besar ion kalsium;

3. Mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat danadenosin difosfat (ADP);

4. Sistem enzim yang mensintesis prostaglandin, yang merupakan hormon setempatyang menyebabkan berbagai jenis reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan

setempat lainnya;

5. Suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin;6. Faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel

endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah, dan fibroblas, sehingga

dapat menimbulkan pertumbuhan sel-sel untuk memperbaiki dinding pembuluhyang rusak.

Pada permukaan membran sel trombosit terdapat glikoprotein yang menyebabkan

trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat pada

dinding pembuluh yang terluka, terutama pada sel-sel endotel yang rusak, dan


30/50

30

bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh.

Membran juga mengandung banyak fosfolipid yang berperan dalam mengaktifkan

berbagai hal dalam proses pembekuan darah. Masa hidup trombosit 8 sampai 12

hari, setelah itu proses kehidupannya berakhir. Trombosit itu kemudian diambil dari

sirkulasi, terutama oleh sitem makrofag jaringan; lebih dari separuh trombosit

diambil oleh makrofag dalam limpa. Penyebab dari kekurangan trombosit tidak

diketahui (idiopatik). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana

tubauh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun

pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang

ada tetap dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga

bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem imun

membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada

ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun

menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui.

Etiologi. Penyebab ITP ini tidak diketahui. Tetapi dapat dikemukakan berbagai

kemungkinan diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili,

varisela dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutason,

diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan

factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID),

autoimun Seseorang yang menderita ITP, dalam tubuhnya membentuk antibodi yang

mampu menghancurkan sel-sel darah merahnya. Dalam kondisi normal, antibodi adalah

respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh.

Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan

sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang

atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari

6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa). .(2)

Ada 2 tipe ITP. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak,

sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun

yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian


31/50

31

besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah

penyakit keturunan.

Patofisiologi. Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) terjadi bila trombosit mengalami

destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibody atau kompleks imun

dalam membran system retikuloendotel limpa dan umumnya di hati .

Manifestasi klinis. Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya

bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae,

disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .Memar atau daerah kebiruan pada

kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut) disebabkan pendarahan di bawah

kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas Memar tipe ini disebut

dengan purpura. Pendarahan yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi

yang disebut hematoma.

Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi. Ada darah pada urin

dan feses. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP.

Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang

terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan

penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan),

sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain.

Pemeriksaan penunjang. Yang Khas adalah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat

mencapai nol. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang

hilang.

Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat

pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti meta megalialuriosit satu,

setoplasma lebar dan granulasi sedikit jarang ditemukan, sehingga terdapat malnutritionarrest pada stadium megakariosit.

Selain kelainan hematologis diatas mekanisme pembekuan memberikan kelainan

berupa masa perdarahan memanjang, rumple-leede umumnya positif, tetapi masa


32/50

32

pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal dan prothrombin time memendek.

Pemeriksaan lainnya normal.

Terapi. Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran

aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP

didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan

jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid (ex:

prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan jumlah

platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun. Imunoglobulin dan

anti-Rh imunoglobulin D. Pasien yang mengalami pendarahan parah membutuhkan

transfusi platelet dan dirawat dirumah sakit.

Terapi awal ITP (standar) :

1. Prednison.Terapi awal prednisoon atau prednison dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2

minggu. respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya

terjadi dalam minngu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan,

kemudian tapering. Imunoglobulin intravena (IgIV). Imunoglobulin intravena

dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turutndigunakan bila terjadi pendarahan

internal, saat AT(antibodi trombosit)


33/50

33

menggunakan dosis tinggi metiprednisolon 3o mg/kg iv kemudian dosis

diturunkan tiap 3 hr samapi 1 mg/kg sekai sehari.

4. IgIV dosis tinggiImunoglobulin iv dosis tinggi 1 mg/kg/hr selama 2 hari berturut-turut, sering

dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek

samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara

intermiten atau disubtitusi dengan anti-D iv.

5. Anti-D ivDosis anti-D 50-75 mg/ka/hr IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel

darah merah rhesus D-positif yang secara khusus diberikan oleh RES terutama

di lien, jadi bersaingdengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc

reseptor blockade.

6. Alkaloid vinkaMisalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu

selama 4-6 minggu.

7. DanazolDosis 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering

lambat. Bila respon terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-

kurangnya hr 1 tahun dan kemudian diturunkan 200mg/hr setiap 4 bulan.8. Immunosupresif dan kemoterapi kombinasi

Imunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal beresponsdengan terapi

lainya. Terapi dengan azatioprin (2 mg kg max 150 mg/hr) atau

siklofosfamiddenga sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responya

bertandng tertahan sampai 5%.

9. DapsoneDosis 75 mg p.o per hari, respon terjadi dalam 2 bulan. Pasien harus diperiksa

G6PD, karena pasien dengan kabar G6PD yang rendah mempunyai risiko

hemolisis yang serius.

Pencegahan. Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat

dicegah komplikasinya.Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang


34/50

34

dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan. Lindungi dari luka

yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan.

Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang.

Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting

bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.

Obstruksi vena porta

Tekanan darah normal pada vena portal sangat rendah, yaitu 5 10 mmHg. Hal

ini dikarenakan resistensi vaskular pada sinusoid hati sangat minimal. Hipetensi portal

(>10mmHg) pada umumnya disebabkan oleh peningkatan resistensi vaskular ke aliran

darah portal. Karena sistem vena portal sangat sedikit memiliki katup vena, resistensi

pada semua daerah antara sisi kanan jantung dengan pembuluh darah splanknik

menghasilkan transmisi retrograde pada semua peningkatan tekanan tersebut.

Peningkatan resistensi dapat terjadi pada tingkatan menurut sinusoid, yaitu (1)

presinusoidal, (2) sinusoidal, dan (3) post-sinusnoidal. Menurut letaknya, dapat dapat

pula dibagi menjadi (1) prehepatik, (2) intrahepatik, dan (3) posthepatik.

Obstruksi pada bagian vena presinusoidal dapat terjadi secara anatomis di dalam

atau di luar hati (contoh: trombosis vena porta). Sedangkan di dalam hati, obstruksinya

berada pada daerah proksimal sehingga parenkim hati tidak terpapar peningkatan

tekanan vena (contoh: schistosomiasis). Obstruksi Post-sinusoidal juga dapat terjadi di

luar hati tapi pada tingkat vena hepatik (Sindrom Budd-Chiari), vena kava inferior, atau

juga bisa pada hati (Penyakit Veno-oklusif), walaupun jarang. Ketika hipertensi portal

berkomplikasi pada sirosis, biasanya terletak sinusoidal. Hipertensi portal juga bisa

terjadi karena peningkatan aliran darah ke porta (splenomegali atau fistula arterivena),

walaupun jarang.

Etiologi. Presinusoidal: Splenomegali, Sarcoidosis, Schistomiasis, Fibrosis hepar

kongenital, fibrosis portal idiopatik, aktif hepatitis kronik. Sinusoidal: Sirosis lama,

hepatitis alkoholik. Postsinusoidal: sindrom Budd-Chiari, membranous IVC web,

gagal jantung kanan, perikarditis konstriktif


35/50

35

Patogenesis. Peningkatan resistensi di Presinusoid. Peningkatan ini biasanya terjadi

pada obstruksi pada vena portal utama atau vena di bawahnya. Di seluruh dunia kondisi

ini terutama terjadi karena fibrosis annular pada venul portal intrahepatik karena

pembentukan granuloma yang distimulasi oleh pengeluaran telur oleh Schistosoma

mansonii yang hidup pada vena portal. Penyakit ini umumnya terjadi di Afrika dan

Amerika Latin. Peningkatan resistensi di sinusoidal (intrahepatik). Peningkatan

resistensi di sinusoidal merupakan satu dari dua faktor utama hipertensi portal yang

dikarenakan sirosis. Penyempitan di sinusoidal dikarenakan tiga hal, yaitu (1) deposisi

kolagen subendotelial di ruang Disse, (2) distorsi dari regenerasi nodul-nodul, dan (3)

kontriksi yang disebabkan oleh rusaknya sintesis NO dan peningkatan sintesis dari

endorelin oleh endotelium sinusoidal. Kompresi sinusoid dan venul hepatik oleh tumor

primer atau sekunder merupakan penyebab lain. Peningkatan resistensi di

postsinusoidal. Peningkatan resistensi di postsinusoidal dapat terjadi karena tiga hal,

yaitu:

Penyakit Veno-oklusifObstruksi multi tempat pada venul hepatik kecil, bisa karena radiasi atau

kemoterapi, atau juga karena racun.

Sindrom Budd-ChiariObstruksi dari vena hepatik utama, atau pada vena kava inferior atau yang

berada di atas hati. Trombosis, endophlebitis, congenital webs, kanker hati atau

ginjal yang berkembang intravaskular.

CHF bagian kanan yang parahMeningkatkan tekanan arteri bagian kanan dan menghalangi vena return.

Diagnosis. Pada umumnya, pasien memiliki asites dan splenomegali, yang diikuti

dengan tanda-tanda dari penyakit hati kronis. Akan tetapi, perlu diingat, bahwa semuaprehepatik dan beberapa kondisi presinusoidal memiliki fungsi hati normal dan tidak

ada asites. Kemudian, terjadi dilatasi vena-vena di abdomen khususnya di abdomen

bagian atas, bisa juga terjadi caput medusa pada abdominal walaupun jarang. Tanda

lainnya adalah terjadinya varises anorektal yang ditandai dengan perdarahan. Varises

gastroesofagus dengan volum darah yang besar, hematemesis, melena atau hematosezia.


36/50

36

Manifestasi Klinis. Manifestasi klinis utama dari hipertensi portal adalah perdarahan

pada varises gastroesofagus, splenomegali dengan hipersplenism, asites, dan enselopati

hepatik akut maupun kronik.

Hipersplenism dan PancytopeniaKarena tidak ada atau sedikit katup pada vena porta, peningkatan pada vena ini

memengaruhi vena-vena dibawahnya, seperti pada spleen, gaster, dan usus.

Kerusakan pada spleen menyebabkan kerusakan elemen sel darah, menyebabkan

anemia, leukopenia, dan trombositopenia.

Post-systemic coll ateral

Common sites of portal-systemic collateral formation

Location Portal

circulation

Systemic

circulation

Clinical consequence

Proximal

stomach and

distal

esophagus

Coronary vein

of stomach

Azygos vein Submucosal

gastroesophageal

varices

Anterior

abdominal wall

Umbilical vein

in falciform

ligament

Epigastric

abdominal

wall veins

Caput medusae

Retroperitoneal Splenic vein

branch

Sappey's veins

(around liver

and

diaphragm)

Left renal vein

Retzius's vein

Usually none

Usually none


37/50

37

Anorectal Middle and

superior

hemorrhoidal

veins

Inferior

hemorrhoidal

vein

May be mistaken for

hemorrhoids

Ensefalopati heparKarena terjadinya kolateral dari porta-sistemik, maka ammonia dan kompenen

lain yang nitrogenous yang secara natural diabsorpsi oleh usus, menjadi tidak

melewati hati tapi langsung ke otak sehingga menyebabkan gangguan neural.

Sindrom hepato-renalKegagalan fungsi ginjal karena vasokonstriksi yang besar dari arteri aferen

ginjal pada pasien sirosis dengan retensi cairan yang parah.

Asites dan EdemaPeningkatan tekanan vena portal dan rendahnya tekanan onkotik plasma karena

hipoalbunemia adalah penyebab utama terjadinya penimbunan cairan (asites).

Spontaneous bacter ial peri toni tisPeningkatan tekanan vena portal meningkatkan permeabiliatas dari membran

kapiler usus. Dikombinasi dengan pertumbuhan overgrowth pada usus halus,sehingga meningkatkan tranlokasi bakteri dari usus ke organ lain melewati

sirkulasi.

Pengobatan

a. Menurunkan Resistensi Pembuluh daarah intrahepatiko Prekursor NO (contoh: isosorbide mononitrate)o

Mengblok reseptor angiotensin II & endothelin (Losartan, Bosentan)b. Kontriksi arteriol splangnik untuk menurunkan aliran vena portal

o Antagonis -adrenergic (e.g. propranolol)juga heart rateo Analog Splanchnic-selectivevasopressin(Terlipressin)

c. Menghambat vasodilatasi splangniko Menurunkan sinstesis NO yang dimediasi oleh eNOS


38/50

38

o Menghambat eNOS (N-nitro-L-arginine)o Menurunkan pembentukan endotoxin di usus (Norfloxacin antibiotic)o Menghambat reseptor CCK, VIP, dan glukagon (somatostatin analogue)

d. Menurunkan volum intravaskularRestriksi natrium, diuretike. Mengkompresi sistem portal dengan mengalihkan darah ke sirkulasi

sistemik

o Pembedahanshuntsplenorenal atau porto-cavalo Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS)

Neoplasma

Dapat bersifat primer dan sekunder. Pada kondisi primer, sel-sel onkogenik limpa

secara primer tumbuh menjadi sel tumor. Kondisi sekunder pada umumnya terjadi

karena pengaruh pada saat penyebaran (metastatik) sel tumor limfoma dan leukemia.

Penyakit gaucher

Penyakit Gaucher adalah penyakit genetis dimana lipid terakumulasi dalam sel atau

organ tertentu. Penyakit Gaucher adalah bentuk paling umum dari Lysosomal Storage

Diseases (LSD). Penyakit ini disebabkan kekurangan enzim glukoserebrosidase yang

berfungsi memecahkan glukoserebrosida. Ketika terjadi kekurangan atau ketidakaktifan

enzim ini, glukoserebrosida akan terakumulasi dalam sel makrofaga. Pada organ,

umumnya substansi lemak ini terakumulasi dalam limpa, liver, paru-paru, otak dan

sumsum tulang. Penyakit ini dinamai berdasarkan nama penemunya, Philippe Gaucher

seorang dokter Prancis, yang mendeskrepsikan penyakit ini pada tahun 1882.

Mekanisme. Cerebrosida adalah nama umum bagi kelompok glikosphingolipid

(monoglikosillceramida) yang merupakan komponen penting pada jaringan otot danmembran sel saraf. Cerebrosida yang disinteris oleh RE halus ini terdiri dari satu unit

gula yang berikatan dengan satu gugus asam lemak. Unit gula ini dapat berupa glukosa

atau galaktosa. Bila unit gulanya glukosa, disebut glukoserebrosida, dan bila unit

gulanya galaktosa, disebut galaktoserebrosida. Galaktoserebrosida umumnya ditemukan

pada jaringan saraf sebagai komponen utama penyusun selubung myelin, sedangkan


39/50

39

glukoserebrosdia ditemukan pada jaringan lemak kulit, limpa, eritrosit, leukosit, dan

jaringan saraf. Glukoserebrosida juga ditemukan pada tumbuhan dan fungi, sehingga

glukoserebrosida dapat dikatakan lipid yang umum bagi eukariotik tingkat tinggi.

Pemecahan glukoserebrosida terjadi di lisosom, dan menghasilkan asam lemak,

spingosine dan glukosa. Enzim yang bertugas dalam memecahkan glukoserebrosida

melalui proses hidrolisis adalah glukoserebrosidase.

Penyakit Gaucher disebabkan oleh mutasi pada kromosom pertama, pada gen yang

mengatur pelipatan enzim glucocerebrosidase (juga dikenal sebagai -glucosidase).

Enzim ini memiliki massa 55,6 ribu dalton, sepanjang 497 asam amino. Selain berkaitan

dengan penyakit Gaucher, kesalahan pelipatan glukoserebrosidase ini juga

menyebabkan peningkatan resiko penyakit Parkinson.

Akumulasi glukoserebrosida pada penyakit Gaucher terutama berasal dari fagositosis

leukosit yang sudah mati dan dari degradasi membran eritrosit yang sudah tua.

Makrofaga yang bertugas mencerna leukosit dan eritrosit, lisosomnya tidak mampu

memecahkan glukoserebrosida. Akibatnya glukoserebrosida menumpuk dalam sel

makrofag, nukleusnya berpindah dan bentuk sel berubah menjadi seperti kertas ronyok.

Makrofaga yang rusak ini disebut sel Gaucher.

Sel Gaucher ini umunya menumpuk pada organ yang bertugas mereproduksi leukosit

dan eritrosit, yaitu limpa, liver, sumsum tulang. Akumulasi pada organ lain disebabkan

oleh perpindahan sel Gaucher yang ikut bersirkulasi, baik melalui sistem peredaran

darah maupun sistem limpa.

Gejala dan Diagnosis. Gejala umum pada penyakit Gaucher adalah pembesaran pada

organ, terutama limpa dan liver. Pada tahap yang parah, pembesaran ini dapatmenyebabkan organ pecah, dan mengakibatkan komplikasi pada sistem pertahanan

tubuh, sistem peredaran darah (anemia), sistem pernafasan, dan sistem gerak (rusaknya

sendi tulang). Gaucher memiliki 3 tipe yaitu nonneuronopathik (tipe 1), neuronopathik

akut (tipe 2) dan neuronopathik kronis (tipe 3).


40/50

40

Pada tipe 1, yang paling umum, glikoserebrosida terakumulasi pada berbagai organ,

tetapi tidak terakumulasi pada otak. Penderita tipe 1 umumnya dapat bertahan hidup

dengan perawatan khusus.

Pada tipe 2 dan 3, terjadi akumulasi glikoserebrosida pada otak, sehingga terjadi

kerusakan pada sistem saraf pusat. Gejala pada tipe 2 mulai dialami pada usia 3 bulan,

dan penderita akan meninggal pada usia 2 tahun. Kerusakan sistem saraf menyebabkan

hilangnya kendali pada gerakan mata, gerakan tangan dan kaki, dan ketidakmampuan

untuk minum atau menelan makanan.

Gejala pada tipe 3 dimulai pada masa kanak-kanak atau pada masa remaja. Pembesaran

pada limpa dan hati penderita tipe 3 dapat ditangani, tetapi kerusakan otak perlahan-

lahan akan menurunkan kemampuan koordisasi sistem organ. Gejalanya sama dengan

tipe 2, tapi terjadi lebih lamban. Penderita akan meninggal beberapa tahun setelah gejala

dimulai.

Diagnosis Gaucher dapat dilakukan dengan cara biopsi dan tes genetik. Biopsi

dilakukan dengan cara mengambil sampel kecil dari liver atau jaringan lain dan

kemudian sampel dianalisis. Uji genetik dapat membantu orang-orang yang memiliki

keluarga dengan sejarah Gaucher, dan mengetahui apakah mereka juga membawa genmutasi penyebab penyakit ini. Test genetik juga dapat menentukan apakah fetus (janin)

memiliki kelainan atau membawa gen cacat. Uji prenatal ini dilakukan dengan

mengambil sedikit sampel plasenta pada awal kehamilan. Sampel plasenta ini memiliki

DNA yang sama dengan janin, diampil mengguakan kateter atau jarum yang

dimasukkan melalui rahim atau melalui perut.

Perawatan dan Penyembuhan

Bagi penderita tipe 1 dan 3, terapi enzim yang dilakukan setiap 2 minggu dapat

membantu mengecilkan pembengkakan pada limpa dan liver. Enzim yang digunakan

adalah glukoserebrosidase hasil rekombinan. Namn terapi ini sangat mahal, dengan

biaya 200.000 US$ per tahun. Transplantasi sumsum tulang juga berhasil dalam

beberapa kasus. Pembedahan untuk membuang limpa yang membengkak juga terkadang


41/50

41

diperlukan. Pada gejala dimana sistem peredaran darah terganggu, silakukan tranfusi

darah. Beberapa penderita juga perlu melakukan pembedahan untuk mengganti sendi

agar kemampuan geraknya dapat kembali. Tidak ada perawatan yang efektif untuk

kerusakan otak pada pasien dengan tipe 2 dan 3. Terapi gen untuk menyembuhkan

penyakit ini sedang dalam pengembangan.

Penyebaran

Kelainan genetis yang menyebabkan penyakit Gaucher diturunkan melalui

autosom (kromosom tubuh), jadi penyebaran dan efeknya setara pada pri dan wanita.

Gen mutasi untuk gaucher tipe 1 sangat tinggi keberadaannya pada orang Yahudi

Ashkenazi (orang Yahudi keturunan Jerman), dengan rata-rata 1 dari 15 orang memiliki

gen ini). Gaucher tipe 2 menyebar rata di seluruh dunia, tanpa memandang suku

ataupun wilayah. Gaucher tipe 3 kebanyak ditemukan di wilayah Swedia.

Metaplasia mieloid agnogenik

Fibrosis sumsung tulang menyebabkan metaplasis mieloid agnogenik dan

hematopiesis ekstramedularis. Splenomegali massif dan juga anemia atau pansitopenia.

Limpa pada sebagian pasien dapat mencapai pelvis. Splenektomi sebagai prosedur

paliatif, dilakukan hanya untuk menurunkan kebutuhan transfusi massif yang biasanya

dialami pasien tersebut. Permasalan hematologis muncul akibat peran ganda limpa

sebagai organ hematpoiesis dan tempat destruksi sel darah merah. Setelah splenektomi

penderita akan mengalami remisi yang panjang akan tetapi akhirnya kembali akan

memerlukan transfusi akibat anemia.

MANIFESTASI KLINIS

Keluhan Tanda dan gejala

1. Splenomegali

2. Pansitopenia

Kurang, kecuali jika

besar sekali

Pembengkakan kiri

atas di perut
http://monruw.files.wordpress.com/2010/04/penurunan-gaucher.jpg


42/50

42

Anemia Leukopenia Trombositopenia

3. Hiperplasia sumsum merah4. Anoreksia5. Pusing6. Sesak7. Limpa yang membesar terletak

di dekat lambung dan bisa

menekan lambung, sehingga

penderita bisa merasakan

perutnya penuh meskipun baru

makan sedikit makanan kecil

atau bahkan belum makan apa-

apa.

8. Penderita juga bisa merasakannyeri perut atau nyeri punggungdi daerah limpa, yang bisa

menjalar ke bahu, terutama jika

sebagian limpa tidak

mendapatkan cukup darah dan

mulai mati.

Pusing, lelah

Peka infeksi

Perdarahan tanpa

rudapaksa yang

sesuai

Kurang jelas

Pucat, Hb, Ht

Penurunan daya tahan

Diatesis hemoragik

Pemeriksaan sediaan

darah tepi dan

sumsum merah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Ultrasonografi umumnya dapat membantu menentukan ukuran, bentuk, danpatologi limpa. Misalnya, adanya abses atau kista.


43/50

43

2. Pada pemeriksaan perkusi jarang ditemukan pekak limpa bila besar limpanormal.

3. Biasanya pada pemeriksaan fisik, akan teraba adanya pembesaran limpa.4. Pembesaran limpa juga bisa terlihat pada foto rontgen perut.5. Diperlukan CT scan untuk menentukan besarnya limpa dan melihat adanya

penekanan terhadap organ di sekitarnya.

6. MRI scan juga memberikan hasil yang sama dengan CT scan dan juga bisamengikuti aliran darah yang melalui limpa.

7. Menggunakan partikel radioaktif yang ringan untuk mengukur besarnya limpadan fungsinya serta untuk menentukan apakah terdapat penumpukan atau

penghancuran sel darah dalam jumlah besar.

8. Pemeriksaan darah menunjukkan berkurangnya jumlah sel darah merah, seldarah putih dan trombosit.

9. Pada pemeriksaan dibawah mikroskop, bentuk dan ukuran sel darah bisamemberikan petunjuk mengenai penyebab membesarnya limpa.

10.Pemeriksaan sumsum tulang dapat menemukan adanya kanker sel darah(misalnya leukemia atau limfoma) atau penumpukan bahan-bahan yang tidak

diinginkan.

PENATALAKSANAAN

1. Jika memungkinkan, dilakuakn pengobatan terhadap penyakit yangmenyebabkan terjadinya pembesaran limpa.

2. SplenektomiMengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus

dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang

tidak boleh dianggap ringan. Tindak bedah kadang sukar karena eksposisinyatidak mudah padahal splenomegali sering disertai banyak perlekatan dapa

diafragma dan alat lain yang berdampingan. Pengikatan a.lienalis sebagai

tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. Pembuluh ini ditemukan

dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir kranialpankreas. Bila limpa


44/50

44

besar sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus menyayat

diafragma sehingga daerah ekposisi menjadi halus.

Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak dapat

diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial yang bias terdiri dari eksisi satu

segmen dilakukan jika ruptur limpa tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak

cedera masih vital.

Splenektomi total juga dilakukan secara elektif pada penyakit yang

menuntut pengangkatan limpa misalnya pada hiperplenisme atau kelainan

hematologik tertentu.

Reimplantasi merupakan autotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan

setelah splenektomiuntak mencegah terjadinya epsis.caranya ialah dengan

membungkus pecahan parenkim limpa dengan omentum atau menanamnya di

pinggang di belakang peritoneum. Splenektomi sedapat mungkin dihindari pada

cedera limpa. Komplikasi pasca splenektomi terdiri dari atelektase lobus bawah

pari kiri karena gerak diafragma sebelah kiri pada pernapasan kurang bebas.

Trombositosis pascabedah yang mencapai puncak sekitar hari kesepuluh tidak

menyebabkan kecenderungan ke trombosis karena trombosit yang bersangkutan

merupakan trombosit tua.

Splenektomi darurat

Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa mengaburkan inspeksi.

Prosedur pertama adalah mengevakuasi bekuan secara manual dan dengan

bantuan suction. Jalankan tangan anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan

REFERAT HIPERSPLENISME.docx

Documents

Transcript of REFERAT HIPERSPLENISME.docx