Referat Gangren Pedis
Transcript of Referat Gangren Pedis
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
1/29
KATAPENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan puji syukur kepada Allah SWT, karena atas
berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik
adya di !agian"S# !edah $umah Sakit %mum Pro&insi Nusa Tenggara !arat.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu'apkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada pembimbing dr. ()! !udiharta, Sp.! yang telah banyak
memberikan bimbingan kepada penulis.
Penulis menyadari bah*a dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. +leh karena itu, kritik dan saran yang bersiat membangun sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manaat dan tambahan
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pemba'a dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.
ataram, ei /0
Penulis
Pendahuluan
)angren adalah proses nekrosis atau kematian jaringan yang disebabkan oleh
adanya obstruksi terhadap sirkulasi dan diikuti oleh dekomposisi dan putreaksi.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
2/29
)angren se'ara primer disebabkan oleh berkurang"hilang nya suplai darah ke jaringan
sehingga menyebabkan kematian sel./ !erkurangnya aliran suplai darah ini dapat
disebabkan oleh trauma, ineksi, dan penyakit kronik pembuluh darah 1peripheral
artery disease2. #aktor resiko lainnya adalah pemakaian rokok dalam *aktu yang
lama, serta pemakaian obat-obatan tradisional yang menurut penelitian memberikan
pengaruh pada angka kejadian gangren jari kaki multipel.
Se'ara umum, gangren di bagi menjadi dua berdasarkan tipe, yakni gangren
basah dan kering. )as gangren terkadang masuk ke dalam penggolongan ke tiga,
namun dalam beberapa sumber masuk ke dalam kategori gangren basah. Tipe dari
gangren basah men'akup gangren diabetikum dengan ineksi sekunder, as'iitis
nekrotikans, dan gangren ournier. Sedangkan gangren yang disebabkan oleh penyakit
kronik pembuluh darah seperti PA3 1peripheral artery disease2 danBuergers disease
masuk dalam tipe gangren kering.
Tinjauan Pustaka
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
3/29
)angren et 'ausaperipheral arterial disease1PA32
Definisi
Peripheral Arterial Disease 1PA32 adalah penyumbatan pada arteri perier
yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis yang dapat menyebabkan penyempitanlumen arteri 1stenosis2, atau pembentukan trombus. 4al ini akan menyebabkan
berkurangnya perusi jaringan oleh arteri dan dapat berlanjut ke gejala klinis dan pada
akhirnya terjadi nekrosis./,,5
Tempat tersering terjadinya PA3 adalah daerah tungkai ba*ah. Sirkulasi pada
tungkai ba*ah berasal dari arteri emoralis yang merupakan lanjutan dari arteri
eksternal iliaka. Pe'abangan utama dari arteri emoralis adalah arteri emoralis distal
1yang biasanya dimaksudkan sebagai emoralis superisial2 yang berlanjut ke bagian
ba*ah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. 3ua arteri utama pada
akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai darah
kebagian ba*ah tungkai dan kaki./,,5
Epidemiologi
(nsiden PA3 jarang pada usia muda dan meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Studi populasi telah menemukan bah*a sekitar 6 dari orang
berusia di atas 0 tahun memiliki gejala PA3. Sekitar /6 sampai 6 dari orang
denganIntermitten Claudicatio1(72 akhirnya menjalani amputasi, dan risikonya lebih
tinggi 1sekitar 862 pada orang dengan diabetes.5
Pengaruh jenis kelamin masih belum terlalu jelas pada PA3. enurut studi
dari ramingham, angka kejadian PA3 berdasarkan gejala (7 adalah 9,/ per /
pada pria dibandingkan 5,0 per /. pada *anita, sedangkan pada studi $otterdam,
,6 pada pria dibandingkan /,6 pada *anita. Pada studi berbasis populasi dari
(talia selatan ditemukan pre&alensi PA3 berdasarkan pada nilai A!( :,;,
menunjukkan perbandingan rasio pria dengan *anita sebesar ,
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
4/29
erokok
3iabetes ellitus
4ipertensi
3islipidemia
+besitas #aktor %sia
)enetik
Patofisiologi
PA3 umumnya dia*ali oleh suatu proses aterosklerosis. 8
Patoisiologi PA3 dipengaruhi oleh dua aktor utama yaitu keseimbangan
suplai nutrisi pada otot skeletal dan kebutuhan nutrisi dari otot skeletal tersebut. Pada
pasien dengan gejala (7, kebutuhan oksigen otot skeletal melebihi pasokan oksigen
darah dan disebabkan oleh akti&asi dari reseptor sensorik lokal dengan akumulasi
laktat atau metabolit lain. Pada pasien dengan iskemi ekstremitas yang berat, terdapat
beberapa lesi oklusi yang sering mempengaruhi arteri di bagian proksimal dan distal
ekstremitas. Akibatnya, meskipun dalam keadaan istirahat, pasokan darah tetap
berkurang dan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan oleh
jaringan. $asa nyeri yang mun'ul saat istirahat dapat terjadi jika diameter stenosis
men'apai ?86 diameter lumen. )angguan aliran darah akan sangat terganggu dan
energi kinetik akan menghilang. Sedangkan pada stenosis yang lebih ringan, keluhan
hanya akan mun'ul saat berakti&itas, saat aliran darah meningkat karena 'ardia'
output yang lebih tinggi dan resistensi &askular yang menurun. 3engan demikian,
aliran darah yang melalui stenosis meningkat, tekanan perusi distal anjlok. Akibat
kebutuhan yang tidak sebanding dengan suplai, @at metabolit lokal 1termasuk
adenosine, oksida nitrat, kalium, dan ion hidrogen2 menumpuk, dan resistensi
pembuluh perier menurun. Selain itu, peningkatan tekanan intramuskular selama
akti&itas dapat melebihi tekanan arteri distal sehingga aliran darah akan berhenti.8
)ambar /. )ambaran pembuluh darah normal dan pembuluh darah pada PA38
Pada pasien PA3, terjadi kegagalan pada mekanisme &asodilatasi
endothelium-dependent. Kegagalan proses &asodilatasi ini dapat men'egah
peningkatan suplai nutrisi pada saat akti&itas.8
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
5/29
Tempat tersering terjadinya PA3 adalah daerah tungkai ba*ah. Sirkulasi pada
tungkai ba*ah berasal dari arteri emoralis yang merupakan lanjutan dari arteri
eksternal iliaka. Per'abangan utama dari arteri emoralis adalah arteri emoralis distal
1yang biasanya dimaksudkan sebagai arteri emoralis superisial2 yang berlanjut ke
bagian ba*ah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. 3ua arteri utama
pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai
darah kebagian ba*ah tungkai dan kaki.5,=,8,0
Diagnosis
A. Anamnesis5!"
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mengalami penyempitan
pembuluh darah. A*alnya terjadi Claudicatio Intermittendan sensasi lelah pada otot
yang terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi
terasa saat berjalan. )ejala mungkin menghilang saat beristirahat. Saat penyakit
bertambah buruk 1ase kritis2 gejala mungkin terjadi saat akti&itas isik ringan bahkan
setiap saat meskipun beristirahat.
Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas. Kulit
akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka ke'il dapat terjadi ul'er
karena tanpa suplai darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak akan
berjalan dengan baik.
Pada ase kritis saat pembuluh darah tersumbat akan dapat terbentuk gangren
pada area yang kekurangan suplai darah. Pada beberapa kasus penyakit &askular
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
6/29
perier terjadi se'ara mendadak hal ini terjadi saat ada emboli yang menyumbat
pembuluh darah. Pasien akan mengalami nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensasi di
area yang kekurangan suplai darah. Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta
terjadi perubahan *arna menjadi kebiruan. Pola perkembangan gejala pada kasus
PA3 adalah kronik progresi.
Ta#el $. Klasifikasi Fontaine5
Derajat Gejala
(
((a
((b
(((
(
Asimtomatik
Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan ? m
Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan : m
Nyeri (stirahat dan malam hari
Nekrosis dan )angren
Ta#el %. Kriteria Klinis &skemia Tungkai Kronis5
)rade Kategori 3eskripsi Klinis
(
((
(((
/
5
=
8
0
Asimtomatik
Klaudikasi ringan
Klaudikasi sedang
Klaudikasi berat
Nyeri iskemik saat istirahat
Kehilangan jaringan ringan, ulserasi yang tidk
sembuh, gangren okal dengan ul'er dius
Kerusakan jaringan berat, lebih dari
transmetatarsal
Pemeriksaan fisik5!
Pemeriksaan anggota tubuh 1dibandingkan dengan sebelahnya 2 antara lain > !ulu rontok
Pertumbuhan kuku terganggu
Kulit kering, li'in, atroi
$ubor
Kaki menjadi pu'at setelah diangkat ele&asi setinggi 0 derajat selama /
menit,
1*arna kembali normal dalam / B /8 detik . Cika kembali normal dalam
*aktu
lebih dari = detik, menandakan iskemik berat 2
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
7/29
%lkus pada jaringan iskemik. 1 terkelupas, nyeri, perdarahan sedikit 2,
gangren.
Pulsasi a. #emoralis atau a. dorsalis pedis tidak ada atau melemah
1terutama setelah jalan-jalan 2
!ruit arterial
'. Pemeriksaan Penunjang
$. Ankle Branchial Index(A'&)
Selain anamnesis dan pemeriksaan isik, untuk mendiagnosis PA3 diperlukan
pemeriksaan objekti. Pemeriksaan ultrasonograi doppler dengan menghitung ankle
brachial inde 1A!(2 sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit arteri perier.
Sering kali PAP tidak ada keluhan klasik klaudikasio. 4al tersebut bisa terjadi karena
penyempitan terbentuk perlahan-lahan dan sudah terbentuk kolateral dan untuk
mengetahuinya diperlukan pemeriksaan sistem &askular perier, pengukuran tekanan
darah segmental 1pada setiap ekstremitas2, diperiksa ultrasonograi doppler &askular
dan diperiksa A!( pada setiap pasien yang berisiko PAP. Selain itu juga dapat
diperiksa rekaman &olume nadi se'ara digital, oDimetri transkutan, stress tes dengan
mengguankan treadmill, dan tes hiperemia reakti. Cika pada pemeriksaan tersebut
ditemukan tanda PA3, aliran atau &olume darah akan berkurang ke kaki, sehingga
gambaran &elo'ity doppler menjadi mendatar, dari dupleD ultrasonograi dapat
ditemukan lesi penyempitan pada arteri atau grat bypass. 8,0,9
Tekanan arteri dapat direkam di sepanjang tungkai dengan memakai manset
spygmomanometrik dan menggunakan alat doppler untuk auskultasi atau merekam
aliran darah. Normal tekanan sistolik di semua ekstremitas sama. Tekanan pada
pergelangan kaki sedikit lebih tinggi dibandingkan tangan. Cika terjadi stenosis yang
signiikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Cika dibandingkan rasio
tekanan arteri pergelangan kaki dan tangan, yang populer dengan nama Ankle
Brachial Inde 1A!(2, pada keadaan normal A!( ? ,; , dengan kelainan PA3 A!( :
,;, dan dengan iskemi berat A!( : ,=.8,0,9
Tabel 5. Kriteria A!( berdasarkan A77"A4A // dan Arain"7ooper=
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
8/29
)ambar . Pemeriksaan A!(
%. Tes Treadmill
Tes treadmill dapat menilai kemampuan ungsional se'ara objekti. Penurunan
rasio ankle-bra'hial segera setelah latihan mendukung untuk diagnosis untuk PA3,
tentunya disertai dengan keluhan klinis yang sebanding. enurut A77"A4A //,
seseorang dikatakan menderita PA3 apabila dalam pemeriksaan didapatkan nilai A!(:,;/ dan dikatakan berat apabila nilai A!( :,=/. Pemeriksaan A!( setelah akti&itas
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
9/29
sangat mungkin dilakukan. Pasien akan dilakukan tes treadmill dengan ke'epatan
5,km"jam sampai mun'ul onset 'laudi'atio atau setelah 8 menit pemeriksaan. /,,8
*.Segmental Pressure danPulse Volume Recordings (P+R)
Pulse !olume recording 1P$2 yang juga disebutplethysmography merupakan
suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas ba*ah dimana pulsasi
yang me*akili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk
gelombang. P$ juga dapat digunakan pada pasien PA3 yang mengalami kalsiikasi
pada arteri bagian medial 1A!( ? /,52 yang biasa ditemukan pada pasien usia tua,
pasien yang menderita diabetes 'ukup lama atau pasien yang menderita penyakit
ginjal kronik. Pada pasien dengan PA3 berat, P$ juga dapat memprediksi apakah
kaki yang terkena PA3 ini memiliki 'ukup aliran darah atau tidak untuk bertahan atau
jika akan dilakukan amputasi pada kaki tersebut. (nterpretasi dari tes ini dapat
menyediakan inormasi mengenai derajat obstruksi PA3 se'ara spesiik. Pada arteri
yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi dengan pun'ak yang tajam
yang menunjukkan aliran darah mengalir dengan lan'ar. Namun jika arteri tersebut
mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang pendek
dan memiliki pun'ak yang ke'il dan datar. Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk
menegakkan diagnosis PA3 berkisar antara ;-;86.
,. -ltrasonografi dupleks
%ltrasonograi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam menilai sistem
arteri perier. Pemeriksaan yang nonin&asi ini tidak memerlukan bahan kontras yang
nerotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk mengurangi kebutuhan akan
penggunaan angiograi dengan kontras. odalitas diagnostik ini juga dapat digunakan
sebagai alat pen'itraan tunggal sebelum dilakukan inter&ensi pada sekitar ;6 pasien
dengan PA3 dimana sensiti&itas dan spesiisitas untuk mendeteksi dan menentukan
derajat stenosis pada PA3 berkisar antara 96 dan ;6. 3upleks ultrasonograi juga
dapat menggambarkan karakteristik dinding arteri sehingga dapat menentukan apakah
pembuluh darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak. Selain itu, alat
ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri tersebut
merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh
darah pada saat dilakukan inter&ensi endo&as'ular.
5. Computed Tomographic Angiography (TA)
Penggunaan 7TA untuk menge&aluasi sistem arteri perier telah berkembang
seiring perkembangan multidetector scanner 1/0- atau 0=-slice2. Sensiti&itas dan
spesiisitas alat ini untuk mendeteksi suatu stenosis 86 atau oklusi adalah sekitar
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
10/29
;8-;;6. Seperti halnya ultrasonograi dupleks, 7TA juga menyediakan gambaran
dinding arteri dan jaringan sekitarnya termasuk mendeteksi adanya aneurisma arteri
perier, karakteristik plak, kalsiikasi, ulserasi, trombus atau plak yang lunak,
hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan raktur stent. 7TA tetap memiliki
keterbatasan dalam hal penggunaannya pada pasien dengan insuisiensi renal sedang-
berat yang belum menjalani dialysis.
!.Magnetic Resonance Angiography (/RA)
$A merupakan pemeriksaan nonin&asi yang memiliki resiko rendah
terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki rekomendasi dari
A77"A4A 1Class I "e!el o# $!idence A% ini dapat memberikan gambaran pembuluh
darah yang hampir sama dengan gambaran pembuluh darah pada pemeriksaan
angiograi 14irs'h et al, 02. odalitas pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasidan media kontras yang digunakan 1gadolinium-based 'ontrast2 tidak terlalu
nerotoksik dibandingkan dengan kontras yang digunakan pada 7TA maupun
angiograi kontras. Sensiti&itas dan spesiisitas alat ini untuk mendeteksi stenosis
arteri dibandingkan dengan angiograi kontras adalah sekitar
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
11/29
pemberian antiplatelet telah terbukti manaatnya dalam menurunkan resiko
terjadinya (, stroke dan kematian &as'ular pada pasien PA3. A77"A4A
guidelines telah merekomendasikan penggunaan antiplatelet 1aspirin GASAH,
98 to 58 mg daily, or 'lopidogrel, 98 mg daily2 pada pasien PA3 dengan
aterosklerosis pada ekstrimitas ba*ah. 7ilosta@ol 1Pletal2, adalah re&ersible
phosphodiesterase inhibitor yang menghambat agregasi platelet, pembentukan
thrombin dan prolierasi otot polos pembuluh darah, memi'u &asodilatasi dan
meningkatkan 43L dan menurunkan kadar T). Pedoman A77 " A4A telah
memberikan 'ilosta@ol sebagai rekomendasi grade (A kelas untuk pasien
dengan klaudikasio intermiten dengan dosis / mg dua kali sehari 1diminum
pada saat perut kosong setidaknya I jam sebelum atau jam setelah sarapan
dan makan malam2. Eek samping yang umum dari 'ilosta@ol termasuk sakit
kepala 156 pasien2, diare dan gangguan lambung 1/862, dan palpitasi 1;62.
Eek samping hanya berjangka pendek dan jarang dilakukan penghentian obat.
Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan gagal jantung./,,8
- Anti 'holesterol
Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya gejala
klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid lini pertama. 4)-7o
A redu'tase inhibitor 1Sim&astatin2 se'ara signiikan mengurangi tingkat kejadian
kardio&askular iskemik sebesar 56. !eberapa laporan telah menunjukkan
bah*a statin juga meningkatkan jarak berjalan bebas rasa sakit dan akti&itas
ra*at jalan./,,8
Algoritma tatalaksana PAD*
Prognosis
Prognosis pasien dengan PA3 adalah terkait dengan adanya 7A3 yang
mendasari. Pada pasien dengan PA3 menjalani operasi &askuler besar, komplikasi
jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perioperati dan
menunjukkan risiko buruk yang tinggi untuk hasil jangka panjang. %ntuk
meningkatkan harapan hidup pasien PA3, assasment dan terapi agresi pada
penderita dengan aktor risiko aterosklerosis dan penggunaan obat 'ardio prote'ti&e
sangat dianjurkan.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
12/29
)angren et 'ausa 3iabetes ellitus
Definisi
%lkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi &askuler insusiiensi dan neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat
berkembang menjadi ineksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob;.
Epidemiologi
)angren diabetik terjadi pada -/6 diantara seluruh pasien dengan diabetes
mellitus. Angka kejadian amputasi pada pasien diabetes dengan gangren terjadi pada
./ sampai /5,9" / pasien. 3ari perkiraan tersebut dapat disimpulkan bah*a /86
pasien diabetes mellitus akan mengalami gangren selama hidupnya. Seseorang dengan
permasalahan pada kaki disertai 3 memiliki resiko /8D lebih besar untuk
mengalami gangren dibandingkan dengan non-3;
.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
13/29
Klasifikasi
Klasiikasi gangren diabetes dibagi menjadi dua yakni tipe neuroiskemik dan
tipe neuropatik/. Tipe neuroiskemi memiliki 'iri>
- Akral dingin, tidak berdenyut dengan perusi inadekuat
- Kulit ber*arna merah, yang disebabkan oleh adanya &asodilatasi untuk
meningkatkan perusi perier.
- )ambaran tersering adalah adanya ulserasi pada tepi kaki, ujung tumit, dan
tempat lain yang disebabkan oleh penggunaan sepatu yang tidak tepat.
- Tidak adanya klaudikasio atau nyeri saat istirahat karena disebabkan oleh
adanya neuropati.
Sedangkan tipe neuropatik memiliki 'iri sebagai berikut>
- Akral hangat, perusi kaki baik disebabkan oleh adanya pintas arterio&ena dan
pelebaran &ena dorsalis pedis
- Kulit kering dan membentuk isura
- Cari kaki membentuk cla&dan terdapat peningkatan sudut kaki
- %lserasi terbentuk pada telapak kaki
- eskipun &askularisasi bagus, namun nekrosis dapat terjadi karena ineksi
sekunder.
- Terdapat masalah pada kaki dan sendi 1Charcot #oot%.
Patofisiologi$0
Terdapat tiga aktor penting dalam patogenesis terjadinya gangren diabetikum,
diantaranya ialah>
- #aktor metabolik
4iperglikemia merupakan aktor tersering dalam membentuk gangren
diabetikum. 4al ini disebabkan karena adanyapoliol path&ay. Kondisi hiperglikemia
meningkatkan kadar sorbitol di dalam sel yang beraksi sebagai osmolit, inhibitor
kompetiti dalam penyerapan myoinositol. Perubahan glukosa yang terjadi dalam
metabolisme sorbitol menyebabkan penurunan pembentukan piru&at oleh
mitokondria, hal ini menyebabkan penurunan pembentukan energi yang pada
akhirnya menyebabkan pseudohipoksia jaringan.
- Perubahan &askular
4iperglikemia menyebabkan penebalan membran basal kapiler yang pada
akhirnya akan menyebabkan oklusi arteri. 4al ini disebabkan oleh adanya induksi
en@im gaktosil transerase yang menyebabkan penumpukan hasil metabolisme pada
dinding basalis. Lesi &askuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
14/29
kapiler diakibatkan oleh adanya disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen.
Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea.
Adanya trombus, emboli maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen
pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika perusi darah dari
aliran kolateral tidak men'ukupi kebutuhan maka terjadi iskemia. (skemia yang
ringan menimbulkan gejalaclaudicatio intermittendan yang paling berat dapat
mengakibatkan gangren/.
Kelainan &askuler yang berukuran ke'il seperti arteriol dan kapiler,
menyebabkan ketidak'ukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau
sebagian ke'il kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi,
ineksi ataupun gangren. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami
gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas.
Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan menimbulkan gangren yang luas
bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau besar. #aktor lingkungan, terutama
adalah trauma akut maupun kronis 1akibat tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan
&askuler perier baik akibat makro&askuler 1aterosklerosis2 maupun karena gangguan
yang bersiat mikro&askuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki dan sebagainya2
merupakan aktor yang memulai terjadinya ulkus/.
- #aktor 4ematologis
Abnormalitas dalam hematologis pada penderita 3 adalah adanya peningkatan
&iskositas darah dan deek aktor pro koagulasi. 4al ini menyebabkan penyembuhan
luka pada pasien 3 yang lama. #aktor yang mengalami penurunan adalah
penurunan &olume trombosit/.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
15/29
ekanisme terjadinya ulkus kaki diabetik
!erdasarkan dalamnya luka, derajat ineksi dan derajat gangren, maka dibuat
klasiikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner//.
Tingkat Karakteristik kaki
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
16/29
3erajat Tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi *alaupun tidak ada ulserasi, untuk
menjadi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian
khusus. Pengamatan berkala, pera*atan kaki yang baik dan penyuluhan
penting untuk men'egah ulserasi.
3erajat ( %lkus superisial, tanpa ineksi disebut juga ulkus neuropatik, oleh karena itu
lebih sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami tekanan
berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan plantar. Sering terlihat adanya
kallus.
3erajat (( %lkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau kelainan tulang Adanya ulkus
dalam, sering disertai ineksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.
3erajat ((( %lkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
17/29
3erajat ( )angren terbatas yaitu hanya pada ibu jari
kaki, tumit Penyebab utama adalah iskemi,
oleh karena itu disebut juga ulkus iskemi yang terbatas pada daerah tertentu.
3erajat )angren seluruh kaki. !iasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga
ada kelainan neuropati dan ineksi.
Tabel /. Klasiikasi Wagner untuk kaki diabetes
Diagnosis$%
A. Anamnesis 1 Gejala Klinik
Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap a*al dari pengumpulan
data yang diperlukan dalam menge&aluai dan mengidentiikasi sebuah
penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah
pasien mempunyai ri*ayat 3 sejak lama. )ejala-gejala neuropatik diabetik
yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki,
keram, badan sakit semua terutama malam hari. )ejala neuropati
menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila
penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga
mendapatkan luka pada kaki.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
18/29
Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah
dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat
aliran darah ketungkai yang berkurang 1klaudikasio intermiten2, ujung jari
terasa dingin, nyeri di*aktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pu'at
bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh.
'. Pemeriksaan Fisik$0$%
$) (nspeksi
pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pe'ah-pe'ah akibat
berkurangnya produksi keringat. 4al ini disebabkan karena dener&asi
struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki,
penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti
pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deormitas berupa 'la*
toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut
merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang
tanpa atau sedikit dirasakan pasien. !entuk ulkus perlu digambarkan
sepertiF tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus,
kedalaman ulkus
)ambar 5. Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi
%) Palpasi
Kulit yang kering serta pe'ah-pe'ah mudah dibedakan dengan kulit yang
sehat. +klusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya
pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa
sebagai daerah yang tebal dan keras. 3eskripsi ulkus harus jelas karena
sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan.
Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus
sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
19/29
untuk melihat luasnya ka&itas serta jaringan ba*ah kulit, otot, tendo serta
tulang yang terlibat//.
*) Pemeriksaan Sensorik
Pada penderita 3 biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum
tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya
ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan
ulkus dapat di'egah. 7aranya adalah dengan pemakaian nilon
monoilamen / gauge. %ji monoilamen merupakan pemeriksaan yang
sangat sederhana dan 'ukup sensiti untuk mendiagnosis pasien yang
memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati
sensoris perier. 4asil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak
dapat merasakan sentuhan nilon monoilamen. !agian yang dilakukanpemeriksaan monoilamen adalah di sisi plantar 1area metatarsal, tumit dan
dan di antara metatarsal dan tumit2 dan sisi dorsal/.
,) Pemeriksaan askuler
3isamping gejala serta tanda adanya kelainan &askuler, perlu diperiksa
dengan test &askuler nonin&asi&e yang meliputi pungukuran oksigen
transkutaneus, ankle-bra'hial indeD 1A!(2, dan absolute toe systoli'
pressure. A!( didapat dengan 'ara membagi tekanan sistolik betis denga
tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu
di'urigai adanya iskemia. Arteriograi perlu dilakukan untuk memastikan
terjadinya oklusi arteri/.
)ambar =. Pemeriksaan sensorik
5) Pemeriksaan $adiologis
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas
subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis/.
!) Pemeriksaan Laboratorium
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
20/29
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila
sudah terjadi ineksi. )ula darah puasa dan jam PP harus diperiksa untuk
mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui
status nutrisi pasien;.
Diagnosis 'anding
(neksi skeletal dan jaringan lunak kaki tidak terbatas hanya disebabkan oleh
diabetes mellitus. +leh sebab itu, perlu dipertimbangkan beberapa kondisi yang dapat
menjadi diagnosis banding, sehubungan dengan ineksi dan struktur yang
mengenainya.
a. !uerger 3isease 1Thromboangiitis +bliterans2
b. Trombophlebitis superi'ialselulitis
)angren Pedis et 'ausa !uergerJs 3isease
Definisi
Penyakit !uerger atau Tromboangitis +bliterans 1TA+2 adalah penyakit
pembuluh darah nonaterosklerotik yang ditandai oleh enomena oklusi pembuluh
darah arteri dan &ena berukuran ke'il dan sedang yang dapat melibatkan ekstremitasatas maupun ekstremitas ba*ah. Penderita penyakit !uerger biasanya datang dengan
keluhan yang sangat mirip dengan penyakit trombosis dan radang pembuluh darah
yang mengakibatkan gangren atau kerusakan jaringan sehingga perlu diamputasi,
oleh karena itu sangat diperlukan diagnosis dini dan akurat/.
Epidemiologi
Pre&alensi penyakit !uerger paling banyak di negara Timur tengah, Asia
Selatan, Asia Tenggara, Asia Timur, dan Eropa Timur. 3i Amerika %tara ditemukan
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
21/29
pada < B /,0 per /. orang tiap tahun. Lebih banyak pada laki-laki, dan sering
dihubungkan dengan kebiasaan merokok//.
)ambar 8.Buerger Disease
Etiologi
Penyebab penyakit !uerger belum diketahui dengan pasti. erokok
merupakan aktor utama onset dan progresiitas penyakit ini. 4ipersensiti&itas seluler
penderita penyakit !uerger meningkat setelah pemberian injeksi ekstrak tembakau.
Selain itu dibandingkan dengan aterosklerosis terjadi peninggian titer antibodi
terhadap kolagen tipe ( dan tipe (((, antibodi terhadap elastin pembuluh darah /,//.
Selain itu pada penyakit ini terjadi akti&asi jalur endothelin-/ yang bersiat
&asokontriktor poten, peningkatan kadar molekul adhesi, dan sitokin yang berperan
terhadap proses inlamasi/. #aktor genetik merupakan aktor yang berpengaruh
terhadap mun'ulnya penyakit ini. !eberapa peneliti telah mendokumentasikan
peningkatan antigen 4LA-A; dan 4LA-!*8 atau 4LA-!
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
22/29
berkembang menjadi osteomielitis, 1'2 terjadi kontraktur dan atroi, 1d2 kulit menjadi
atroi, 1e2 ibrosis perineural dan peri&askular, 12 ulserasi dan gangren yang dimulai
dari ujung jari.
Penyakit ini menyerang arteri ukuran sedang sampai ke'il dan sering yang di
ekstremitas ba*ah *alaupun mengenai juga pembuluh ekstremitas atas. Pembuluh
mesenterial, serebral dan koroner agak jarang terkena. Kelainan di ekstremitas ba*ah
biasanya mulai dari triurkasio a.poplitea terus ke a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior,
a.ibularis dan a.digitalis. Pada ekstremitas atas, kelainan ini terjadi pada a.radialis
dan a.ulnaris, berlanjut ke arteri jari-jari. !iasanya kelainan patologik bersiat
segmental, artinya terdapat daerah normal di antara lesi yang dapat berukuran
beberapa millimeter sampai sentimeter. Namun pada ase lanjut, seluruh pembuluh
akan terkena.
Pada ase a*al tampak sebukan sel-sel radang polimoronuklir di semua
lapisan dinding pembuluh. !ersamaan dengan itu terjadi pembentukan trombus.
Perubahan sekunder adalah terbentuknya kolateral yang akan menjamin pasokan
darah untuk bagian distal. Pada ase lanjut, sumbatan akan demikian hebat sehingga
kolateral tidak akan memadai lagi/=.
Diagnosis
a. Kriteria Shionoya
ang termasuk kriteria ini yaitu ri*ayat merokok, usia belum 8 tahun,
memiliki penyakit oklusi arteri inrapopliteal, leblitis migrans pada salah satu
ekstremitas atas dan tidak ada aktor resiko aterosklerosis lain selain merokok.
Seluruh kriteria ini harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis/=.
b. Kriteria +llin/=
ang termasuk kriteria ini sebagai berikut>- !erumur antara -= tahun
- erokok atau memiliki ri*ayat merokok
- 3itemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat
istirahat, ulkus iskemik atau gangren dan di dokumentasikan oleh tes
pembuluh darah non-in&asi.
- Telah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan
diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium.
- Telah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari
ekokardiograi atau arteriograi.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
23/29
- Penemuan arteriograi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas
yang terlibat dan yang tidak terlibat.
'. Kriteria ills dan Poter/=
- Kriteria eksklusi
/. Sumber emboli proksimal
. Trauma dan lesi lokal
5. Penyakit autoimun
=. Aterosklerosis> diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi
- Kriteria ayor
/. +nset gejala iskemi ekstremitas distal sebelum usia =8 tahun
. Pe'andu rokok
5. Tidak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal
brakial
=. 3okumentasi objekti penyakit oklusi distal seperti> doppler arteri
segmental dan plestimograi = tungkai, arteriograi, histopatologi- Kriteria inor
/. Phlebitis superisial migran berupa episode berulang trombosis lokal
&ena superisial pada ekstremitas dan badan.
. Sindrom raynaud
'. Kriteria skoring Papa dkk/=
Nilai positi
- %mur - Klaudikasio kaki
- Ekstremitas atas
- Phlebitis berpindah
- Sindrom $aynaud
- AngiograiF biopsi
5"5 - = tahunSekarang"dahulu
Simptomatis"asimptoma
tis
Sekarang"dahulu
Sekarang"dahulu
Ada"tidak
"/"/
"/
"/
"/
"/
Nilai negati
- %mur
- Cenis
kelamin"perokok- Lokasi
- Keberadaan denyut
- Atherosklerosis,
hipertensi
=8-8"?8 tahun
Wanita" tidak merokok
Kaki tunggal" tidak!rakial"emoral
Penemuan setelah
diagnosis dalam 8-/
tahun terakhir
-/"-
-/"-
-/"--/"-
-/"-
3iagnosis
- !ukan penyakit
!uerger
- ungkin
- Sangat mungkin
- 3einit
Nilai
-/
-5
=-8
?0
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
24/29
)ambar 0. aniestasi KlinisBuergers Disease
/anifestasi Klinis 'uerger Disease
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang
nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memu'at ringan terutama di ujung jari. Pada
ase lebih lanjut tampak &asokonstriksi yang ditandai dengan 'ampuran pu'at-
sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. !erbeda dengan penyakit
$aynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering
terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda isik
yang penting/.
Trombolebitis migran superisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun
sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit !uerger. #ase akut menunjukkan kulit
kemerahan, sedikit nyeri, dan &ena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang
beberapa milimeter sampai sentimeter di ba*ah kulit. Kelainan ini sering mun'ul di
beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu.
Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakitarteri oklusi, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans/5.
)ejala klinis Tromboangitis +bliterans sebenarnya 'ukup beragam. %lkus dan
gangren terjadi pada ase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan
di'etuskan oleh trauma. 3aerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari
kaki sebatas kuku. !atas ini akan mengabur bila ada ineksi sekunder mulai dari
kemerahan sampai ke tanda selulitis/5.
Pemeriksaan Penunjang
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
25/29
%S) 3oppler, e'hokardiogram, Computed 'omograghy 17T2 scan dan
(agnetic resonance imaging 1$(2 dilakukan untuk menyingkirkan sumber emboli
proksimal. %S) 3oppler dan pletismograi diperlukan untuk mengetahui adanya
oklusi distal. Pada pemeriksaan angiogram dapat ditemukan gambaran lesi oklusi
segmental pembuluh darah ke'il dan sedang 1medium2 diselingi gambaran segmen
normal, tanda artorell atau gambaran kolateral pembuluh darah seperti
corkscre&) spider legs) or tree roots meskipun gambaran ini dapat juga
dijumpai pada skleroderma, sindrom 7$EST 1Calcinosis) *aynauds phenomenon)
esophageal dysmotility) sclerodactyly and telangiectasia2, di arteri proksimal tidak
dijumpai aterosklerosis, aneurisma dan sumber emboli lain/,/5.
Angiogram pada ekstremitas atas dan ba*ah dapat membantu dalam
mendiagnosis penyakit !uerger. Pada angiograi tersebut ditemukan gambaran
Mcorkscre& dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan &askular, bagian ke'il arteri
tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiograi juga dapat
menunjukkan oklusi 1hambatan2 atau stenosis 1kekakuan2 pada berbagai daerah dari
tangan dan kaki/=.
Penatalaksanaan
Terapi medis penderita penyakit !uerger harus dimulai dengan usaha intensi
untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Cika pasien berhasil berhenti
merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena se*aktu terapi
diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu
ada progresi&itas penyakit. %ntuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi
1pelebaran2 dengan obat &asodilator, misalnya $onitol yang diberikan seumur hidup.
Pera*atan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakanen@im proteolitik bisa bermanaat. Antibioti' diindikasikan untuk ineksi sekunder/8.
Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konser&ati
jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konser&ati dengan perlindungan
panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi
lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari *alaupun kadang jarang
bermanat.
$e&askularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai
terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
26/29
1bypass2 pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontro&ersial karena angka
kegagalan pen'angkokan tinggi. !agaimanapun juga, jika pasien memiliki beberapa
iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan &ena autolog
sebaiknya dipertimbangkan/0.
Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit !uerger 1yaitu pada pasien yang
terus mengkonsumsi tembakau2 adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ul'ers,
gangrene yang progresi, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan
penanganan lainnya gagal/9.
Perbandingan Diabetic Foot Dan Buergers Disease
Diabetic Foot Buergers Disease
Usia geriatri
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
27/29
-era"i .esuai dera+at /agner Konser0atif 1berhenti !erokok2"erasi 1 a!"utasi
Daftar Pustaka
/. A77# dan A4A. A77"A4A 8 Pra'ti'e )uidelines or the
anagement o Patients With Peripheral Arterial 3isease 1Lo*er EDtremity,
$enal, esenteri', and Abdominal Aorti'2, 8. 3iunduh dari
. A77# dan A4A. A77"A4A 8 Pra'ti'e )uidelines or the anagement o
Patients With Peripheral Arterial 3isease 1Lo*er EDtremity, $enal,
esenteri', and Abdominal Aorti'2, //. 3iunduh dari
5. Sales AT, $ibeiro 73, 3ias #L. Lo*er eDtremity peripheral artery disease>
impli'ations or physiotherapy. Cournal o $espiratory and 7ardioas'ular
Physi'al Therapy, /F/1/2> 5-55.
=. 7riOui 4, Aboyans . Epidemiology o Peripheral Arterial 3issease. 7ir'$es, /8F//9>e/.
8. Eli@abeth, Nabel, !raun*ald E. A Tale o 7oronary Artery 3isease and
yo'ardial (nar'tion. The Ne* England Cournal o edi'ine. /F500>8=-
05.
0. Northern England Strategi' 7lini'al Net*orks. )uideline or The 3iagnosis
and anagement o Patients With Peripheral Arterial 3isease 1PA32, /=.
9. National institute or health and 'lini'al eD'ellen'e. Lo*er limb peripheral
arterial disease > diagnosis and management. /
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
28/29
;;-;.
;. $odrigues C, itta N. 3iabeti' #oot and )angrene. 3epartemen o Surgery
)oa edi'al 7ollege (ndia. Cournal o (nte'hopen, /, /=> 8/-/.
/. Pr e&ent i&e #oot 7ar e in Pe opl e * ith 3iabe tes in Ame ri' an
3iabetes Asso'iation. 7lini'al Pra'ti'e $e'ommendation . 3iabetes 7are,
olume 8, Suplemen /, Canuary 5F page 9< - 9;.
//. Po*ers A 7, 3iabetes ellitus in 4orrisonJs Prin'iples o (nternal edi'ine B
/8 th Edition Gmonographin 73 $oomH , ' )ra*4ill F /.
/. S'ope anagement o type diabetes > pre&ention and management o
#oot problems. 3iabetes 7are, olume 8, Cune FS //-;.
-
7/26/2019 Referat Gangren Pedis
29/29