BAB 1PENDAHULUAN

1.1 latar belakang Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk di-sebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussuscepturn dinamakan intussuscipiens . Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica dan appendical-colica. Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo- ileo colica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendical Colica.Intususepsi merupakanpenyebab tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu bagian atas dari usus invaginasi ke bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress dari intususepsi ini tidak di tatalaksana segera, dapat berakibat fatal. Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negara berkembang, pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena terbatanya akses kesehatan. 65% kasus intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1tahun dengan insiden puncak antara bulan kelima dan kesembilan kehidupan.Walaupun keadaan ini bisa timbul pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian, atau bisa timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti polip atau divertikulum meckel sebagai titik pembawanya. Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya. Pada anak dibawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau dekat katup ileosekalis.Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan 2 tahun, paling banyak 5 -- 9 bulan, Prevalensi penyakit diperkirakan 1--2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1. Pada umur 5--9 bulan sebagian.1.2 DefinisiIntususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus proksimal ( intususeptum )berinvaginasi kedalam segmen distal ( intususipien ) serta kemudian di dorong kedistal oleh peristaltik usus.

I.3 ANATOMIUsus halus adalah saluran yang memiliki panjang 6 m. Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorpsi chyme dari lambung. Usus halus memanjang dari pyloric sphincter lambung sampai sphincter ileocaecal, tempat bersambung dengan usus besar. Usus halus terdiri atas tiga bagian , yaitu: duodenum, jejunum, ileum.Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum : 6 m . Dimana 2/5 bagian adalah jejunum. Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentumtreits.

Jejunum memiliki panjang antara 1,5 m 1,75 m. Di dalam usus ini, makanan mengalami pencernaan secara kimiawi oleh enzim yang dihasilkan dinding usus. Getah usus yang dihasilkan mengandung lendir dan berbagai macam enzim yang dapat memecah makanan menjadi lebih sederhana. Di dalam jejunum, makanan menjadi bubur yang lumat yang encer.

Usus penyerapan (ileum), panjangnya antara 0,75m 3,5m terjadi penyerapan sarisari makanan. Permukaan dinding ileum dipenuhi oleh jonjot-jonjot usus/vili. Adanya jonjot usus mengakibatkan permukaan ileum menjadi semakin luas sehingga penyerapan makanan dapat berjalan dengan baik. Dinding jonjot usus halus tertutup sel epithelium yang berfungsi untuk menyerap zat hara. Terdapat sekitar 1000 mikrovili (gambar 3) dalam tiap sel. Dinding tersebut juga mengeluarkan mucus. Enzim pada mikrovili menghancurkan makanana menjadi partikel yang cukup kecil untuk diserap. Di dalam setiap jonjot terdapat pembuluh darah halus dan saluran limfa yang menyerap zat hara dari permukaan jonjot. Vena porta mengambil glukosa dan asam amino, sedangkan asam lemak dan gliserol masuk ke sel limfa.

Jejunum dan ileum dapat dibedakan dari:1. Lekukan lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga atasperitoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletakpada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.2. Jejunum lebih besar,berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yanglebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak danpada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileumlebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatasdan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arcade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yangberjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darahyang pendek, yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan danlemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian , sehingga lemakditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosaileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.

Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi adalah : Perbedaan eksterna1.Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan colonasenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak. 2.Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan ususbesar yang terisi.3.Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke bawah menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan.4.Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus.Pada usus besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalamtiga pita yaitu taenia coli.5.Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat padadindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakanappandices epiploideae.6.Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular.Perbedaan interna

1.Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakanplica silcularis, sedangkan pada usus besar tidak ada.2.Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar tidakmempunyai. 3.Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosausus halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar Anatomi dan Fisiologi Usus Besar Seperti disebutkan sebelumnya, usus besar dimulai dari titik, di mana ujung usus kecil. Untuk lebih tepat, mulai dari daerah iliaka kanan panggul, yang terletak di bagian pinggang kanan atau tepat di bawah ini. Dimulai dengan sekum (dimana titik akhir dari usus kecil membuka ke usus besar) dan perjalanan ke atas, dan kemudian berjalan di rongga perut, sekali lagi ternyata turun sampai akhir dengan kanal sigmoid, yang diikuti oleh rektum, anal kanal dan anus. Bagian dari usus besar yang datang setelah sekum dan berjalan ke atas disebut kolon ascending dan bahwa perjalanan di perut disebut kolon transversum. Yang usus descending mengikuti usus besar melintang dan berubah menurun sampai berakhir pada kolon sigmoid, yang diikuti oleh rektum.

Anatomi dan Fisiologi Usus Besar

Usus besar hampir seperti sebuah lengkungan yang mengelilingi melingkari usus kecil dalam rongga perut. Ketika bagian utama dari proses pencernaan dilakukan di usus kecil, usus besar diserahkan dengan fungsi resapan air dan beberapa vitamin. Hal ini terutama bertanggung jawab untuk menyimpan kotoran, pemadatan itu dengan menyerap air dan mengeluarkan dengan bantuan kontraksi berirama (gerakan peristaltik) dari otot otot usus.Sekum: Usus besar dimulai dengan sekum, yang seperti kantong dalam struktur dan menghubungkan ileum (bagian terakhir dari usus kecil) ke kolon asendens. Hal ini dipisahkan dari ileum oleh katup ileocecal atau katup Bauhin dan dari kolon asendens oleh persimpangan cecocolic. Ini adalah sekitar enam sentimeter panjang dan lampiran berbentuk ulat menggantung dari sekum.Kolon Ascending : usus Ascending muncul setelah sekum dan melintasi ke atas sampai mencapai fleksura hepatik atau kanan kolik lentur, yang merupakan pergantian usus dekat hati. Dengan kata lain, hati fleksura adalah tikungan antara kolon asendens dan kolon transversum. Tikungan kolon melintang untuk membentuk fleksura hati, yang diikuti oleh usus besar melintang, yang perjalanan melintasi rongga perut.Kolon Transverse : usus Yang melintang dimulai dari hepatik kanan dan fleksura merupakan yang terpanjang dan bagian dapat bergerak dari usus besar. Hal ini sedikit melengkung ke bawah dengan kenaikan tajam ke atas mendekati akhir, di mana ia membungkuk ke bawah untuk membentuk fleksura kolik kiri atau lentur lienalis, yang terletak di dekat limpa. Ini adalah dari ini fleksura kolik kiri, usus descending dimulai. usus Transversus terhubung ke perut oleh sekelompok jaringan, yang dikenal sebagai omentum yang lebih besar. sisi usus besar melintang Posterior melekat ke dinding posterior abdomen oleh peritoneum (selaput yang melapisi rongga perut) dan keterikatan ini disebut mesokolon transverse.Kolon Descending dan Kolon Sigmoid : usus descending Yang dimulai dari fleksura lienalis dan berakhir pada awal kolon sigmoid. Hal ini ditempatkan lebih mendalam, dibandingkan dengan usus ascending dan memiliki beberapa bagian dari usus kecil di depannya. Hal ini berakhir dengan kolon sigmoid, yang merupakan bagian terakhir dari usus besar, yang berakhir pada titik, di mana rektum dimulai. Kolon sigmoid adalah struktur berbentuk S, yang berisi otot, bahwa kontraksi untuk membuat tekanan dalam usus besar, untuk mengeluarkan kotoran dan memindahkan kotoran ke rektum.Fungsi utama usus besar adalah untuk menyerap air, menyimpan limbah, penyerapan beberapa vitamin (seperti vitamin K), penebalan dan pengeluaran dari tinja. Rumah usus yang besar sekitar 700 spesies bakteri, yang membantu dalam fermentasi serat dalam bahan makanan. Bakteri ini juga menghasilkan sejumlah besar vitamin, seperti vitamin K dan biotin (vitamin B), yang diserap ke dalam darah.

II.I EpidemiologiDi Netherland dan Jerman, ditemukan angka kejadian intusepsi di bagian bedah anak 1.21.4% dari keseluruhan pasien ( usia populasinya tidak di spesifikasi ). DiAustralia , New Zealand dan Amerika Serikat , insiden intusepsi tidak berbeda jauh dari yang di temukan di Eropa 0.50 2.30 kasus per 1000 kelahiran hidup. Di china,insidensi yang dilaporkan adalah 0.77 kasus per 1000 kelahiran hidup; dari Kuwait 0.50 kasus per 1000 kelahiran hidup. Amerika serikat memiliki angka insidens terendah , yaitu 0.24 kasus per 1000 anak > 1 tahun. Di Venezuela terdapat 0.33kasus per 1000 anak > 2 tahun .Ada perbedaan yang mencolok pada etiologi invaginasi, antara anak anak dan dewasa. Pada anak anak penyebab atau etiologi terbanyak adalah idiopatik yang mana lead pointnya tidak ditemukan. II.2 EtiologiTerbagi dua :1. Idiophatic2. KausalI. IdiophaticMenurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidakdijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphaticintussusceptions.Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.2. KausalPada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma,leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.Faktor faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi :Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman rota virus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37 %.Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses penderitainvaginasi.

II.4 Klasifikasi :Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe :1.Enterik: usus halus ke usus halus2.Ileosekal: valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekumdan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi.3.Kolokolika: kolon ke kolon.4.Ileokoloika: ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.Umumnya para penulis menyetujui bahwa paling sering intususepsi mengenai valvula ileosekalis. Namun masih belum jelas perbandingan insidensi untukmasing-masing jenis intususepsi. Perrin dan Linsay memberikkan gambaran : 39%ileosekal, 31,5 % ileokolika, 6,7% enterik, 4,7 % kolokolika, dan sisanya adalahbentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas .

III.1 GEJALA KLINISGejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari :1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serang serangan nyerimenghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atastengah, kiri bawah atau kiri atas.3. Buang air besar campur darah dan lendirBila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila adaapasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasiSecara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut :Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba tibamenangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu 15 20 menit,lama serangan 2 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses.Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.Lebih mudahteraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kananbawah teraba kosong yang disebut dances sign ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikutproses invaginasi.Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasijumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur.Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi.Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi,peritonitis umum, shock dan kematian.Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 324 jam setelah terjadi invaginasi. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus yaitu nyeri perut, muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit, lamanya 1--2 menit.. Di antara 2 serangan, bayi kelihatan sehat. Perut berbentuk ScaphoidSerangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1 tahun (60,7%), 81,8% pada umur 1--2 tahun dan 91% pada umur lebih 2 tahun. Pada anak besar lebih 2 tahun, nyeri perut merupakan gejala yang menyolok. biasanya nyeri disusul oleh muntah. Pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama.Muntah mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung, kemudian berisi empedu. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak berumur kurang dari 2 tahun.Timbulnya muntah dapat tejadi 3 jam pertama setelah berlangsungnya penyakit, masing-masing 73% pada umur kurang 2 tahun dan 52% pada umur lebih 2 tahun. Gejala muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir (currant jelly stool). Yang berasal dari intususeptum yang terbendung, tertekan atau seudah mengalami strangulasi. Bila invaginasi disertai strangulasi harus di ingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Pada 59% penderita, perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam.Darah lendir berwarna segar pada awal penyakit, kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis, disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah.III.2 PatofisiologiInvaginasi paling sering adalah ileocolica, diikuti ileoileocolica, colocolica, dan appendical colica. Bagian atas usus yang disebut intususeptum mengalami invaginasi ke bawah, intususipiens sambil menarik mesentriumnya bersama-sama memasuki lumen yang pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesentrium sehingga menghalangi aliran balik vena, selanjutnya terjadi pembengkakan invaginasi terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja mengandung darah, kadang-kadang mengandung mukus .Pada invaginasi dapat berakibat obstruksi strangulasi.Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagiian apex invaginasimenjadi oedem dan kaku, jika hal ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara spontan.Pada sebagian besar kasus invaginasi keadaan ini terjadi pada daerah ileo caecal.Apabila terjadi obstruksi system llimfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosaintussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus. III.3 DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAANDiagnosis Untuk menegakkan diagnosis invaginasi dapat dilakukan anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rontgen, dan reposisi enema barium (Jong, 2004) dan (Pickering, 2000) :

1. Anamnesa Anamnesa dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan. 2. Pemeriksaan fisik- inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rektum dari invaginasi. Invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.- palpasi teraba sausage shape, suatu massa yang posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum.Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang hepar atau pada dinding yang tegang.- perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong. Pada auskultasi bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik menjadi normal kembali di luar serangan. Bila invaginasi panjang hingga ke daerah rektum pada pemeriksaan colok dubur mungkin teraba ujung invaginasi seperti porsio uterus disebut pseudoporsio. Pada sarung tangan terdapat lendir dan darah. Harus dibedakan dengan prolapsus rektum. 3. Pemeriksaan Rectal Toucher : Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala gejala invaginasi tidak khas, tanda tanda obstruksi usus berhari hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakitberat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkindisebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul. Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yangtepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu foto polos abdomen dan reposisi barium enema. Pemeriksaan Rontgen Foto polos abdomen dapat menunjukkan padatan di daerah invaginasi. Dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubi tus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi.Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-coecal memperlihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi tingkat lanjut kelihatan air fluid levels.2. Reposisi barium enemaReposisi hidrostatik dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik, dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis Rontgen ditegakkan, syaratnya adalah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat obstruksi tinggi. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum.Reposisi barium enema di bawah fluoroskopi didapati gambaran cupping dari invaginasi (pemeriksaan ini kontraindikasi bila sudah terdapat tanda- tanda peritonitis).Foto polos abdomen dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah untuk mengetahui invaginasi dan jika adanya perforasi.

CT ABDOMENUSG ABDOMEN

Pemeriksaan LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis >10.000/mm).III.4 PenatalaksanaanKeberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jikapertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikanprognosis yang lebih baik.Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :1. Reduksi dengan barium enema2. Reduksi dengan operasiSebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita dipuasakan, resusitasi cairan,dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase ususdan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat iniantibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.

Reduksi Dengan Barium EnemaTelah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti : Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen Dijumpai tanda tanda peritonitis Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam Dijumpai tanda tanda dehidrasi berat. Usia penderita diatas 2 tahunHasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karenakesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu.Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens.Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bilakolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpaikemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu.

Reduksi barium enema dinyatakan berhasilapabila : Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara. Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum. Hilangnya massa tumor di abdomen. Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jam pertama.Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejalapertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya.Reduksi Dengan Tindakan Operasi1. Memperbaiki keadaan umumTindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki.Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini ditandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit,pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38 C.Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk,sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah.Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.c. Pemberian antibiotika dan sedatif.Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk.Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible.2. Tindakan untuk mereposisi ususTindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang),pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi.Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan.Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu.Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual,bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bilatidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

111.4 Perawatan Pasca OperasiPada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada salurancerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secaraperlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.III.5 PROGNOSIS1. Intesupsepsi berulang ( recurrent intussuption )Intususepsi berulang telah dijelaskan pada 2 sampai 20% kasus rata rata sekitar 5%.dengan sekitar 1/3 terjadi dalam 24 jam dan mayoritas terjadi dalam 6 bulan dari episode inisial. Rekurensi biasanya tidak memiliki titik penunjuk yang jelas dan lebih jarang timbul setelah reduksi surgical atau reseksi. Rekurensi multiple dapat dan timbul pada pasien yang sama. Angka keberhasilan terapi dengan reduksi enema setelah satu rekurensi dapat diperbandingkan dengan yang episode pertama serta lebih tinggi bila anak sebelumnya tidak membutuhkan reduksi operatif.pasien cenderung anak terlihat lebih awal dengan intususepsi rekuren dan mereka memiliki symptom yang lebih sedikit. Iritabilitas dan ketidaknyamanan dapat merupakan satu-satunya petunjuk selama tahap awal dari rekurensi. Perhatian yang disampingkan pada intususepsi rekuren adalah malignasi yang samar ,walaupun multiple bukan merupakan kontraindikasi untuk melakukan reduksi .

2. INTUSUSEPSI POSTOPERATIFLaporan intususepsi untuk 3% sampai 10% dari kasus obstruksi untuk postoperative selama masa kanak-kanak dan mungkin muncul setelah dilakukan operasi terhadap berbagai kondisi operasi thoraks dan abdomen dapat diikuti oleh intususepsi laten.karena ileus dan obstruksi adhesive lebih sering dipikirkan sebagai penyebab obstruksi intestinal postoperative,intususepsi ini mungkin tidak terdiagnosis pada saat preoperative,walupun ultrasonografi telah terbukti sebagai modalitas setelah prosedur inisial. Interval sekitar 10 hari antara operasi inisial dan perkembangan gejala adalah rata rata. Kebanyakan intususepsi postoperative adalah ilcoilcal dan merupakan respon terhadap operasi reduksi tanpa reseksi.

BAB IIIKESIMPULAN Invaginasi adalah suatu keadaan ,sebagian usus masuk kedalam usus berikutnya.intususepsi ini jarang terjadi pada orang dewasa. Lebih dari 85% invaginasi ditemukan pada anak.pada anak lebih dari 2 tahun ,nyeri perut merupakan gejala yang sangat menyolok. Diagnosis ditegakan berdasarkan riwayat penyakit,pemeriksaan fisik dan foto X-ray. Foto polos abdomen selain untuk diagnosis juga berperan dalam menentukan pengobatan. Sebagian besar invaginasi dapat disembuhkan dengan reposisi barium,hanya pada kasus kasus lanjut dilakuakan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1.Hanz-Iko Huppertz Prof. Dr , Montse Soriano-Gabarro MD, MSc , ElisabettaFranco Prof , Urlich Desselberger MD, Judith Wolleswinkel-van den BoschPhD , Carlo Giaquinto MD ,et all. Intussusception Among Young Children inEurope. The Pediatric Infectious Disease Journal , 2006 January 25 (1) 22-27.

2.Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.2010. p270-272

3.Gabriel Conder , John Rendre, et all. Abdominal Radiology Intussusception ,Cambrige University Press.

4.J Holder , G.K Von Schulthess et all. Disease of the abdomen and pelvis ,2006 . Springer science , Italy. p218-223 .

5.Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. 2005. p627-629

.

1