Spanish Remotivation Manual.pdf Volicion Severa

PROCESO DE REMOTIVACIÓN: INTERVENCIÓN PROGRESIVA PARA INDIVIDUOS CON DESAFÍOS VOLICIONALES SEVEROS Versión 1.0 (Derechos Reservados 2003)

UIC

The Model of Human Occupation Clearinghouse Department of Occupational Therapy College of Applied Health Sciences

www.moho.uic.edu

Autores: Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR Verónica Llerena, MS, OTR Gary Kielhofner, DrPH, OTR, FAOTA

Traducción del Inglés: Judith Abelenda, MS, OTR/L Revisión de la Traducción: Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR

University of Illinois at Chicago

Manual de Remotivación (v. 1.0) i

Copyright de la versión original en Inglés 2003 de la Clearinghouse del Modelo de Ocupación Humana, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Sciences, University of Illinois at Chicago, y Directorio Legal. Todos los derechos reservados. Este manual no se puede reproducir, adaptar, traducir o modificar de otra manera sin permiso explícito de la Clearinghouse del MOHO. Las hojas de puntaje, hojas de resumen, y otros registros que se entregan se pueden imprimir y reproducir sólo por la persona que ha comprado el manual y sólo para el uso en la práctica. Estos registros no pueden reproducirse ni imprimirse para el uso de otros. Cada persona debe comprar el manual para tener el permiso de usar los registros. La Clearinghouse del MOHO es una organización sin fines de lucro. Todos los fondos generados son utilizados para continuar con la investigación y desarrollo de estos recursos. Gracias por su apoyo e interés en los productos de la Clearinghouse del MOHO.

Manual de Remotivación (v. 1.0) ii

ÍNDICE

Introducción…………………………………………………………………………………………………… 1

Capítulo 1: Antecedentes Teóricos…………………………………………………………..…………. 2

Capítulo 2: La Volición y el Continuo de Cambio…………………………………..………………… 14

Capítulo 3: El Proceso de Remotivación…..………………………………………...……………….. 23

Capítulo 4: El Módulo Exploratorio: Introducción……………………………………..……...……… 31

Capítulo 5: El Módulo Exploratorio: Etapas y Estrategias………………………………………...... 37

Capítulo 6: El Módulo de Competencia……………………………………………………………….. 68

Capítulo 7: El Módulo de Logro………………………………………………………………………… 95

Referencias…………………………………………………………………………………………………. 112

Manual de Remotivación (v. 1.0) 1

INTRODUCCIÓN

Este manual describe el Proceso de Remotivación, un conjunto de estrategias de

intervención para personas cuya volición se encuentra dañada. Comienza con una sinopsis de los

antecedentes teóricos y clínicos del Proceso de Remotivación, y sigue con una breve explicación de

los contenidos teóricos en los que se basa el proceso. Estos incluyen los contenidos de volición y de

continuo volicional. El manual explica también las distintas fases del Proceso de Remotivación. El

Proceso de Remotivación puede ser dividido in tres fases generales: Exploración, Competencia y

Logro. Cada fase implica diferentes niveles de volición individual y las estrategias de intervención

están estructuradas consecuentemente. Cada fase se divide a su vez en etapas y pasos más

específicos para guiar las intervenciones. El manual provee información detallada sobre cada fase

valiéndose de ejemplos.


CAPÍTULO UNO

Antecedentes Teóricos


CAPÍTULO UNO ANTECEDENTES TEÓRICOS

Orígenes Clínicos e Investigación

El Proceso de Remotivación fue desarrollado y estudiado clínicamente por Carmen Gloria de

las Heras durante un período de años. Fue creado en respuesta a la falta de estrategias de

intervención con personas con muy baja volición. La volición baja se refleja en una clara merma en la

motivación para actuar en el mundo, y la tendencia en el pasado de etiquetar a esas personas como

intratables.

La motivación puede verse afectada por una miríada de enfermedades físicas y mentales, así

como por experiencias de vida. Aunque algunos problemas motivacionales pueden resolverse

espontáneamente sin necesidad de intervención, los principios expuestos en este manual y las

estrategias de manejo ambiental ofrecidas en el Proceso de Remotivación pueden facilitar el proceso

de curación. Así, la recuperación de problemas motivacionales se produce más prontamente. En

algunas circunstancias, por ejemplo en enfermedades que afectan el sistema nervioso central, la

merma en la motivación es pronunciada y duradera (de las Heras, 1996, 1999). De las Heras estudió

la motivación en casos de esquizofrenia crónica, retardo mental profundo, doble diagnóstico,

demencia, y en otras instancias en que los efectos de la enfermedad sobre la motivación son muy

pronunciados. Basándose en una revisión de la literatura existente sobre modalidades de

tratamiento, en la observación personal de individuos, y en un cuidadoso estudio de las influencias

ambientales, de las Heras comenzó a desarrollar estrategias para intervenir sobre la volición. Su

trabajo fue guiado por el Modelo de la Ocupación Humana (MOHO) (Kielhofner, 2002).

Usando el MOHO junto con relatos de personales de experiencias directas e indirectas con

enfermedades tan profundas, de las Heras comenzó a armar un cuadro del proceso de recuperación

de un estado de motivación disminuida, y cómo ese proceso podía ser facilitado a través de la

intervención clínica. El Proceso de Remotivación detalla ese proceso de intervención clínica. El

proceso se basa en la idea de que los individuos progresan a través de un continuo de volición que

puede ser dividido a grandes rasgos en tres fases:

Exploración

Competencia

Logro

Estas fases se corresponden con las secuencias del desarrollo identificadas por Mary Reilly

(1974) al examinar el desarrollo del juego en los niños. Kielhofner (2002) usa estas fases para

describir un continuo de cambio ocupacional. Este manual examina ese continuo de cambio con

especial énfasis en el proceso volicional que conlleva.


El Proceso de Remotivación es un trabajo cooperativo entre el individuo y el terapeuta en

contextos ambientales relevantes. Este proceso consta de importantes elementos tales como:

El entendimiento por parte del clínico de la experiencia subjetiva del cliente

Un manejo apropiado de los aspectos físicos y sociales del ambiente

Una reconexión con el mundo a través del incremento gradual de la autoestima, y del sentido

de efectividad y de pertenencia del cliente

El MOHO provee el fundamento teórico necesario para entender las experiencias de las

personas con motivación severamente disminuida. Este modelo ofrece una explicación de la volición,

de cómo se manifiesta en las personas, y de su relación con el ambiente. Con ayuda del MOHO,

podemos entender cómo la reconexión de los individuos con el mundo es posible gracias al uso

diestro de elementos ambientales y al manejo ambiental. Las secciones que siguen reseñan algunos

de los conceptos teóricos que subyacen al Proceso de Remotivación.

¿Qué es la Volición?

En esta sección se presenta una síntesis del concepto de volición y de la manera en que ésta

guía el Proceso de Remotivación. Esta presentación deber ser tomada apenas como una

introducción a la volición. Los terapeutas que no estén aun muy familiarizados con este concepto

deben referirse a Modelo de Ocupación Humana: Teoría y Aplicación, Tercera Edición (Kielhofner,

2002), y consultar fuentes adicionales.

La volición es un concepto central en el MOHO. La volición, o motivación para participar en

ocupaciones es, en el nivel más básico, una necesidad innata de las personas para actuar en el

mundo. Todos los seres humanos se sienten atraídos por la acción. Eventualmente, la volición

puede guiar acciones y elecciones. Así, la volición, que nos impulsa a actuar en el mundo, puede

facilitar la autoorganización y guiar el autoentendimiento.

La volición es modelada por una amplia gama de influencias, de tal manera que cada

individuo asume una configuración única en su necesidad de actuar y en la manera en que expresa

esa necesidad. Estas influencias incluyen:

Estados físicos

Pensamientos y sentimientos

Factores ambientales

La volición está constituida por tres elementos: causalidad personal, valores, e intereses.

La causalidad personal se refiere a la creencia en la propia habilidad de ser efectivo

Los valores, a convicciones individuales y a un sentido de obligación que da sentido a las

ocupaciones


Los intereses son preferencias individuales o atracción por ciertas cosas

La volición, entonces, depende de la manera en que nos vemos a nosotros mismos como

capaces de ejercer un efecto sobre el mundo que nos rodea en una situación dada, del tipo de cosas

por las que nos sentimos atraídos, y de aquellas cosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner,

2002).

Por otra parte, la volición es un proceso continuo mediante el cual uno experimenta las

ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso de reflexión, anticipa futuras

experiencias basado en esa reflexión y aprendizaje, y finalmente elige actividades y ocupaciones

basado en la anticipación de la experiencia. Este proceso básico es el fundamento de la volición y del

cambio volicional. Es a través de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan a nuevas

interpretaciones del sí mismo y del ambiente que la volición se va transformando. El trabajo del

terapeuta que usa el Proceso de Remotivación consiste en constantemente facilitar y enriquecer

este proceso volicional. El Proceso de Remotivación examina la manera en que uno puede facilitar e

influenciar este proceso natural.

El Proceso Volicional y la Experiencia Individual

Como se ha mencionado anteriormente, la volición implica una elección consciente que se

expresa a través del comportamiento ocupacional. Así, la volición depende de la cognición y puede

verse alterada cuando las habilidades intelectuales cambian. Sin embargo, todos los individuos

poseen volición, independientemente de sus habilidades cognitivas. El proceso volicional contribuye

al establecimiento de un sentido de la vida y de una continuidad de la propia experiencia en el

mundo.

Algunas personas experimentan la volición exclusivamente a través de sentimientos

inmediatos de bienestar, sin llegar al nivel de interpretación. Sin embargo, en una manera simple,

llegan a un nivel de entendimiento de lo que sienten. Otros pueden experimentarlo de una manera

más cercana al proceso volicional descrito anteriormente, experimentando, interpretando, anticipando

y eligiendo ocupaciones.

Los terapeutas necesitan reconocer en qué manera el proceso volicional se expresa en cada

individuo. Las intervenciones terapéuticas deben tener como objetivo el desarrollo de los

sentimientos volicionales más positivos de que cada individuo sea capaz. El Ejemplo 1, presentado a

continuación, explica con mayor detalle el proceso volicional.

Ejemplo 1: El Proceso Volicional La volición es un proceso continuo determinado por las cosas aprendidas en experiencias

pasadas. Un niño puede participar en un juego de béisbol por primera vez y descubrir que es un

buen corredor y que tiene una habilidad natural para batear y atajar la pelota. El niño puede

aprender a anticipar el placer de jugar al béisbol y buscar nuevas oportunidades de jugar. Otro


niño que también juegue al béisbol por primera vez, no consigue, por más que se esfuerce,

manejar la pelota y el bate, tropieza con sus propios pies y se cae frecuentemente al suelo. Para

este niño, el béisbol y otros deportes pueden llegar a ser en el futuro una experiencia humillante

que tratará de evitar. Un tercer niño, confinado a una silla de ruedas, puede no tener siquiera la

experiencia de jugar al baseball. Este niño tendrá un espectro de experiencias más limitado en el

cual basar sus elecciones ocupacionales.

Como se ha dicho, la volición implica discernir e interpretar cómo las personas interactúan

con el mundo que los rodea. La volición de cada individuo será una función de la clase de procesos

cognitivos de que esa persona sea capaz. Las personas con limitaciones cognitivas discernirán e

interpretarán su experiencia de una manera simple y mostrarán su volición sencillamente a través de

expresiones de placer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivas

pueden influir la naturaleza de la volición, la necesidad humana básica de actuar que expresa lo que

cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placentero y significativo permanece. Así,

aunque dos personas con habilidades cognitivas diferentes expresen su volición de manera muy

distinta, la volición es, sin embargo, importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo día

está estructurado para él en un taller protegido o en una residencia aún demostrará muchos aspectos

de su volición. Por ejemplo, podrá expresar cuáles tareas en el taller prefiere, podrá identificar sus

compañeros de residencia favoritos, y elegir qué prefiere comer a la cena. Podrá también usar esas

preferencias para guiar elecciones de actividad. Un ambiente social y físico que facilite este proceso

proveyendo oportunidades de hacer y llevar a cabo elecciones es crítico. Así, los factores

ambientales también influyen la volición.

El Ambiente y la Volición

La herramienta más importante con que cuentan los terapeutas ocupacionales es el

ambiente. El proceso volicional está indisolublemente ligado a los factores ambientales. Sameroff

(citado en Kielhofner, 1995) dice: “El ambiente está tan íntimamente relacionado con la organización

y comportamiento de los sistemas humanos que algunos teóricos lo ven como ‘una parte del

organismo’ ” (p. 91). Un reciente estudio realizado por Jonsson y otros (2000) demuestra que la

motivación es frecuentemente una combinación de deseos y convicciones internas, y demandas,

apoyos y alicientes externos. En consecuencia, el concepto de volición coloca el énfasis en que la

motivación es siempre una función de la interacción dinámica entre los pensamientos y sentimientos

internos de la persona y las condiciones externas del ambiente. Una persona ansiosa será motivada

de diferente manera en un ambiente alentador y comprensivo que una persona ansiosa en un

ambiente amenazador y apático.


No es de sorprender, entonces, que las personas busquen e intenten configurar ambientes

que sean favorables a sus características volicionales. Los ambientes, a su vez, influyen lo que la

gente elige hacer y la manera en que sus pensamientos y sentimientos volicionales evolucionan.

Comprender cómo las personas interactúan con sus ambientes es crucial para la terapia

ocupacional. Los terapeutas ocupacionales que usen el Proceso de Remotivación deben desarrollar

muy especialmente la destreza de manejar circunstancias externas para facilitar el proceso volicional

de las personas con volición disminuida. El Ejemplo 2 ilustra algunas de las maneras en que el

ambiente y la volición interactúan.

Ejemplo 2: El Comportamiento Ocupacional Emerge del Ínter juego entre la Persona y el Ambiente.

Volviendo a los tres niños del ejemplo anterior, podemos identificar elementos ambientales que

podrían modelar sus acciones futuras con relación a los deportes, así como su propio

autoconocimiento. Las reacciones de sus pares, familiares e instructores respecto de su

desempeño jugarán un papel importante. A su vez, los materiales y las reglas del juego pueden

influir la experiencia global del juego. Permitirles batear más de una vez, usar un estilo lento para

lanzar la pelota, o usar una pelota más grande o más pequeña, son ajustes que pueden alentar y

reducir las demandas del juego a la vez que aumentar las posibilidades de éxito. Finalmente, los

sentimientos y pensamientos de los niños sobre su capacidad para batear pueden cambiar de

confianza y tranquilidad en una práctica con un pequeño grupo de personas conocidas, a duda y

ansiedad durante su primer juego ante un gran grupo de espectadores desconocidos.

La Volición y el Arte de Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional ha reconocido desde hace ya largo tiempo la necesidad de incorporar

actividades significativas en el proceso terapéutico. Kielhofner (1983) aborda la pregunta de cómo

conducir ese proceso, destacando la orquestación de “actividades significativas” como uno de los

“desafíos más importantes de la terapia ocupacional” (p. 297). En respuesta a ese desafío Kielhofner

enfatiza la importancia de entretejer una miríada de factores en la creación de significado.

El significado de una cosa es el impacto o cambio que promueve en el sistema conceptual

del observador. Así, el significado de una actividad está determinado por el cúmulo de experiencias

de la persona y por la manera en que estas experiencias predisponen a la persona a atribuir

significado. Al mismo tiempo, el contexto externo es un poderoso determinante del significado. De

esta manera, el comportamiento nunca es comportamiento en sí mismo, sino una parte de una

secuencia de acciones perteneciente a algún tipo de evento, ya sea un saludo amistoso, en

encuentro de negocios, una actividad social o una ceremonia religiosa (p. 298).

Kielhofner sostiene que los terapeutas ocupacionales deben interesarse por la experiencia

humana de significado en diferentes contextos. Esto diferencia la terapia ocupacional de una práctica


puramente científica y rutinaria. El arte de la terapia ocupacional necesita la combinación de

elementos decisivos incluyendo:

La apreciación de la experiencia subjetiva de cada individuo

El conocimiento de que la experiencia varía en contextos diversos (físicos, sociales,

culturales)

Intervenciones flexibles que operen de manera armónica en diferentes realidades

individuales

Así, al considerar el desarrollo de la volición de una persona, el terapeuta no sólo pregunta

cuáles son sus intereses y valores, sino también cómo, cuándo, por qué y con quién estos se

expresan.

Reconociendo la Volición

Una destreza fundamental que todo terapeuta necesita es la habilidad de reconocer la

volición en todas las personas, independientemente de su nivel funcional, discapacidad, o habilidad

de expresarse verbalmente. En personas con volición disminuida los tipos de comportamiento que

indican volición pueden ser más sutiles y requieren del terapeuta una cuidadosa observación. El

ejemplo siguiente ilustra este punto.

Ejemplo 3: Facilitando la Emergencia de la Volición En Nicaragua nació un bebé. Tenía parálisis cerebral, era ciego, e incapaz de hablar. El niño

estaba limitado en su habilidad de actuar en el mundo. Su comunicación con otros consistía

en llorar cuando estaba molesto y en sonreír cuando experimentaba placer. Además, el niño

había nacido en una familia que tenía casi ningún acceso al sistema de salud, escasos

recursos económicos, y muchos otros niños que alimentar. El niño estaba confinado a una

hamaca, y tenía suerte de que algunas de sus necesidades básicas, como comer, fueran

satisfechas. Aunque lloraba y se quejaba con frecuencia, su madre raras veces tenía tiempo

de atenderlo. Por otra parte, el niño tenía una hermanita de ocho años que estaba muy

encariñada con él. Ella pasaba largo rato hamacándolo, porque veía que esto lo hacía reír.

Ella notó que la brisa que entraba cuando ella abría la ventana lo calmaba. La niña disfrutaba

cantándole y usándolo como bebé cuando jugaba a la mamá con otras niñas. Las respuestas

del niño (sonreír, reír, y calmarse) eran indicadores de su volición. Durante sus primeros dos

años de vida, el bebé aprendió a reconocer la voz de su hermanita y a anticipar

oportunidades de juego en un nivel muy básico. El niño sonreía y movía sus brazos y pies

cuando escuchaba la voz de su hermana. De este modo los tipos de factores ambientales

que rodean a una persona pueden influir el desarrollo de su proceso volicional y el grado con


que experimentará un sentido de control sobre sus interacciones con el ambiente. Sin

saberlo, la niña estaba facilitando experiencias volicionales positivas en su hermanito.

Ejemplo 4: Descifrando la Volición a Partir de Indicios del Comportamiento y de Historias de Vida

Otro ejemplo lo provee una señora de 85 años que vive en un hogar de ancianos. Sus

habilidades motoras y de procesamiento están tan deterioradas que el único movimiento

voluntario que puede realizar es mover lentamente la cabeza y enfocar su atención

brevemente en un objeto. Aunque no puede hablar, la señora llora cuando la televisión esta

encendida, emite estridentes sonidos de protesta cuando la visten o alimentan, pero se

queda sentada sosegadamente cuando otras personas se encuentran en su proximidad.

Miradas con atención, estas acciones expresan gustos y disgustos, y proveen indicios sobre

de dónde surge el significado en la vida de esta señora. Estas acciones adquieren mayor

significado cuando nos enteramos de que en el pasado la señora valoraba ser activa y tomar

decisiones, manejar una casa con tres hijos y trabajar como maestra. Sus intereses incluían

bailar y mantener el jardín. Entonces, su proceso volicional la había llevado a planear

interesantes paseos para los alumnos de su clase o a visitar jardines públicos. Actualmente,

ella depende de otros para obtener satisfacción en su vida diaria. Una intervención apropiada

para esta señora implicaría la organización de elementos en su ambiente. Algunos ejemplos

incluyen decorar su habitación con flores y plantas, poner música suave, leerle historias,

mostrarle fotos de jardines o facilitar que pase tiempo en el jardín del hogar donde vive.

Mientras se van introduciendo estas actividades, las respuestas de la señora deberían ser

monitoreadas en búsqueda de indicadores de que le resultan placenteras. El tiempo que ella

pase cada día participando de estas actividades podría incrementarse gradualmente. De este

modo, a pesar de su imposibilidad de moverse por si misma, actividades significativas

podrían ser reintroducidas en la vida diaria de la señora permitiéndole recuperar un sentido

de conexión con el ambiente y con su propia historia.

Los terapeutas deben volverse expertos en reconocer la volición de las personas con diverso

grado de habilidad. Este manual describe un enfoque terapéutico apropiado para personas que han

perdido o nunca han desarrollado suficientemente su proceso volicional. Su objetivo es tanto ayudar

a los terapeutas a reconocer los indicadores volicionales como ayudarlos a asistir a sus clientes a

desarrollar volición. Tal como se ha dicho, la volición es influida por estados psicológicos, así como

por pensamientos y sentimientos. Las condiciones que afectan la volición pueden ser pasajeras,

como una enfermedad leve, o pueden surgir de enfermedades severamente incapacitantes que

tienen efectos permanentes. La enfermedad puede afectar la volición de numerosas maneras:

La enfermedad altera el deseo intrínseco de actuar basado en el sistema nervioso. La

depresión extrema, por ejemplo, puede interferir con este deseo básico de actuar.


La enfermedad altera los pensamientos y sentimientos que son parte del proceso volicional.

Esto puede ocurrir cuando una enfermedad o trauma afectan los estados de ánimo o la

cognición, como sucede por ejemplo en el daño cerebral traumático o en la esquizofrenia.

También puede suceder que la enfermedad o el trauma afecten las habilidades, interfieran

con el placer, y así interrumpan la manera en que uno experimenta e interpreta la propia

acción en el mundo. Una persona en proceso de ajustarse a una cuadraplegica puede limitar

el tiempo que pasa socializando con amigos o visitando sus lugares favoritos porque el

esfuerzo que esas actividades requieren ahora es demasiado para ella. A medida que los

intentos de socializar y visitar lugares se topan con frustraciones, esas actividades van

perdiendo su atractivo y pueden llevar a que la persona termine reevaluando y redefiniendo

sus intereses y valores.

La enfermedad extrema o el trauma imponen límites también extremos a la volición, siendo

necesario un cambio en la enfermedad antes de que la remotivación pueda comenzar. Por

ejemplo, una persona con daño cerebral que se encuentra en semicoma o muy desorientada

necesitará primero que su situación médica sea estabilizada y que los síntomas extremos

estén bajo control. De manera similar, se deberá esperar a que la medicación afecte los

síntomas de una persona con depresión extrema antes de comenzar la remotivación. Una

consideración final la merece la decisión de cuánto esperar que la intervención medica

atenúe la enfermedad para comenzar la remotivación. Se trata siempre de un juicio clínico. A

veces, el terapeuta debe iniciar un proceso de ensayo y error observando la respuesta (aun a

un nivel muy básico) de la persona a las modificaciones ambientales que él crea.

La Naturaleza Transpersonal de la Volición

Como se ha mencionado anteriormente, la motivación para actuar esta indisolublemente

ligada al ambiente. Lo que uno siente en un momento dado (excitación, aburrimiento, frustración) es

a la vez una función de la volición y de las características del ambiente. En el Proceso de

Remotivación se le otorga especial importancia a las características ambientales. Las personas

pueden aprender o reaprender maneras de disfrutar de su participación en actividades significativas

a través de la interacción con otros en su esfera social. Esos otros validan la experiencia volicional de

la persona. Debido a que los otros en la esfera social desempeñan un papel tan crítico en la

formación de la volición, puede decirse que la volición tiene una naturaleza transpersonal. Este

aspecto se hace especialmente evidente cuando observamos personas cuya volición esta

significativamente dañada. En tales circunstancias, las personas necesitan confiar más en otros que

en sus aspectos internos para afirmar su realidad.

Al igual que los demás aspectos del ambiente, la esfera social puede proveer apoyo,

demandas, oportunidades y limitaciones a la acción individual, lo que a su vez impacta la volición.

Una persona con una volición muy baja puede beneficiarse de apoyos constantes del ambiente que

reafirmen su valor como individuo y su efectividad para actuar en el mundo. El ambiente social influye


cómo uno ve el mundo y al sí mismo. Los mensajes sociales pueden transmitir que el individuo es

competente, apreciado, y que tiene el poder de influir sus propias circunstancias. De igual modo los

mensajes sociales pueden comunicar que algunos individuos son inferiores en virtud de tener una

discapacidad, que son sólo aptos para realizar las tareas más simples, o que son incapaces de tomar

decisiones sobre su propia vida. Las características internas de las personas se ven a menudo

comprometidas por el reflejo de sí mismos que ven en el mundo exterior.

Así las personas pueden llegar a ver sólo su incapacidad y a experimentar una disminución

en su volición. La capacidad de ver otros aspectos positivos en sí mismos se pierde. Para

contrarrestar tales estados, el ambiente social que rodea al individuo puede ser manejado de modo

que provea a la persona una creciente validación de su valor como persona. De manera gradual y

usando una validación normalizada, las personas pueden comenzar a internar esos mensajes

positivos y comenzar a recuperar su proceso volicional.

El Proceso de Remotivación describe estrategias a través de las cuales los terapeutas

ocupacionales pueden facilitar esa recuperación. El proceso comienza con la validación más básica

del individuo y de sus intereses y valores, y gradualmente invita a una mayor implicación personal.

Las estrategias de intervención que se valen del ambiente social para validar incluyen

ofrecer apoyos para desarrollar y poner en práctica intereses, crear oportunidades para desarrollar

competencia, y establecer maneras de sentirse conectado con un grupo más amplio. Tales

estrategias se incorporan en consonancia con el nivel de volición y de necesidad de apoyo de cada

individuo. El ejemplo siguiente ilustra el significado de la naturaleza personal de la volición.

Ejemplo 5: La Naturaleza Transpersonal de la Volición Un hombre llegó a un centro de rehabilitación comunitario. Durante 15 años había vivido con

su madre sobre protectora. Como era muy temerosa del mundo y de la gente, su madre

había limitado severamente la experiencia del mundo del hombre, y le había enseñado a

temerle tal como ella lo hacía. En consecuencia, el hombre desarrolló un sentido catastrófico

de sí mismo en el mundo y un miedo muy profundo de la gente. El hombre reaccionaba con

agresión hacia todas las personas que eran distintas a él, que se comportaban de maneras

que no le eran familiares, o que expresaban opiniones que le perecían extrañas. El centro

ofrecía a los individuos un ambiente seguro en el cual explorar sus propias capacidades a

través de la participación en proyectos e interacciones con otros al nivel apropiado para las

necesidades de cada persona. En este ambiente, el hombre comenzó gradualmente a

conocer más del mundo y de la otra gente. Aún así, por un tiempo, su causalidad personal

puntuada por el Cuestionario Volicional (VQ), (de las Heras y otros, 2003) se demostraba de

manera apenas aceptable cuando el hombre hacía la limpieza del centro, una tarea familiar

que también realizaba voluntariamente en su casa a pesar de las objeciones de su madre.

Le llevó al hombre tres años desarrollar expectativas realistas sobre los demás y reconocer

las oportunidades inherentes en situaciones nuevas. Necesitó un apoyo constante de sus

pares y oportunidades libres de riesgo para explorar lo novedoso.


Este ejemplo ilustra cómo una volición disminuida puede desarrollarse aún en presencia del

severo déficit en los estímulos y demandas ambientales. La cultura del hombre había logrado

restringir su experiencia de tal manera que él sólo veía a los otros como dañinos y malos. Estas

concepciones estaban tan profundamente arraigadas que sus efectos fueron difíciles de revertir. Este

ejemplo ilustra también el elemento interpersonal de la volición. Sin la experiencia positiva de este

elemento transpersonal el individuo se siente en conflicto o desconectado del mundo y de su propia

identidad.

Hacer Con

“Hacer es un proceso de investigación, ensayo y comprobación de la propia capacidad de

experimentar, responder, manejar, crear y controlar. Es a través de la acción y de la

retroalimentación por parte de objetos humanos y no humanos que el individuo llega a conocer su

potencial y limitaciones así como los del ambiente, y alcanza un sentido de competencia y valor

intrínseco” (Fidler & Fidler, 1983, p. 269).

Otra importante consideración enfatizada por de las Heras para la aplicación el Proceso de

Remotivación es la distinción entre “hacer para” o “hacer a” la persona y “hacer con” la persona. Los

terapeutas deben esforzarse por entender la realidad de la persona y proveer oportunidades y

apoyos adecuados para que se redescubra a si misma y su sentido de identidad.

El sentido de competencia se adquiere de manera similar. Siguiendo a Fidler y Fidler (1983),

la competencia emerge de una combinación de las propias acciones en el mundo y por la

confirmación de esas acciones por parte de otros.

“Hacer con” la persona puede adoptar muchas formas. En todas ellas el papel del terapeuta

es llegar a ser un colaborador de la persona, validando y reafirmando su experiencia volicional.

“Hacer con” siempre implica compartir. Los siguientes son ejemplos de “hacer con”.

Apoyar físicamente. En un extremo del continuo, “hacer con” puede significar que el

terapeuta haga la mayor parte de las acciones en un contexto dado de participación. Por

ejemplo, el terapeuta puede sentarse junto a una persona y armar un álbum con las fotos

de los seres queridos para un individuo cuyo bajo sentido de causalidad personal le

impiden hacer la actividad por si mismo, aunque expresa que le gustaría verla hecha.

Aunque el terapeuta sea quien realiza los pasos de poner las fotos en el álbum, la

comunicación y la actitud asume hacia la persona deja claro que ella es de vital

importancia en esta actividad. Esto se alcanza mediante el tipo de preguntas o

comentarios que el terapeuta hace, mediante intentos de facilitar una mayor participación

activa de la persona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdos

personales, etc.


Colaboración. En otro nivel, “hacer con” un individuo puede significar unírsele en un

proyecto cooperativo en el cual la persona está trabajando con otros con un objetivo

común. Por ejemplo, el terapeuta acompaña a una persona que está creando un jardín

de hierbas bajo techo junto con otros. El grupo experimenta con ideas sobre cómo

plantar, qué materiales usar, etc. La participación del terapeuta no es diferente de la de

los otros miembros del grupo. Comete errores, y tiene dudas o preguntas similares. Un

proceso de negociación ocurre. Un acompañamiento tal reafirma la habilidad del

individuo de participar.

Apoyo indirecto. “Hacer con” puede implicar también un papel más indirecto del

terapeuta, de acuerdo con las necesidades del individuo. Una persona que ha alcanzado

el alto grado de volición característico del Módulo de Logro del Proceso de Remotivación,

puede desempeñar sus rutinas diarias y roles ocupacionales con autonomía. El terapeuta

puede aconsejar, entrenar o animar a la distancia. La persona puede necesitar sólo una

o dos palabras ocasionales del terapeuta para reafirmar que está desempeñándose bien

o para celebrar el logro exitoso de sus objetivos.

En el contexto del Proceso de Remotivación “hacer con” el individuo resulta en una validación

natural, promoviendo la autoestima de la persona y reafirmando su habilidad de desempeñarse en un

contexto ocupacional. “Hacer con” puede llegar ser el impulso fácil para la participación del individuo

en ocupaciones, dándole a la actividad una relevancia social inmediata.

El capítulo siguiente describe el continuo volicional en el cual se basa el Proceso de

Remotivación.


CAPÍTULO DOS

La Volición y el Continuo de Cambio


CAPÍTULO DOS LA VOLICIÓN Y EL CONTINUO DE CAMBIO

El Continuo Exploración-Competencia-Logro

Una de las ideas centrales del Proceso de Remotivación es que la volición se da en un

continuo de cambio que se puede dividir a grandes rasgos en tres niveles: Exploración,

Competencia, y Logro. Este continuo se basa en lo que Reilly (1974), observado en el juego infantil,

llamó en su libro Play as Exploratory Learning “el impulso exploratorio de la curiosidad” (p. 145).

Reilly identifica tres tipos de comportamiento que caracterizan el juego: Comportamiento

Exploratorio, Comportamiento Competente, y Comportamiento de Logro. Kielhofner (1995) toma esta

idea y debate las implicaciones de ese continuo para la planificación del tratamiento. Los niveles del

Proceso de Remotivación se corresponden con este continuo, que representa un desarrollo

progresivo de la volición. A continuación se presenta una introducción a los conceptos de

Exploración, Competencia y Logro.

¿Qué es la Exploración?

Tal como lo observara Reilly (1974) la exploración ocurre naturalmente cuando un evento es

muy nuevo o diferente. Se caracteriza por el placer en la acción, en la cual uno participa por la

acción misma, impulsado por una motivación intrínseca. Las personas que tienen una motivación

muy baja para actuar en el mundo, o un sentido muy bajo de causalidad personal, han perdido ese

impulso innato de explorar su entorno. Ellos son quienes más pueden beneficiarse de estrategias de

intervención que faciliten el comportamiento exploratorio. Kielhofner (2002) describe la exploración

así:

“Exploración es la primera etapa de cambio en la cual las personas intentan cosas nuevas y

en consecuencia aprenden sobre sus propias capacidades, preferencias y valores. Las

personas exploran cuando están aprendiendo nuevas formas ocupacionales, estableciendo

nuevos roles, o buscando nuevas fuentes de significado. La exploración provee

oportunidades de aprender, de descubrir nuevas maneras de hacer las cosas, de expresar

habilidad y de percibir la vida. Otorga un sentido de cuán bien uno se desempeña, cuán

placentero es, y del significado que puede tener en la propia vida. La exploración requiere un

ambiente relativamente seguro y poco exigente. Puesto que la persona que está explorando

está aún insegura de su capacidad y deseos, los recursos y oportunidades provistos por el

ambiente son de suma importancia”. (Kielhofner, 2002, p. 148)

Un marco exploratorio es especialmente apropiado para personas que han perdido la

motivación más básica de actuar en el mundo. La exploración es la base para la construcción de


causalidad personal. El Proceso de Remotivación está estructurado de acuerdo con el continuo

delineado por Reilly y Kielhofner. La primera fase del Proceso de Remotivación, el Módulo

Exploratorio, se centra en el desarrollo del sentido de placer derivado de la actividad, o de hacer

alguna cosa por la cosa misma, libre de la exigencia de satisfacer necesidades. La exploración debe

ser siempre una experiencia satisfactoria para la persona, y el foco del proceso debe ponerse en el

proceso y no en los resultados.

El contexto exploratorio tiene las siguientes dimensiones:

Absolución del fracaso: Es la dimensión más importante del contexto exploratorio y

representa para la persona infinitas oportunidades de experimentar el éxito y el fracaso

como formas igualmente aceptadas de participación. Según Kielhofner (1983), “la

exploración es tal vez una de las pocas situaciones que no conoce posibilidades de

fracaso, ya que lo que uno descubre no está en cuestión; sino más bien el

descubrimiento es un fin es sí mismo” (p. 300). Esto facilita que aún personas con un

sentido muy bajo de capacidad se sientan motivadas para actuar.

Placer o diversión: Este aspecto surge del descubrimiento de variados y atractivos

aspectos del ambiente y de las propias habilidades en el mundo. El placer es reforzado

por la absolución del fracaso y por los desafíos y la libertad otorgada por el contexto

exploratorio.

Descubrimiento: Se origina en la curiosidad natural de explorar experiencias mediante

objetos, oportunidades, y otras personas. Se refiere al proceso de auto validación que

ocurre al experimentar las respuestas del ambiente físico y social, reafirmando que uno

ejerce una influencia sobre el entorno. El descubrimiento surge de la combinación de un

ambiente familiar y seguro con elementos novedosos y complejos.

Elección: Se refiere al concepto de “libertad” otorgado por el contexto exploratorio. El

ambiente exploratorio provee oportunidades de decidir qué es importante y valioso para

el individuo. Libertad no implica que el terapeuta abandona a la persona, dejándola

librada a sus propios recursos. Por el contrario, implica la estructuración del ambiente de

modo tal que promueva el nivel estimulación necesaria para que la persona explore y

tome decisiones. La preselección y organización de materiales, oportunidades que sean

culturalmente relevantes, intereses pasados, niveles de estimulación sensorial

controlados, guía, apoyo y compañía, etc., son todos ejemplos de maneras de

estructurar el ambiente.

Ausencia de límites de tiempo: Esta dimensión tiene diferentes aspectos. Para empezar,

implica que el proceso exploratorio no está limitado a una serie de sesiones sino que se

extiende a través de todas las etapas de la rehabilitación. Habrá ocasiones, por ejemplo,


en que la persona participará exclusivamente como un observador por un breve período

(alrededor de 5 minutos), u ocasiones en las que pasará largo tiempo explorando

materiales a través del tacto, tratando de entenderlos. Así, este es un proceso altamente

individualizado en el cual cada persona estará lista para pasar a la etapa siguiente a su

propio tiempo.

El ejemplo ofrecido a continuación ilustra estas dimensiones de la Exploración.

Absolución del Fracaso Una mujer explora los materiales e ingredientes para hacer un pastel y accidentalmente se le caen

los huevos, rompiéndose. La actitud ante la situación debería indicar que los huevos rotos se pueden

limpiar y reemplazar. La mujer aprende que los huevos son frágiles y deberían ser manipulados con

más cuidado, así que la próxima vez será más cuidadosa. La idea importante es que habrá una

“próxima vez”, o una nueva oportunidad, y que no es vergonzoso probar de nuevo.

Placer o Diversión Mientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolver los ingredientes

pero que también necesita coordinación para no quebrar los huevos. A pesar de todo, la mujer se

siente feliz al ver que algo comestible ha salido de esta combinación de elementos.

Descubrimiento Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, es capaz de crear un

producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque la actividad es nueva, la realiza en casa y su

madre se encuentra a su lado.

Elección Al hacer el pastel la mujer tiene la opción de usar leche o jugo de frutas. Su madre siempre usa

leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea más sabroso, pero primero consulta con su madre.

La madre le dice que puede hacer lo que prefiera y que probablemente el jugo le dará al pastel una

consistencia diferente que podrían probar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad

necesaria.

Ausencia de Límites de Tiempo La primera vez que la mujer ve a su madre haciendo un pastel, se siente interesada pero regresa a

su habitación. Las tres veces siguientes se queda junto a su madre para observarla y tal vez lave un

utensilio o dos. Su madre le explica dónde guardar los utensilios y el uso de cada uno. Un día, la

mujer decide tratar de ayudar a la madre, pero se marcha a los pocos segundos, a pesar de que su

madre es muy servicial y comprensiva, aceptándola siempre. El día en que finalmente decide hacer

el pastel, comete algunos errores, como quebrar los huevos, pero se da cuenta de que nadie salió


lastimado. Más aún, la mujer y su madre disfrutan la tarea compartida y la mujer está dispuesta a

probar de nuevo y ver si la próxima vez no se le quiebran los huevos.

¿Qué es la Competencia?

Reilly (1974) describe el nivel siguiente de comportamiento, el comportamiento competente,

como caracterizado por la apreciación de la propia habilidad de influir y ser influido por el ambiente.

Este comportamiento se manifiesta frecuentemente como la intención que un individuo tiene de

“hacerlo solo y a mi manera” (p. 146), y por el deseo de practicar tareas nuevas hasta dominarlas. La

actitud de “querer hacerlo solo” muestra la “transformación de los sentimientos de esperanza y

confianza en el ambiente en sentimientos de confianza en uno mismo y autosuficiencia” (p. 146).

Kielhofner (2002) describe competencia así:

“Competencia es la etapa de cambio en que las personas comienzan a solidificar

maneras nuevas de hacer las cosas descubiertas mediante la exploración. Durante esta

etapa de cambio las personas se esfuerzan por responder de manera adecuada a las

demandas de una situación mejorándose a sí mismas o ajustando las demandas y

expectativas del ambiente. En el nivel de competencia los individuos se esfuerzan por

desempeñarse de manera consistente y adecuada. El proceso de esforzarse por

alcanzar competencia conduce al desarrollo de nuevas habilidades, al refinamiento de

habilidades existentes, y a la organización de las habilidades en hábitos que apoyen el

desempeño ocupacional. La competencia otorga al individuo un creciente sentido de

control personal. A medida que las personas procuran organizar su desempeño en

rutinas de comportamiento competentes que sean relevantes para su ambiente,

emprenden el proceso de llegar a ser y de crecimiento, conducente a un mayor sentido

de eficacia”. (Kielhofner, 2002, p. 148)

Es en este nivel de comportamiento que se introducen las normas externas de desempeño.

Estas pueden asumir la forma de límites de tiempo (plazos), medidas de la calidad del desempeño

personal, etc. La práctica, el desarrollo de habilidades, el esfuerzo generalizado por alcanzar la

confianza en uno mismo y la autosuficiencia en un contexto dado del desempeño ocupacional son

características de la Competencia. Los individuos buscan mejorar, desarrollar y organizar habilidades

en hábitos para un desempeño consistente y adecuado. Esto les otorga un sentimiento creciente de

control personal. Detrás de cada acción existe un propósito u objetivo, más allá del simple placer

derivado de las acciones.

Así, la intervención en este nivel debe examinar la habilidad de la persona de desempeñar

roles, patrones de hábitos, y de fijar metas realistas y apropiadas. En este segundo nivel del Proceso

de Remotivación, el Módulo de Competencia, las personas ponen a prueba habilidades nuevas en

situaciones nuevas con el objetivo de incrementar su eficacia personal.


¿Qué es Logro?

Reilly (1974) llama comportamiento de logro a aquél que “hereda los aprendizajes de los dos

estadios anteriores. El logro esta ligado a expectativas, en particular a los estándares de ganar o

perder.” (p. 146) Los individuos que exhiben este comportamiento usan estándares externos para

evaluar su desempeño.

Kielhofner (2002) describe Logro de la siguiente manera:

“Logro es la etapa de cambio en que las personas han desarrollado suficientes

habilidades y hábitos que les permiten participar plenamente en algún nuevo trabajo,

actividad de esparcimiento o actividad de la vida diaria. Durante el estadio de logro la

persona integra en su vida un área nueva de participación ocupacional. La identidad

ocupacional se transforma al incorporar esa nueva área. Otros roles y rutinas deben

reorganizarse para dar cabida a la nueva estructura en su conjunto y permitir el

mantenimiento de la competencia ocupacional.” (Kielhofner, 2002, p. 148)

En la fase de Logro la idea de usar estándares de calidad externos para evaluar el desempeño se

hace más pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o un sentimiento de confianza en las

propias habilidades para cumplir con los desafíos en un contexto ocupacional dado y en una

variedad de contextos. Una persona funcionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y

hábitos para participar de manera autónoma en rutinas específicas. De esta manera, la participación

autónoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una característica de esta fase.

La intervención en este nivel debe buscar facilitar consistencia en la integración de

habilidades y hábitos en comportamientos de rol exitosos examinando el patrón de vida global de la

persona. El Módulo de Logro es el último nivel del Proceso de Remotivación. Las personas en este

nivel han adquirido un sentido de eficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada

vez mayores. En este nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con creciente

dependencia en el uso de factores sociales para la evaluación de su progreso.

El Cuestionario Volicional

El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del Cuestionario Volicional (Volitional

Questionnaire / VQ) (de las Heras y otros, 2003) para determinar el nivel de desarrollo volicional del

cliente. Mientras que existen otras evaluaciones muy importantes que pueden ser usadas junto con el

Proceso de Remotivación (como será explicado más adelante), el VQ es la evaluación central. Más

aún, la investigación realizada con el VQ ha sido instrumental para la validación y elaboración del

concepto de volición que es central al Proceso de Remotivación. Consecuentemente el VQ será

discutido a continuación junto con la investigación que ha formado parte de su desarrollo.


Menos Volición

El VQ fue diseñado para evaluar componentes volicionales mediante la observación de

individuos con limitaciones en sus habilidades cognitivas y verbales. Los 16 ítems del VQ permiten al

evaluador examinar la volición observando una persona o un grupo en una serie de actividades. La

evaluación usa una escala de cuatro puntos. El VQ incluye asimismo una sección que evalúa el

contexto ocupacional en que las actividades tienen lugar.

La tercera edición del VQ (1997) contiene revisiones hechas después del primer estudio

realizado por de las Heras, cuando se efectuó análisis Rasch sobre el VQ original para determinar su

aptitud para medir el constructo volición. Entonces se agregaron algunos ítems y se refinó la escala

de puntaje. El resultado fue una herramienta valiosa que proveía un método de observación

estructurado de evaluar la volición en personas que no eran capaces de hablar por sí mismas (Chern

y otros, 1996).

Un análisis realizado por Anderson (1998) sobre la tercera versión del VQ en conjunción con

la investigación realizada por de las Heras con el Proceso de Remotivación revelaron un orden de los

ítems del VQ en un orden de volición creciente, tal como se muestra en el gráfico siguiente. Los

ítems fueron revisados aún más y se creó una ordenamiento aproximado de 14 ítems. Este nuevo

orden de los ítems refleja también los tres niveles de motivación identificados como parte de la

volición (exploración, competencia y logro). La más reciente, cuarta edición, del VQ fue desarrollada

basándose en hallazgos empíricos, teoría, y en la experiencia práctica. Los ítems de este nuevo VQ

se muestran a continuación en un orden jerárquico aproximado.

1. Busca desafíos 2. Busca responsabilidad adicional 3. Invierte energía/emoción/atención adicional 4. Persiste en la actividad hasta completarla / lograrla 5. Trata de corregir errores 6. Intenta resolver problemas 7. Muestra orgullo 8. Permanece involucrado 9. Indica objetivos 10. Muestra que una actividad es especial o significativa 11. Muestra preferencias 12. Intenta cosas nuevas 13. Inicia acciones/tareas 14. Muestra curiosidad

De este modo Muestra Curiosidad es el ítem que requiere menos volición, y Busca Desafíos

es el que requiere más. Los demás ítems se sitúan en distintos lugares dentro del continuo.

Más Volición


El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio

Las discusiones que tuvieron lugar durante el proceso de revisión del VQ se enfocaron en un

concepto estrechamente ligado a la volición. Se trata del continuo de progreso o cambio de la

volición a través de las etapas generales de Exploración, Competencia, y Logro. La investigación

indica una precisa correspondencia entre la jerarquía de ítems del VQ y este continuo. Exploración

es la primera etapa que genera experiencia y aprendizaje, conduciendo a la etapa de Competencia.

Competencia, a su vez, representa la experiencia y el aprendizaje que llevan al nivel más alto, Logro.

Los 14 ítems del VQ pueden ser divididos entre estos tres estadios de la manera detallada en la

Figura 2.1.

El Proceso de Remotivación depende de la escala del VQ para identificar cuándo los

individuos están listos para avanzar a través de los pasos y etapas delineados en el Proceso. Con

este fin, al final de cada etapa se ofrece un rango de puntaje esperable. Sin embargo, tales

indicadores deben ser usados sólo como líneas generales y pueden variar para cada individuo.

La sección precedente puso de manifiesto los aspectos del MOHO y los principios teóricos en

que se basa el Proceso de Remotivación. Las secciones siguientes ofrecen más detalle sobre el

Proceso de Remotivación y los niveles, etapas, pasos, y estrategias específicas que lo componen.


LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

Figura 2.1: El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio

Realiza una actividad hasta completarla/

lograrla

Busca desafíos

Es vital/energético (Invierte energía/ atención/emoción

adicional)

Busca responsabilidad

Intenta resolver problemas

Muestra orgullo Indica objetivos

Intenta corregir errores

Permanece involucrado

Inicia acciones/ tareas

Muestra curiosidad

Intenta cosas nuevas

Muestra preferencias

Muestra que una actividad es especial o

significativa


CAPÍTULO TRES

El Proceso de Remotivación


CAPÍTULO TRES EL PROCESO DE REMOTIVACIÓN

¿Qué es el Proceso de Remotivación?

El Proceso de Remotivación es un continuo de intervenciones estratégicas para incrementar

la motivación por la participación en ocupaciones. Se utiliza con personas de capacidades,

habilidades, discapacidades y enfermedades variadas pero que tienen en común una marcada

mengua en su motivación para actuar en el mundo. Puesto que el cambio comienza y se sustenta

con la motivación y la elección individual, el Proceso de Remotivación es una estrategia clave para

facilitar la reconstrucción de la capacidad funcional en las personas.

El Proceso de Remotivación se basa en el desarrollo del proceso volicional que ocurre como

un continuo natural en la vida de las personas. Es una estrategia minuciosa consistente en una serie

de niveles, etapas y pasos ordenados en una secuencia progresiva pero flexible. El manual trata

todas las fases en el continuo del proceso volicional. Se le otorga un especial énfasis a la importancia

de reconocer la progresión de cada individuo a través de este continuo usando intervenciones que

sean compatibles con la volición de la persona tanto desde el punto de vista de sus características

volicionales únicas como en función de su estado volicional.

Los conceptos y estrategias presentados en este manual aparecieron originalmente en la

serie de manuales de entrenamiento Rehabilitación y Vida: Teoría y Aplicación del Modelo de la

Ocupación Humana (de las Heras, 1999). El Proceso de Remotivación describe las etapas de

progresión volicional y detalla estrategias a ser usadas por terapeutas, otros trabajadores de la salud,

familiares, u otras personas significativas que quieran ayudar a que una persona desarrolle su

volición.

El Proceso de Remotivación describe tres niveles progresivos de intervención que se

corresponden aproximadamente con el continuo de cambio descrito en el capítulo anterior. Estos

son: El Módulo de Exploración, el Módulo de Competencia, y el Modulo de Logro. Cada módulo se

divide a su vez en una serie de etapas con su propio grupo de estrategias. La Figura 3-1 muestra la

secuencia de los módulos del Proceso de Remotivación. La Tabla 3-1 provee una visión general del

Proceso de Remotivación y de su división en módulos, y etapas y los objetivos de cada módulo. Más

adelante, el manual amplía las estrategias específicas usadas en cada etapa para alcanzar estos

objetivos.


ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS

LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

AUTONOMIA

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

Figura 3-1: Los Módulos del Proceso de Remotivación


T 3.1: El Proceso de Remotivación

MODULOS

ETAPAS

OBJETIVOS

1. Validación 2. Disposición para explorar el ambiente 3. Elección

Módulo de Exploración

4. Placer y eficacia en la acción

Facilitar el sentido de capacidad, el sentido de significado personal y el sentido de seguridad en el ambiente

1. Internar el sentido de eficacia

Módulo de Competencia

2. Vivencia y relato de la propia historia

Desarrollar el sentido de eficacia, reafirmando el sentido de capacidad y el sentido de control sobre las propias decisiones y el desempeño ocupacional

1. Auto monitoreo e identificación de habilidades críticas

Módulo de Logro

2. Autogestión

Integración de nuevas áreas de participación ocupacional en la vida


Además de las estrategias, en cada uno de los niveles de intervención se lleva a cabo el

manejo ambiental. Manejar del ambiente puede ser controlar los estímulos sensoriales, la cantidad

de gente presente, la respuesta que las actividades provocan en el lugar, la cantidad de estructura

necesaria para el desempeño, la cantidad de apoyo social que se ofrece, los objetos presentes en la

habitación, etc. El terapeuta maneja diestramente los ambientes para facilitar que las personas

pueden explorar diferentes modos de participación sin temor alguno. Por ello, al principio la

familiaridad es muy importante. Comenzando en ambientes conocidos, el terapeuta comienza por

manipular elementos ambientales introduciendo nuevas combinaciones de actividad. Una mayor

complejidad se puede introducir cambiando más elementos y eventualmente usando ambientes

nuevos, no familiares.

Como cada persona representa una configuración volicional única, los terapeutas que

quieran utilizar el Proceso de Remotivación deben observar las indicaciones que se dan a

continuación:

El Proceso de Remotivación se inicia a niveles y estadios diferentes para diferentes

personas.

Los niveles y etapas pueden interrelacionarse y superponerse en un momento dado.

Esto demuestra que el continuo volicional es dinámico, no rígido ni invariable. Así, los

niveles y etapas del Proceso de Remotivación no son fijos ni están predeterminados. En

cambio, la progresión a lo largo de estos niveles y etapas depende de la interacción

única de cada persona con el Proceso de Remotivación. Tal como se ha expresado en

capítulos anteriores, el Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) es una

herramienta útil para asistir al terapeuta en este dinámico proceso de intervención.

El tiempo que le lleve a cada persona avanzar a través de cada nivel y etapa del Proceso

de Remotivación, o del proceso en su conjunto, dependerá del ritmo individual del

desarrollo del proceso volicional.

Los indicadores del VQ se mencionan en todos los niveles. Los pasos dentro de cada

etapa deben seguirse en concordancia con los indicadores demostrados por la persona.

Los pasos y etapas de cada Módulo comprenden una secuencia lógica del desarrollo

volicional basado en una creciente confianza personal en el ambiente. Sin embargo, los

pasos pueden ser combinados u ocurrir simultáneamente de acuerdo con la

manifestación de indicadores volicionales que es única a cada persona.

De manera similar, los puntajes en el VQ asignados a cada nivel y etapa son

sugerencias con el fin de guiar la intervención. Deben ser tomados como promedios o

rangos de posibilidades, no como valores absolutos.


¿Quién Administra el Proceso de Remotivación? Las estrategias del Proceso de Remotivación pueden ser adaptadas para satisfacer las

necesidades de cada persona. El proceso es guiado y supervisado por un terapeuta ocupacional con

un sólido conocimiento de la teoría del Modelo de la Ocupación Humana (MOHO). Sin embargo, en

la práctica, el Proceso de Remotivación puede ser llevado a cabo por una amplia gama de

profesionales de la salud y otros. Por razones prácticas, el terapeuta puede no ser la única persona

en implementar el Proceso de Remotivación. Frecuentemente, el terapeuta debe enseñar elementos

del proceso a miembros del equipo interdisciplinario y a legos, incluyendo familiares u otros

cuidadores, que estén directamente involucrados con la persona que participa en el proceso. En este

manual se llamará atención directa a los servicios provistos por el terapeuta al cliente. Otros

servicios, tales como entrenar al equipo interdisciplinario y a personas legas que proveen servicios al

cliente serán llamados atención indirecta.

El Proceso de Remotivación puede ser administrado por la o las personas que se estime

más apropiada, sea este un profesional de la salud o un familiar que esté en estrecho contacto con la

persona. El rol del terapeuta ocupacional puede variar. Por ejemplo, puede ser quien:

Administre el proceso

Enseñe el proceso a otros

Coordine la administración del proceso

Evalúe el estado volicional y la necesidad de intervención de la persona

Haga cualquier combinación de lo anterior junto con otros

Los familiares y otros significativos suelen ser los más idóneos para administrar el proceso porque

con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en los ambientes más relevantes. Quien

administre el proceso puede cambiar a medida que la persona progresa. Por ejemplo, una persona

puede empezar en un ambiente clínico donde un terapeuta ocupacional y/u otros profesionales de la

salud inician la administración del Proceso de Remotivación. Los familiares son introducidos al

proceso en la clínica y podrán luego asumir la responsabilidad de continuarlo en el hogar cuando la

persona sea dada de alta.

Evaluación y Reevaluación

El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del VQ a lo largo de todo el proceso

para determinar continuamente el nivel y las necesidades volicionales del cliente. El VQ guía el

progreso de intervención. En este manual, al finalizar cada fase del proceso se ofrecen posibles

indicadores y puntajes del VQ que permitirán saber cuándo el cliente está listo para continuar a la

fase próxima. Mientras que es importante usar otras evaluaciones junto con el Proceso de

Remotivación, el VQ es la evaluación central.


PROCESO DE REMOTIVACIÓN

Detalla tres niveles de intervención basados en tres niveles del desarrollo del proceso

volicional: Exploración, Competencia y Logro

Es una intervención estratégica diseñada para incrementar la motivación por las ocupaciones

Se basa en el entendimiento de las características volicionales y desarrollo únicos de cada

cliente

Guiado y supervisado por terapeutas ocupacionales pero con frecuencia implementado por

una variedad de personas además del terapeuta

Idealmente debe ser aplicado en ambientes relevantes y significativos para el cliente

Usando el Proceso de Remotivación: La Importancia de la Teoría y del

Razonamiento Terapéutico

El Proceso de Remotivación se basa en el MOHO. Este manual incluye una introducción al

concepto de volición tal como se la entiende en el MOHO. Sin embargo, para poder aplicar el

Proceso de Remotivación es esencial un conocimiento más profundo que el ofrecido aquí. El manual

provee sugerencias y ejemplos para avanzar por una serie de pasos y etapas hacia niveles más altos

de volición. Sin embargo, el Proceso de Remotivación representa una amalgama de teoría y práctica

en la cual el razonamiento consistente es un elemento crucial. Los terapeutas que usan el Proceso

de Remotivación usan el MOHO para guiar sus observaciones y evaluaciones de la volición, para

entender la experiencia individual del desarrollo de su proceso volicional, y para mantener

expectativas de progreso realistas y apropiadas. A pesar de que este manual ofrece una cantidad de

estrategias de intervención específicas dentro de un marco general de secuencias de intervención,

no debe ser entendido como una receta para aplicar la intervención. Por el contrario, debe ser visto

como un conjunto de pautas flexibles para abordar el proceso volicional único de cada persona de

acuerdo con los principios del MOHO.

El MOHO ofrece una perspectiva de la motivación humana por las ocupaciones y sobre cómo

la motivación se nutre. Los terapeutas ocupacionales que usen el Proceso de Remotivación deben

ser conocedores de esta perspectiva y usarla para entender las experiencias de personas que han

perdido esa motivación y los factores conducentes a producir cambios en la motivación. Los

terapeutas que apliquen el Proceso de Remotivación deben formularse constantemente preguntas

con el fin de aplicar la teoría a la situación individual del cliente y activamente buscar soluciones para

los problemas que el proceso volicional de cada cliente presenta. Estas son algunas de las preguntas

que el terapeuta puede hacerse:

¿Cuáles son los factores que contribuyen al sentido de la causalidad personal en esta

persona?

¿Cómo se relacionan los valores e intereses de esta persona? ¿Hay algún conflicto entre

ellos?

¿Cuáles son los factores ambientales que contribuyen o impiden su desarrollo volicional?

¿De qué manera esta persona podría comenzar a mostrar competencia?


¿Cuánto del proceso volicional de experimentar, interpretar, anticipar y elegir podrá

alcanzar esta persona?

Atención Directa e Indirecta

El rol de los terapeutas ocupacionales en la aplicación del Proceso de Remotivación es

variado. Un terapeuta que trabaje en un hospital o en una clínica, donde mantiene un contacto

continuo y prolongado con un individuo puede encontrar apropiado implementar el Proceso de

Remotivación mediante la atención directa.

Sin embargo, en virtud de que la atención directa representa sólo una parte del tiempo y de

los contextos ambientales que el cliente habita, la atención indirecta es siempre una parte de la

intervención, implicando a todas las personas que forman parte de la vida del cliente. El Proceso de

Remotivación requiere que los factores ambientales físicos y sociales sean manejados

cuidadosamente. Por esta razón, otras personas que compartan los ambientes del cliente deben ser

entrenados en el proceso para asegurar su eficacia.

El entrenamiento de otras personas para el uso del Proceso de Remotivación puede incluir todas

estas alternativas:

El terapeuta ocupacional entrena familiares para que continúen la atención del cliente al

regresar al hogar. La participación de los familiares y de otras personas significativas es

esencial dada la importancia que tienen en la vida diaria del cliente y, en consecuencia,

su potencial para influir en su volición.

El terapeuta ocupacional entrena otros profesionales o personal no profesional. El

terapeuta siempre tiene el papel de evaluar quiénes podrían ser personas adecuadas

para el Proceso de Remotivación y de derivarlas a los profesionales entrenados en su

aplicación.

Los terapeutas ocupacionales pueden actuar como consultores, introduciendo el proceso

en una variedad de ámbitos comunitarios, entrenando empleadores, educadores,

profesionales, etc., en su uso.


CAPÍTULO CUATRO

El Módulo Exploratorio: Introducción


CAPÍTULO CUATRO EL MÓDULO EXPLORATORIO: INTRODUCCIÓN

Entendiendo la Motivación Disminuida

Uno de los mayores desafíos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es el problema

de cómo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y a explorar. Una pregunta

formulada con frecuencia es: ¿Cómo puedo ayudar a mi hijo o a mi hermano a salir de la cama o de

su habitación y hacer algo más? La respuesta no es simple. La motivación es algo muy complejo e

influenciado por numerosos factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal,

intereses, valores y condiciones ambientales. Con frecuencia la motivación disminuida confunde a

profesionales y familiares porque no es claro dónde comenzar a ayudar a la persona ni qué se puede

esperar.

A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitaciones verbales a

participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos de que tal participación “le va

a hacer bien” al cliente se siente frustrado al ver que la persona no responde a tales sugerencias.

Entender la realidad del cliente es la clave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej.

patofisiológicos) la motivación disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una

persona que han creado una visión del mundo y de sí mismo basada en sentimientos de pérdida,

confusión, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperación de tales poderosas experiencias son

necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativas poco realistas.

Patricia Deegan (1988), una estimada psicóloga y persona con esquizofrenia, relata la

historia de su recuperación del primer episodio de su enfermedad. Ella describe los sentimientos de

tristeza e incredulidad que experimentó cuando por primera vez tomó conciencia de su enfermedad.

Doliéndose al recordar a la joven energética que había sido, temió por su futuro, vacío de esperanza.

Patricia pasó meses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada más que mirar televisión y

fumar. Ella recuerda una instancia durante aquel período en que su madre la invitó a ayudarla a

hacer pan. Patricia se levantó de la silla, caminó hasta la cocina, y miró la masa para el pan.

Inmediatamente regresó a su silla y se echó a llorar. Tan poderoso era el sentimiento de ser incapaz

de hacer nada. Sin embargo, ella también describe el momento en que volvió a sentir esperanza.

Patricia no recuerda el momento exacto en que la esperanza llegó, o cómo, pero si recuerda la gente

que la rodeaba en ese momento, seres amados que no la habían abandonado a pesar de su larga

reclusión del mundo. Su presencia y su disposición a estar con ella durante períodos de dolor fueron

críticas para su recuperación.

La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobre cuánta

motivación para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta un enorme cambio en su vida,

tal como contraer una enfermedad crónica, la perdida de la habilidad de caminar, etc. Las mismas

expectativas se aplican a personas que han vivido con una discapacidad por largo tiempo en

ambientes donde no podían experimentar sentimientos de realización personal, o a aquellos que han


fracasado tantas veces en el pasado que temen volver a actuar. El Proceso de Remotivación destaca

la importancia del sentido de conexión social, de pertenencia, y de ser aceptado por otros. Dentro del

Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratorio delinea las estrategias para facilitar esos

sentimientos.

¿Qué es el Módulo Exploratorio?

El Módulo Exploratorio, el primer nivel del Proceso de Remotivación, es un procedimiento específico

que se aplica cuando se observan en el cliente los niveles más bajos de volición. Tales clientes dan

la impresión de experimentar escaso placer, y apenas hacen intentos de interactuar con el mundo.

Muchos tienen una larga y/o extrema historia de pasividad. El Módulo Exploratorio interviene al nivel

más básico de la volición, e intenta provocar sentimientos iniciales de curiosidad y descubrimiento.

El principal objetivo de este primer módulo es facilitar la exploración de objetos, actividades, gente,

habilidades, valores e intereses en un ambiente seguro, alentador, e interesante.

Aunque las estrategias de este módulo pueden usarse en combinación con otros

procedimientos, se recomienda su uso como estrategia única al menos hasta que el cliente

demuestre algún nivel de participación ocupacional con apoyos ambientales. Cuando esto ocurre,

pueden integrarse otras estrategias a medida que el cliente responde a ellas.

El Módulo Exploratorio, que aparece en la Figura 4-1, facilita la emergencia de un sentido de

eficacia en el cliente y es la fundación para su posterior cambio y desarrollo.

Figura 4-1: El Módulo Exploratorio en el Proceso de Remotivación


LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

AUTONOMIA



Prerrequisitos para la Aplicación del Módulo Exploratorio: El

Proceso de Evaluación

De acuerdo con el MOHO, antes de aplicar el Módulo Exploratorio es necesaria una

detallada evaluación de cada candidato. La Tabla 4-1 muestra tres estrategias para recolectar

información y sugiere maneras de obtener información relevante sobre los antecedentes y la historia

personal del cliente.

Tabla 4-1: Estrategias para Recabar Información sobre el Cliente

ESTRATEGIA

TIPO DE INFORMACIÓN OBTENIDA

EVALUACIONES SUGERIDAS

Reunir información sobre la historia del desempeño con énfasis en el proceso volicional

Entendimiento de la manera en que el cliente ha experimentado e interpretado su realidad:

¿Qué tipos de experiencias pasadas han sido significativas?

¿Quiénes son las personas importantes en su vida y cómo?

¿Qué tipos de ocupaciones y roles ha desempeñado el cliente?

¿Cuáles son sus intereses? ¿Cómo ve su historia de vida?

Entrevista de la

Historia del Desempeño Ocupacional (OPHI-II) (Kielhofner y otros, 1998)

Nota: El OPHI-II se usa en esta etapa con terceras personas-familiares, cuidadores, etc)

Cuestionario Volicional (VQ)

Reunir información sobre los contextos ambientales y evaluar su impacto en la volición del cliente

Tipo de factores ambientales pasados y presentes que han impactado e impactan la volición del cliente:

¿Cómo responde el cliente a diferentes sonidos, olores, iluminación, objetos, tareas y gente?

¿Hay un momento del día en que se encuentra mas alerta?

¿Cómo fue su rutina en el pasado?

¿Cómo reacciona ante diferentes personas? Etcétera.

OPHI-II Escala de

impacto ambiental del VQ

Entrevistas con el cliente y sus allegados

Observaciones formales e informales

Reunir información de diversas fuentes sobre los roles y habilidades pasados y su potencial para el desempeño

Sentido de la vida ocupacional,

volición y experiencia única de la realidad del cliente

Perspectiva sobre oportunidades apropiadas de facilitación

OPHI-II


Micro y Macro Realidades

De las Heras (1999) usa el término “microrealidad” para referirse a la realidad experimentada

únicamente por el cliente. Esta consiste de:

La percepción que el cliente tiene de su participación pasada y presente en ocupaciones

La propia experiencia de sus capacidades físicas y cognitivas y de las oportunidades y

condiciones ambientales

Su experiencia de los aspectos sociales y físicos del ambiente

Su sentido de la propia capacidad para la participación futura

El nivel de desempeño y capacidad única de cada individuo

La realidad ambiental y cultural en la que se desenvuelve la vida de la persona

Por otra parte, la “macrorealidad”, según de las Heras, consiste de:

Los materiales, recursos e información generalmente disponibles en la comunidad del

cliente que pueden no ser intrínsecamente motivadoras

La percepción y expectativas generalizadas del medio ambiente social acerca de la

situación y del como debiera ser el desempeño de las personas

El terapeuta debería considerar cómo esas “micro” y “macro” realidades se relacionan e

interactúan. Para ello, es crucial examinar las demandas, apoyos, y expectativas que el ambiente

ejerce sobre el cliente.

Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Módulo Exploratorio: Uso del VQ

El Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) guía la aplicación del Módulo

Exploratorio. Se lo usa para identificar:

Clientes con quienes es apropiado el uso del Módulo Exploratorio

En qué paso iniciar el Módulo Exploratorio con cada cliente

Cuándo un cliente está listo para tomar mayor autonomía y avanzar al siguiente paso del

Módulo Exploratorio

Cuándo es apropiado incorporar otras estrategias además de las del Módulo Exploratorio

Así, el VQ debe ser usado repetidamente para observar y notar cambios en la volición del

cliente y determinar su progreso a través del Módulo Exploratorio.

A lo largo del proceso, el terapeuta debe ser flexible adaptándose al sistema de valores,

historia funcional, experiencias volicionales, habilidades, y contextos ambientales únicos de cada


cliente. Las estrategias del Módulo Exploratorio han sido diseñadas para acomodarse a todos estos

elementos con el fin de satisfacer las necesidades únicas de cada cliente.

Para los clientes que comienzan el Proceso de Remotivación en el Módulo Exploratorio, la

acumulación de experiencias positivas en el mundo es de importancia fundamental. En este período,

los terapeutas y demás personas que usen las estrategias del Módulo Exploratorio deben poner

especial empeño en analizar e interpretar las experiencias del cliente de la manera más fidedigna

posible.

Un entendimiento fiel del estatus volicional del cliente es vital. Después de la evaluación

inicial del cliente (usando las herramientas mencionadas previamente bajo Prerrequisitos), el VQ es

la única herramienta usada para evaluar el progreso durante el Módulo Exploratorio. En estadios

ulteriores del Proceso de Remotivación, el uso de otras evaluaciones permitirán al cliente la

autoevaluación y el auto-monitoreo, pero durante el Módulo Exploratorio, el VQ provee al terapeuta la

información necesaria para entender cómo facilitar la experiencia positiva del cliente.


CAPÍTULO CINCO

El Módulo Exploratorio: Etapas y Estrategias


CAPÍTULO CINCO EL MÓDULO EXPLORATORIO: ETAPAS Y ESTRATEGIAS

Como se ha mencionado anteriormente, cada nivel del Proceso de Remotivación contiene una

serie de etapas y estrategias específicas. La Tabla 5-1 provee una visión global de cada una de las

cuatro etapas del Módulo Exploratorio:

Validación

Exploración del Ambiente

Elección

Placer y Eficacia en la Acción

Las secciones siguientes ilustrarán estas etapas y estrategias específicas con la ayuda de un caso

clínico.

Tabla 5-1 Etapas y Estrategias del Módulo Exploratorio

ETAPA

ESTRATEGIAS DEL TERAPEUTA

METAS PARA EL CLIENTE

Validación

Saludo significativo Introducción de elementos

significativos en el espacio personal

Participación en actividades interesantes para la persona en su proximidad

Generación de interacción

Desarrollo de sentido de

importancia personal Desarrollo del sentido

básico de capacidad Desarrollo de sentido de

seguridad en el ambiente

Disposición para explorar el ambiente

Realización de rutinas

familiares en espacios novedosos

Observación de otros participando en actividades de interés

Invitación a la participación a través del hacer en presencia del cliente

Exploración de intereses en

contextos nuevos Facilitación de la

participación ocupacional autoiniciada

Facilitación de Seguridad de probar cosas nuevas


Elección

Similar al Estadio 2

Incremento de aspectos novedosos (nueva gente, nuevos espacios, etc.)

Intensificación de invitaciones a participar

Continuar desarrollando

sentimientos exploratorios Facilitar el proceso de

autovalidación al explorar valores e intereses mediante la participación

Afianzar un sentido de importancia y capacidad personal mediante oportunidades de elegir actividades

Placer y eficacia en la acción

Facilitación de la

participación en proyectos cooperativos

Incorporación de la retroalimentación

Facilitación de un sentido de la historia de vida

Afianzar sentimientos

exploratorios y el sentido de eficacia e importancia personal mediante la participación inicial en roles

Continuar el proceso de autovalidación

Afianzar la eficacia personal y la elección

Desarrollar conciencia de las propias habilidades

Las cuatro etapas del Módulo Exploratorio enfatizan aspectos distintos de un proceso de

intervención que puede administrarse a ritmos diferentes y en modos variados de acuerdo con las

características de cada cliente. A pesar de que las etapas se abordan de manera secuencial, las

mismas se superponen y a menudo ocurren de manera simultánea. La manera elegida para

abordarlas es contingente a las necesidades y respuestas de cada cliente.

Cada etapa consta estrategias específicas, tal como aparece en la Tabla 5-1. En la sección

siguiente el Módulo Exploratorio se ilustrará mediante un caso clínico. El caso presenta la historia de

Lidia, una mujer con una severa enfermedad mental, y su terapeuta ocupacional, quien utiliza

estrategias del Proceso de Remotivación en su tratamiento. A continuación se introducen los

antecedentes, evaluaciones y ambiente familiar de Lidia. Luego, el caso se utiliza para ilustrar las

etapas del módulo.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Introducción Historia de Vida

Lidia, una mujer de 25 años, fue admitida a un hospital psiquiátrico directamente desde su hogar

en Puerto Rico. La enfermedad mental de Lidia era de larga data. Sus padres eran campesinos

pobres y sin estudios en Puerto Rico, y no habían ofrecido a Lidia ninguna atención profesional en el

pasado. Una de las hermanas de Lidia había estudiado y emigrado a los Estados Unidos, donde

llevaba un buen nivel de vida. En una de sus visitas al hogar paterno, la hermana se sintió muy

impresionada al ver el grado de deterioro de Lidia. Por esa razón insistió en que sus padres trajeran


a Lidia a los Estados Unidos para recibir tratamiento. Ella dispuso la internación de Lidia en el

hospital y pagó por su viaje y el de sus padres a los Estados Unidos. Los padres de Lidia vivieron en

casa de su hija durante los ocho meses de la hospitalización de la muchacha.

En su hogar, Lidia rehusaba comer y se había puesto extremadamente delgada y débil.

Pesaba 36 kilos y se tambaleaba al caminar. Lidia fue ingresada a un pabellón de pacientes agudos,

pero en general su nivel funcional era mucho más bajo que el del resto de los pacientes en su

pabellón.

Cuando Lidia llegó al hospital, se encontraba sumamente asustada. Nunca había salido de

su hogar, y mucho menos volado en avión. El ambiente del hospital le era completamente extraño a

Lidia, quien no comprendía ni una palabra de inglés.

Lidia fue diagnosticada con esquizofrenia catatónica crónica con pobre pronóstico. No

hablaba, pero se comunicaba de una manera muy primitiva mediante sonidos que emitía con la boca

cerrada. Lidia pasaba el día en su cama de hospital, gritando y haciendo sonidos con los dientes,

dándose cabezazos contra la pared, y rolando en la cama y en el suelo. Alternaba entre frotar su

cuerpo contra las sábanas, y arrojar las sábanas fuera de la cama. No toleraba ningún contacto

social, y arrojaba sus almohadas contra cualquiera que entrara en su habitación. Como su

comportamiento molestaba a las otras personas en su habitación, Lidia fue alojada en un cuarto

individual.

Lidia fue colocada inmediatamente en tratamiento farmacológico. Además, un nutricionista

preparó una dieta especial para tratar su malnutrición. Lidia rechazaba todo alimento sólido, y

prefería en cambio beber jugos en los que se disolvían su medicación y suplementos dietarios.

Evaluación Inicial: Comprendiendo la Historia de Lidia y su Comportamiento Actual Como el desempeño ocupacional de Lidia se encontraba muy afectado por su enfermedad

mental, su terapeuta decidió esperar a que la medicación hiciera algún efecto antes de evaluarla

directamente. Mientras tanto, aplicó una versión modificada del OPHI-II con sus padres para ganar

conocimiento sobre la historia ocupacional de Lidia.

Lidia había vivido toda su vida con sus padres en el campo, a kilómetros de distancia del

pueblito más cercano. Su familia era muy pobre y subsistía labrando una pequeña parcela. Los

padres de Lidia no tenían ninguna educación formal y eran analfabetos. Tenían fuertes valores

católicos. La familia era muy cariñosa y comunicaba su afecto mediante el contacto físico. Los

hermanos de Lidia habían estudiado y se habían mudado a pueblos y ciudades lejanos para

trabajar.

Durante su infancia, a Lidia le gustaban especialmente las actividades físicas, como bailar,

cantar, correr, hamacarse y jugar con agua. Sus padres notaron que Lidia solía sonreír cuando

lograba algo importante y se sentía orgullosa de si misma, pero que eso no ocurría ya hacía años. La

madre de Lidia recordaba que Lidia había sido una niña con una gran determinación que expresaba

claramente lo que le gustaba y lo que no le gustaba hacer. Esto también había cambiado con los

años a medida que Lidia se aislaba más y más. Al principio, Lidia era tímida pero muy cariñosa.


Luego, a medida que comenzó a mostrar más dificultades para comunicarse con otros había

comenzado a aislarse y a rechazar el contacto físico. Lidia no podía asistir a la escuela. Con el correr

del tiempo, su aislamiento empeoró. Con frecuencia, Lidia se golpeaba la cabeza contra la pared y

gritaba cuando alguien entraba en su habitación. Al no poder entender el comportamiento de Lidia,

su madre acabó creyendo que Lidia estaba poseída por un demonio. Sin embargo, sus padres creían

que el amor y la fe podrían curar a Lidia. Por ello, invitaban a otros familiares a rezar por ella y a

visitarla para demostrarle su afecto. Como es típico en una cultura latina, los parientes demostraban

su afecto por Lidia mediante gestos físicos tales como abrazando y besando a Lidia. No obstante,

cuanto más ellos se acercaban a Lidia físicamente más agitada ella se mostraba, llegando a la

agresión y al autoabuso.

A medida que los padres de Lidia encontraban más y más difícil controlar su comportamiento,

comenzaron en su desesperación a encerrar a Lidia en su habitación. Durante los últimos cinco años

Lidia había pasado gran parte del día confinada en su cuarto. En las raras ocasiones en que estaba

tranquila, le gustaba estar al sol, dar vueltas alrededor de su casa tocando las paredes al pasar,

hojear revistas, y mover su cuerpo al son de la música.

La terapeuta también usó el Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) como

base de una entrevista informal con los padres de Lidia. Hizo esto para conocer más sobre la volición

de Lidia y cómo el ambiente la afectaba. Mediante una cuidadosa entrevista la terapeuta averiguó

que era cuando su madre se encontraba lavando la ropa fuera de la casa y su padre estaba

trabajando en el campo que Lidia salía de la casa. Era entonces cuando solía jugar con agua en el

jardín, hamacarse, o caminar alrededor de su casa tocando las paredes. Cuando se encontraba

dentro de la casa, la madre de Lidia le daba muestras de afecto y trataba de involucrarla en las

tareas del hogar o en alguna otra actividad. Entonces, Lidia se retraía o comenzaba a llorar. Esta

reacción, y el hecho de que prefiriera hacer cosas cuando sus padres estaban “ocupados haciendo

algo”, sugerían que Lidia se sentía más motivada cuando otros no le estaban prestando demasiada

atención.

A pesar de su confusión y frustración, los padres de Lidia estaban dispuestos a hacer aquello

que fuera lo mejor para ella. Eran padres dedicados y estaba claro que la amaban. Habían sufrido

mucho durante años viendo el dolor de su hija y sintiéndose incapaces de hacer nada por ayudarla.

A pesar de sus persistentes dificultades con Lidia, estaban ansiosos por aprender cosas nuevas para

ayudar a su hija.

Tan pronto como la medicación psiquiátrica comenzó a calmar a Lidia la terapeuta inició

observaciones informales. Era claro que la volición de Lidia era muy baja, ya que no mostraba

ninguno de los comportamientos del VQ. La terapeuta observó que los comportamientos de frotarse

con las sábanas y rotar en la cama parecían confortarla y calmarla.

Abordando el Ambiente de Lidia


La volición sólo cambia mediante una interacción constante con el ambiente físico y social. Por

eso, la terapeuta comenzó a buscar maneras de optimizar el impacto del ambiente del pabellón y a

abordar lo que iba a ser para Lidia su ambiente familiar por un largo tiempo.

Históricamente a Lidia le gustaban las actividades motoras gruesas. Más aún, las

observaciones iniciales sugerían que rodar en su cama la calmaba. En consecuencia, la terapeuta

arregló su dormitorio en forma tal que pudiera rodar y moverse como quisiera sin riesgo alguno. La

terapeuta colocó un colchón en el suelo cerca de la cama de manera que Lidia pudiera salir rodando

de la cama sin lastimarse.

La terapeuta acordó con los enfermeros que se permitiera a Lidia comer en su habitación, en

vez de esperar que comiera en el comedor. Finalmente, la terapeuta hizo arreglos para que la

ventana de la habitación de Lidia estuviera siempre abierta, porque había observado que a Lidia le

gustaba sentir la brisa en su piel. Todas estas medidas le dieron a Lidia mayor tranquilidad y algún

espacio para dedicarse a las acciones que la confortaban.

La terapeuta compartió con el equipo terapéutico y con el personal del pabellón la

información obtenida sobre los factores que podían ayudar a la volición de Lidia. En general, el

personal era reacio a interactuar con pacientes como Lidia, cuyos comportamientos eran tan

extremos. Por eso la terapeuta intentó ayudarlos a ver a Lidia como una persona, y les proporcionó

algunas estrategias básicas para tratar con ella.

Aunque a la terapeuta se le asignó la dirección del tratamiento de Lidia en virtud de que

hablaba castellano, se eligió también un enfermero con el rol de asegurar que el ambiente físico de

Lidia estuviera a todas horas arreglado de manera adecuada. Con el tiempo, este enfermero

comenzó a guiar al resto del personal de enfermería en la implementación de distintos aspectos de la

intervención con Lidia.

Un factor clave al comunicarse con los padres de Lidia fue considerar su visión del mundo y

su larga y dolorosa experiencia con Lidia. Para esta familia el concepto de enfermedad mental era

totalmente nuevo. En gran parte de la América Latina rural, la enfermedad mental se explica por la

posesión demoníaca, o por otra condición. Porque la familia entendía que la enfermedad de Lidia era

sobrenatural en origen, esperaban que sólo la intervención divina y su fe la podrían remediar.

La terapeuta comenzó por explicar que parte de la condición de Lidia incluía experiencias

sensoriales atípicas. Explicó que éstas eran responsables de su compulsión por generar alguna clase

de estímulo (frotarse, tocar las paredes de la casa) y su rechazo por otras sensaciones tales como

los abrazos y besos. También explicó a los padres que los hábitos de Lidia de cubrirse los oídos

con las manos o de golpearse la cabeza contra la pared cuando se sentía abrumada por la gente

hablando a su alrededor eran reacciones similares al sentirse sobre estimulada. Esta información le

fue transmitida a los padres de Lidia de una manera simple, usando un lenguaje similar al suyo y

dando como ejemplos situaciones que ellos mismos habían relatado durante las entrevistas iniciales.

La terapeuta también comenzó a compartir con ellos ideas básicas sobre el desarrollo de la

motivación por las ocupaciones.

Esta educación ayudó a los padres a comprender la condición de su hija de una manera

nueva, y les dio renovada esperanza. Durante la hospitalización de Lidia la terapeuta se reunió


regularmente con los padres, dándoles nueva información e instrucciones a medida que la situación

iba cambiando.

La segunda fase para Lidia fue el comienzo del Módulo Exploratorio, iniciado en la Etapa 1,

Validación.

Etapa 1: Validación

De las cuatros etapas del Módulo Exploratorio Validación es el más básico y puede llegar a ser el

más largo. Los principales objetivos de la etapa de Validación son:

• Facilitar el sentido de importancia personal del cliente

• Facilitar un sentido básico de capacidad en el cliente

• Facilitar un sentido de seguridad con el ambiente

En esta etapa el cliente necesita aprender nuevas maneras de experimentar y percibirse a sí

mismo. Con frecuencia estos clientes han permanecido pasivos y retraídos por largos períodos, lo

que resulta en una tendencia a no confiar en sus propias habilidades. Es muy probable que no

muestren disposición alguna a iniciar cambios por ellos mismos.

Durante la etapa de Validación el terapeuta se acerca al cliente donde quiera que éste se

encuentre. El terapeuta debe “dar consistentemente” sin esperar ningún resultado visible. El

terapeuta debe oficiar de vínculo entre la persona y su mundo exterior, en cualquier forma (p. Ej. : su

cuarto, su casa, su comunidad o su cultura en general).

Para cumplir con los objetivos de esta primera etapa el terapeuta debe comenzar por

establecer una relación significativa con el cliente, una en la cual el cliente se sienta un partenaire

valioso. Luego, el terapeuta debe hacer uso del espacio personal del cliente introduciendo en él

objetos y actividades significativos. A continuación, el terapeuta intenta facilitar una mayor

participación del cliente en actividades o intereses y finalmente genera una interacción con él. El

espacio personal del cliente es habitualmente su dormitorio. Para algunos, el espacio personal puede

ser muy limitado. Por ejemplo, un cliente puede sentirse más seguro sentado en una silla en especial

en un rincón de su habitación. En este caso, la interacción entre cliente y terapeuta debe comenzar

en ese rincón. Al introducir objetos y actividades significativos en ese espacio, el terapeuta espera

interesar progresivamente al cliente en su entorno.

Cuatro estrategias basadas en la naturaleza interpersonal de la volición son necesarias para

facilitar la etapa de Validación:

• Saludo significativo

• Introducir elementos significativos en el espacio personal del cliente

• Participación en actividades de interés

• Generar interacción


La Tabla 5-2 muestra estas estrategias que serán explicadas en mayor detalle en el texto

siguiente.

Tabla 5-2: Estrategias de Validación ESTRATEGIA

ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA

Saludo significativo

Establecer una relación significativa con el cliente mediante pequeños gestos, reconociendo la singularidad del cliente y mostrando aprecio por sus posibles intereses. Establecer confianza mediante consistencia y continuidad.

Introducción de elementos significativos en el espacio personal del cliente

Traer objetos y actividades del pasado del cliente o que reflejen sus intereses al espacio personal del cliente para afianzar la conexión. Dar tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente responda.

Participación en actividades de interés

Acompañar al cliente en actividades simples de claro interés. Participar en actividades de interés en la cercanía del cliente.

Generación de interacción

Hacer todos los intentos posibles para involucrar al cliente mediante preguntas, gestos, nunca exigiendo o esperando respuesta.

Saludo Significativo

Saludar al cliente por su nombre, con una sonrisa, o reconociendo de alguna manera sus

intereses, si hecho con consistencia, puede ayudar a establecer una relación positiva entre terapeuta

y cliente. El terapeuta debería iniciar cada encuentro saludando al cliente. Este pequeño gesto

comunica el reconocimiento del cliente como ser humano único. La expresión: “Hola Juan, qué gusto

me da verte otra vez”, por ejemplo, puede transmitir que Juan es importante para el terapeuta, así

como establecer familiaridad.

Asimismo, en esta etapa es importante establecer un sentido de confianza y continuidad. Al

finalizar cada encuentro el terapeuta debe indicar cuándo será el próximo encuentro para promover

ese sentido de continuidad. En este período debe ofrecerse cualquier otra información que pueda ser

útil para promover la confianza del cliente en la fiabilidad y honestidad del terapeuta. Si el terapeuta

planea estar ausente durante el fin de semana, por ejemplo, y no verá al cliente hasta el lunes, debe

aclarar que no habrá ningún contacto durante esos días, pero que un nuevo encuentro se producirá a

la semana siguiente.


Además de usar el nombre del cliente y de ser sensible a sus experiencias, el terapeuta

puede hacer comentarios directos sobre sus intereses o valores. Los objetos personales tales como

fotografías de seres queridos, libros, música, dibujos, artesanías, u otras cosas que el cliente tenga

en su espacio personal (ver sección siguiente) proveen oportunidades para hacerlo. Si un cliente se

siente orgulloso de ser un oficial de policía, por ejemplo, el terapeuta puede comentar sobre el

trabajo de los policías. No debe esperarse que el cliente responda. Por el contrario, el terapeuta debe

simplemente buscar transmitir al cliente que es valioso y digno de consideración. El terapeuta debe

estar alerta a cualquier reacción del cliente y aprender a interpretarla adecuadamente. Las

reacciones pueden ser verbales (p. Ej. un saludo) o no verbal (p. Ej. una ligera señal con la cabeza,

una mirada, un mohín, una sonrisa). Es responsabilidad del terapeuta usar esas señales como

indicios para estructurar los siguientes encuentros de manera tal que aseguren una interacción

óptima. Inicialmente, los encuentros pueden ser breves y consistir sólo de un saludo significativo.

Una vez más, el terapeuta debe atender a los indicios del cliente para saber cuánto tiempo

permanecer en su espacio personal.

Introducción de Elementos Significativos en el Espacio Personal del Cliente

Una vez que se ha establecido cierta familiaridad mediante el uso del saludo significativo, el

terapeuta puede comenzar a introducir elementos que tengan un significado de interés para el cliente

en su espacio personal, cualquiera que este sea. Esto puede significar que los encuentros tengan

lugar en un rincón de la habitación del cliente, junto a su cama, o incluso debajo de su cama si ese

es el sitio donde el cliente se siente más seguro y libre de riesgos. Llevar su revista favorita y

colocarla cerca del cliente o en su regazo, ubicar una fotografía frente al cliente, o mover un arreglo

floral a una mesa junto a él son todos ejemplos de introducción de elementos significativos.

Un elemento significativo no tiene necesariamente que ser un objeto tangible sino que puede

también ser algo inmaterial como música o sonidos. El terapeuta puede poner una cinta de la música

que le gusta al cliente, o traer una grabación de sonidos tales como las voces de los nietos, por

ejemplo. Una vez más, uno no debería tener ninguna expectativa de respuesta por parte del cliente.

Por el contrario, el terapeuta debe conceder tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente

comience a sentirse cómodo en su presencia y con la incipiente relación, teniendo siempre en mente

que aún los menores gestos requieren un esfuerzo inmenso del cliente que se encuentra en esta

etapa. El terapeuta debe observar las reacciones del cliente hacia los elementos para planear sus

acciones futuras en concordancia. La estrategia de saludo significativo continúa usándose en este

período.

Participación en Actividades de Interés para el Cliente

Para algunos clientes, la participación en actividades puede significar un gran paso. Una

invitación verbal a participar puede no ser suficientemente motivadora, y puede ser incluso percibida

como desafiante o amenazadora. Por el contrario, el terapeuta debería participar él mismo en


actividades significativas al alcance del cliente, incluso aunque el cliente esté aparentemente pasivo,

por ejemplo mirando televisión.

El sólo hecho de estar cerca del cliente, acompañándolo mientras descansa o hace cualquier

cosa de su gusto puede ser efectivo. Otro abordaje posible es participar en actividades que uno sepa

son de interés del cliente en su cercanía aunque éste no tome parte activamente en la acción.

Generación de Interacción

Los métodos mencionados en la estrategia previa pueden ser usados repetidamente

haciendo cada vez intentos más directos de invitar al cliente a participar, pero nunca se debe insistir.

La idea no es forzar la interacción con el cliente, sino comunicar respeto y placer por las actividades

que uno sabe son importantes para el cliente. El terapeuta puede también pedir ayuda, opiniones,

sugerencias, etc. con esas actividades. Un sinfín de actividades pueden usarse, de acuerdo con los

intereses y preferencias de cada cliente. Pueden ser actividades de tipo pasivo, como leer o

escuchar música, o más activas como cantar, pintar, coser, etc. Si no es posible realizar las

actividades que solían interesar al cliente en el pasado debido a limitaciones de espacio u otros

recursos, es necesario buscar alternativas apropiadas. Por ejemplo, si el interés de un cliente era

jugar al béisbol, pueden incorporarse revistas o posters relacionados con ese deporte, si eso parece

complacer al cliente.

La interacción entre cliente y terapeuta sigue siendo muy simple en esta etapa, y aún no se

traslada más allá del espacio personal del cliente. La duración de cada encuentro varía de acuerdo

con las reacciones del cliente. En general, no se recomienda más de 30 minutos, dos o tres veces al

día. Al finalizar cada encuentro, los materiales introducidos deberían estar relativamente cerca de la

persona. El terapeuta debe reconocer verbalmente que ha disfrutado de compartir tiempo y

experiencias con el cliente.

Una vez que el cliente comienza a responder a los intentos del terapeuta de involucrarlo en

actividades, comienza a desarrollarse una relación de reciprocidad. Cuando este momento llega, el

terapeuta puede intentar la invitación directa a participar en actividades. Este es un proceso gradual

que requiere cuidadosa consideración de la actividad elegida, el tiempo escogido, etc. La aceptación

de la invitación marca el primer intento por parte del cliente de explorar el mundo de los otros. La

participación del cliente puede, en este momento, tomar la forma de participar como observador, de

tomar parte activa en la actividad, de hacer comentarios sobre ella, o de ayudar a otros con una

actividad que estén realizando. Para facilitar una relación de reciprocidad y mutuo respeto, el

terapeuta debe ser flexible y respetar la decisión del cliente si éste elige no participar.

Hacia el final de la Etapa 1, el terapeuta debe estar aún muy alerta a las comunicaciones

sutiles, no verbales, del cliente. Sin embargo, mediante la compañía continua, los repetidos saludos

significativos y el compartir con el cliente actividades significativas, el terapeuta busca afinar las

habilidades del cliente de establecer contactos sociales. Con el tiempo, terapeuta y cliente deberían

acumular un repertorio de experiencias compartidas que enriquezcan las interacciones. A medida


que el cliente es consistentemente involucrado en las actividades rutinarias que tienen lugar durante

los encuentros con el terapeuta, la reciprocidad en la relación aumenta.

Usando el VQ

Una vez más, el VQ debe usarse como orientador del progreso a través del Módulo

Exploratorio. Hacia el final de la Etapa de Validación, el cliente debería comenzar a mostrar los

signos más básicos de volición de acuerdo con el VQ, tales como mostrar curiosidad e iniciar

acciones sin dudar. Se sugiere que estos indicadores estén presentes antes de introducir al cliente

en el estadio siguiente del Módulo Exploratorio. Volviendo a la historia de Lidia, se ilustrarán los

pasos y estrategias utilizados con ella en la Etapa de Validación.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Estrategias de Validación Como Lidia tenía una tolerancia muy baja a la interacción con otros, la terapeuta comenzó

con dos visitas por día de sólo cinco minutos cada una. Conocer los intereses pasados de Lidia

permitió a la terapeuta hacer los comentarios pertinentes durante la etapa de validación. La terapeuta

comenzó sus visitas saludando a Lidia por su nombre y haciendo comentarios sobre Puerto Rico y la

música latina. La terapeuta dejó que las reacciones de Lidia guiaran la duración y el contenido de sus

comentarios. Por ejemplo, la madre de Lidia había explicado que Lidia mostraba incomodidad

haciendo sonidos con la boca. Así, el silencio de Lidia indicaba que estaba dispuesta a seguir

escuchando.

A veces Lidia hacía ruido con los dientes, o le arrojaba una almohada a la terapeuta. Otras

veces, escuchaba. Hacia el final de la primera semana, Lidia miró a la terapeuta por primera vez. Las

visitas tenían lugar siempre a la misma hora. La terapeuta siempre dejaba bien claro cuándo sería el

próximo encuentro, relacionándolo con eventos clave en la vida del pabellón, tales como el

desayuno, o después de la medicación. La continuidad es un elemento muy importante en la Etapa

de Validación.

Una vez que el contacto visual de Lidia con la terapeuta se hizo más frecuente que sus

expresiones de incomodidad, la terapeuta supo que Lidia estaba disfrutando más de las visitas. En

consecuencia, la terapeuta aumentó el tiempo que pasaba con ella. En ese entonces, la terapeuta

comenzó también a traer a la habitación objetos significativos para Lidia. Por ejemplo, trajo una radio

pequeña y algunas revistas coloridas. La terapeuta colocaba estos elementos cerca de la cama,

donde eran accesibles a Lidia. El abordaje de las visitas continuaba siendo el mismo, observando de

cerca las reacciones de Lidia hacia los objetos. Al principio Lidia sólo los miraba. Sin embargo, esto

indicaba al menos que Lidia mostraba curiosidad por ellos, aunque no los manipulara. Por otra parte,

en este punto no se espera que la participación activa ocurra. La Figura 5-1 muestra los resultados

del primer VQ de Lidia, reflejando su baja volición.


Figura 5-1: Resultados del Primer VQ de Lidia Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo

Al principio la terapeuta encendía la radio muy suavemente y se sentaba en el suelo mientras

hojeaba las revistas (tal como Lidia solía hacer en su casa). Mientras tanto, Lidia miraba a la

terapeuta y se balanceaba al ritmo de la música en la radio. La música parecía relajarla. Ahora, la

rutina terapéutica consistía de intervalos de 15 minutos a la mañana y a la tarde. Además de los

comentarios habituales, la terapeuta también comenzó a hacer comentarios sobre su participación

compartida en estas actividades.

Esta rutina se continuó por dos semanas, durante las cuales la terapeuta hizo intentos de

cambiar la estación de radio y de pasar las revistas a Lidia. Los primeros intentos no fueron bien

recibidos por Lidia, a pesar de los estimulantes comentarios de la terapeuta. Lidia le tiraba las

revistas a la terapeuta por la cabeza. Cuando esto ocurría, la terapeuta simplemente recogía las

revistas y volvía a hojearlas como antes.

La terapeuta decidió entonces mantener la misma estrategia, pero alterando un sólo

elemento por vez (p. Ej. , cambiar la estación de radio). Esto no requería la participación de Lidia en

la misma manera en que lo hacía ofrecerle las revistas. Lidia indicaba que disfrutaba los cambios de

música cambiando el ritmo de su balanceo. Ahora, Lidia era capaz de balancearse al son de la

música durante la sesión entera, mirando a la terapeuta y a la radio cuando quería que ella buscara

una nueva estación con música diferente. Estos nuevos comportamientos volicionales aparecen

reflejados en el segundo VQ de Lidia ilustrado en la Figura 5-2.

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Figura 5-2: Resultados del Segundo VQ de Lidia Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo

A medida que la terapeuta empezaba a entender mejor a Lidia y que Lidia aprendía qué

esperar de la terapeuta, su relación se iba volviendo más fluida. Un día, después de un mes de

repetidos encuentros, al llegar la terapeuta a la cita encontró a Lidia esperándola sentada en la cama

y cambiando las estaciones de radio ella misma. Esto reflejaba la habilidad volicional de Lidia de

anticipar lo que iba a suceder. También reflejaba el creciente sentido de eficacia de Lidia basado en

su confianza en otra persona y en la certidumbre de ser capaz de controlar sus propias experiencias.

Consecuentemente, la terapeuta decidió continuar con otras actividades que involucraran

música, porque la música, más que ninguna otra cosa, suscitaba en Lidia el deseo de actuar. La

terapeuta eligió cantar las canciones que Lidia elegía en la radio mientras que Lidia se balanceaba a

su ritmo. Un día, mientras que participaban en esta rutina, la terapeuta preguntó a Lidia si la dejaba

buscar una canción en la radio, y Lidia entonces le entregó la radio a la terapeuta para que pudiera

hacerlo. Muchas de las sesiones siguientes incluyeron este “compartir” entre la terapeuta y Lidia. Con

el tiempo, hojear revistas también llegó a ser una actividad compartida.

Notando que Lidia pasaba más tiempo escuchando música popular melódica, la terapeuta

decidió cantar una de estas canciones para Lidia. Eligió una canción familiar en castellano. Lidia

comenzó a balancearse al son de la canción, y a acompañar la música con sus propios murmullos. Y

por vez primera, sonrió. Como se ha dicho anteriormente, la terapeuta sabía, gracias a la entrevista

basada en el OPHI-II que había realizado con los padres de Lidia, que la sonrisa en Lidia no sólo

significaba que estaba disfrutando, sino también que estaba experimentando un sentido de eficacia.

Cantar en castellano pasó a ser una actividad importante para Lidia, una que pedía realizar

regularmente, iniciando las melodías por sí misma. Un día, cuando la terapeuta había terminado la

sesión del día, Lidia dirigió su primera palabra a la terapeuta: “Más”. El puntaje del tercer VQ de

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Lidia, después de un mes y medio en la Etapa de Validación, se muestra en la Figura 5-3. Este

puntaje mostraba que Lidia ya estaba lista para moverse a la siguiente etapa del Módulo

Exploratorio.

Figura 5-3: Puntaje del Tercer VQ de Lidia Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo

Intervenciones Ambientales y la Influencia de las Experiencias Corporales

Es importante destacar que cuando no se encontraba con la terapeuta, Lidia seguía pasando

la mayor parte del tiempo rolando en la cama y frotando su cuerpo contra las sábanas. Esto refleja

qué importante era el ambiente para la estimulación del desempeño ocupacional de Lidia. La

terapeuta usó sus experiencias con Lidia para educar al personal de enfermería sobre cómo reforzar

el trabajo realizado durante las sesiones de terapia ocupacional, incorporando elementos importantes

tales como saludar a Lidia en castellano y manteniendo elementos significativos en su proximidad.

Antes de pasar a la segunda etapa del Módulo Exploratorio, dos sucesos importantes tuvieron lugar.

Primero, Lidia fue referida a una consulta con un odontólogo, y luego, fue trasladada a un nuevo

pabellón dentro del hospital.

Lidia continuaba haciendo rechinar sus dientes y haciendo ruidos molestos con la boca, pero

cuando comenzó a sonreír, la terapeuta notó que sus dientes estaban en muy mal estado.

Aparentemente, la pobre condición de sus dientes le causaba mucho dolor. La terapeuta llamó la

atención del equipo terapéutico sobre los dientes de Lidia, y se decidió que Lidia recibiera atención

dental en el hospital.

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La terapeuta preparó a Lidia para el tratamiento, explicándole cómo sería la intervención que

recibiría. También ofreció acompañar a Lidia en sus visitas al dentista, y Lidia indicó que aceptaba.

Así, la terapeuta coordinó con el personal de enfermería que las citas fueran hechas cuando ella

pudiera estar presente.

Es importante notar que la volición está íntimamente ligada a las experiencias corporales.

Factores tales como el dolor pueden interferir con el proceso volicional. La terapeuta había llegado a

creer que la baja tolerancia de Lidia a los estímulos que no podía controlar, así como su resistencia a

actividades que involucraban caminar, estar parada o continuas combinaciones de acciones motoras,

estaban relacionadas con su dolor crónico.

Después del tratamiento dental, el psiquiatra de Lidia decidió cambiarla a un nuevo pabellón

de acuerdo con las normas del hospital y del pabellón de agudos. En consecuencia, se hizo

necesario comenzar a hacer los ajustes ambientales para que la mudanza fuera lo más suave

posible. Por una parte, desde su llegada al hospital, Lidia no había salido aún de su habitación con

excepción de su visita la dentista, que había sido bastante difícil. En el nuevo pabellón, Lidia debería

compartir una habitación con otras dos personas. Aún tenía dificultad tolerar conversaciones a su

alrededor. El nuevo pabellón también tenía expectativas más altas de funcionamiento. Allí, se

esperaba que los pacientes se bañaran todos los días, que mantuvieran sus ropas en orden, que

comieran en el comedor, y que permanecieran relativamente tranquilos. Este pabellón estaba

especialmente diseñado para pacientes “difíciles de manejar”.

La terapeuta de Lidia hablo con el jefe de enfermeros del nuevo pabellón para disponer que

un voluntario ayude a establecer la rutina de saludar diariamente a Lidia en castellano y mantenga la

habitación de Lidia de manera adecuada. Además, negoció los ajustes necesarios para satisfacer las

necesidades de Lidia y mantener la continuidad del trabajo terapéutico que se estaba realizando con

ella. Estos fueron las medidas acordadas:

Lidia sería autorizada a comer en su habitación hasta que le fuera posible tolerar la

permanencia en el comedor.

Durante su conversación con el enfermero, la terapeuta ocupacional había descubierto la

existencia en el pabellón de una gran bañera antigua en un baño que estaba fuera de uso.

Recordando que a Lidia le gustaba jugar con agua cuando estaba en su casa, la terapeuta

decidió tratar de motivar a Lidia a usar la bañera en lugar de la ducha para su higiene

personal. Lidia se sentiría más en control del agua en la bañera que con el agua corriente de

la ducha. Además, le sería posible estabilizar su cuerpo en la posición sentada. El enfermero

aceptó la decisión de probar la bañera con Lidia.

La terapeuta pidió que se diera a Lidia la cama más cercana a la ventana, para permitirle

recibir el sol y la brisa tal como a ella le gustaba. También pidió que la cama fuera colocada

contra la pared, para que Lidia pudiera apoyarse en ella al sentarse. Esta posición de la

cama le daría a Lidia la privacidad que necesitaba.

El día en que Lidia fue transferida al nuevo pabellón, sus padres y la terapeuta estuvieron

allí para acompañarla. La terapeuta mostró a Lidia la cama nueva y su espacio personal, dándole la


oportunidad de tocar la cama y abrir la ventana. Lidia pasó alrededor de diez minutos sintiendo la

cama y rolando en el suelo. Ese día no comió, sino que arrojó la comida al ayudante de enfermería

mientras se balanceaba continuamente. La terapeuta había esperado esta regresión porque conocía

la extrema sensibilidad de Lidia a las condiciones ambientales.

Las dos personas que compartían la habitación con Lidia se sentían ansiosas ante su

presencia. Trataban de ayudar, pero sin éxito. Así, la terapeuta les enseñó maneras de acercarse a

Lidia y de decirle algunas breves frases agradables en castellano.

Lidia pasó los primeros días en el nuevo pabellón muy enojada rechazando todo contacto

con la terapeuta. La terapeuta, por su parte, continuó usando la rutina familiar de saludar a Lidia y

hablarle sobre música en castellano algunos minutos cada vez. Una vez que Lidia pareció volver a

prestarle atención, la terapeuta comenzó a poner música suave en la radio junto a su cama. A partir

de ese momento, Lidia volvió a responder a la terapeuta como lo había hecho anteriormente. La

misma rutina que había tenido lugar en el primer pabellón fue reiniciada en el nuevo, sin cambios

durante una semana, hasta que Lidia se adaptó a la mudanza.

En este momento, con Lidia reestabilizada en su nivel volicional previo, le fue posible avanzar

a la siguiente etapa del Módulo Exploratorio, el desarrollo de la disposición para explorar el ambiente.

Etapa 2: Desarrollo de la Disposición para Explorar el Ambiente

Esta etapa del Módulo Exploratorio afianza la relación de reciprocidad iniciada en la etapa de

Validación. Los principales objetivos de esta etapa son:

Facilitar la exploración de intereses en contextos novedosos

Facilitar el comportamiento ocupacional iniciado

Facilitar la confianza de probar cosas nuevas

En la Etapa 2, el cliente sale de su espacio personal y entra en contextos ambientales

novedosos, facilitando una mayor exploración. Al llegar a la Etapa 2 el cliente debería indicar al

menos algunos signos básicos de volición tales como mostrar curiosidad o iniciar acciones con

dudas. En general, en esta etapa el cliente está comenzando a sentirse más conectado con su

entorno y está más dispuesto a explorar las oportunidades que éste le ofrece. Sin embargo, aún

depende en gran medida de los apoyos ambientales para poder hacerlo. El terapeuta que trabaja con

un cliente en esta etapa debe considerar el emergente sentido de exploración del cliente al proveer

oportunidades.

Al igual que la Etapa 1, la Etapa 2 consiste en diferentes estrategias. Las estrategias de la

Etapa 2 son:

Llevar rutinas familiares a espacios nuevos

Facilitar la observación de otros que participen en actividades de interés

Invitar mediante hacer cosas en presencia del cliente


La Tabla 5-3 delinea estas estrategias, que son explicadas con mayor detalle en el texto siguiente.

Tabla 5-3: Disposición para Explorar el Ambiente

ESTRATEGIA


Llevar rutinas familiares a

espacios nuevos

Establecer un cambio (el espacio), dar lugar a la exploración,

pero mantener una rutina familiar para permitir un sentido de

seguridad en medio de lo novedoso.

Facilitar la observación de

otros que participen en

actividades de interés

Exponer al cliente a otros clientes que participen en actividades

familiares y significativas para facilitar nuevas formas de

participación y nuevos intereses.

Invitar mediante hacer

cosas en presencia del

cliente

Similar a la Etapa de Validación – hacer preguntas, compartir

automáticamente partes de actividades, o dar al cliente

propiedad sobre una tarea.

Llevar Rutinas Familiares a Espacios Nuevos

La Etapa 2 se caracteriza por la introducción de creciente novedad y cambio. En esta etapa

el terapeuta puede comenzar a introducir un cambio, como por ejemplo el espacio en que tienen

lugar las sesiones. Esto puede lograrse llevando una rutina familiar a un espacio nuevo, donde los

estímulos sean ligeramente diferentes y se facilite la oportunidad de desarrollar sentimientos

exploratorios. Al conservar la rutina familiar, el cambio se mantiene a niveles manejables de modo

que no sean demasiado abrumadores para el cliente. El terapeuta debería continuar acompañando al

cliente en la rutina, ofreciendo apoyos como antes. A modo de ejemplo, el terapeuta puede, en vez

de traer revistas a la habitación del cliente, invitar al cliente a otra habitación donde haya estantes

con revistas para que él elija.

En este paso, no debe plantearse al cliente ninguna expectativa de participación o del tiempo

que pasen en el espacio nuevo. Por el contrario, el cliente debe sentirse libre de observar o participar

en actividades según se sienta cómodo. Los ambientes y actividades escogidas deben ser


consistentes con el conocimiento que el terapeuta tiene de los intereses y valores del cliente. El

tiempo que el cliente pase en la situación o espacio nuevo debe aumentar gradualmente, pero ser

flexible es aún muy importante.

Observación de Otros que Participan en Actividades de Interés Una vez que el cliente se encuentra cómodo con la rutina en un espacio nuevo, puede

introducirse otro cambio. Por ejemplo, el terapeuta puede elegir invitar al cliente a observar otras

personas que estén realizando una actividad de interés. Estas actividades pueden ser algo que el

cliente haya disfrutado en el pasado. Por ejemplo, si un cliente disfruta de armar rompecabezas en

su habitación, puede disfrutar de un espacio donde otras personas estén armando un rompecabezas

en grupo. Observar a otros realizando esta rutina familiar puede recordar al cliente sus propias

posibilidades de hacer lo mismo. Tales variaciones son útiles para estimular curiosidad e interés.

Inicialmente, el cliente puede elegir ser sólo un observador de la actividad. El simple hecho de estar

cerca de otros involucrados en algo que él disfruta puede facilitar un sentido muy básico de

pertenencia y conexión social. Este sentido, a su vez, promueve el desarrollo del sentido de

capacidad e importancia personal del cliente. Las oportunidades de observar y de estar entre otras

personas pueden ayudar a facilitar una mayor preocupación por el cuidado de si mismo y el aspecto

personal con el objetivo de incrementar el sentido de capacidad personal. El terapeuta debe

aumentar gradualmente la exposición del cliente a ambientes nuevos, mezclando situaciones

novedosas con rutinas familiares de modo de no abrumar al cliente.

A menudo, los clientes necesitan desarrollar intereses nuevos. El terapeuta ocupacional

encuentra con frecuencia clientes que no pueden seguir participando en intereses pasados, o que no

se sienten ya atraídos por los mismos intereses. Enfermedades o daños recién adquiridos, u otros

cambios vitales mayores pueden promover esta situación. En tales casos, el terapeuta debe intentar

determinar cuáles elementos de intereses o actividades pasados atraían a la persona de modo de

ofrecer oportunidades de exploración que tengan un atractivo similar. El terapeuta debe esforzarse

en proveer al cliente oportunidades de observación de actividades dentro de contextos de interés

potencial para el cliente. Tales oportunidades facilitan la adopción de nuevas formas de participación

o de nuevos intereses.

Invitar a Través del Hacer en Presencia del Cliente

En este paso el cliente comienza a dar señales de interés por las nuevas alternativas a las

rutinas familiares. Estas señales pueden incluir el pasar más tiempo observando las situaciones

nuevas, acercarse un poco más al área donde la actividad tiene lugar, dirigir la palabra a otros

involucrados en ella, ir espontáneamente al lugar donde la actividad se desarrolla, etc. En este paso,

el terapeuta debe promover la participación con mayor entusiasmo y apoyar todo intento que el

cliente haga de participar en la actividad.

El terapeuta invita a participar a través del hacer, usando la estrategia descrita en la Etapa 1.

El terapeuta elige una actividad significativa e interesante para el cliente y participa en ella de tal


modo que el cliente se sienta libre de observar, o de unírsele. Por ejemplo, el terapeuta que sabe que

un cliente se interesa por arreglos florales puede elegir hacer un arreglo cerca de él. El terapeuta

puede involucrar al cliente haciendo preguntas tales como: “¿No son preciosos estos claveles?” O,

“¿Podrías ayudarme con esto?”. No es necesario que el cliente responda. Sin embargo, al formular

estas preguntas el terapeuta muestra aprecio por la presencia del cliente durante la actividad y abre

oportunidades para que el cliente se involucre. Estas preguntas también comunican que el terapeuta

tiene confianza en las posibilidades del cliente de desempeñar distintas tareas. El terapeuta puede

también determinar que es apropiado dar al cliente propiedad sobre una parte de la tarea. Por

ejemplo, puede entregarle las flores al cliente para que éste las coloque en el florero, o darle la

oportunidad de elegir las flores que le gusten más. Todo intento que el cliente haga por participar

deber ser alentado y apoyado.

Una vez más, el tiempo que un cliente pase en una actividad nueva puede variar de unos

pocos momentos a media hora o más, y puede cambiar de acuerdo con el sentido de confianza del

cliente. El terapeuta debe evaluar cuánto tiempo promover la participación del cliente observando sus

reacciones verbales y no verbales.

El mismo abordaje es válido al cambiar de contexto. Observar cómo otros participan puede

animar la participación del cliente. El terapeuta puede asistir al cliente colaborando con él en

actividades o pidiéndole ayuda en una actividad dada. Con estas experiencias se busca establecer

un sentido de continuidad. Permitiendo que el cliente se apropie de partes de una actividad cotidiana

o seguir un horario establecido de actividades ayuda a promover esa continuidad. Como siempre, no

se debe presionar al cliente a participar de ninguna manera. Por el contrario, la participación y

exploración de diferentes actividades deben ser experiencias gratificantes y placenteras.

Con el tiempo, el cliente puede explorar varios contextos y actividades que hayan sido en el

pasado fuentes de placer y disfrute. El terapeuta puede trabajar con el cliente en el desarrollo de una

rutina basada en esas experiencias. Para asegurar que estas experiencias sigan siendo placenteras,

el terapeuta puede proveer al cliente con una variedad de opciones interesantes. La participación en

una variedad de actividades prepara al cliente para realizar elecciones y para la próxima etapa del

Módulo Exploratorio.

Hacia el final de la Etapa 2, el cliente puede comenzar a mostrar señales de intentar cosas

nuevas y comenzar a demostrar cada vez más intereses. También pueden demostrar más curiosidad

que en la Etapa 1. El siguiente segmento del caso de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 2.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 2: Desarrollo de la Disposición para Explorar el Ambiente

La experiencia de Lidia con la Etapa 2 del Módulo Exploratorio aconteció poco después del

cambio de pabellón. En este pabellón, la terapeuta descubrió que había disponible una gran bañera.

La terapeuta sabía por la historia de Lidia que jugar con agua había sido una actividad que Lidia

adoraba cuando niña. Por lo tanto, la terapeuta invitó a Lidia a dejar la habitación (su espacio


personal) y a ver este cuarto de baño con su gran bañera. La bañera estaba llena de agua. Al

principio, Lidia la observó en silencio.

La terapeuta se acercó a la bañera y comenzó a mover la superficie del agua con sus manos,

mientras cantaba en castellano para Lidia. Esta era una manera de invitar a Lidia a compartir la

actividad. Lidia simplemente sonrió mientras escuchaba la canción sentada al borde de la bañera.

Lidia pasó así más de 20 minutos, indicando a la terapeuta que la actividad la complacía y que podía

ser incorporada a su familiar rutina diaria.

Al día siguiente, Lidia visitó una vez más el cuarto de baño con la terapeuta, y esta vez tocó el agua

mientras permanecía sentada en el borde de la bañera. La terapeuta imitó la acción de Lidia,

reafirmando su decisión de iniciar esta acción. Lidia sonrió y miró a la terapeuta. Esta sonrisa era aún

más importante porque estaba dirigida a la terapeuta y era un indicación de que por primera vez Lidia

reconocía que estaban compartiendo una actividad significativa. Esta simple expresión indicaba que

Lidia había mejorado su causalidad personal a tal punto que podía comunicar su placer a otra

persona.

En respuesta a la expresión de Lidia, la terapeuta sugirió que Lidia entrara en la bañera y

jugara con el agua. Aunque Lidia sonrió al escuchar esto, se cubrió la cara con las manos. La

terapeuta entendió este gesto de la siguiente manera. Aunque Lidia quería probar la bañera, estaba

dudosa. Se sentía atraída por la actividad, pero sus valores de modestia la hacían sentir vergüenza

de quitarse las ropas frente a otra persona.

Por eso, la terapeuta preguntó a Lidia si prefería que ella saliera del baño para que Lidia

pudiera quitarse la ropa y entrar en la bañera. Pero Lidia respondió: “No”. En vez, Lidia entró a la

bañera con la ropa puesta. Incluso tomó la mano de la terapeuta y la movió por el agua. Lidia se

quedó en la bañera por alrededor de media hora.

Al final, estas interacciones en la bañera llevaron a que Lidia tomara sus baños matinales en

la bañera lavándose sola con jabón y esponja. Esta nueva actividad resultó tan benéfica que al

regresar a la habitación Lidia comenzó a escoger su ropa ella misma. A medida que Lidia mostraba

más iniciativa y necesitaba menos apoyo para continuar esta rutina, un nuevo miembro del personal

de enfermería le fue presentado, quien también comenzó a trabajar de cerca con ella. De esta

manera, Lidia comenzó a confiar en la otra gente del pabellón. Su rutina se volvió mas activa a

medida que su confianza crecía. Escuchaba música, cantaba, hojeaba revistas y tomaba su baño

diario. Lidia sonreía con más frecuencia y respondía: “Hola” cuando alguien la saludaba. Se fueron

introduciendo nuevas actividades, como bailar y dar paseos alrededor del pabellón. Se trajo una

mecedora a su habitación, y se la colocó cerca de su cama. Su compañera de cuarto le enseñó cómo

usarla, ya que Lidia nunca había visto una.

El próximo paso incluyó desarrollar orgullo por su aspecto. Lidia no había lavado o peinado

su cabello desde su llegada al hospital, y no dejaba que nadie lo hiciera por ella. Con mucho

estímulo, lograba lavar su cabello, pero no tenía éxito en sus intentos de peinarlo correctamente.

Finalmente permitió que la enfermera la ayudara. Cuando el trabajo estuvo listo, Lidia corrió al espejo

y por primera vez en años, se miró. Sonrió y dijo: “Linda”. El puntaje de VQ de Lidia en esa época

aparece en la Figura 5-4.


Figura 5-4: Puntaje del Cuarto VQ de Lidia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

Etapa 3: Elección

En la Etapa 3 el cliente toma cada vez más control sobre su participación en actividades. Los

principales objetivos de esta etapa son:

Continuar facilitando el desarrollo de sentimientos exploratorios

Facilitar el proceso de autovalidación al explorar los propios valores e intereses mediante la

actividad

Afianzar el sentido de importancia y capacidad personal mediante oportunidades de elegir

actividades

La tabla 5-4 muestra una visión global de las principales estrategias usadas en la Etapa 3. En el texto

que sigue se discuten en mayor profundidad. Son similares a las usadas en la Etapa 2 e incluyen:

Aumentar la novedad (nuevos espacios, gente, etc.)

Aumentar las invitaciones a participar

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Tabla 5-4: Elección

ESTRATEGIA


Similar a la Etapa 2

Aumentar la novedad

(nuevos espacios, gente,

etc.)

Alentar al cliente a elegir participar en actividades y rutinas

nuevas y familiares por períodos más largos. Comenzar a

facilitar relaciones recíprocas con otras personas

Aumentar las invitaciones

a participar

Dentro de una mayor participación, otorgar mayor oportunidad

de toma de decisiones inmediatas

Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad de experimentar con diferentes opciones de

actividades de interés en la Etapa 2, está listo para comenzar a elegir actividades en las cuales le

gustaría participar con más frecuencia. En general, la predisposición del cliente para entrar en esta

nueva etapa la indican una mayor espontaneidad y autonomía en la participación en actividades. Los

indicadores pueden tomar la forma de comentarios verbales sobre las opciones preferidas, o

simplemente la participación en algunas opciones con más frecuencia que en otras.

En esta etapa el terapeuta también puede intentar aumentar la participación del cliente en

actividades tales como simples tareas de aseo que no son muy atractivas pero que son importantes

para permitir al cliente tomar parte en actividades que disfruta. Por ejemplo, intentar peinarse

diariamente para continuar siendo aceptado en un grupo puede ser una parte importante de la rutina

de un cliente. El terapeuta debería tomar el tiempo necesario para explorar qué actividades son de

importancia personal para cada cliente y por qué.

Establecer rutinas diarias y semanales es muy importante para ayudar al cliente a comenzar

a anticipar y planear ocupaciones. El terapeuta puede facilitar este proceso proveyendo a los clientes

oportunidades de elegir actividades y decidir cursos de acción. Hablar con el cliente para planear

horarios de actividades para el día o la semana es una manera de hacer esto. Discutir opciones con

el cliente es otra manera. Algunos clientes necesitan más asistencia para hacer elecciones, tales

como que se limite el número de opciones que se les ofrece a dos alternativas. El terapeuta debe

animar y reafirmar las elecciones realizadas por el cliente. De manera similar, ofrecer oportunidades

para que el cliente exprese sus valores e intereses es importante. Acordarse de pedir opiniones al

cliente, por ejemplo, es importante, tanto como lo es hacer comentarios empáticos sobre sus

preferencias, o involucrarlo en conversaciones sobre temas de su interés. Cuanto más un cliente


ejercite hacer elecciones y tomar decisiones inmediatas sobre su participación, más podrá confiar en

sí mismo como ser único y valedero.

En la Etapa 3 las intervenciones son muy similares a las descritas en las etapas previas. El

terapeuta debe buscar facilitar la involucración de la persona en actividades significativas por

períodos más largos y con mayor frecuencia.

El proceso de validación introducido al principio del Módulo Exploratorio debe continuar

siendo aplicado con el objetivo de que el cliente establezca relaciones de reciprocidad (tal como la

establecida con el terapeuta) con otras personas.

Hacia el final de la Etapa 3, se espera que el cliente muestre curiosidad, se mantenga

involucrado, y muestre que una actividad es significativa de manera espontánea. También puede

iniciar acciones regularmente, pero sólo con considerable apoyo y estímulo. Finalmente, el cliente

puede también comenzar a indicar objetivos. Con el tiempo, el terapeuta verá emerger más ítems del

VQ y niveles de espontaneidad mayores reflejados en el puntaje del cliente. El segmento del caso de

Lidia que se presenta a continuación ilustra las estrategias de la Etapa 3.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 3: Facilitación de Elecciones

Lidia comenzaba a sentirse más cómoda con su rutina y a sonreír con mayor frecuencia. Su

contacto con otras personas aumentaba y a menudo decía “Hola” a quienes pasaban a su lado.

Eventualmente, la terapeuta invitó a Lidia a comer en el comedor.

La terapeuta recomendó al resto del personal que se permitiera a Lidia sentarse sola, o con

unas pocas personas conocidas. También recomendó que se le permitiera comer sola o con sus

compañeras de cuarto con quienes se sentía muy cómoda. Al principio, no se esperaba que Lidia se

sentara con otras personas. Lidia hizo la transición al comedor con éxito.

La tolerancia de Lidia a estar en el mismo ambiente con otras personas continuaba

aumentando. Comenzó a tomar mayor iniciativa en andar por el pabellón sin necesidad de apoyo.

Por ese entonces, la terapeuta acompañó a Lidia a una casa club de pacientes organizada por

terapeutas ocupacionales que se encontraba fuera del pabellón. Lidia recibió una visita guiada del

nuevo espacio. Respondió de manera positiva y espontáneamente usó una mecedora y una radio,

que eran elementos familiares en el espacio nuevo. Caminó por toda el área tocando los muebles al

pasar. Durante toda la visita no dejó de sonreír. El puntaje del VQ de Lidia en aquella época se

muestra en la Figura 5-5.


Figura 5-5: Puntaje del Quinto VQ de Lidia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

Etapa 4: Placer y Eficacia en la Acción

Las estrategias de la Etapa 4 se enfocan sobre todo en el afianzamiento de los logros de las

etapas anteriores, así como en la facilitación del creciente sentido de eficacia personal. Los objetivos

de esta etapa incluyen:

Afianzar los sentimientos exploratorios, el sentido de la importancia personal y el sentido de

capacidad mediante la participación preliminar en roles

Continuar el proceso de autovalidación

Afianzar la eficacia personal en la toma de decisiones

Desarrollar la apreciación de las propias habilidades

Las estrategias usadas en la Etapa 4 aparecen delineadas en la Tabla 5-5 y se explican con

detalle en la discusión que sigue. Son:

Facilitar la participación en proyectos cooperativos

Incorporar la retroalimentación

Facilitar el sentido de la historia de vida

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Tabla 5-5: Placer y Eficacia en la Acción

ESTRATEGIA


Facilitar la participación en

proyectos cooperativos

Facilitar un sentido de pertenencia social al proveer

oportunidades de tomar parte en proyectos cooperativos de

cualquier tipo sin importar que sean pequeños.

Incorporar la

retroalimentación

Iniciar un proceso muy simple de autoevaluación y

reafirmación basados en experiencias concretas en proyectos

cooperativos.

Facilitar un sentido de

continuidad en el

desempeño ocupacional

Comunicar y compartir un sentido de continuidad en las

experiencias mediante un proceso simple de interpretación y

anticipación de participación futura en proyectos cooperativos.

Facilitar la Participación en Proyectos Cooperativos

En la Etapa 3, el terapeuta y el cliente cooperan para desarrollar rutinas diarias y semanales

significativas de acuerdo con las elecciones del cliente. Tales rutinas deben enfocarse primero en el

desarrollo de un sentido de pertenencia o de ser parte de actividades comunes. La participación

preliminar en roles comienza en esta etapa. Hay que distinguir esta participación de la asunción real

de roles. Aunque es posible que el cliente desempeñe actividades o cumpla con funciones

consideradas partes de un rol, puede que no participe en el rango completo de funciones que hacen

un rol, o incluso que no se sienta aún identificado con ese rol en particular. Es importante recordar

que los roles se componen de expectativas externas del ambiente para el desempeño del rol y de las

expectativas internas y deseos de la persona para cada rol (Kielhofner, 2002).

En la Etapa 4 el foco de la participación en roles se encuentra en satisfacer las expectativas

externas del rol (p. Ej., en hacer algo que sea útil, necesario y valioso para otros). La participación en

proyectos cooperativos en los que cada persona hace una contribución única, no importa cuán

pequeña, permite al cliente comenzar a experimentar esa clase de participación.


Un proyecto cooperativo implica la participación de varios miembros que contribuyen a una

serie de actividades con una meta común. En la Casa Club Reencuentros, por ejemplo, tales

proyectos proveen continuas y variadas oportunidades de tomar parte en metas comunitarias que

son esenciales al funcionamiento de la casa. La preparación del almuerzo en la casa club es un

ejemplo. Trabajando en grupo los miembros del equipo de cocina deciden qué preparar para el

almuerzo, pero luego cada miembro desempeña una función en particular. Las tareas se distribuyen

entre los miembros del equipo según las necesidades: una o dos personas compran los ingredientes,

cortan los vegetales, revuelven y mezclan los ingredientes, preparan el jugo, tienden los manteles

sobre las mesas, etc. Cada miembro contribuye de acuerdo con sus habilidades y toda contribución

es importante. Por ejemplo, es posible que un miembro no haga más que poner los manteles. Sin

embargo, esta tarea es una pieza necesaria en el proceso de preparar y servir el almuerzo.

Otro ejemplo de proyecto grupal cooperativo la revista mensual de la casa club. La revista,

llamada “Lazos”, es planeada y realizada por los miembros. Además de contribuir con artículos,

reflexiones, poesía, ilustraciones, etc., al contenido de la revista, los miembros contribuyen con el

proceso de armado tipeando, cortando y pegando, fotocopiando, compaginando, etc. La revista se

vende entre los miembros de la comunidad.

Los dos proyectos descritos tienen metas significativas y tangibles para los miembros

involucrados (alimentar la casa club, comunicarse con la comunidad), y cualquier miembro, sin

importar su nivel funcional, puede tomar parte en estos proyectos.

Por lo tanto, cuando nos referimos a proyectos grupales cooperativos nos referimos a

proyectos grupales que cumplen con ciertos principios. Estos son:

Los proyectos son significativos e interesantes. Es decir que persiguen una meta real,

tangible y relevante a la experiencia de cada miembro. Implican continuidad y proveen

oportunidades continuadas de participación en actividades significativas de la vida real.

La participación no requiere un nivel de habilidades en particular. Cualquier cliente puede

participar haciendo su contribución única. El énfasis es en la participación social y en el

desarrollo de una identidad social, no en el desarrollo de habilidades de ninguna clase

(incluyendo habilidades sociales).

Clientes con variados niveles de habilidad trabajan juntos en un proyecto con igual sentido de

pertenencia. Por ejemplo, un ingeniero con desorden de ansiedad puede contribuir un

artículo intelectual a “Lazos”, mientras que un adolescente con una discapacidad del

desarrollo contribuirá pegando lenta y deliberadamente una serie de elementos en papel para

fotocopiar. Cada contribución es valiosa y necesaria. Esto es especialmente importante en

clientes con una autoestima muy baja, que necesitan sentirse importantes ante los demás.

Por otra parte, esta perspectiva rebate uno de los mitos de la terapia ocupacional que dice

que los grupos deben consistir de miembros de igual nivel funcional para ser terapéuticos.


El proyecto es siempre planeado y realizado en cooperación con otros.

Usando este abordaje, el cliente puede pasar de ser un observador externo, tal vez tímido y

cauteloso, a ser parte integral de un grupo. Esto ocurre aún si el único rol del cliente en el grupo es

ayudar con una parte de una tarea. Cuando el cliente está listo, puede ir asumiendo más y más

tareas dentro del proceso del proyecto grupal. La participación puede iniciarse planeando,

organizando, y trabajando con otros en roles cooperativos hasta que el proyecto esté concluido. El

terapeuta debe continuar promoviendo la toma de decisiones dentro de una actividad ofreciendo a

los clientes oportunidades de elegir materiales, tareas, cursos de acción, etc. A medida que el cliente

desarrolla más habilidad y espontaneidad en la toma de decisiones el terapeuta puede proveer

situaciones más desafiantes tales como incluir al cliente en la solución cooperativa de problemas.

Los indicadores de que el cliente está listo para situaciones más desafiantes incluyen:

Muestra mayor espontaneidad en la toma de decisiones

Muestra que la participación es importante

Muestra iniciativa con frecuencia

Indica metas

Incorporación de la Retroalimentación

La segunda estrategia usada en la Etapa 4 es la retroalimentación, o la iniciación de un

proceso muy simple de autoevaluación y participación en el proceso volicional. Después de que el

cliente haya completado la participación en un proyecto o en alguna parte de un proyecto, el

terapeuta puede ayudarlo a comenzar a reflexionar sobre la experiencia haciendo preguntas

concretas y específicas. En este punto aún no ocurre un proceso completo de interpretación de la

propia participación. Por el contrario, el terapeuta y el cliente se centran en el examen de las

expectativas con que el cliente participó en el proyecto, cómo ha sido la experiencia, y cuáles fueron

los resultados específicos. De esta manera, el terapeuta reafirma las experiencias del cliente en los

contextos de participación. El foco es siempre el desempeño de la tarea y los logros concretos de los

proyectos y no se busca explorar las razones para participar.

El uso terapéutico de uno mismo es otro elemento clave en este proceso. El terapeuta debe

estar dispuesto a compartir apropiadamente sus propias historias con el cliente (experiencias

similares, errores cometidos, etc.). Este compartir tiene el objetivo de ratificar la experiencia propia

del cliente.

Comunicación de un Sentido de la Historia de Vida

Durante el Módulo Exploratorio, el cliente está apenas comenzando a construir el proceso

volicional de experimentar, interpretar y anticipar su participación en ocupaciones. El foco es en la


parte inicial del proceso (experimentar) y los vínculos con el pasado, presente y futuro no son aún

examinados a fondo como para construir una narrativa personal. Sin embargo, el terapeuta es

consciente de que entra en la vida del cliente como un agente facilitador de la continuación de su

historia de vida. Este proceso implica ayudar al cliente a colocar las elecciones de actividad y

ocupacionales en perspectiva.

De acuerdo con el MOHO, las elecciones ocupacionales son elecciones de vida inmersas en

una vida en desarrollo (Kielhofner, 2002). Tales elecciones conectan identidades pasadas, presentes

y futuras y conllevan la creación de la narrativa personal.

“Narrar algún aspecto de la propia vida significa hacer una historia de la propia experiencia, aún

si esa historia es sólo para uno mismo. Las historias también pueden anticipar el futuro al

continuar lo que ha sucedido en la propia vida en algún desenlace imaginario. Las historias de

vida que construimos contienen e integran los temas de causalidad personal, valores e intereses.

Así, el proceso volicional de hacer elecciones ocupacionales está enclavado en la narración de

una historia en desarrollo: una historia mediante la cual le damos sentido a nuestras

circunstancias.” (Kielhofner, 2002)

Durante el Módulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar con elecciones de

actividad. Estas elecciones tienen por foco las circunstancias inmediatas y el futuro próximo. Tal

como se ha dicho anteriormente, el foco de la consultoría con el cliente en esta etapa es afianzar

esas elecciones y la experiencia de participación. A medida que las experiencias se afianzan y

acumulan, el cliente está listo para pasar al proceso de interpretación de esas experiencias y

examinar cómo se relacionan con su historia de vida. En la Etapa 4 del Módulo Exploratorio el cliente

comienza a ver la continuidad entre sus experiencias. Este proceso de interpretación se continúa e

intensifica en el nivel siguiente del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia.

Como se ha explicado con anterioridad, la exploración se extiende a lo largo de todo el

proceso de rehabilitación. Una vez que el cliente ha completado las etapas correspondientes al

Módulo Exploratorio en ambientes familiares (como el hogar), las etapas dos y tres se repiten en

ambientes nuevos, como el barrio, centros comunitarios, casas de familiares, lugares de trabajo, etc.

Con cada nueva situación, el cliente debe explorar las demandas y oportunidades presentes

así como sus propias capacidades de funcionar en esas nuevas circunstancias. La duración del

período de exploración en cada nuevo ambiente dependerá de los apoyos y demandas que cada uno

plantee y de las experiencias previas del cliente. El cliente puede responder en unas situaciones

mejor que en otras, y así el tiempo dedicado a la exploración varía. De la misma manera, aún una

persona que ha pasado por todas las etapas del Módulo Exploratorio y ha llegado a los niveles más

altos del Proceso de Remotivación puede todavía necesitar validación al enfrentarse con situaciones

nuevas.

Nunca se debe forzar a un cliente a participar en ambientes donde será rechazado. Cada

ambiente debe ser analizado cuidadosamente para determinar si es apropiado para un cliente.


Hacia el fin de la Etapa 4 los comportamientos volicionales emergentes indican un creciente

entusiasmo y confianza personal en la actividad. El cliente puede mostrar iniciativa de manera

espontánea y estar más involucrado en la indicación de objetivos, aunque para esto puede necesitar

aún apoyo y aliento, por lo tanto no es todavía espontáneo. Además, el cliente comienza a mostrar

intentos incipientes de solucionar problemas y corregir errores. Finalmente, un sentido emergente de

mayor energía y emoción en la actividad puede comenzar a aparecer. El segmento siguiente del

caso de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 4.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Desarrollo del Sentido de Placer Lidia comenzó a asistir regularmente a la casa club. Se le mostró la cocina y pronto se

interesó en ella. Al principio sólo observaba a los demás durante las sesiones de repostería, y se les

unía para comer el pastel. Todavía necesitaba que inicialmente la terapeuta la acompañe en

situaciones sociales nuevas. Sin embargo, una vez que se volvió familiar con el espacio y la gente,

comenzó a ir por si misma. En la casa club se le ofreció el rol de mantener la sala, lo que incluía

limpiar los muebles, poner música en el tocadiscos, y lavar los platos en la cocina. Lidia aceptó el rol

y fue capaz de cumplir con éxito las tareas requeridas.

En esta época la rutina de Lidia era la siguiente. Cada día daba un paseo al aire libre y luego

pasaba algún tiempo cantando. Tomaba un baño diario en la bañera y arreglaba su cabello. Comía

las tres comidas diarias en el comedor. Finalmente, hacía las tareas en “Nuestro Lugar”, la casa club.

El puntaje del VQ de Lidia al final de esta última etapa del Módulo Exploratorio se muestra en la

Figura 5-6.

Figura 5-6: Puntajes del Sexto VQ de Lisa Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudos0 I= Involucrado E= Espontáneo

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El Módulo Exploratorio y la Naturaleza Transpersonal de la Volición

Hacia el final del Módulo Exploratorio el cliente ha comenzado a experimentar un sentido de

identidad social. Esto resulta del proceso iniciado con la validación y la reafirmación recibida de una

persona: el terapeuta. El uso de las estrategias descritas en las etapas iniciales y las estrategias

propias del Módulo Exploratorio (estar con y hacer con el cliente) facilitan el sentido del valor propio

que prepara al cliente para un contacto social cada vez mayor. Así, el terapeuta es un elemento clave

en el inicio del proceso de desarrollar la volición del cliente.

A medida que comienza a experimentar otra gente y un sentido de su participación en

esfuerzos cooperativos con otros, y a recibir de ellos una mayor reafirmación y validación, el cliente

comienza a sentir una creciente confianza en su habilidad para ejercer un impacto sobre personas y

situaciones. La aceptación social comunicada por otros y el consiguiente sentido de pertenencia son

también elementos claves en la formación de la volición.

El Ambiente Social

Se ha discutido la importancia de los factores ambientales, especialmente del ambiente

social, en la volición. El Proceso de Remotivación debe incluir intervenciones ambientales de todas

las maneras relevantes posibles. El segmento final del caso “Lidia, una Sonrisa de Esperanza”

describe las estrategias que se enseñaron a la familia de Lidia, su red social más inmediata e

importante. La sección siguiente ilustra cómo las estrategias del Módulo Exploratorio abordan el

ambiente social.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 5: Intervenciones con los Padres y Resultados

Mientras las intervenciones con Lidia estaban en marcha, sus padres también continuaban

participando en sesiones educativas con la terapeuta ocupacional quien les enseñaba nuevas

maneras de trabajar con Lidia. Durante esas sesiones los padres aprendieron maneras demostrar a

Lidia su afecto de manera que no fuera una experiencia negativa para ella. Por ejemplo, en vez de

frotarle la espalda, se les enseñó a poner sus manos firmemente sobre los hombros de Lidia y a

limitar sus expresiones verbales a un solo comentario. Los padres comenzaron a notar el progreso

en el desempeño y reacciones de Lidia. Esto les proporcionaba bienestar mientras esperaban el

momento de regresar a casa.

Durante todo el tiempo que trabajaba con Lidia, la terapeuta trabajaba también con los

padres, enseñándoles cómo ayudar a su hija. Primero, les enseñó cómo compartir actividades con

ella. Juntos participaban en esas actividades, ganando un sentido de control sobre las nuevas


técnicas. Como los padres eran analfabetos, se diseñó un manual con fotos para que les sirviera de

instrucción de regreso en Puerto Rico. Los padres reconocieron que aunque les resultaba duro, se

iban sintiendo más cómodos absteniéndose de demostrar su afecto por Lidia mediante expresiones

físicas. También aprendieron a identificar las medicaciones de Lidia por el color, de manera que no

hubiera confusión. Pronto dominaron el proceso de administrar las medicaciones.

Los padres de Lidia aprendieron otras maneras de apoyar a Lidia. Estaban emocionados al

ver su progreso. El padre incluso fabricó una hamaca para que Lidia la use de regreso en su casa.

Finalmente, los padres y el equipo terapéutico decidieron que ya era tiempo de que Lidia

regresara a su hogar. En preparación para el alta, la terapeuta instruyó a los padres cómo proveer a

Lidia con un rol en el hogar. Revisó la rutina que Lidia había establecido en el hospital y discutió con

los padres la manera de replicarla en su casa. La terapeuta también dio a los padres instrucciones

sencillas sobre cómo observar si las necesidades volicionales de Lidia estaban satisfechas o si se le

estaban presentando desafíos demasiado altos.

Durante cuatro meses después del alta médica la terapeuta realizó seguimientos periódicos

por teléfono. La hermana de Lidia dio a sus padres instrucciones y dinero para que pudieran ir al

pueblo cercano donde había un teléfono y llamaran a la terapeuta al hospital en horarios

preestablecidos. Los padres informaron a la terapeuta que Lidia continuaba manteniendo su rutina,

disfrutaba ayudando a su mamá a limpiar la casa y se hamacaba en su nueva hamaca. Informaron

también que Lidia seguía sonriendo.

RESUMEN DEL MÓDULO EXPLORATORIO

Al completar el Módulo Exploratorio el cliente ha adquirido una solidez volicional básica. Ha

ganado un creciente sentido de capacidad y de importancia personal, y comienza a sentirse más

cómodo en ambientes familiares y nuevos. El cliente primero desarrolla un sentido de la conexión

consigo mismo, con objetos, espacios y situaciones. Gradualmente, las sucesivas experiencias

positivas con esas conexiones lo llevan a una creciente interacción con el ambiente y a un sentido de

sus propios intereses. A medida que las interacciones comienzan a incluir situaciones más

desafiantes y cooperativas, el cliente comienza a desarrollar un mayor sentido de propósito en ellas.

Cuando el cliente deja el Módulo Exploratorio del Proceso de Remotivación, está listo para enfrentar

más desafíos, responsabilidades, y oportunidades de fijar metas.


CAPÍTULO SEIS

El Módulo de Competencia


CAPÍTULO SEIS EL MÓDULO DE COMPETENCIA

¿Cuáles son las Metas y Objetivos del Módulo de Competencia?

Durante la última etapa del Módulo Exploratorio la participación del cliente en rutinas se

vuelve más consistente y continua. Las elecciones de actividad se vuelven más espontáneas. Los

objetivos principales del Módulo Exploratorio eran afianzar el sentido de importancia personal, el

sentido de capacidad personal, y la conexión confortable con el ambiente. Cuando el cliente avanza

al Nivel II del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia, el énfasis del proceso cambia.

En el nivel anterior, las estrategias eran aplicadas con la idea de facilitar la conexión social

independientemente del tipo de participación alcanzado.

Ahora, las expectativas sociales de participación en roles otorgan un mayor énfasis al cómo

el cliente desempeña las tareas necesarias. La calidad de la participación de la persona comienza a

adquirir más importancia. El foco de la participación pasa a ser enfrentar crecientes desafíos dentro

de los roles significativos, y/o aceptar cambios ambientales así como cada vez mayores expectativas

de desempeño.

Durante el Módulo de Competencia el cliente experimenta cambios en las demandas y

contextos del desempeño. Es de esperar que durante este módulo se observe una creciente

habilidad para adaptarse a esos cambios, una consistente solución de problemas, y una mayor

habilidad para tomar decisiones de manera independiente. En otras palabras, el Módulo de

Competencia se caracteriza por enfrentar y experimentar situaciones que impliquen una mayor toma

de riesgos que en el Módulo Exploratorio. En el Módulo de Competencia el cliente continúa poniendo

a prueba las capacidades existentes en situaciones más desafiantes y/o adquiere nuevas

capacidades. Para respaldar este proceso de poner a prueba las propias capacidades en

circunstancias nuevas es indispensable el sentido básico de eficacia desarrollado en el Módulo

Exploratorio. Por su parte, el sentido de eficacia continúa desarrollándose a medida que el cliente

afianza sus capacidades en situaciones novedosas. De manera similar, el proceso de enfrentar

desafíos exitosamente y adaptarse a los cambios, junto con la reflexión concomitante sobre esas

experiencias que tiene lugar en el Módulo de Competencia, sustenta la participación espontánea en

situaciones desafiantes que sobrevendrá durante el último nivel, Logro.

Como se ha mencionado previamente en este manual, el terapeuta debe tener en cuenta la

“microrealidad” del cliente al considerar el cambio volicional. Así, durante el Módulo de Competencia,

la experiencia de nuevos desafíos y la adaptación a los cambios asumirá diferentes procesos y

diferentes circunstancias para cada cliente. Para un cliente con una larga historia de desempleo, la

experiencia de competencia asumirá la forma de aprender nuevas destrezas laborales. Para un

cliente que anhela ser aceptado por los demás, puede significar hacerse cargo de una tarea de

limpieza en la residencia donde vive. Para un cliente que ha permanecido aislado por largo tiempo,

puede significar volver a invitar viejos amigos a su casa. Para una persona con un bajo nivel


cognitivo que vive en un hospital y tiene dificultades para adaptarse a los cambios en el ambiente,

puede implicar aceptar un cambio en el espacio que ocupa en la sala de estar. En cada uno de estos

ejemplos el factor clave para determinar la experiencia de competencia es la percepción del cliente

de haber enfrentado con éxito un desafío nuevo y significativo. El terapeuta debe usar lo que sabe de

la historia de vida del cliente, de sus intereses y valores, para trabajar cooperativamente con él en el

descubrimiento de contextos relevantes en los cuales experimentar competencia. La Figura 6-1

muestra el Módulo de Competencia como una transición entre exploración y logro.

Aunque en este nivel el cliente puede emprender más, el terapeuta aún debe considerar el

grado de desafío y responsabilidad que cada cliente puede enfrentar de acuerdo con su nivel

funcional. Los desafíos deben ser ajustados constantemente para adecuarlos a las necesidades

individuales. A medida que su tolerancia lo permita, el cliente podrá asumir mayores

responsabilidades.

Las responsabilidades pueden aumentarse a medida que el cliente adquiere más

habilidades, se ajusta a las nuevas circunstancias, o comienza a desempeñar nuevas tareas dentro

de un rol significativo. Por ejemplo, una persona puede comenzar el proceso de reanudar el rol de

madre aprendiendo primero las destrezas de cocina necesarias para alimentar a sus niños. El

aprendizaje de nuevas destrezas puede incluir planificar, comprar, y manejar el presupuesto para la

comida. A medida que sus habilidades aumentan y va tomando más responsabilidades asociadas

con el rol de madre, su confianza personal y sentido de eficacia dentro del rol aumentan también, lo

que eventualmente le facilitará la asunción continuada de responsabilidades en áreas que van más

allá de la preparación de comidas.


LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

AUTONOMIA


Figura 4-1: El Módulo de Competencia en el Proceso de Remotivación


Las estrategias propias del Módulo Exploratorio (validación, introducir novedad, facilitar

elecciones) también se usan en el Módulo de Competencia cuando son necesarias. En el Módulo de

Competencia las funciones del terapeuta son:

Ofrecer oportunidades desafiantes para incrementar el sentido de eficacia

Incrementar expectativas para facilitar el desarrollo de habilidades

Proveer consejería individual para facilitar la construcción de la narrativa ocupacional del

cliente. Esta narrativa ayuda a visualizar cómo avanzar más allá de los problemas y desafíos

pasados y presentes hacia un futuro posible y aceptable con un creciente sentido de

continuidad y perspectivas positivas.

El Módulo de Competencia: Etapas, Metas y Estrategias

La Tabla 6-1 muestra las etapas, metas y estrategias del Módulo de Competencia. En la

sección siguiente se los discute con mayor precisión.

Tabla 6-1: Etapas, Metas y Estrategias del Módulo de Competencia ETAPA

ESTRATEGIAS DEL TERAPEUTA

METAS PARA EL CLIENTE

Internando el sentido de eficacia

Ofrecer acompañamiento físico y emocional en situaciones nuevas y desafiantes

Facilitar el aprendizaje de destrezas cuando sea apropiado

Introducir proceso de consejería y la retroalimentación

Aumentar el sentido emergente de eficacia

Comenzar a observar las experiencias según se relacionan con el cumplimiento de metas

Desarrollar un sentido de responsabilidad en proyectos personales y colectivos

Vivencia y relato de la propia historia

Permitir “momentos de

reflexión” o desorden en el proceso de cambio

Continuar el proceso de consejería promoviendo mayor autoconocimiento mediante análisis y preguntas cada vez más profundas

Prepararse para la participación espontánea en roles valiosos

Incrementar el procesamiento de experiencias y comenzar a relacionarlas con metas personales u ocupacionales

Intensificar el proceso de planificación

Incrementar el sentido de responsabilidad y autonomía al cumplir con las demandas de los proyectos y/o circunstancias personales


Etapa 1: Internalización del Sentido de Eficacia

Durante el Módulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar un sentido más

consistente de eficacia con respecto a su participación en roles en proyectos cooperativos. También

comienza a ejercitar el proceso de realizar elecciones de actividad. En consejería individual y

mediante el uso de la retroalimentación, el terapeuta guía al cliente en la incipiente reflexión sobre

estas experiencias.

El emergente sentido de eficacia desarrollado en el Módulo Exploratorio prepara al cliente

para el nuevo énfasis en cumplir con las expectativas de desempeño propias del Módulo de

Competencia. A medida que las expectativas de desempeño cambian, debe darse al cliente más

oportunidades de reflexionar sobre sus experiencias. El sentido de continuidad en la experiencia se

va desarrollando más y más, permitiendo una creciente anticipación y planificación de experiencias

futuras.

Por añadidura, estrategias introducidas durante la fase exploratoria tales como llevar rutinas

familiares a espacios nuevos, facilitar la toma de decisiones, incorporar la retroalimentación y

establecer un sentido de la historia de vida continúan usándose durante el Módulo de Competencia.

Hay un cambio de énfasis, sin embargo, en el uso de esas estrategias. El foco ahora se centra en

aumentar la autonomía mediante el aumento de las demandas y desafíos.

En los párrafos siguientes se examinan las estrategias que el terapeuta puede usar en la

Etapa 1 del Módulo de Competencia. Estas son:

• Ofrecer acompañamiento físico y emocional en situaciones nuevas y desafiantes

• Facilitar el aprendizaje de destrezas cuando sea apropiado

• Introducir el proceso de consejería y el uso de la retroalimentación

Ofrecer Acompañamiento Físico y Emocional en Situaciones Nuevas y Desafiantes

Para algunos clientes la experiencia de competencia ocurre cuando consiguen adaptarse a

cambios en el ambiente, desarrollar una mayor tolerancia a los cambios, o experimentar eficacia

personal en situaciones novedosas. Estos cambios incluyen cualquier combinación de nuevos

espacios, nueva gente, nuevas rutinas o maneras de hacer las cosas, nuevos objetos, etc.

El terapeuta ayuda al cliente a hacer estos ajustes ofreciendo acompañamiento, e

incorporando estrategias usadas en el Módulo Exploratorio cuando son apropiadas, de acuerdo con

las necesidades del cliente. Puede ser necesario que el terapeuta acompañe al cliente a medida que

enfrenta desafíos crecientes. Este acompañamiento se refiere al “hacer con” el cliente y sirve para

validar las experiencias del cliente y para afianzar su sentido de confianza en sus habilidades.

Acompañar al cliente puede tomar muchas formas. El terapeuta puede acompañar al cliente en su

búsqueda de trabajo preguntando cómo marcha el proceso, mostrando entusiasmo por los logros

obtenidos, escuchando las dudas, etc. En otras circunstancias el terapeuta puede acompañar de


manera concreta, visitando sitios con el cliente mientras éste busca recursos o información. La

cantidad de apoyo que el terapeuta provee debe ser cuidadosamente calculada para satisfacer las

necesidades del cliente de manera apropiada.

Facilitar el Aprendizaje de Habilidades o Destrezas

Para algunos clientes la experiencia de competencia ocurre cuando aprenden nuevas

habilidades y destrezas. El tipo de habilidades que el cliente aprender también debe ser

cuidadosamente evaluado. Los puntos a considerar incluyen:

• Las habilidades deben ser relevantes para el cliente y los contextos en que vive, trabaja, etc.

• Las habilidades deben encontrarse dentro de las posibilidades de aprendizaje del cliente.

• El aprendizaje de habilidades debe suceder dentro del marco de contextos y roles

significativos.

A continuación se enumeran algunas maneras de facilitar el proceso de aprendizaje de destrezas:

• Cambiar las expectativas externas de un rol existente

• Facilitar la asumción de nuevos roles dentro de contextos significativos

• Identificar roles de responsabilidad ligeramente mayores que estén al alcance del nivel de

habilidades actual del cliente

En cada uno de estos casos, el cambio de expectativas o de contextos crea un incremento en las

demandas y plantea al cliente la necesidad de ajustar su desempeño.

Las situaciones de aprendizaje deben ser presentadas en pequeños incrementos con metas

realizables. El cliente debería tener una clara indicación de lo que se espera de su desempeño. Con

algunos clientes, el terapeuta deberá explicar cuáles son los requerimientos del desempeño y

negociar con ellos (llegar puntualmente, cumplir con los plazos, no salir del grupo cuando se siente

frustrado, aprender a permanecer callado mientras otros hablan, etc). Con otros, el terapeuta deberá

usar instancias concretas y específicas para demostrar o facilitar el aprendizaje de habilidades. Para

que ésta última estrategia sea efectiva, las instancias fortuitas de aprendizaje deben señalarse al

cliente cuando ocurren o inmediatamente después.

Introducir el Proceso de Consejería y el Uso de la Retroalimentación

El desarrollo de un sentido de eficacia y competencia es un proceso gradual. De manera gradual y

creciente el cliente puede relacionar su participación y elecciones de actividad con metas personales.

La consejería individual y otras interacciones espontáneas entre el cliente y el terapeuta facilitan

este proceso. En el Módulo Exploratorio, el foco de las sesiones individuales estaba en el

procesamiento de la experiencia de participación, y éste sigue siendo el foco durante la Etapa 1 del

Módulo de Competencia. El terapeuta comparte sus observaciones del cliente para ayudarlo a

examinar sus experiencias y pensar cómo pueden relacionarse con metas futuras. Sin embargo, el

procesamiento de experiencias en esta etapa es guiado por la tolerancia del cliente, su propia


interpretación de las experiencias y su habilidad de anticipar otras experiencias basado en las

presentes al considerar metas futuras. En consecuencia, puede que cliente y terapeuta se enfoquen

exclusivamente en objetivos concretos e inmediatos. Este proceso prepara al cliente para cuando

más tarde, en la Etapa 2, comience a explorar metas ocupacionales en mayor profundidad.

Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 1 del Módulo de Competencia

Además del Cuestionario Volicional, la Autoevaluación del Funcionamiento Ocupacional (OSA)

(Baron, Kielhofner, Iyenger, Goldhammer & Wolensky, 2001) y la Escala de Impacto Ambiental del

Trabajo (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1988) son herramientas apropiadas para la Etapa 1 del

Módulo de Competencia.

A continuación se describe brevemente cómo pueden usarse el OSA y el WEIS en el Proceso de

Remotivación.

El OSA permite a la persona examinar sus propias habilidades y su ambiente y comenzar a

priorizar áreas críticas en necesidad de cambio. Provee información sobre la percepción que el

cliente tiene de su competencia ocupacional y se lo puede administrar repetidamente durante el

curso de la terapia.

El OSA consta de dos formularios de autoevaluación. El primero incluye una serie de

enunciados sobre el funcionamiento ocupacional al cual los clientes responden clasificándolos en

función de cuán bien los desempeñan, usando una escala de cuatro puntos. Luego, los clientes

responden a los mismos enunciados indicando cuán importante cada uno de ellos es, usando una

escala de tres puntos. El segundo formulario incluye una serie de enunciados sobre el ambiente de la

persona, y se lo completa de manera similar. Una vez que los clientes han identificado las áreas de

dificultad, establecen prioridades para el cambio completando la columna apropiada. Algunos clientes

pueden determinar sus prioridades con independencia, y luego las discuten con el terapeuta. Otros

necesitan o desean más estructura y pueden realizar el proceso completo con el terapeuta. El OSA

también ofrece un formulario en el que terapeuta y cliente registran y repasan formalmente las metas

y objetivos de la terapia (Kielhofner, 2002, p.221).

El terapeuta continua evaluando el impacto ambiental durante esta etapa. Se llama impacto

ambiental a “las oportunidades, apoyos, demandas y limitaciones que el ambiente físico y social

ejercen sobre un individuo en particular” (Kielhofner, 2002, p.103). Herramientas de evaluación tales

como el WEIS (Moore-Corner y otros, 1988) proveen ejemplos de criterios a considerar cuando se

examinan los contextos en que el cliente desempeña sus ocupaciones. El Cuestionario Volicional

también contiene una sección para evaluar el ambiente.

Para obtener estas evaluaciones contactar a:

Carmen Gloria de las Heras

Reencuentros

Avenida Italia 710 Providencia, Santiago de Chile

E-mail: [email protected]


Etapa 2: Vivencia y Relato de la Propia Historia

En la Etapa 2 del Módulo de Competencia el cliente continúa el proceso iniciado en la Etapa 1 y

sigue enfrentando crecientes demandas en el desempeño de roles. Durante la Etapa 1 el cliente

enfrentó algún tipo de desafío que le requirió desarrollar la habilidad de ajustarse a los cambios. El

sentido de eficacia sigue creciendo a medida que estos desafíos son enfrentados con éxito y el

cliente comienza a ver continuidad en su participación en actividades. Así se va desarrollando

también un creciente sentido de confianza en el desempeño de los roles valorados.

En la Etapa 2 del Módulo de Competencia el cliente se prepara para buscar desafíos de

manera espontánea. Esto puede tomar la forma de iniciar espontáneamente el proceso de fijar metas

a largo plazo. Esta espontaneidad, sin embargo, no se ve reflejada de manera consistente en el

comportamiento del cliente. El terapeuta debe facilitar el desempeño en esa área.

En la Etapa 2 del Módulo de Competencia, dos son las estrategias principales que usa el

terapeuta ocupacional:

• Permitir momentos de reflexión

• Continuar el proceso de consejería

El Cambio es con Frecuencia Desordenado: Permitir Momentos de Reflexión

La volición del cliente varia de un rol a otro y de un área del desempeño ocupacional a otra.

Los valores e intereses, así como factores ambientales incluyendo el apoyo o desafíos percibidos

contribuyen a estas variaciones.

Por otra parte, no es infrecuente que durante el Módulo de Competencia el cliente

experimente períodos de aparente disminución en su competencia. Esto es especialmente común

cuando el cliente hace frente a las demandas de mayores responsabilidades en concordancia con

habilidades recientemente adquiridas. Se puede decir que esos períodos son “momentos de

reflexión”.

¿Qué le pasa al cliente durante los “momentos de reflexión”? Durante estos períodos el cliente comienza a retirarse de la actividad, rechaza invitaciones a

participar en roles, regresa a conductas viejas, etc. Por ejemplo, un cliente que parecía haber logrado

un alto nivel de competencia en sus roles y que parecía estar listo para tomar desafíos adicionales,

de repente parece abandonar sus esfuerzos y en lugar de avanzar vuelve a antiguos patrones de

comportamiento indicadores de un menor sentido de eficacia.

De acuerdo con el MOHO, estos momentos no significan que el cliente no ha hecho

importantes progresos y continuará haciéndolos. Por el contrario, estos momentos representan la

natural necesidad de hacer una pausa y considerar la trascendencia de asumir nuevas

responsabilidades, de decidir desempañar tareas más difíciles, de adentrarse en ambientes nuevos,


etc. Proveen la oportunidad de reflexionar sobre si las destrezas y habilidades existentes son

adecuadas para enfrentar los desafíos que se van a intentar, o para considerar el impacto real de

factores como enfermedades u otras limitaciones.

¿Qué hacer durante los “momentos de reflexión”? El terapeuta contribuye a que los momentos de reflexión sean fecundos explorando con el

cliente las razones para que éstos ocurran y poniendo en perspectiva eventos que podrían parecer

de fracaso. Para conseguirlo el terapeuta puede:

• Recordar al cliente los logros y progresos que continua demostrando

• Asegurar al cliente que el próximo desafío está dentro de sus posibilidades a pesar de la

pausa actual

• Ayudar al cliente a entender los elementos de la situación que llevaron al rechazo o retirada

del contexto de desempeño

• Mantener el proceso de validación y reafirmación iniciado en las etapas iniciales del Módulo

Exploratorio a medida que el cliente mostraba mayor competencia en sus habilidades de

enfrentar responsabilidades y desafíos.

Así, el terapeuta facilita la continuidad del progreso del cliente aceptando estos momentos y

ayudándolo a no perder de vista las metas a largo plazo a pesar de los momentos de duda.

A medida que el cliente amplía sus perspectivas de pasado, presente y futuro, la consejería

individual comienza a centrarse en el establecimiento de metas a largo plazo. Comienza a

establecerse una relación entre las elecciones de actividad y elecciones ocupacionales. El terapeuta

ayuda al cliente a ver esta relación y a examinar metas de vida significativas para el cliente.

Continuar el Proceso de Consejería Promoviendo Mayor Autoentendimiento Mediante Análisis y Preguntas cada Vez más Profundos

Ahora, la consejería adopta una cualidad más interpretativa a medida que el desempeño y la

participación se examinan desde el punto de vista de las habilidades concretas que se han

desarrollado. La consejería individual en esta etapa se centra en:

• Terapeuta y cliente examinan si los cambios son importantes en función de las metas del

cliente.

• El procesamiento se mantiene simple, usando parámetros o indicadores básicos y claros

para evaluar el comportamiento volicional y el proceso volicional de experimentar,

interpretar, anticipar y elegir.

• El procesamiento incluye la revisión de logros y el reconocimiento de problemas y estrategias

personales para hacer frente a desafíos concretos.


Terapeuta y cliente analizan también cómo las elecciones del cliente afectan su desempeño y sus

metas. Esto puede incluir la evaluación específica de elecciones de actividad como manera de

trabajar en pos de las metas. De esta manera, cliente y terapeuta son partícipes de un proceso de

planificación y solución de problemas cooperativos. Este proceso se inició en el Módulo Exploratorio

cuando cliente y terapeuta comenzaron por vez primera a reflexionar sobre la participación. En el

Módulo de Competencia la colaboración entre cliente y terapeuta está más ligada al propósito de

anticipar metas. El cliente comienza a explorar el proceso lento y gradual de fijar metas y planificar,

usando objetivos a corto plazo (semanal, por ejemplo) para examinar su progreso.

Dependiendo de las necesidades de cada cliente y de su nivel de tolerancia a la exploración

en profundidad de su historia de vida, el terapeuta adapta preguntas para facilitar la

retroalimentación. Algunas preguntas exploran de manera más concreta la experiencia de una

actividad o situación en particular. Otras ahondan más en la relación entre esas experiencias y la

historia de vida.

La Tabla 6-2 se ofrece como una guía para estructurar preguntas durante el proceso de dar

retroalimentación. Las preguntas pueden adaptarse de acuerdo con el nivel de análisis que se

considere apropiado a cada cliente en un momento dado. Las preguntas están clasificadas en

categorías que examinan el sentido de placer, valores y causalidad personal hallado en la

experiencia.

Tabla 6-2: Preguntas Sugeridas Para la Formulación de Retroalimentación SENTIDO DEL PLACER

¿Disfrutó la actividad? ¿Qué elementos o cosas le parecieron más

agradables? ¿Qué momento de la actividad recuerda mejor? ¿Qué cosa le gustó más hacer durante su

participación? VALORES

¿Anhelaba participar en esta actividad? ¿El resultado de la actividad tuvo un efecto sobre su

experiencia personal de la actividad? ¿Cómo es de importante esta actividad con relación a

sus metas de vida? ¿Cuáles fueron los elementos positivos o negativos de

la actividad que lo afectaron más? ¿Qué ha cambiado para usted, y qué no?

CAUSALIDAD PERSONAL

¿Cómo le fue en la actividad? ¿Cuál fue el resultado de su participación? ¿A qué se debieron esos resultados? ¿Era una situación familiar? ¿Qué cosas no funcionaron y por qué? ¿Qué hizo usted entonces? ¿Cuál fue el resultado de su participación? ¿Qué elementos dependieron más del ambiente? ¿Qué lo motivó a actuar? ¿Cómo eran las actitudes de las demás personas? ¿Qué hizo usted para resolver problemas?


La Tabla 6-3 sugiere preguntas para facilitar un mayor procesamiento de las experiencias.

Tabla 6-3: Preguntas Sugeridas para Facilitar Reflexión Sobre Uno y el Ambiente ANALISIS PERSONAL

¿Alcanzó sus objetivos? ¿Alcanzó su meta? ¿Desempeñó su rol en esta situación, o lo intentó? ¿Cómo le fue al tratar de alcanzar su objetivo? ¿Tuvo éxito?

ANALISIS DEL AMBIENTE

Describa las circunstancias de su desempeño ¿Qué ocurría en aquel momento? ¿Cómo era la actitud de los demás involucrados? ¿Tuvo todos los materiales necesarios? ¿Cómo afectó el ambiente la gente presente?

La tabla 6.4 resume una serie de intervenciones durante la consejería y el desempeño

ocupacional que apoyan en la etapa de competencia la integración de los componentes de

habituación y desempeño con el proceso volicional.

TABLA 6.4 RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS EN INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

ÁREA PROCEDIMIENTOS

a.- Causalidad Personal

• Educación en formación y desarrollo de confianza personal. • Listado de habilidades en diferentes ambientes. • Listado de situaciones desafiantes confrontadas. • Auto retroalimentación en situaciones reales. • Análisis de expectativas internas – externas. • Auto-monitoreo • Objetivos: metas desafiantes en forma gradual. • Consignas de acciones aplicadas a situaciones reales. • Ejercicios de resolución de problemas, Toma de decisiones. Instrumentos útiles: -Cuestionario Volicional (auto-observación) -OPHI -Autoevaluación Ocupacional Requisitos: Nivel de confianza personal INVOLUCRADO/ muestre al menos iniciativa en situaciones conocidas con apoyo verbal; intente confrontar problemas, errores en situaciones conocidas con apoyo verbal.


b. Intereses • Análisis potencial & recursos o alternativas ( orientación en su relación y posibilidades reales)

• Análisis experiencias reales en las siguientes dimensiones utilizando escala de (4-1) o la preferida por el cliente

- grado de placer. - atracción. - deseo de realizarlo nuevamente Instrumentos útiles: Listado de intereses, Cuestionario Volicional.

c. Valores • Análisis de valores personales v/s expectativas del ambiente. • Validación Valores personales • Orientación proceso negociación acciones personales con estándares

personales / del medio. • Educación (actitud personal). • Ejercicios de Prioridad.

Instrumentos útiles: - Cuestionario Volicional - OPHI II - Autoevaluación Ocupacional - Listado de Roles

d.- Hábitos • Realización de horarios/Programación y Revisión de agendas. • Objetivos/ exigencias progresivas en horario normalizado. • Límites naturales y negociación de expectativas ambientales • Resolución de problemas. • Ejercicios de Prioridad. • Uso de Señales Sociales. • Auto-monitoreo.

Instrumentos útiles:

- Cuestionario Ocupacional - Pie de Vida - Configuración de Actividad - ACIS - Listado de Roles

f.-Roles

• Análisis de Expectativas Internas & Externas. Ejercicios de negociación.

• Identificación de Habilidades requeridas del rol-Comparación con las propias.

• Análisis volición en relación al desempeño del rol. • Relacionar y analizar Volición y Desempeño. • Análisis de demandas y estímulos en los distintos ambientes de

desempeño Instrumentos útiles: Listado de Roles, WEIS, Entrevista Rol del Trabajador.

g.- Desempeño

• Discriminar habilidades críticas • Prioridad de habilidades críticas de acuerdo a objetivos personales /

recursos • Desglosar habilidades críticas en unidades manejables • Trabajar con objetivos que se pueden medir • Enseñanza directa de habilidades • Acordar formas de realizar las cosas o aplicar habilidades en

situaciones reales • Auto-monitoreo

Instrumentos útiles: -AMPS ; ACIS


Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 2 del Módulo de Competencia Además de las evaluaciones recomendadas anteriormente, el Listado de Roles (Oakley,

Kielhofner & Barris, 1985) puede ser una herramienta valiosa en la Etapa 2 del Módulo de

Competencia.

“El Listado de Roles fue desarrollado para obtener información sobre la percepción que el

cliente tiene sobre su participación en roles ocupacionales a lo largo de su vida y sobre el valor que

le asigna a esos roles” (Kielhofner, 2002, p.231) Hacia el final de la Etapa 2 del Módulo de

Competencia el cliente tiene una idea más sólida de la importancia de la participación en roles en

ciertos contextos. También va solidificando el sentido de continuidad dentro de su narrativa personal

trabajando en cooperación con el terapeuta para ganar un sentido de vivir y contar su historia con

mayor énfasis en las metas de vida. El Listado de Roles puede servir como una representación

concreta de las posibilidades pasadas, presentes y futuras del cliente.

Hacia el final del Módulo de Competencia los indicadores del VQ muestran que el cliente comienza a

probar cosas nuevas, a intentar corregir errores, a tratar de solucionar problemas y a buscar

desafíos.

El caso clínico siguiente, la historia de Michael, ilustra el progreso a través del Módulo de

Competencia. La historia se inicia con una síntesis del paso de Michael a través del Módulo

Exploratorio y luego ilustra el uso de las estrategias del Módulo de Competencia.

Michael, Descubriendo la Propia Voz

Antecedentes e Historia de Vida

Michael, un señor afroamericano de 40 años de edad, llegó a vivir a una residencia

transicional para personas con VIH/SIDA después de muchos años de abuso de sustancias nocivas y

de pasar repetidos períodos sin techo. Aunque su estatura era baja, era musculoso y tenia una voz

áspera y profunda. Sufría de un dolor recurrente en la pierna derecha, producto de una antigua

fractura, que de vez en cuanto lo hacía cojear. Michael había sido diagnosticado con SIDA hacía

cinco años. Sin embargo, sólo recientemente había comenzado a recibir tratamiento, lo que incluía

tomar medicamentos tres veces al día. Michael venía de una gran familia y había crecido en un barrio

pobre de la zona oeste de Chicago. La hermana de Michael también tenía problemas con el abuso

de sustancias así como también los había tenido un hermano menor, hasta que cometió suicido.

Michael tenía una discapacidad de aprendizaje que no había sido diagnosticada hasta el final de su

infancia. Así, ir a la escuela había sido una experiencia difícil y con frecuencia humillante.

Finalmente, a los 14 años abandonó los estudios. Con la ayuda de su madre, Michael asistió a dos

diferentes programas de entrenamiento vocacional, pero nunca consiguió trabajo. En cambio,

comenzó a viajar por el país, y llegó hasta California.


En California Michael hizo algunos trabajos menores, y trabajó como lavador de coches.

También vendió drogas. Conoció una mujer y tuvo un hijo con ella en San Diego, y durante un tiempo

trabajó largas horas en el lavadero de coches para proveer al niño de un hogar estable. La relación,

sin embargo, se tornó abusiva y Michael se encontró entrando y saliendo de la cárcel repetidamente

bajo cargos de violencia doméstica. Eventualmente, el niño fue retirado del hogar por las autoridades

del estado. Michael volvió a la casa de su madre en Chicago con la esperanza de recuperar su hijo

una vez que tuviera un ambiente estable donde vivir. Cuando sus intentos fracasaron, Michael

retornó a su patrón de abuso de drogas y terminó viviendo en las calles. Llegó a estar tan enfermo

que estuvo hospitalizado por varias semanas. Fue entonces cuando fue derivado por primera vez al

hogar para personas con VIH/SIDA. Su primera estadía duró un mes. Durante ese tiempo se

mantuvo aislado, apenas interactuando con otros residentes, y las pocas veces que lo hacía, era de

manera agresiva. Cuando se hizo claro que Michael había vuelto a usar drogas se le pidió que dejara

la residencia. Pasó varios meses en un centro de rehabilitación de adicciones y finalmente volvió a

postular a la residencia, donde fue aceptado.

La expectativa del programa transicional era que los residentes, en el curso de dos años,

podrían recuperar su salud y adquirir las habilidades y medios económicos necesarios para volver a

vivir independientemente. Como parte de las condiciones para permanecer en la residencia Michael

debía asistir por tres meses a un programa ambulatorio para drogadictos y a continuación asistir a

Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos por lo menos cuatro veces por semana.

Síntesis del Módulo Exploratorio

Durante el tiempo en que Michael estuvo ausente de la residencia se había contratado una

terapeuta ocupacional quien había establecido un Taller de Arte y Artesanías y un Centro Educativo

con un laboratorio de computación y otros recursos. Estos nuevos factores ambientales fueron muy

útiles en facilitar la exploración con Michael. La terapeuta notó que durante el tiempo en que no

estaba asistiendo al programa obligatorio Michael pasaba las horas ocioso en varias de las áreas

comunes del hogar, pero sin interactuar con nadie. La terapeuta comenzó por pedir a Michael que la

ayudara a acomodar los materiales en la sala de arte y a organizar el Centro Educativo. En sus

primeras interacciones Michael ayudó a la terapeuta a cargar papeles y a apilarlos en las estanterías

de la sala de arte. Luego ayudó a cortar y pegar folletos informativos en el Centro Educativo. Durante

estas interacciones, Michael y la terapeuta raramente hablaban. La terapeuta notó que aunque

Michael dejaba la habitación de a ratos, siempre volvía y esperaba pacientemente recibir más

instrucciones.

Michael comenzó a mostrar creciente interés en la sala de arte. Comenzó a mostrar

curiosidad espontáneamente por los diferentes materiales y técnicas. Al cabo de dos semanas,

estaba pasando más y más tiempo en la sala dibujando y pintando. Michael comenzó a mostrar

orgullo por su trabajo, buscando sitios de la casa donde exponerlo. La terapeuta apoyó este nuevo

interés de Michael ofreciendo recursos y oportunidades, mostrando un genuino interés por sus


esfuerzos, y facilitando un proyecto cooperativo entre Michael y otro residente. Ésto último fue

especialmente significativo pues contribuyó a aliviar el temor de Michael de no tener amigos en la

residencia. Michael trabajó por largas horas con un antiguo y popular residente que era, además,

miembro del consejo de residentes y un líder natural en el hogar. Juntos crearon un póster que era

en parte escultura y en parte collage. La terapeuta notó que durante sus interacciones con el otro

residente, Michael comenzaba a reír y a hacer bromas. Cada nueva idea lo entusiasmaba. Michael

estaba invirtiendo energía adicional en su trabajo compartido. Cuando el trabajo estuvo terminado,

Michael preguntó a la terapeuta si podrían encontrar un marco para colocarlo. Juntos eligieron un

marco y Michael eligió colgarlo en un lugar en el vestíbulo de entrada donde otros residentes,

personal, voluntarios y otros visitantes pudieran verlo.

El interés de Michael por el arte finalmente languideció, pero a través de su participación en

él, había desarrollado importantes comportamientos volicionales. Había mostrado iniciativa, había

permanecido involucrado y había indicado intereses con un poco de apoyo. También había indicado

objetivos y realizado actividades hasta completarlas con apoyo adicional.

A medida que el interés de Michael en las artes se iba extinguiendo, otros intereses

comenzaron a desarrollarse. La terapeuta había comenzado a trabajar con algunos residentes en la

realización de una revista literaria, e invitó a Michael a formar parte del pequeño equipo de

residentes, personal y voluntarios que estaban preparando el primer número. Michael aceptó la

invitación y comenzó a reunirse con el grupo mientras discutían ideas, pero sin unirse al debate.

Después de las reuniones, Michael le pedía a la terapeuta que le explicara más lentamente de qué

se había hablado y de qué se trataba el proyecto. Cuando Michael entendió que la revista necesitaba

artículos escritos por los residentes, compartió con la terapeuta que él llevaba un diario. Un día,

después de una de las reuniones, Michael pidió a la terapeuta que leyera una parte y preguntó si

esa era la clase de artículos que estaban buscando para la revista. Esto es lo que la terapeuta leyó

entonces:

Cristal y Caína

“San Francisco, California. Tomé cristal que noté en mi nariz.

Estaba sangrando. Me pregunté qué voy a hacer, entonces probé algo diferente pinchándome día

tras día. Vi huellas en mi brazo otra vez. Traté algo diferente no enfrentar mis problemas corriendo y

corriendo tratando de encontrar paz y felicidad. Encontré a Caína estaba tan enganchado con Caína

que dejé de respetarme a mí mismo, a mi familia y hasta a mi conciencia. Destruyó mi mundo en el

mundo real Caína mundo el mundo de la oscuridad. No vi otra luz que la de la policía. No quería salir

de día, la gente me miraba. Por eso salía de noche como un vampiro durmiendo durante el día,

buscando mi presa a la noche, como los adictos. Sin mencionar que los adictos atacan a otros

adictos, esencialmente uno ataca como una manada de lobos los escuchas aullando a la noche.

Entonces, ten miedo de la oscuridad y pide a Dios que te deje ver la luz y vivir con Dignidad.”


La terapeuta descubrió que a pesar de tener escasas habilidades y vocabulario, Michael

tenía un talento natural para escribir. Michael estaba claramente complacido y sorprendido al ver que

la gente parecía disfrutar de leer sus trabajos. Al principio se burlaba cuando la terapeuta los llamaba

“poesía”. Mostraba sus escritos con vacilante orgullo: “Alguien dice que es poesía, pero yo de eso no

sé nada”. Así, Michael mostraba orgullo con el apoyo de otros, confiando en sus reacciones. El

reconocimiento de los demás alimentaba su motivación para seguir escribiendo. Michael produjo

varios escritos para la revista literaria.

Michael comenzaba a mostrar iniciativa, permanecer involucrado y a mostrar preferencias de

manera consistente y espontánea en diferentes contextos ambientales. También indicaba objetivos y

realizaba actividades hasta terminarlas con un poco de apoyo. El puntaje del VQ de Michael al final

del Módulo Exploratorio puede verse en la Figura 6-2. Este puntaje se obtuvo de una serie de

observaciones realizadas en varios contextos.

Figura 6-2: Síntesis del VQ de Michael, Módulo Exploratorio Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

Módulo de Competencia Etapa 1: Internalización del Sentido de Eficacia

Ofrecer Acompañamiento en Situaciones Nuevas y Desafiantes Durante este período hubo también un marcado cambio en las interacciones de Michael con

las demás personas de la casa. Con frecuencia se enfrascaba en animadas conversaciones con

residentes y con personal, buscando oportunidades para hacer bromas y reír. Pronto se hizo famoso

por su naturaleza animada y bromista, un marcado cambio para el hosco hombre que seguía a la

terapeuta con una pila de papeles a la sala de arte hacía unos pocos meses. La terapeuta mantenía

contacto diario con Michael, y llegó a ser una parte importante de la red de apoyo que la residencia le

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ofrecía. La terapeuta trabajó con el ambiente para crear oportunidades de exploración usando

recursos materiales y sociales. Después de dos meses de esta rutina Michael comenzó a indicar que

estaba listo para el nuevo desafío.

Aprendizaje de Habilidades La terapeuta había notado que Michael sentía fascinación por las computadoras del Centro

Educativo, pero que parecía temeroso de tocarlas. Así, comenzó a enseñar a Michael algunas

destrezas básicas de computación. Michael se sentía motivado por el deseo de escribir sus escritos.

Al principio, otras personas escribían los escritos de Michael, pero con el tiempo desarrolló las

habilidades necesarias para hacerlo solo con un poco de ayuda. Su trabajo mostraba errores

gramaticales y de ortografía, y las palabras y oraciones aparecían separadas de manera arbitraria

pero Michael estaba visiblemente orgulloso de sus esfuerzos. Compartió con la terapeuta que él

nunca se hubiera imaginado que sería capaz de trabajar con computadoras.

La terapeuta continuaba facilitando oportunidades para que Michael desarrollara sus

intereses. Así, Michael fue incluido en el equipo de residentes que estaba a cargo del mantenimiento

del Centro Educativo además de seguir trabajando en la revista literaria de la residencia. Para

entonces Michael había terminado los tres meses de su programa ambulatorio. Su rutina típica

consistía en levantarse cada día a las 7 de la mañana para asistir a una reunión, y luego volvía a la

cama hasta las 11. Después del almuerzo Michael iba al Centro Educativo donde ayudaba con

proyectos, escribia sus poemas, o practicaba dactilografía usando un CD-ROM instructivo. Por más

de dos meses Michael se estableció en esta rutina.

Michael estaba muy orgulloso de sus escritos y con frecuencia se los mostraba a otras

personas. A menudo la gente corregía su gramática y sus errores ortográficos. Michael comenzó a

volverse más crítico de su trabajo y a hacer preguntas relacionadas con gramática. La terapeuta y

otros residentes empezaron a enseñarle a Michael algunas reglas gramaticales. Ahora, parte del

proceso de escribir implicaba para Michael tratar de hacer tan pocos errores como le fuera posible.

De manera similar, comenzó a practicar dactilografía usando el CD-ROM con el objetivo de

incrementar su velocidad y disminuir sus errores. Poco a poco, Michael estaba tratando de corregir

errores, indicando objetivos, e invirtiendo energía adicional en el contexto de su escritura. Además,

mostraba espontáneamente que esa actividad era importante para él.

En esta época la terapeuta todavía mantenía contactos diarios con Michael, mostrando

genuino interés por su trabajo. Otras personas significativas involucradas en la rutina diaria de

Michael eran el coordinador de actividades, voluntarios, y otros residentes.

La terapeuta trabajó con Michael para establecer objetivos de aprendizaje alcanzables. Las

destrezas de Michael con la computadora llegaron a un punto en que fue capaz de crear folletos y

tarjetas de felicitaciones con un poco de ayuda de la terapeuta o de otra persona. Además de su rol

de ayudante en el Centro Educativo Michael asumió el rol de creador de folletos y tarjetas cuando

eran necesarios. La terapeuta creó una orden de trabajo que el personal y los residentes podían

completar para pedir un folleto o tarjeta especificando en detalle el tipo de mensaje que deseaban y

el plazo de entrega. Respondiendo a los pedidos que recibía, Michael creaba folletos anunciando


actividades y eventos de la residencia, y hacía tarjetas para fiestas o para cumpleaños con ayuda de

otros.

Antes de haber asumido su nuevo rol, Michael solía llegar al Centro Educativo a cualquier

hora, generalmente después del almuerzo. En su nuevo rol, se esperaba que estuviera disponible

para ayudar a los otros residentes a partir de las 11 horas. Sin embargo, Michael llegaba

frecuentemente con atraso porque se quedaba dormido, y necesitaba que la terapeuta le recordara

los plazos de entrega de sus trabajos.

Comienzo del Proceso de Consejería La terapeuta ofrecía retroalimentación. Cada semana revisaban juntos el desempeño de

Michael. Evaluaban su rol en el Centro Educativo y otros compromisos de Michael (con AA, visitas al

doctor, reuniones de la residencia). Con el tiempo, Michael comenzó a monitorear sus horarios de

llegada y el cumplimiento de sus plazos. El proceso incluía el uso de un reloj despertador y

monitorear a qué hora se iba a la cama. El procesar sus experiencias y la retroalimentación ofrecida

por la terapeuta seguían enfocándose en objetivos concretos. Juntos Michael y la terapeuta

examinaban la efectividad de diferentes estrategias que Michael probaba y sus sentimientos respecto

de los pequeños cambios que intentaba.

Además, Michael continuaba el proceso de aprendizaje de habilidades. En esta etapa del

Módulo de Competencia el aprendizaje de Michael se enfocaba en dos áreas claves: aprendizaje de

computación y de escribir a máquina y hábitos de puntualidad. Mientras tanto el trabajo iniciado en el

Módulo Exploratorio se continuaba. Michael continuaba desarrollando su eficacia personal con mayor

compromiso en las ocupaciones que valoraba.

Michael demostraba cada vez más intentos de solucionar problemas, a la vez que buscaba

responsabilidades adicionales. Su puntaje en el VQ aparece en la Figura 6-3.


Figura 6-3: Síntesis del VQ de Michael, Módulo de Competencia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

Módulo de Competencia Etapa 2: Vivencia y relato de la Propia Historia Durante su trabajo compartido, Michael y la terapeuta discutían sus logros, sus temores y sus

metas. Inicialmente, discutían sólo sus proyectos y actividades presentes en la residencia. La

terapeuta procesaba con Michael las dificultades de crear la pieza de arte cooperativa, de aprender a

escribir a máquina, y sus escritos.

Con el tiempo, Michael comenzó a mostrar indicios de metas futuras, comenzando por su

interés de volver a la escuela. A medida que Michael comenzaba a hablar más de su pasado, la

terapeuta comenzó a hacer más preguntas sobre la relación entre éste y sus experiencias presentes,

y sobre su visión sobre el futuro. En esta época, Michael todavía se mostraba pesimista respecto de

su futuro. La terapeuta notó que Michael se retraía ante la mención de la palabra “habilidades”. El no

tenía habilidades, sostenía Michael. La terapeuta notó también que Michael con frecuencia

comparaba su desempeño con el de otras personas. Se sentía descorazonado, por ejemplo, cuando

otros aprendían o completaban una tarea más rápidamente que él, o cuando residentes que habían

ingresado a la casa antes que él encontraba trabajo. Cada vez que esto sucedía, la terapeuta pedía

a Michael que hablara sobre sus logros de los últimos días o semanas y de las posibilidades que veía

para su futuro.

A pesar de los roles que había alcanzado en la casa, su sentido de eficacia era aún bajo en

otras áreas. El rol de estudiante o trabajador eran importantes para Michael, pero permanecían

todavía ausentes en su vida. Más aún, Michael había comenzado a reflexionar con mayor frecuencia

sobre el rol de padre. A medida Michael transcurría más tiempo sin volver a utilizar drogas o alcohol,

se sentía más arrepentido de los aspectos lamentables de su pasado y se mostraba más preocupado

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por el futuro. Los temas que comenzaron a emerger durante este tiempo continuaron desarrollándose

durante los meses siguientes.

Michael y su terapeuta trabajaron juntos en la exploración de la esperanza en medio de sus

crecientes tribulaciones, tratando de decidir el paso siguiente en su historia de vida.

Los poemas que siguen fueron escritos por Michael en esa época.

Perdido en la Oscuridad “¿No hay donde ir no No hay donde vivir? No se dónde voy a Encontrar mi próxima comida. No encuentro lugar en mi corazón para amar Traté de vivir una vida honesta Pero la oscuridad se puso en mi camino Estoy perdido en el sistema Estoy tratando de encontrar a alguien A quien le importe pero no puedo... Me pregunto, ¿Soy yo? ¿Por qué a nadie le importa? Pensé en terminar mi vida Pero la fé de un Grano de mostaza me mantiene vivo.”

Desde el Lado Oscuro

“Cuando pierdas la fe en Dios, estarás en la oscuridad. El nos dio la vida de la manera que la queramos vivir. Pero él quiere que vivamos una vida honesta y respetable, y que lo llamemos en cada situación. Tal vez no venga cuando lo quieras, pero proveerá por tus necesidades. Ten fe, si pierdes la fe estarás en la oscuridad el diablo vendrá a tu vida y tu corazón, no puedes sentir ni tocar el corazón de nadie yo era como un lobo aullante en la noche, persiguiendo a mi presa, la oscuridad me mordió Es venenosa y letal la mayor parte es inolvidable.” Vivir con VIH 21/5/2001 “Vivir con esta enfermedad es una cosa difícil de vivir. Algunos te darán la espalda y eso da miedo en si mismo. No tener apoyo, no saber si la gente te va a aceptar, a ti y a tu enfermedad. A veces te sientes fuerte y sano pero a veces no, mentalmente y físicamente. Es una cosa cotidiana con la que yo vivo. Cuando supe que tenía el virus, me quise morir. No podía verme volviéndome más pequeño. Había veces que la medicación te enferma, cuando no funciona. Entonces es cuando viene el miedo, pero la fe vence al miedo. Agradezco a Dios que estoy vivo y fuerte para enfrentar mi enfermedad. Creo que habrá una cura. Puede que no escuche sobre ella, pero lo sabré. P. S.: Gente que vive con esta enfermedad, sean fuertes y agradezcan a Dios que están vivos.”

Enfrentando el Próximo Desafío Con el tiempo Michael se iba poniendo menos energético en su rutina y más pensativo. Como

Michael podía articular sus pensamientos con claridad, la terapeuta comenzó a explorar metas a

largo plazo con Michael mediante conversaciones sobre las cosas que él disfrutaba y valoraba. La

terapeuta observó que Michael quería continuar su educación y eventualmente encontrar trabajo. La

terapeuta y Michael determinaron que el próximo paso razonable para Michael era empezar tomando

una clase fuera del hogar. Michael se sentía a la vez entusiasmado y temeroso de estar en un


ambiente educativo estructurado. Asociaba el ambiente del aula con sus repetidos fracasos. Sin

embargo, estuvo de acuerdo con que ya era tiempo de explorar un ambiente fuera de la residencia.

La terapeuta encontró un curso de alfabetización con apoyo individualizado que también

ofrecía una clase de escritura creativa los miércoles a la noche. La terapeuta acompañó a Michael al

centro para una primera visita. Vestido todo de blanco y cargando un gran bolso lleno con sus

cuadernos, Michael casi no habló durante todo el viaje en tren hasta el centro. Cuando finalmente

abrió la boca dijo: “¿Sabes que estoy nervioso, verdad? Temía que el maestro perdiera la paciencia

con él, tal como había sucedido en su infancia. La terapeuta indicó que entendía sus miedos y le

recordó a Michael sus razones para querer tomar el curso. El centro tenía maestros especializados y

tutores que lo podían ayudar a obtener su título secundario. Además, Michael podía elegir no tomar

el curso. La decisión, al fin de cuentas, era suya. Así, la terapeuta puso el proceso en el contexto

exploratorio, disminuyendo el potencial de fracaso.

Cuando llegaron al centro donde se dictaba el curso, fueron recibidos por la directora del

curso, una señora muy simpática con una sonrisa acogedora. Les mostró las instalaciones y se tomó

tiempo para leer los poemas que Michael había traído. Michael estaba visiblemente impresionado

con la cantidad de computadoras que había en el centro. Le dijo a la directora que sabía “un poquito”

sobre computadoras, y que estaba interesado en aprender más. La directora respondió que Michael

podría trabajar con un tutor del centro para continuar aprendiendo. También hizo elogiosos

comentarios sobre la poesía de Michael. Michael decidió que trataría de asistir al curso.

Michael disfrutaba el curso de alfabetización. Recibía tutoría individual los lunes, martes y

jueves por la noche, y los miércoles participaba en el curso de escritura creativa. Cada día partía

puntualmente a tomar el tren con dirección al centro sin necesidad de que la terapeuta se lo

recordase. Comenzó a hacer amigos entre los demás estudiantes. Finalmente, fue invitado a

participar de una sesión de lectura de poesía en un café local. Algunos residentes fueron a ver a

Michael presentando sus poemas. Asistir las lecturas públicas en el café pasó a ser una parte de la

rutina de Michael.

En su escritura Michael encontró una manera de validar sus experiencias. La gente del

centro de alfabetización y en el café le daban su reconocimiento. Mediante sus interacciones con

ellos, Michael comenzó a ver los vínculos entre sus escritura, su identidad (“donde he estado, lo que

he visto”), y las causas sociales (“lo que hay ahí afuera”). Comenzó a sentir que tenía algo que decir

al mundo. Escribió docenas de poemas, muchos de los cuales leía en las reuniones en el café. Estas

son algunas de las cosas que escribió:

La Vida en el Ghetto “Bebés tienen bebés. Confundidos explotan con furia. A veces no tienen padre, ven la cólera en los ojos de sus madres. Se preguntan si alguna vez saldrán del ghetto. Así salen a vender drogas. El dinero fácil los atrae sin saber lo que la vida les depara. Esquivan balas ven cuerpos tendidos, sangrando en la vereda como en Vietnam pero no es Vietnam es la vida en el ghetto.”


Vivir Sobrio “Vivir sobrio es un sentimiento maravilloso; no he vivido mucho tiempo sobrio. Me olvidé cómo vivir sobrio, he estado escondiendo mis verdaderos sentimientos. Era como Dr. Jackal escondiendo a Michael sin dejar que la gente me conozca. Cuando no te abres, a la larga sales perdiendo, no te cierres, aunque te lastimes. Si te abres a Dios, El escuchará tus plegarias. El es mi salvador, mi padre sobre todo El me ama.”

En otras áreas la vida más allá de su escritura, Michael tenía dificultades para experimentar

progreso. En sus conversaciones con la terapeuta comenzaba a introducir el tema de su futuro.

Cada vez más expresaba los temores de que nunca iba a conseguir trabajo, que nunca iba a ser

capaz de vivir sólo, que nunca iba a establecer contacto con su hijo. Ahorrar dinero pasó a ser una

prioridad para Michael. Sin embargo, antes del final de cada mes se había gastado todo el dinero de

su seguridad social.

La terapeuta exploró con Michael varios caminos alternativos para alcanzar las metas de

obtener un empleo y ahorrar dinero. Basándose en sus conversaciones y con asistencia de la

terapeuta, Michael completó una solicitud de empleo para trabajar en la cocina de la residencia

donde vivía. El puesto era uno de los cuatro puestos para residentes supervisados por el jefe de

cocina en colaboración con la terapeuta. La terapeuta también investigó otros dos recursos

comunitarios. Uno era un centro de entrenamiento y empleo para personas con discapacidades. El

otro era una agencia de servicios sociales vecina a la residencia que ofrecía servicios a niños y

ancianos. Michael podía trabajar allí como voluntario. La terapeuta se sentó junto a Michael mientras

él hacia las llamadas telefónicas a ambos lugares solicitando una primera entrevista. Con mucho

apoyo de la terapeuta, Michael comenzaba a demostrar comportamientos que indicaban buscar

desafíos y buscar responsabilidad adicional.

Mientras tanto Michael y la terapeuta analizaban los gastos mensuales de Michael. Juntos

identificaron áreas en las que él podría recortar sus gastos (tintorería, TV cable). La madre de

Michael era la beneficiaria de su cheque de seguridad social. Ella recibía los cheques cada mes, y

después de cobrarlos entregaba a Michael el dinero en efectivo. Michael expresó deseos de poder

recibir su cheque él mismo y de tener su propia cuenta bancaria. La terapeuta aconsejó a Michael

hablar con su coordinador de caso para informarse de los pasos necesarios para poder hacerlo.

Entretanto, la terapeuta fue a un banco vecino y habló con el gerente. El gerente estuvo de acuerdo

en permitir que los residentes abran cuentas en el banco sin la exigencia de mantener un balance

mínimo. Esto iba a ser una gran ayuda para Michael y los demás residentes.

Con ayuda del coordinador de caso y de su madre, Michael pasó a ser el beneficiario de su

cheque, que iba a ser depositado mensualmente en su cuenta. Michael nunca había tenido una

cuenta bancaria. La terapeuta lo ayudó a abrir la cuenta, y antes de ir al banco repasaron juntos las

preguntas que debería hacer.

Michael abrió una cuenta de ahorros. La terapeuta le mostró cómo usar su tarjeta, a pagar

sus cuentas, y a llevar la cuenta de sus gastos. La cuenta bancaria fue un paso muy importante en el

desarrollo del sentido de autonomía de Michael.

En esta época, Michael mostraba indicadores volicionales altos en actividades relacionadas

con sus escritos. Sin embargo, en otras áreas, tales como las actividades bancarias, llamar al centro


de entrenamiento vocacional, etc., su comportamiento indicaba la necesidad de apoyo ambiental. La

Figura 6-4 compara el puntaje del VQ de Michael en dos actividades diferentes: leyendo su poesía en

el café, y retirando dinero del cajero automático.

Figura 6.4 Comparación de los puntajes del VQ de Michael en dos contextos diferentes Puntajes del VQ de Michael: Recitación de Poesía

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Puntajes del VQ de Michael: Trámites de Banco

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Momentos de Reflexión Michael decidió retirar su solicitud de empleo en la cocina de la residencia. Procesó esta decisión

con la terapeuta, afirmando que prefería no continuar el trámite por temor a ser rechazado. La

terapeuta respetó la decisión de Michael y apoyó otra decisión de presentarse para una evaluación

en el centro de entrenamiento y colocación. Michael fue asignado a un programa de entrenamiento

para trabajar en mantenimiento. Una semana antes de empezar el entrenamiento se enfermó y fue

hospitalizado con neumonía. Pasó tres semanas en el hospital, y estuvo al borde de la muerte. La

terapeuta visitó a Michael en el hospital. Michael reconoció que había dejado de tomar las

medicaciones para el SIDA porque le habían estado causando problemas digestivos. La terapeuta

llamó a un enfermero quien le explicó a Michael la importancia de tomar su medicación de manera

regular y de mantener a su doctor informado sobre cualquier efecto secundario que pudiera ocurrir.

Michael fue dado de alta poco tiempo antes de Navidad. Tuvo que suspender sus planes de

empezar el entrenamiento y su asistencia al curso de alfabetización hasta que recuperase

completamente su salud. Junto con su terapeuta diseñaron un plan para tomar la medicación y para

monitorear los efectos secundarios. Michael estaba visiblemente feliz de estar de regreso en la

residencia. Hacía bromas y hablaba con el personal y con los residentes con más exhuberancia que

la habitual.

En dos semanas Michael pudo volver a su rutina escolar. Sin embargo, al poco tiempo

comenzó a pasar largos ratos en su habitación, o fuera de la casa. Faltó a algunas de las reuniones

obligatorias de la residencia y dejó de asistir a clase. La terapeuta recibió un llamado del entrenador

del programa vocacional informando que Michael había faltado a dos citas. Las pocas veces que se

dejaba ver estaba malhumorado y evitaba el contacto visual con otros. Una noche salió de la casa y

no regresó hasta las siete de la mañana del día siguiente. Pasó ese día entero enfermo en la cama

con fiebre. El personal de la residencia estaba preocupado pensando que Michael había vuelto a

usar drogas. Este fue su patrón de comportamiento por casi dos semanas. La terapeuta iba a verlo

un ratito cada día, y le demostraba su preocupación sin forzarlo a hablar.

Finalmente, un día Michael confesó a la terapeuta que se sentía como si hubiera “entrado en

arenas movedizas”. Cuando la terapeuta le preguntó si había estado usando drogas, Michael

contestó que no pero que frecuentemente había pensado en hacerlo. Michael estaba pensando más

y más en su hijo reflexionando en el tiempo que habían pasado juntos y en el abuso que había

rodeado esas situaciones. Con lágrimas en los ojos habló de su deseo de reconectarse con su hijo,

pero de no saber cuál debía ser el primer paso a seguir, ni dónde su hijo se encontraba. Finalmente,

compartió que sentía que “nunca iba a lograrlo”, que todo el esfuerzo invertido durante el último año

no valía la pena. Los únicos finales posibles que podía visualizar para su historia personal incluían

volver a las drogas y morir en la calle, o morir de SIDA en un futuro próximo.

La terapeuta y Michael hablaron por largo rato. Juntos, relacionaron los sentimientos de

Michael con el miedo de haber estado tan cerca de la muerte en el hospital y la realidad de su frágil

salud. Michael reconoció que la cercanía de las fiestas contribuía a aumentar su desaliento. Echaba

de menos a su hijo y anhelaba recuperar el contacto con él, pero temía el rechazo. Unos meses

antes había escrito la siguiente carta a su hijo, pero dudaba sobre si mandarla o no.


Un Hijo Mío “Eres la persona más bella sobre la tierra. Echo de menos tu risa, echo de menos no conocerte mejor. Ojalá pudiera decirte cuánto las drogas Interfirieron con nuestras relaciones. Te dejé cuando me necesitabas más Me escapé de mis responsabilidades de padre, entré y salí de la cárcel A causa de las drogas. Tengo que vivir con esa culpa por el resto de mi vida. Siempre estarás en mi corazón no importa lo que tu sientas por mí, Siempre te amaré. Sinceramente tuyo Michael.” 20/09/01

Conversando, la terapeuta y Michael identificaron posibles pasos concretos a dar con

relación a su hijo y analizaron las distintas alternativas que podrían acontecer si decidía darlos.

Michael decidió esperar a enviar la carta. Finalmente, comenzaron a reevaluar las habilidades y

metas de Michael y a formular un nuevo plan.

El nuevo plan significó que el entrenamiento para trabajar en mantenimiento fue reemplazado

por una opción físicamente menos demandante. Michael, la terapeuta y el consejero vocacional del

programa trabajarían en equipo para investigar alternativas. Mientras tanto, Michael retomó sus

actividades en el Centro Educativo y siguió aprendiendo nuevas destrezas. Sin embargo, la terapeuta

estaba bajo la impresión de que Michael seguía preocupado y buscando estar a solas.

Paradójicamente, Michael hacía bromas y reía más que nunca cuando estaba rodeado de otras

personas. Los siguientes son dos poemas que Michael escribió durante este período.

Esclavitud de la Cocaína “Pegado al fondo como arenas movedizas no puedo encontrar felicidad en mi corazón.

Nada sino odio chorrea de la blanca pero siempre me atrapa. Me azota me azota y me azota hasta que estoy muerto” 24/12/01 Arenas Movedizas “Me hundo me hundo me hundo en el mundo de la oscuridad. Lucho por ponerme de pie, sin ir a ningún lado. Sino parado en arenas movedizas esperando que alguien me tire una soga, pero la soga es demasiado corta como la vida, tratando de vivir una vida honesta y respetable y esa es la buena vida.” 17/1/02 Poco tiempo después de Navidad, Michael volvió a desaparecer toda una noche. Cuando

regresó confesó a la terapeuta que había vuelto a su viejo barrio y encontrado viejos amigos con los

que había vuelto a usar cocaína después de casi un año de sobriedad. Michael estaba

amargamente desilusionado consigo mismo. El sabía que sus acciones lo ponían en riesgo de tener

que abandonar la residencia una vez más. Michael aceptó volver a un programa ambulatorio una vez


más para resolver su adicción y a cambio de ello se le permitió continuar en la residencia. Durante

varias semanas Michael se tomó un descanso de todas sus actividades para reevaluar con la

terapeuta y con otros miembros de su programa para adictos lo que le había sucedido. Su necesidad

de asistir al programa ambulatorio implicó posponer una vez más su compromiso con el programa de

entrenamiento laboral. Comenzó a asistir a AA con más frecuencia y a procesar con la terapeuta la

importancia de esas reuniones en su vida.

A medida que los meses pasaban, Michael comenzó el proceso de hacer elecciones

ocupacionales con lenta deliberación, pero con creciente autonomía. Retomó su rol de estudiante y el

rol potencial de trabajador con renovada seriedad. Independientemente llamó a un programa de

bachillerato acelerado para adultos para averiguar sobre clases más estructuradas. Otra vez se abrió

una vacante en la cocina de la residencia, y Michael decidió volver a postularse. Junto con la

terapeuta practicaron entrevistas y armaron un currículum vitae. La primera vez que solicitó el puesto

no fue elegido, y Michael se sintió muy decepcionado. Sin embargo continuó ejercitando las

habilidades necesarias para conseguir trabajo. Al poco tiempo el puesto en la cocina volvió a quedar

vacante y esta vez Michael fue aceptado. El nuevo trabajo presentaba una serie de nuevos desafíos,

desde poner a prueba su resistencia física hasta ser consistente y cumplir con su asistencia y

desempeño. Habiendo trabajado duro para conseguir ese puesto, Michael enfrentaba esos desafíos

con entusiasmo, a menudo buscando desafíos de manera independiente, como por ejemplo tomando

dobles turnos para probar sus habilidades.

Durante todo este tiempo seguía escribiendo y mantenía sus lazos con el grupo de escritura

creativa y con el café. A pesar de sus dificultades para alcanzar sus metas educativas y retomar sus

roles de padre y trabajador, se iba sintiendo más cómodo llamando a sus escritos “poemas” y a sí

mismo “poeta”. La poesía de Michael continúa siendo un vehículo para la exploración de su identidad

y para contar su historia de vida. Meses después de su recaída en la cocaína, Michael escribió lo

siguiente:

Después de la Oscuridad “Después de la oscuridad hay un buen sentido de la vida. Ver la belleza de la vida por si misma saber que la gente te ama no importa lo que haya sucedido en tu pasado. La gente perdona, y eso es amor. Le agradezco a Dios por darme luz después de la oscuridad.”

Perdido en una Tormenta “Navegando en la noche, nubes oscuras por delante la tormenta se acerca abajo dijo el capitán. Buscando una torre en la tormenta tres días pasan sin suerte sin esperanza sino el sonido del trueno relampagueante sobre las cabezas sin saber si van a vivir o morir. Una luz por delante girando sobre si misma. Útil para la vista. en la oscuridad la torre de la vida. Por fin en tierra, por fin en tierra.”


Figura 6-5: Resumen del Puntaje del VQ de Michael en Diferentes Contextos en el Módulo de Competencia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

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CAPÍTULO SIETE

El Módulo de Logro


CAPÍTULO SIETE EL MÓDULO DE LOGRO

A lo largo del Proceso de Remotivación el terapeuta se esfuerza por incrementar el sentido

de control del cliente sobre su vida. Las estrategias descritas anteriormente (facilitar la elección,

facilitar el proceso de negociar las demandas ambientales, etc.) contribuyen a lograrlo. Al llegar al

Módulo de Logro el cliente se siente generalmente en control al enfrentar desafíos ocupacionales. Su

sentido de causalidad personal se ha desarrollado a un punto tal que siente que puede superar las

dificultades.

El Módulo de Logro es la fase en la cual el cliente busca integrar áreas nuevas de

participación ocupacional en todos los aspectos de su vida. Habitualmente, el cliente lo logra

ejercitando las destrezas y habilidades descubiertas en los módulos anteriores en contextos más

desafiantes. Por ejemplo puede pasar de tener roles en un ambiente terapéutico a asumir roles en el

hogar o en la comunidad más amplia.


LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

AUTONOMIA


Figura 4-1: El Módulo de Logro en el Proceso de Remotivación


Metas y Objetivos del Módulo de Logro

Cuando el cliente llega al Módulo de Logro ha alcanzado la eficacia personal necesaria para

funcionar y desempeñarse en una variedad de situaciones relevantes. Muchas de las estrategias

incorporadas en el Módulo de Competencia continúan usándose en el Módulo de Logro pero ahora

el cliente toma un mayor control sobre las elecciones realizadas en su participación en roles

ocupacionales. El apoyo que el terapeuta ofrece toma la forma de monitorear el desempeño y

ocasionalmente ratificar la habilidad del cliente de tomar decisiones, establecer nuevas metas,

solucionar problemas y manejar su estrés. En este nivel el cliente tiene una mayor autonomía

volicional y un desempeño de rol importante. El cliente comienza el proceso de auto-monitoreo y

autoevaluación. El terapeuta, por su parte, da un paso atrás para permitir que el cliente sea más

autónomo, aprendiendo a “soltar” al cliente a medida que éste muestra una creciente capacidad para

negociar las demandas y limitaciones del ambiente y a aprovechar los recursos y oportunidades que

el ambiente ofrece. Los dos objetivos principales del Módulo de Logro son:

• Facilitar autonomía en el establecimiento de metas personales y en el esfuerzo por

alcanzarlas, en las elecciones ocupacionales, y en la búsqueda de nuevos desafíos en

ambientes ocupacionales relevantes (proceso iniciado en el Módulo de Competencia)

• Facilitar el continuo aprendizaje de habilidades críticas y la aplicación de nuevas estrategias

y herramientas para buscar y enfrentar nuevos desafíos

A diferencia de los Módulos Exploratorio y de Competencia, el Módulo de Logro no se divide en

diferentes etapas, sino que ofrece estrategias específicas para facilitar sus metas. El terapeuta sirve

de consejero o consultor del cliente, apoyándolo en la búsqueda de su propio camino para alcanzar

esas metas.


Tabla 7-1: Metas y Estrategias del Módulo de Logro

META

ESTRATEGIA

Autonomía en la negociación con el

ambiente; en el establecimiento de metas y

esfuerzo por alcanzarlas; en las elecciones

ocupacionales, y en la búsqueda de nuevos

desafíos en contextos ocupacionales

relevantes

Continuo aprendizaje de habilidades críticas

y aplicación de nuevas estrategias y

herramientas para buscar y enfrentar nuevos

desafíos

Asesoramiento para facilitar la interpretación

y elección de cursos de acción en desafíos

nuevos manteniendo una perspectiva

objetiva a la vez que estando atento a la

experiencia subjetiva del cliente

Ofrecer Retroalimentación para facilitar la

reflexión del cliente sobre su causalidad

personal y su interpretación de los elementos

ambientales

Proveer Información y Recursos: ofrecer

herramientas y estrategias para el auto-

monitoreo

Dar un Paso Atrás: permitir que el cliente

ejercite su autonomía, alentar la participación

en grupos de ayuda mutua, etc.

Momentos de Reflexión y Progreso Hacia el Logro

Como se ha explicado en el capítulo anterior, durante el Módulo de Competencia, a medida que el

cliente comienza a aplicar habilidades recientemente adquiridas en situaciones nuevas, puede

experimentar momentos de duda en sus propias habilidades y con frecuencia se retira de, o rechaza,

la participación en esas situaciones. En el Módulo de Logro el cliente hace frente a esos momentos

de duda con creciente entendimiento de su importancia. Así, en vez de retirarse automáticamente

ante un desafío nuevo, el cliente inicia el proceso natural de reflexión sobre los elementos del nuevo

desafío, considerando tanto las demandas ambientales de desempeño como sus propias

habilidades, valores, expectativas, etc. En otras palabras, el cliente usa el conocimiento adquirido

mediante sus experiencias pasadas para entender y saber qué esperar de las situaciones nuevas.


Los momentos de reflexión son especialmente necesarios cuando las personas enfrentan

elecciones ocupacionales importantes. Por ejemplo, cuando surge la necesidad de tomar decisiones

que tendrán un fuerte impacto sobre la propia vida, como empezar un nuevo trabajo, dejar el

ambiente del hogar por algún otro, decidir volver a estudiar, etc. Como puede observarse, estos

momentos son eventos naturales que todas las personas encuentran cuando hacen frente a la

posibilidad de realizar un cambio importante en su historia de vida. Aprender a reconocer estos

momentos y usarlos para el crecimiento personal es parte del proceso de pasaje del Módulo de

Competencia al de Logro. Puede ser un proceso difícil. El terapeuta ocupacional puede asistir al

cliente mediante la identificación, asesoramiento, y ofrecimiento de retroalimentación.

¿Qué Estrategias Usa el Terapeuta en el Módulo de Logro?

Cuando el cliente se acerca al nivel de Logro, el rol de terapeuta ocupacional debe modificarse en

consecuencia. Inicialmente el terapeuta puede estar más involucrado, mientras que el cliente realiza

el pasaje de competencia hacia logro. Luego, a medida que el cliente comienza a explorar áreas de

ocupación con mayor espontaneidad, el terapeuta ocupacional desempeña un rol menos activo en la

vida del cliente pero permanece disponible como un recurso si es necesario.

Para que el cliente pueda ejercitar su autonomía, en esta fase el terapeuta debe evaluar

cuidadosamente cuándo es necesario intervenir a medida que el cliente enfrenta desafíos y negocia

con el ambiente. Por ejemplo, el terapeuta puede ver al cliente mensualmente para realizar un

seguimiento y eventualmente llegar a ver al cliente sólo cuando él necesite apoyo. Durante estas

sesiones el terapeuta cumple la función de consultor, facilitando que el cliente viva y cuente su

historia. Este proceso narrativo ocurre ahora de manera más completa a medida que el cliente

avanza por una serie de procesamientos volicionales de acuerdo con sus capacidades. Al llegar al

Módulo de Logro el cliente ha experimentado muchos de los procesos de cambio detallados por

Kielhofner (2002). Por ejemplo, el cliente ha explorado nuevas actividades, planeado cursos de

acción, ejercitado los cursos de acción escogidos y reexaminado su experiencia para determinar

futuros cursos de acción. El terapeuta usa esta base experiencial para seguir apoyando al cliente en

contextos nuevos y más desafiantes. A continuación se describen las estrategias que el terapeuta

ocupacional puede usar con un cliente en la fase final del Proceso de Remotivación:

• Asesoramiento

• Ofrecer retroalimentación

• Identificar información y recursos

• Dar un paso atrás

Asesoramiento

La experiencia y habilidad del terapeuta para entender y usar los elementos del ambiente, la

ocupación y la persona son valiosos recursos para el cliente. Durante el Módulo de Logro el

terapeuta asesora al cliente cuando es necesario; por ejemplo, cuando el cliente parece experimentar


un momento de reflexión. Asesorar puede incluir recomendar cursos de acción basado en un claro

entendimiento de la volición y de las oportunidades reales del cliente y señalando las ventajas de un

curso de acción sobre el otro o explicando el valor de adoptar estrategias nuevas o adicionales al

hacer frente a los desafíos. La habilidad del terapeuta de entender la experiencia subjetiva del cliente

y de mantener a la vez una perspectiva objetiva es crucial en este momento.

Ofrecer Retroalimentación

Retroalimentación es una estrategia iniciada en el Módulo anterior. El terapeuta utiliza

experiencias previas con el cliente y retroalimentación ofrecida previamente para continuar el

proceso cuando surge la necesidad. La retroalimentación continua otorga al cliente la oportunidad de

incrementar el autoconocimiento de su causalidad personal y sentido de eficacia a medida que

enfrenta nuevos desafíos. Esto a su vez promueve que el cliente se sienta más cómodo en la

elección de cursos de acción adecuados para el logro de sus metas.

Identificar Información y Recursos

En esta etapa el terapeuta cambia el foco de la intervención de un fuerte énfasis en

validación al rol de consultor. El terapeuta suele tener conocimiento de recursos comunitarios,

técnicas y estrategias, y de recursos informales, herramientas, etc., que los clientes desconocen.

Además, al llegar al Módulo de Logro, el cliente está listo para usar métodos de auto-monitoreo y

autoevaluación para guiar y determinar el proceso de su desarrollo volicional. El terapeuta tiene

herramientas que sirven a ese fin.

Durante el Proceso de Remotivación, el terapeuta ha realizado esfuerzos para que la

persona desarrolle un creciente sentido de control sobre su vida mediante la facilitación de

oportunidades para realizar elecciones, mediante la facilitación del entendimiento de las demandas

ambientales y de las capacidades personales, y en general mediante la facilitación del proceso de

negociación con el ambiente. Al alcanzar el Módulo de Logro la persona se siente en control al

enfrentar la mayoría de los desafíos ocupacionales, con la sensación de poder superar las

dificultades que puedan presentarse.

Además de las estrategias y herramientas que el terapeuta ha ayudado al cliente a adquirir

en niveles previos del Proceso de Remotivación, ahora el terapeuta puede proveer a la persona

modalidades e instrumentos concretos para examinar su propio proceso volicional. El terapeuta

puede ayudar al cliente a identificar las estrategias personales que funcionen mejor para enfrentar

desafíos. El terapeuta puede también enseñar al cliente a usar las evaluaciones del MOHO. Por

ejemplo, puede enseñar el uso del Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003),

mostrando cómo interpretar críticamente sus comportamientos y actitudes en diferentes contextos y a

incrementar el entendimiento de cómo diferentes ambientes afectan su volición. También se

recomienda el uso de la Escala de Impacto Ambiental (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1998) para

examinar los factores ambientales y su impacto en las elecciones ocupacionales de la persona. El


auto-monitoreo junto con las estrategias identificadas para enfrentar desafíos ayuda a mantener la

autonomía de la persona.

Así, el terapeuta puede usar la estrategia de identificar de las siguientes maneras:

• Identificar información relevante de entre su bagaje de conocimientos y recursos y

compartirlos con el cliente

• Enseñar al cliente a evaluarse a sí mismo usando evaluaciones de terapia ocupacional. El

terapeuta puede enseñar los principios básicos que subyacen el uso de evaluaciones tales

como el VQ y examinar el uso de los indicadores para entender la volición. Por ejemplo, el

cliente puede usar el VQ para interpretar críticamente sus comportamientos y actitudes en

diferentes contextos y para desarrollar un mayor entendimiento de cómo diferentes

situaciones afectan su volición. Puede usar también el WEIS para examinar los factores

ambientales y su relevancia para las elecciones ocupacionales.

• Ayudar al cliente a identificar elementos ambientales que ejercen una influencia positiva o

negativa sobre su habilidad de resolver problemas y tomar decisiones y evaluar sus propias

capacidades cuando enfrenta ciertas demandas externas, etc.

De esta manera el terapeuta facilita en el cliente un mayor sentido de autonomía en la realización de

elecciones ocupacionales, en el establecimiento de metas ocupacionales, en la elección y concreción

de cursos de acción, etc.

En esta etapa del Proceso de Remotivación pueden utilizarse una variedad de herramientas

de evaluación a medida que el terapeuta lo considere necesario. La Tabla 7-2 ofrece una breve

revisión de las evaluaciones utilizadas durante las diversas etapas del Proceso de Remotivación.

Tabla 7-2: Evaluaciones Usadas en el Proceso de Remotivación EVALUACIÓN

DESCRIPCIÓN

ETAPA EN LA QUE SE INTRODUCE

Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras, 1993; Chern y otros, 1997; de las Heras y otros,1998; de las Heras y otros, 2003)

El evaluador usa una escala de 14 indicadores para evaluar la volición observando al cliente en una serie de actividades. Se otorga el puntaje en una escala de 4 puntos. Incluye una sección para evaluar el contexto ambiental en que se desempeñan las actividades.

Exploración: el VQ se usa repetidamente a lo largo de todo el Proceso de Remotivación.

Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional (OPHI-II) (Kielhofner y otros, 1998)

El evaluador conduce una entrevista semiestructurada con el cliente, su cuidador u otros que puedan ofrecer información sobre el pasado y presente ocupacional del cliente. Las escalas de puntaje miden competencia ocupacional, identidad ocupacional, y el impacto de los contextos del desempeño ocupacional.

Exploración: El OPHI-II puede ser usado como evaluación inicial junto con el VQ.


Autoevaluación Ocupacional (OSA) (Baron y otros, 2001)

El evaluador puede ayudar al cliente a completar las dos partes del formulario de autoevaluación. El cliente otorga puntaje a su funcionamiento ocupacional en varias áreas y a la importancia que les atribuye. De modo similar otorga puntaje a elementos de su ambiente.

Competencia: Etapa 2

Listado de Roles (Oakley, Kielhofner & Barris, 1985)

El cliente pasa revista a una lista de 10 roles ocupacionales e indica en cuáles ha participado en el pasado, participa en el presente o anticipa que participará en el futuro. Finalmente indica la importancia atribuida a cada rol.


Escala del Impacto Ambiental del Trabajo (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1998)

El evaluador conduce con el cliente una entrevista semi-estructurada sobre sus experiencias del ambiente del trabajo. El WEIS examina 17 elementos ambientales y les otorga puntaje en una escala de 4 puntos.


Dar un Paso Atrás

Tal vez el mayor desafío para el terapeuta en esta etapa del Proceso de Remotivación es

determinar si el cliente sigue necesitando intervención o no, y cuánta intervención seguir ofreciendo y

de qué manera. De acuerdo con el MOHO, la terapia es un evento que llega a la vida en desarrollo

del cliente y debe ser entendida y emprendida en ese contexto (Kielhofner, 2002). El terapeuta tiene

la función de ser un agente de cambio, pero no un protagonista en la vida del cliente. A medida que

el cliente comienza a retomar activamente el control sobre su vida, el terapeuta debe dar un paso

atrás y hacer lugar para que ésto suceda.

A continuación se presenta una revisión de las etapas de la relación cliente-terapeuta que llevan a

este punto:

1. Exploración – El terapeuta negocia con el ambiente

Cliente y terapeuta inician el Proceso de Remotivación explorando cómo negociar entre las

demandas del ambiente y las necesidades y expectativas del cliente. En el Módulo Exploratorio,

el terapeuta juega un papel importante en la estructuración del ambiente para facilitar

experiencias positivas en el cliente. Una vez que el cliente ha desarrollado un nivel de confianza

y seguridad básico, se siente capaz y listo para comenzar a negociar con el ambiente mediante

su propia actividad.


2. Competencia – Cooperación entre cliente y terapeuta

En el Módulo de Competencia cliente y terapeuta se involucran en una relación cooperativa:

resuelven problemas, planifican y en general negocian con las demandas ambientales

cooperativamente. Durante este proceso el cliente aumenta sus destrezas y competencia en

diferentes contextos y comienza a considerar metas de vida.

3. Logro - Autonomía del cliente, el terapeuta da un paso atrás

En el Módulo de Logro el cliente está listo para comenzar a asumir total responsabilidad por el

proceso de negociar con el ambiente.

Lo que se inició con la naturaleza transpersonal de la volición donde el terapeuta y luego otros en

proyectos grupales cooperativos reafirmaban y validaban las capacidades del cliente, culmina ahora

con la habilidad del cliente de auto validarse y confiar en su apreciación de sus propias capacidades.

En otras palabras, ahora “la persona va al ambiente, en lugar de el ambiente ir a la persona” (de las

Heras, 1999).

A medida que el cliente en el Módulo de Logro se va sintiendo más y más eficiente y efectivo

al enfrentar nuevas situaciones y al determinar cómo adaptar su comportamiento para conformar con

las expectativas de las situaciones sociales, necesita menos apoyo del terapeuta. A su debido

tiempo, el apoyo del terapeuta es reemplazado por apoyos naturales en los ambientes relevantes del

cliente.

¿Cuáles son las Alternativas Naturales a la Terapia? Según el MOHO “el cambio volicional significa encontrar una dirección para la narrativa

personal” (Kielhofner, 2002). El terapeuta debe ser capaz de reconocer el progreso realizado por el

cliente en el hallazgo de esa dirección y respetar su habilidad de confiar en su propio proceso

volicional para continuar viviendo y contando la propia historia.

Una parte esencial de este proceso es esperar y alentar que el cliente busque alternativas

naturales de asesoramiento y apoyo además del terapeuta. Amigos o grupos de autoayuda, por

ejemplo, pueden llegar a ser los recursos principales del cliente. Estos recursos facilitan el proceso

de recolección de información, reflexión y reevaluación necesarios para realizar elecciones

ocupacionales o para mantener un nivel de satisfacción en la vida.

El terapeuta puede facilitar alternativas a su intervención directa ofreciendo espacios donde

los apoyos naturales se produzcan. En la casa club Reencuentros, por ejemplo, las terapeutas

ofrecen espacio para que ex miembros se reúnan un sábado al mes y discutan temas de su interés y

problemas dándose mutuo apoyo sin necesidad de terapeutas u otros profesionales. El único rol de

la casa club en este caso es proveer el espacio y el tiempo. Los clientes hacen el resto.

La fase final del Proceso de Remotivación se ilustra mediante un caso clínico, la historia de

David. Esta historia comienza con una síntesis de su paso por los Módulos Exploratorio y de

Competencia. David hizo un paso relativamente rápido por esos módulos. Luego se presenta el

progreso de David por la etapa de Logro.


David, Esforzándose por el Logro

Síntesis de las Etapas de Exploración y de Competencia David tenia 47 años de edad cuando llegó a la residencia transicional para personas con

SIDA. Había pasado un mes en el hospital con una infección que había afectado su sistema

digestivo. Había perdido casi 30 kilos. Tenía neuropatías que dificultaban su andar. Antes de haber

sido hospitalizado David había perdido su trabajo y en consecuencia no podía continuar manteniendo

su apartamento. Hacía siete años que vivía con SIDA. También tenía problemas de alcoholismo y

abuso de drogas.

La terapeuta de la residencia le administró el OPHI-II enseguida después de su llegada.

David se expresaba de manera muy articulada y disfrutaba hablando de sí mismo. Era muy

inteligente y lo admitía abiertamente. Al hablar, con frecuencia usaba palabras grandilocuentes y

aludía a personas famosas que conocía. David había crecido en un hogar de clase media alta en los

suburbios al norte de Chicago. Aunque no había terminado su educación universitaria, su habilidad

para aprender rápidamente le había permitido desempeñarse en posiciones profesionales. Estaba

muy orgulloso de ello. Había trabajado en una compañía de seguros, donde había escalado

posiciones hasta lograr un puesto con un salario muy alto en el cual supervisaba varios empleados.

Trabajó con esa compañía por diez años. David sostenía que el estrés relacionado con ese puesto le

había ocasionado una úlcera y exacerbado su hábito de beber. Después de ese trabajo, ejerció

muchos otros, generalmente como consultor en computación pero también en contabilidad. La

terapeuta pronto descubrió que David había perdido la mayoría de sus trabajos debido a conflictos

con otros, incluyendo sus supervisores. De hecho, de entre todos los contactos de David sólo unos

pocos, si acaso, podían ser contactados para pedirles referencias. David culpaba a los demás, sobre

todo a los supervisores, por su situación actual. Habían sido demasiado exigentes, estúpidos, o

indiferentes, y así, él se encontraba ahora enfermo y sin techo. Los intereses de David incluían artes

y computación. En el tiempo en que podía permitirse pagar la cuota de suscripción, había sido

miembro del Coro de Homosexuales de Chicago. Seguía con interés la política nacional y local, y

estaba bien informado de asuntos relacionados con VIH/SIDA.

La terapeuta determinó que el Listado de Roles era una evaluación apropiada para David.

Esta herramienta le permitió a la terapeuta saber que aunque David asignaba importancia a muchos

roles, no había sido capaz de mantener ninguno de ellos. La Figura 7-2 muestra el Listado de Roles

de David en su etapa Exploratoria.


David no perdió tiempo en decirle a la terapeuta que no creía tener nada en común con los

demás residentes, muchos de los cuales no habían terminado la escuela secundaria ni trabajado por

períodos sustanciales. La terapeuta notó que al principio David hablaba sólo con el personal, y nunca

con los residentes. Cada vez que podía le gustaba implicar a los miembros del personal en

conversaciones sobre sus logros pasados. La terapeuta también notó que David se frustraba

fácilmente con algunas cosas de la casa. Cuando la cena se demoraba, rezongaba en voz baja.

Gritaba y maldecía si alguien se olvidaba de darle un mensaje telefónico. Sin embargo, nunca

hablaba directamente con el residente que había cometido el olvido. Pasaba la mayor parte del

tiempo en su habitación o hablando por teléfono. Comía solo. En las reuniones de la residencia o en

los grupos de apoyo a los que asistía nunca hablaba en voz alta, pero con frecuencia ponía cara de

desprecio o murmuraba comentarios sarcásticos por lo bajo.

Los miembros del personal que trabajaban más cercanamente con David eran el consejero

en adicciones y la terapeuta. Aunque David había expresado un deseo de volver a trabajar se sentía

inseguro de poder hacerlo debido a la delicada condición de su salud. Por lo tanto, David y la

terapeuta examinaron de qué manera David podía participar en las actividades de la residencia. En

los grupos de apoyo y en consejería individual el consejero en adicciones comenzó a hablar con

David sobre su escasa tolerancia a la frustración y su necesidad de ser más responsable por sus

acciones y su situación. Al principio David se mostró resentido por esto, y rehusaba aceptar ninguna

de estas observaciones. Como David tenía buenas destrezas en computación, la terapeuta lo invitó a

ayudar en el Centro Educativo de la residencia, en el laboratorio de computación. David aceptó la

invitación.

Incumbencia Percibida

Valor Asignado

ROL

Pasado Presente Futuro Ninguno Alguno Mucho

Estudiante X X

Trabajador X X X

Voluntario X X

Proveedor de cuidado

Ama o amo de casa X X X

Amigo X X X X

Miembro de familia X X

Miembro de grupo religioso X

Aficionado X X X

Participante de organizaciones X X

Otros

Figura 7-2: Listado de Roles de David en su Etapa Exploratoria


En su primer día en el centro educativo, David se sentó en una mesa lejos de las

computadoras y le contó a la terapeuta historias sobre su pasado. Finalmente la terapeuta le pidió a

David que escribia un proyecto simple, un letrero para colgar en el salón de familias. David se sentó

frente a la computadora y comenzó a analizarla. Se burló de lo anticuada que era, y era, además, era

Windows, él prefería Macintosh. Comenzó a escribir. Pronto estaba insultando a la computadora y

declarando que la tarea era imposible. Cuando David se estaba poniendo de pie para dejar la

habitación la terapeuta se acercó a investigar qué pasaba. Así supo que aunque David tenía un

excelente conocimiento técnico sobre computadoras, no era tan familiar con programas como

Microsoft Word. La terapeuta enseñó a David algunas de las funciones de ese programa. David

aprendía rápidamente mientras insistía que no tendría ningún problema si usara WordPerfect. David

terminó el letrero. Otro residente que estaba aprendiendo algunas destrezas básicas en otra

computadora lo notó y dijo: “¡Qué bueno, viejo!” . David le dio las gracias y conversó brevemente con

el otro residente, ofreciéndole ayudarlo con su aprendizaje. Ese fue el primer encuentro amable de

David con otro residente. Cuando dejó el laboratorio para ir a colocar el letrero en el salón de

familias, estaba sonriendo.

Figura 7-3: Resumen del Puntaje del VQ de David en el Módulo Exploratorio Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

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Progreso a Través del Módulo de Competencia David regresó al centro educativo la tarde siguiente y todas las tardes que le siguieron

durante dos meses. Comenzó a hacer letreros y folletos. Así aprendió a usar el programa Word. Los

residentes notaron sus habilidades y ocasionalmente le pedían ayuda. Finamente, David pasaba la

mayor parte del tiempo en el centro educativo ayudando a otros residentes. Les enseñaba a escribir

cartas, a usar la Internet y a abrir cuentas de correo electrónico. Era paciente y minucioso en sus

explicaciones, a veces apartándose de sus explicaciones iniciales para contar sobre el origen del

diskette u otras trivialidades. Los residentes lo apodaron “el profesor”. David estaba orgulloso del

apodo. Significaba que había sido aceptado. David comentó a la terapeuta: “¡Me parece que a

algunas personas les caigo en gracia!”

A medida que David experimentaba una nueva aceptación y nuevos roles en la residencia, el

consejero en adicciones y la terapeuta lo proveían con retroalimentación sobre sus interacciones con

otros y sus continuos ataques de furia. Lentamente David comenzó a ver la conexión entre su

manera de actuar y sus problemas pasados y presentes. La terapeuta le daba ejemplos concretos de

comportamientos que ayudarían a cambiar, tales como hacer preguntas cuando necesitaba ayuda y

abstenerse de hacer comentarios sarcásticos en las reuniones. Estos cambios eran difíciles para

David, pero con retroalimentación continua se le fueron haciendo más fáciles. La motivación de David

surgía de una profunda necesidad de ser aceptado. Siempre había creído que los demás lo debían

aceptar y apreciar por su inteligencia y conocimientos, pero cuando esto no sucedía se sentía

decepcionado. Con su trabajo en el centro educativo y sus interacciones en la residencia estaba

aprendiendo a ver otras maneras en que podía ser aceptado. A la vez, se iba dando más cuenta de

cuáles de sus comportamientos dificultaban la aceptación. La terapeuta continuaba proveyendo

retroalimentación. Otros residentes usaban el humor y a veces confrontaban abiertamente a David

sobre estos comportamientos.

David continuaba asumiendo más responsabilidades en el centro educativo y en la

residencia. Ahora pasaba muy poco tiempo en su habitación o hablando por teléfono. Participaba

activamente en las reuniones comunitarias, hablando de asuntos que otros residentes no se atrevían

a expresar. En los grupos de apoyo comenzó lentamente a hablar de sus dificultades para “aprender

humildad” y de cómo la residencia lo estaba ayudando a lograrlo. Durante este tiempo la salud de

David mejoró mucho. Subió de peso y los doctores notaron que su virus era casi indetectable.

Después de seis meses de haber ingresado a la residencia, David se postuló para el consejo

de residentes y no salió elegido. Se sintió amargamente desilusionado y se presentó ante la

terapeuta con una larga lista de quejas sobre los otros residentes y “su ignorancia”, diciendo que

debía abandonar la residencia porque evidentemente no encajaba. La terapeuta validó el

desencanto de David, pero también lo animó a ver que acusar a los demás de su fracaso y las otras

conclusiones que estaba sacando no eran constructivos. La terapeuta aconsejó a David, ayudándolo

a revisar sus emociones, la realidad de la situación, y a decidir el mejor curso de acción futura. Más

tarde ese mismo día, cuando un residente se acercó a David diciendo que lamentaba que no hubiera

ganado la elección, David respondió diciendo: “No es gran cosa. Ya voy a ganar la próxima vez”.


Tres meses más tarde, cuando se eligió un nuevo consejo de residentes, David ganó un escaño. En

esa época el puntaje de su VQ era como se ve en la Figura 7-4.

Figura 7-4: Resumen del Puntaje del VQ de David al Final del Módulo de Competencia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo

De la Competencia Hacia el Logro

A medida que David se sentía más seguro en sus roles en la residencia se mostraba más

interesado en volver a trabajar o en realizar trabajo voluntario fuera de ella. En sus conversaciones

con la terapeuta David manifestó que no deseaba volver a un trabajo similar a los que había tenido

en el pasado. Durante su tiempo en la universidad había trabajado brevemente un una estación de

radio, y comenzó a hablar de dedicarse a la radiodifusión. Tenía un amigo que trabajaba en una

estación y tenía esperanza en que ese amigo lo iba a ayudar. Sin embargo, esto no sucedió.

Mientras tanto, la terapeuta contactó una organización sin fines de lucro que producía grabaciones

informativas sobre VIH/SIDA para varias estaciones de radio que con frecuencia reclutaba pasantes.

David pasó una entrevista y obtuvo una pasantía. La terapeuta asesoró a David para que se tome las

cosas con tiempo, y que no fuera despreciativo con las tareas rutinarias que posiblemente le

asignarían al principio. David entendió que iba a tener que ser paciente y buscar ascender

lentamente. Al principio le fue difícil a David llenar sobres de correspondencia y hacer fotocopias.

Pero la terapeuta habló con él y lo ayudó a apreciar la situación como una oportunidad de darse a

conocer ante los demás. David estaba aprendiendo que llevarse bien con otros era una habilidad tan

importante como cualquier habilidad técnica.

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Un día, después de su pasantía David se presentó en la oficina de la terapeuta. Con orgullo

contó que le habían confiado la realización de una entrevista a un conocido activista de VIH. ¡Era su

primera oportunidad de salir por la radio!

David continuó tomando más responsabilidades en su pasantía y manteniendo sus roles en

la residencia. Así, estaba realizando el pasaje entre Competencia y Logro.

Módulo de Logro: Elección Autónoma de Cursos de Acción Después de varios meses en su pasantía, David contó a la terapeuta que su jefe había

hablado de darle una remuneración por su trabajo. David había aumentado su horario de dos días a

la semana a cuatro días de ocho horas cada uno. Sus responsabilidades eran similares a las de los

empleados asalariados. Las semanas pasaban sin que su remuneración volviera a mencionarse.

Enojado, David se quejaba de su jefe con la terapeuta. La terapeuta asesoró a David hablar con su

jefe con calma y mencionó a David la posibilidad de que su jefe simplemente se hubiera olvidado del

asunto. David fue a ver a su jefe al día siguiente y habló de la remuneración. El jefe estuvo de

acuerdo con que el trabajo de David merecía una recompensa monetaria. Mencionó que, sin

embargo, la organización no tenía los fondos suficientes para pagarle. Le pidió a David que

continuara trabajando por un mes más y que luego volverían a estudiar la posibilidad de pagarle un

salario. David se sintió desilusionado, pero aceptó continuar un mes más sin compensación. Cuando

al finalizar el mes se hizo claro que aún no había dinero para David, decidió limitar su trabajo a un día

a la semana. Su jefe, sin embargo, esperaba que David trabajara en proyectos con la misma

dedicación con que lo había hecho anteriormente. David finalmente decidió renunciar del todo a su

pasantía. Fue una decisión difícil, pero David, asesorado por su terapeuta, hizo la transición sin

hostilidades con su supervisor. Esto marcó un cambio significativo en la manera en que David había

dejado sus trabajos en el pasado. David sentía que había dejado su pasantía en buenos términos y

con un sentido de cierre. Abandonar la pasantía le permitió a David liberarse de una gran fuente de

estrés y comenzar a concentrarse en buscar otras oportunidades.

La próxima oportunidad la obtuvo David sin ningún apoyo de la terapeuta. Eligió ofrecerse

como voluntario en la campaña de un político local. Este rol incorporaba muchos de los intereses de

David. Estaba involucrado en política, haciendo conexiones con activistas de VIH, y haciendo

amistades con personas cultas e inteligentes que compartían muchas de sus pasiones. La terapeuta

estaba alerta a las acciones de David y las apoyaba. En este punto, decidió dar un paso atrás y dejar

que David tomara sus decisiones. David estaba eligiendo con autonomía cursos de acción que

estaban en sintonía con sus intereses y valores y lo proveían adecuadamente con desafíos

estimulantes para él.

Módulo de Logro: Continúa el Aprendizaje de Habilidades Críticas Durante varios meses David trabajó largas horas. Ya casi nunca estaba en la casa. Se había

presentado para un segundo período en el consejo de residentes y había sido electo una vez más.

Sin embargo, casi nunca asistía a las reuniones del consejo. De manera similar, faltaba a las


reuniones obligatorias de la residencia y con frecuencia olvidaba echar llave a la puerta del centro

educativo por las noches, la única responsabilidad que aún tenía con el centro.

Cuando por fin la terapeuta tuvo la oportunidad de hablar con David le dio retroalimentación

sobre su inconsistencia para cumplir con sus responsabilidades con la residencia. La terapeuta

asesoró a David que renuncie a algunas de sus responsabilidades en la casa para tener más libertad

de cumplir con sus compromisos fuera de ella. David respondió con enojo y rehusó abandonar

ninguna de sus responsabilidades. Insistió con que sus responsabilidades en la residencia eran muy

simples y que no eran nada comparadas con sus compromisos de afuera. Culpó a otros residentes

por no haberle recordado los horarios de reuniones o por no haber cubierto su turno en el centro

educativo cuando se los había pedido.

Una semana más tarde, después de haber descuidado sus responsabilidades para con la

casa una vez más, David fue a ver a la terapeuta y se disculpó por su comportamiento. Le devolvió la

llave del centro educativo y admitió que de hecho, no tenía ni el tiempo ni la energía necesarios para

hacer todas las tareas que tenía asignadas. La terapeuta y David hablaron largo rato sobre su

progreso. Ella le recordó el tiempo en que llegó a la residencia, y la clase de persona que era

entonces. David reconoció haber sido arrogante pero también temeroso de ser rechazado por otros

residentes. La aceptación recibida en la casa le había dado la confianza de salir y hacer las cosas

que ahora estaba haciendo en la comunidad. La terapeuta también habló con David de los momentos

en que sus antiguos comportamientos volverían a surgir. Le dio retroalimentación sobre cómo esos

comportamientos se veían a los ojos de otras personas y de los sentimientos que despertaban en

ellas. La terapeuta había compartido estas observaciones en el pasado, pero ahora servían para

recordar a David cómo monitorear su comportamiento a medida que avanzaba por nuevos contextos

y su vida continuaba desenvolviéndose. David reconoció que esos comportamientos surgían sobre

todo cuando se sentía estresado o muy cansado. El sabía que además de trabajar para llevarse bien

con otros debía trabajar en poner límites a los compromisos que asumía. Se daba cuenta de que

ésta iba a ser una tarea permanente para él. La terapeuta le había dado algunas herramientas para

monitorearse y estrategias para mantener un cambio positivo. Mediante tales interacciones con la

terapeuta David afianzaba las habilidades que había aprendido y su propio entendimiento.

Después de un año en la residencia transicional, David se mudó a su propio apartamento. Su

trabajo con el político local había resultado en una posición asalariada. Trabajaba para mejorar las

condiciones de las personas con VIH/SIDA. Mediante su trabajo y sus demás intereses, había

encontrado una red de amigos que lo apoyaba. Sin embargo, mantenía las relaciones con los

residentes, y seguía asistiendo a los mismos grupos de apoyo de AA como lo hacía antes. Antes de

mudarse a su apartamento tuvo varias conversaciones con la terapeuta sobre su progreso y sobre

las habilidades críticas que continuaba desarrollando. En esa época David había retomado muchos

de sus roles pasados con un mayor entendimiento sobre cómo mantenerlos. La Figura 7-5 muestra

su Listado de Roles de aquel entonces.


Incumbencia Percibida

Valor Asignado

ROL

Pasado Presente Futuro Ninguno Alguno Mucho

Estudiante X X

Trabajador X X X X

Voluntario X X X X

Proveedor de cuidado

Ama o amo de casa X X X X

Amigo X X X X

Miembro de familia X X X X

Miembro de grupo religioso X X

Aficionado X X X X

Participante de organizaciones X X X

Otros

Figura 7-5: Listado de Roles de David en su Etapa de Logro


REFERENCIAS


REFERENCIAS

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