REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt
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Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraCirugía Plástica y Reconstructiva
CMN “20 de Noviembre”
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H i s t o r i a
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H i s t o r i a
1905 : Journal of the American Medical Journal of the American Medical AssociationAssociation: importancia del uso SS, reanimación paciente quemado.
1921: Underhill : choque posquemadura secundaria pérdida hídrica en período inicial.
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Historia 1911 Marzo: Mueren 146 personas : incendio de
Triangle Waist NY
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2 eventos más….
1921: Incendio “Rialto Theater”1942: Incendio Night Club Coconut
Grove - Enfasis : reanimación
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H i s t o r i a
Evans utilizaba SS + coloides Modificada - Brooke Army Medical Center por Lactato de
Ringer Fórmula Hospital Parkland, Dallas : Baxter y Shires (1967)
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Evaluación yManejo inicial
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Evaluación y Manejo Inicial
A – Vía aereaB - Breathing (respiración)C – Circulación (trauma
asociado?)D – Deficit neurológico E – Exponer-
Environmental control F - Fluid resuscitation
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Manejo InicialReanimación
Separar a paciente de agente térmico.
Aplicación inmediata de compresas húmedas, en quemaduras térmicas
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Manejo Inicial Examen Físico
General
Historia Clínica Patología asociada
Evaluar profundidad
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Manejo InicialEvaluar Extensión- superficie corporal
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Manejo Inicial Evaluar severidad
Graduación Severidad American Burn
Association
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Manejo Inicial- Tomar en cuenta Respuesta Orgánica
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Fisiopatología - cambios hemodinámicos• Incremento
• resistencias vasculares sistémicas
• Sistema simpático• vasoconstricción periférica
•Disminución:• Gasto cardiaco• Precarga• Volumen plasmático
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Quemadura
C H O Q U E
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Objetivos
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I M P O R T A N C I A I M P O R T A N C I A R E A N I M A C I O N R E A N I M A C I O N
O P O R T U N A O P O R T U N A
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Zonas de Jackson
Zona de estasis- recuperación ó necrosis
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ReanimaciónOpciones acceso vascular
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Reanimación. Indicaciones.Adultos quemaduras > 20 % SCQ
Niños quemaduras > 10 % SCQ
Quemaduras eléctricas
Quemaduras vía aérea
Edades extremas
Cardiopatía , neumopatía, nefropatía
Reanimación en niños y adultos
Graduación Severidad American
Burn Association
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Reanimación
Fundamental desde inicio de injuria térmica. Consensos
Fórmulas universales.
Cuidar Restitución excesiva: ““fluid creep”- Pruittfluid creep”- Pruitt
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Fisiopatología Fenómeno “Fluid Creep”
Alteración fuerzas Starling
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Fórmulas
Fórmulas de Cristaloides ParklandParkland CarvajalCarvajal Brooke modificada
Fórmulas de Coloides Evans Brooke
Fórmulas Salinas Hipertónicas
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Múltiples Fórmulas
Formula Inicial 24 hr post quemadura
Cristaloide en 2das 24hr
Coloide en 2das 24hr
ParklandParkland RL 4ml/kg / % SCQ (50% 8hr y 50% siguientes 16 hr)
20-60% de vol-. Inicial
coloides 0,5 mL/kg/% de SCQ + DW5%
EvansEvans NS 1 ml/kg /SCQ + 2000ml DW5 + Coloide 1ml/kg/SCQ
50% del vol.inicial + 2000ml DW5
coloides 0,5 mL/kg/% de SCQ
BrookeBrooke RL 1.5ml/kg/SCQ+ coloide 0.5 ml/kg/%SCQ + 2000 DW5
50% Vol. Inicial + 2000ml DW5
Coloides 0,25 mL/kg/% de SCQ
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FormulaFormula Inicial 24 hr post Inicial 24 hr post quemadura quemadura
Cristaloide en 2das Cristaloide en 2das 24hr24hr
Coloide en 2das 24hrColoide en 2das 24hr
Modified BrookeModified Brooke 2 ml/kg/ SCQ
Stater Stater RL :2 L 24hr + PFC 75ml/Kg/24hr
Monafo (salina Monafo (salina hipertónica)hipertónica)
Para mantener GU 30ml/hr con Na 250meq
0.6ml/% SCQ NS(SF)
Metrohealth Metrohealth (Cleveland)(Cleveland)
RL + 50 mEq bicarbonato Na por L a 4 mL/kg/%SCQ
Half NS (SF)(0.45%) dependiendo de GU
1 U PFC /C L de “half SF”+ D5W midiendo glucemia
Múltiples Fórmulas
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Ringer- Lactato - Hartmann
Ringer lactato HartmannRinger lactato Hartmann
NaCl: 130 131KCl: 4 5CaCl2: 2.7 2Lactato: 27.7 29
EVITA ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
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Parkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
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Medición Reanimación
GASTO URINARIO- ADULTOSGASTO URINARIO- ADULTOS 0.5 – 1 ml cc/ kg/ hr0.5 – 1 ml cc/ kg/ hr
GASTO URINARIO- NIÑOSGASTO URINARIO- NIÑOS 1 cc/kg/ hr 1 cc/kg/ hr
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Reanimación quemaduras Eléctricas
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QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
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QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
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QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
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Medición ReanimaciónQuemaduras eléctricas
GASTO URINARIO- ADULTOSGASTO URINARIO- ADULTOS 1- 2 ml cc/ kg/ hr1- 2 ml cc/ kg/ hr
GASTO URINARIO- NIÑOSGASTO URINARIO- NIÑOS > 2 cc/kg/ hr > 2 cc/kg/ hr
VOL URINARIO: 100- 200 ml / hrVOL URINARIO: 100- 200 ml / hr
![Page 39: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/39.jpg)
ReanimaciónLesiones Asociadas
Lesiones por inhalación Líquido adicional: 30% a
50% más
5.2 a 6 ml/kg / % SCQ
Trauma?
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Coloides
Persisten más en espacio intravascular Gran beneficio vs cristaloides?
![Page 41: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/41.jpg)
Coloides
Naturales (albúmina)Cochrane Database Syst. Rev.
2004 Alderson et al. “Human Albumin Solution For
Resuscitation and Volume Expansion in Critically Ill Patients”
Peor pronósticoEnf transmisible- Hep C
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Coloides
Artificiales 1. Dextranos (Bact Leuconostoc Mesenteroides)
2. Gelatinas (Encefalopatía Espongiforme, nefrosis hiperoncótica)1. Resultado degradación Colágeno animal
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Coloides Artificiales
1. Almidones: papa, maíz: hidoxietil almidones (HES- Hydroxy Ethil Starch)
1. Propiedades antiinflamatorias2. Útil >30% SCQ- mortalidad3. Menor edema4. Disminución H. intraabdominal
Vlacou E; HES Supplementation in Burn ResuscitationRandomised Controlled Trial; Burns 2010.04.001
![Page 44: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/44.jpg)
Coloides Artificiales
1. Almidones: (HES- Hydroxy Ethil Starch)1. Propiedades antiinflamatorias2. Disminución IL6 TNF alfa
Xie J, Huang W. HES Inhibits production of plasma Proinflammatory Cytocines and attenuates nuclear factorKb activation . J. Surg Research 2009
![Page 45: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/45.jpg)
Coloides “Hydroxy Ethil Starch” HES
Voluven Volulyte
![Page 46: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/46.jpg)
POSTERIOR A FASE DE MÁXIMO EDEMA - FASE AGUDA
12- 24 HR- discrepancia con albúmina 0.2 ml/kg/SCQ Infusión RL , ajustando a monitoreo 48 horas HES- coloide idóneo
¿Cuándo iniciar coloides?
Cochrane A. Morris “Burn Patient CharacteristicsAnd Outcomes Following Resuscitation with Albumin”Burns 2007; 33: 25- 30
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Niños- Fórmula Carvajal Niños- Fórmula Carvajal
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Niños- Fórmula Carvajal Niños- Fórmula Carvajal
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Reanimación en Niños < 1 año
Reanimación en niños y adultos
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Reanimación en Niños > 1 año
Reanimación en niños y adultos
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Reanimación en niños
Reanimación en niños y adultos
![Page 52: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/52.jpg)
Monitoreo GU
Niños: 1 – 2 ml/kg/hora
2ml /kg/hora menores de 10 kg2ml /kg/hora menores de 10 kg 0 a 1 año: 8 a 20 ml /hr0 a 1 año: 8 a 20 ml /hr 1 a 4 años: 20 a 25 ml/hr1 a 4 años: 20 a 25 ml/hr 4 a 8 años: 25 a 30 ml/hr4 a 8 años: 25 a 30 ml/hr 10 o más años: 30 a 50 ml/hr10 o más años: 30 a 50 ml/hr
Reanimación en niños y adultos
![Page 53: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/53.jpg)
Reanimación. Monitoreo
SV Presión sistólica
100mmhg FC Estado neurológico PVC- C/ 2 HR
Reanimación en niños y adultos
![Page 54: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/54.jpg)
Transfusión- paciente quemado
Evitar transfundir inicialmenteHemoconcentración Sólo si 7 – 8 g/dl > Mortalidad
Sólo coronariopatías , edad avanzada ó politrauma asociado- goal hb = ó > 10
Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006
![Page 55: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/55.jpg)
Metabolismo, Metabolismo, Paciente Paciente quemadoquemado
![Page 56: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/56.jpg)
Metabolismo, Paciente quemado
Respuesta hipermetabólica ( 40% SCQ)
Directamente proporcional a ° de lesión
Necesidades nutricionales ↑ 2- 3 veces lo normal
Metabolismo de paciente quemado
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Metabolismo, Paciente quemado
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Metabolismo
Gluconeogenesis ↑ muscular ↓ Síntesis proteínica Aumento lipólisis
periférica
Metabolismo de paciente quemado
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Respuesta Metabólica1.1. Fase de Declinación (hipometabolismo)Fase de Declinación (hipometabolismo)Período postquemadura (“ebb “ phase)
Disminución temperatura y consumo O2 Aumento permeabilidad vascular
Nutrición de paciente quemado
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Respuesta MetabólicaFase de Flujo “flow phase”Fase de Flujo “flow phase”
Estado hipermetabólico Aumenta consumo de O2 Hipermetabolismo proporcional a la quemadura
Metabolismo de paciente quemado
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Metabolismo, paciente quemado
Fase de Flujo Aumento requerimientos: homeostasis Consumo muscular y masa protéica
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Glucosuria DM ?
Diabético no diagnosticado, incierto o controlado Descontrol metabólico No diabéticos
glucosa en la reanimación inicial Hiperglucemia - Sepsis
Metabolismo de paciente quemado
Respuesta Metabólica
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Metabolismo Carbohidratos
Niños
Utilizan reservas en 8 a 12 h. Hipoglucemia
Adultos Glucógeno 18 a 24 horas
Metabolismo de paciente quemado
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N U T R I C I Ó N
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Nutrición. Generalidades.
Efectos de la Nutrición. Inmunidad celular Infección, sepsis Cicatrización Perdida ponderal
Nutrición de paciente quemado
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Tasa metabólica normal: 30 – 40 kcal Tasa metabólica normal: 30 – 40 kcal /m2/hr adulto./m2/hr adulto.
Se eleva 50% quemaduras 25% SCSe eleva 50% quemaduras 25% SCSe Duplica 110% quemaduras > 40% SCSe Duplica 110% quemaduras > 40% SC
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Apoyo nutricionalPaciente quemado
Objetivo cicatrización Proveer energía – demanda a estrés. Proveer proteínas
EVITAR COMPLICACIONES - EXCESO Ó INADECUADO APORTEEVITAR COMPLICACIONES - EXCESO Ó INADECUADO APORTE
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Mejor balance nitrógeno < índice mortalidad < tiempo EIH Alimentación 12- 18 hr postquemadura, <
hipermetabolismo
NutriciónVentajas
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Nutrición - Paciente quemado
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Obesidad: incrementa riesgo de bacteremia, sepsis , hiperglicemia y días ventilador
Sin suplementos: en 3- 4 semanas pérdidas proteínicas letales.
Nutrición- Paciente quemado
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NutriciónPaciente Quemado
Perdida de 10% peso: TERAPIA INEFICAZ Inhibición
Cicatrización Respuesta inmunológica
> 10%: Perdida masa muscular respiratoria. Falla bomba Na (Síndrome de célula enferma).
Elevación Na intracelular.
> MORTALIDAD
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Estimación de Kilocalorías necesarias
Calorimetría directa. Mide la producción de calor.
Calorimetría Indirecta. O2 consumido y CO2 producido. Oxidación de proteínas,
carbohidratos y grasas.
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Valoración nutricional
Pruebas de Laboratorio Prealbumina
Albumina
Transferrina
VIDA MEDIA Prealbúmina Albúmina Transferrina Prot ligadas a Retinol
1 -2 dias 18- 21 días 8 – 10 días 10 hr
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Valoración nutricionalDéficit Grave Moderado Leve
Albúmina % < 2.5 2.5 a 3 > 3
Transferrina < 160 160-180 > 180
Linfocitos < 900 900-1500 > 1500
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Estimación kilocalorías necesarias.
Ecuación de Harris-Benedict.
Fórmula de Curreri.
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Evaluación Gasto Energético Basal
GEB x factor de actividad x factor de estrés
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Evaluación GEB
Cama 1.2 Ambulatorio 1.3
Nutrición de paciente quemado
% Quemadura
Factor de estrés
10 1.220 1.530 1.740 1.950 2.060 2.070 2.0
GEB x factor de GEB x factor de actividad x factor actividad x factor de estrésde estrés
![Page 78: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/78.jpg)
F ó r m u l a d e C u r r e r i F ó r m u l a d e C u r r e r i ADULTOS: 25 kcal x kg + 40 x % de quemadura
Porcentaje máximo 50
Nutrición de paciente quemado
Cálculo Kilocalorías, Paciente quemado
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F ó r m u l a C u r r e r i F ó r m u l a C u r r e r i N i ñ o sN i ñ o s
0-1 a : kcal b+ (15 kcal x % SCQ)0-1 a : kcal b+ (15 kcal x % SCQ)
1-3 a: kcal b+ (25 kcal x % SCQ)1-3 a: kcal b+ (25 kcal x % SCQ)
4-15 a: kcal b + (40 kcal x % SCQ)4-15 a: kcal b + (40 kcal x % SCQ)
Metabolismo de paciente quemado
Kcalorias BasalesKcalorias Basales
Cálculo Kilocalorías, Paciente quemado
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Formas de Alimentación
Iniciar al disminuir el edema GI
Enteral Oral Nasogastrica Nasoyeyunal
Parenteral
![Page 81: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/81.jpg)
Nutrición enteral
Usualmente < 20 – 30% SCQ, puede tolerar VO
> 30%, lesión por inhalación, quemadura facial ó intubación endotraqueal - requiere alimentación sonda
![Page 82: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/82.jpg)
Alimentación Enteral- VO, SNG, SND
Primera elección Protege mucosa intestinal Mejor utilización de nutrientes Evita la traslocación Comenzar a 25 ml/hr. Incrementar 15 ml/hr c/6-8 hrs.
![Page 83: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/83.jpg)
Alimentación Enteral Suplementos Nutricionales
Inmunex 1 sobre 123 gr en 500ml Proteínas.............................. 32 % Grasas................................. 20 % Carbohidratos.......................48 % Suplementada:
Isoleucina, Valina, Glutamina, Arginina, leucina
Densidad calórica: 1 kcal/ml
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Nutrición EnteralVO, O SNG
Valorar gastroparesia (íleo gástrico) Sonda naso duodenal Disminuye riesgo broncoaspiración
Alimentación enteral – CUIDAR : secreción ácida- > riesgo úlcera Curling
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Nutrición VO temprana
Síndromes de aspiración Neumonía Insuficiencia respiratoria
íleo 24-48h
Nutrición de paciente quemado
![Page 86: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/86.jpg)
Alimentación Parenteral Costo $$
> tasa mortalidad
No requiere cooperación del paciente
Iniciar a 25 cc/hr aumenta según sea tolerado hasta alcanzar
objetivo
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Complicaciones NPT
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
HiperglicemiaHiperglicemia Intolerancia a las grasasIntolerancia a las grasas HipocalcemiaHipocalcemia HipomagnesemiaHipomagnesemia AnemiaAnemia HemorragiaHemorragia Elevación enzimas hepáticasElevación enzimas hepáticas
![Page 88: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/88.jpg)
Dieta de pacientes quemados
Macronutrientes Carbohidratos Proteínas Minerales
Micronutrientes Vitaminas Minerales
Metabolismo de paciente quemado
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Proteinas
Nutrición- Paciente quemadoMacronutrientes
Calculation of Protein requirements For the burn patient
Alexander Adult 20- 25% caloric need
Davis & Liljedahl AdultChild
1g/kg + 3g/kg/% TBSA3g/kg + 1g/kg/% TBSA
Cunningham < 3 years > 2.5 g/ Kg
Wolfe: > 1.4 g/kg proteínas no tiene efecto mayor en Wolfe: > 1.4 g/kg proteínas no tiene efecto mayor en síntesis proteíncasíntesis proteínca
Estimación 1.5 – 2.5 g/kg/dia Estimación 1.5 – 2.5 g/kg/dia
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Macronutrientes.
Exceso de Proteínas Hipercalciuria. Incremento respuesta ventilatoria hipoxica. Incremento tasa metabólica. Daño renal
Nutrición de paciente quemado
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Monitorización del soporte nutricional
Balance nitrogenado = Ingesta – excreciónLa perdida neta de nitrógeno no > 5 gr / día.
% SCQ Perdida de nitrógeno por la lesión
10 0.02 g/kg/d
11-30 0.05 g /kg /d
Mayor de 30 0.12 g /kg/d
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Carbohidratos
Macronutriente + abundante dieta general
50- 60% Carbohidratos Pacientes >25% SCQ,
incrementar 60- 65% Proporcionan 3.3 Kcal/gr.
![Page 93: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/93.jpg)
Exceso - conversión tejido graso
+ producción CO2- COMPROMISO respiratorio. Dosis óptima glucosa:
4.7 – 6.8mg/kg/min
Carbohidratos- Paciente quemado
![Page 94: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/94.jpg)
Lípidos- Paciente quemado
Ideal- de una dieta “normal” 30% Disminuir a 15% en quemados Mejora inmunidad Decremento grasas: Disminuye EIH
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Forma linoleica u omega 6
Incrementa respuesta metabólica inflamatoria
Efecto trombogénico
Lípidos- Paciente quemado
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Omega 3 aceite pescado disminuyen inflamación e inmunosupresión
Lípidos- Paciente quemado
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Vitamina A
MEJORA respuesta inflamatoria -período agudo Se asocia a < índice infecciones respiratorias Disminuye Sx diarreico
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Ácido ascórbico
Síntesis - mantenimiento - colágena Adicionalmente- pudiera atenuar edema
postquemadura
Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006
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Zinc Se asocia a > 200
metaloenzimas: cicatrización y función inmunidad
Síntesis protéica Colágena
Ácido Fólico: 1 mg cada 2 4hrÁcido Fólico: 1 mg cada 2 4hr
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Vitamina E- alfa tocoferol
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Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
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Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
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Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
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Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
![Page 105: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/105.jpg)
Gottschlich
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
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Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
![Page 107: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/107.jpg)
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
![Page 108: REANIMACIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS, NUTRICION QUEMADOS STEPHY.ppt](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022081507/5530056c4a795942308b460f/html5/thumbnails/108.jpg)
Gottschlich- Guías de Dosis
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B i b l i o g r a f í a
1. Mathes, S.- Plastic Surgery – vol. I- 2ª Ed. Saunders.
2. Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006
3. Linares, A – Tratado de Quemaduras – Edición Interamericana McGraw Hill, 1993.
4. John L- Selected Readings: Burns – Volume 9, Number 12, 2006