Rationale Nutzen / Risikoabwägung –hilft Decision Analysis?

Lucas M. Bachmann22.3.2007

“Many clinicians and policymakers view decision analytic modeling as interesting but ultimately esoteric and unhelpful (1). Anecdotally, model users find it difficult to know when they can “trust the model” and often express bewilderment when confronted with data sources from a wide range of study designs, personal opinions, and convergence with the target population.”

Ann Intern Med. 2007;146:133-141.

Allokationsproblem

Massive Zunahme diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten im 20 Jhr. mehr EntscheidungsmöglichkeitenEntscheide werden wichtiger (medizinisch,

ökonomisch, gesellschaftlich, legal)

Konsequenz: Gesteigertes Interesse an Optimierung medizinischer Entscheide

Allokationsproblem

Anzahl von Medikamentenzulassungen der FDA

Rationale Nutzen / Risikoabwägung

• Eine Behandlung

Frau Müller• 85 jährig• neues VHF• l. Niereninsuffizienz• fortgeschrittene a.

Makuladegeneration

• alleinstehend• wohnt zu Hause

(Mahlzeitendienst)

V. v. G. Old Woman of Arles 1888

Decision Analysisexpected utility:

The hypothesis in economics that the utility (happiness) of a person facing uncertainty is calculated by considering utility in each possible state and constructing a weighted average. The weights are the agent's estimate of the probability of each state.

Health-related Quality of Life

0 1

Dead Perfecthealth

Schlaganfälle unter oraler Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung1

1 Segal JB, et al. Anticoagulants or antiplatelet therapy for non-rheumatic atrial fibrillation and flutter (Cochrane Review)

Vaskuläre Mortalität unter oraler Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung2

2 Taylor F.C. et al. Systematic review of long term anticoagulation or antiplatelet treatment in patients with non-rheumatic atrial fibrillation BMJ 2001;322:321-326

AFASAK 1 Studie 5

Einzige Vergleichsstudie mit einem signifikanten positiven Effekt der Antikoagulation.

Ausschluss aus der Analyse in der BMJ-Studie wegen methodischen Mängeln.

Einschluss im Cochrane Review

Petersen P, et al., Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:175-9.

Schwere Blutungskomplikation: Wer ist betroffen?

• 579 Patienten (98.5 % Männer, 65 Jahre)

• Kumulative Blutungsinzidenz unter oraler Antikoagulation war 7 % pro Jahr.

• Unabhängige Prädiktoren waren:

– Alkoholismus– Chronische Niereninsuffizienz– Status nach gastrointestinaler Blutung

McMahan DA, et al. Risk of major hemorrhage for outpatients treated with warfarin. Journal of General Internal Medicine 1998;13:311-16.

Fazit aus Clinical Evidence

• Die Patienten in den RCT‘s waren selektiert(< 10%, range 3–40% der verfügbaren Patienten wurden randomisiert)

• Kaum Studien an über 80 jährigen

• Viele Studien wurden nicht doppelblind durchgeführt.

• Die häufige Überwachung der Warfarinbehandlung unter Studienbedingungen war wahrscheinlich intensiver als in der üblichen klinischen Praxis. (Weniger Schlaganfälle als in populationsbasierten Studien)

Frau Müller• 85 jährig• neues VHF• l. Niereninsuffizienz• fortgeschrittene a.

Makuladegeneration

• alleinstehend• wohnt zu Hause

(Mahlzeitendienst)

“Many clinicians and policymakers view decision analytic modeling as interesting but ultimately esoteric and unhelpful (1). Anecdotally, model users find it difficult to know when they can “trust the model” and often express bewilderment when confronted with data sources from a wide range of study designs, personal opinions, and convergence with the target population.”

Ann Intern Med. 2007;146:133-141.

Rationale Nutzen / Risikoabwägung

• Zwischen mehreren Behandlungen

QALY

• quality adjusted life-year (QALY)• A measure of the outcome of actions in terms of

their health impact.

– If an action gives a person an extra year of healthy life expectancy, that counts as one QALY.

– If an action gives a person an extra year of unhealthy life expectancy (partly disabled or in some distress), it has a value of less than one.

– Death is rated at zero

Berechnung:Quality-Adjusted Life Years

If, HRQL= 0.7

And,A treatment gives 10 extra years of life (@ 0.7 per year)

Then…. People receiving the treatment

gain Seven Quality-Adjusted Life Years (7 QALYs)

A QALY is a QALY is a QALY

#Leute HRQL LE = QALYs

rettet Leben 100 x 0.8 x 50 = 4000 verbessert HRQL 10,000 x 0.1 x 4 = 4000

Der Vergleich:Cost per QALY

Kosten Behandlung A – Kosten Behandlung B QALY Behandlung A – QALY Behandlung B

= COST per QALY

What’s a “Good” Buy?*

“Expensive” more than 100K/QALY

“Reasonable” 50K/QALY

“Very Efficient” less than 25K/QALY

* Zahlen aus USA

Zahlen aus USA

Condition/Treatment Cost per QALYTreatment for Erectile Dysfunction $6,400/QALYPhysician Counseling for Smoking $7,200/QALYTotal Hip Replacement $9,900/QALY

Outreach for Flu and Pneumonia $13,000/QALYTreatment of Major Depression $20,000/QALYGastric Bypass Surgery $20,000/QALYTreatment for Osteoporosis $38,000/QALYScreening For Colon Cancer $40,000/QALY

Implantable Cardioverter Defibrillator $75,000/QALYLung-Volume Reduction Surgery $98,000/QALYTight Control of Diabetes $154,000/QALYTreating Elevated Cholesterol ( + 1 risk factor) $200,000/QALYResuscitation After Cardiac Arrest $270,000/QALYLeft Ventricular Assist Device $900,000/QALY

Decision Analysis

– ‘Expected’ outcome/utility never materializes in the context of a client’s singular decision.

– A rational client may well prefer a decision that does not maximize probability-averaged – ‘expected’ – utility.

O.S. Miettinen 2003

Schlussfolgerungen

• Allokationsproblem fordert Entscheidungs-und Selektionsstrategien

• Entscheidungsmodelle haben ihre Schwächen– Modellannahmen– Transparenz– Kommunikation

• Rationale Nutzen / Risikoabwägung –hilft Decision Analysis?

Rationale Nutzen / Risikoabwägung –hilft Decision Analysis?

Lucas M. Bachmann22.3.2007