Radiologia en Pacientes Politraumatizados

T É C N I C O E N I M A G E N O L O G Í A Y R A D I O T E R A P I A

2011

RadioLOGIA en Pacientes

Politraumatizados

Enac Instituto Profesional | Centro de Formación Técnica

Patricia Bravo.Alejandro Flores.Claudia Leyton.

Belén Parra.Jean Pierre

Peralta.José Pizarro.

Katherine Ramos.Elcira Rodriguez.

Lucia Salazar.Pamela

Valenzuela.Camila Varas.Gesby Vega.

1RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

OBJETIVO..................................................................................................................................3

INTRODUCCIÓN......................................................................................................................4

PEQUEÑA RESEÑA HISTÓRICA...........................................................................................5

PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA..............................................................................................6

EQUIPOS....................................................................................................................................8

GENERALIDADES Y CONCEPTOS.....................................................................................10

Tipos de traumatismos musculoesqueléticos...................................10

Traumas Penetrantes............................................................................12

1. Heridas por Arma Blanca..................................................................................12

2. Heridas por Armas de Fuego...........................................................................13

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS...................................................................................13

Traumatismos de la columna vertebral.............................................15

A.B.C.D.E.: Evaluación Inmediata..................................................................................15

Inspección General................................................................................15

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA.........................................................16

CERVICAL. Vía aérea.............................................................................16

Posibilidades..........................................................................................16

Situaciones potencialmente graves...................................................18

Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores...............................................................................................19

Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado.................................................................................................................. 19

Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical................................................19

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)........................................................................20

Valoración inicial...................................................................................20

TRATAMIENTO.......................................................................................................................21

Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea.................21

Vía aérea definitiva...............................................................................21

CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMATICAS DE LA VENTILACION..........................................................................................22

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO.................................................................22

Pulso........................................................................................................23

Piel...........................................................................................................23

Color........................................................................................................24

Temperatura...........................................................................................24

TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA


Humedad.................................................................................................24

Hemorragias...........................................................................................24

Etapa D: Estado neurológico...........................................................................................25

Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE..................................26

Estadísticas de Politraumatizados en Chile...............................................................27

Primera etapa........................................................................................28

Segunda etapa.......................................................................................29

Tercera etapa.........................................................................................29

Manejo de pacientes...........................................................................................................31

Posiciones...............................................................................................................................31

Rodilla Frente.........................................................................................38

Rodilla Perfil...........................................................................................39

Pierna Frente.........................................................................................39

Pierna Perfil............................................................................................39

Tobillo Frente.........................................................................................40

Tobillo Perfil...........................................................................................40

Pie Frente...............................................................................................41

Pie Oblicuo..............................................................................................41

Pie Perfil..................................................................................................42

Mano Frente...........................................................................................42

Mano Oblicua..........................................................................................42

Mano Perfil.............................................................................................43

Muñeca Frente.......................................................................................43

Muñeca Perfil.........................................................................................43

Antebrazo Frente...................................................................................44

Antebrazo Perfil.....................................................................................44

Codo Frente............................................................................................45

Codo Perfil..............................................................................................45

Brazo o Humero Frente.........................................................................46

Brazo o Humero Perfil...........................................................................46

Hombro Frente.......................................................................................46

Hombro Perfil.........................................................................................47

Cuidados y precauciones..................................................................................................48

Conclusión..............................................................................................................................49

Bibliografia.............................................................................................................................50



OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es informar a los técnicos en diagnostico

por imágenes de cómo debe ser tratado un paciente politraumatizado en el

servicio de Radiología.

Todo técnico debe estar familiarizado con los riesgos que acarrea

tratar a este tipo de pacientes, ya que una mala atención puede traer como

consecuencia el agravamiento de las lesiones, la aparición de alguna nueva

o quizás la no detección de alguna fractura o lesión debido a la mala

exploración del mismo.

Se detallaran ciertas recomendaciones con respecto a las técnicas a

utilizar (kvp, mA, tiempo), ya que estas dependen del equipo y su

rendimiento, así como también lo concerniente al revelado de películas, el

estado de los líquidos, etc., para lograr una mejor calidad de la imagen.



INTRODUCCIÓN

Este trabajo está dirigido a todo técnico en diagnostico por imágenes

que se especializa en Radiología Convencional. Se trata de una pequeña

guía de cómo debe ser tratado un paciente politraumatizado y los riesgos

que acarrea una mala exploración.

El trabajo consta de dos partes, la primera, más bien explicativa, de

lo que es la radiología, sus principios, los equipos a utilizar y una pequeña

reseña a titulo informativo.

La segunda parte si se refiere al tema concerniente al paciente y

como debe ser tratado, descripciones de los distintos traumas, posiciones

convencionales y las que deben ser usadas en estos casos.

Si bien la Radiología Convencional esta dando un paso al costado con

el advenimiento de la Tomografía Computada, todo Técnico debe conocer

estos procedimientos. Por lo general las grandes ciudades cuentan con

muchos recursos, pero no en todos los centro de salud o de diagnostico se

cuenta con un Tomógrafo. Se puede recurrir al traslado, pero muchos

inconvenientes pueden hacer de este algo imposible, por ejemplo, no tener

un móvil disponible, obstrucciones de transito, escasez de plazas (camas)

en el lugar de destino, etc. El estado del paciente también influye, muchas

veces estos no están en condiciones de ser trasladados. En los pueblos

chicos que se encuentran en todo el territorio del país, suele contarse solo

con un equipo de Radiología Convencional. Además, esta establecido que

para efectos legales, se debe contar con una exploración Radiológica del

paciente, y las vistas requeridas son: cráneo frente y perfil, cervical frente y

perfil y tórax frente. En estos lugares y en estas ocasiones, entra en juego la

habilidad del técnico para poder realizar un examen exhaustivo y de buena

calidad diagnostica para una mejor atención y el alivio del paciente.



PEQUEÑA RESEÑA HISTÓRICA

El 8 de noviembre de 1895, Wilhelm Roentgen realizaba

experimentos con los tubos de Hittorff-Crookes y la bobina de Ruhmkorff,

analizaba los rayos catódicos, para evitar la fluorescencia violeta que

producían éstos en las paredes de vidrio del tubo, creo un ambiente de

oscuridad, cubriendo el tubo con una funda de cartón negro. Era tarde y al

conectar su equipo por ultima vez se sorprende al ver un débil resplandor

amarillo-verdoso a lo lejos, sobre un banco próximo había un pequeño

cartón con una solución de cristales de platino-cianuro de bario, observó

que al apagar el tubo se obscurecía y al prenderlo se producía nuevamente;

retiró más lejos el cartón y comprobó que la fluorescencia se seguía

produciendo. Repitió el experimento y sucedió lo mismo, descubrió que los

rayos creaban una radiación muy penetrante, pero invisible. Observó que

los rayos atravesaban grandes capas de papel e incluso metales, menos el

plomo. Incursionó en la fotografía, estudiando el fenómeno, y fue cuando

hizo un nuevo descubrimiento, la caja de placas fotográficas que tenía

estaba velada. Intuyó la acción de los rayos sobre la emulsión fotográfica y

se dedicó a comprobarlo, colocó una caja de madera con unas pesas sobre

una placa fotográfica, el resultado fue sorprendente. Probó con varias cosas,

la brújula de bolsillo, el cañón de la escopeta, para comprobar la distancia y

el alcance de los rayos. Pasó al cuarto contiguo, cerró la puerta y colocó una

placa fotográfica. Obtuvo la imagen de la moldura, el gozne de la puerta e

incluso los trazos de la brocha. A más de cien años ninguna de sus

investigaciones ha sido errada. El 22 de diciembre, el cual sería un día

memorable, al no poder manejar al mismo tiempo su Carrete, la placa

fotográfica de cristal y colocar su mano sobre ella, le pidió a su esposa que

colocara la mano sobre la placa durante quince minutos, al revelar la placa

de cristal estaba la mano de Berta, la primera imagen radiográfica del

cuerpo humano. Así nace una de las ramas más poderosas y excitantes de

la medicina "La Radiología”.



PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA

Los rayos x se producen cuando una “corriente” de electrones en

movimiento rápido incide en un objeto de metal. La energía cinética de los

electrones se transforma en energía electromagnética. La función del

sistema de imagen por rayos x es proporcionar un flujo controlado de

intensidad de electrones suficiente para producir un haz de rayos x

apropiado para la imagen. Este proceso se lleva a cabo dentro del tubo de

Rayos X; una envoltura de vidrio, fabricada habitualmente con cristal Pirex

para que pueda soportar el calor generado, mantiene el vacío que hace

posible una producción más eficaz de Rayos X y prolonga su vida útil. Estos

tubos de cristal cuentan con una sección de cristal más fina, denominada

ventana, de aproximadamente 5cm2, a través de la cual se emite el haz útil

de Rayos X.

Dentro del tubo se encuentran el cátodo y el ánodo. El Cátodo es el

lado negativo del tubo, esta compuesto de dos partes: el filamento y la copa

de enfoque. El filamento es el encargado de emitir la “corriente” de

electrones al ser calentado (similar al de la bombilla de luz). La copa de

enfoque condensa los electrones en una pequeña área. Por lo general, los

tubos de Rayos X cuentan con dos filamentos ubicados ambos en la copa de

enfoque. No son iguales, uno es más pequeño que el otro y por el cual pasa

menos corriente y se utiliza cuando se necesita más resolución. Por el más

grande pasa más corriente y se usa cuando se necesita una mayor cantidad

de calor.

Frente al Cátodo se encuentra el Ánodo. Es la pieza que contiene al

blanco y conduce los electrones de nuevo a la sección de alta tensión.



Puede ser rotatorio o estático. Este ultimo no requiere intensidades ni

potencias altas, los rotatorios son capaces de producir haces de Rayos X de

alta intensidad en tiempos breves.

El blanco es la pieza de metal contra la que choca la corriente de

electrones, por lo general está hecha de tungsteno por ser el material más

eficaz para este propósito por tener un alto número atómico, conductividad

térmica y un alto punto de fusión lo que le confiere gran resistencia al calor.

El filamento envía un gran número de electrones con una energía

cinética controlada con exactitud. Los electrones que viajan desde el cátodo

hasta el ánodo constituyen la corriente del tubo y a veces se los denomina

electrones proyectiles. Cuando estos chocan con los átomos del blanco

interaccionan con ellos transfiriéndoles su energía cinética. Estas

interacciones dan lugar a la transformación de la energía cinética en calor y

energía electromagnética (Rayos X). Cuando las interacciones ocurren con

los electrones de las capas más externas de los átomos del blanco, el

resultado es calor. Pero cuando la interacción es con los de las capas más

internas, arrancándolos de su orbita, el átomo se ioniza. Este no es el

estado natural del átomo, por lo tanto, un electrón de capas más externas

cae a la posición del que fue arrancado, liberando en el proceso un fotón,

que equivale a la diferencia de energía de ligadura de los electrones de las

distintas capas. Estos fotones son denominados Rayos X característicos.

Dado que la energía de ligadura de los electrones es distinta para cada

elemento, los Rayos X producidos por distintos elementos son distintos.

El haz útil que sale del tubo contiene Rayos X distribuidos

uniformemente en el espacio. Después de su interacción con el paciente, la

intensidad del haz varía en función de las características del tejido que ha

atravesado. Esta información debe plasmarse sobre algo que pueda ser

visto y la placa radiográfica es la más común y la más utilizada.

La película o placa radiográfica esta compuesta por una base de

poliéster y recubierta de una emulsión compuesta de gelatina y halogenuros

de plata (yoduro de plata y bromuro de plata). La interacción de los Rayos X

y los halogenuros es lo que produce la imagen. La radiación remanente que

sale del paciente y llega a la placa, deposita energía en la emulsión. Esa

energía se deposita en un patrón representativo del objeto atravesado. Los

cristales de plata adquieren una coloración negra durante el revelado. Los

cristales que no han sido irradiados continuarán trasparentes e inactivos.



La placa radiográfica se revela de forma similar que la película

fotográfica, la diferencia recae en la composición química de los líquidos.

Debe ser manipulada en un cuarto oscuro para evitar que se vele con la luz.

Debe sumergirse en líquido revelador, luego en fijador, un enjuague con

agua y luego el secado. Al igual que en la fotografía el tiempo que la placa

permanece en el líquido revelador tendrá su resultado, a más tiempo, más

oscura la placa.

EQUIPOS

Cualquier aparato de Rayos X, con independencia de su diseño,

consta de tres partes principales: El tubo, la consola de control, y la sección

de alta tensión o generador.

Como ya hemos mencionado, el tubo es un dispositivo de vidrio al

vacío, provisto de un cátodo y un ánodo, donde se generan los Rayos X.

Este tubo se encuentra dentro de una carcasa de plomo por dos motivos,

por un lado para evitar que los Rayos se dispersen; el otro motivo es para

que el tubo pierda calor ya que esta carcasa llamada calota, está llena de

aceite refrigerante. El motivo de la elevada temperatura es que sólo el 1%

de la energía cinética de los electrones se transforma en Rayos X, el resto

se transforma en calor.

La calota cuenta, además, con un colimador, un filtro y una lámpara

de luz. El colimador es una especie de diafragma (como el de las cámaras

de foto) y se utiliza para disminuir la superficie en donde incide el Rayo, ya

que cuanto menor es ésta, menor es la cantidad de radiación dispersa, o

sea, la radiación que rebota en los objetos y sale despedida en cualquier

dirección.



Los Rayos X no son todos iguales, los de baja energía son

perjudiciales para la calidad de la imagen ya que provocan borrosidad. El

aluminio tiene la propiedad de no dejar pasar a estos rayos, por ende, se

coloca dentro de la calota, una planchuela de este metal para utilizarlo de

filtro.

La lámpara, está colocada de una manera estratégica dentro de la

calota para que, por medio de espejos, su luz, se dirija aproximadamente en

la misma dirección en la que se dirige el haz de Rayos X. Todo esto

conforma el cabezal del equipo de Rayos.

El cabezal del tubo radiográfico está conectado a una grúa de techo movible

que permite maniobrar con facilidad tubo y dirigir el haz de Rayos X en

cualquier dirección del espacio, lo que hace más sencilla una exploración de

un paciente con movilidad limitada.

La consola es el panel de control que le permite al técnico regular la

corriente (mA), la tensión (Kvp) del tubo y el tiempo de exposición, de forma

que el haz de Rayos X útil tenga la intensidad y capacidad de penetración

apropiadas para obtener una radiografía de buena calidad. Todos los

circuitos eléctricos que conectan los medidores y controles de la consola,

están a baja tensión, de forma que se reduce la posibilidad de descargas

peligrosas. Es mucho más seguro y fácil en términos de ingeniería variar

una tensión baja y luego aumentarla, que elevar una tensión hasta el nivel

de Kilovoltios y después modificar su magnitud.

La sección de alta tensión es la responsable de elevar la tensión

normal que suministra la red eléctrica a los valores necesarios para que el

tubo emita Rayos X. Los equipos de radiodiagnóstico se presentan en

diferentes formas y medidas, normalmente estos equipos utilizan voltajes

de entre 25 y 150 Kvp y corrientes (en los tubos) de 1000 a 1200 mA.

Se requieren también una mesa de examen para la colocación del

paciente, que puede ser fija o móvil, esta última presenta una ventaja ya

que se deslizan en todas direcciones y nos permite hacer exploraciones

parciales sin tener que mover al paciente; y un estativo para las radiografías

con el paciente de pie, dotado de rejillas móviles (Potter-Bucky). La rejilla es

un componente extremadamente efectivo en la reducción del nivel de

radiación dispersa que alcanza el receptor. Está formada por una serie de

secciones de material radioopaco (septos de la rajilla) alternadas con

material transparente a la radiación (plástico o acrílico). La rejilla está



diseñada para transferir solamente los rayos X cuya dirección está en línea

recta con la fuente y el receptor de la imagen. Los rayos X dispersos son

absorbidos por la rejilla.

El Servicio de Rayos X puede contar además con equipos o unidades

portátiles que ofrecen imágenes Radiográficas y fluoroscópicas durante los

procedimientos quirúrgicos y ortopédicos. Se emplean para obtener

imágenes de los pacientes en camas o camillas en los casos en que no es

posible transportarlo al servicio de Radiología. Estos equipos utilizan el

mismo principio que los de la sala de exploración, utilizan tensiones más

bajas, por lo cual son más chicos y más fáciles de transportar.

GENERALIDADES Y CONCEPTOS

Trauma: Lesión física causada por una acción violenta o disruptiva o

por la introducción en el cuerpo de un objeto extraño o una sustancia tóxica

y puede ser cerrada o penetrante.

El trauma cerrado es aquel traumatismo que no produce solución de

continuidad en la piel, tal como escoriación, equimosis o hematoma y

resulta del impacto sobre el cuerpo. Una causa frecuente es la

desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aún en las

personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de

grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración. El

trauma cerrado puede pasar desapercibido y tienden a manifestarse

tardíamente.



El trauma penetrante es aquel producido por la introducción en el

cuerpo de un objeto extraño como por ejemplo las heridas por arma blanca

o por armas de fuego y son fácilmente identificables. Se considera herida o

lesión por arma blanca a toda aquella causada por un objeto cortante o

punzante.

Tipos de traumatismos musculoesqueléticos

Traumas Cerrados

Contusión: Hematoma con hemorragia dentro de los tejidos blandos.

Esguince: Lesión aguda de un tendón o ligamento en una

articulación o alrededor de ella, que provoca un desgarro parcial o completo

de la unión de las fibras. Se presenta en tres grados, el de primer grado se

caracteriza por presentar fibras ligamentarias parcialmente desgarradas; los

de segundo grado por el desgarro incompleto del ligamento y los de tercer

grado por el desgarro total o completo de ligamento o tendón.

Desgarro Lesión en un músculo, tendón o ligamento:

(Provocado por un tirón) un uso excesivo o un estiramiento forzoso. Puede

ser una lesión aguda o desarrollarse por sobreuso crónico. Los desgarros

afectan generalmente músculos pero también pueden afectar tendones o

ligamentos. Los de primer grado se caracterizan por un exceso de fuerza o

tirón, los de segundo grado por desgarro o interrupción de algunas fibras

musculares, y los de tercer grado por la interrupción completa de las fibras

musculares, posiblemente con rotura de la fascia que las cubre.

Subluxación: Separación parcial o dislocación incompleta de un

hueso de una articulación.

Dislocación: Rotura o separación completa del contacto entre los

huesos de una articulación.

Fractura: Lesión ósea parcial o completa y pueden ser:

Abierta: fractura con comunicación con el exterior por rotura

de la piel y posible traumatismo de tejidos blandos.

Angulada: Fractura que se presenta como un ángulo con

fragmento en ambos lados.

Avulsión: Fractura que separa el hueso y otros tejidos de las

uniones habituales.

Cerrada: Piel intacta sobre la fractura.



Compresión: la fractura esta comprimida o acuñada junto a

un mismo lado.

Conminuta: Fractura con más de dos trozos, es posible que se

asocie a un traumatismo de tejidos blandos.

Desplazada: Fractura con uno, ambos o todo el fragmento

fuera de la alineación normal.

En tallo verde: Rotura en una sola capa ósea

Espiral: Fractura que se convoca alrededor de las partes y

puede desplazarse por una torsión.

Estrellada: Punto de fractura centra, del que irradian

fracturas.

Extra articular: La fractura se localiza cerca de la articulación,

pero fuera de ella.

Fractura doble de pelvis: Fractura vertical doble de la pelvis

del mismo lado que provoca dislocación pélvica.

Horquilla: Fracturas bilaterales de la pelvis y ramas del pubis.

Impactada: Fractura con un extremo introducido dentro del

extremo opuesto o dentro del fragmento fracturado.

Interarticular: Fractura con afectación ósea articular.

Lineal: Fractura con trazo lineal, transversal u oblicuo.

Mariposa: Fractura de hueso cuyo fragmento tiene forma de

mariposa, generalmente acompañado de fractura conminuta.

No angulada: Fractura con fragmentos que presentan relación

anatómica entre sí.

No desplazada: Fragmentos de fractura en aproximación

directa y en posición anatómica entre sí.

Oblicua: Fractura en ángulo oblicuo de un lado a otro de

ambas partes.

Oculta: Fractura que esta oculta o no es fácilmente

perceptible.

Pona: Fractura del cubito provocada por un golpe en el

antebrazo elevado en posición de defensa.

Presión: Fisura en una caja ósea

Torus: Fractura de una capa de las cañas del radio y del cubito

y se observa como un pliegue o una hebilla.

Transversal: Rotura horizontal a través del hueso.



Traumas Penetrantes

1. Heridas por Arma Blanca Se considera herida o lesión por arma blanca a toda aquella causada

por un objeto cortante o punzante.

Heridas Cortantes: Son aquella heridas producidas por objetos

filosos como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos,

tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la

cantidad de sangrado depende del lugar y la cantidad de vasos

sanguíneos lesionados.

Heridas Punzantes: Son producidas por objetos puntiagudos como

clavos, agujas, anzuelos o mordeduras e serpientes. La lesión es

dolorosa, el sangrado puede ser escaso y el orificio de entrada es

poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser

profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas.

Heridas Cortopunzantes: Son aquellas producidas por objetos

agudos y afilados como tijeras, puñales, cuchillos o un hueso

fracturado.

Heridas Inciso Contusas: son producidas por instrumentos que

aparte del filo tiene mucha masa como hachas, azadas. Son

normalmente mortales y son fáciles de identificar por el gran daño

que causan.

Heridas Laceradas: Son producidas por objetos que tiene bordes

filosos e irregulares como el de un serrucho o el borde de una lata. El

tejido se desgarra.

2. Heridas por Armas de Fuego Las heridas por arma de fuego tienen una herida de entrada que

puede ser única o múltiple, puede ser redonda u oval, puede seguir las

líneas de las fibras elásticas y pueden ser de diámetro variable (según la

forma y velocidad del proyectil y la elasticidad de la piel). Los elementos



que se sitúan alrededor del orificio forman el “tatuaje”, y estos son la cintilla

de contusión y el taraceo. La cintilla de contusión esta formada por: la

contusión de la piel por la bala, rotura de fibras elásticas por distensión de

la piel antes de romperse, frotación de la piel por el giro del proyectil y la

suciedad que traía la bala queda pegada en la piel. El taraceo se forma por

la quemadura de la bala, el deposito del negro de humo y la incrustación de

granos de pólvora.

El recorrido del proyectil en el interior del cuerpo puede ser rectilíneo

o desviarse debido a choques con huesos que si se fragmentan dan lugar a

trayectos múltiples.

El orificio de salida puede existir o no ya que la bala puede quedar

alojada en el cuerpo. Varía en forma y tamaño según el proyectil, la

distancia de la que fue emitido, la distancia y estructuras que recorrió en el

interior del cuerpo. Suele tener bordes revertidos y si ha habido

fragmentación puede haber mas de un orificio. Estos carecen de cintilla de

contusión y de tatuaje.

En caso de que el proyectil no sea uno solo sino un conjunto de

perdigones, puede considerarse que cada uno ellos van a dar lugar a un

orificio de entrada y a un trayecto. La forma dependerá de la distancia a la

que fue efectuado el disparo, si esta es corta no le dará tiempo a los

perdigones de separase, por lo tanto habrá un gran orificio de entrada. A

mayor distancia los perdigones se habrán separado y cada uno producirá su

orificio de entrada.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Se considera un politraumatizado a aquel que sufre una agresión

externa con resultado de una o varias lesiones que ponen en peligro su

salud y hasta su vida. Estas lesiones suelen estar provocadas por una

violencia exterior, lo que determina generalmente lesiones óseas,

articulares, dérmicas, vasculares y otras lesiones internas que se deben

estudiar.

Los politraumatizados son cada vez más frecuentes en servicios de

urgencias. Por ello, es importante un buen conocimiento de los diferentes

cuadros clínicos a que pueden dar lugar, para poder tratarlos

adecuadamente.



Casi todos los politraumatismos ocurren en la vía pública (accidentes

de tránsito, precipitaciones, atropellos, etc.), también se ven este tipo de

lesiones en accidentes laborales como caídas de alturas considerables,

aplastamientos por maquinaria pesada, etc. Las circunstancias que rodean

estos hechos producen un nerviosismo generalizado que impide la correcta

atención del herido. Conviene insistir en una exploración rápida y ordenada

de este tipo de pacientes.

Los traumatismos del cráneo y de la cara son especialmente

importantes ya que dependen de su intensidad. Pueden afectar al SNC

localizado en la cavidad craneal, así, después de un traumatismo craneal,

nos podemos encontrar ante una simple herida en el cuero cabelludo o en la

cara, una fractura craneal, o varias de estas lesiones juntas. Las fracturas

de la bóveda craneal van desde las simples fisuras óseas visibles por Rayos

X hasta las fracturas con hundimiento. Pueden ser cerradas, o abiertas si se

acompañan de herida en la piel, el diagnóstico será siempre mediante

radiología. Las fracturas de la base del cráneo son frecuentes en los

accidentes de tráfico. Este tipo de fracturas es una grave lesión que entraña

la rotura de los huesos de la base craneal, en especial en la fosa anterior y

media. Las que afectan a la fase anterior o delantera, se acompañan de

hemorragia nasal y agua por la nariz y suelen aparecer hematomas peri

orbitarios (alrededor de los ojos). Las que afectan a la fosa media, se

presentan con otorragia y generalmente el individuo tiene afectado el nivel

de conciencia.

Las lesiones en la cara revisten importancia dada la posibilidad de

repercusión que pueden tener tanto a nivel respiratorio (pueden afectar a la

boca o nariz), como en los órganos de los sentidos, oídos, nariz y ojos.

Además de heridas, contusiones, quemaduras, después de un traumatismo

facial, nos podemos encontrar con fracturas de los huesos de la nariz y

fracturas de los maxilares.



Traumatismos de la columna vertebral

Este tipo de lesiones no solamente son peligrosas por la fractura del

hueso, sino por la probable aparición de una lesión nerviosa por compresión

o sección parcial o total de la médula espinal. Según en la situación en que

se produzca, las complicaciones secundarias serán más o menos graves

Ante cualquier sospecha de lesión traumática en la columna vertebral, se

debe tratar como una fractura inestable y complicada. No se debe jamás

mover al herido a menos que se disponga de los medios adecuados (cuello

ortopédico, tabla y personal para movilizarlo). El paciente puede quedar

hemipléjico, cuadripléjico o incluso perder la vida.

Los traumas se pueden presentar en la totalidad del cuerpo, poniendo

en riego la vida del paciente. Si este se produce en el tronco, se pueden

dañar órganos vitales como el corazón, los pulmones, debido a la rotura de

las costillas. Puede dañarse también el sistema circulatorio provocando

hemorragias. Las fracturas de las extremidades pueden lesionar arterias

haciendo que el paciente se desangre o generar infecciones si son lesiones

expuestas. Con la exploración radiológica, podemos detectar las lesiones

óseas, teniendo sumo cuidado de no agravarlas al manipular al paciente, lo

ideal es hacer toda la toma sin moverlo.

A.B.C.D.E.: Evaluación Inmediata

Inspección General.

E l examen p r imar io comienza con una mi rada

s imu l tánea o "g loba l " de l a respiración, circulación y estado

neurológico del paciente e identificar cualquier problema ex te rno

ev idente y obv io con la ox igenac ión , c i r cu lac ión ,

hemor rag ia o g randes deformidades. Mientras se aproxima al

paciente, él o ella, se puede ver tanto si el paciente está

movi l izando aire efect ivamente, como si el paciente está

despierto o no responde, como si el paciente se está

sosteniendo por sí mismo, y si se mueve espontáneamente. Una

vez al lado del paciente, fije su columna cervical y háblele,



"¿oiga, qué paso?, Esto permite chequear rápidamente nivel de

conciencia, venti lación y pulso, permit iendo evaluar la

presencia, calidad y frecuencia (muy rápido, muy despacio, o generalmente

normal) de la act iv idad respirator ia y c i rculator ia .

S imultáneamente puede sent i r la temperatura y humedad de

la piel. La respuesta verbal del paciente indica el estado global

de la vía aérea, tanto si la venti lación es normal o laboriosa,

"¿Dónde le duele?" Es la pregunta que le continua, mientras

esta chequeando el color de la piel y el rango del l lene

capi lar. La respuesta del paciente va a indicar la local ización

del dolor y también puede ayudar a ident i f i ca r l os puntos

más cercanos a l a l es ión . Durante és te t i empo , ha rea l i zado

rápidamente una mirada genera l , tomando los pr imeros

escasos segundos para una evaluación global del paciente de

su condición y una evaluación de sus posibi l idades de peligro

para la vida. Una vez cerciorados de la condición del paciente,

inmediatamente el examen primario puede ser completado a

menos que exista una complicación que requiera de mayor

cuidado, evaluación o tratamiento.

Los pasos del A B C D E, se harán con el paciente de forma

simultánea y paralela, resolviendo los problemas vitales en el

momento de su detección, y solo entonces podremos pasar al

siguiente paso.

Los c inco pasos involucrados en la evaluac ión pr imar ia

y que s igue un orden prioritario son:

Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical

Respiración (Venti lación)

Circulación y control de hemorragias.

Déficit neurológico.

Exposición y proteger del entorno.

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA

CERVICAL. Vía aérea.

La vía aérea, es la prioridad, por excelencia, en el manejo

del politraumatizado. Ello exige establec imiento y/o

mantenimiento de la permeabi l idad de la v ía aérea, contro l



cervical y administración de oxígeno a alto flujo (según

necesidad)

Posibilidades

1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal

espontanea), la vía aérea esta permeable, la ventilación intacta

y su cerebro perfundido.

2. La obstrucción de la vía aérea es una de las principales

complicaciones del paciente inconsciente o con disminución

del nivel de consciencia: la caída de la lengua, producto de la

relajación de la musculatura del piso de la boca, sumado a la

relajación de la lengua, determina la obstrucción de la v ía

aérea. Otros factores agregados son la depresión del ref lejo

de la tos y la disminución del tono del esf ínter esofágico

(r iesgo de aspiración). Por lo tanto, hay que real izar

maniobras de tracción o e levac ión mandibu lar con cont ro l

cerv ica l y reso lver , s i la hub iera , la obst rucc ión provocada

por vómitos, hemorragias, cuerpos extrafinos, caída de la

lengua, etc.

La manera de mantener la permeabi l idad de la v.a. en la

atención pr imaria, es mediante el uso de la cánula

orofaringea (esta uti l izada solo en pacientes inconscientes).

Esta no es una solución definitiva y no protege la vía aérea solo

la permeabiliza.

3. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuello-tronco, con

inmovil ización manual, mas collarín cervical.

Todas las maniobras sobre la vía aérea han de

efectuarse con control cervical.

Se debe tener presente, que todo gran traumatizado,

t iene les ión de columna cerv i ca l , m ient ras no se demuest re

l o cont ra r io , de manera , que hay que ev i ta r hiperextender,

hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello del paciente. La

inmovil ización adecuada es de obligado cumplimiento en la

evaluación y manejo iniciales, más aun cuando el paciente se



encuentre inconsciente o con traumatismo por encima de la

clavícula.

La evaluac ión y e l manejo rápidos de la v ía aérea

resul tan cruc ia les para la sobrevida inmediata del paciente. El

primer objetivo será permeabilizar la vía aérea.

S i e x i s t e t r a u m a o s o s p e c h a d e t r a u m a , l a s

m a n i o b r a s d e m a n e j o d e l a v í a a é r e a d e b e n r e a l i z a r s e

s i m u l t á n e a m e n t e c o n l a i n m o v i l i z a c i ó n d e l a c o l u m n a

c e r v i c a l . R e c u e r d e s i e m p r e q u e t o d o p a c i e n t e c o n

t r a u m a o s o s p e c h a d e t r a u m a t i e n e u n a l e s i ó n d e

c o l u m n a c e r v i c a l h a s t a q u e s e d e m u e s t r e l o c o n t r a r i o .

Todos los pacientes con trauma, y pacientes

inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por

el mecanismo de lesión, se debe sospechar lesión en

columna vertebral hasta que concluyentemente sea

descartado. Movimientos excesivos pueden causar daño

neurológico (o daño neurológico adicional) porque la

compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna

espinal fracturada. La solución es asegurándose de que el

cuello sea mantenido manualmente en la posición neutral (para

ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la

administración de venti lación necesaria. Esto no significa que

los procedimientos necesarios de mantención de la vía aérea

recién descritos puedan o no ser l levados a cabo. En cambio,

s igni f ica que el los deben ser efectuados mientras la columna

espinal esta protegida de movimientos innecesarios.



Situaciones potencialmente graves

> Obstrucción de vía aérea

> Fracturas maxilofaciales y mandibulares

> Ruptura de laringe o tráquea

> Lesiones cervicales

> Coma

Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores

> Movimientos respirator ios mínimos o ausentes

> Alteración de la coloración de la piel: rubefacción,

cianosis, palidez...

> Trabajo respirator io aumentado

> Respiración ruidosa (estr idor, ronquera)

> Dif icultad para venti lar con bolsa y mascari l la

> Inadecuada al ineación traqueal

> Taquipnea (Respiración rápida)

Observar si el paciente esta agitado y/o confuso, porque

estos síntomas sugieren hipoxia e hipercapnia (aumento de la

concentración de CO2 en la sangre)

Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado

> Bajo n ive l de consc ienc ia

> Traumat ismo maxi lo fac ia l severo

> Obstrucción por cuerpo extrafino, hemorragias masivas

en cavidad oral o contenido gástrico.

> Quemadura inha lator ia

> Traumatismo de vía aérea superior.



Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical

> Lesión supraclavicular (sobre la clavícula) evidente

> Pacientes implicados en traumas de alta velocidad

(trafico)

> Accidentes de motos

> Caídas de altura

> Ahogados.

Es obl igado el uso de los mater ia les de inmovi l izac ión

cervical , tanto col lar ín cervical, como la inmovilización del

resto de la columna cervical, tablas espinales.

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)

La Hipoxia resulta de una inadecuada vent i lación de

los pulmones y fa l ta de oxigenación a los tejidos del paciente.

Una vez abierta la vía aérea, la calidad y cantidad de la

ventilación del paciente debe ser evaluada.

Chequee si el paciente este respirando. Si la respiración

no estuviese presente, la evaluación se detiene y se

administra venti lación inmediatamente. Si el paciente este

respirando, est ime la ef icac ia de la f recuencia y

profundidad de la respirac ión para determinar s i e l pac iente

este movi l i zando a i re suf ic iente. Observe rápidamente la

expansión o elevación torácica y escuche si el paciente habla, si

está consciente.

Valoración inicial

Se prestará especial atención a la

presencia de signos de inestabilidad

respiratoria:

> Inconsciencia

> Cianosis



> Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones por

minuto

> Movimientos torácicos asimétricos

> Incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular

> Presencia de crepitación subcutánea

> Heridas torácicas soplantes (neumotórax abierto)

Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluación

primaria:

> Neumotórax a tensión

> Volet costal con contusión pulmonar (tórax volante)

> Heridas soplantes (neumotórax abierto)

> Hemotórax masivo.

Las situaciones potencialmente graves son:

> Neumotórax abierto

> Tórax inestable con contusión pulmonar

> Depresión del SNC

> Patrones anormales de respiración

> Respiraciones diafragmáticas por neumotórax a tensión

> Lesión de médula espinal.

TRATAMIENTO

Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea

Debe ser prioritario, asegurar la permeabil idad de la vía

aérea y una adecuada ventilación y oxigenación, reduciendo el

riesgo de compromiso ventilatorio.

Tracción del mentón

Elevación mandibular

Cánula orofaringea.

Vía aérea definitiva

La técnica de vía aérea definitiva debe ser realizada

SOLO por personal de salud entrenado, pero es bueno revisar



su importancia, ya que debido a situaciones especiales, esta

técnica debe ser realizada en el lugar de la emergencia.

Se entiende por vía aérea definit iva su aislamiento

mediante la colocación de un tubo en la tráquea con el cuff

(globo que actúa a modo de sello una vez introducido el tubo)

inflado y fijado externamente con una cinta.

P u e d e r e a l i z a r s e c o n t u b o o r o t r a q u e a l ,

n a s o t r a q u e a l y v í a q u i r ú r g i c a ( c r i co t i ro ido tomia ) . La v ía

de e lecc ión , cuando no hay con t ra ind i cac iones , es l a

orofaringea.

Esta técnica provee de oxígeno, permeabiliza y rotege la vía

aérea. Ventilación y oxigenación

Conseguir la máxima oxigenación celular mediante un

aporte idóneo de oxígeno y una adecuada ventilación.

1. Aporte suplementario de oxígeno.

El mejor método es administrarlo mediante una mascari l la con

bolsa reservorio con un flujo de 15 l itros/minuto. Otros métodos

como mascari l la de efecto Venturi, cánula nasal o bigotera,

pueden mejorar la concentración de O2 inspirado.

2 . Ventilación.

La insuf ic iencia respirator ia post-traumática puede

establecerse no solo en los pacientes que presenten

obstrucción de la vía aérea, sino también, en aquellos que son

incapaces de mantener unos movimientos inspiratorios y

espiratorios adecuados.

CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMATICAS DE LA VENTILACION

Obstrucc ión de la v ía aérea

A s p i r a c i ó n

Neumotórax , hemotórax o ambos

Contus ión pu lmonar

Tórax inestab le



Her ida ab ier ta de pared

Lesión craneoencefál ica o sección medular

La venti lación efectiva puede establecerse mediante

disposit ivos bolsa-valvulamascaril la. Si se realiza entre dos

personas, una sellando la mascaril la y la otra insuflando aire,

la técnica se realiza más efectivamente, según algunos estudios.

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO

En la evaluación inicial del paciente traumático, una

adecuada estimación global del gasto cardiaco y estado

cardiovascular se puede obtener s implemente del chequeo

del pulso, tiempo de llene capilar, color, y temperatura de la

piel.

Pulso

E v a l u a r e l p u l s o p o r

p r e s e n c i a , c a l i d a d , y regularidad.

Recuerde que la presencia de pulso

periférico palpable también

proporciona un cálculo de la presión

sanguínea. Este chequeo rápido nos va

a revelar tanto como si el paciente

t iene taquicardia, bradicardia, o un

r itmo irregular. También puede revelar

información sobre la presión sistólica sanguínea. Si el pulso

radial no esté palpable, el paciente ha entrado probablemente

en la etapa de descompensación del shock, un s igno tardío de

las condiciones críticas del paciente. En el examen primario, la

determinac ión exacta de l pu lso no es necesar ia . S in

embargo, una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la

evaluación nos l leva a otras evaluaciones a grandes rasgos.

Pulso Radial presente indica Presión Sistól ica mayor a 80

mmhg.



Pulso Femoral presente indica Presión Sistólica mayor a

70 mmhg.

Pulso Carotideo presente indica Presión Sistólica mayor

a 60 mmhg.

Piel

Un rápido chequeo del t iempo

de l lenado capi lar es acompañado

por la presión sobre el lecho

ungueal de las uñas o eminencia

hipotenar. Un tiempo de l lenado

capilar mayor de 2 segundos indica

que los lechos ungueales no están

recibiendo una adecuada perfusión.

De cualquier modo, el llene capilar es un indicador pobre del

estado circulatorio por sí solo, porque están inf luyendo otros

factores. Por e j . Edad avanzada, temperaturas f r ías , e l uso

de vasodilatadores farmacológicos o constrictores . En estos

momentos se transforma en un chequeo menos dáti l de la

función cardiovascular. El t iempo de l lenado capilar tiene

ciertamente un lugar como método para la evaluación

circulatoria adecuada, pero debe ser usada en conjunto con

otras técnicas.

Color

Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz

rosado. Pieles de color oscuro pueden hacer más difícil esta

determinación. Examinar el color de los lechos ungueales y la

membrana de las mucosas puede ser dáti l para vencer éste

desafío. Coloración azulada indica oxigenación incompleta,

mientras que la coloración pálida es asociada con pobre

perfusión.

Temperatura

Como con la evaluación de otras partes de la piel, la

temperatura está influida por las condiciones del medio



ambiente. Sin embargo, piel fría indica perfusión disminuida,

prescindiendo de la causa.

Humedad

Piel seca indica una buena perfusión. Piel húmeda es

asociada a shock y perfusión disminuida.

Hemorragias.

En caso de hemorragia externa, la aplicación de presión

directa va a controlar la mayoría o total idad de la hemorragia

hasta que el paciente pueda ser movil izado a una local idad

donde haya disponible una sala de operaciones y el

equipamiento adecuado. Vendajes compresivos, son también un

excelente medio para controlar la hemorragia. Si se sospecha de

una hemorragia interna, debe rápidamente descubrir el

abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. La pelvis

también debe ser palpada porque una fractura pélvica es la

causa pr inc ipa l de sangramiento int ra -abdomina l . En e l

caso de los n iños las hemorrag ias de cuero cabe l ludo son

potenc ia lmente graves , por lo que deben ser controladas

rápidamente.

Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los

objetivos más importantes en el cuidado del paciente con

trauma.

Muchas causas de hemorragia no son fáci les de

controlar fuera del hospital . El t ratamiento prehospi ta lar io

cons iste en e l t ras lado rápido del pac iente a un hospi ta l

equ ipado y con e l persona l para e l cont ro l ráp ido de la

hemorrag ia en la sa la de operaciones.

Etapa D: Estado neurológico.

El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede

ser evaluado correctamente mediante la apl icac ión de un

est ímulo (pel l izco, apretón, o sonido) y descr ib iendo la



respuesta del paciente mediante el uso del acrónico AVD I, que

quiere decir:

A -- Alerta

V -- Responde a e s t í m u l o s v e r b a l e s

D -- Responde a estímulos Dolorosos

I -- Inconsciente.

Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro

posibilidades:

> Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por

hipoxia y/ hipo perfusión)

> Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC)

> Sobredosis de alcohol o drogas

> Desorden metabólico (diabetes, ataque, trastorno

cardiaco)

Un paciente bel icoso, peleador o no cooperador debe

ser considerado como un paciente hipérico hasta que no se

demuestre lo contrar io. La mayoría de los pacientes quieren

ayuda cuando sus vidas están amenazadas. Si el paciente este

rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Por qué el

paciente se siente amenazado? La hipoxia es la única

condic ión de esas recién enumeradas que puede rápidamente

y fáci lmente ser tratada. El resto va a requerir de

medicamentos usualmente no disponibles en el terreno,

t iempo para metabol izar el agente tóxico, o un procedimiento

quirúrgico para al iv iar la presión intracraneana. Durante el

examen, debería determinar la historia, s i el paciente perdió

la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión,

que sustancias tóxicas pueden estar involucradas, y s i el

paciente t iene alguna condición preexistente de que pudiera

haber producido la disminución del nivel de conciencia o un

comportamiento o conducta anormal.



Las pupi las en ésta etapa juegan un papel mayor en la

evaluación de la función cerebral. Son las pupilas P IRRL

(Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz). La Escala

del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy

importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en

el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la

asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow

debería ser efectuada durante la evaluación secundaria y por

personal especializada. El beneficio a corto plazo es como un

factor adicional en la determinación de la severidad de la

lesión.

El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico

para la recuperación del paciente.

Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE

Es imposible ver a través de la ropa mientras se está

evaluando a un paciente traumático.

Por esta razón, un paso temprano en el proceso de

evaluación es sacarle la ropa al paciente. La exposición en el

paciente traumático es decis iva para encontrar todas las

lesiones. Se dice que " la única parte del cuerpo que no está

expuesta va a ser la parte más severamente dañada", no

siempre va a ser verdad, pero lo que si es cierto con bastante

frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo.

En algún momento durante la evaluación del paciente,

toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente

volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya

sido visto, el paciente debe volver a cubrirse para conservar el

calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo

del paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está

fuera de la unidad de transporte, ambas para preservar la

temperatura del cuerpo y respetar e l pudor de l pac iente . A

pesar que es impor tante exponer e l cuerpo de l pac iente

traumatizado en orden a completar una evaluación efectiva, la



hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente

traumático. Exponer solamente lo que es necesario en el

medio ambiente externo.

Estadísticas de Politraumatizados en Chile

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte

dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de

muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el

cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y

destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros

potencialmente más productivos de la sociedad. En chile ocurren

anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja

secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos

constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen, ya

que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por otro, en

los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).

La mortalidad calculada en el año 2000, entre los 15 y los 64 años, en

Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:

Causa traumática 7.770

Tumores 6.550

Cardiovasculares 5.534

Digestivas 4.057

Respiratorias 1.149

Infecciosas 680

Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son:

Accidentes de tránsito 49%

Caída de altura 16%

Herida de bala 10%

Herida por arma blanca 9%

Aplastamiento 5%

Otros 11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una

distribución trimodal característica.



Primera etapa

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del

accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula

espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de

grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:

A. Lesiones del sistema respiratorio

1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca,

laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias,

vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en

traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás,

etc.

2. Ruptura tráqueo-brónquica.

3. Hemotórax a tensión.

4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del

mediastino, etc.

5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).

B. Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.

2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico,

neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.

3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.

4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

C. Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusión cerebral grave.

2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas

horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del



paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las

muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la

muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural,

hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o

lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa

La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo, y

casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los

pacientes politraumatizados:

Gravedad de la lesión.

Factores del huésped (patología asociada).

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.

Calidad de la atención.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción

directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En relación al

punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico

especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre

(ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un

centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma

y el equipo de rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras

de resucitación, se logra una disminución significativa de muertes "

prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin

y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado,

demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la

segunda etapa.

Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto

significa contar con un equipo médico y paramédico especializado, liderado

por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico

(Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico



completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico)

disponible las 24 horas del día.

La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada

a:

Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.

Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en

orden prioritario.

Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver

en forma adecuada los problemas del paciente.

Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado

interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los

objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a

seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente

trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la

rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de

tratamiento.

Manejo de pacientes

Los pacientes politraumatizados son pacientes especiales que hay

que tratar de una manera específica. Se los debe mover lo menos posible

para no agravar las lesiones antes y durante la exploración. Por lo general

llegan al servicio de radiología en camillas rígidas (de madera) comúnmente

llamadas tablas, la cual se coloca sobre la camilla de la sala de RX, por lo

tanto se debe tener en cuenta la presencia y el grosor de la misma a la hora

de aplicar las técnicas para las distintas tomas. También podemos

encontrarnos con un collar ortopédico (collar de Philadelphia) que inmoviliza

el cuello del paciente. Este esta constituido de un material plástico, una



especie de goma espuma que permite el paso de los RX, al igual que la

madera, pero su constitución no influye a la hora de elegir la técnica.

En las exploraciones normales, se pide la colaboración del paciente

en cuanto a posiciones y otras acciones que debe realizar como por ejemplo

la espiración forzada para una placa de parrilla costal. En un paciente

politraumatizado se hace difícil lograr la colaboración del paciente ya que

por lo general se encuentra en estado de shock, o tal vez inconsciente;

además en lo posible no se debe mover al paciente.

Otro de los puntos a tener en cuenta es que se debe trabajar rápido pero

prolijamente para obtener buenas imágenes de calidad diagnostica en un

corto tiempo y que el paciente pueda ser tratado por sus lesiones lo antes

posible, ya que podría estar en peligro la vida del paciente

Posiciones

A continuación se detallan las posiciones radiológicas convencionales

y la conducta a seguir en el caso de un politraumatizado.

Se debe tener en cuenta que cuando se utilicen los portachasis, tanto

en la camilla como en el estativo, el tubo debe estar centrado. Este

procedimiento se realiza antes de colocar al paciente en posición y se hace

lo siguiente: se enciende la luz del tubo y este reflejara la sombra de una

cruz, esta debe superponerse con la cruz dibujada en la camilla o el

estativo.

Cuando tratamos a un paciente politraumatizado que no debemos

mover, y no contamos con una camilla móvil, las placas de estructuras

parciales no deben centrarse, sino que deben ser colocadas lo más

aproximadamente posible por debajo de la estructura a explorar.

Posiciones Convencional PolitraumatizadosCráneo Frente

Chasis: 24x30 cm ubicado longitudinalmente en el portachasis dela camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral sobre la camilla apoyando la frente y la nariz Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: Perpendicular al chasis, a la altura del nasión

Chasis: 24x30 cm ubicado longitudinalmente en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: el paciente se encuentra en decúbito dorsal y no se debe mover, por lo tanto la proyección será antero-posterior Distancia Foco-Película: 1 m



Incidencia del Rayo: perpendicular al Chasis, entrando por el nasión

Cráneo perfil

Chasis: 24x30 cm apaisado, en el portachasis de la camilla tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral apoyando el oído sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, entrando en el conducto auditivo externo

Chasis: 24x30 cm apaisado y debe colocarse junto al oído colocando algún soporte detrás para que conserve la posición Posición del Paciente: el paciente no debe ser movido de la posición, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis entrando por el conducto auditivo externo (sin Potter-Bucky, ya que el chasis está colocado a un lado del paciente)

Towone Chasis: 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal con el mentón bien recogido y la línea que une el borde infraorbitario con el superior de conducto auditivo externo auditivo perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo

Chasis: 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: se encuentra en decúbito dorsal pero no debe ser movido, si la alineación de la cabeza no es la adecuada, se corrige inclinando el rayo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo

Hirtz o Proyección axial de base de cráneo

Chasis: 24x30 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior tres través de dedo por sobra la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal, con una almohadilla debajo de la espalda

Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar



con la máxima extensión cervical de manera que la línea interparietal apoye en la camilla y la línea orbitomeatal quede paralela al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello a 5 cm del mentón

Columna Cervical Frente

Chasis: 13x18 cm longitudinal en el portachasis del estático, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado mirando al tubo apoyando la cabeza y la espalda en el estativo, levantando el mentón Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el hueso hioides con una inclinación de aproximadamente 15º cefálica

Chasis: 18x24 cm longitudinal e el portachasis de la camilla, desde el pabellón de la oreja hacia abajo. Posición del Paciente: Se encuentra en decúbito dorsal y puede llevar puesto un collar ortopédico Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: ídem convencional

Columna Cervical Perfil

Chasis: 18x24 cm Longitudinal en el portachasis del estativo, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado, apoyando el hombro en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello

Chasis: 18x24 cm longitudinal, a un lado del cuello del paciente, usando algún complemento para mantenerlo en posición Posición del Paciente: en decúbito dorsal y puede tener puesto un collar ortopédico, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello

Columna Dorsal

Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, desde

Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis



Frente el borde superior del hombro hacia abajo Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de las piernas para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides

de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo en decúbito dorsal y no se debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides

Columna Dorsal Perfil

Chasis: 15x40 cm o 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo. En caso de hacerse de pie, el chasis se coloca en el portachasis del estativo Posición del Paciente: en decúbito lateral, con piernas juntas y flexionadas, un brazo debajo de la cabeza y el otro por encima y en expiración forzada. También puede hacerse con el paciente de pie, con las manos en la nuca y los codos juntos. En esta posición no hace falta la expiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal de la columna equidistante entre manubrio y apéndice xifoides


Columna Lumbosacra Frente

Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de los pies para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo

Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo



Columna Lumbosacra Perfil

Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito lateral, con las piernas juntas y flexionadas y con un brazo por debajo de la cabeza y el otro por encima Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo

Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm longitudinal a un lado del paciente entre el tronco y el brazo del mismo, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se debe mover, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo

Tórax Frente

Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm apaisado si el paciente es de gran tamaño) en el soporte del estativo para usar sin Potter-Bucky, con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando el pecho en el chasis, con las manos en la cintura, los codos hacia delante, los hombros hacia abajo y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m

Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm apaisado sí el paciente es de gran tamaño)en el portachasis de la camilla con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover, tampoco debe solicitarse la inspiración forzada ya que puede estar inconsciente o tener alguna



Incidencia del Rayo: en el centro de la columna y equidistante entre el borde inferior de los omoplatos (Escapulas)

costilla rota incrustada en un pulmón, lo que podría agravar la lesión Distancia Foco-Película: 1,20 a 1,50 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides

Tórax Perfil Chasis: 24x30 cm mujeres y 30x40 cm hombres, longitudinal en el soporte sin Potter-Bucky del estativo, al ras del hombro el borde superior y el borde lateral rasante con la espalda del paciente Posición del Paciente: apoyando el lado izquierdo (salvo especificación medica) con las manos en la nuca, los codos juntos y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m Incidencia del Rayo: tres través de dedo por debajo de la axila


Parrilla Costal Frente

Chasis: 35x43 cm si es completa, 30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla o el estativo, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando la espalda en el estativo, los brazos a los lados y en espiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa; en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides si es hemitórax

Chasis: 35x43 cm si es completa, 30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y con espiración si es que el paciente puede Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa, en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides

Parrilla Costal oblicua Sólo se realiza hemitórax

Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla o del estativo con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando le espalda en el estativo, despegando el lado opuesto a radiografiar y en espiración forzada

Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal, la inclinación debe lograrse con la incidencia del rayo Distancia Foco-Película: 1



Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides

m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides y con una inclinación de 45º, debe tenerse en cuenta la dirección del rayo para ubicar el chasis de manera que queden alineados

Abdomen Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo

Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo

Abdomen de Pie

Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm longitudinal en el portachasis del estativo, con el borde superior a la altura de la axila Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: corte longitudinal del abdomen y el transverso equidistante entre axilas y crestas iliacas

Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No puede realizarse

Pelvis Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal con las piernas

Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en



extendidas, los talones separados y la punta de los pulgares juntos Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo

decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo

Fémur Frente

Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla y una inclinación interna del pie de aproximadamente 25º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo

Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rotula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla (si la camilla no es móvil, el chasis debe colocarse descentrado o utilizar uno de mayor tamaño) Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo

Fémur Perfil

Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla y con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito lateral, apoyando la parte externa del fémur sin superponer la otra pierna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste

Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y con el borde inferior a la altura de la rótulaPosición del Paciente: no se lo debe mover de su posición de decúbito dorsal, debe moverse el tubo para que quede perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste

Rodilla Chasis: 24x30 cm apaisado, Chasis: 18x24 cm con el



Frente (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal o sentado sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante de los bordes

borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante de los bordes

Rodilla Perfil

Chasis: 24x30 cm apaisado, (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral con la parte externa de la rodilla a radiografiar sobre el chasis y flexionada en aproximadamente 30º, la sombra de la rótula debe quedar en la mitad del chasis. Para mayor comodidad del paciente, la otra pierna debe cruzar por encima a la primera. No se utiliza Potter-BuckyDistancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes

Chasis: 18x24 cm longitudinal con el borde superior una cuarta por sobre la rótula, ubicado entre ambas piernas del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover de su posición en decúbito dorsal y tampoco hacer que flexione la rodilla, el tubo gira para ubicarse perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes.

Pierna Frente

Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. No se utiliza Potter-Bucky

Chasis: 15x40 cm longitudinal y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. No se utiliza Potter-



Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes

Bucky Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes

Pierna Perfil

Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando el lado externo de la pierna a radiografiar y con la otra pierna cruzada por encima sin tapar el chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes

Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: debe moverse el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes

Tobillo Frente

Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado con la pierna extendida y la punta del pie con una pequeña inclinación interna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del tobillo y el transverso en la articulación

Chasis: 13x18 cm o 18x24 cm longitudinal y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación



Tobillo Perfil

Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: recostado sobre la camilla, apoyando la cara externa del tobillo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación

Chasis: 13x18 cm o 18x24 cm longitudinal entre ambos tobillos y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente, se mueve el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación

Pie Frente Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)




Pie Oblicuo Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis, con la rodilla en rotación interna de aproximadamente 45º, de manera que se levante el borde externo del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)


Pie Perfil Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y perfil se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando la cara externa del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Chasis: 24x30 longitudinal entre ambos pies del paciente, todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: se gira el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes



Mano Frente

Chasis: 24x30 cm apaisada y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano en el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar desde la punta de los dedos hasta la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Chasis: 18x24 cm longitudinal, en un solo corte debajo de la mano del paciente, siempre y cuando se pueda Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Mano Oblicua

Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan frente y oblicua en la misma placa, sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, formando un círculo con los dedos pulgar e índice, haciendo que la mano se incline unos 45º aproximadamente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:

No se puede realizar

Mano Perfil Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas). Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el borde externo de la mano, a modo de golpe de Karate, retrayendo hacia adentro el pulgar Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)


Muñeca Frente

Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha

Chasis: 13x18 cm apaisado Sin Potter-Bucky. El borde



de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: debe colocarse el chasis debajo de la muñeca del paciente sin moverlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Muñeca Perfil

Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el lado externo de la mano con los dedos bien extendidos y el pulgar retraído hacia adentro. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)




Antebrazo Frente

Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes(tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Chasis: 15x30 cm longitudinal debajo del antebrazo del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Antebrazo Perfil

Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis, el codo flexionado formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular

Chasis: 15x20 cm longitudinal entre el antebrazo y el tronco del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes



al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Codo Frente

Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el codo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Puede realizarse una toma con el brazo en pronación si es estrictamente necesario para descartar una fractura Chasis: 13x18 cm longitudinal. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal con los brazos a los lados Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Codo Perfil Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando codo flexionado sobre el chasis, formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)




Brazo o Humero Frente

Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Brazo o Humero Perfil

Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro. Puede ir apaisado y es otra versión de esta posición Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en pronación de modo que cambie la posición del trocánter y el troquin. Si el chasis esta apaisado, se debe levantar el brazo a la altura del hombro y flexionar el codo a 90º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Chasis: 15x40 cm longitudinal entre el brazo y el tronco del paciente pero en este caso, se abarca desde la axila hacia abajo Posición del Paciente: no se lo debe mover, se gira el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Hombro Frente

Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y




la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación

Hombro Perfil

Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación

Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover. Se toma esta proyección y no el frente ya que el paciente, lo más probable, es que tenga la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación

Axial de hombro

Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o el de la camilla. Con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo levantado a la altura del hombro y la mano por detrás de la cabeza Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación




Cuidados y precauciones

Si bien hasta ahora se han tenido en cuenta los cuidados y

precauciones para con los pacientes politraumatizados, hay que tener en

cuenta además, que se esta trabajando con Rayos X, una radiación

ionizante que puede dañar al ser humano. Las radiaciones ionizantes,

cuando tienen la intensidad suficiente son capaces de modificar el ADN de

las células, provocando la mutación de las mismas. Pueden causar cáncer,

leucemia o malformaciones genéticas en bebes en gestación. Los beneficios

derivados de la aplicación de los Rayos X son indiscutibles, no obstante, su

aplicación debe ser prudente, procurando evitar la exposición innecesaria

de los pacientes, acompañantes y el personal del servicio. Es

responsabilidad del técnico conseguir imágenes de calidad con un mínimo

de exposición a la radiación. Además debe protegerse y proteger tanto a los

acompañantes del paciente como al personal del servicio.

La sala de Rayos X cuenta con un bunker o biombo, plomado detrás

del cual debe colocarse el técnico en el momento de realizar el disparo para

reducir, si no bien toda la radiación dispersa que hay en la sala, gran parte

de ella. La radiación es acumulativa, una vez que entra en el cuerpo no

pueden revertirse los efectos, por eso se debe limitar la exposición a la

misma a un mínimo razonable. En el caso que haya personal en la sala de

exploración, como ser médicos, enfermeras o camilleros, si no se requiere

su interacción con el paciente, deben colocarse detrás del biombo. Los

acompañantes por lo general, deben permanecer fuera de la sala, pero en

caso que deseen quedarse con el paciente, se les debe advertir de los

peligro de la radiación y dejar en sus manos la decisión de exponerse o no.

En caso de que el personal deba interactuar con el paciente en el momento

del disparo, se cuenta en el servicio con delantales plomados. Debe de

ofrecerse este recurso a los acompañantes también.

Como existe la posibilidad de malformaciones en los bebes en

gestación, sobre todo en el primer y segundo trimestre, las mujeres

embarazadas deben evitar la exposición a los Rayos X. No se debe permitir,

ni acompañantes ni personal en ese estado. En caso de que la embarazada

sea la paciente, esta debe dar su consentimiento para que se le realice el

estudio, habiendo hablado con su medico, conociendo los riesgos y



evaluando la relación riesgo-beneficio. En caso de que la paciente este

inconsciente, el medico o los familiares debe decidir por ella evaluando los

mismos parámetros. Si no es seguro el estado de gravidez de la paciente,

deben confirmarse antes del la exploración de ser posible.

Conclusión

Como ya hemos mencionado, la radiología esta dando un paso al

costado con el advenimiento de la Tomografía Computada y la Resonancia

Magnética ya que es mucho más fácil y menos traumático para el paciente

politraumatizado ubicarlo en el tomógrafo o el resonador y dejarlo en la

misma posición durante toda la exploración sin tener que movilizarlo para

explorarlo por completo. Puede que resulten un poco difíciles las

exploraciones del tronco ya que el paciente suele tener los brazos a los

lados pero si no se sospecha fractura o lesión grave en ellos se los puede

ubicar cruzados sobre el pecho (esta posibilidad también se aplica al

servicio de Radiología Convencional). Otro de los problemas que puede

surgir es que al estar en estado de shock, el paciente este inquieto. En ese

caso es el medico el que debe decidir si sedar al paciente, lo que puede

ocultar síntomas, o tratar de realizar la exploración sin hacerlo corriendo el

riesgo de que esta no de los resultados esperados. Por ende se debe contar

con el Servicio de Radiología Convencional y con técnicos Capacitados para

tratar a este tipo de pacientes.



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situación actual”. M. Martí De Gracia", J.M. Artigas Martín, A.

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Radiologia en Pacientes Politraumatizados

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