Banco Mundial, Washington DC, Enero de 2013

El aumento de la utilización de los servicios de salud materno-infantilen la población sin seguro médico: El Plan Nacer

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Rafael Cortez y Daniela Romero

BANCO MUNDIAL

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Serie de Estudios ÚNICO 12Argentina - El aumento de la utilización de los servicios de salud materno-infantil en la población sin seguro médico: El Plan Nacer1

Rafael Cortez y Daniela Romero Banco Mundial, Washington D. C., enero de 2013

1 Este informe fue preparado por Rafael Cortez (Economista Senior en Salud, HDNHE) y Daniela Romero (Analista de Operaciones, LCSHH), del Banco Mundial. Los autores agradecen la colaboración continua de funcionarios del gobierno pertenecientes al equipo del Ministerio de Salud de la Nación, encabezado por el doctor Juan Manzur (Ministro de Salud de la Nación), en el curso de varias conversaciones sobre aspectos técnicos que se realizaron durante la ejecución del Plan Nacer, de las cuales surgieron aportes clave para este informe. Manifestamos un agradecimiento especial al doctor Máximo Diosque (Secretario de Promoción y Programas Sanitarios del Ministerio), al doctor Martín Sabignoso (Coordinador Nacional de la Unidad Ejecutora Central [UEC]), y a la UEC y los equipos administradores en las provincias. Los autores agradecen también los valiosos comentarios de los expertos a cargo de la revisión externa, Benjamin Loevinsohn (Especialista Principal en Salud Pública, AFTHW) y Tekabe Ayalew Belay (Economista Senior en Salud, SASHN), y del equipo operativo del Banco Mundial, especialmente de Luis Pérez (Especialista en Salud Pública Senior, LCSHH) y Vanina Camporeale (Oficial de Operaciones, LCSHH).

I

La Serie de eStudioS deL Banco MundiaL SoBre coBertura univerSaL de SaLud (unico)

Todas las personas aspiran a recibir servicios de salud de alta calidad y a precios asequibles. En los últimos años esta aspiración ha dado lugar a que se formulen llamados a establecer una cobertura universal de los servicios de salud y ha originado el surgimiento de un movimiento mundial en favor de esa cobertura. En 2005, ese movimiento llevó a la Asamblea Mundial de la Salud a exhortar a los gobiernos a “mejorar sus sistemas de salud para que todas las personas tengan acceso a los servicios y no sufran dificultades financieras por pagarlos”. En diciembre de 2012, el movimiento urgió a la Asamblea General de las Naciones Unidas a que formulara un llamamiento a los gobiernos para que “inten-sifiquen de manera urgente y significativa los esfuerzos para acelerar la transición hacia el acceso universal a servicios de atención sanitaria asequibles y de calidad”. Hoy, cerca de 30 países de ingreso mediano ejecutan programas que promueven la transición hacia la cobertura universal, y muchos otros países de ingreso bajo y mediano consideran la posibilidad de lanzar programas similares.

El Banco Mundial apoya las iniciativas que emprenden los países para compartir la prosperidad mediante la transición hacia la cobertura universal de los servicios de salud, con las metas de mejorar los resultados en materia de salud, reducir los riesgos financieros relacionados con la enfermedad y lograr una mayor equidad. El Banco reconoce que existen muchas rutas que llevan a la cobertura universal y no apoya en particular una ruta o un conjunto de arreglos organizativos o financieros para lograrla. Sea cual sea la ruta escogida, su ejecución exitosa implica la existencia de muchos instrumentos e instituciones. Aunque se pueden tomar rutas distintas para ampliar la cobertura, la ejecución de todas ellas implica desafíos. Consciente de eso, el Banco Mundial lanzó la Serie de estudios llamada ÚNICO, sobre cobertura universal de salud, cuyos fines son obtener conocimientos y diseñar instrumentos operativos para ayudar a los países a abordar los desafíos propios de la ejecución en formas sostenibles desde el punto de vista fiscal y que mejoren el grado de equidad y eficiencia. La serie de estudios UNICO consta de documentos técnicos y estudios de casos prácticos de varios países, en los cuales se analizan distintas facetas relacionadas con los desafíos que existen para aplicar las políticas de cobertura universal.

Los estudios de casos prácticos de los países de la serie se basan en el empleo de un protocolo normalizado para analizar los detalles prácticos de los programas mediante los cuales se ha ampliado la cobertura en forma vertical as-cendente, es decir, de los programas que han comenzado con los pobres y los vulnerables y no los que se iniciaron con un modelo descendente. El protocolo consta de nueve módulos que contienen más de 300 preguntas diseñadas para obtener conocimientos detallados de la forma en que los países están ejecutando cinco conjuntos de políticas desti-nadas a lograr lo siguiente: (a) administrar el plan de beneficios, (b) gestionar los procesos para incluir a los pobres y los vulnerables, (c) impulsar reformas a la prestación de servicios que se traduzcan en mayores grados de eficiencia, (d) abordar los nuevos desafíos que implica la atención primaria y (e) afinar los mecanismos de financiamiento, para hacer coincidir los incentivos de las distintas partes interesadas del sector de la salud. Hasta la fecha, el protocolo que contiene los detalles prácticos se ha empleado con dos propósitos: crear una base de datos que permita comparar los programas ejecutados en distintos países y producir estudios de casos prácticos sobre 24 programas de países en vía de desarrollo y un caso de un país de ingreso alto que haga las veces de “elemento de comparación”: el caso del estado de Massachusetts, Estados Unidos. El protocolo y los estudios de casos prácticos se publican como parte de la serie de estudios UNICO, y en 2013 se publicará un análisis comparativo.

Creemos que el protocolo, los estudios de casos prácticos y los documentos técnicos proporcionarán a los encargados de ejecutar programas de cobertura universal un conjunto de instrumentos más amplio, contribuirán al debate sobre esta ejecución e informarán al movimiento que promueve la cobertura universal a medida que se sigue extendiendo por todo el mundo.

Daniel CotlearLíder del grupo de trabajo de la serie de estudios UNICO

Banco Mundial Washington, D. C

II

contenido

Siglas y abreviaturas iv

Resumen ejecutivo v

1. Introducción 1

2. Bosquejo general del sistema de salud 3

3. Descripción del Plan Nacer 9

4. El mecanismo de financiamiento basado en resultados del Plan Nacer 20

5. Agenda pendiente 21

Anexo 1 Trazadoras del Plan Nacer 24

Anexo 2 Principales partes interesadas: papeles y funciones en el marco del programa 25

Anexo 3 El sector de la salud de Argentina en cifras 26

Referencias 27

figuraS

Figura 1 Financiamiento y organización del sector de la salud en Argentina 4

Figura 2 Gasto en salud como porcentaje del gasto total en salud (excluye los gastos de las Obras

Sociales), promedios de 2002 a 2009 5

Figura 3 Estructura institucional: mecanismos de pago del Plan Nacer 13

cuadroS

Cuadro 1 Gasto en salud, Argentina, 2009 4

Cuadro 2 Cobertura y gasto promedio de los subsectores 6

III

SigLaS Y aBreviaturaS

CAPS Centros de Atención Primaria

FESP II Funciones Esenciales de Salud Pública II

INSSJyP Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados

OSN Obras Sociales Nacionales

OSP Obras Sociales Provinciales

PIB Producto Interno Bruto

UFIS Unidad de Financiamiento Internacional de Salud

UEC Unidad Ejecutora Central

IV

reSuMen ejecutivo

Debido a la crisis económica que padeció Argentina en 2001, la proporción de la población que vivía en la pobreza aumentó drásticamente, la desigualdad empeoró y un número mayor de personas perdió su seguro de salud. Esta situación contribuyó al deterioro de los indicadores sanitarios, entre ellos las tasas de mortalidad materna e infantil, en las regiones más pobres, al mismo tiempo que los promedios nacionales empeoraban. La reacción del Gobierno argentino consistió en implementar un novedoso programa de seguros de salud materno infantil provinciales conocido como Plan Nacer, el cual fomentó la introducción de cambios en el sistema de salud. El Plan Nacer se convirtió en un instrumento poderoso para aumentar la cobertura de servicios básicos de quienes carecían de seguro de salud, y mejorar la gestión y la eficiencia del sistema de salud.

El Plan Nacer tiene como objetivo reducir la mortalidad de mujeres embarazadas y niños sin seguro de salud por medio de mecanismos altamente innovadores de financiamiento basado en resultados. Específicamente, el programa vincula el financiamiento al logro de tres tipos de indicadores de resultados: inscripción en el programa, prestación eficaz de servicios de salud priorizados y logro de resultados sanitarios. Adicionalmente, el Plan Nacer contribuye a fortalecer las funciones de dirección y administración del gobierno nacional, en un contexto federal en el cual la prestación de servicios de salud está descentralizada al nivel provincial. Los instrumentos innovadores introducidos por el programa incluyen contratos vinculantes entre el gobierno nacional y las provincias, y entre ellas y los proveedores de servicios de salud, así como un sólido marco de monitoreo y evaluación, el cual comprende auditorías internas y externas y una estrategia de evaluación del impacto.

Resultados preliminares de una evaluación del impacto realizada en las provincias de Misiones y Tucumán indican que se lograron resultados positivos durante los primeros años de operación del programa. Específicamente, el estudio determinó que el Plan Nacer aumentó las probabilidades de que las mujeres acudan a un control prenatal antes de la semana 13 y 20 del embarazo. El número de consultas de control prenatal se incrementó, y las mujeres también se vieron beneficiadas por una mejora en la calidad de la atención, reflejada en aumentos en las probabilidades de obtener vacunas y ecografías. La mejora de la cantidad y la calidad de los servicios se tradujo en mejores resultados del niño al nacer, incluyendo un incremento del peso promedio y una reducción en la probabilidad de niños con muy bajo peso. . Por último, en el caso de los niños menores de cinco años, el programa elevó las probabilidades de que asistieran a los controles de niño sano exigidos.

La clave del éxito del programa no radicó en reformas drásticas. Al contrario, los principales factores que contribuyeron a él fueron el uso estratégico del financiamiento para alentar la inscripción y el mantenimiento del contacto con la población objetivo del programa, y la utilización de contratos que contenían mecanismos destinados a lograr su cumplimiento y de un enfoque basado en resultados que ofrecía incentivos para quienes obtuvieran los resultados buscados por el programa. Todos estos instrumentos operaron en el marco de un sistema sanitario existente, que había presentado desafíos significativos en el pasado para brindar atención sanitaria a quienes carecían de seguro médico.

En el futuro, los programas en los cuales se sustente la estrategia de cobertura universal de los servicios de salud en Argentina se beneficiarán de las lecciones de gestión por resultados brindadas por el Plan Nacer. El pasaje de un modelo de financiamiento tradicional, basado en insumos, a un enfoque basado en resultados, aumentó el acceso a los servicios básicos de salud y fortaleció la gestión de todo el sistema público de salud. Sin embargo, estos cambios deberán ir acompañados de sistemas de información sanitaria robustos; instrumentos de monitoreo y evaluación que permitan realizar un seguimiento del desempeño del sector , protocolos clínicos, así como medidas que aborden los aspectos relativos a la sostenibilidad del programa, la equidad entre provincias y la necesidad de establecer un proceso estandarizado de definición de prioridades, del cual formen parte estudios clínicos y de costo-efectividad, al igual que mecanismos de validación social.

V

VI

introducción

1. introducción

Este documento describe el funcionamiento y desempeño del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial de Argentina, conocido como Plan Nacer. El programa busca ampliar el acceso de mujeres embarazadas y niños menores de seis años sin seguro de salud a un conjunto básico de servicios de salud conocido por su efectividad para enfrentar las principales causas de mortalidad materna e infantil, y, a su vez, mejorar la eficacia y eficiencia del sistema de salud. El programa promueve el desarrollo e implementación de seguros de salud materno-infantil provinciales financiados con recursos públicos y la adopción de mecanismos altamente innovadores de financiamiento basado en resultados a nivel nacional, provincial y de los proveedores. Desde su lanzamiento en noviembre de 2004, el Plan Nacer ha proporcionado cobertura de salud a más de 4,5 millones de mujeres embarazadas y de niños y ha financiado más de 35 millones de servicios de salud brindados a los beneficiarios del programa. Hacia el fin de abril de 2012, la cantidad de beneficiarios era de unos 1,84 millones, lo cual representa el 89,7% de la población elegible, contribuyendo de modo considerable a ampliar la cobertura de salud de los más vulnerables.

El Plan Nacer fue diseñado con el fin de responder a algunas de las consecuencias de la devastadora crisis económica de 2001 la cual generó un aumentó considerablemente de personas en situación de vulnerabilidad sin cobertura explícita de salud. La crisis afectó de manera notable el estado de salud de dicho grupo, la demanda de servicios de salud y la capacidad del sistema de salud público para brindarlos. Esta situación ofreció al gobierno nacional una oportunidad para fortalecer su papel como rector del sistema en un marco descentralizado en el cual las provincias son las responsables de prestar los servicios de salud dentro de su territorio.

El programa buscaba aumentar la provisión de los servicios de salud a la población sin cobertura de salud brindados por un sector público aquejado por problemas de eficiencia y en el cual el desempeño de indicadores sanitarios empeoraba. Como resultado de la crisis, el Producto Interno Bruto cayó un 18,3% entre 1998 y 2002, y la cantidad de personas pobres aumentó drásticamente, en más de 20 puntos porcentuales. Debido al aumento del desempleo y de los despidos, hasta el 12% de los trabajadores perdió su cobertura de seguro de salud. La caída drástica del empleo dejó prácticamente al 60% de la población por fuera del sistema social de seguro de salud, lo cual elevó de modo considerable la carga financiera y de prestación de servicios que asumen los gobiernos provinciales por medio del sector público de salud. La crisis también hizo más evidente los problemas sistémicos subyacentes del sector de la salud en Argentina.

Inclusive antes de la crisis, Argentina tenía indicadores sanitarios inferiores a los de otros países de ingreso medio de la región, a pesar de tener niveles de gasto en salud más elevados (Banco Mundial, 2011). Sumado a esto, la drástica caída de los ingresos y el aumento de la pobreza ocasionados por la crisis causaron un deterioro en los indicadores sanitarios, como lo muestra la reversión de la tendencia de disminución de la mortalidad infantil, la cual aumentó de 16,6 por 1.000 nacidos vivos en 2000 a 16,8 por 1.000 nacidos vivos en 2002. Esta situación fue aún más grave en las provincias comparativamente más desfavorecidas del norte del país, en las cuales la mortalidad infantil ascendió a 25 por 1.000. Un dato alarmante proveniente de diversos estudios fue que la mayoría de las muertes infantiles y maternas en Argentina podrían haberse evitado por medio de una prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno.

El Gobierno de Argentina a priorizó la inversión en salud como parte de su estrategia de alivio de la pobreza. El Ministerio de Salud de la Nación asignó recursos a la expansión del acceso de los grupos vulnerables a los servicios de salud y al mejoramiento de su calidad, utilizando al Plan Nacer como instrumento clave

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para promover mayor cobertura y mejores resultados sanitarios, y para elevar la eficiencia del sistema de salud. El primer objetivo del programa era detener el aumento de la mortalidad infantil, y luego en 10 años reducirla en un 20% a nivel nacional y por lo menos un 30% en las provincias del norte. El segundo objetivo fue modificar la dinámica del financiamiento y la prestación de servicios de salud al nivel provincial, principalmente mediante la modificación de la estructura de incentivos asociada a la provisión de fondos de la Nación a las provincias, ya que éstas son las responsables de prestar de servicios de salud en su territorio, de administrar sus propios presupuestos y de asignar los recursos.

El Plan Nacer fue uno de los pilares centrales de un paquete más amplio e integral de reformas políticas en favor de los pobres, cuya meta era ampliar la oferta de servicios de salud y la eficacia de los subsidios públicos a quienes carecían de seguro. Para lograr este objetivo, el Plan Nacer adoptó mecanismos de financiamiento basado en resultados que promovían un nuevo marco de incentivos para el financiamiento y la prestación de servicios de salud, el cual premia a los proveedores por aumentos en la cobertura de salud, la entrega de servicios y la productividad del personal. Por tanto, al pasar del sistema de salud tradicional, que basado en insumos y presupuestos fijos, a uno estructurado en base a productos y resultados, el programa contribuyó a aumentar la utilización de los servicios sanitarios y mejorar el estado de salud de la población beneficiaria. Este programa planteó un modelo prometedor de incentivos que debiera tenerse en cuenta en otras áreas prioritarias del sistema de salud de Argentina y en el resto del mundo.

El programa opera dentro del marco institucional existente, cuyo principal pilar es el federalismo. La relación entre el gobierno nacional y las provincias en términos de la prestación y el financiamiento de servicios de salud por medio del sector público no se ha modificado de modo sustancial debido a la ejecución del Plan Nacer. Las provincias siguen siendo responsables de prestar (y financiar) los servicios de salud dentro de su territorio, mientras el gobierno nacional está a cargo de la coordinación del sistema de salud. Del mismo modo, antes y después del inicio del Plan Nacer, los proveedores públicos de servicios de salud han sido financiados por los gobiernos provinciales por medio de una partida presupuestaria que cubre salarios, suministros médicos, equipamiento y mantenimiento, al igual que otros costos operativos.

Sin embargo, en virtud de la implementación del Plan Nacer, los proveedores públicos de servicios de salud comienzan a recibir fondos adicionales basados en la cantidad de servicios de salud prestados a los beneficiarios del programa. Por tanto, el programa se monta sobre el esquema de funcionamiento sanitario existente y promueve incentivos a nivel de los gobiernos locales y establecimientos de salud que buscan mejorar la utilización de servicios de salud básicos por parte de la población, más pobre. Específicamente, el programa plantea una cadena de incentivos que incluye a todas las principales partes vinculadas con la provisión de servicios de salud en el sector público, otorga los incentivos correctos para lograr los objetivos del programa y contempla por primera vez mecanismos de pago vinculados a resultados sanitarios.

Este documento está organizado como se describe a continuación: la sección 2 contiene un bosquejo del sistema de salud argentino, que incluye una descripción de las actividades de salud pública y atención primaria, así como de las que tienen que ver con aspectos relativos a la oferta, para ubicar en el contexto la ejecución del Plan Nacer. La sección 3 presenta una descripción detallada de las principales características del programa, entre ellas su arquitectura institucional; la determinación, identificación e inscripción de beneficiarios; la administración de los fondos del programa y del paquete de beneficios y los aspectos del Plan Nacer relativos a la información. En la sección 4 se presentan los mecanismos de financiamiento basado en resultados del programa. Por último, la sección 5 contiene algunas conclusiones sobre los aspectos pendientes y desafíos futuros.

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2. BoSquejo generaL deL SiSteMa de SaLud

El sistema de salud argentino está altamente fragmentado tanto horizontal como verticalmente. Comprende la seguridad social y los subsistemas público y privado que prestan servicios de salud. Los trabajadores del sector formal, los jubilados y sus familias tienen seguro de salud por medio del subsistema de la seguridad social, mientras las personas que pueden pagar una prima voluntaria de seguro tienen cobertura en el sector privado. Los servicios del sector público están abiertos a todos los habitantes del país, aunque en su mayoría son utilizados por aquellos que carecen de seguro social o seguro privado (por lo general los pobres). Cada uno de los subsistemas está organizado y opera en forma diferente, pues se rige por sus propios reglamentos específicos. El subsistema de seguridad social está aún más fragmentado en cientos de aseguradores. La mayoría son Obras Sociales Nacionales, reglamentadas por la Superintendencia de Seguros de la Nación. Las restantes son Obras Sociales Provinciales reguladas por las provincias y brindan cobertura a los empleados públicos que viven en ellas y a sus familias.

Además de esta fragmentación horizontal, la estructura federal de Argentina asigna responsabilidades relacionadas con la prestación de servicios de salud a las provincias. Aunque esto permite una mayor eficiencia y adaptación local en la prestación de cada servicio de salud, ha representado un desafío complejo para la formulación y ejecución de políticas nacionales de salud. El Ministerio de Salud de la Nación tiene a su cargo la coordinación sectorial por medio del Consejo Federal de Salud, que determina y hace cumplir las normas y reglamentos de calidad, y las áreas tradicionales de salud pública en el ámbito nacional. Durante la última década, el Ministerio ha diseñado con éxito instrumentos como el Plan Nacer para influir en las políticas provinciales desde el nivel nacional y compensar así la limitada capacidad legal y administrativa que tiene para lograr objetivos.

MecaniSMoS de financiaMiento Y proviSión de ServicioS de SaLud

El financiamiento del gasto en salud proviene de los hogares, del sistema de seguridad social y del sector público. De acuerdo con un cálculo del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD Argentina-OPS-CEPAL), el gasto total del sector de la salud representa el 9,4% del PIB total, del cual un 33,9% se financia con recursos de los hogares, un 38,7% con recursos del sector de seguridad social y el 27,3% restante lo financia el sector público nacional, provincial y local (Cetrángolo y Goldschmit, 2012) (Cuadro 1). Los hogares financian la prestación de servicios de salud por medio de desembolsos de su propio bolsillo que se destinan principalmente a cubrir el costo de medicamentos, copagos o seguros de salud privados. El sistema de seguridad social se financia sobre todo mediante el cobro de impuestos sobre la nómina a los trabajadores del sector formal, mientras el sector público financia la prestación de servicios de salud con recursos presupuestarios procedentes de los impuestos generales. Las provincias financian el 68% del gasto público en salud reflejando su responsabilidad en la provisión de servicios de salud, mientras que el gobierno nacional financia cerca de un 18% (Figura 1). Aunque la estructura tributaria de Argentina consta de impuestos recaudados al nivel nacional, una parte significativa se transfiere a los gobiernos provinciales por distintos mecanismos de distribución, de acuerdo al régimen de coparticipación federal de recursos fiscales (Cetrángolo y Jiménez 2004).

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Cuadro 1. Gasto en salud, Argentina, 2009

Figura 1 Financiamiento y organización del sector de la salud en Argentina (% del PIB; % de todas las fuentes)

Fuente: Cetrángolo y Goldschmit, 2012

Fuente: Cetrángolo y Goldschmit, 2012. Nota: INSSJyP = Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.

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El gasto público total en salud al nivel de las provincias aumentó proporcionalmente entre 2003 y 2009. En términos nominales, el gasto en salud aumentó de modo considerable, al pasar de US$7.300 millones en 2003 a US$30.000 millones en 2009 y continuó siendo la segunda inversión de mayor importancia, después del gasto en educación. En promedio, cerca del 16% del gasto total provincial se dedicó a la salud entre 2003 y 2009 aunque existen diferencias significativas entre provincias. Por ejemplo, mientras que la ciudad de Buenos Aires gastó un promedio del 24% de su presupuesto en salud entre 2002 y 2009, Misiones gastó solo un 7%. Las provincias restantes variaron entre un 8% y un 13% (Figura 2).

El gasto público provincial en salud cubre los gastos relativos a personal, bienes, servicios y otros costos, en su mayoría administrativos. En 2010, los gastos de personal representaron el 61% del gasto total provincial en salud. Se gastó cerca del 27% en bienes y servicios, y el monto restante cubrió otros costos. Para analizar plenamente la asignación de recursos es necesario descomponer el gasto de varias jurisdicciones durante los últimos años: la ciudad de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba. En general, la cantidad de trabajadores médicos no se modificó entre 2007 y 2010. Sin embargo, hubo aumentos considerables de los salarios de esos trabajadores durante el mismo periodo. Entre 2007 y 2010, el aumento del gasto en salud de cada provincia se puede atribuir en su mayor parte a un aumento de los salarios de los trabajadores (Sanguinetti, 2012).

Los tres subsistemas prestan servicios de salud. El sector público financia y presta servicios de salud por medio de los 24 Ministerios de Salud provinciales y el de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Ministerio de Salud de la Nación. La administración del primer nivel de atención está a cargo principalmente de las provincias, y en menor medida de las autoridades locales. A pesar de esto, existen tres provincias (Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe) en las cuales la prestación de servicios de salud se ha delegado a las autoridades locales. Los proveedores del sector público que prestan servicios al segundo y el tercer nivel son administrados fundamentalmente por los gobiernos provinciales, mientras el gobierno nacional administra a un número menor de ellos.

Figura 2 Gasto en salud como porcentaje del gasto total en salud(excluye los gastos de las Obras Sociales)

Promedios de 2002 a 2009

Fuente: Sanguinetti, 2012.

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El sector de la seguridad social consta de 291 Obras Sociales Nacionales, 24 Obras Sociales Provinciales y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP). Estas organizaciones prestan servicios de salud por medio de sus propios proveedores, pero en su mayoría por medio de proveedores privados. Por último, el sector privado está compuesto por proveedores de servicios de salud, compañías de seguros, laboratorios, compañías que producen suministros y equipos médicos, farmacias y centros de diagnóstico. Existen vínculos estrechos entre los tres subsistemas en lo que atañe al financiamiento y provisión de servicios de salud y a la coordinación de su prestación.

Cada nivel de atención se presta en los tres subsistemas (el público, el de seguridad social y el privado) (Cuadro 2). Desafortunadamente, la información disponible no permite diferenciar a los proveedores según los distintos niveles de atención. Sin embargo, es posible presentar una distribución de proveedores por subsistemas, teniendo en cuenta si ofrecen servicios de internación..

Fuente: Cetrángolo y Goldschmit, 2012.Nota: NC= no corresponde.

Cuadro 2. Cobertura y gasto promedio de los subsectores

Cada nivel de atención se presta en los tres subsistemas (el público, el de seguridad social y el privado) (Cuadro 2). Desafortunadamente, la información disponible no permite diferenciar a los proveedores según los distintos niveles de atención. Sin embargo, es posible presentar una distribución de proveedores por subsistemas, teniendo en cuenta si ofrecen servicios de internación.

Según el Sistema Integrado de Información Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación, en 2012 existían unos 12.360 proveedores que no ofrecían servicios de internación, distribuidos como sigue entre los tres subsistemas: (a) 7902 establecimientos de salud públicos (incluidos los centros de atención primaria públicos, centros de urgencias y centros de vacunación): 15 administrados por el gobierno nacional, 4.877 por los gobiernos provinciales y 3.010 por los locales; (b) 4,188 proveedores privados de atención primaria, incluidas las clínicas, centros ambulatorios de cirugía, centros de urgencias y centros de vacunación2; y (c) unos 270 establecimientos de propiedad de las Obras Sociales.

2 No se cuenta con datos sobre el número de consultorios privados de médicos.

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Existen 3.118 proveedores que prestan servicios de internación: (a) 1.275 proveedores públicos, 8 administrados por el gobierno nacional, 930 por las autoridades provinciales y 337 por los gobiernos locales. Comprenden tanto hospitales generales como especializados (incluidos los hospitales materno infantiles, pediátricos, psiquiátricos, de traumatología y de rehabilitación); (b) 1.789 clínicas privadas (incluidas las clínicas materno infantiles, pediátricas, psiquiátricas, de traumatología y de rehabilitación, entre otras); y (c) cerca de 50 hospitales o clínicas de propiedad de las Obras Sociales nacionales y provinciales. No se cuenta con datos sobre el número de médicos especialistas que prestan servicios en consultorios privados. Además, existen 2.083 centros de diagnóstico por imágenes y laboratorios clínicos, que en su mayoría son privados (el 98%). El numero de camas de hospital en el sector público asciende a 85.743 y 99.185 en el sector privado (Sanguinetti, 2012).

Breve deScripción de LoS prograMaS de SaLud púBLica Y atención priMaria Y de LaS actividadeS cLave reLativaS a La oferta de Servi-cioS de SaLud

Existen 3.118 proveedores que prestan servicios de internación: (a) 1.275 proveedores públicos, 8 administrados por el gobierno nacional, 930 por las autoridades provinciales y 337 por los gobiernos locales. Comprenden tanto hospitales generales como especializados (incluidos los hospitales materno infantiles, pediátricos, psiquiátricos, de traumatología y de rehabilitación); (b) 1.789 clínicas privadas (incluidas las clínicas materno infantiles, pediátricas, psiquiátricas, de traumatología y de rehabilitación, entre otras); y (c) cerca de 50 hospitales o clínicas de propiedad de las Obras Sociales nacionales y provinciales. No se cuenta con datos sobre el número de médicos especialistas que prestan servicios en consultorios privados. Además, existen 2.083 centros de diagnóstico por imágenes y laboratorios clínicos, que en su mayoría son privados (el 98%). El numero de camas de hospital en el sector público asciende a 85.743 y 99.185 en el sector privado (Sanguinetti, 2012).

El subsistema público de salud busca prestar atención de primer, segundo y tercer nivel a todos los habitantes de Argentina. La atención primaria se encuentra generalizada en todo el país, aunque existen dificultades para llegar a ciertos grupos vulnerables y lograr una mayor eficiencia en el funcionamiento de las redes sanitarias. Los Ministerios de Salud provinciales prestan servicios a quienes no son afiliados a las Obras Sociales ni tienen seguro privado, que por lo general son los más pobres (el 37,9% de toda la población [INDEC, 2010]). El subsistema público de salud está compuesto por los subsistemas de salud de las 23 provincias y el de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Cada subsistema está organizado según sus propios sus propias leyes y marcos regulatorios, aunque en su mayoría se estructura en base a redes de salud organizadas a partir de regiones sanitarias. Estas regiones sanitarias disponen de una red de atención primaria de la salud (primer nivel de atención) compuesto esencialmente por Centros de Atención Primaria (CAPs) y hospitales de segundo y tercer nivel de atención.

Los gobiernos provinciales por lo general prestan atención de primer nivel por medio de su red de Centros de Atención Primaria, y servicios de atención secundaria y terciaria por medio de hospitales del segundo y el tercer nivel. Sin embargo de acuerdo al Ministerio de Salud de la Nación dichas redes no funcionan como tales, ni los servicios de salud del primer nivel de atención funcionan como puerta de entrada al sistema de atención médica, ni existe tampoco un esquema de continuidad de cuidados que oriente, facilite e instrumente la derivación de los pacientes que lo requieran. Puesto que tampoco se han consolidado

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servicios de referencia y contra referencia, la población recurre a los servicios donde obtiene respuesta a sus solicitudes... En este aspecto existe un escaso e irregular desarrollo, innovación e implementación de unidades organizativas de referencia y contrarreferencia. Esta situación es más marcada en las zonas rurales, en las cuales se observa una limitada cantidad de recursos humanos y medicinas lo cual afecta la efectividad de la oferta de servicios

La inexistencia de procesos coordinados y normalizados de referencia y contrarreferencia entre el primer y el segundo nivel de atención impide a las redes sanitarias cumplir sus funciones básicas. Además, la administración de los Centros de Atención Primaria ha demostrado ser ineficiente en lo que atañe a la obtención de turnos programados en el segundo nivel. La tarea de coordinar los sectores públicos de salud de las distintas entidades territoriales de Argentina corresponde al Consejo Federal de Salud dentro del cual los Ministros de Salud provinciales y el nacional cumplen el papel de coordinar las iniciativas de salud y lograr consensos sobre ellas, especialmente las destinadas a hacer más eficientes las redes sanitarias.

En la actualidad el gobierno continúa sus esfuerzos en mejorar el desempeño de las redes de salud, y, de este modo, elevar la cantidad y calidad de servicios prestados. En este contexto, algunos proyectos lanzados recientemente por el Ministerio de Salud de la Nación —el programa Sumar y el programa Funciones Esenciales de Salud Pública II (FESP II)— buscan promover una mejor organización del sistema público de salud, centrándose en las necesidades sanitarias de la población y no en la estructura actual del sistema con el objetivo de asegurar una respuesta equitativa. Específicamente, el programa Sumar sigue apoyando la creación y puesta en marcha de una red de atención de cardiopatías congénitas, mientras el FESP II apoya la ejecución de dos proyectos piloto a nivel provincial, cuyo fin es crear redes de proveedores de atención de enfermedades no transmisibles.

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3. deScripción deL pLan nacer

arquitectura inStitucionaL e interacción con eL reSto deL SiSteMa de SaLud

Los principales objetivos del Plan Nacer son ampliar el acceso a los servicios de salud de las mujeres embarazadas y los niños menores de seis años que carecen de seguro de salud y hacer más eficiente el uso de los recursos públicos mediante la adopción de una cadena de incentivos basada en resultados. Puesto que la prestación de servicios de salud en el país es gratuita, el Plan Nacer busca ampliar la cobertura de modo eficaz y hacer que el acceso a los servicios sea explícito. Para lograr estas metas, el programa comprende una serie de actividades a nivel nacional, provincial y de los proveedores, como se explica a continuación.

En primer lugar, el Plan Nacer promueve la creación y puesta en funcionamiento de seguros provinciales de salud para madres y niños financiados con recursos públicos, a través de la provisión de un paquete de beneficios de servicios básicos de salud. . Este último promueve un modelo no contributivo de seguro que incluye los siguientes elementos: (a) pago por cada beneficiario (cápita), (b) cálculos actuariales y determinaciones del nivel de riesgo para definir el monto de la cápita, (c) unidades nacional y provinciales encargadas de la compra de servicios de salud, (d) nominalización de beneficiarios, (e) un listado de servicios de salud materna e infantil cubiertos por el programa, (g) precios para cada uno de ellos, (g) contratos explícitos entre cada provincia y los proveedores de servicios de salud que operen en ella, y (h) mecanismos de pago por servicio (de la provincia a sus proveedores).

En segundo lugar, el programa proporciona recursos adicionales destinados a cerrar la brecha cobertura y calidad de los servicios básicos de salud priorizados mediante un mecanismo de financiamiento basado en resultados, el cual complementa el financiamiento procedente del presupuesto provincial. Estos recursos se transfieren del Ministerio de Salud de la Nación al Ministerio de Salud de la provincia mediante el pago de una cápita por beneficiario inscripto en el programa), el cual a su vez eses ajustado por desempeño. Los Ministerios de Salud de las provincias sólo pueden utilizar estos fondos para reembolsar a los proveedores por los servicios prestados a los beneficiarios del Plan Nacer siempre y cuando estos formen parte del paquete priorizado. El diseño del programa permite que cada proveedor decida cómo utilizar los recursos, lo cual otorga al personal capacidad de decisión y fomenta la productividad. La autonomía en el uso de los recursos que conserva el proveedor de servicios de salud se ha convertido en un incentivo poderoso para aumentar la prestación de servicios y dotar a los proveedores del sistema de salud de mayor flexibilidad para asignar recursos. De este modo, el Plan Nacer proporciona fondos dependiendo del logro de tres tipos de resultados asociados a: inscripción, mejoras en el desempeño sanitario medido por 10 indicadores llamados “trazadoras”, y la prestación y calidad de los servicios de salud (Figura 3).

En tercer lugar, el programa contribuye al fortalecimiento de la capacidad de oferta de los proveedores de servicios de salud a partir del financiamiento de capacitaciones y equipamiento s médico, de transporte y de comunicaciones. También fomenta la demanda de servicios de salud entre los beneficiarios del programa mediante el financiamiento de actividades de comunicación y difusión que aumentan los conocimientos sobre el paquete de servicios básicos cubierto por el programa.

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El Plan Nacer fue diseñado originalmente por el gobierno nacional —en coordinación con las provincias a través del Consejo Federal de Salud— como un medio para abordar las consecuencias de la crisis económica que afectó a Argentina en 2001, reducir la desigualdad y promover la dirección y coordinación del sector de la salud por parte del Ministerio de Salud de la Nación. Fue creado en 2003 mediante la Resolución No. 198/2003 del Ministerio de Salud. El programa se puso en marcha en dos fases, ayuda partir del apoyo de dos préstamos del Banco Mundial. La primera fase se lanzó en 2004 en las nueve provincias del norte de Argentina más afectadas por la pobreza y las cuales contaban con las más elevadas tasas de mortalidad infantil. En 2007 el programa se puso en marcha en las 15 provincias restantes, abarcando a todo el país. Después del cierre de la primera fase en 2010 la ejecución del programa en todas las provincias fue apoyada mediante el préstamo para la segunda fase.

El Plan Nacer es un programa nacional, coordinado por el gobierno nacional y ejecutado por las provincias. El Ministerio de Salud de la Nación está a cargo de lograr las metas de desempeño del programa y las provincias tienen la responsabilidad operativa de ejecutar el programa y lograr las metas de desempeño a nivel provincial. Para cumplir con estos objetivos, el Ministerio de Salud de la Nación proporciona a las provincias financiamiento adicional (transferencias basadas en montos per cápita), el cual complementa los presupuestos provinciales de salud. Este esquema permite al Ministerio de Salud de la Nación, responsable de la coordinación de políticas y programas de salud a nivel nacional, influir en la atención de la salud en un contexto de descentralización. Por su parte, las provincias transfieren los recursos recibidos bajo el programa a los proveedores mediante pagos por servicios de salud incluidos en el paquete básico.

La función de coordinación del programa está a cargo de la Unidad Ejecutora Central (UEC) creada bajo la orbita de la Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios del Ministerio. La UEC está encabezada por el Secretario de Promoción y Programas Sanitarios, que hace las veces de Director Nacional del Plan Nacer. Además, el programa tiene un Coordinador Ejecutivo Nacional que está a cargo de los asuntos operativos. Tanto el Director Nacional como el Coordinador Ejecutivo Nacional son nombrados por el Ministro de Salud. Aunque la UEC es responsable de colaborar con las provincias en la ejecución del programa, éstas son directamente responsables de comprar los servicios incluidos en el paquete de servicios básicos del Plan Nacer a los proveedores. La UEC también es responsable del cumplimiento de todos los aspectos técnicos, financieros y administrativos relacionados con la ejecución del proyecto de acuerdo a los parámetros definidos por el programa. La UEC cuenta con el apoyo de la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFIS) del Ministerio de Salud de la Nación en lo que se refiere a las necesidades financieras y de adquisiciones.

Los Ministerios de Salud de las provincias son responsables de asegurar la provisión de servicios de salud en sus territorios, especialmente para aquellos que carecen de seguro médico. La ejecución del Plan Nacer está a cargo de las Unidades de Gestión provinciales creadas dentro de los Ministerios de Salud de las provincias. Estas unidades están encabezadas por un Coordinador Ejecutivo provincial nombrado por el Ministro de Salud de la respectiva provincia. Las Unidades de Gestión provinciales administran el Plan Nacer y actúan como los organismos compradores de servicios de salud de los Ministerios de Salud de las provincias. Sus principales funciones son identificar e inscribir a los beneficiarios y lograr su participación; identificar, autorizar y contratar a los proveedores para que presten el paquete de servicios básicos a los beneficiarios; y controlar la calidad técnica de los servicios, la gestión financiera y las adquisiciones. Las relaciones entre el Ministerio de Salud de la Nación y el ministerio de cada provincia, y entre éste y los proveedores de servicios

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de salud, se rigen por acuerdos vinculantes de gestión que refieren específicamente al Plan Nacer y sus mecanismos de financiamiento. Se trata de contratos voluntarios con fuerza legal en los cuales se definen los papeles y las responsabilidades de cada una de las partes y se asegura la rendición de cuentas. El primer tipo de acuerdo, que se firma entre el Ministerio nacional y el provincial, se denomina Convenio Marco. Cubre todos los aspectos técnicos, financieros, administrativos y fiduciarios de carácter permanente que implica la participación de la provincia en el programa y dispone que las transferencias de recursos del Plan Nacer desde la Nación a las Provincias se realice en base al número de beneficiarios inscriptos y al cumplimiento de metas de las trazadoras.

Adicionalmente, el Ministerio de Salud de la Nación y el Ministerio de Salud de cada provincia negocian anualmente las metas de inscripción y de trazadoras, los programas de trabajo y las necesidades de recursos, todo lo cual se plasma en otro tipo de contrato denominado Compromiso Anual de Desempeño. Por otra parte, el contrato que se firma entre el Ministerio de Salud provincial y el proveedor de servicios se llama Convenio de Gestión y sirve de guía para la prestación del paquete de servicios básicos a los beneficiarios del Plan Nacer. Incluye los precios de cada uno de los servicios incluidos en el paquete cubierto por el programa, y, las normas de calidad y medidas de control; los mecanismos de pago, los resultados esperados, los requisitos de mantenimiento de las historias clínicas, el tipo de documentación financiera requerida por el programa, y las modalidades de supervisión y auditoría. También define las responsabilidades del proveedor, que incluyen la inscripción de beneficiarios, la prestación del paquete de servicios básicos y su facturación a la provincia. Todos los proveedores que estén en capacidad de prestar el paquete de servicios básicos3 cubierto por el programa pueden para participar en el Plan Nacer, aunque la mayoría de ellos son entidades públicas4.

Los cambios estructurales en el sistema de salud que promueve el programa se adoptaron mediante la firma de estos convenios vinculantes, lo que implica un cambio en la forma en que el gobierno nacional proporciona a las provincias financiamiento para el sector de la salud y en la forma en que se realizan pagos a los proveedores. De esta forma, el financiamiento proporcionado por el Plan Nacer comprende los siguientes aspectos:

• Una cápita de US$3,86 (Arg$17) mensuales por beneficiario inscripto en el programa. Esta cápita se asemeja el valor de una prima de seguro de salud, la cual otorga a los beneficiarios del Plan Nacer el derecho a recibir atención de los proveedores contratados por los servicios cubiertos por el programa. La UEC transfiere el 70% de esa cápita a las Unidades de Gestión provinciales por medio de la UFIs Dicho importe consiste en aportes de la Nación financiados mediante un préstamo del Banco Mundial. El 30% restante del valor de la cápita es financiado (y transferido) por los gobiernos provinciales a las Unidades de Gestión provinciales. Dichas unidades utilizan esos pagos exclusivamente para reembolsar a los proveedores por los servicios de salud cubiertos por el Programa que hayan sido prestados a los beneficiarios del Plan Nacer.

3 Para prestar el paquete de servicios básico previsto en el Plan Nacer, los proveedores no tienen que estar aprobados o acreditados por ninguna institución. En cambio, para prestar servicios en el marco del paquete de atención de cardiopatías congénitas, que comprende intervenciones de gran complejidad y se puso en marcha en 2010, los proveedores tienen que ser evaluados y acreditados por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación.

4 A los proveedores privados se les permite participar en el Plan Nacer, pero en vista de que la tarifa por servicio del Plan no cubre el costo total de los servicios, no existe incentivo para que estos participen en el programa. El monto de la cápita que se paga solo cubre el costo de cerrar la brecha en materia de cantidad y calidad de los servicios priorizado de salud.

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Adicionalmente, las transferencias de cápitas se realizan en dos partes, ambas determinadas por los resultados. La primera, que representa el 60% del valor de la cápita, se desembolsa mensualmente inmediatamente después de que las provincias envíen el padrón de beneficiarios inscriptos en el Plan Nacer y éste sea verificado por la UEC. La segunda, de hasta el 40%, se desembolsa cuatrimestralmente, después de la verificación y certificación de que la provincia cumplió las metas de las trazadoras (Anexo 1).

Actualmente, las trazadoras y las metas son iguales para todas las provincias. Cada trazadora posee un conjunto de metas cuatrimestrales con tres umbrales. Las provincias pueden recibir entre el 2% y 4% de la cápita por cada trazadora dependiendo del umbral alcanzado. Las metas están incluidas en los Compromisos Anuales de Desempeño.

• Los pagos por servicio que realizan las Unidades de Gestión provinciales a los proveedores se basan en la cantidad de servicios brindados a los beneficiarios del programa. Como el gobierno provincial determina los precios de los servicios de salud cubiertos por el Programa, la administración de los mismos permite enviar señales a los proveedores acerca de, por ejemplo, cuáles servicios se necesita incrementar su utilización para lograr las metas de las trazadoras o bien para responder a un contexto de salud específico5. Por su parte, los proveedores de salud tienen autonomía para decidir cómo utilizar esos fondos aunque dentro de categorías más amplias definidas por el Ministerio de Salud de la provincia. Una cantidad pequeña de provincias permite a los proveedores utilizar recursos del Plan Nacer para pagar incentivos al personal en función de su desempeño. El mecanismo de pago por servicio se revisa dos veces al año. Las provincias analizan el tipo y la cantidad de servicios de salud brindados a los beneficiarios, y si es necesario pueden ajustar los precios para asegurar la sostenibilidad financiera de la provincia. Al interior de la provincia, el modelo de pago por servicio es el mismo para los establecimientos de todos los niveles.

Por primera vez en Argentina, los gobiernos de la Nación y las provincias están vinculando el financiamiento a los resultados. Para ello, el gobierno ha diseñado y ejecutado numerosos instrumentos que no eran de uso común en el sector público, entre ellos los Compromisos Anuales de Desempeño y Convenios de Gestión, los mecanismos para administrar la producción y aplicación de fondos, determinar precios, y los esquemas de monitoreo, evaluación y auditoría, entre otros.. Estos cambios estructurales en el modelo de financiamiento del sector de la salud están modificando el marco de incentivos, promoviendo la eficiencia e inclusión de los pobres en el sistema público de salud. El Plan Nacer es el primer programa en Argentina a través del cual los proveedores reciben directamente financiamiento y pueden decidir sobre su utilización. Esto ha generado un incremento en la capacidad de decisión de los proveedores, impactando significativamente en la motivación de los equipos sanitarios del sector público de salud.

5 Como los Ministerios de Salud de las provincias continúan pagando la mayoría de los costos de la atención sanitaria, incluidos los salarios de los trabajadores oficiales del sector salud, estos pagos por servicio no cubren el costo total de los servicios cubiertos, sino apenas su costo incremental.

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Fuente: Ministerio de Salud de la Nación (2011)

Figura 3: Estructura institucional: mecanismos de pago del Plan Nacer

SeLección, identificación e inScripción de LoS BeneficiarioS

El propósito del Plan Nacer es proveer servicios de salud prioritarios a los grupos más pobres y vulnerables. En vista de la carencia de un sistema nacional único para identificar a los pobres, el programa se centra en los hogares que carecen de seguro de salud, en los cuales las personas están a menudo desempleadas o trabajan en el sector informal y por tanto tienen mayores probabilidades de ser pobres. Dentro de este grupo, el programa está diseñado para beneficiar a las mujeres embarazadas y a los niños, que tienden a ser los grupos más vulnerables entre aquellos que carecen de seguro de salud.

Específicamente, la población objetivo del programa está conformada por personas sin cobertura de salud explícita (incluida la cobertura de la seguridad social o del sector privado) y que pertenezcan a los siguientes grupos: niños menores de 6 años, mujeres embarazadas y mujeres que estén dentro de los 45 días posteriores al parto o finalización del embarazo. Se presta especial atención a la población indígena, un segmento tradicionalmente pobre y excluido, mediante la implementación de actividades específicas destinadas ella este grupo.

Inicialmente, el programa se dirigió a los niños y las mujeres embarazadas más vulnerables del país al operar en las provincias más pobres. El programa se lanzó en 2004 en las nueve provincias del norte que tienen los niveles más elevados de necesidades básicas insatisfechas y mortalidad infantil. Esta región también aloja al 75% de la población indígena de Argentina. En 2007, el programa se expandió al resto del país. Para identificar a la población objetivo, el programa ha tenido que diseñar y montar su propio sistema de determinación de elegibilidad. La UEC calcula y revisa periódicamente la población elegible empleando los datos disponibles sobre cobertura de salud y sobre niños menores de 6 años procedentes del censo, de encuestas nacionales de hogares y de los registros de recién nacidos. En 2012, la población elegible estimada era de unos 2 millones de personas. Las Unidades de Gestión provinciales están a cargo de identificar e inscribir a los posibles beneficiarios y verificar que cumplan los criterios de elegibilidad. Estas unidades han delegado las primeras dos actividades a los proveedores de servicio de salud. Sin embargo, como ellas continúan siendo las responsables de asegurar que la población elegible se inscriba incluso en las áreas remotas y de baja densidad poblacional , también han tenido que poner en marcha estrategias destinadas a identificar e inscribir a la población elegible (por ejemplo, visitas de trabajadores sanitarios a los barrios pobres). Una vez

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finalizada la inscripción, las Unidades de Gestión cruzan la información sobre los nuevos inscriptos contra una base de datos de cobertura de salud denominada Padrón Único Consolidado Operativo, creado a partir de los registros del Seguro Social. De este modo se verifica que los beneficiarios del Plan Nacer no cuenten con cobertura explícita de salud.

El Plan Nacer estipula que los posibles beneficiarios que reúnan los requisitos de elegibilidad se inscriban voluntariamente en el programa. Para lograr este objetivo, el programa proporciona incentivos distintos tanto a las Unidades de Gestión provinciales como a los proveedores de servicios de salud. Los aseguradores provinciales tienen incentivos directos para inscribir a los beneficiarios, ya que la inscripción justifica el pago del 60% de la cápita que transfiere el gobierno nacional a cada provincia. Los proveedores tienen incentivos indirectos, ya que solamente pueden facturar los servicios de salud prestados a las personas inscritas en el programa. Adicionalmente, el diseño del programa desincentiva la inscripción de personas que no sean elegibles, ya que el cumplimiento de los requisitos de inscripción es objeto de auditorías internas y externas y la inscripción de personas que no los cumplan se traduce en sanciones monetarias. Esta situación ha llevado a que exista un bajo número de beneficiarios que no debería haberse inscripto. Según los informes de las auditorías correspondientes a 2008 y 2009, solo el 0,25% de los beneficiarios de nueve provincias del norte fueron inscriptos erróneamente en el Plan Nacer.

La inscripción en el programa, como porcentaje de la población elegible, ha aumentado constantemente, a pesar de algunas dificultades.. En abril de 2012, el número de beneficiarios era de aproximadamente 1,840.000, lo cual representaba el 89,7% de la población elegible. El programa se benefició de la adopción de la política de Asignación Universal por Hijo6 en noviembre de 2009, en virtud de la cual la inscripción en Plan Nacer se convirtió en un requisito para recibir la asignación. Como resultado de ella, la inscripción aumentó de modo considerable después de un periodo de crecimiento bajo. De hecho, dos años después de la adopción de esa política, la inscripción había aumentado en 46 puntos porcentuales en las provincias de Centro, Patagonia y Cuyo y en 9 puntos porcentuales en las provincias del norte. Aunque no está claro por qué la curva de crecimiento tendió a aplanarse, dos posibles explicaciones son que es mucho más difícil llegar a la población elegible restante y que el programa no invirtió suficientes recursos en actividades de comunicación y búsqueda de beneficiarios.

teMaS eSpeciaLeS reLativoS a La adMiniStración de recurSoS púBLicoS en eL pLan nacer

Los recursos del Plan Nacer no representan un monto significativo comparado con los presupuestos provinciales. De acuerdo con los datos disponibles más recientes, en 2009 el financiamiento para el Plan Nacer representaba un 0,66% del gasto público en salud sin incluir el gasto en seguridad social, el 0,04% del gasto público y el 0,017% del PIB.7 Teniendo en cuenta que los gobiernos provinciales son responsables de proporcionar servicios de salud en su territorio, es importante considerar el peso relativo del Plan Nacer comparado con el presupuesto de salud de las provincias. Si bien en 2008 el financiamiento para el Plan Nacer ascendía a cerca del 1,12% del gasto público en salud provincial (excluyendo el gasto en seguridad social), existían diferencias considerables entre provincias. Por ejemplo, mientras en Misiones ascendía al 4,3% del gasto público en salud de las provincias, en Neuquén representaba solamente el 0,1% (Sanguinetti, 2010).

6 Esta política esta dirigida a las familias pobres con niños, las cuales reciben un subsidio de AR $270 mensuales por hijo (aproximadamente US$ 50 a un tipo de cambio de 5.47).

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Los recursos del programa son fondos adicionales a los presupuestos provinciales existentes. El gasto representado por el Plan Nacer depende de los recursos asignados para ejecutar el programa —US$435,8 millones entre 2004 y 2012— además de una cantidad pequeña proporcionada por los gobiernos provinciales. Antes de la creación del programa, la prestación de servicios de salud en el sector público provincial se financiaba exclusivamente por el sistema tradicional basado en insumos. En este contexto, el Plan Nacer buscó mejorar la cobertura y calidad de los servicios de salud priorizados a través de la provisión de recursos adicionales para reducir la brecha de cobertura y calidad en la prestación de los mismos. Esos fondos adicionales, que cubren el 50% del costo de prestar el paquete de servicios de salud priorizado, comprenden aportes del gobierno nacional financiados con recursos del Banco Mundial (el 70%) y aportes de los gobiernos provinciales (el 30%). Ambos montos se transfieren a los Ministerios de Salud de las provincias mediante un modelo de financiamiento basado en los resultados. El 50% restante se financia con recursos del Ministerio de Salud provincial mediante el modelo tradicional basado en insumos.

Las provincias pueden reajustar los precios de los servicios de salud para regular el flujo de recursos hacia los proveedores. Si la demanda de servicios de salud por parte de los beneficiarios del Plan Nacer es superior al monto de los recursos que la Unidad de Gestión provincial tiene para pagar por ellos, ésta puede cancelar la deuda a los precios acordados, y en los meses siguientes, proponer una reducción de los mismos para evitar una situación similar en el futuro. Como la prestación de servicios de salud por parte del sector público es gratuita, con el Plan Nacer o sin él a los pacientes nunca son rechazados por falta de recursos. La participación en el programa, permite a los proveedores recibir fondos adicionales a los percibidos en el marco del sistema tradicional basado en insumos, y contar con autonomía respecto a su utilización. El monto de los fondos recibidos a través del programa depende de la cantidad de servicios prestados a los beneficiarios del Plan Nacer y de su precio.

Si bien no se han registrado problemas graves de financiamiento durante la ejecución del programa, algunas provincias han presentado algunas dificultades en su implementación. Por ejemplo, algunas de ellas han tenido que enfrentar situaciones de escasez o exceso de recursos para pagar a los proveedores por los servicios prestados a los beneficiarios del Plan Nacer. Para resolver ese problema, las Unidades de Gestión provinciales han modificado los precios de los servicios de salud, reduciéndolos o elevándolos según sus necesidades.

Adicionalmente se han verificado algunas dificultades en la transferencia de recursos al interior de las provincias en los términos exigidos por el programa. Por ejemplo, se han registrado demoras en el porcentaje de la transferencia cofinanciada por las provincias (el 30%), lo cual ha causado la suspensión del 70% restante de acuerdo a lo estipulado por las normas del programa. En algunos casos estas demoras se originan en las características de los procedimientos provinciales y en otros se deben a restricciones presupuestarias que afectan a todos los programas por igual. Sin embargo, el Plan Nacer es menos vulnerable a este tipo de recortes puesto que la recepción de fondos del programa por parte de la provincia es condicional al mantenimiento (o incremento) del presupuesto provincial en salud, de acuerdo al Convenio Marco firmado entre Nación y Provincia.

7 Preparado por el autor a partir de datos del Ministerio de Salud de la Nación y del Ministerio de Economía y Finanzas.

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geStión deL paquete de BeneficioS

El paquete de servicios de salud priorizado del Plan Nacer busca abordar las principales causas de la mor-talidad infantil y materna en Argentina, entre las cuales se encuentra diarrea, enfermedades respiratorias agudas, malnutrición y atención prenatal inadecuada en el caso de la mortalidad infantil; y hemorragias e infecciones vinculadas a partos en condiciones poco seguras y complicaciones por aborto, en el caso de la mortalidad materna. Adicionalmente, el paquete de servicios básicos incluye intervenciones de promo-ción, prevención primaria de la salud y prestaciones de cuidado de la salud reproductiva después del parto o aborto. Originalmente el paquete de servicios básicos estaba compuesto por 80 servicios de salud. Más adelante fue expandido para incluir tratamientos ambulatorios y servicios de salud de alta complejidad, a fin de continuar reduciendo la tasa de mortalidad infantil abordando algunas de las principales causas de muerte, especialmente aquellas difíciles de prevenir o cuyo tratamiento es muy costoso (por ejemplo, las cirugías para cardiopatías congénitas y los servicios de cuidado intensivo del recién nacido).

El paquete de servicios básicos fue diseñado por el Ministerio de Salud de la Nación, en coordinación con el Consejo Federal de Salud. El proceso de diseño del paquete partió de un conjunto de bases teóricas y conceptuales (relativas a políticas de salud, economía sanitaria y buena gestión de la cosa pública), entre las cuales se tuvieron en cuenta los mandatos constitucionales básicos relacionados con el “derecho a la salud” y “la organización federal” del país, y la equidad.

El proceso de priorización que guío la elaboración del paquete de servicios básicos se inició con la selección de la población beneficiaria y continuó con la decisión de lanzar el programa en las provincias más pobres (al norte del país) como medio para reducir la desigualdad. Luego, para identificar cuáles servicios de salud debían incluirse, el Ministerio de Salud de la Nación realizó estudios encaminados a determinar las necesidades de salud utilizando las fuentes de datos disponibles (estadísticas vitales, estudios sobre carga de enfermedad, estadísticas epidemiológicas y encuestas de salud, entre otras). Una vez que seleccionados los servicios de salud, el Ministerio realizó un análisis costo-efectividad.

Durante el proceso de priorización se presentaron dificultades vinculadas a la carencia de información crítica. Esta situación afectó la credibilidad y objetividad con que se propuso construir el paquete. Por ejemplo, los datos que existían sobre el perfil epidemiológico de la población de Argentina eran limitados, lo que dificultó el análisis y la definición del paquete de servicios básicos. Además, esta situación entorpeció el cálculo preciso de las brechas de cobertura y calidad relacionadas con la prestación del paquete de servicios básicos. La carencia de información sobre la capacidad de prestación de servicios de los sistemas públicos de salud y sobre los costos llevó al Ministerio de Salud de la Nación a realizar sus propios estudios más adelante.

El proceso de priorización evolucionó durante la ejecución del programa. Durante, el diseño del paquete de servicios básicos de la continuación del Plan Nacer (Programa Sumar) se incorporaron mecanismos amplios de deliberación institucional, en los cuales participaban varios niveles del gobierno. El proceso culminó en un consenso nacional y provincial sobre una lista única de servicios de salud para todo el país. Pese a estos avances, aún se encuentra pendiente la inclusión de mecanismos de consulta pública todavía está pendiente.

Con el objeto de que los proveedores brinden los servicios cubiertos por el Plan Nacer con los niveles adecuados de calidad y cobertura, el programa financia solo las brechas existentes en estas dimensiones. . Para ello, la estimación del valor de la cápita que permita financiar el cierre de brecha mencionado se realizó a partir de un cálculo actuarial básico. El presupuesto inicial para la ejecución del Plan Nacer se basó en el cálculo de la población elegible y un valor de cápita por beneficiario que cubriría una parte del costo de prestación del paquete de servicios básicos. Como se mencionó en la Sección 2, el Plan Nacer complementa el financiamiento de los gobiernos provinciales para el suministro de servicios de salud por parte del sector público. Es decir que los Ministerios de Salud provinciales ya financiaban los servicios priorizados por el Plan

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Nacer, pero los ofrecían con niveles de calidad y utilización interiores a los deseados. El cálculo actuarial tuvo en cuenta (a) la población objetivo estimada, (b) el gasto provincial vigente destinado a la provisión del paquete de servicios de salud priorizado y (c) el gasto requerido para financiar dicho paquete en los niveles de calidad y cobertura estipulados por el Plan Nacer. Lo que financia el Plan Nacer es la diferencia entre el costo de prestar el paquete de servicios básicos en los niveles de calidad y cobertura vigentes y hacerlo en los niveles deseados. Actualmente, el financiamiento adicional del Plan Nacer representa el 50% del costo prestar los servicios priorizados. El valor de la cápita fue calculado inicialmente por el programa en 2004 y recalculado en 2010. El primer estudio dio como resultado una cápita incremental por beneficiario inscripto de Arg$128 mensuales, mientras el resultado del segundo fue una cápita incremental de Arg$17,39 por mes.

Como se mencionó en la sección 2, los Ministerios de Salud provinciales fijan los precios de cada servicio de salud incluido en el paquete prioritario. Por lo tanto, el costo de prestar el paquete se controla por medio de la modificación de los precios a nivel provincial, el cual constituye el único mecanismo de contención de costos empleado por el programa.

SiSteMaS de inforMación

El mecanismo de financiamiento basado en resultados que promueve el Plan Nacer requiere un gran volumen de información para poder vincular de modo eficaz el financiamiento con el logro de resultados en términos de inscripción, logros sanitarios y prestación de servicios. El Plan Nacer incluye indicadores destinados a determinar el nivel de cobertura del programa respecto de la población elegible y trazadoras con las cuales se da seguimiento a la eficacia de los servicios de salud incluidos en el paquete básico. Como se mencionó en la sección 2, esos indicadores se utilizan también para determinar el monto de recursos transferidos a la provincia. El flujo de información que requiere el programa comienza a nivel del proveedor, con el número de beneficiarios inscriptos. Los proveedores envían esta información, junto con los datos sobre prestación de servicios, a la Unidad de Gestión provincial. Una vez que se audita y aprueba la información, la Unidad calcula el monto a transferir a los proveedores utilizando un mecanismo de pago por servicio. Simultáneamente, los datos procedentes de los proveedores sobre los servicios brindados a la población elegible determina el el cumplimiento de las metas de las trazadoras. Esos datos, junto con la información sobre los beneficiarios inscriptos, determina el monto de los recursos que transferirá la UEC a la Unidad de Gestión provincial.

La ejecución del sistema de monitoreo y evaluación del programa ha requerido una modernización y expansión de los sistemas de información existentes y la creación de nuevos mecanismos. Aunque la mayoría de los proveedores de servicios de salud contratados por el Plan Nacer poseía algún tipo de sistemas para el manejo de las historias clínicas que contenían los datos básicos sobre los servicios prestados, el programa financió el diseño de un sistema de gestión y administración del padrón de beneficiarios del programa y otro de trazadoras para responder a las necesidades sanitarias específicas de las provincias. Actualmente, la Unidad Ejecutora Central está trabajando en el diseño y puesta en marcha de sistemas electrónicos de inscripción y facturación, a fin de continuar mejorando la calidad de la información disponible.

El Plan Nacer también ha proporcionado apoyo para fortalecer la capacidad de los Ministerios de Salud de la Nación y de las provincias para dar monitorear, evaluar y auditar desempeño. Los mecanismos de monitoreo y evaluación son claves para el buen funcionamiento de los programas que incluyen modelos de financiamiento basados en resultados, ya que el hecho de que esté en juego el financiamiento se introduce incentivos para informar cumplimientos de resultados mayores a los efectivamente alcanzados. En este caso, las provincias y los proveedores tienen incentivos para exagerar el número de beneficiarios inscriptos en el programa, el volumen de servicios prestados y el nivel de cumplimiento de metas de trazadoras. Por estas

8 Equivalente a unos US$4, teniendo en cuenta el tipo de cambio nominal en diciembre de 2004, de Arg$2,98/US$).9 Equivalente a unos US$3,86, teniendo en cuenta el tipo de cambio nominal en junio de 2012, de Arg$4,5/US$)..

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razones, el Plan Nacer comprende un modelo de monitoreo y evaluación integral que incluye auditorías externas independientes, tanto de los aspectos financieros como de los técnicos, y de auditoría interna. Estos mecanismos ayudan a prevenir el fraude, hacen que los receptores de recursos rindan cuentas y asegura que los fondos se utilicen de acuerdo con las normas del programa.

La Auditoría General de la Nación realiza una auditoría financiera en forma anual, y un agente externo independiente lleva a cabo una auditoría técnica cada dos meses. Este agente (que es una firma contratada por el Ministerio de Salud) verifica a través de sus auditores técnicos, los resultados del proyecto en lo que atañe a la inscripción, las mejoras de las condiciones de salud determinadas por las trazadoras y la prestación y calidad de los servicios de salud, y determina por lo tanto si se deben transferir fondos al Ministerio de Salud de la provincia y a los proveedores, y por cuál monto. Además, los auditores técnicos evalúan hasta qué punto cumplió la provincia las normas del programa, comunican sus hallazgos a la UEC, proponen sanciones y recomiendan formas de resolver los problemas identificados. Luego, la UEC, por medio de su área de auditoría interna, revisa las conclusiones de los auditores, aplica los débitos y las multas sugeridas en la auditoría y diseña y supervisa los planes de acción destinados a corregir los desvíos encontrados y a mejorar las situaciones críticas.

El proceso de auditoria es un elemento esencial del programa. Ha llevado a mejoras del desempeño, como lo ilustra la reducción del número de beneficiarios inscriptos por error en el Plan Nacer,10 y ha contribuido a la mejor gestión del sistema de salud. La existencia de un dictamen externo independiente sobre los resultados logrados por las provincias facilita la relación entre los Ministerios de Salud de la Nación y de las provincias en un contexto federal y mejora el registro de los servicios y los resultados. Esto se ha traducido en una mayor rendición de cuentas, en la generación de procesos de mejoramiento de la calidad y en la obtención de mayor capacidad institucional, entre otras cosas.

Además, el Plan Nacer incluye una estrategia de evaluación del impacto destinada a generar evidencia sobre los efectos del programa e influir en decisiones clave relativas a su diseño y ejecución. Las evaluaciones incluyen (a) una evaluación del impacto aleatorizada a nivel de la provincia cuyo fin es cuantificar los impactos del programa en términos de resultados sanitarios y (b) una serie de experimentos a nivel de los proveedores, cuyo fin es poner a prueba características alternativas de diseño del Plan Nacer. La evaluación del impacto se puso en marcha en las nueve provincias del norte incluidas en la primera fase del programa. La estrategia de evaluación la construcción de líneas de base con información médica, socioeconómica y comunitaria proveniente de una muestra representativa de tres universos mensurables: mujeres y niños; proveedores de salud y mujeres embarazadas y niños atendidos en centros de atención primaria de la salud. Respecto de las provincias de la primera fase del programa, se reunió información sobre cada una ellas y sobre un grupo de control conformado por otras cuatro provincias. Sin embargo, debido a la expansión del programa al resto del país en 2007, el grupo de control fue contaminado y fue necesario modificar la estrategia de evaluación original. A la luz de estos cambios, sumado a la demora en la contratación de la firma que debía efectuar la encuesta de seguimiento, se buscaron estrategias alternativas para generar resultados provisorios a fin de proporcionar apoyo al dialogo de políticas.11

La alternativa consistió en la obtención de resultados preliminares a partir de registros clínicos disponibles para las provincias de la primera fase. El gobierno realizó un esfuerzo adicional, con el apoyo del Banco Mundial, por cuantificar el impacto del programa incluso cuando la estrategia original de identificación resultó

10 De acuerdo con los informes de auditoria, la cantidad de inscripciones erróneas de beneficiarios que se detectó cada mes en las provincias del norte cayó del 22% en diciembre de 2006 al 11% en diciembre de 2009.

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invalidada. Al usar los registros clínicos disponibles, se explotó una estructura de datos panel y se utilizó una estrategia de efectos fijos a nivel proveedor para controlar por factores (inobservables) que se mantienen constantes en el tiempo. Se aplicó la metodología de variables instrumentales, utilizando información sobre el estado de participación del proveedor en el programa y sobre las características de la población antes de que éste se pusiera en marcha para estimar el estado relativo al tratamiento. En dos provincias, Misiones y Tucumán, las fuentes de datos identificadas incluían los servicios prestados en Centros de Atención Primaria y clínicas de maternidad del sector público, en particular, datos sobre resultados vinculados a atención prenatal, del parto y del niño sano (Banco Mundial, 2012).

Los resultados de este estudio muestran que el programa incrementó en un 8,5% las probabilidades de que las mujeres tuvieran un primer control prenatal antes de la semana 13 del embarazo y en un 18% antes de la semana 20. El número de controles prenatales que recibieron las beneficiarias del programa aumentó en 0,5 consultas, lo que equivale a un incremento del17%. Las mujeres embarazadas también se beneficiaron de la mejora en la calidad de la atención medida en términos de aumentos de la probabilidad de recibir vacunas y realizarse ecografías. La mejora en la calidad y la cantidad de los servicios se tradujo en partos más saludables, lo cual incluyó un aumento de 69,5 gramos en el peso promedio al nacer (un aumento del 2% respecto al grupo de control), una disminución del 26% en las probabilidades de que los niños nacieran con muy bajo peso (menos de 1.500 gramos), y una caída del 1,9% en la mortalidad de recién nacidos.

Por último, en el caso de los niños menores de 5 años, el programa elevó las probabilidades de que las madres acudan a consultas de seguimiento del niño sano. Estos datos indican resultados positivos durante los primeros años de operación del programa y también indican que el modelo de incentivos es prometedor y debe considerarse en otras áreas prioritarias del sistema de salud de Argentina y el resto del mundo (Martínez, Gertler y Ross, 2010). Se prevé un análisis similar en ocho provincias de la primera fase del proyecto, el cual se estima completar en el segundo semestre de 2013.

11 Los datos básicos de la Fase I se obtuvieron en 2006 y los de la Fase II en 2008. A fin de encontrar datos de contraste válidos, se aplicó una metodología de variables instrumentales con promoción aleatorizada. La creación de una Asignación Universal por niño en 2009 (que, por establecer como condición la inscripción en el Plan Nacer, aumentó significativamente los niveles de inscripción), hizo que fuera imposible seguir utilizando esa metodología.

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4. eL MecaniSMo de financiaMiento BaSado en reSuLtadoS deL pLan nacer

No cabe duda de que Plan Nacer es una forma innovadora de fortalecer los sistemas de salud y un instrumento poderoso para que el Ministerio de Salud de la Nación promueva la eficiencia y la eficacia por medio de incentivos a nivel nacional, provincial y de los proveedores de salud. En lugar de limitarse a financiar a más proveedores a través de insumos y presupuestos fijos o ajustar los mecanismos de aseguramiento actual, el Plan Nacer proporciona “financiamiento basado en resultados”. Esa es una de sus características más novedosas y se refiere a la forma en que fluyen los recursos hacia los Ministerios de Salud de las provincias y los proveedores, y a los incentivos que ofrece. Su propósito es alentar a cada nivel del sistema de salud a aumentar la cobertura, la calidad y los resultados a la vez que se mejora la gestión, la rendición de cuentas y la transparencia en la prestación de servicios sanitarios.

El Plan Nacer premia tres tipos de resultados: la inscripción, las mejoras en el desempeño sanitario (determinadas por las trazadoras), así como la prestación de servicios de salud y su calidad. Específicamente, las provincias reciben dos incentivos relacionados. El primero consiste en recibir el 60% de la cápita por cada beneficiario inscripto en el programa, y el segundo en recibir hasta el 40% restante dependiendo del logro de las metas de las trazadoras. Por tanto, las provincias reciben fondos del Plan Nacer siempre y cuando logren inscribir beneficiarios y mejorar sus condiciones de salud. El Ministerio de Salud de la Nación transfiere estos fondos a las provincias, quienes los utilizan exclusivamente para pagar a los proveedores por la prestación de los servicios cubiertos por el programa.

Los proveedores también tienen un fuerte incentivo para identificar a posibles beneficiarios, certificar que reúnen los criterios de elegibilidad e inscribirlos, aunque no reciban la cápita por beneficiario. Este incentivo se deriva del hecho de que solo pueden facturar servicios prestados a beneficiarios del Plan Nacer. Luego, entra en juego otro incentivo aún más poderoso: los servicios prestados. Mientras más servicios se presten más recursos se transfieren en virtud del mecanismo de pago por servicio. Por último, la autonomía en el uso de los fondos por parte de los proveedores cierra la cadena de incentivos promovida por el programa.

Sin embargo, es importante destacar que en este tipo de programas, el financiamiento no es el único elemento que se requiere para obtener resultados. La capacidad para decidir cómo se utilizan los fondos para emprender las acciones encaminadas a lograrlos ha demostrado ser esencial para cerrar la cadena de incentivos. Esta mayor capacidad de decisión otorga flexibilidad al sistema de salud al permitir que los proveedores destinen fondos a corregir los desequilibrios causados por la rigidez de la asignación presupuestaria definida en el nivel provincial. Aunque las transferencias totales del programa a las provincias oscilan entre el 1% y el 5% de los presupuestos provinciales de salud, ellas han demostrado ser un instrumento poderoso para promover el cambio. Por último, existe un incentivo adicional permitido sólo por algunas pocas provincias vinculado a pagos al personal de los proveedores en función de su desempeño. Según las pautas del Plan Nacer, estos no pueden superar el 50% de los recursos recibidos por los proveedores a través del programa.

Como se describió en la sección 2, el programa incluye tanto auditorías internas como externas cuyo objetivo es desalentar el falso reporte de cumplimiento de resultados para recibir fondos del programa. Adicionalmente, la existencia de mecanismos de sanción introduce incentivos adicionales para mejorar la calidad del registro de los servicios de salud, los cuales, además, deben ser brindados de acuerdo a los protocolos definidos por la Nación. Si un proveedor no sigue las pautas del Plan Nacer, los pagos por servicio se reducen debido a la aplicación de sanciones monetarias. Por tanto, se espera que los proveedores no

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solamente ofrezcan los servicios incluidos en el paquete básico sino que los presten siguiendo las normas de calidad estipuladas por el programa.

La demanda de los servicios del paquete básico por parte de los beneficiarios se incentiva por medio de campañas de generación de conciencia entre el público, envíos de materiales por correo e interacciones con el personal en los establecimientos de salud. De este modo, los beneficiarios adquieren conocimiento acerca de los servicios cubiertos por el programa, sus derechos y la forma de vigilar la salud de sus hijos. Esto ha contribuido a dotarlos de mayor poder y ha creado un sentido de rendición social de cuentas que complementa la rendición formal de cuentas derivada de las auditorías.

Los nuevos mecanismos del Plan Nacer han implicado cambios institucionales importantes, mucho de los cuales se han repercutido en otras dimensiones del sector de la salud. Por ejemplo, la existencia de datos clínicos y programáticos detallados y fiables ha sido importante para el seguimiento y la evaluación de todo el sistema. La participación eficaz y la comunicación activa entre los gobiernos nacional y provinciales ha promovido una formulación de políticas y una ejecución del programa más eficiente de las que caracterizan a programas tradicionales que solo financian la compra de insumos sin centrarse en los resultados ni en mejorar la rendición de cuentas y la transparencia.

La facturación de los servicios brindados a los beneficiarios del programa y su cobro, no solamente contribuyeron al incremento de la utilización de los servicios de salud por parte de mujeres embarazadas y niños menores de seis años s sino que también mejoraron la gestión e independencia financiera de los proveedores. Esto último en virtud de la autonomía en el uso de los fondos recibidos bajo el programa. Por otra parte, el mecanismo de financiamiento basado en resultados ha mejorado la función de administración y rectoría del Ministerio de Salud de la Nación en lo referente a la provisión de servicios. Todos estos cambios se financiaron con aproximadamente US$50 millones en inversiones anuales procedentes de préstamos del Banco Mundial realizados entre 2004 y 2010, que representan como máximo un 4,3% del gasto público provincial en salud.

5. agenda pendiente

Aunque existe evidencia de que el Plan Nacer ha contribuido a mejorar la utilización de los servicios de salud y las condiciones de salud de la población elegible, existen algunos desafíos que es necesario enfrentar para asegurar que el programa logre sus objetivos y continúe siendo sostenible.

Por ejemplo, el Ministerio de Salud de la Nación debe formular un marco legal adecuado que permita al gobierno nacional coordinar las políticas de salud en todo el país y con los ministerios provinciales. De acuerdo a la estructura federal de la Argentina, cada provincia conserva todos los poderes y facultades que no se hayan delegado expresamente al gobierno nacional, como sucede en el caso de los servicios de salud. Los gobiernos provinciales tienen sus propias leyes, normas y protocolos locales, así como la capacidad legal para organizar sus propios sistemas de salud. Además, la mayoría de las provincias garantizan el derecho a la salud en sus Constituciones (Abramovich y Pautassi, 2008). Por lo tanto, un tema pendiente de la agenda es un marco legal que permita al gobierno nacional dirigir y coordinar las políticas de salud con los ministerios provinciales. Aunque el Plan Nacer ha contribuido a fortalecer el papel de dirección del gobierno nacional, este todavía tiene dificultades para hacer cumplir su estrategia de salud. Algunos ejemplos de desafíos pendientes son el diseño de sistemas de información sanitaria sólidos y de instrumentos de monitoreo y evaluación destinados a determinar el desempeño del sector de la salud, así como los protocolos clínicos.

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Debe asegurarse la sostenibilidad del programa, así como la modalidad por la cual los recursos del Plan Nacer complementan los presupuestos provinciales. Uno de los principales desafíos es lograr la sostenibilidad del programa para asegurar un apoyo adecuado a la expansión de la cobertura de salud. En la actualidad, los ministerios provinciales financian el 50% de la cápita por beneficiario que se paga por prestar el paquete básico de servicios, por medio del sistema tradicional de pago por insumos. El 50% restante lo financia el Plan Nacer — 70% el Ministerio de Salud de la Nación y 30% los ministerios provinciales— a través de su esquema de financiamiento basado en resultados. Los aportes del Ministerio de Salud de la Nación se financian con recursos del Banco Mundial. Los siguientes son los principales asuntos pendientes relacionados con el financiamiento:

• Asegurar la sostenibilidad financiera del programa con recursos del gobierno nacional, de los gobiernos provinciales o de ambos, una vez que termine el financiamiento del Banco Mundial. Sería importante determinar si los gobiernos provinciales están dispuestos a proporcionar los recursos necesarios al programa en el marco de un mecanismo de financiamiento basado en resultados. Por el contrario, si el gobierno nacional decidiera continuar financiando la parte más grande del costo del paquete básico de servicios, sería fundamental contar con un instrumento jurídico de alto nivel para proteger al programa de cambios en la administración del gobierno.

• Fortalecer la capacidad del Ministerio de Salud de la Nación para asegurar que los presupuestos de salud de las provincias no sean reemplazados por el financiamiento del Plan Nacer. Los recursos del programa deben utilizarse para aumentar el acceso al paquete básico de servicios y complementar los presupuestos de las provincias.

El tema de la equidad continúa siendo un desafío. Aunque la proporción de las personas que tienen cobertura de salud aumentó al 62,1% en 2010, persisten desigualdades importantes en la población entre los distintos quintiles de la distribución del ingreso. En 2010, solamente el 43% de las personas que pertenecían al quintil más pobre tenía seguro, contra el 83% de las personas del quintil más adinerado. Además, existen desigualdades en lo que respecta a la utilización de servicios de salud. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2010, el 42,1% de las personas había acudido a un doctor en el mes anterior, y la variación entre las que tienen seguro y las que carecen de él era significativa: el 45,7% en el primer caso, contra el 34,7% en el segundo.

Esta situación es similar en lo que respecta a pruebas de laboratorio y tratamientos médicos. En 2010, el 20,3% de la población recibió un tratamiento médico, una prueba de laboratorio o ambas cosas, y el porcentaje era muy bajo (del 13,4%) en el caso de quienes carecen de seguro, comparado con el 23,7% de los que tienen seguro. Además, el gasto de bolsillo promedio en salud fue de 92 pesos en 2010 lo que representó un aumento real del 60% respecto al 2005, y del 83% respecto al 2003. Los principales componentes del gasto de bolsillo en 2010 fueron las compras de medicamentos (el 44,1%), y la prima de seguros voluntarios (el 16,8%) (Sanguinetti, 2012).

Actualmente, la cápita por beneficiario inscripto en el Plan Nacer es igual para todas las provincias. A fin de lograr una mayor equidad entre las provincias en lo que respecta a la salud, sería deseable avanzar hacia un diseño del programa que tenga en cuenta esas diferencias y proporcione una cápita diferente ajustada al contexto de cada provincia y a sus necesidades. Aunque este cambio generaría dificultades tanto políticas como operativas a corto plazo, debería ser considerado como una meta a mediano plazo.

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Es necesario establecer un proceso normatizado para la priorización de los servicios de salud cubiertos por el programa que incluya estudios clínicos y de costo-efectividad, así como mecanismos de validación social. El paquete básico de servicios del Plan Nacer busca dar respuesta a las principales causas de mortalidad infantil y materna, y el Ministerio de Salud de la Nación ha logrado avances considerables al definir el paquete de servicios del nuevo programa Sumar, el cual cuenta también con el apoyo del Banco Mundial. Entre sus esfuerzos se encuentran la producción de estudios sobre carga de enfermedad, y la participación de las distintas partes interesadas de los Ministerios de Salud de la Nación y de las provincias en la definición del paquete básico de servicios. Sin embargo, es necesario establecer un proceso normatizado para la determinación de prioridades que incluya estudios clínicos y de costo-efectividad, así como mecanismos de validación social. En el marco del Plan Nacer, los estudios clínicos y de la eficacia en función de los costos del paquete de beneficios fueron realizados por el Ministerio de Salud de la Nación después de la definición del paquete básico de servicios.

La posibilidad para el beneficiario de conservar la cobertura del seguro aunque se encuentre en una provincia distinta a la que lo inscribió en el programa, debería incluirse en el diseño del Plan Nacer. Sin embargo, programa no incluye esa posibilidad ni mecanismos de compensación que la promuevan. Si bien se realizaron intentos de introducir esos cambios, las dificultades operativas limitaron el logro de acuerdos entre las provincias para fijar los mecanismos de compensación necesarios. Sin embargo, la necesidad de hacer más eficiente y equitativo el sistema de salud requiere el diseño de procedimientos institucionales que promuevan la libre elección de proveedores y aseguren que a éstos se les pague por los servicios que presten.

La mortalidad materna sigue siendo un desafío. Aunque a nivel nacional la tasa de mortalidad infantil disminuyó de 16,5 a 11,9 por 1.000 nacidos vivos entre 2003 y 2010,12 la mortalidad materna sigue siendo elevada: 43,7 por 100.000 nacidos vivos (DEIS, 2010). Dado que la mayoría de estas muertes está relacionada con embarazos de alto riesgo, el Ministerio de Salud de la Nación se encuentra trabajando en la inclusión de servicios de salud específicos en el nuevo paquete básico de servicios del programa Sumar, que se espera promoverán una mayor efectividad de las redes de salud en la atención de salud materna. De este modo, las mujeres con embarazos de alto riesgo podrán ser identificadas y remitidas oportunamente a un establecimiento sanitario de mayor complejidad, en el cual reciban un seguimiento y un tratamiento adecuados.

12 Por supuesto, esta reducción de la tasa de mortalidad infantil es el resultado de muchos factores, entre ellos las sólidas tasas de crecimiento que se han presentado desde 2004, que han sido en promedio de un 7,2% anual entre 2004 y 2009.

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anexo 1 trazadoraS deL pLan nacer

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anexo 2 principaLeS parteS intereSadaS: papeLeS Y fun-cioneS en eL Marco deL prograMa

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anexo 3 eL Sector de La SaLud de argentina en cifraS

Fuente: : (a) Instituto Nacional de Estadística y Censos (2010). (b) En dólares internacionales corrientes, 2009; Ministerio de Economía y Finanzas. (c) Estadísticas de salud de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/nha/es/index.html) complementadas con datos de los países. (d) Ministerio de Salud de la Nación, Dirección de Estadísticas e Información en Salud (2012). El gasto público de Argentina comprende el gasto en atención sanitaria, la seguridad social del nivel nacional y el provincial (Obras Sociales Nacionales y Provinciales), y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a los niveles nacional, provincial y local. Dirección de Análisis del Gasto Público y Programas Sociales, Secretaría de Política Económica, Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.

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El Banco Mundial apoya las iniciativas que emprenden los países para compartir la prosperidad mediante la transición hacia la cobertura universal de los servicios de salud, con las metas de mejorar los resultados en materia de salud, redu-cir los riesgos financieros relacionados con la enfermedad y lograr una mayor equidad. El Banco reconoce que existen muchas rutas que llevan a la cobertura universal y no apoya ninguna ruta o conjunto particular de arreglos organizativos o financieros para lograrla. Sea cual sea la ruta escogida, su ejecución exitosa implica la existencia de muchos instrumentos e instituciones. Aunque se pueden tomar rutas distintas para ampliar la cobertura, la ejecución de todas ellas im-plica desafíos. Consciente de eso, el Banco Mundial lanzó la Serie de estudios UNICO sobre cobertura universal de salud, cuyo fin es obtener conocimientos y diseñar instrumentos operativos para ayudar a los países a abordar estos desa-fíos propios de la ejecución en formas sostenibles desde el punto de vista fiscal y que mejoren el grado de equidad y eficiencia. La Serie de estudios UNICO consta de documentos técnicos y estudios de casos prácticos de varios países, en los cuales se analizan distintas facetas relacionadas con las dificultades que existen para aplicar las políticas de cobertura universal.

Los estudios de casos prácticos de los países de la serie se basan en el empleo de un protocolo normalizado para analizar los detalles prácticos de los progra-mas mediante los cuales se ha ampliado la cobertura en forma vertical ascen-dente, es decir, de los programas que han comenzado con los pobres y los vulnerables en lugar de aquellos que se han iniciado con un modelo de filtración o chorreo. El protocolo consta de nueve módulos que contienen más de 300 preguntas diseñadas para obtener conocimientos detallados de la forma en que los países están ejecutando cinco conjuntos de políticas destinadas a lograr lo siguiente:

(a) administrar el paquete de beneficios(b) gestionar los procesos para incluir a los pobres y los vulnerables(c) impulsar reformas a la prestación de servicios que se traduzcan en ma-

yores grados de eficiencia(d) abordar los nuevos desafíos que implica la atención primaria (e) afinar los mecanismos de financiamiento, para hacer coincidir los incenti-

vos de las distintas partes interesadas del sector de la salud

La Serie de estudios UNICO busca proporcionar a los encargados de ejecutar políticas para lograr la cobertura universal un conjunto de instrumentos más am-plio. El protocolo, los estudios de casos y los documentos técnicos se publican como parte de la serie. En 2013 se publicará un análisis comparativo de los estudios de casos. BANCO MUNDIAL