Psicofarmacologia e psicoterapia dos transtornos psicóticos
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Quinto nvel
27/03/17
Psicofarmacologia
Aula 6:
Psicofarmacologia e psicoterapia dos transtornos psicticos
Objetivos
Descrever as dimenses de sintomas nas psicoses e na esquizofrenia
Revisar os neurotransmissores e neurocircuitos implicados nas psicoses
Comentar o papel do desenvolvimento neural e da gentica nas psicoses
Descrever os mecanismos de ao dos antipsicticos convencionais e atpicos
Analisar as relaes entre propriedades de ligao e aes clnicas dos antipsicticos
Revisar a prtica clnica dos antipsicticos
Analisar criticamente as evidncias para remediao cognitiva nas psicoses e para associao entre farmacoterapia e interveno psicossocial
Descrio clnica da psicose
A psicose uma sndrome isto , uma mistura de sintomas que pode estar associada a muitos transtornos psiquitricos diferentes, embora no seja um transtorno especfico por si s
Definio mnima: alucinaes e delriosTambm envolve sintomas como discurso e comportamento desorganizados, e distores graves da realidade
Descrio clnica da psicose
Transtornos em que a psicose a caracterstica definidoraEsquizofrenia
Transtornos psicticos induzidos por substncias
Transtorno esquizofreniforme
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno delirante
Transtorno psictico breve
Transtorno psictico devido a condio mdica geral
Transtornos em que a psicose caracterstica associadaMania
Depresso
Transtornos cognitivos
Doena de Alzheimer
Delrios
Os delrios so crenas fixas, no passveis de mudana luz de evidncias conflitantes. Seu contedo pode incluir uma variedade de temas (p. ex., persecutrio, de referncia, somtico, religioso, de grandeza) (DSM-5)Delrios persecutrios: crena de que o indivduo ir ser prejudicado, assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organizao ou grupoMais comuns
Delrios de referncia: crena de que alguns gestos, comentrios, estmulos ambientais, e assim por diante, so direcionados prpria pessoa
Delrios de grandeza: crena de que o indivduo tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama
Delrios erotomanacos: crena de que outra pessoa est apaixonada pelo indivduo
Delrios niilistas: convico de que ocorrer uma grande catstrofe
Delrios somticos: preocupaes referentes sade e funo dos rgos
Considerados bizarros se claramente implausveis e incompreensveis por outros indivduos da mesma cultura, no se originando de experincias comuns da vida
Alucinaes
Experincias semelhantes percepo que ocorrem sem um estmulo externo
So vvidas e claras, com toda a fora e o impacto das percepes normais, no estando sob controle voluntrio.
Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinaes auditivas sejam as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos relacionados
Devem ocorrer no contexto de um sensrio sem alteraes
Desorganizao do pensamento
Inferida a partir do discurso do indivduoDescarrilamento ou afrouxamento das associaes: sujeito muda de um tpico para outro
Tangencialidade: respostas a perguntas podem ter uma relao oblqua ou no ter relao alguma
Incoerncia ou salada de palavras: discurso to desorganizado que quase incompreensvel
Comportamento Motor Grosseiramente Desorganizado
Pode se manifestar de vrias formas, desde o comportamento tolo e pueril at a agitao imprevisvel
Catatonia: reduo acentuada na reatividade ao ambienteNegativismo: resistncia a instrues
Manuteno de posturas rgidas, inapropriadas, ou bizarras
Mutismo e estupor
Pode incluir atividade motora sem propsito e excessiva sem causa bvia (excitao catatnica)
Outras caractersticas incluem movimentos estereotipados repetidos, olhar fixo, caretas, mutismo e eco da fala
Catatonia
Sintomas negativos
DomnioTermo descritivoTraduo
Disfuno da comunicaoAlogiaPobreza do discurso
Disfuno do afetoAchatamento ou embotamento afetivoReduo da amplitude das emoes (percepo, experincia eexpresso)
Disfuno da socializaoAssociabilidadeReduo do interesse e das interaes sociais
Disfuno da capacidade de sentir prazerAnedoniaReduo da capacidade de sentir prazer
Disfuno da motivaoAvolioReduo do desejo, da motivao e da persistncia
Domnios de sistemas e
bases neurais
Patofisiologia da esquizofrenia: Anormalidades estruturais
Patofisiologia da esquizofrenia: Migrao celular
Dopamina e esquizofrenia
Autoreceptores de dopamina
Via mesolmbica e
sintomas positivos
Via mesocortical e sintomas cognitivos, negativos e afetivos da esquizofrenia
Glutamato e esquizofrenia
Kim et al (1980): Reduo nos nveis de glutamato no CSF de pacientes esquizofrnicos.
Muller e Schwartz (2006): Aumento nos nveis de cido quinurnico no CSF de pacientes esquizofrnicos.
Mahadik e Scheffer (1996): Nveis excessivos de EROs e outros produtos da peroxidao lipdica so observados no sangue e CSF e pacientes esquizofrnicos
Antagonistas NMDA (PCP, quetamina) produzem efeitos parecidos com os sintomas positivos, negativos e cognitivos da esquizofrenia, e precipitam a expresso de psicose aguda incorporando contedos das crises anteriores em pacientes psicticos.
Vias glutamatrgicas essenciais
Vias glutamatrgicas entre o crtex e os neurnios monoaminrgicos do tronco enceflico
A inervao direta dos nrns MArgicos estimula a liberao do neurotransmissor, enquanto a inervao dos internrns GABArgicos no tronco enceflico bloqueia a liberao do neurotransmissor
Vias glutamatrgicas corticoestriatais
Inerva nrns GABArgicos no estriado dorsal e estriado ventral [Nacc]
Via glutamatrgica hipocampoaccumbens
Via glutamatrgica talamocortical
Via glutamatrgica corticotalmica
Vias glutamatrgicas corticocorticais diretas
Vias glutamatrgicas corticocorticais indiretas
A Circuito local normal: ativao de receptores NMDA em interneurnios GABArgicos induz liberao de GABA, inibindo o neurnio piramidal corrente abaixo
B Circuito local alterado: hipoativao de receptores NMDA em interneurnios GABArgicos faz com que haja pouca liberao de GABA, desinibindo o neurnio piramidal corrente abaixo
Glutamato, dopamina, e esquizofrenia: Sintomas positivos
Glutamato, dopamina, e esquizofrenia: Sintomas positivos
A Circuito local normal: ativao de receptores NMDA em interneurnios GABArgicos do VH leva liberao de GABA, inibindo a liberao de Glu corrente abaixo. A ausncia relativa de Glu no NAcc possibilita a ativao normal de um neurnio GABArgico que se projeta para oGP, possibilitando a ativao normal de um neurnio GABArgico que se projeta para VTA.
Glutamato, dopamina, e esquizofrenia: Sintomas positivos
B Circuito local alterado: Hipoativao de receptores NMDA em interneurnios GABArgicos do VH leva a pouca liberao de GABA, desinibindo a liberao de Glu corrente abaixo. A hiperatividade Glu no NAcc leva estimulao excessiva dos nrns GABArgicos para o GP, inibindo a liberao de GABA na VTA. Isso resulta em desinibio DArgica
Glutamato, dopamina, e esquizofrenia: Sintomas negativos
Serotonina e esquizofrenia
Crtex
Tronco enceflico
Serotonina e esquizofrenia
Estriado
Tronco enceflico
Histria dos antipsicticos
Henri Laborit (1952) pesquisava hibernao artificial na preveno do choque cirrgico; introduziu a clorpromazina em um coquetel de anestsicos cirrgicos, devido ao efeito de reduo de temperatura corporalDescobre que a CPZ induz desinteresse sem perda de conscincia e pouco efeito sedativo
Como a aplicao de gua gelada era utilizada na Frana para reduzir a agitao, Laborit convenceu psiquiatras do hospital militar Val de Grce a testar a CPZ em um paciente em estado manaco (Jacques Lh.)Efeitos imediatos, mas de curta durao
Tratamento repetido causava irritao venosa e infiltrao perivenosa; assim, a CPZ foi substituda, em vrios momentos, por ECT e barbitricos
Em 20 dias de tratamento, o paciente estava pronto para retomar a vida normal
Em 1953, usada como padro-ouro em uma bateria de testes comportamentais em roedores (escalada de corda, reduo de atividade motora espontnea, induo de imobilidade catalptica, antagonismo do vmito induzido por apomorfina, inibio de auto-estimulao intra-craniana)
Na dcada de 1970, a introduo de ensaios de ligao demonstrou que o efeito dos antipsicticos era de bloqueio de receptores D2 de dopamina
Perfil de afinidade dos antipsicticos convencionais
Discinesia tardia
Discinesia tardia
GalactorriaAmenorria
Efeitos colaterais colinrgicos
Antipsicticos atpicos
Antipsicticos atpicos so agonistas parciais do D2-R
O bloqueio de receptores 5-HT2A corticais aumenta a liberao de DA na via nigroestriatal
Crtex
Tronco enceflico
Efeito antagonista de serotonina diminui sintomas extra-piramidais
Janelas teraputicas dos antipsicticos
Aes cardiometablicas
Embora todos os antipsicticos atpicos compartilhem uma advertncia como classe por causarem ganho de peso e risco de obesidade, dislipidemia, diabetes, doena cardiovascular acelerada e, at mesmo, morte prematura, h, na verdade, um espectro de riscos entre os diversos frmacosRisco metablico alto: clozapina, olanzapina
Risco metablico moderado: risperidona, paliperidona, quetiapina, iloperidona
Risco metablico baixo: ziprasidona, aripiprazol, lurasidona, iloperidona, asenapina, brexpiprazol, cariprazina
Farmacoterapia baseada
em evidncias
A maioria dos ensaios clnicos randomizados usam o haloperidol como droga de referncia, e no o placeboToxicidade do haloperidol em relao ao placebo
Comparao inadequada
Risperidona superior a placebo e antipsicticos convencionais; ganho de peso e taquicardia mais comuns com risperidona, mas menos efeitos extra-piramidais
Olanzapina superior a placebo (somente nos efeitos positivos) e aos antipsicticos convencionais; menos efeitos extra-piramidais, resultados inconclusivos em relao ao ganho de peso
Amisulprida superior a antipsicticos convencionais nos sintomas negativos, e igual nos sintomas positivos (sem estudos comparando com placebo); menos efeitos extra-piramidais
Dados limitados para quetiapina, ziprasidona, sertindol, e ariprazol
EMSLEY, R.; OOSTHUIZEN, P. Evidence-based pharmacotherapy of schizophrenia. In: STEIN, D. J.; LERER, B.; STAHL, S. (Eds.), Evidence-based psychopharmacology, pp. 56-87. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005.
No h evidncias para terapia de combinao
Remediao cognitiva: intervenes comportamentais baseada na aprendizagem, com foco em reas especficas de disfuno (p. ex., ateno, memria, funo executiva, cognio social, metacognio)Metanlises apontam que a RC apresenta tamanho de efeito moderado para a melhora da cognio global e funcionamento dirio, e efeito baixo para sintomas psiquitricos
Efeitos baixos a moderados em domnios especficos de cognio, e efeitos moderados a altos para identificao e discriminao do afeto
DCS: no melhora o efeito da TCC sobre a gravidade do delrio ou no sofrimento causado por ele (Gottleib et al. 2011); no melhora o efeito da RC sobre o ndice Cognitivo Global (DSouza et al. 2013)
No h estudos com antipsicticos