Protocolo de Analgesia Postoperatorio

8/18/2019 Protocolo de Analgesia Postoperatorio

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Mª Resurrección Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma

Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabaté Pes

protocolo de analgesia

postoperatoria en CMA

BellvitgeHospital

Institut Català

de la Salut


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protocolo de analgesiapostoperatoria en CMA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

Mª Resurrección Sanzol Berruezo

Anna Cabrera Coma

Antonia Dalmau Llitjos

Antoni Sabaté Pes

http://bookmedico.blogspot.com


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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse porningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquieralmacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2007 ERGONC/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-???-?Depósito Legal: M-?????-2007

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo

Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productosfarmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridadessanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Con la colaboración de:



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María Resurrección Sanzol Berruezo Jefe Clínico Servicio Anestesiología y Reanimaciónde Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital deBellvitge. Barcelona.

Anna Cabrera ComaMédico Adjunto Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Antonia Dalmau LlitjosCoordinadora Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Antoni Sabaté Pes Jefe Servicio Anestesiología y Reanimación.Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Autores



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Capítulo 11 Dolor postoperatorio en CMA 3 Premedicación4 Analgesia preventiva4 Anestesia

• Anestesia locorregional• Anestesia general• Sedación• Analgesia balanceada o multimodal

7 Postoperatorio

Capítulo 29 Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día

recomendadas

Capítulo 311 Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA 11 Dexketoprofeno trometamol

15 Ibuprofeno17 Diclofenaco21 Paracetamol24 Metamizol25 Tramadol29 Metamizol + N-metilbromuro de hioscina

Capítulo 431 Medicación coadyuvante y recomendaciones especiales

Capítulo 533 Medición del dolor

Indice



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Capítulo 635 Gravedad del dolor postoperatorio esperado

Capítulo 737 Analgesia en la URPA, Fase I.

Capítulo 839 Analgesia en la planta de de adaptación al medio (Unidad 11.2), Fase II

Capítulo 941 Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

Capítulo 1047 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

Capítulo 1153 Control de calidad en la CMA

Capítulo 1255 Aclaraciones y agradecimientos

Capítulo 1357 Bibliografía



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INTRODUCCIÓNEl dolor según la definición clásica de la

International Association for the study of Pain(IASP) es una experiencia sensorial, emocio-nalmente desagradable, asociada a una lesióntisular real o potencial.

El dolor postoperatorio es debido al propio

acto quirúrgico, y también puede tener su ori-gen en otras causas: distensiones viscerales,lesiones nerviosas, espasmos musculares etc.

El dolor postquirúrgico de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es de aparición rápida, conuna duración de 2-5 días, en estrecha relacióncon el tipo de técnica empleada, con el perfilpsicosocial del paciente y con una intensidadmuy variable desde leve a intenso.

La presencia de dolor postoperatorio esuna complicación importante que debemos evi-tar. Un inadecuado manejo del dolor postope-ratorio, causa malestar, sufrimiento innecesa-rio, cambios fisiopatológicos que pueden sergraves, además de angustia y desconfianzahacia la CMA.

En EE.UU. y Canadá, donde alrededor del70% de los procedimientos quirúrgicos se rea-lizan en régimen de CMA, el 30% de todos ellos

cursan con dolor de moderado a intenso lasprimeras 24 h del postoperatorio a pesar deltratamiento analgésico(1).

La disminución del dolor marca calidad asis-tencial y también tiene implicaciones económi-cas y sociales. Los servicios de salud, aumen-tan la demanda de cirugía ambulatoria paraque se realicen más intervenciones quirúrgicasen el día y mejorar la disponibilidad de lascamas de los hospitales.

El dolor agudo postoperatorio (DAPO), jun-to con las náuseas y vómitos, continúan sien-do las complicaciones más frecuentes y quemás problemas causan en la reanimación post-anestésica de la CMA.

El éxito de la anestesia en la CMA radicaen conseguir, en un tiempo razonablementecorto, que el paciente recupere un estado clí-nico que le permita abandonar el hospital, enunas condiciones de confort y seguridad, quehagan posible completar la recuperación en sudomicilio, en lugar de hacerlo en la cama delhospital.

De hecho, la capacidad de controlar de for-ma efectiva el DAPO será determinante en elmomento de seleccionar qué procedimientosquirúrgicos podemos realizar en régimen ambu-latorio(2).

El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgi-

cas, mínimamente invasivas, junto con los avan-ces en el campo de la farmacología de analgé-sicos y anestésicos, y las nuevas técnicas y

Capítulo 1

Dolor postoperatorio en CMA



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vías de administración de estos fármacos, hanpermitido ampliar la gama de procedimientos

quirúrgicos ambulatorios, con intervencionesque antes se rechazaban por la imposibilidadde controlar de forma efectiva el DAPO.

El dolor, además de sensación desagrada-ble, es el origen de muchas otras complicacio-nes, como agitación, aumento del trabajo car-diaco, aumento de las resistencias vasculares,taquicardia, hipertensión arterial, aumento delas secreciones gastrointestinales que favore-

cen la aparición de náuseas, y puede el dolorllegar a ser causa de accidentes cardiacosisquémicos en pacientes con riesgo(3,4).

El dolor mal controlado, inevitablementeconduce a un círculo cerrado, que únicamen-te se podrá romper con la utilización de poten-tes opiáceos como salida de rescate, que porsus efectos secundarios, dificultan o imposibi-litan que el paciente llegue a cumplir los crite-

rios para ser dado de alta.El tratamiento farmacológico tiene un pro-tagonismo decisivo en el control del DAPO,pero también es muy importante un conjuntode medidas encaminadas a controlar el dolory que conciernen a todos los estamentos impli-cados: cirujanos, anestesiólogos, personal deenfermería, el propio paciente y sus acompa-ñantes.

En primer lugar, es necesario hacer unabuena selección de los procedimientos que,en cada especialidad, sean adecuados paraser realizados en régimen ambulatorio. En gene-ral, se tratará de intervenciones poco agresi-vas, de sangrado mínimo, de duración limita-da, sin necesidad de drenajes. La capacidadde controlar de forma satisfactoria el DAPO,tiene que ser determinante en el momento deaceptar como ambulatorio un procedimiento

quirúrgico. Se pueden realizar en régimen deCMA aquellas intervenciones quirúrgicas queprevisiblemente presenten un dolor postope-

ratorio de intensidad leve-moderada, contro-lable con analgésicos orales.

En segundo lugar, es importante hacer unarigurosa selección de los pacientes, atendien-do a su entorno cultural, familiar y social, paratener las máximas garantías de que están encondiciones de entender y cumplir meticulosa-mente todas las instrucciones referentes al tra-tamiento.

En tercer lugar, debe utilizarse una cuida-dosa técnica quirúrgica, en la que deben evi-

tarse grandes incisiones, las tracciones exage-radas o prolongadas con separadores, el abu-so del cauterio, aunque siempre es preferiblea las ligaduras a tensión con material reabsor-bible. La práctica de infiltraciones y/o instila-ciones de las heridas quirúrgicas, con anesté-sicos locales de acción prolongada, handemostrado ser muy eficaces y deben realizar-se sistemáticamente.

Finalmente, queda una serie de recursosque son muy eficaces en la prevención de laaparición del dolor y en la disminución de laintensidad, como son:- Evitar las movilizaciones bruscas en los tras-

lados.- Reposo general, reposo de las partes afec-

tadas.- Ambiente adecuado.- Higiene postural.- Buscar la mejor posición antiálgica, eleva-

ción del miembro, etc.- Aplicación de frío en las partes afectadas.- No interrumpir el sueño si no es estricta-

mente necesario.- Soporte psicológico.- Información.

La estrategia para luchar contra el dolorpostoperatorio en CMA hay que iniciarla en el

periodo prequirúrgico, con la premedicacióndomiciliaria, consolidarla en el periodo intrao-peratorio con la anestesia y analgesia adecua-

2 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA



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das, continuarla en el tiempo postquirúrgicocon la administración de la analgesia en la Uni-

dad de CMA (Fase I y Fase II) y finalizarla conla medicación entregada e indicada para suadministración en el domicilio del paciente. Clá-sicamente, el tratamiento del dolor domiciliariose realiza por vía oral, y excepcionalmente porvía rectal o intramuscular. Últimamente, se prac-tica lo que se denomina analgesia “invasiva”domiciliaria, con mantenimiento de vías veno-sas, o la utilización de la vía subcutánea, para

emplear sistemas de infusión continua o PCA (analgesia controlada por el paciente)(6,7).Inclu-so se utilizan catéteres para técnicas regio-nales continuas(8,9).

Todos los autores coinciden que el trata-miento analgésico multimodal es el más ade-cuado en la CMA.

Diversos trabajos realizados muestran queel dolor en el domicilio es una de las principa-

les consultas telefónicas, en la atención per-manente que disponen los enfermos de CMA.Un 7% de los pacientes incluidos en los pro-gramas de CMA requieren ingreso hospitalarioa causa del dolor postoperatorio. Todo ellodemuestra que controlar el dolor, especialmen-te en las primeras 24 horas postoperatorias,que es cuando más intensamente se manifies-ta, es fundamental y un elemento clave para elbuen funcionamiento y éxito de la CMA. Hemosde tener en cuenta que el dolor en el domiciliogenera mucha angustia y preocupación a lospacientes.

Para intentar mejorar el dolor, tanto en laUnidad de CMA como en el domicilio despuésde CMA, habrá que insistir en los siguientesaspectos:• Crear protocolos de analgesia adaptados

a la gravedad del dolor que genera cada

tipo de cirugía.• Reflejar en el informe de alta de forma cla-

ra, explícita y por escrito la pauta analgési-

ca que deberá continuar el paciente en sucasa, una vez que se vaya del hospital. Se

especificarán los fármacos, horario de lastomas de medicación, duración del trata-miento y medidas físicas antiálgicas reco-mendadas.

• Proporcionar al paciente el tratamiento anal-gésico para las primeras 72 horas (“set” far-macológico), además de las recetas corres-pondientes, que las deberá realizar el ciru- jano responsable del paciente.

• Informar al enfermo y al adulto que se hagaresponsable de él, de forma oral y clarasobre la pauta analgésica y los cuidadosgenerales que habrá de seguir cuando lle-gue a casa (además de dárselo por escri-to en el informe de alta). En nuestro hospi-tal, esta información la realizará enfermeríaque les entregará la hoja informativa en laque se incluye el teléfono permanente y

directo para consultar cualquier duda o pro-blema que pudieran presentarse relaciona-dos con la intervención.En resumen, en este protocolo se trata de

unificar las pautas de analgesia, tanto en elpostoperatorio inmediato como en el domici-lio. Al mismo tiempo, se hace énfasis en lanecesidad de dar una buena información, tan-to de forma verbal como por escrito, a los enfer-mos y familiares sobre el tratamiento a seguir;y hacerles saber que en casa disponen de unavía permanente de contacto con el hospital.

PREMEDICACIÓNIndependientemente de la técnica anes-

tésica que se vaya a utilizar, la sedación mejo-ra la eficacia del control del dolor. Precozmen-te se puede utilizar diazepam (5 mg), por víaoral, la noche anterior al ingreso, junto a ome-

prazol (20-40 mg) o ranitidina (150-300 mg),que han demostrado su eficacia en la disminu-ción del volumen y la acidez del contenido gás-

Dolor postoperatorio en CMA 3



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trico (profilaxis de náuseas y vómitos). Es con-veniente repetir la dosis oral de diazepam una

hora antes de llegar a la unidad.La premedicación inmediata a la anestesia,

en los casos que se precise, se debe realizarcon benzodiacepinas de acción corta, comoel midazolam, que disminuye los requerimien-tos anestésicos durante la anestesia general ylas molestias producidas si se practica un blo-queo regional.

ANALGESIA PREVENTIVA El concepto de preemptive perioperative

analgesia ha ido evolucionando, según semuestra en diferentes publicaciones referentesal tema, con resultados contradictorios. Unosautores la definen como un tratamiento antino-ciceptivo que previene el establecimiento deun proceso central alterado, como respuestaa un impulso aferente desde la lesión (9); otros

autores no encuentran diferencias significati-vas en relación al empleo pre o postincisionalde dicha analgesia(10,11). Tras años de contro-versia la preanalgesia ha acabado demostran-do su eficacia(12). Los analgésicos son más efec-tivos si se administran antes de que se activenlos vectores de transmisión del estímulo noci-ceptivo. Por lo tanto, es conveniente empezara administrarlos profilácticamente, antes de quese produzca el estímulo nociceptivo, duranteel acto quirúrgico si la anestesia es general, yantes de que remita el bloqueo si se trata deanestesia locorregional.

ANESTESIA La técnica anestésica empleada también

va a tener una gran influencia en la aparición yen la intensidad del dolor postoperatorio.

Anestesia locorregionalLa anestesia locorregional, tanto si se tra-

ta de anestesia de infiltración como de blo-

queos centrales o periféricos, retrasa la apa-rición del dolor, la intensidad del mismo y engeneral, acorta de manera significativa el tiem-po de recuperación.

Los bloqueos regionales pueden emplear-se como técnica única, pero lo más habitual esque se acompañen de sedación o complemen-

tando a la anestesia general, formando partedel plan de “analgesia multimodal”. Se debeelegir el anestésico local más adecuado paracada técnica, atendiendo a sus característicasde intensidad del bloqueo motor, intensidad delbloqueo sensitivo y la duración de los efectosanalgésicos. En general, los anestésicos loca-les de corta duración para la anestesia qui-rúrgica, y los de duración prolongada para laanalgesia postoperatoria.

Anestesia generalSe aconseja la analgesia intraoperatoria,

con opiáceos potentes de acción rápida y semi-vida corta o ultracorta (remifentanilo).

La mejor forma de administración es eninfusión continua, que permite ajustar conexactitud la dosificación deseada, disminuyen-do la dosis total empleada, para obtener una

excelente analgesia durante todo el acto qui-rúrgico. Debida a la rápida desaparición de susefectos, es necesario iniciar la analgesia pos-


Tabla I. Fármacos y técnicas de analgesia preven-tiva usados(13)

• AINEs

• Opiáceos endovenosos

• Antagonistas de los receptores NMDA- Ketamina- Dextrometorfano

• Anestésicos locales- Infiltración local- Infiltración intraperitoneal- Infiltración intraarticular- Bloqueos periféricos



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toperatoria antes de interrumpir la infusión con-tinua.

SedaciónLa sedación por sí sola, puede ser útil para

llevar a cabo determinados procedimientosdolorosos (exploraciones endoscópicas, radio-logía intervencionista, etc.); sin embargo, lo máshabitual es utilizarla como complemento de lastécnicas locorregionales. El éxito de la seda-ción está en conseguir un buen estado de

ansiolisis y analgesia, sin comprometer la esta-bilidad hemodinámica y respiratoria; o lo quees lo mismo, encontrar el equilibrio entre el“confort”y la seguridad del paciente.

Antes de empezar una sedación y mien-tras el paciente esté bajo sus efectos, es nece-sario asegurar la monitorización (ECG, pulsio-ximetría, presión arterial no invasiva –PANI–) ylas condiciones básicas de reanimación; sien-do necesaria siempre, la administración de oxí-geno.

Para la sedación, son útiles ansiolíticoscomo las benzodiacepinas de acción rápiday corta duración (midazolam) e hipnóticos adosis subanestésicas (propofol) combinadoscon narcóticos (remifentanilo o fentanest adosis bajas). Aunque con la administración enbolus de estos fármacos se consiguen bue-nas condiciones de seguridad, para procedi-

mientos de duración superior a 30 minutos esaconsejable la administración en perfusióncontinua.

Analgesia balanceada o multimodalEl empleo de opioides de manera indiscri-

minada en el periodo perioperatorio, pero sobretodo en el postoperatorio, conduce a un cla-ro aumento de la presencia de náuseas, vómi-tos, confusión y sedación excesiva, lo que difi-culta y retrasa el alta de los pacientes de lasunidades de CMA. Se puede conseguir unaanalgesia eficaz durante el periodo postope-ratorio con varias alternativas: las técnicas deanestesia regional, la analgesia preventiva, los

nuevos fármacos anestésicos y analgésicos y,naturalmente, las técnicas de analgesia multi-modal.

La analgesia multimodal consiste enemplear varios fármacos que actúan a variosniveles para conseguir la antinocicepción, blo-queando mediadores tisulares, mecanismosespinales de nocicepción, modificando latransmisión supraespinal y activando la inhi-bición descendente. Algunos analgésicosactúan a más de un nivel de la antinocicep-ción. El secreto de esta técnica radica en lacombinación de los fármacos en las diferen-tes vías de administración y saberlos indicaren los diferentes tiempos quirúrgicos. Al actuarpor diversos mecanismos, producen un efec-to sinérgico, permiten reducir las dosis, y dis-minuyen la aparición de efectos secunda-rios(14,15).

Varios autores están de acuerdo en las ven-tajas de la analgesia balanceada o multimodalen la CMA, ya que disminuyen significativamen-


Tabla II. Características de los anestésicos locales más habituales.

Anestésico Bloqueo motor Bloqueo sensitivo Duración bloqueoMepivacaína 2% ++ +++ 2-4 hBupivacaína 0,5% ++++ +++ 10 hLidocaína 2% + + 1,5-3 hPrilocaína 5% + ++ 2-4 hRopivacaína 0,5% + +++ 10-12 h



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Tabla III.

Procedimiento Anestesia quirúrgica Bloqueo adicional Artroscopia de rodilla Intradural Bloqueo femoral

Anestesia general Bloqueo “3 en 1”

Artroscopia de hombro Anestesia general Bloqueo axilar (interescalénico,supraescapular)

Hallux valgus Intradural Bloqueo tibial

Túnel carpiano Bloqueo axilar Bloqueo cubital (en muñeca)

Herniorrafia Intradural Bloqueo ilioinguinalBloqueo iliohipogástrico

Hemorroidectomía Intradural Bloqueo pudendos

Simpatectomía torácica Anestesia general Bloqueo intercostal

Tabla IV. Clasificación de los analgésicos no opioides

Analgésicos Derivados del paraaminofenol Paracetamolantipiréticos Propacetamol

Derivados de pirazolonas MetamizolPropifenazona

Analgésicos Derivados del ácido acético Diclofenacoantiinflamatorios Aceclofenaco

IndometacinaKetorolaco

Derivados del ácido carboxílico Ácido acetilsalicílicoSalicilatosDiflunisal

Derivados del ácido propiónico NaproxenoIbuprofenoKetoprofenoFlurbiprofeno

DexketoprofenoDerivados del oxicam Piroxicam

TenoxicamDroxicam

Derivados del ácido antranílico Ácido flufenámico Ácido niflúnico

Derivados del ácido nicotínico IsonixinaClonixinato

Otros NabumetonaInhibidores selectivos de la COX-2

ParecoxibRofecoxibCelecoxib



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te las necesidades analgésicas postoperato-rias(16,17).

Existen artículos referentes a la combina-ción de varios fármacos y a la aplicación de

varias técnicas anestésicas. También, es posi-ble, que sobre una anestesia regional o gene-ral ya establecida, se aplique otra anestesiaregional, que suele realizarse mediante un blo-queo periférico(18). (Tabla III).

POSTOPERATORIOEn la Unidad de Recuperación Postanes-

tésica (URPA), Fase I y Unidad de Adaptaciónal Medio, Fase II se deben utilizar combina-ciones de analgésicos no opioides (AINEs)(Tabla IV) con o sin opiáceos (Tabla V) másadecuadas a cada caso y cada fase de recu-peración.

La elección del fármaco o combinación defármacos que utilizaremos se debe hacer aten-diendo a sus características, en cuanto a supotencia analgésica o su poder antiinflamato-rio, siempre valorando el tipo de dolor con el

que nos enfrentamos. Aunque los tratamientos se estandarizan

para cada procedimiento quirúrgico, según los

valores esperados de dolor (Tabla VIII), habrávariabilidad dependiendo de los fármacos uti-lizados en el preoperatorio, de la técnica anes-tésica utilizada, de la técnica quirúrgica reali-zada, de la duración de la intervención y de lospacientes, ya que tanto el dintel de sensibili-dad dolorosa, como la respuesta a la acciónde los fármacos pueden ser muy variables entreun paciente y otro. Es decir, un mismo proce-

dimiento quirúrgico puede suponer percepcio-nes distintas de la intensidad del dolor en dife-rentes pacientes. Siempre deberá estar dis-puesto un tratamiento de rescate cuando eltratamiento estándar se muestre insuficiente.El tratamiento de rescate, debe administrarsesin interrumpir ni variar la cadencia del trata-miento de base.

La ventaja que nos aporta el tratamientodel dolor postoperatorio en la CMA, es quepodemos aprovechar la administración de fár-macos por vía endovenosa para la analgesiapreventiva y el postoperatorio inmediato, con-tinuando con la vía oral en el tratamiento domi-ciliario con los mismos fármacos.

Igualmente, es de capital importancia tenersiempre muy presentes para cada fármaco:el tiempo de inicio de acción, la duración desu efecto analgésico, y el tipo de efectos

secundarios, como base para establecer unacadencia correcta de administración (Tablas VI y VII).


Tabla V. Clasificación de los opioides

Opioides menores- Codeína- Tramadol

Opioides mayores

- Morfina- Petidina-meperidina- Metadona- Fentanilo- Alfentanilo

- Remifentanilo- Sulfentanilo- Oxicodona- Buprenorfina

Tabla VI.

Fármaco Inicio Duraciónefecto (h) efecto (h)

Paracetamol 0,3 4Dexketoprofeno 0,3-0,5 6-8Metamizol 0,3-0,5 6Ibuprofeno 0,75 7Naproxeno 1,5 12Diclofenaco 1 6Ketorolaco 0,5 6



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Tabla VII.

Fármaco Efectos secundariosFrecuentes Raros

Paracetamol Hepatotoxicidad y nefropatía a dosis elevadasMetahemoglobinemia, reacciones dehipersensibilidad Trombocitopenia, hipotensión, nivelesaumentados de transaminasas hepáticas

Metamizol Hipotensión, si inyección Agranulocitosisintravenosa rápida Erupciones cutáneas y mucosas

Reacciones anafilácticas

Dexketoprofeno Náuseas y vómitos Dolor abdominal. Dispepsia. DiarreaDolor en el lugar de inyección Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva

Elevación enzimas hepáticasDiaforesis

Ibuprofeno Dispepsia. Diarrea Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestivaNáuseas y vómitos Erupciones cutáneasDolor abdominal SomnolenciaMareos. Vértigo. CefaleaElevación enzimas hepáticas

Diclofenaco Dispepsia. Diarrea Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva

Náuseas y vómitos Erupciones cutáneasDolor abdominal SomnolenciaCefalea. Mareos. VértigoElevación enzimas hepáticas

Tramadol Mareos. Vértigo AsteniaNáuseas y vómitos DiaforesisEstreñimiento DispepsiaSomnolencia. Cefalea DiarreaPrurito



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Capítulo 2

Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día recomendadas

ANALGÉSICOS UTILIZADOS, FORMA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS MÁXIMA/DÍA RECOMENDADAS

Principio activo Nombre comercial Forma de administración Dosis máxima/día

Paracetamol Perfalgan® 1 g i.v./6 h 4 g/díaEfferalgan® 1 g v.o./6 h Termalgin® 500 mg v.o./6 h

Dexketoprofeno Enantyum® 50 mg i.v./8 h 150 mg/día i.v. (48 h)12,5-25 mg v.o./8 h 75 mg/día

Ibuprofeno Espidifen® 600 mg v.o./8 h 2,4 g/día

Diclofenaco Voltaren® 50 mg v.o./8 h 150 mg/día

Metamizol Nolotil® 2 g i.v./8 h 6 g/día575 mg v.o./6-8 h

Metamizol 2,5 g + Buscapina 1 amp i.v./8 h 6 g/díaHioscina 0,02 g Compositum®

Tramadol Adolonta® 50-100 mg i.v./8 h 300-400 mg/día50 mg v.o./8 h



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DEXKETOPROFENO TROMETAMOL(19,20)

DescripciónEs un AINE derivado del ácido propiónico

con propiedades analgésicas, antiinflamatoriasy antipiréticas.

Mecanismo de acción

Inhibe la acción de las enzimas COX-1 yCOX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resul-tado de la inhibición periférica de la síntesis deprostaglandinas subsiguientes a la inhibiciónde la ciclooxigenasa. El efecto antipirético esconsecuencia de la vasodilatación periférica,debida a una acción central sobre el centroregulador de la temperatura del hipotálamo.

FarmacocinéticaEl metabolismo y eliminación del dexketo-

profeno trometamol son rápidos; por esto, dosisrepetidas de 25 mg/8 h en voluntarios sanos handemostrado la ausencia de acumulación. De aquí viene su rapidez de acción y una mayor canti-dad de fármaco disponible en el periodo inicial,sin que la biodisponibilidad se vea afectada.

La administración de un antiácido de barre-ra, 10 min antes, no modifica los parámetros

farmacocinéticos. Pero la ingesta concomitan-te de una comida rica en grasas retrasa laabsorción y disminuye la concentración plas-

mática, por lo que se recomienda tomarlo 30min antes de las comidas si se quiere obte-ner un efecto rápido.

En plasma, como la mayoría de AINEs, tie-ne una unión muy alta (99,2%) a proteínas plas-máticas, en particular a la albúmina.

Cada vez cobra más importancia el reco-

nocido efecto central analgésico de los AINEs.No existen datos sobre el paso de la barrerahematoencefálica para dexketoprofeno, aun-que sí para el ketorofeno racémico.

El metabolismo del dexketoprofeno eshepático por glucuronoconjugación. Los meta-bolitos glucuronoconjugados son inactivos. Del73-82% del fármaco, se recupera en orina lasprimeras 12 horas después de hidrolizar losglucurónidos. Se produce también, una esca-sa eliminación biliar.

Indicaciones y posología Tratamiento del dolor agudo de diferente

intensidad (leve-moderada) tal como el dolorpostoperatorio, dolor musculoesquelético, dis-menorrea, odontalgia.

Posología general (adultos)

De acuerdo con la naturaleza e intensidaddel dolor, la dosis recomendada es general-mente de 12,5 mg/4-6 h, o de 25 mg/8 h. La

Capítulo 3

Recordatorio farmacológico de los principalesanalgésicos utilizados en CMA



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dosis total diaria se recomienda que no sobre-pase los 75 mg. No está destinado para su uso

a largo plazo, y el tratamiento se debe limitaral periodo sintomático.

La administración conjunta con alimentosretrasa la velocidad de absorción del fármaco,por esto en caso de dolor agudo se recomien-da la administración como mínimo 30 min antesde las comidas.

Posología general (ancianos)

Se recomienda iniciar la terapia a las dosismás bajas (dosis total diaria 50 mg).

Las dosis pueden incrementarse hasta larecomendada para la población general, unavez probada la buena tolerabilidad.

Disfunción hepática

En la disfunción hepática leve a moderada,la terapia ha de iniciarse a dosis reducidas

(dosis total diaria 50 mg) y ser monitorizada cui-dadosamente. El dexketoprofeno trometamolno ha de utilizarse si existiera disfunción hepá-tica grave.

Disfunción renal

En pacientes con disfunción renal leve la dosisinicial debe reducirse a una dosis máxima dia-ria de 50 mg. Si la disfunción es moderada o gra-ve no se debe tomar dexketoprofeno.

Niños

No se ha de utilizar en niños, dado quetodavía no se ha estudiado su seguridad y efi-cacia en esta población.

ContraindicacionesEl dexketoprofeno trometamol no se admi-

nistrará en los siguientes casos:

- Pacientes previamente sensibles al dexke-toprofeno, a cualquier AINE o a cualquierade los excipientes del producto.

- Pacientes a quienes substancias similares(p.ej.: AAS, u otros AINEs), producen ata-

ques de asma, broncoespasmo, rinitis agu-da, o causan pólipos nasales, urticaria oedema angioneurótico.

- Pacientes con ulcus gastrointestinal activoo sospechado, o historia de ulcus gastroin-testinal o dispepsia crónica.

- Pacientes con hemorragias gastrointesti-nales u otras hemorragias activas o tras-tornos hemorrágicos.

- Pacientes con enfermedad de Crohn o coli-tis ulcerosa.

- Pacientes con historia de asma bronquial.- Pacientes con insuficiencia cardiaca grave.- Disfunción renal moderada o grave.- Disfunción hepática grave.- Pacientes con diátesis hemorrágica y otros

trastornos de la coagulación.- Durante el embarazo o lactancia.

Advertencias y precauciones especialesde uso

Administrar con precaución en pacientescon historia de condiciones alérgicas.

Como con todos los AINEs, cualquier his-toria de esofagitis, gastritis y/o ulcus pépticodebe ser revisada para asegurar su total cura-ción antes de iniciar el tratamiento con dexke-toprofeno. En pacientes con síntomas gastroin-testinales o historia de enfermedad gastroin-testinal, se debe vigilar la aparición de tras-tornos gastrointestinales, especialmente hemo-rragia gastrointestinal. En casos raros en quese produzca hemorragia gastrointestinal o ulce-ración en pacientes que estén tomando dex-ketoprofeno, el tratamiento ha de ser interrum-pido inmediatamente.

Todos los AINEs no selectivos pueden inhi-

bir la agregación plaquetaria y prolongar el tiem-po de sangrado por inhibición de la síntesis deprostaglandinas. Por lo tanto, no se recomien-




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da el uso de dexketoprofeno trometamol enpacientes que reciban otras terapias que pue-

dan alterar la hemostasia, tales como warfari-na u otros cumarínicos o heparinas.

Como todos los AINEs, puede elevar losniveles plasmáticos de nitrógeno ureico y decreatinina. Igual que otros inhibidores de la sín-tesis de prostaglandinas, puede asociarse aefectos indeseables del sistema renal que pue-den dar lugar a nefritis glomerular, nefritis inters-ticial, necrosis papilar renal, síndrome nefróti-

co e insuficiencia renal aguda.Como otros AINEs, puede causar peque-

ñas elevaciones transitorias de algunos pará-metros hepáticos, y también incrementos sig-nificativos de ALT y AST. En caso de un incre-mento relevante de estos parámetros se debe-rá suspender el tratamiento.

Se recomienda administrar con precaucióndexketoprofeno en pacientes con trastornos

hematopoyéticos, lupus eritematoso sistémi-co o enfermedad mixta del tejido conectivo.Como otros AINEs, dexketoprofeno puede

enmascarar los síntomas de enfermedadesinfecciosas.

Se ha de administrar con precaución enpacientes con alteración de la función hepá-tica, renal o cardiaca, así como en pacientescon otras condiciones que predispongan a laretención de líquidos. En estos pacientes, eluso de AINEs puede ocasionar un deteriorode la función renal y retención de líquidos. También se debe tener precaución en pacien-tes que reciban diuréticos o los que puedandesarrollar hipovolemia, puesto que existe unriesgo aumentado de nefrotoxicidad. Se hade extremar la precaución en pacientes conhistoria de cardiopatía, en particular enpacientes con episodios previos de insuficien-

cia cardiaca, puesto que existe un riesgoaumentado de que se desencadene un fra-caso cardíaco.

Se recomienda precaución en el tratamien-to de los pacientes ancianos, que son gene-

ralmente más propensos a las reaccionesadversas. Las consecuencias, por ejemplo,hemorragia gastrointestinal y/o perforación, sona menudo más graves en forma dosis depen-diente y pueden presentarse sin síntomas deaviso o historia previa en cualquier momentodel tratamiento. Los ancianos están más pre-dispuestos a sufrir alteraciones en la funciónrenal, cardiovascular o hepática.

El uso de dexketoprofeno puede disminuirla fertilidad femenina y no se recomienda suuso en pacientes que deseen quedarse emba-razadas.

InteraccionesLas siguientes interacciones son aplicables

a los AINEs en general.

Asociaciones no recomendadas- Otros AINEs, incluyendo dosis elevadas de

salicilatos, porque pueden potenciar el ries-go de úlceras y hemorragias gastrointes-tinales, debido a un efecto sinérgico.

- Anticoagulantes orales: existe un riesgoaumentado del efecto hemorrágico de losanticoagulantes orales (debido a la eleva-da unión del dexketoprofeno a proteínasplasmáticas, a la inhibición de la funciónplaquetaria y al daño de la mucosa gastro-duodenal). Si no se pudiera evitar esta com-binación, sería necesario un estricto con-trol clínico y la monitorización analítica delpaciente.

- Heparinas: existe un riesgo aumentado dehemorragia (debido a la inhibición de la fun-ción plaquetaria y al daño de la mucosagastroduodenal). Si no se pudiera evitar

esta combinación, sería necesario un estric-to control clínico y la monitorización analí-tica del paciente.

Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA 13



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- Litio (descrito con varios AINEs): los AINEsaumentan los niveles de litio en sangre, que

pueden lograr valores tóxicos (disminuciónde la excreción renal de litio). Por lo tanto,este parámetro requiere la monitorizacióndurante el inicio, el ajuste y la finalizaciónde tratamiento con dexketoprofeno.

- Metotrexato, administrado a dosis de15mg/semana o más: los AINEs en generalaumentan la toxicidad hematológica delmetotrexato debido a una disminución de

su aclaramiento renal.- Hidantoínas y sulfonamidas: los efectos tóxi-

cos de estas sustancias pueden verseincrementados.

Asociaciones que requieren precaución

- Diuréticos, inhibidores de la enzima de con-versión de la angiotensina (IECAs) y anta-gonistas de los receptores de la angioten-

sina II (ARA II): el dexketoprofeno puedereducir el efecto de los diuréticos y de losantihipertensivos. En algunos pacientes concompromiso de la función renal (p.ej.:pacientes deshidratados o ancianos concompromiso de la función renal), la admi-nistración conjunta de agentes que inhibenla ciclooxigenasa y IECAs o ARA II puedeagravar el deterioro, normalmente habráque asegurarse de que el paciente estéhidratado de forma adecuada y deberámonitorizarse la función renal al iniciarse eltratamiento.

- Metotrexato, administrado a dosis bajas,< 15 mg/semana: los AINEs en general,aumentan la toxicidad hematológica delmetotrexato debido a una disminución desu aclaramiento renal. Durante las prime-ras semanas de la terapia conjunta, el

recuento hematológico se debe hacer moni-torizar cuidadosamente. Se incrementarála vigilancia, incluso en presencia de fun-

ción renal ligeramente alterada, así comoen los ancianos.

- Pentoxifilina: aumenta el riesgo de hemo-rragia. Hará falta incrementar la vigilanciaclínica y revisar el tiempo de sangría conmayor frecuencia.

- Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidadhematológica, debido a la acción sobre losreticulocitos, dando lugar a anemia impor-tante a la semana de inicio del tratamien-to con AINEs.

- Sulfonilureas: los AINEs pueden aumentarsu efecto hipoglicemiante por desplaza-miento de los puntos de fijación a las pro-teínas plasmáticas.

Asociaciones a tener en cuenta

- Betabloqueantes: el tratamiento con AINEspuede disminuir su efecto antihipertensivo,debido a la inhibición de la síntesis de pros-

taglandinas.- Ciclosporina y tacrólimus: la nefrotoxicidadpuede verse aumentada por los AINEs,debido a los efectos sobre las prostaglan-dinas renales.

- Trombolíticos: aumentan el riesgo de hemo-rragia.

- Probenecid: puede aumentar las concen-traciones plasmáticas de dexketoprofeno.

- Glucósidos cardíacos: los AINEs puedenaumentar los niveles plasmáticos de los glu-cósidos cardiacos.

- Mifepristona: debido al riesgo teórico deque los inhibidores de la síntesis de las pros-taglandinas alteren la eficacia de la mife-pristona, los AINEs no habrían de utilizar-se en los 8-12 días posteriores a la admi-nistración de la misma.

- Quinolonas antibacterianas: datos con ani-

males indican que otras dosis de estascombinadas con AINEs pueden aumentarel riesgo de convulsiones.




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Embarazo y lactanciaEl dexketoprofeno no se ha de administrar

durante el embarazo ni la lactancia. Los AINEspueden inhibir las contracciones del útero yatrasar el parto. Pueden inducir constricciónintrauterina o cierre del ductus arterioso dan-do lugar a una hipertensión pulmonar neona-tal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs pue-den deprimir la función plaquetaria fetal e inhi-bir la función renal del feto, provocando oli-gohidramniosis y anuria neonatal.

Se desconoce si se excreta con la lechematerna.

Reacciones adversasLas reacciones adversas del dexketopro-

feno, al igual que con otros AINEs están aso-ciadas a la inhibición de la síntesis de pros-taglandinas. Las reacciones adversas notifica-das aparecen en la Tabla I, clasificadas por

órganos y sistemas, y ordenadas según fre-cuencia.Se ha descrito la aparición de una menin-

gitis aséptica, que predominantemente podríaocurrir en pacientes con lupus eritematoso sis-témico o enfermedad mixta del tejido conecti-vo. También se han referido reacciones hema-tológicas, como púrpura, anemias aplásicasy hemolíticas, raramente agranulocitosis e hipo-plasia medular.

IBUPROFENO(21)

DescripciónEs un AINE derivado del ácido propiónico

con propiedades analgésicas, antiinflamatoriasy antipiréticas.

Mecanismo de acciónInhibe la acción de las enzimas COX-1 y

COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resul-tado de la inhibición periférica de la síntesis deprostaglandinas subsiguientes a la inhibición

de la ciclooxigenasa. Inhibe la migración de leu-cocitos a áreas inflamadas, impidiendo la libe-

ración por los leucotrienos de citoquinas y otrasmoléculas que actúan sobre los receptoresnociceptivos. No altera el umbral del dolor nimodifica el nivel de prostaglandinas cerebra-les, por lo tanto sus efectos solo son periféri-cos. El efecto antipirético es consecuencia dela vasodilatación periférica debida a una accióncentral sobre el centro regulador de la tem-peratura del hipotálamo.

FarmacocinéticaEl ibuprofeno se absorbe rápidamente en

el tracto gastrointestinal, presentando el picode concentración plasmática 1-2 h despuésde su administración. Su vida media es de unas2 h. Se une fuertemente a las proteínas plas-máticas. Se metaboliza en el hígado, dandodos metabolitos inactivos que, junto con el ibu-

profeno, se excretan por vía renal. La excre-ción renal es rápida y completa.

Indicaciones y posologíaEstá indicado en procesos reumatológicos,

lesiones de tejidos blandos, procesos doloro-sos de intensidad leve-moderada, dolor den-tal, postoperatorio, cefalea, dismenorrea y cua-dros febriles. La posología se ha de ajustar ala intensidad del cuadro a tratar, utilizando lamínima dosis que produzca remisión de la sin-tomatología.

Administración oral en adultos

Como antiinflamatorio: la dosis recomen-dada es de 1.200-1.800 mg/24 h. Se reco-mienda no exceder los 2.400 mg/24 h.

Como analgésico y antipirético: se reco-miendan entre 400-600 mg/4-6 h dependien-

do de la intensidad y respuesta clínica.No se recomienda el ibuprofeno a meno-

res de 12 años.




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Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol.

Reacciones adversasFrecuentes Poco frecuentes Raras Muy rarasÓrgano/Sistema (1-10%) (0,1-1%) (0,001-0,1%) (< 0,001%)

Alt. sanguíneas y del — Anemia — —sistema linfático

Alt. metabólicas y de — — Hiperglicemia, —nutrición hipoglucemia,

hipergliceridemia

Alt. sistema nervioso — Cefalea, mareo, Parestesias —insomnio, sonolencia

Alt. oculares — Visión borrosa — —

Alt. oído y laberinto — — Acúfenos —

Alt. cardiacas — — Extrasístoles, taquicardia —

Alt. vasculares — Hipotensión, sofocos Hipertensión, —edema periférico,

tromboflebitis

Alt. respiratorias, — — Bradipnea Broncospasmo,torácicas y mediastínicas disnea

Alt. gastrointestinales Náuseas, Dolor abdominal, Ulcus péptico, Alt. pancreáticas Vómitos dispepsia, diarrea, hemorragia,

estreñimiento, perforación,

hematemesis, anorexiasequedad de boca

Alt. hepatobiliares — — Aumento de enzimas Alt. hepáticashepáticas, molestiashepáticas, ictericia

Alt. de piel y tejido — Dermitis, prurito, Urticaria, acné Reaccionessubcutáneo rash cutáneo, mucocutáneas

sudoración aumentada (Sd. Stevens-Johnson,Lyell), angioedema,

fotosensibilidad

Alt. musculoesqueléticas, — — Rigidez muscular y —tejido conectivo y óseas articular, rampasmusculares

Alt. renales y urinarias — — Poliuria, dolor renal Alt. renales (nefritiso sd. nefrítico)

Alt. sistema reproductor — — : alt. menstruales —: alt. prostáticas

Alt. generales y del Dolor en el Inflamación, escozor Dolor lumbar, Anafilaxis,lugar de administración lugar de o hemorragia en el síncope, edema facial

inyección lugar de punción, escalofríospirexia, fatiga, dolor,

sensación de fríoInvestigaciones (ensayos — — Cetonuria, proteinuria —de laboratorio)



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En ancianos no se requieren modificacio-nes especiales de la posología.

En la insuficiencia renal hace falta individua-lizar la dosis.

ContraindicacionesPacientes con ulcus péptico, reacciones

previas de hipersensibilidad a ibuprofeno (asma,rinitis, urticaria), al AAS u otros AINEs.

El ibuprofeno se ha de administrar con pre-caución en los siguientes casos: anteceden-

tes de asma bronquial (puede causar crisis debroncoespasmo), enfermedad gastrointesti-nal, enfermedades renales, hepáticas o cardí-acas (puede causar deterioro de la funciónrenal).

Los pacientes con antecedentes de insufi-ciencia cardiaca o HTA (pueden desarrollar ede-mas).

No se recomienda su consumo durante la

gestación, especialmente durante el tercer tri-mestre, porque los AINEs pueden causar el cie-rre del ductus arterioso. Tampoco se recomien-da su uso durante la lactancia materna.

Interacciones- Antihipertensivos: reducen su efecto hipo-

tensor.- Diuréticos: disminución del efecto diuréti-

co y aumento del riesgo de nefrotoxicidadpor ibuprofeno.

- Glucósidos cardíacos: los AINEs puedenexacerbar la insuficiencia cardiaca, reducirla tasa de filtración glomerular y aumentarlos glucósidos cardíacos.

- Litio: disminuye la eliminación del litio.- Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefro-

toxicidad.- Mifepristona: los AINEs reducen el efecto

de este fármaco.- Otros analgésicos: evitar el uso concomi-

tante con otros AINEs.

- Corticoides: aumenta el riesgo de sangra-do digestivo.

- Anticoagulantes: aumenta el efecto antico-agulante.

- Quinolonas: pueden aumentar el riesgo deconvulsiones.

Reacciones adversas- Gastrointestinales: son las más frecuentes.

Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdomi-nal, dispepsia, melenas, estomatitis, esto-

matitis ulcerosa y hemorragia digestiva. Conmenor frecuencia gastritis, ulcus duodenal,ulcus gástrico y perforación. De los siete AINEs más utilizados, el ibuprofeno es elque tiene menor toxicidad digestiva alta.

- Hipersensibilidad: reacción alérgica inespe-cífica y anafilaxia, reactividad del tracto res-piratorio, alteraciones cutáneas variadas (pru-rito, urticaria, púrpura, angioedema y menos

frecuentemente dermatosis bullosas).- Cardiovasculares: edema.- Otras menos frecuentes y de relación no

claramente establecida con el ibuprofeno:. Renales (síndrome nefrótico, insuficien-

cia renal).. Hepáticas (hepatitis, ictericia, alteración

de la función hepática).. Neurológicas, más probables en enfer-

mos con lupus eritematoso y enferme-dades del colágeno (neuritis, tinnitus, alu-cinaciones, depresión...).

. Hematológicas (trombocitopenia, neutro-penia, agranulocitosis, anemia aplásicay hemolítica).

. Dermatológicas (fotosensibilidad).

DICLOFENACO(22)

Descripción

El diclofenaco es un AINE arilacético conuna amplia experiencia de uso. Tiene efectoantiinflamatorio, analgésico y antipirético.




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Mecanismos de acciónMecanismo de acción antiinflamatorio: pro-

duce una marcada inhibición de le enzima ciclo-oxigenasa, inhibiendo la síntesis de prostaglan-dinas (PGE2, PGF2 y G-KETOPGF1) respon-sables de los cambios vasculares y celularesen el tejido inflamado.

Mecanismo de acción analgésico: produ-ce un notable aumento (4 veces) en la produc-ción de β-endorfinas. Interrumpe la liberaciónde la sustancia P (mediadora del dolor). Aumen-

ta la producción de óxido nítrico, presentandoun efecto antihiperalgésico.

Mecanismo de acción antipirético: inhibe ala enzima ciclooxigenasa, para interrumpir lasíntesis de prostaglandinas a nivel del centrotermorregulador del hipotálamo, retornando latemperatura corporal, a niveles normales.

Farmacocinética

Su absorción es rápida, con importanteefecto de primer paso. Tiene una semivida de1-2 horas. Tiene una distribución interesante,pues se acumula en el líquido sinovial. Su meta-bolismo es hepático (hidroxilación + conjuga-ción), con excreción renal y biliar (2:1).

Es un inhibidor muy potente de la ciclooxi-genasa, por eso produce intolerancia gástri-ca con mayor frecuencia que otros AINEs.

Indicaciones y posología Adultos

En casos leves, así como en tratamientosprolongados se recomienda administrar 75-100 mg/día. La dosis máxima diaria inicial enel tratamiento con diclofenaco es de 100-150mg. Resulta adecuada la administración en 2-3 tomas diarias. En dolores agudos (por ejem-plo postoperatorio), deberá ajustarse la dosis

diaria individualmente, de 50 a 200 mg. Seadministrará una dosis inicial de 50-100 mg. Eltratamiento debe iniciarse al primer síntoma, y

dependiendo de la intensidad del dolor, se con-tinuará el tratamiento unos días.

Los comprimidos entéricos de diclofenacose tomarán enteros con líquido, preferentemen-te antes de las comidas.

Niños

No se recomienda su uso en niños.

Ancianos

La farmacocinética del diclofenaco compri-

midos entéricos no se altera en pacientes ancia-nos, por lo que no se considera necesariomodificar las dosis ni la frecuencia de adminis-tración. Sin embargo, al igual que con otro fár-maco antiinflamatorio no esteroideo, deberánadoptarse precauciones, puesto que son máspropensos a los efectos secundarios, ya quetienen más probabilidad de presentar altera-ciones de la función renal, cardiovascular o

hepática y de recibir medicación concomitan-te. En concreto, se recomienda emplear la dosiseficaz más baja en estos pacientes.

Pacientes con alteraciones de la función

renal

En el uso de AINEs en pacientes con insu-ficiencia renal conviene adoptar precauciones.

Pacientes con alteraciones de la función

hepática

Aunque no se han observado diferenciasen el perfil farmacocinético, se aconseja adop-tar precauciones.

ContraindicacionesEl diclofenaco no debe administrarse en los

siguientes casos:- Hipersensibilidad conocida al diclofenaco

o cualquiera de sus excipientes.- En pacientes en los que el consumo de

AAS u otros fármacos con actividad inhibi-




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dora de la prostaglandina-sintetasa hayadesencadenado ataques de asma, urtica-

ria o rinitis aguda.- Pacientes con sangrado gastrointestinal,

úlcera gastrointestinal diagnosticada, enfer-medad de Crohn o colitis ulcerosa.

- Pacientes con asma bronquial.- Disfunción renal moderada o grave.- Alteración hepática grave.- Pacientes con alteraciones de la coagula-

ción o que estén recibiendo tratamiento con

anticoagulantes.

Interacciones- Litio y digoxina: el diclofenaco puede

aumentar la concentración plasmática deestos fármacos.

- Diuréticos: el diclofenaco puede hacer dis-minuir su acción. El tratamiento concomi-tante con diuréticos ahorradores de pota-

sio puede asociarse con una hiperpota-semia, lo cual hace necesaria la monitori-zación frecuente de los niveles séricos depotasio.

- AINEs: la administración simultánea dediversos AINEs por vía sistémica puedeaumentar la frecuencia de aparición de efec-tos indeseables.

- Anticoagulantes: no hay estudios clínicosque lo confirmen, pero sí informes aisladosque muestran un aumento del riesgo dehemorragia con el empleo de terapia com-binada de diclofenaco y anticoagulantes.Por eso, se recomienda una estrecha vigi-lancia en estos pacientes.

- Antidiabéticos: el diclofenaco puede admi-nistrarse junto con antidiabéticos orales, sinque influya sobre su efecto clínico. Sinembargo, existen casos aislados de efec-

tos tanto hiper como hipoglicémicos condiclofenaco que precisaron modificar ladosificación de los antidiabéticos.

- Metotrexato: hay que tener precaución sise administra diclofenaco u otro AINE 24

horas antes o después del metotrexato,porque puede elevarse la concentraciónplasmática del mismo y, en consecuencia,aumentar su toxicidad.

- Ciclosporina: debido a los efectos de los AINEs sobre las prostaglandinas renales,puede producirse un aumento de la nefro-toxicidad de la ciclosporina.

- Antibacterianos quinolónicos: existen infor-

mes aislados de convulsiones que puedenhaber sido debidas al uso concomitante dequinolonas y AINEs.

Reacciones adversasLas hemorragias o la ulceración/perfora-

ción gastrointestinales pueden presentarse encualquier momento durante el tratamiento, cono sin síntomas de alerta o de historia previa, y

suelen tener consecuencias más graves enancianos. En el caso, raro, de que se produz-ca hemorragia o ulceración gastrointestinal enpacientes que están siendo tratados con diclo-fenaco, deberá interrumpirse el tratamiento.

Al igual que con otros AINEs, en casos rarospueden aparecer reacciones alérgicas, inclusoanafilácticas o anafilactoides, aunque no hayahabido exposición previa.

Igual que otros AINEs, el diclofenaco pue-de enmascarar signos y síntomas de una infec-ción debido a sus propiedades farmacodiná-micas.

Los comprimidos entéricos de diclofenaco(Voltarén®) contienen lactosa y aunque se handescrito casos de intolerancia en niños y ado-lescentes, la cantidad presente no es proba-blemente suficiente para provocarla.

Estimación de frecuencias

Frecuentes 1-10%; poco frecuentes 0,1-1%; raras 0,001-0,1%; muy raras < 0,001%.




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Tracto gastrointestinal - Poco frecuentes: dolor epigástrico, náuse-

as, vómitos, diarrea, calambres abdomina-les, dispepsia, flatulencia, anorexia.

- Raras: hemorragia gastrointestinal (hema-temesis, melenas, diarrea sanguinolenta),úlcera gástrica o intestinal con o sin hemo-rragia o perforación.

- Muy raras: estomatitis aftosa, glositis, lesio-nes esofágicas, bridas intestinales en regióndiafragmática, trastornos del tracto gas-

trointestinal bajo, como colitis hemorrági-ca inespecífica y exacerbación de colitisulcerativa o enfermedad de Crohn; estre-ñimiento y pancreatitis.

Sistema nervioso- Poco frecuentes: cefaleas, mareos, vérti-

gos.- Muy raras: trastornos sensoriales, incluyen-

do parestesias, trastornos de la memoria,desorientación, insomnio, irritabilidad, con-vulsiones, depresión, ansiedad, pesadillas,temblor, reacciones psicóticas, meningitisaséptica.

Órganos sensoriales- Casos raros: trastornos de la visión (visión

borrosa, diplopía), alteración de la capaci-dad auditiva, acúfenos, alteraciones delgusto.

Piel - Poco frecuentes: erupciones cutáneas.- Raras: urticaria.- Muy raras: erupciones vesiculares, ecce-

ma, eritema multiforme, síndrome de Ste-vens-Johnson, síndrome de Lyell (epider-mólisis tóxica aguda), eritrodermia (derma-

titis exfoliativa), caída del cabello, reacciónde fotosensibilidad, púrpura, inclusive púr-pura alérgica.

Riñones- Raras: edema.

- Muy raras: fallo renal agudo, trastornos uri-narios, tales como hematuria, proteinuria,nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necro-sis papilar.

Hígado- Poco frecuentes: aumento de las transami-

nasas séricas.- Raras: hepatitis con o sin ictericia.

- Muy raras: hepatitis fulminante.

Sangre- Muy raras: trombocitopenia, leucopenia,

anemia hemolítica, anemia aplásica, agra-nulocitosis.

Hipersensibilidad - Raras: reacciones de hipersensibilidad, tales

como asma, reacciones anafilácticas/ana-filactoides, incluyendo hipotensión.- Muy raras: vasculitis, neumonitis.

Sistema cardiovascular - Muy raras: palpitaciones, dolor torácico,

insuficiencia cardiaca congestiva.

PrecaucionesEs necesaria una estrecha vigilancia médi-

ca en pacientes con síntomas indicativos detrastornos gastrointestinales, con anteceden-tes de ulcus gástrico o duodenal, con colitisulcerosa o enfermedad de Crohn, así como enpacientes con función hepática alterada.

El diclofenaco puede producir elevación deuna o más enzimas hepáticas. Durante trata-miento prolongado con diclofenaco deberíacontrolarse la función hepática como medida

de precaución. Si las pruebas hepáticas siguensiendo anormales o empeoran, si aparecen sig-nos y síntomas clínicos que coincidan con el




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desarrollo de una enfermedad hepática o si sepresentan otras manifestaciones (p.ej., eosino-

filia, rash, etc.) deberá interrumpirse el trata-miento con diclofenaco.

Puede aparecer una hepatitis sin síntomasprodrómicos.

Se tendrá precaución al administrar diclo-fenaco en pacientes con porfiria hepática yaque puede desencadenar un ataque.

Debido a la importancia de las prostaglan-dinas para mantener la irrigación sanguínea renal,

se debe tener especial precaución en los pacien-tes con función cardíaca o renal alteradas, enpersonas de edad avanzada, pacientes queestán siendo tratados con diuréticos y en aque-llos con depleción sustancial del volumen extra-celular por cualquier causa, por ejemplo, en lafase pre o postoperatoria de intervenciones qui-rúrgicas mayores. En todos estos casos, comomedida cautelar, se recomienda controlar la fun-

ción renal cuando se administre diclofenaco.El cese del tratamiento puede ir seguido de larecuperación hasta el estado previo al mismo.

Durante el tratamiento prolongado condiclofenaco se aconseja efectuar recuentoshemáticos. El diclofenaco puede inhibir tem-poralmente la agregación plaquetaria. Lospacientes con problemas de hemostasia debenser cuidadosamente controlados.

Se recomienda emplear la dosis eficaz másbaja en ancianos, pacientes débiles o de pocopeso.

Embarazo y lactancia

No se recomienda su administración amenos que resulte imprescindible y el médicolo aconseje. Tras dosis diarias de 150 mg, lasustancia activa pasa a la leche materna, aun-que en cantidades tan pequeñas que no son

de esperar efectos indeseados en le lactante.Por eso, se valorará su administración duran-te la lactancia.

Efectos sobre la capacidad para conducir

vehículos

Los pacientes que experimenten vértigo uotros trastornos del SNC, incluyendo trastor-nos visuales, deberán evitar conducir vehícu-los o manejar maquinaria.

PARACETAMOL (23)

DescripciónEs un metabolito de la fenacetina. T iene

propiedades analgésicas y antipiréticas, pero

no antiinflamatorias, tampoco tiene ningún efec-to sobre las plaquetas. Se utiliza para el dolormoderado, agudo y crónico, y es consideradocomo el analgésico de elección para pacien-tes > 50 años. En su presentación intraveno-sa la indicación es el tratamiento a corto plazodel dolor leve a moderado.

Mecanismo de acción

Se desconoce exactamente su mecanis-mo de acción, pero se sabe que actúa a nivelcentral. Se cree que actúa aumentando elumbral de dolor, inhibiendo las ciclooxigena-sas del SNC, enzimas que participan en la sín-tesis de las prostaglandinas. Pero el parace-tamol no inhibe las ciclooxigenasas a nivel peri-férico, y por esto no tiene actividad antiinfla-matoria. El paracetamol también parece inhi-bir la síntesis y/o los efectos de diferentesmediadores químicos que sensibilizan losreceptores del dolor a los estímulos mecáni-cos o químicos.

Los efectos antipiréticos son debidos al blo-queo del pirógeno en el centro hipotalámicoregulador de la temperatura, inhibiendo la sín-tesis de prostaglandinas. El calor se disipa porvasodilatación, aumento del flujo sanguíneoperiférico y sudoración.

El uso continuo o la sobredosis de para-cetamol pueden ocasionar hepatotoxicidady nefropatía, debido a un metabolito oxida-




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tivo que se produce en el hígado y en menorgrado en el riñón. Este metabolito se une a

proteínas que contienen azufre, originandonecrosis celular. La depleción de reservas deglutation constituye el inicio de la toxicidadhepática del paracetamol. La administraciónde N-acetilcisteína o metionina reducen latoxicidad hepática, pero no previenen la toxi-cidad renal, en la que juegan un cierto papellos conjugados sulfurados del paracetamol yse caracteriza por nefritis intersticial y necro-

sis papilar.

Farmacocinética Tras la administración de paracetamol vía

oral se absorbe rápida y completamente por eltracto digestivo. Las concentraciones plasmá-ticas máximas se logran a los 20 min en formaefervescente, aun cuando no están relacio-nadas con los máximos efectos analgésicos.

Se une a proteínas en un 10% según ficha téc-nica. Aproximadamente una cuarta parte de ladosis experimenta en el hígado un metabolis-mo de primer paso. También se metaboliza enel hígado la mayor parte de la dosis terapéu-tica, produciendo conjugados glucurónidos ysulfatos, posteriormente eliminados por ori-na. Entre un 10-15% de la dosis experimentaun metabolismo oxidativo mediante las iso-enzimas del citocromo P450, siendo posterior-mente conjugado con cisteína y ácido mercap-túrico.

En la insuficiencia renal pueden acumu-larse los metabolitos, pero no el fármaco sinalterar.

La semivida de eliminación del paraceta-mol es de 2-4 h en pacientes con función hepá-tica normal, siendo prácticamente indetecta-ble en plasma 8 h después de su administra-

ción. En pacientes con disfunción hepática lasemivida aumenta substancialmente, y pue-de desarrollar necrosis hepática.

Indicaciones y posología Tratamiento de dolor ligero/moderado o fie-

bre.

Administración oral en adultos

Los adultos y niños >15 años pueden tomar325-650 mg v.o. cada 4-6 h o bien 1.000 mg,3 ó 4 veces al día. Nunca deben sobrepasar-se dosis de más de 1.000 mg en una sola tomao más de 4.000 mg al día.

Administración intravenosa Adultos y adolescentes que pesen más de

50 kg, 1 g de paracetamol hasta 4 veces al día,con un intervalo mínimo de 4 horas. Niños conmás de 33 kg, 15 mg/kg por administración,con un intervalo mínimo de 4 horas, y la dosismáxima diaria no debe exceder de 60 mg/kg(sin exceder de 4 g).

Pacientes con insuficiencia hepáticaEl paracetamol se ha de utilizar con pre-

caución en enfermos con función hepática alte-rada o historia de sobredosis. No ha de utili-zarse en pacientes con historia de alcoholis-mo. Los pacientes con enfermedad hepáticaestable pueden ser tratados con dosis tera-péuticas de paracetamol para aliviar doloresepisódicos de corta duración (menos de 5 días).

Enfermos con insuficiencia renal

Aunque el paracetamol es el fármaco deelección para el tratamiento del dolor episódi-co de los enfermos renales, no se recomiendasu uso crónico. Las dosis se deben modificaren función de la respuesta clínica y grado deinsuficiencia renal.

Contraindicaciones y precauciones

Los pacientes alcohólicos, con hepatitis víri-ca u otros hepatopatías tienen un riesgo mayorde hepatotoxicidad por paracetamol, debido a




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que la conjugación del fármaco puede estarreducida. La depleción de las reservas de glu-

tation hepático limita la capacidad del hígadopara conjugar el paracetamol, predisponiendoal paciente para nuevas lesiones hepáticas Porlo tanto, en enfermos con lesión hepática esta-ble, se recomienda la administración de lasdosis mínimas durante un máximo de 5 días.

Los pacientes no deben automedicarse conparacetamol si toman más de tres bebidasalcohólicas al día. Se debe sospechar toxici-

dad por paracetamol en pacientes alcohólicoscon niveles de aminotransferasas superiores a1.000 U/L, debiendo monitorizar entonces losniveles de fármaco en sangre.

La administración crónica de paracetamolha de ser evitada en pacientes con enferme-dad renal crónica. Varios estudios han puestode manifiesto el riesgo de desarrollar una necro-sis papilar, fallo renal o enfermedad renal ter-

minal. Igualmente puede ser peligroso el usode paracetamol cuando se administra para eltratamiento de la fiebre persistente en niñosmal nutridos.

Los pacientes con déficit de glucosa-6-fos-fato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor ries-go de hemolisis.

El paracetamol puede interferir con los sis-temas de detección de glucosa reduciendo enun 120% los valores medios de la glucosa.

Sobre los efectos teratogénicos del para-cetamol no hay estudios que los confirmen nilos descarten. Alguna publicación aislada, aso-cia el uso de paracetamol durante el embara-zo con un menor peso y una menor talla delfeto al nacer. La FDA considera el paracetamolcomo fármaco de elección durante el embara-zo, siempre y cuando su uso sea estrictamen-te necesario.

InteraccionesLos antiácidos y la comida retrasan la

absorción oral del paracetamol. Las fenotiaci-das interfieren con el centro termorregulador,

y su uso concomitante con paracetamol pue-de ocasionar hipotermia.

Los agentes que inhiben el sistema enzimá-tico CYP2E1 o CYP1A2 pueden reducir el ries-go de toxicidad hepática por paracetamol alcompetir con él, reduciendo la generación demetabolitos tóxicos. Algunos fármacos que inhi-ben las mencionadas isoenzimas son la cime-tidina, claritromicina, eritromicina, ketoconazol,

algunas quinolonas como ciprofloxacino y levo-floxacino, el omeprazol y la paroxetina.

Por otra parte, los fármacos que inducenlas isoenzimas hepáticas pueden incrementarel riesgo de hepatotoxicidad por los metabo-litos del paracetamol. Entre estos fármacos seencuentran los barbitúricos, isoniacida, carba-mazepina, fenitoína, rifampicina y ritonavir.

No se recomienda el uso concomitante de

paracetamol y salicilatos, por estar aumentadoel riesgo de una nefropatía analgésica, incluyen-do necrosis papilar y enfermedad renal terminal.

El paracetamol es preferible al AAS en pacien-tes en tratamiento con warfarina, aun cuandoque también se ha visto que aumenta la respues-ta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumen-tando el INR y el riesgo de hemorragia.

Las concentraciones plasmáticas de para-cetamol aumentan un 50% tras la administra-ción de diflunisal.

Los pacientes tratados con prilocaína tie-nen un mayor riesgo de desarrollar metahemo-globinemia.

Reacciones adversasLas reacciones adversas son raras (>

1/10.000,


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urticaria y shock anafiláctico, que precisanla suspensión del tratamiento.

- Sistema cardiovascular. Raras: Hipoten-sión.

- Hígado. Raras: Niveles aumentados detransaminasas hepáticas.

- Plaquetas/Sangre. Casos aislados: Trom-bocitopenia.

SobresosificaciónExiste riesgo de envenenamiento, particu-

larmente en sujetos de edad avanzada, en niñospequeños, en pacientes con insuficiencia hepá-tica, en casos de alcoholismo crónico, enpacientes que sufren malnutrición crónica yen pacientes que reciben inductores enzimáti-cos. En estos casos, la sobredosis puede serfatal. Los síntomas aparecen generalmente enlas primeras 24 horas e incluyen: náuseas, vómi-tos, anorexia, palidez y dolor abdominal.

Sobredosis: 7,5 g o más de paracetamolen una sola administración en adultos o 140mg/kg de peso corporal en una sola adminis-tración en niños, producen una citolisis hepá-tica que probablemente inducirá una necrosiscompleta e irreversible, ocasionando insuficien-cia hepatocelular, acidosis metabólica y ence-falopatía que puede producir coma y muerte.Simultánemante, se observa un aumento delos niveles de las transaminasas hepáticas (AST, ALT), de la lactato deshidrogenasa y de la bili-rrubina junto con una reducción del nivel deprotrombina, que pueden aparecer en un inter-valo de 12 a 48 horas tras la administración.Los síntomas clínicos de lesión hepática sue-len ser evidentes inicialmente después de dosdías, y alcanzar un máximo después de 4 a 6días.

Medidas de urgencia:

- Hospitalización inmediata.- Antes de iniciar el tratamiento, tomar un

tubo de muestra de sangre para analizar el

paracetamol en plasma, tan pronto comosea posible después de la sobredosifica-

ción.- El tratamiento incluye la administración del

antídoto, N-acetilcisteína (NAC) por vía intra-venosa u oral, si es posible antes de quehayan transcurrido 10 horas. Sin embargo,la NAC puede aportar algún grado de pro-tección incluso después de 10 horas, peroen estso casos, se administra un tratamien-to prolongado.

Tratamiento sintomático:- Deberán realizarse pruebas hepáticas al ini-

cio del tratamiento y deberán repetirse cada24 horas. En la mayoría de los casos, lastransaminasas hepáticas vuelven a la nor-malidad en una a dos semanas con restau-ración plena de la función hepática. Sinembargo, en casos muy graves, puede sernecesario un trasplante hepático.

METAMIZOL(24)

DescripciónEs un fármaco que pertenece a la familia de

las pirazolones. El metamizol actúa sobre el dolory la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglan-dinas proinflamatorias al inhibir la actividad de laprostaglandina sintetasa. A diferencia de otrosanalgésicos no opiáceos que actúan sobre lasíntesis de la prostaciclina, el metamizol no pro-duce efectos gastrolesivos significativos.

Farmacocinética Tras su administración, el metamizol es rápi-

damente metabolizado por oxidación a α-meti-laminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4- AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA) y 4-acetil-amino-antipirina (4-ACAA).

Indicaciones y posologíaEstá indicado para el dolor agudo posto-

peratorio o post-traumático, dolor de origen




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tumoral y fiebre alta que no responde a otrosantitérmicos.

Las dosis usuales son las siguientes:- Vía oral: de 1 a 2 g/8 h/v.o. En caso de

dolor oncológico se utilizará 1 / 2-1 ampo-lla/6-8 h/v.o. disueltas en naranjada, cola ocualquier otra bebida refrescante, pero nomás de 7 días.

- Vía parenteral: una ampolla de 2 g vía i.m.o e.v./8 h lenta (en 3 minutos). Sin sobre-pasar nunca las 3 ampollas/24 h.

ContraindicacionesEstá contraindicado su uso en pacientes

con antecedentes de reacciones de hipersen-sibilidad (p.ej.: anafilaxia o agranulocitosis) almetamizol o a sus derivados pirazolónicos. Pue-de existir sensibilidad cruzada en pacientes quehan tenido asma, rinitis o urticaria tras la admi-nistración de ácido acetil salicílico, paracetamol

o AINEs. También está contraindicado en casosde porfiria aguda intermitente y deficiencia con-génita de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

El tratamiento con metamizol se debe sus-pender si aparece algún síntoma sugestivo deanafilaxia (shock anafiláctico, dificultad pararespirar, asma, rinitis, edema angioneurótico,hipotensión, urticaria, erupción) o agranuloci-tosis (fiebre alta, dolor de garganta, inflamaciónde la boca, nariz o garganta, lesiones en muco-sa oral o genital).

Pacientes con problemas preexistentes dehematopoyesis (p.ej.; tratamiento con citostá-ticos) solo recibirán metamizol bajo vigilanciamédica.

La forma inyectable se ha de administrar úni-camente por vía intravenosa o intramuscular pro-funda. La administración intraarterial por errorpuede producir necrosis del área vascular distal.

Se habrá de utilizar con precaución en pacien-tes con tensión arterial sistólica < 100 mmHg yen pacientes inestables hemodinámicamente.

Se recomienda no administrar el prepara-do durante el primero y último trimestre de

embarazo. En el segundo trimestre solamentese utilizará una vez valorado el riesgo/benefi-cio.

Los metabolitos del metamizol son excre-tados en la leche materna, y por esto se ha deevitar la lactancia durante las 48 h tras su admi-nistración.

Interacciones

Si se administra a la vez que la ciclospori-na, los niveles en sangre de esta pueden serreducidos, y por lo tanto habrán de ser moni-torizados. El metamizol es metabolizado poroxidación mediante el citocromo CYP2D6. Algunos fármacos que también son metaboli-zados por la misma vía, como la cimetidina,pueden aumentar los niveles plasmáticos y lasemivida de eliminación del metamizol. Se des-

conoce el significado clínico de este hallazgo.

Reacciones adversasLa administración de metamizol puede

aumentar el riesgo de reacciones anafilácticasy agranulocitosis. Ambas reacciones puedenaparecer en cualquier momento después deiniciado el tratamiento y no muestran relacióncon la dosis diaria administrada. El riesgo deaparición de un shock anafiláctico parece sermayor con las formas parenterales. En rarasocasiones se ha observado disminución delnúmero de plaquetas en sangre.

Pueden aparecer reacciones de hipersen-sibilidad en la piel y membranas mucosas.Raramente se han descrito graves reaccio-nes cutáneas, como aparición de ampollas (sín-drome de Stevens-Johnson y de Lyell), en estoscasos se ha de interrumpir el tratamiento con

metamizol.En pacientes con fiebre alta y/o después

de una inyección rápida, puede haber una dis-




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minución de la tensión, sin signos de hipersen-sibilidad, que es dependiente de la dosis.

Se han descrito ocasionalmente problemasrenales con inflamación, disminución de la can-tidad de orina y aumento de la excreción deproteínas en orina, principalmente en pacien-tes con depleción de volumen, pacientes conhistoria previa de insuficiencia renal o en casosde sobredosis.

Puede producirse dolor en el punto deinyección, especialmente tras la inyección intra-

muscular. Tras la administración de dosis muyaltas de metamizol, puede producirse una colo-ración roja de la orina, que desaparece al sus-pender el tratamiento.

TRAMADOL(25)

DescripciónEs un opiáceo con un mecanismo de

acción dual. Es un análogo sintético de la code-

ína, con menor afinidad que este a los recep-tores opioides. El tramadol tiene un potencialmenor que otros opiáceos por inducir depre-sión respiratoria y dependencia. Estudios com-parativos demuestran que el tramadol es equi-valente desde el punto de vista analgésico a lacodeína, pero menos potente que la asocia-ción codeína-paracetamol o hidrocodona-para-cetamol. La ausencia de efectos gastrointesti-nales y cardiovasculares significativos permi-te que sea una buena alternativa para pacien-tes con artritis que no toleran los AINEs.

El tramadol es eficaz en el dolor postope-ratorio, pero no puede ser utilizado como tra-tamiento complementario de la anestesia, debi-do a sus efectos sedantes y a la alta inciden-cia de depresión respiratoria postoperatoriaobservada en algunos casos.

Mecanismo de acciónEl tramadol tiene un mecanismo dual de

acción farmacológica. El tramadol tiene una

actividad agonista sobre los receptores opiá-ceos centrales µ, pero con una afinidad hacia

estos receptores 10 veces menor que la code-ína, 60 veces menor que el propoxifeno y 6.000veces menor que la morfina.

Los agonistas de estos receptores reducenel AMPc intracelular inhibiendo la adenilciclasaque, a la vez modula la liberación de neuro-transmisores nociceptivos, como la sustanciaP, dopamina, acetilcolina y noradrenalina. Elresultado final es la inhibición del estímulo noci-

ceptivo.No obstante, los efectos analgésicos del

tramadol también se deben al bloqueo que pro-duce sobre la recaptación de aminas sinápti-cas. Inhibe la recaptación de norepinefrina yserotonina en el SNC, impidiendo la transmi-sión del dolor a través de la médula.

Estos efectos son bastante significativosen el efecto analgésico global del tramadol y

hacen que la naloxona no pueda revertir com-pletamente sus efectos analgésicos.

FarmacocinéticaEl tramadol se administra vía oral, rectal,

intramuscular e intravenosa. Tras su adminis-tración vía oral, se absorbe rápidamente conuna biodisponibilidad inicial del 68% que lle-ga al 100% tras varias dosis. Este aumento debiodisponibilidad es debido a una metaboliza-ción hepática de primer paso saturable. La bio-disponibilidad aumenta con la edad y disminu-ye en los pacientes con insuficiencia renal ohepática. La presencia de alimentos en el estó-mago no afecta la absorción del tramadol. Elefecto analgésico máximo coincide con lasmáximas concentraciones plasmáticas delmetabolito activo que produce, y se mantienedurante unas 6 h. La unión a las proteínas del

plasma es pequeña (20%). El fármaco atravie-sa la barrera placentaria y se excreta por laleche materna en un 0,1%.




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El tramadol experimenta un metabolismohepático de primer paso significativo. Se forman

11 diferentes metabolitos, pero de ellos solo elmetabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene activi-dad analgésica. La desmetilación del tramadolpara formar M1 depende del sistema enzimáti-co del citocromo P450 y CYP2D6 y, por lo tan-to aquellos fármacos que inhiban estos sistemas,reducirán la eficacia analgésica y aumentarán lasreacciones secundarias propias del tramadol sinmetabolizar. En el adulto normal, la semivida del

tramadol y del metabolito M1 oscilen entre 5 y 7h. Tanto el fármaco nativo como sus metaboli-tos se eliminan principalmente en orina (90%),apareciendo en heces solamente un 10%.

En pacientes con disfunción renal o hepá-tica son necesarias reducciones de las dosis.Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80ml/min la semivida del tramadol aumenta 1,5-2 veces en comparación con los pacientes nor-

males. De igual forma, en pacientes con dis-función hepática o cirrosis, la semivida aumen-ta 2 ó 3 veces.

Indicaciones y posologíaEl tramadol está indicado en el tratamien-

to del dolor moderado o moderadamente inten-so (única indicación de la que trataremos suposología), como tratamiento coadyuvante dela osteoartritis, tratamiento del dolor neuro-pático, en el síndrome de piernas inquietas ypara el tratamiento de las temblores post-operatorios.

La posología del tratamiento del dolormoderado o moderadamente intenso con tra-madol, para conseguir una reducción del dolorde forma más rápida es la siguiente:- Adultos y adolescentes ≥16 años: se reco-

mienda de 50-100 mg/4-6 h/v.o. sin exce-

der los 400 mg por día.- Ancianos ≥ 75 años: 50 mg/6-8 h/v.o. sin

exceder los 300 mg/día.

- En caso de insuficiencia hepática o renalse recomiendan dosis de 50 mg/12 h/v.o.

ContraindicacionesSu uso está contraindicado en casos de

intoxicación por opiáceos, hipnóticos, analgé-sicos de acción central o psicotropos.

Está contraindicado el uso de tramadol enpacientes que hayan mostrado hipersensibili-dad a la codeína u otros fármacos opiáceos.

Se ha de administrar con precaución en

enfermos con riesgo de depresión respiratoria.En caso de que apareciese una depresión res-piratoria, se puede tratar como una sobredosis,pero administrando la naloxona con precaución,debido al posible riesgo de convulsiones.

También se ha de utilizar el fármaco conprecaución en pacientes que tengan riesgo deconvulsiones, como son los pacientes con his-toria de epilepsia, tratamiento con otros fárma-

cos que disminuyan el umbral convulsivo o endeterminadas ocasiones (infecciones, aumen-to de presión intracraneal...). Es importantetener en cuenta que el tramadol puede enmas-carar los síntomas de un traumatismo cranealo un aumento de la presión intracraneal al redu-cir el dolor y causar miosis.

Puede ser difícil valorar un paciente con sín-tomas gastrointestinales si está en tratamien-to con tramadol.

Tampoco se recomienda el tramadol enpacientes drogodependientes o con abuso defármacos, porque puede reiniciar dependen-cia física en enfermos que han sido drogadic-tos.

Después de un tratamiento crónico el tra-madol se debe retirar gradualmente, porquetiene un cierto potencial para inducir depen-dencia.

En pacientes con insuficiencia renal la eli-minación del fármaco está disminuida y se debereducir la dosis cuando el aclaramiento de cre-




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atinina sea < 30 ml/min. Lo mismo sucede encaso de insuficiencia hepática.

Pacientes > 75 años pueden mostrar dis-minución de la función renal y/o hepática, mos-trando concentraciones mayores y semividasmás largas que en pacientes más jóvenes, poresto también se recomienda reducir las dosis.

El tramadol atraviesa la barrera placenta-ria, sin conocerse sus efectos sobre el feto,pero no se aconseja administrarlo antes odurante el parto. También se desaconseja

durante la lactancia, porque pequeñas canti-dades se excretan con la leche.

InteraccionesHay que administrar dosis más elevadas

cuando se administra a la vez que los inducto-res de las enzimas del citocromo P450 yCYP2D6 (como la carbamazepina, fenobarbi-tal, fenitoína y rifampicina).

La administración de tramadol aumentael riesgo de convulsiones en pacientes trata-dos con fármacos que disminuyen el umbralconvulsivo, como son algunos antipsicóticos,la cocaína, naloxona y algunos psicoestimu-lantes.

Los fármacos que inhiben el sistema enzi-mático del CYP2D6 reducen la producción delmetabolito M1 y en consecuencia la eficacia anal-gésica; además, aumentan los niveles del trama-dol nativo y sus efectos indeseables. Entre estosfármacos están la amiodarona, cimetidina, des-ipramida, flufenazina, haloperidol, mibefradil, pro-pafenona, quinidina, ritonavir y tioriazida.

Los antidepresivos tricíclicos y otros fárma-cos emparentados (ciclobenzaprina o feno-tiazidas) inhiben el metabolismo del tramadolnativo y también el umbral convulsivo. No seha de administrar tramadol en pacientes que

toman IMAOs, incluso se recomienda dejar detomar IMAOs al menos dos semanas antes deiniciar tratamiento con tramadol.

La combinación de tramadol y fármacosinhibidores de la recaptación de serotonina se

asocia al síndrome serotoninérgico, porqueestos inhiben la formación del metabolito M1.El tramadol puede causar efectos depresoresdel SNC, que son aditivos si se combina conotros fármacos depresores del SNC.

La depresión respiratoria causada por eltramadol es poco frecuente.

Puede aumentar la toxicidad por digoxina,y también aumentar el INR en pacientes trata-

dos con warfarina.

Reacciones adversasLa incidencia e intensidad de las reaccio-

nes adversas del tramadol depende de lasdosis, vía de administración y duración del tra-tamiento. A dosis mayores tienen más reaccio-nes adversas. Las reacciones adversas máscomunes son mareos y vértigos (entre un 26-

36%), náuseas y vómitos (entre 24-40%), estre-ñimiento (24-46%), cefalea (18-32%), letargia(16-25%), prurito (8-11%), astenia (6-12%), dia-foresis (6-9%), dispepsia (7-13%), xerostomía( 5-10%) y diarrea (5-10%). Las náuseas, vómi-tos y diaforesis son más frecuentes en inyec-ciones endovenosas rápidas. Para reducir laincidencia de náuseas y vómitos se aconsejaun aumento gradual de la dosis. También pue-de ser beneficioso la administración de un antie-mético durante los primeros días de tratamien-to.

El tramadol produce menos estreñimientoque dosis equipotentes de paracetamol y code-ína.

La estimulación del SNC se manifiesta pornerviosismo, ansiedad, agitación, temblores,espasticidad, euforia y alucinaciones, que hansido observadas hasta en un 7% de los pacien-

tes tratados con tramadol durante 7 días y enel 14% de los que fueron tratados durante 90días. Otros efectos sobre el SNC, que afectan




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entre el 1 y el 5% de pacientes son confusión,deterioro de la coordinación, somnolencia,

insomnio y alteraciones visuales. En menos del1% causa amnesia.

Pueden aparecer convulsiones en pacien-tes con desórdenes convulsivos que estén bajotratamiento con fármacos que disminuyan elumbral convulsivo.

En caso de sobredosis por tramadol, laneurotoxicidad se debe más a un efecto delexceso de serotonina que a un efecto opiáceo.

A las dosis recomendadas, el tramadol notiene efectos depresores respiratorios signifi-cativos.

Se han comunicado en contadas ocasio-nes reacciones anafilácticas graves, siendoestas más probables en pacientes con aler-gia a la codeína.

Otras manifestaciones alérgicas son urti-caria, rash inespecífico, síndrome de Stevens-

Johnson y necrólisis tóxica epidérmica.Se han comunicado casos de dependen-cia física, tolerancia y síndrome de abstinenciacon el tratamiento con tramadol. Ocasional-mente se ha asociado a dependencia psicoló-gica.

En pacientes con historia de drogodepen-dencia, el tramadol puede reiniciar una depen-dencia física y lo mismo puede suceder enpacientes con tendencia al abuso de drogas.No se recomienda el uso de tramadol en estospacientes.

La incidencia de efectos cardiovasculareses baja, siendo el más frecuente la vasodilata-ción (1-5%) con hipotensión, hipotensión ortos-tática y taquicardia sinusal (1año: 5-10 gotas, 3 veces al día.Supositorios: 1 supositorio cada 8 horas.

Ampollas:�

Protocolo de Analgesia Postoperatorio

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