DEN DIABETISKE FOT

– behandling og forebygging

Praktiske retningslinjer:

2 All

e fo

to:

dre

am

stim

e.co

m

Praktiske retningslinjer: Den diabetiske fot – behandling og forebygging

WHO retningslinjer (2007) for behandling av den diabetiske fot, omarbeidet til norsk

Engelsk versjon laget av:

International Working Group on the Diabetic Foot

PO Box 9533 1006 GA Amsterdam Nederland

E-mail: diabetic-foot@mail.com

Opprinnelig norsk oversettelse/bearbeidelse (2001) ved:

Sylvi Aanderud, overlege med. avd. Haukeland universitets sjukehus

Torbjørn Dahl, overlege karkirurgisk avd. St. Olavs Hospital HF

Eivind Witsøe, overlege ortopedisk avd. St. Olavs Hospital HF

Sverre Uhlving, overlege med. avd. Stavanger universitetssjukehus

Paul Gravem, overlege plastisk kirurgisk avd. Haukeland universitetssjukehus

Theis Huldt-Nystrøm, overlege hudavd. Sykehuset Levanger

Norsk oversettelse av revidert versjon ved (2009):

Liv Adams

Utgitt av:

NIFS Norsk Interessefaggruppe for Sårheling

www.nifs-saar.no

og

Norges Diabetesforbund

Postboks 6442 Etterstad 0605 Oslo

Tlf: 23 05 18 00 • E-post: post@diabetes.no

www.diabetes.no

1. opplag 2001: 6000 2. opplag 2009: 3000

NIFS Norsk Interessefag-gruppe For Sårheling

4

Sykdommer i foten er en av de mest alvorlige og ressurskrevende komplikasjoner til

diabetes mellitus. Hos diabetikere er amputasjon av benet som regel forårsaket av et

diabetisk fotsår.

Forebyggende tiltak som utdannelse av pasienter og helsepersonell, tverrfaglig til-

nærming til behandling av fotsår og grundig oppfølging kan redusere amputasjons-

hyppigheten med 49 - 85 %. Dette er grunnen til at mange land og organisasjoner, slik

som Verdens Helseorganisasjon og Den internasjonale diabetesføderasjonen har som

mål setting å redusere amputasjonshyppigheten blant diabetikere med opptil 50 %.

I dette heftet vil de grunnleggende prinsippene for forebygging og behandling av dia-

betiske fotsår bli beskrevet. Disse prinsippene bygger på en konsensusrapport forfattet

av fagfolk fra hele verden – The International Consensus on the Diabetic Foot.

Heftet du nå holder i hånden er oversatt og tilpasset norske forhold.

Målgruppen for “Praktiske retningslinjer” er helsearbeidere som til daglig er i kontakt

med diabetikere. For en mer detaljert beskrivelse av behandling henvises leseren til

“The International Consensus on the Diabetic Foot”.

INTRODUKSJON

5

Forekomsten og typen av fotlidelser hos diabetikere

varierer fra land til land, men de bakenforliggende

mekanismene når fotsår oppstår er antagelig de samme.

Når diabetiske fotsår oppstår, er det som regel fordi flere

risikofaktorer virker sammen. Hos de fleste pasientene

spiller perifer nevropati en sentral rolle. 50 % av type

2-diabetikere har perifer nevropati – og derfor per

definisjon en risikofot. Nevropati fører til nedsatt følelse

og i noen tilfeller fotdeformiteter, ofte med et unormalt

gangmønster.

Hos diabetikere med perifer nevropati vil et lite traume

kunne gi et kronisk sår. Et slikt traume forårsakes ofte

av trange sko, i forbindelse med at man går barbeint

eller ved en skade. Nummenhet, fotdeformiteter samt

redusert mobilitet i leddet kan forårsake unormal

belastning av foten. På trykkbelastede områder dannes

lett hard hud, kallus. Trykket fra denne harde huden

virker på vevet under, og skadet vev med blødninger og

sårdannelser oppstår som følge av dette.

Dersom pasienten fortsetter å gå på sin følelsesløse

fot, vil dette forhindre at såret gror, uavhengig av den

utløsende årsaken til såret. Perifer karsykdom, som regel

i forbindelse med et mindre traume, kan gi et smerte-

fullt fotsår med en ischemisk komponent. Det er viktig å

merke seg at hos pasienter med kombinasjon av perifer

nevropati og perifer karsykdom kan ischemiske sår være

smertefrie på grunn av nerveaffeksjonen.

Mikroangiopati kan ikke anses som en utløsende årsak

når det gjelder diabetiske fotsår.

Patofysiologi

Fig. 1: Trykksår

1. Danning av kallus (tykk, død hud)

2. Subkutan blødning

3. Huden brytes ned - sår

4. Dyp infeksjon med purulent artritt og osteomyelitt

6

Fem hjørnesteiner i behandlingen av diabetesføtter

Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter

Identifisering av risikoføtter

Opplæring av diabetiker, pårørende og helsepersonell

Hensiktsmessig fottøy

Behandling av patologi uten sårdannelse

1

2

3

4

5(hyperkeratoser, negleforandringer og lignende)

BEHANDLING

7

1 Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtterAlle diabetikere bør undersøkes minimum én gang i året med tanke på fot-

problemer. Diabetikere med kjente risikofaktorer må undersøkes oftere (hver

måned til én gang i halvåret). Fravær av subjektive symptomer betyr ikke at

foten er frisk; pasienten kan ha nevropati, perifer karsykdom eller til og med

sår uten ubehag. Pasientens føtter bør undersøkes i både liggende og stående

stilling, og sko og sokker bør også inspiseres.

Sykehistorie og undersøkelseSykehistorie Tidligere sår/amputasjon. Tidligere opplæring, sosial isolasjon,

dårlig tilgang på helsetjenester, barbeint gange.

Nevropati Symptomer som prikking, stikking og smerter, særlig nattestid. Nedsatt sensibilitet og vibrasjonssans.

Perifer sirkulasjon Claudicatio, hvilesmerter, manglende fotpuls, misfarging av fot ved stående stilling.

Hud Farge, temperatur, ødem. Neglepatologi (nedgrodde negler, feilklipping av negler), sår, sprekker, kallus og tørrhet. Hudsprekker mellom tærne.

Ben / ledd Hammertær, hallux valgus, hulfot og benutspring. Nedsatt bevegelse.

Fottøy Undersøk innsiden og utsiden av skoen.

Nedsatt følsomhetDiabetisk polynevropati kan vurderes på flere måter:

Trykksans Semmes Weinstein monofilament 10 gram (se vedlegg). Risiko for fremtidig sårdannelse kan fastslås ved bruk av et 10 grams monofilament.

Vibrasjonssans Stemmegaffel 128 Hz (hallux, se vedlegg). Føle nålestikk (på fotryggen, uten å trenge gjennom huden).

Berøringssans Bomullsdott på fotryggen.

Reflekser Akillesrefleks.

8

2 Identifisering av risikoføtterEtter å ha undersøkt føttene, skal hver pasient plasseres i en risikokategori.

Dette vil bestemme videre oppfølging.

A Sensorisk nevropati med en eller flere av følgende tilleggs-faktorer: Fotdeformiteter/benprominenser. Tegn til perifer ischemi. Tidligere sår. Tidligere amputasjon.

B Sensorisk nevropati

C Ingen sensorisk nevropati

Utvikling av risikokategorier

Risikoområder for fotsår hos diabetikere.

9

Illustrasjonene viser den diabetiske fots risikoområder.

10

3Opplæring av pasient, familie og helsepersonell

Pasienten må informeres om tidlige tegn på fotproblemer og ha kunnskap om de

nødvendige tiltak. Det må gis praktisk informasjon, for eksempel i hvordan neglene

skal klippes på riktig måte. Opplæringen bør gis i flere seanser over tid, og forskjellige

læringsmetoder bør benyttes. Det er viktig å sjekke at pasienten har forstått budskapet,

er motivert og har gode nok ferdigheter til å gjøre de nødvendige tiltak for å forebygge

fotsår. Eksempel på veiledning av høyrisikopasienter med familie følger under.

I tillegg bør leger og annet helsepersonell få regelmessig opplæring i hvordan de selv

kan gi et bedre tilbud til høyrisikoindivider.

Opplæring av høyrisikopasienten bør inneholde følgende momenter:

• Daglig inspeksjon av føtter, også av

områdene mellom tærne.

• Hvis pasienten ikke kan inspisere føttene

selv, bør en annen person gjøre dette.

(Pasienter med nedsatt syn bør ikke stå

for sin egen fotpleie).

• Regelmessig fotvask med forsiktig

tørking, spesielt mellom tærne.

• Vanntemperaturen må aldri være over

37 grader C.

• Unngå bruk av ovn eller varmeflaske

for å varme føttene.

• Gå ikke barføtt eller barbent i skoene,

verken innendørs eller utendørs.

• Bruk ikke kjemikalier eller plaster for

å fjerne hyperkeratoser.

• Inspiser skoene innvendig og kjenn

etter ujevnheter før bruk.

• Unngå trange sko og sko med grove

kanter og ujevne sømmer.

• Fuktighetskremer eller olje bør brukes

for tørr hud, men ikke mellom tærne.

• Skift sokker daglig.

• Bruk sokker uten sømmer.

• Hvis sømmer, bør sokken brukes

med vrangen ut.

• Unngå bruk av trange sokker og

knestrømper

• Klipp neglene tvers over (se figur 3).

• Hyperkeratoser bør ikke skjæres av

pasienten, men av en fotterapeut eller

en annen kyndig person.

• Pasienten må passe på at føttene blir

undersøkt regelmessig av lege eller

sykepleier.

• Pasienten må umiddelbart ta kontakt

med lege eller diabetes poliklinikk

dersom det oppstår blemmer, kutt

eller sår.

En strukturert og organisert opplæring er av stor betydning for å forebygge

fotproblemer. Målet er å øke motivasjon, ferdigheter og kunnskap.

11

4 Riktig fottøy

Pasienter med normal sensibilitet vil selv finne ut hvilke sko som ikke passer. Hos

pasienter med nevropati og/eller ischemi må man være ekstra nøye ved tilpasning av

sko, spesielt når fotdeformiteter også er tilstede. Skoen skal verken være for stram eller

for vid (se figur 4). Innsiden av skoen bør være 1-2 cm lengre enn selve foten. Den indre

bredden bør være lik bredden av foten ved grunnleddene, og det bør være plass nok til

tærne, også ved hammertær.

Skoen må prøves når pasienten står, fortrinnsvis mot slutten av dagen. Dersom

pasienten ikke får passende sko på grunn av deformiteter eller abnorm belastning

(hyperemi, kallus eller sår) bør pasientene henvises til ortopediingeniør for tilpasning

av spesialsko eller såler.

Fotsår er oftest forårsaket av dårlige og trange sko. Riktig fottøy som er

tilpasset endrede biomekaniske forhold og deformiteter, er av stor

betydning for å forebygge fotsår.

Fig. 4: Den indre bredden på skoene bør være like bred som foten.

Fig. 3: Hvordan klippe negler.

12

5

Fotsår Ved vurdering av fotsår er en konsekvent og standardisert tilnærming til problematikken

viktig for valg av videre terapi. Man må ta stilling til følgende forhold:

Årsaken til at såret har oppstått Dårlig tilpassede sko er den vanligste årsak til fotsår, selv hos pasienter med “rene”

ischemiske sår. Skoene må derfor undersøkes nøye hos alle pasienter.

Type sårDe fleste sår kan klassifiseres som nevropatiske, ischemiske eller nevro-ischemiske.

Dette vil være av nytte når det gjelder videre behandlingsstrategi.

Kartlegging av blodforsyningen i foten er vesentlig for det videre opplegget. Ved fravær

av puls, eller ved mangel på bedring av fotsår til tross for optimal behandling, bør det

gjøres ytterligere vaskulær vurdering. Måling av ankeltrykk er den vanligste måten å

vurdere den perifere sirkulasjonen. Ankeloveramindeks under 0,9 er tegn på dårlig

perifer sirkulasjon. Det er imidlertid viktig å være klar over at ankeltrykket kan være

falskt forhøyet på grunn av stive kar.

Fortrinnsvis bør andre undersøkelser gjøres, eksempelvis måling av tåtrykk og transku-

tan oksygentensjon (TcPo2). Figur 5 viser en oversikt over bedringsmuligheter ved bruk

av disse prøvene. Karkirurgisk vurdering må gjøres før eventuell amputasjon.

Behandling av diabetesfot uten sårHos en høyrisikopasient må hyperkeratoser (kallus), negler og eventuelle

hudforandringer behandles regelmessig, fortrinnsvis hos fotterapeut. Hvis

mulig bør fotdeformiteter bli behandlet konservativt (ikke operasjon), for

eksempel med ortose.

13

Figur 5. Figuren viser sannsynligheten for tilheling av fotsår og mindre amputasjoner i forhold til ankeltrykk, tåtrykk og transkutan oksygentensjon (TcPo2).

Lokalisasjon og dybde

Nevropatiske sår oppstår oftest under metatarshodene eller over benete deformiteter.

Ischerniske og nevro-ischemiske sår finnes gjerne på tåspissene eller langs den laterale

fotrand. Det kan være vanskelig å vurdere dybden på et sår på grunn av overliggende

fortykket hud eller nekrose. Nevropatiske sår med fortykket hud eller nekrose må derfor

revideres så snart som mulig. Dersom man har med ischemiske eller nevro-ischemiske

sår å gjøre, skal disse ikke revideres uten at det foreligger tegn på infeksjon.

Ved nevropatiske sår kan man ofte foreta revisjon uten anestesi.

Tegn på infeksjon Infeksjon i en diabetisk fot er en direkte trussel mot den affiserte ekstremitet og må

behandles raskt og aggressivt. Tegn eller symptom på infeksjon som feber, smerte, leuko-

cytose eller forhøyet SR er ofte ikke til stede. Dersom de er til stede, er dette gjerne tegn

på omfattende vevsdestruksjon eller abscessdannelse.

Risikoen for osteomyelitt må vurderes. Hvis man før revisjon ved sondering av såret

med en metallsonde får benkontakt, betyr dette som regel at det foreligger osteomyelitt.

En overfladisk infeksjon er ofte forårsaket av Gram positive bakterier. I tilfelle (mulig)

dyp infeksjon anbefales at man foretar Gram-farging og dyrkning fra den dypeste del av

såret (ikke overfladisk penselprøve). I disse tilfellene foreligger det ofte en blandingsflora

bestående av anaerobe-, Gram positive- og Gram negative-bakterier.

0 20 40 60 80 100 120 140

100

80

60

40

20

0

Sannsynligheten for tilheling (%)

ankeltrykk tåtrykk TcPo2

mmHg

14

Gjenopprettelse av hudgjennomblødning • Arterielle rekonstruksjoner: resultatene skiller seg ikke fra personer uten diabetes,

men distale rekonstruksjoner (blokking eller bypass kirurgi) er oftere nødvendig.

• Nytten av farmakologisk behandling for å bedre perfusjonen er ennå ikke avklart

• Vekt på å redusere kardiovaskulær risiko (behandling av røyking, hypertension og

dyslipidemi, bruk av blodfortynnende smertestillende som Dispril eller Albyl).

Behandling av infeksjon • Overfladiske sår med omfattende cellullitt:

- Revisjon med fjerning av alt nekrotisk vev og peroral antibiotika rettet mot

gulestafylokokker og streptokokker

• Dyp infeksjon (med fare for tap av benet):

- Kirurgisk drenasje så fort som mulig (øyeblikkelig hjelp innleggelse) med

fjerning av nekrotisk eller dårlig vaskularisert vev, inkludert infisert benvev

- Revaskularisering hvis nødvendig

- Bredspektrede antibiotika intravenøst, rettet mot Gram positive, Gram negative

og anaerobe bakterier.

Prinsipper for sårbehandling

Trykkavlastning og sårbeskyttelse:

• Full avlastning er essensielt Begrense ståing og gåing. Krykker

• Mekanisk avlastning,

hjørnesteinen ved sår med

økende biomekanisk trykk

Helgips eller annen gipsteknikk – fortrinnsvis i

behandling av plantare sår. Reservesko (“nød-

sko”). Individuelt tilpassede såler.

Sårtilheling for de fleste pasienter kan oppnås hvis man baserer seg på behandlings-

prinsippene nevnt nedenfor. Den beste sårbehandling kan ikke kompensere for ved-

varende traume, ischemi eller infeksjon. Pasienter med sår som går dypere enn subcutis,

bør behandles aggressivt, og man må vurdere innleggelse i sykehus. Dette er avhengig av

lokale ressurser og infrastruktur.

Sårbehandling

15

Metabolsk kontroll og behandling av ledsagende sykdommer • Optimal diabeteskontroll, om nødvendig med insulin

(blodglukose <8 mmol/l eller <140 mg/dl).

• Behandling av ødem og feilernæring.

Lokal sårbehandling • Hyppige sårrevisjoner (med skalpell)

• Hyppig inspeksjon av såret

• Absorberende, ikke adhererende og ikke okkluderende forbinding

• Vurdere vakuumbehandling på postoperative sår

Følgende behandlinger er ikke endelig etablert som standard behandling:

• Biologiske produkter (collagen, vekstfaktorer, manipulert vev) i nevropatiske sår

• Hyperbar oksygenbehandling

• Forbinding som inneholder sølv eller andre anti mikrober

Fotbad er kontraindisert fordi det forårsaker oppbløting og maserasjon av huden.

Opplæring av pasienter og familie Det bør gis opplæring i passende egenomsorg og hvordan man oppdager og melder fra

om symptomer og tegn på (økende) betennelse som feber, forandringer i sår eller hyper-

glykemi.

Stille sårdiagnose og forhindre residiv • Klarlegge årsaken til sårdannelsen slik at residivsår kan unngås

• Forhindre sår på eventuelt frisk fot og gi hælbeskyttelse ved sengeleie

• Inkludere pasienten i et omfattende fotpleieprogram med livslang observasjon

16

Effektiv organisering krever system og retningslinjer for utdanning, rutineundersøkelser,

profylakse behandling/forebygging, behandling og oppfølging. Lokale forhold når det

gjelder ressurser og personell vil ofte bestemme hvordan omsorgen for den diabetiske fot

blir besørget. Ideelt sett burde et diabetisk fotprogram ivareta følgende forhold:

• Utdanning av pasienten, pårørende og helsepersonell på sykehus, i primær-

helsetjenesten, og i lokalsamfunnet.

• System for å identifisere risikopasienter, med årlige fotundersøkelser av disse.

• Metoder for å redusere risikofaktorer, det vil si fotterapi og riktig fottøy.

• Rask og effektiv behandling.

• Oppfølging av tiltakene i alle ledd, for å sikre at den lokale praksis følger

akseptable standarder for pleie.

• En overordnet struktur som er tilpasset behovene til pasienter med kroniske

fotlidelser – i motsetning til bare å løse akutte problemer når de oppstår.

I alle land er minst tre nivåer av diabetisk-fotomsorg nødvendig Nivå I Primærleger, diabetes sykepleiere, fotterapeuter

Nivå 2 Endokrinologer, karkirurger, ortopeder, diabetessykepleier, fotterapeut

Nivå 3 Diabetes fotteam

Etablering av tverrfaglige diabetes fotteam har vist seg å redusere forekomsten av

amputasjoner hos diabetikere. Hvis det ikke er mulig å etablere et fullt team fra starten

av, bør teamet bygges opp gradvis med introduksjon av nye spesialister etter hvert.

Teamet bør henvende seg både til primærhelsetjenesten og sykehusene. Ideelt sett burde

et diabetes fotteam bestå av endokrinolog, fotterapeut, ortopediingeniør, sykepleier og

gipsteknikker; i nært samarbeid med ortoped, karkirurg og hudlege.

Organisering

Skjema for undersøkelse av den diabetiske fotPasienten har en risikofot hvis en eller flere av faktorene nedenfor er til stede:

JA NEI

Deformiteter / benete framspring

Sår

Nevropati

•Kjennerikkemonofilament •Kjennerikkestemmegaffel •Kjennerikkeberøringmedbomullsdott

Tegn på forhøyet trykk (kallositeter)

Nedsatt leddbevegelse

Blodforsyning

•Manglendepulsia.tibialisposterior •Manglendepulsia.dorsalispedis •Misfarging/cyanose

Sykehistorie

•Tidligeresår •Tidligereamputert •Dårligskotøy

Behandling startet

Henvist

18

VEDLEGG

Nevropati kan påvises ved å bruke 10 g (5.07 Semmes Weinstein) monofilament,

stemmegaffel 128 Hz, og bomullsdott.

Semmes-Weinstein monofilament Undersøkelse av sensibilitet i foten bør gjøres under rolige og avslappede forhold.

Test først monofilamentet mot pasientens hånd (eventuelt albue eller panne) slik at

pasienten vet hvordan monofilamentet kjennes mot hud som har normal følelse.

Pasienten skal ikke se på føttene når disse undersøkes.

De tre stedene som skal testes er vist på figur 6.

• Trykk monofilamentet loddrett mot huden (figur 7a).

• Bruk så mye kraft at monofilamentet bøyes (figur 7b).

• Trykket mot huden skal ikke vare mer enn 2 sekunder.

• Monofilamentet skal trykkes mot periferien av sår, kallositeter, arr eller nekrotisk vev.

• Ikke la monofilamentet gli langs huden eller trykk gjentatte ganger på samme sted.

• Press monofilamentet mot huden og spør pasienten om han/hun kjenner stikket og

deretter hvor stikket kjennes (høyre eller venstre fot).

• Gjenta undersøkelsen to ganger på

samme sted. Legg inn minst ett

narrestikk (totalt tre spørsmål på

samme stikksted).

• Beskyttelsessensibilitet er til stede

hvis pasienten kjenner trykket av

monofilamentet i to av tre tilfeller.

Hvis pasienten ikke kjenner trykket

av monofilamentet, har han/hun per

definisjon en risikofot.

• Oppmuntre pasienten i løpet av under-

søkelsen.

• Helsearbeideren må være oppmerksom

på muligheten for tap av spenning i

monofilamentet hvis dette brukes over

lengre tid.

Undersøkelse av sensibilitet i foten

Fig. 6: Punkter som testes med monifilament.

19

Stemmegaffel • Undersøkelsen bør skje under rolige og avslappede forhold. Trykk først

stemmegaffelen mot pasientens håndledd (eventuelt mot albuen eller krave-

beinet), slik at pasienten kjenner vibreringen fra stemmegaffelen.

• Pasienten må ikke se stedet stemmegaffelen blir trykket mot. Stemme-

gaffelen trykkes mot oversiden av grunn- eller ytterfalangen på stortåa.

• Stemmegaffelen må trykke loddrett med et konstant trykk. (figur 8).

• Gjenta testen 2 ganger. Legg også inn et trykk av stemmegaffelen når den

ikke vibrerer.

• Pasienten har en risikofot hvis han/hun ikke kan kjenne vibreringen av

stemmegaffelen i to av tre tilfeller.

• Hvis pasienten ikke har vibrasjonssans i stortåa, undersøk også mediale

malleol og tuberositas tibia (festet for patellarsenen).

• Oppmuntre pasienten under undersøkelsen.

Fig. 8: Bruk av stemmegaffel.Fig. 7a og 7b: Bruk av monifilament.

NIFS Norsk Interessefag-gruppe For Sårheling

www.nifs-saar.no www.diabetes.no