Potential value of regionalized intensive care for mechanically

ventilated medical patients

Jeremy M. Kahn, american journal of respiratory and critical care medecine

Vol 177, 2008

Noemie AUDRENDES anesthésie réanimation2e année de DESC

Introduction

• La régionnalisation des soins en concentrant les ressources et les connaissances dans qques centres de haute qualité pourrait améliorer le devenir des patients médicaux

• Aux US la régionnalisation existe pr trauma, la néonat et les chirurgies à haut risque

• Les patients avec détresse respi aigu requérant une ventil mécanique pourraient également en bénéficier

Etude sur données individuelles issues des systèmes cliniques d’information.Au total: inclusion de 20241 patients médicaux qui reçoivent une ventilation mécanique104 ICU dans 45 hopitaux américains.

<150 patients/an 151-275 patients/an 276-400 patients/an 401-617 patients/an

Materiel et méthode• Analyse des données des hopitaux de 8 états des US

pour l’année 2001 (42% de la population)• Codage: ventilation mécanique < ou > 96h• Exclusion: pédiatrie, chirurgie majeure• Volume des hopitaux basés sur l’étude précédente.• Taux de mortalité relatifs tirés également de la

précédente étude• Calcul des distances des hopitaux de petits volume

vers hopitaux de haut vol

Simulation

• Simulation du transfert des hopitaux de petits et tres petit volume vers vol intermédiaire et grand volume en appliquant le risque publié précédement

• 90% de transfert• Nombreuses simulations• Agglomérations/zones rurales• Limite les tranferts à 20-50miles• Chaque simulation répétée 1000fois

Simulation

• Simulation du transfert des hopitaux de petits et tres petit volume vers vol intermédiaire et grand volume en appliquant le risque publié précédement

• 90% de transfert• Nombreuses simulations selon monte carlo• Agglomérations/zones rurales• Limite les tranferts à 20-50miles• Chaque simulation répétée 1000 fois

• Pour chaque simulation on recherche:– Le nombre de transfert pour sauver 1 vie– Distance médiane entre les hopitaux– La différence en nombre d’admission/an– Le pourcentage de variation d’admission en soins

intensifs et à l’hopital

Résultats

• Tableau 1

Resultats

• 228.838 admisions médicales nécessitant une ventilation mécanique dans 1222 hopitaux fédéraux. Après exclusion reste 180.976 admissions

• 46% ds hopitaux de petits et tres petit volume

=181916

Simulation des bénéfices d’un transfert

La méthode de Monte Carlo est une méthode numérique, qui utilise des tirages aléatoires pour réaliser le calcul d'une quantité déterministe.Le nom de ces méthodes fait allusion aux jeux de hasard pratiqués à Monte CarloPour chacun de ces facteurs, on effectue un grand nombre de tirages aléatoires dans les distributions de probabilité déterminées précédemment, afin de déterminer la probabilité d'occurrence de chacun des résultats.

Distance hopital-hopital

73%

Distance domicile-hopital

Charge supplémentaire

• Augmentation des entrées 5%• Certains hopitaux verront augmenter leurs

entrées de 20%

Discussion

• En transferrant tous les patients intubés des petits vers les gros hopitaux, chaque année 4700 vies seraient sauvées ds 8 états des US

• Plus de 70% des patients ont moins de 20 miles à faire.

• 26% des patients ont un hopital de grand vol à proximité

• 4 patients supplémentaires/semaine ds chaque unité→pose le pbm du nombre de lit supplémentaire

Discussion

• On ne sait pas si le transfert a un véritable bénéfice

• La mortalité pdt le transport semble faible ms pourrait etre une limite au transfert

• Impact économique???• Données issues d’une autre étude (peu

généralisable)• Pas les mêmes hopitaux• Les coûts n’ont pas été étudiés

Au total

• Etude réalisée par simulation, statistiques ne correspondant pas aux populations étudiées.

• Aucune notion du risque pris pdt le transport.• Difficulté organisationnelles +++• Modèle statistique peu applicable en pratique• Organisation des soins différente en europe.