POMR Bedah Santi

POMR BEDAHRS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. EviJenis kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahunAlamat : Lamongan

Datang tanggal : 01 juni 2014 (20.00 WIB)

Summary Of Database Clue and Cue Problem List

Initial Diagnosis

Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education



Ny. M / ♀ /50 tahun Keluhan utama: nyeri di bahu kanan RPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu kanan post KLL 30 menit smrs. pasien mengendarai sepeda motor ditabrak motor dari arah belakang. Pasien terjatuh kerah kanan. Mengendari menggunakan helm. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), post traumatic amnesia (-),

RPD : Alergi obat : (-)

Primary survey: A: tidak ada gangguan jalan nafas, gurgling (-), snoring (-), stridor (-), C-spine stable, B: 22x/menit, simetris, reguler, vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/- SPO2 99%C: Nadi : 78 x/menit, TD: 120/85 mmHg, suhu : 36,2° C, akral HKM, CRT < 2 detikD: GCS 456, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+E: vulnus abrasion regio shoulder dextra ukuran 2x2cm

Secondary Survey : K – L : anemis -/-, icterik -/-, cyanosis

-/-, dysp –, vulnus abrasio regio shoulder rigt 2x2

Thoraks :I : simetric , retraction (-), lesion (-)P : simetric, fremitus (-)P : sonor/sonor A : pulmo : simetris (+), ves /ves, rh -/-, wh -/ cor : S1S2 single, murmur (-), gallop (-)

Ny. M / ♀ /27 tahun -post KLL- nyeri bahu kanan-nyeri tekan (+)-luka memar (+)-vulnus vulnus abrasion region shoulder dextra ukuran 2x2cm-ROM terbatas karena nyeri

Susp. Close fraktur

-Susp. Close fracture clavicula dextra

-DL-CT-BT-Foto

thorax AP

-IVFD Ringer Asetat 2000 cc loading-Inj. Ceftriaxone 2x1g, IV-Inj. Metamizole 3x1g, IV-Inj. Ranitidin 2x50mg, IV- konsul SPOT

- TTV- Kondisi umum

dan Keluhan pasien

- Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.

- Jelaskan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan kemungkinan operasi

POMR Bedah Santi

Documents

Transcript of POMR Bedah Santi