Perdarahan Saluran Makan Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (SMBA)Bagian Atas (SMBA)

dr Budi Enoch SpPDdr Budi Enoch SpPD

RSUD dr Abdul AzizRSUD dr Abdul Aziz

SingkawangSingkawang

Essentials of DiagnosisEssentials of Diagnosis

Hematemesis (bright red blood or ‘coffe ground’Hematemesis (bright red blood or ‘coffe ground’ Melena in most cases; hematochezia in Melena in most cases; hematochezia in

massive upper GI bleedsmassive upper GI bleeds Voluma status to determine severity of blood Voluma status to determine severity of blood

lossloss Hematocrit is a poor early indication of blood Hematocrit is a poor early indication of blood

lossloss Endoscopy Endoscopy diagnosis and may be therapetic diagnosis and may be therapetic

Kenneth R. Mc Quaid, CMDT, 2005

Perdarahan SMBA (Hematemesis Perdarahan SMBA (Hematemesis & Melena)& Melena)

Banyak ditemukan di IndonesiaBanyak ditemukan di Indonesia Laporan Laporan hampir merata diseluruh RS hampir merata diseluruh RS Kasus 32 – 320 pertahunKasus 32 – 320 pertahun Jumlah penderita cenderung meningkat Jumlah penderita cenderung meningkat

(Jakarta & Surabaya)(Jakarta & Surabaya) United States (2005) 350.00 dirawat dengan United States (2005) 350.00 dirawat dengan

angka kematian 10%angka kematian 10% Terbanyak usia > 60 thnTerbanyak usia > 60 thn Kematian biasanya karena komplikasi Kematian biasanya karena komplikasi

‘underlying disease’ dibanding ‘underlying disease’ dibanding ‘exsanguination’‘exsanguination’

Hematemesis mungkin berupa darah Hematemesis mungkin berupa darah segar atau material coklat ‘coffe ground’ segar atau material coklat ‘coffe ground’ atau seperti ter panasatau seperti ter panas

Melena timbul kalau kehilangan darah Melena timbul kalau kehilangan darah mencapai 50 – 100 ccmencapai 50 – 100 cc

Hematochezia (10% kasus) terjadi kalau Hematochezia (10% kasus) terjadi kalau kehilangan darah > 1000 cckehilangan darah > 1000 cc

80% pasien ‘self limited’ 80% pasien ‘self limited’ Patient dengan perdarahan > 48 jam Patient dengan perdarahan > 48 jam

sebelum datang, biasanya mempunyai sebelum datang, biasanya mempunyai resiko rendah untuk ‘rebleeding’ resiko rendah untuk ‘rebleeding’

EtiologiEtiologi

Ulkus peptikumUlkus peptikum Hipertensi portalHipertensi portal Robekan Mallory-WeissRobekan Mallory-Weiss Kelainan vaskulerKelainan vaskuler Neoplasma gasterNeoplasma gaster Gastritis erosivaGastritis erosiva Eosofagitis erosivaEosofagitis erosiva Lain lainLain lain

Ulkus peptikumUlkus peptikum

± 50% kasus*± 50% kasus* Mortalitas 6 – 10%Mortalitas 6 – 10% Insiden di US menurun, mungkin karena Insiden di US menurun, mungkin karena

eradikasi eradikasi H pylori H pylori atau pemakaian NSAIDS atau pemakaian NSAIDS yang ramah lambungyang ramah lambung

Insiden menurun dengan profilaksis Insiden menurun dengan profilaksis memakai PPI pada memakai PPI pada high riskhigh risk pasien pasien

* Kenneth R. Mc Quaid, CMDT, 2005

Hipertensi portalHipertensi portal

Perdarahan dari varises (terutama oesofagus, Perdarahan dari varises (terutama oesofagus, jarang dari gaster atau duodenal)jarang dari gaster atau duodenal)

± 10 – 20% kasus, laporan dari seluruh sentrum ± 10 – 20% kasus, laporan dari seluruh sentrum di Indonesia, kasus ini merupakan kausal di Indonesia, kasus ini merupakan kausal terbanyak*terbanyak*

± 1/3 kasus dengan perdarahan akut± 1/3 kasus dengan perdarahan akut Mortalitas 15 – 40%, 60 – 80% selama 1 sampai Mortalitas 15 – 40%, 60 – 80% selama 1 sampai

4 tahun4 tahun Kalau tidak diobati, 50% rebleeding selama Kalau tidak diobati, 50% rebleeding selama

perawatanperawatan

* Hernomo K. Gastroenterologi-Hepatologi, 1990

Gastritis erosivaGastritis erosiva

Jarang menyebabkan perdarahan akut, Jarang menyebabkan perdarahan akut, lebih sering kroniklebih sering kronik

< 5% kasus< 5% kasus Penyebabnya biasanya pemakaian Penyebabnya biasanya pemakaian

NSAIDS, alkohol atau stress gastritis NSAIDS, alkohol atau stress gastritis (karena penyakit medis atau bedah yang (karena penyakit medis atau bedah yang berat)berat)

Management Management

A. Evaluasi awal & PenangananA. Evaluasi awal & Penanganan

StabilisasiStabilisasi Triage awalTriage awal TransfusiTransfusi

B. Evaluasi lanjutan & TerapiB. Evaluasi lanjutan & Terapi

Anamnesa & pemeriksaan fisikAnamnesa & pemeriksaan fisik Endoskopi SMBAEndoskopi SMBA Terapi farmasiTerapi farmasi

StabilisasiStabilisasi The first and most important The first and most important assessment status assessment status

hemodinamik !hemodinamik ! T < 100 mgHg sistol, tidak memandang heart rate T < 100 mgHg sistol, tidak memandang heart rate

indikasi adanya (high risk) perdarahan akut indikasi adanya (high risk) perdarahan akut yang beratyang berat

HR > 100 x/mnt, T > 100 mmHg HR > 100 x/mnt, T > 100 mmHg moderate moderate acute blood lossacute blood loss

HR < 100 x/mnt, T > 100 mmHg HR < 100 x/mnt, T > 100 mmHg relative minor relative minor heamorrhagiaheamorrhagia

Hb & hematokrit bukan indikator yang reliable Hb & hematokrit bukan indikator yang reliable untuk menilai beratnya perdarahan karena untuk menilai beratnya perdarahan karena perubahannya baru terjadi sesudah 24 – 72 jamperubahannya baru terjadi sesudah 24 – 72 jam

TindakanTindakan

Pasang infus (iv line no 18), pada kasus berat 2 Pasang infus (iv line no 18), pada kasus berat 2 jalurjalur

Restitusi volume agresif, tidak perlu pada kasus Restitusi volume agresif, tidak perlu pada kasus hemodinamik stabil dan ‘compromise’, tunggu hemodinamik stabil dan ‘compromise’, tunggu sampai penilaian hemodinamik lengkapsampai penilaian hemodinamik lengkap

Restitusi cairan dengan darah, NS, RL, dextran Restitusi cairan dengan darah, NS, RL, dextran atau sejenisnyaatau sejenisnya

Cek lab ‘complete blood count’, CT & BT, PT, Cek lab ‘complete blood count’, CT & BT, PT, creatinin, SGOT & SGPT, crossmatch untuk 2-4 creatinin, SGOT & SGPT, crossmatch untuk 2-4 PRC atau WBPRC atau WB

NGT pada semua kasus perdarahan SMBA NGT pada semua kasus perdarahan SMBA atau suspekatau suspek

Bilas dengan air es (diagnostik, tetapi Bilas dengan air es (diagnostik, tetapi mungkin tidak ada aspirat arah pada awal mungkin tidak ada aspirat arah pada awal perdarahan duodenum, terutama dibawah perdarahan duodenum, terutama dibawah ligamentum Treitz). Adanya darah segar ligamentum Treitz). Adanya darah segar menandakan ‘fresh bleeding’ dan resiko menandakan ‘fresh bleeding’ dan resiko untuk perdarahan berulang atau berlanjut. untuk perdarahan berulang atau berlanjut. Pembilasan dengan cairan yang banyak Pembilasan dengan cairan yang banyak tidak terbukti menguntungkan malah tidak terbukti menguntungkan malah beresiko aspirasiberesiko aspirasi

Lakukan secara periodik Q 3,6,8,atau 12 jamLakukan secara periodik Q 3,6,8,atau 12 jam

Keuntungan NGT & bilas air esKeuntungan NGT & bilas air es

Tindakan diagnostik dan pemantauanTindakan diagnostik dan pemantauan Penghentian perdarahan karena efek Penghentian perdarahan karena efek

vasokonstriksi air dinginvasokonstriksi air dingin Memudahkan pemberian obat po Memudahkan pemberian obat po Membersihkan darah dari lambung untuk Membersihkan darah dari lambung untuk

mencegah coma hepatikummencegah coma hepatikum Memudahkan persiapan endoskopiMemudahkan persiapan endoskopi

Transfusi Transfusi

Prinsip : beri darah sesuai dengan yang hilangPrinsip : beri darah sesuai dengan yang hilang Pada awal boleh WB, tetapi kalau sudah stabil bis Pada awal boleh WB, tetapi kalau sudah stabil bis

PRC. PRC diberikan agar hematocrit berkisar 25-PRC. PRC diberikan agar hematocrit berkisar 25-30%30%

Pada keadaan stabil (tidak ada lagi perdarahan) Pada keadaan stabil (tidak ada lagi perdarahan) setiap labu PRC menaikan hematokrit 3%setiap labu PRC menaikan hematokrit 3%

Sebaiknya transfusi tetap terpasang pada Sebaiknya transfusi tetap terpasang pada perdarahan aktif, tidak memandang hematokritperdarahan aktif, tidak memandang hematokrit

Trombosit kalau < 50.000/ml. Pada pemakai aspirin Trombosit kalau < 50.000/ml. Pada pemakai aspirin kronis beri trombosit tanpa memandang PCkronis beri trombosit tanpa memandang PC

Triage awalTriage awal

Penilaian awal dilakukan pada ruang triagePenilaian awal dilakukan pada ruang triage Very low risk : pasien stabil tak ada penyakit Very low risk : pasien stabil tak ada penyakit

comorbid, tidak ada bukti perdarahan segar dalam comorbid, tidak ada bukti perdarahan segar dalam waktu 48 jam, bilas (-), lab nlwaktu 48 jam, bilas (-), lab nl

Low to moderate risk : termasuk didalamnya pasien Low to moderate risk : termasuk didalamnya pasien yang telah distabilkan. Rencanakan endoskopi yang telah distabilkan. Rencanakan endoskopi untuk penilaian lanjutan untuk penilaian lanjutan

High risk : perdarahan aktif, hemodinamik susah High risk : perdarahan aktif, hemodinamik susah distabilkan walau berbagai usaha, penyakit distabilkan walau berbagai usaha, penyakit comodbid serius, bukti adanya penyakit hati serius comodbid serius, bukti adanya penyakit hati serius

Anamnesa & pemeriksaan fisikAnamnesa & pemeriksaan fisik

Asal perdarahan yang bisa ditentukan oleh Asal perdarahan yang bisa ditentukan oleh pemeriksaan fisik hanya 40%pemeriksaan fisik hanya 40%

Adanya tanda penyakit hati aktif, ternyata 25 Adanya tanda penyakit hati aktif, ternyata 25 – 50% bukan berasal dari varises– 50% bukan berasal dari varises

Riwayat dyspepsi, pemakaian NSAID kronis, Riwayat dyspepsi, pemakaian NSAID kronis, atau keluhan khas ulkus, sangat curiga asal atau keluhan khas ulkus, sangat curiga asal perdarahan dari tukak atau gastritis kronisperdarahan dari tukak atau gastritis kronis

Terapi farmakologi akutTerapi farmakologi akut

Terapi penghambat asam Terapi penghambat asam H2 receptor blocker H2 receptor blocker menurunkan produksi asam lambung (cimetidine menurunkan produksi asam lambung (cimetidine 4x200 mg iv, ranitidine 2-4x 50 iv),. Pendapat 4x200 mg iv, ranitidine 2-4x 50 iv),. Pendapat terbaru, obat ini tidak bisa menghentikan perdarahan terbaru, obat ini tidak bisa menghentikan perdarahan atau menurunkan insiden rebleeding atau menurunkan insiden rebleeding

PPI iv : omeprazole & pantoprazole 80 mg bolus PPI iv : omeprazole & pantoprazole 80 mg bolus diikuti 8 mg/jam infus kontinyu 72 jam menurunkan diikuti 8 mg/jam infus kontinyu 72 jam menurunkan resiko rebleding pada ulkus dengan pasien yang resiko rebleding pada ulkus dengan pasien yang high risk (active bleeding atau visible vessels). Bisa high risk (active bleeding atau visible vessels). Bisa juga pemberian ome 2x40 mg atau lanzo 2x60mg juga pemberian ome 2x40 mg atau lanzo 2x60mg selama 5hari. Pada kecurigaan ulkus, sebaiknya selama 5hari. Pada kecurigaan ulkus, sebaiknya diberi dosis besar PPI iv atau podiberi dosis besar PPI iv atau po

Hemostatik : vit K 1x1 ampul im selama 3 Hemostatik : vit K 1x1 ampul im selama 3 hari perlu pada kelainan hati. Asam hari perlu pada kelainan hati. Asam traneksamat 3x500 mg iv perlu pada traneksamat 3x500 mg iv perlu pada kadaan fibrinolisis.kadaan fibrinolisis.

Antasid : kenaikan asam lambung pada Antasid : kenaikan asam lambung pada keadaan stress akan menimbulkan erosi keadaan stress akan menimbulkan erosi atau tukak baru, atau memperberat luka atau tukak baru, atau memperberat luka yang ada. Berikan C1 tiap 2, 4 atau 6 jam. yang ada. Berikan C1 tiap 2, 4 atau 6 jam. Yang penting bukan jumlah tetapi frekwensi Yang penting bukan jumlah tetapi frekwensi pemberianpemberian

Tindakan & farmakoterapi lainTindakan & farmakoterapi lain

Sterilisasi usus, kanamisin 4x500 mgrSterilisasi usus, kanamisin 4x500 mgr Laktulosa 4 x 15-30 ccLaktulosa 4 x 15-30 cc Klisma tinggi 1 – 2 x perhariKlisma tinggi 1 – 2 x perhari Octreotide (pada beberapa centre di US Octreotide (pada beberapa centre di US

rutin diberikan), vasopressinrutin diberikan), vasopressin Betablockers, ISDN, nifedipine Betablockers, ISDN, nifedipine ? ? Balon tamponadeBalon tamponade Intra arterial embolizaton Intra arterial embolizaton TIPS (transvenous intrahepatic TIPS (transvenous intrahepatic

portosystemic shunts)portosystemic shunts)