Perdarahan Post PartumNovia Yosephin Nirigi102011332Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510!ail" novianiri#i$%a&oo.co.idPendahuluan 'erdara&an setela& !ela&irkan atau post partum hemorrhagic ('')* adala& konsekuensi+erdara&an ,erle,i&an dari te!+at i!+lantasi +lasenta- trau!a di traktus #enitalia dan struktursekitarn%a- atau keduan%a..i+erkirakanada1/jutakasus +erdara&andala!ke&a!ilansetia+ta&unn%a +alin#sedikit 120.0001anita !en#ala!i +erdara&ansa!+ai !enin##al. 2e,a#ian,esar ke!atianterse,ut terjadi dala! 1aktu / ja! setela& !ela&irkan. .i 3n##ris (2000*- se+aru& ke!atian i,u&a!il aki,at +erdara&an dise,a,kan ole& +erdara&an +ost +artu!.1.i 3ndonesia- 2e,a#ian,esar+ersalinanterjadi tidakdi ru!a&sakit- se&in##aserin#+asien %an# ,ersalin di luar ke!udian terjadi +erdara&an +ost +artu! terla!,at sa!+ai ke ru!a&sakit- saat datan# keadaan u!u!4&e!odina!ikn%a suda& !e!,uruk- aki,atn%a !ortalitastin##i. 5enurut .e+kes 63- ke!atiani,udi 3ndonesia(2002* adala&650i,utia+100.000kela&iran &idu+ dan /37 dari an#ka terse,ut dise,a,kan ole&+erdara&an+ost +artu!.1-2A+a,ila terjadi +erdara&an %an# ,erle,i&an +asca +ersalinan &arus dicari etiolo#i %an#s+esi8ik. Atonia uteri- retensio +lasenta (ter!asuk +lasenta akreta dan variann%a*- sisa +lasenta-danlaserasi traktus #enitalia !eru+akan+en%e,a,se,a#ian,esar +erdara&an+ost +artu!..ala! 20 ta&un terak&ir- +lasenta akreta !en#ala&kan atonia uteri se,a#ai +en%e,a, terserin#+erdara&an+ost +artu!%an#ke+ara&ann%a !en#&aruskandilakukantindakan&isterekto!i.9aserasi traktus #enitalia %an# da+at terjadi se,a#ai +en%e,a, +erdara&an +ost +artu! antara lainlaserasi +erineu!- laserasi va#ina- cedera levator ani dan cedera +ada serviks uteri.1-31Perdarahan postpartum'erdara&an +ost +artu! dide8inisikan se,a#ai &ilan#n%a 500 !l atau le,i& dara& setela&anak la&ir. 'ritc&ard dkk !enda+atkan ,a&1a sekitar 57 1anita %an# !ela&irkan +erva#ina!ke&ilan#an le,i& dari 1000 !l dara&. 'erdara&an +ost+artu! di#unakan untuk +ersalinan den#anu!ur ke&a!ilan le,i& dari 20 !in##u- karena a+a,ila u!ur ke&a!ilan kuran# dari 20 !in##udise,ut se,a#ai a,orsi s+ontan. Be,era+a #ejala %an# ,isa !enunjukkan +erdara&an +ost+artu!diantaran%a +erdara&an%an# tidakda+at terkontrol- +enurunantekanan dara&- +enin#katanden%ut jantun#- +enurunan &itun# sel dara& !era& (&e!atokrit*- +e!,en#kakan dan n%eri +adajarin#an daera& va#ina dan sekitar +erineu!. 'erdara&an &an%ala& #ejala- +en%e,a,n%a &arusla&diketa&ui dan ditatalaksana sesuai +en%e,a,n%a. 'erdara&an +ost+artu! da+at ,eru+a +erdara&an%an#&e,at dan!enakutkanse&in##adala!1aktusin#kat i,uda+at jatu&kedala!keadaans%ok atau da+at ,eru+a +erdara&an %an# !ere!,es +erla&an : la&an ta+i terjadi terus !enerusse&in##a ak&irn%a !enjadi ,an%ak dan !en%e,a,kan i,u le!as atau+un jatu& ke dala! s%ok.'ada +erdara&an !ele,i&i 207 volu!e total- ti!,ul #ejala +enurunan tekanan dara&- nadi danna+asce+at- +ucat- e;tre!itasdin#in- sa!+ai tejadi s%ok.'ada+erdara&anse,elu!+lasentala&ir ,iasan%a dise,a,kan retensio +lasenta atau laserasi jalan la&ir- ,ila karena retensio +lasenta!aka+erdara&anakan,er&enti setela&+lasentala&ir. 'ada+erdara&an%an#terjadi setela&+lasenta la&ir +erlu di,edakan se,a,n%a antara atonia uteri- sisa +lasenta- atau trau!a jalan la&ir.'ada +e!eriksaan o,stetric kontraksi uterus akan le!,ek dan !e!,esar jika ada atonia uteri.Bilakontraksi uterus ,aikdilakukaneks+lorasi untuk!en#eta&ui adan%a sisa+lasentaataulaserasi jalan la&ir.3-/-0Diagnosis Untuk!e!,uat dia#nosis +erdara&an+ost+artu!+erludi+er&atikanada+erdara&an%an#!eni!,ulkan&i+otensi danane!ia. a+a,ila&al ini di,iarkan,erlan#sun#terus- +asienakan jatu& dala! keadaan s%ok.+erdara&an +ost+artu! tidak &an%a terjadi +ada !ereka %an#!e!+un%ai +redis+osisi- teta+i +ada setia+ +ersalinan ke!un#kinan untuk terjadin%a +erdara&an+ost+artu!selaluada. 'erdara&an%an#terjadi da+at derasatau!ere!,es. +erdara&an%an#deras ,iasan%a akan se#era !enarik +er&atian- se&in##a ce+at ditan#ani sedan#kan +erdara&an%an# !ere!,es karena kuran# na!+ak serin# kali tidak !enda+at +er&atian. 'erdara&an %an#,ersi8at !ere!,es ,ila ,erlan#sun# la!a akan !en#aki,atkan ke&ilan#an dara& %an# ,an%ak.Untuk !enentukan ju!la& +erdara&an- !aka dara& %an# keluar setela& uri la&ir &arus dita!+un#2dandicatat. Kadan#Pencegahan dan manajemen'era1atan!asake&a!ilan%aituuntuk!ence#a&atausekuran#:kuran#n%a,ersia+sia#a+adakasus :kasus %an#disan#kaakanterjadi +erdara&anadala&+entin#. ?indakan+ence#a&an tidak saja dilakukan se1aktu ,ersalin teta+i suda& di!ulai sejak i,u &a!il den#an!elakukan antenatal care %an# ,aik. 5enan#ani ane!ia dala! ke&a!ilan adala& +entin#- i,u :i,u %an# !e!+un%ai +redis+osisi atau ri1a%at +erdara&an +ost+artu! san#at dianjurkan untuk,ersalin di ru!a& sakit.'ersia+an +ersalinandi ru!a& sakitakan dilakukan +e!eriksaankeadaan 8isik- keadaan u!u!- kadar ),- #olon#an dara&- dan ,ila !e!unkinkan sediakan donordara&dandititi+kandi ,ankdara&. 'e!asan#ankateterintravenaden#anlo,an#%an#,esaruntuk +ersia+an a+a,ila di+erlukan tran8usi. Untuk +asien den#an ane!ia ,erat se,aikn%alan#sun# dilakukan tran8usi.2an#at dianjurkan +ada +asien den#an resiko +erdara&an+ost+artu! untuk !ena,un# dara&n%a sendiri dan di#unakan saat +ersalinan.5-6->Persalinan2etela& ,a%i la&ir !assase uterus den#an ara& #erakan circular atau !aju !undur sa!+aiuterus !enjadi keras dan ,erkontraksi den#an ,aik.!assase %an# ,erle,i&an atau terlalu keraster&ada+ uterus se,elu!- sela!a- atau+un sesuda& la&irn%a +lasenta ,isa !en##an##u kontraksiakan !en%e,a,kan ke&ilan#an dara& %an# ,erle,i&an dan !e!icu terjadin%a +erdara&an+ost+artu!.1-2-6-0Kala 333 dan 3@ (uteronica* da+at di,erikan se#era sesuda& ,a&u de+an dila&irkan. 2tud%!e!+erli&atkan +enurunan insiden +erdara&an +ost+artu! +ada +asien %an# !enda+at oksitosinsetela& ,a&u de+an dila&irkan- tidak dida+atkan +enin#katan insiden terjadin%a retensio +lasenta.)an%a le,i& ,aik ,er&ati : &ati +ada +asien den#an kecuri#aan &a!il ke!,ar a+a,ila tidak adaU2A untuk !e!astikan. 'e!,erian oksitosin sela!a kala 333 ter,ukti !en#uran#i volu!e dara&%an#&ilan#dankejadian+erdara&an+ost+artu!se,esar/07.'adau!u!n%a+lasentaakan5le+as den#an sendirin%a dala! 5 !enit setela& ,a%i la&ir. Usa&a untuk !e!+erce+at +ele+asantidak ada untun#n%a justru da+at !en%e,a,kan keru#ian. 'ele+asan +lasenta akan terjadi ketikauterus !ulai !en#ecil dan !en#eras-ta!+ak aliran dara& %an# keluar !endadak dari va#ina-uterus terli&at !enonjol kea,do!en- dantali +lasentaterli&at ,er#erakkeluar dari va#ina.2elanjutn%a +lasenta da+at dikeluarkan den#an cara !enarik tali +usat secara &ati : &ati.2e#erasesuda& la&ir +lasenta di+eriksa a+aka& len#ka+ atau tidak. Untuk B!anual +lasentaC ada+er,edaan +enda+at 1aktu dilakukann%a !anual +lasent. A+a,ila sekaran# dida+atkan+erdara&anadala&tidakadaalasanuntuk!enun##u+ele+asan+lasentasecaras+ontandan!anual +lasenta &arus dilakukan tan+a ditunda la#i. Jika tidak dida+atkan +erdara&an- ,an%ak%an#!en#anjurkandilakukan!anual +lasenta 30!enit setela&,a%i la&ir. A+a,ila dala!+e!eriksaan+lasentakesantidaklen#ka+- uterusterusdi eks+lorasi untuk!encari ,a#ian:,a#ian kecil dari sisa +lasenta.9akukan +e!eriksaan secara teliti untuk !encari adan%a+erlukaan jalan la&ir %an# da+at !en%e,a,kan +erdara&an den#an +eneran#an %an# cuku+. 9ukatrau!a atau+un e+isioto!% se#era dija&it sesuda& dida+atkan uterus %an# !en#eras dan,erkontraksi den#an ,aik.6-=->Manajemen perdarahan postpartum?ujuan uta!a +ertolon#an +ada +asien den#an +erdara&an +ost+artu! adala&!ene!ukan dan !en#&entikan +en%e,a, dari +erdara&an sece+at !un#kin.?era+i +ada +asienden#an +ost+artu! &ae!or&a#e !e!+un%ai 2 ,a#ian +okokdiantaran%a resusitasi dan!anaje!en %an# ,aik ter&ada+ +erdara&an. 'asien den#an '') !e!erlukan +en##antian cairandan +e!eli&araan volu!e sirkulasi dara& ke or#an : or#an +entin#.'astikan dua kateterintravena ukuran ,esar (16* untuk !e!uda&kan +e!,erian cairan dan dara& secara ,ersa!aana+a,ila di+erlukan resusitasi cairan ce+at.'e!,erian cairan%aitunor!al salin 4 rin#er laktat-tran8usi dara& ,isa ,eru+a 1&ole ,lood atau '6D- valuasi +e!,erian cairan den#an !e!antau+roduksi urin (dikatakan +er8usi cairan ke #injal adekuat ,ila +roduksi urin dala! 1 ja! E 30 ccatau le,i&*.3-5-6Manajemen penyebab postpartum haemorrhage'ada atonia uteri +erlu di+eriksa ukuran dan tonus uteri den#an !eletakkan satu tan#an di8undus uteri danlakukan!assaseuntuk!en#eluarkan,ekuandara&di uterus danva#ina.A+a,ila terus tera,a le!,ek dan tidak ,erkontraksi den#an ,aik +erlu dilakukan !assase %an#6le,i& keras dan +e!,erian oksitosin. 'en#oson#an kandun# ke!i& ,isa !e!+er!uda& kontraksiuterus dan !e!uda&kan tindakan selanjutn%a.9akukan ko!+res ,i!anual a+a,ila +erdara&an!asi& ,erlanjut- letakkan satu tan#an di ,elakan# 8undus uteri dan tan#an %an# satun%adi!asukkan le1at jalan la&ir dan ditekankan +ada 8orni; anterior. 'e!,erian uteronica jenis laindianjurkana+a,ilasetela&+e!,erianoksitosindanko!+resi ,i!anual #a#al !en#&entikan+erdara&an- +ili&an ,erikutn%a adala& er#ota!ine (!etiler#onovin*.2-/-=Sisa plasentaA+a,ila kontraksi uterus jelek atau ke!,ali le!,ek setela& ko!+resi ,i!anual atau+un!assase di&entikan- ,ersa!aan +e!,erian uteronica lakukan eks+lorasi. Be,era+a a&li!en#anjurkan eks+lorasi sece+atn%a-akan teta+i &al ini sulit dilakukan tan+a #eneral anestesikecuali +asien jatu& dala!s%ok. Jan#an &entikan +e!,erian uteronica sela!a dilakukaneks+lorasi. 2etela& eks+lorasi lakukan !assase dan ko!+resi ,i!anual ulan# tan+a!en#&entikan +e!,erian uteronica.'e!,erian anti,iotic s+ectru!luas setela& tindakaneks+lorasi dan !anual re!oval.A+a,ila +erdara&an !asi& ,erlanjut dan kontraksi uterus tidak,aik,isadi+erti!,an#kanuntukdilakukanla+arato!i.'e!asan#anta!+onadeuterova#inalju#a cuku+ ,er#una untuk !en#e&entikan +erdara&an sela!a +ersia+an o+erasi.2-6-0->?rau!ajalanla&irserin#!en%e,a,kan+erlukaanjalanla&irse#in##a!en%e,a,kan+erdara&an a+a,ila uterus suda&,erkontraksi den#an ,aik ta+i +erdara&an terus ,erlanjut.9akukaneks+lorasi jalanla&ir den#an+eneran#an%an#cuku+. 9akukanre+arasi +enja&itansetela& diketa&ui su!,er +erdara&an- +astikan +enja&itan di!ulai diatas +uncak luka dan,erak&ir di,a1a& dasar luka. 9akukan evaluasi +erdara&an setela& +enja&itan selesai. )e!ato!jalanla&ir ,a#ian,a1a&,iasan%a terjadi a+a,ila terjadi laserasi +e!,ulu&dara&di,a1a&!ukosa- +enatalaksanaann%a ,isa dilakukan incise dan drainase. A+a,ila &e!ato! san#at ,esarcuri#ai su!,er&e!ato!karena+eca&n%aarteri- caridanlakukanli#asiuntuk!en#&entikan+erdara&an.2-/Aan##uan koa#ulasi adala& &al !utlak %an# &arus di8ikirkan jika !anual eks+lorasi tela&!en%in#kirkanadan%aru+tureuteri- sisa+lasentadan+erlukaanjalanla&irdisertaikontraksiuterus%an#,aik!akakecuri#aan+en%e,a,+erdara&anadalaan##uan+e!,ekuandara&.9anjutkan den#an +e!,erian +roduk dara& +en##anti (tro!,osit- 8i,rino#en*.1-3Terapi pembedahan79a+arato!i+erlu !e!+er&atikan+e!ili&an jenis irisan vertical atau+un &oriFontal('8annenstiel* adala& ter#antun# o+erator. Be#itu !asuk ,ersi&kan dara& ,e,as untuk!e!uda&kan !en#eks+lorasi uterus dan jarin#an sekitarn%a untuk !encari te!+at ru+ture uteriatau+un &e!ato!.6e+arasi ter#antun# te,al ti+isn%a ru+ture.'astikan re+arasi ,enar : ,enar!en#&entikan+erdara&andantidakada+erdara&andala!karena&an%aakan!en%e,a,kan+erdara&an keluar le1at va#ina. 'e!asan#an drainase a+a,ila +erlu.A+a,ila setela&+e!,eda&an dite!ukan uterus intak dan tidak ada +erlukaan atau+un ru+ture lakukan ko!+resi,i!anual disertai +e!,erian uteronica.1-/-=9i#asi arteri di,eda ,edakan ,erdasarkan arteri %an# akan di li#asi diantaran%a "9i#asiarteri uterine- +rosedurini seder&anadane8ekti8!en#e&ntikan+erdara&an%an#,erasal dariuterus karena arteri ini !ensu+lai >07 dara& %an# !en#alir ke uterus. ?idak ada #an##uan aliran!enstruasi dan kesu,uran.9i#asi arteri ovarii!uda& dilakukan ta+i kuran# se,andin# den#an&asil %an# di,erikan- li#asi arteri iliaca internae8ekti8 !en#uran#i +erdara&an %an# ,ersu!,erdari se!ua traktus #enitalia den#an !en#uran#i tekanan dara& dan sirkulasi dara& sekitar +elvis.a+a,ila tidak ,er&asil !en#e&ntikan +erdara&an- +ili&an ,erikutn%a adala& &isterekto!i.3-6)isterekto!i!eru+akantindakancurativedala!!en#&entikan+erdara&an%an#,erasal dariuterus. ?otal &isterekto!i dian##a+ le,i& ,aik dala! kasus ini 1alau+un su,total &isterekto!ile,i& !uda& dilakukan- &al ini dise,a,kan su,total &isterekto!i tidak ,e#itu e8ekti8!en#&entikan +erdara&an a+a,ila ,erasal dari se#!en ,a1a& ra&i!- serviks- 8orniks- va#ina.6-=orking Diagnosis!tonia "teriAtoniauteri !eru+akanke#a#alan!io!etriu!untuk,erkontraksi setela&+ersalinanse&in##a uterus dala!keadaanrelaksasi +enu&- !ele,ar- le!,ekdantidak!a!+u!enjalankan 8un#si oklusi +e!,ulu& dara&. Aki,at dari atonia uteri ini adala& terjadin%a+erdara&an. 'erdara&an +ada atonia uteri ini ,erasal dari +e!,ulu& dara& %an# ter,uka+ada ,ekas !ene!+eln%a +lasenta %an# le+as se,a#ian atau le+as keseluru&an 5io!etriu!terdiri dari ti#a la+isan dan la+isan ten#a& !eru+akan ,a#ian %an#ter+entin# dala!&al kontraksi untuk !en#&entikan +erdara&an +asca +ersalinan.5io!etru! la+isan ten#a& tersusun se,a#ai an%a!an dan dite!,us oe& +e!,ulu& dara&.5asin#