A Trial of Intracranial-Pressure Monitoringin Traumatic Brain Injury

BackgroundIntracranial-pressure monitoring is considered the standard of care for severe traumatic brain injury and is used frequently, but the efficacy of treatment based on monitoring in improving the outcome has not been rigorously assessed.MethodsWe conducted a multicenter, controlled trial in which 324 patients 13 years of age or older who had severe traumatic brain injury and were being treated in intensive care units (ICUs) in Bolivia or Ecuador were randomly assigned to one of two specific protocols: guidelines-based management in which a protocol for monitoring intraparenchymal intracranial pressure was used (pressure-monitoring group) or a protocol in which treatment was based on imaging and clinical examination (imaging clinical examination group). The primary outcome was a composite of survival time, impaired consciousness, and functional status at 3 months and 6 months and neuropsychological status at 6 months; neuropsychological status was assessed by an examiner who was unaware of protocol assignment. This composite measure was based on performance across 21 measures of functional and cognitive status and calculated as a percentile (with 0 indicating the worst performance, and 100 the best performance).ResultsThere was no significant between-group difference in the primary outcome, a composite measure based on percentile performance across 21 measures of functional and cognitive status (score, 56 in the pressure-monitoring group vs. 53 in the imagingclinical examination group; P = 0.49). Six-month mortality was 39% in the pressure-monitoring group and 41% in the imagingclinical examination group (P = 0.60). The median length of stay in the ICU was similar in the two groups (12 days in the pressure-monitoring group and 9 days in the imagingclinical examination group; P = 0.25), although the number of days of brain-specific treatments (e.g., administration of hyperosmolar fluids and the use of hyperventilation) in the ICU was higher in the imagingclinical examination group than in the pressure-monitoring group (4.8 vs. 3.4, P = 0.002). The distribution of serious adverse events was similar in the two groups.ConclusionsFor patients with severe traumatic brain injury, care focused on maintaining monitored intracranial pressure at 20 mm Hg or less was not shown to be superior to care based on imaging and clinical examination. Although the monitoring of intracranial pressure is widely recognized as standard care for patients with severe traumatic brain injury, its use in guiding therapy has incomplete acceptance, even in high-income countries.1-3 Successive editions of the guidelines for the management of severe traumatic brain injury4-7 have documented the inadequate evidence of efficacy, calling for randomized, controlled trials while also noting the ethical issues that would be posed if the control group consisted of patients who did not undergo monitoring. The identification of a group of intensivists in Latin America who routinely managed severe traumatic brain injury without using available monitors and for whom there was equipoise regarding its efficacy eliminated that ethical constraint and led to the implementation of the randomized, controlled trial described here. Data from rigorous randomized, controlled trials of intracranial-pressure monitoring in the management of traumatic brain injury are lacking, and few high-quality, prospective casecontrol or cohort studies have been conducted. Historically, the use of monitoring-based management has been confounded by several factors. These include the involvement of intensivists and the development of the subspecialty of neurocritical care; the vast improvements in the resuscitation of patients with trauma (and those with brain injury, in particular); myriad developments in the management of traumatic brain injury during prehospital emergency care, emergency department care, and rehabilitation; and marked improvements in monitoring and management techniques in the intensive care unit (ICU). Such confounding can be rigorously addressed only in a randomized, controlled trial. Here we report the results of such a trial.The primary objective of the Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP) trial was to determine whether the information derived from the monitoring of intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury improves medical practice and patient outcomes. Our primary hypothesis was that a management protocol based on the use of intracranial-pressure monitoring would result in reduced mortality and improved neuropsychological and functional recovery at 6 months. Our secondary hypothesis was that incorporating intracranial-pressure monitoringinto the management of severe traumatic brain injury would have benefits for the health care system, including a reduced risk of complications and a shorter ICU stay.Study DesignThe study was a multicenter, parallel-group trial, with randomized assignment to intracranialpressure monitoring (the pressure-monitoring group) or imaging and clinical examination (the imagingclinical examination group). Randomization was stratified according to study site, severity of injury, and age. The study was started at three Bolivian hospitals (for details, see the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org); an additional Bolivian hospital and two Ecuadorian hospitals were subsequently recruited to increase enrollment. All six sites had ICUs staffed with intensivists, 24-hour computed tomographic (CT) services and neurosurgery coverage, and high volumes of patients with trauma.EligibilityAll patients presenting with traumatic brain injury were screened for eligibility on admission at the study hospitals. To be included in the study, patients had to be 13 years of age or older and have a score on the Glasgow Coma Scale (GCS) of 3 to 8 (with a score on the GCS motor component of 1 to 5 if the patient was intubated) or a higher score on admission that dropped to the specified range within 48 hours after injury. (The GCS ranges from 3 to 15, with higher scores indicating higher levels of consciousness; the motor score ranges from 1 to 6.) Patients with a GCS score of 3 and bilateral fixed and dilated pupils and those with an injury believed to be unsurvivable were excluded. The complete list of inclusion and exclusion criteria has been reported previously and is available in the Supplementary Appendix. Informed consent was obtained for all participants.Group Assignments and InterventionsRandomization sequences were computer-generated by a data-center biostatistician and were stratified according to site, severity of injury (GCS score of 3 to 5, or GCS motor score of 1 to 2 if the patient was intubated, vs. GCS score of 6 to 8, or GCS motor score of 3 to 5 if the patient was intubated), and age (5 mm) in 43% of the participants and mass lesions requiring surgical treatment in 33%. Mesencephalic cisterns were compressed or absent in 85% of the participants, and the midline was shifted by more than 5 mm in 36%.

Clinical OutcomesTable 2 (and Table S7A in the Supplementary Appendix) shows the results for the primary (composite) outcome, individual measures, and sensitivity analyses. There were no significant differences between groups. The survival rates for the two study groups are shown in Figure 1. The 14-day mortality was 30% in the imagingclinical examination group as compared with 21% in the pressure-monitoring group (hazard ratio, 1.36; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 2.11; P = 0.18); the 6-month mortality was 41% and 39% in the two groups, respectively (hazard ratio, 1.10; 95% CI, 0.77 to 1.57; P = 0.60). The results for the primary outcome were similar in an analysis restricted to survivors and in analyses of subgroups defined by sex (prespecified subgroup analysis), site, CT findings, and age (Tables S7B and S8 in the Supplementary Appendix).Processes of CareTable 3 (and Table S9A in the Supplementary Appendix) shows the between-group comparisons for variables reflecting processes of care. The hospital length of stay was marginally shorter in the imagingclinical examination group than in the pressure-monitoring group only when all participants who underwent randomization were included in the analysis. There were no significant differences between groups with respect to the ICU length of stay, in either the intention-to-treat population or the brain-treatment survivors subgroup (Table S9B in the Supplementary Appendix). For this subgroup, the median length of stay was 13 days in the ICU and 26 days in the hospital. There were no significant between-group differences in the number of days of mechanical ventilation. The evaluation of non-neurologic complications also revealed no significant differ-

ences between treatment groups, except that patients in the pressure-monitoring group had a significantly higher rate of decubitus ulcers (12%, vs. 5% in the imagingclinical examination group; P = 0.03).The median time during which intracranial pressure was monitored was 3.6 days in the entire pressure-monitoring group and 4.0 days in the brain-treatment survivors subgroup (Table 3, and Tables S9A and S9B in the Supplementary Appendix). The median and mean percentages of readings that were 20 mm Hg or higher were 7 and 20%, respectively, in the entire study population and 5 and 13%, respectively, in the braintreatment survivors subgroup. For these respective groups, the intracranial pressure was 20 mm Hg or higher initially in 37% and 29% of patients and at any time during monitoring in 79% and 76% of patients. The incidence of neuroworsening after randomization was 25% for the entire study population and did not differ significantly between the two treatment groups. The median interval during which patients received brain-specific treatment was significantly longer in the imagingclinical examination group than in the pressure-monitoring group. In addition, post hoc analyses of integrated treatment intensity (see the definition in the outcomes section in the Supplementary Appendix) revealed that the total number of treatments was significantly greater for the imagingclinical examination group as a whole and for the brain-treatment survivors subgroup than for the pressure-monitoring group. Table 3, and Table S9A in the Supplementary Appendix, show that the use of high-dose barbiturates was greater in the pressuremonitoring group than in the imagingclinical examination group (24% vs. 13%). There was no significant between-group difference in the number of patients who underwent craniectomy. The proportion of patients treated with hypertonic saline and the proportion treated with hyperventilation were significantly higher in the imaging clinical examination group than in the pressuremonitoring group (72% vs. 58% and 73% vs. 60%, respectively). Among patients who received treatment with mannitol or hypertonic saline, the duration of treatment was longer in the imaging clinical evaluation group than in the pressuremonitoring group (21 hours vs. 13 hours formannitol and 21 hours vs. 10 hours for hypertonic saline).Adverse EventsThe distributions of serious adverse events, adverse events, complications, and catheter-related adverse events are shown in Table 4, as well as in Tables S10A and S10B in the Supplementary Appendix. There were no serious catheter-related adverse events in either study group.DiscussionOur results do not support the hypothesized superiority of management guided by intracranialpressure monitoring over management guided by neurologic examination and serial CT imaging in patients with severe traumatic brain injury. Intracranial-pressure monitoring is the cornerstone of treatment for severe traumatic brain injury. The principle guiding additional interventions, such as the monitoring of cerebral perfusion pressure or tissue-perfusion modification, is the maintenance of intracranial pressure below 20 mm Hg.Most of the data from nonrandomized, controlled trials support the association of treatment based on monitored intracranial pressure with improved recovery, which has led to the recommendation of this approach in successive editions of published guidelines for the management of severe traumatic brain injury (although there have been calls for a randomized, controlled trial). Dissenting literature does exist. In two retrospective studies, there was no association or a negative association16 between monitoring based treatment and outcome, and in an older, small, low-quality study of the usefulness of monitoring in guiding mannitol dosing, monitoring was not found to be useful.Since our study was conducted in Bolivia and Ecuador, the extent to which the findings can be generalized to other patient populations warrants discussion. Our data suggest that the car provided in the study hospitals adhered to the

fundamentals of ICU care and was consistent with the study design. Prehospital resuscitation is less developed in Bolivia and Ecuador than in higher-income countries, and the more severely injured patients in those two countries may notsurvive long enough to reach the hospital. Thus, the study population may have had less severe brain injury than comparable ICU populations in higher-income countries. On the other hand, less advanced prehospital resuscitation may result insecondary insults (e.g., hypoxemia and hypotension), which would serve to increase the severity of the injury. In our study, the initial and subsequent readings of intracranial pressure, findings on CT, and pupillary responses were all consistent with very severe injury. The early outcome curves in our study appear to be consistent with what would be expected for young adults with severe brain injury whose care was being well managed in ICUs in wealthier countries. The results we report on early mortality were also similar to those reported in higher-income countries. 14 Survival at 6 months is confounded by high mortality (35% of the deaths) after the first 14 days, which is probably related to the limited resources available after discharge from the ICU. None of the study participants received rehabilitation or extensive medical care after hospital discharge. The elderly population with traumatic brain injury, which is prominent in high-income countries, was not represented in this study.Between-group differences in the individual treatments delivered (with greater use of hypertonic saline, mannitol, and hyperventilation in the imagingclinical examination group than in the

pressure-monitoring group) reflect differences in approaches to treatment: scheduled treatment in the imagingclinical examination protocol and treatment as indicated in the pressure-monitoring protocol. The quantitative measurement ofintracranial pressure and the consequent fixed treatment threshold probably explains the more frequent administration of high-dose barbiturates and high-dose hypertonic saline in the pressuremonitoring group.There was a need to standardize the type of monitoring used. Intraparenchymal monitoring was chosen for its accuracy, ease of insertion,safety profile, and low maintenance requirements. The alternative a transduced ventricular catheter, which is accepted worldwide and was available but rarely used at the study sites before the start of the study was not believed to be as compatible with our study setting, even though it offers the inherently useful therapeutic option of draining cerebrospinal fluid. Cerebrospinal- fluid drainage was a treatment option that would have required separate ventriculostomy placement an approach to monitoring that is similar to that specified in the protocol for the on going Brain Tissue Oxygen Monitoring in Traumatic Brain Injury (BOOST 2) trial (ClinicalTrials gov number, NCT00974259). Drainage of cerebrospinal fluid is consistent with guidelines-based management. Although it is effective as a means of lowering elevated intracranial pressure temporarily, drainage has not been shown to improve the outcome of severe traumatic brain injury.At issue here is not the question of whether intracranial pressure is important both groups were treated for intracranial hypertension. We investigated whether the guidelines-based protocol used in this study significantly improved the outcome. Our results do not support the superiority of treatment based on intracranialpressure monitoring over treatment guided by neurologic testing and serial CT imaging in improving short-term or long-term recovery in the general population of patients with severe traumatic brain injury. This finding does not argue against the use of intracranialpressure monitoring. Only the monitoring-based interventional algorithm was tested here. It is possible that the imagingclinical examination protocol provided superior control of intracranial pressure. Alternatively, the lack of efficacy may be attributable to other factors, such as the use of a universal threshold for intracranial pressure or the efficacies and toxic effects of the therapeutic agents used, individually or in combination. Additional reasons for the lack of efficacy may include the interpretation of the data on intracranial pressure (a focus on instantaneous values rather than trends or on intracranial pressure rather than cerebral compliance), the lack of identificationof subtypes of traumatic brain injury requiring different approaches to management (subtype identification may evolve over the course of treatment), the universal primacy of manipulation of intracranial pressure as opposed to consideration of other physiological interventions (e.g., management of cerebral perfusion pressure), or even the consideration of intracranial pressure as a treatment variable rather than merely an indication of disease severity.The value of knowing the precise intracranial pressure is not being challenged here, nor is the value of aggressively treating severe traumatic brain injury being questioned. Rather our data suggest that a reassessment of the role of manipulating monitored intracranial pressure as part of multimodality monitoring and targeted treatment of severe traumatic brain injury is in order.

Percobaan Pemantauan Tekanan Intrakranial padaCedera Otak Traumatik

Latar belakangPemantauan tekanan intrakranial dianggap sebagai standar perawatan untuk traumatik cedera otak yang parah dan sering digunakan, tetapi kemanjuran pengobatan berdasarkan pemantauan dalam meningkatkan hasilnya belum ketat dinilai.MetodeKami melakukan multicenter, percobaan terkontrol di mana 324 pasien 13 tahun atau yang lebih tua yang memiliki cedera otak traumatik yang parah dan dirawat di unit perawatan intensif (ICU) di Bolivia atau Ekuador secara acak ditugaskan untuk salah satu dari dua spesifik protokol: manajemen pedoman berbasis di mana sebuah protokol untuk memantau intraparenchymal tekanan intrakranial digunakan (kelompok penekan-monitoring) atau protokol di mana pengobatan didasarkan pada pencitraan dan pemeriksaan klinis (pencitraan-Kelompok pemeriksaan klinis). Hasil primer adalah gabungan waktu kelangsungan hidup, gangguan kesadaran, dan status fungsional pada 3 bulan dan 6 bulan dan neuropsikologi status di 6 bulan, status neuropsikologi dinilai oleh pemeriksa yang tidak menyadari tugas protokol. Langkah ini komposit didasarkan pada kinerja di 21 ukuran status fungsional dan kognitif dan dihitung sebagai persentil (dengan 0 menunjukkan kinerja terburuk, dan 100 kinerja terbaik).HasilTidak ada perbedaan antara kelompok yang signifikan dalam hasil primer, gabungan mengukur kinerja berdasarkan persentil di 21 ukuran fungsional dan status kognitif (skor, 56 pada kelompok tekanan pemantauan vs 53 dalam pencitraan Kelompok pemeriksaan klinis, P = 0.49). Kematian enam bulan adalah 39% di kelompok penekan-monitoring dan 41% di-klinis pencitraan kelompok pemeriksaan (P = 0,60). Rata-rata yang menetap di ICU adalah serupa pada kedua kelompok (12 hari pada kelompok tekanan monitoring dan 9 hari dalam pemeriksaan pencitraan klinis kelompok, P = 0,25), meskipun jumlah hari perawatan otak-spesifik (misalnya, pemberian cairan hiperosmolar dan penggunaan hiperventilasi) di ICU lebih tinggi pada kelompok-klinis pencitraan pemeriksaan daripada tekanan-monitoring kelompok (4,8 vs 3,4, P = 0,002). Distribusi efek samping yang serius adalah serupa pada kedua kelompok.KesimpulanUntuk pasien dengan traumatik cedera otak yang parah, perawatan difokuskan pada saat dipantau tekanan intrakranial pada 20 mm Hg atau kurang tidak terbukti unggul berdasarkan pencitraan dan pemeriksaan klinis.Meskipun pemantauan intrakranial tekanan secara luas diakui sebagai perawatan standar untuk pasien dengan berat cedera otak traumatis, penggunaannya dalam membimbing terapi memiliki penerimaan yang tidak lengkap, bahkan dalam berpenghasilan tinggi suatu negara. edisi berturut-turut dari pedoman untuk pengelolaan otak traumatik yang parah injury telah mendokumentasikan bukti kemanjuran yang tidak memadai, menyerukan acak, dikendalikan percobaan sementara juga mencatat isu-isu etis yang akan ditimbulkan jika kelompok kontrol terdiri pasien yang tidak menjalani pemantauan. Identifikasi kelompok intensivists di Amerika Latin yang secara rutin dikelola parah cedera otak traumatis tanpa menggunakan tersedia monitor dan untuk siapa ada keseimbangan mengenai kemanjurannya dieliminasi bahwa kendala etika dan menyebabkan pelaksanaan acak, controlled trial dijelaskan di sini. Data dari ketat acak, terkontrol uji coba pemantauan tekanan intrakranial di pengelolaan cedera otak traumatis yang kurang, dan beberapa berkualitas tinggi, kasus-kontrol atau studi kohort telah dihantarkan. penggunaan manajemen berbasis pemantauan telah dikacaukan oleh beberapa faktor. Ini termasuk keterlibatan intensivists dan perkembangan subspesialisasi neurocritical perawatan, perbaikan besar dalam resusitasi pasien dengan trauma (dan orang-orang dengan cedera otak, khususnya); perkembangan segudang dalam pengelolaan cedera otak traumatis selama perawatan darurat pra-rumah sakit, gawat darurat perawatan, rehabilitasi, dan ditandai perbaikan dalam pemantauan dan manajemen teknik dalam unit perawatan intensif (ICU). Demikian pengganggu dapat ketat ditujukan hanya di acak, percobaan terkontrol. Di sini kita melaporkan Hasil uji coba tersebut.Tujuan utama dari Bukti benchmark Ujian dari Amerika Selatan: Pengobatan Tekanan intrakranial (TERBAIK: TRIP) percobaan adalah untuk menentukan apakah informasi yang berasal dari pemantauan tekanan intrakranial pada pasien dengan trauma cedera otak yang parah meningkatkan praktek medis dan hasil pasien. Hipotesis primer adalah bahwa protokol manajemen berdasarkan penggunaan-tekanan intrakranial pemantauan akan menghasilkan penurunan mortalitas dan peningkatan neuropsikologis dan fungsional pemulihan pada 6 bulan. Hipotesis sekunder kita adalah bahwa menggabungkan pemantauan tekanan intrakranial ke dalam manajemen traumatik yang parah cedera otak akan memiliki manfaat bagi kesehatan sistem perawatan, termasuk penurunan risiko komplikasi dan penetapan ICU lebih pendek.Desain StudiPenelitian ini adalah multicenter, percobaan kelompok paralel, dengan tugas acak untuk pemantauan tekanan intrakranial (monitoring tekanan- kelompok) atau pencitraan dan pemeriksaan klinis (yang pencitraan klinis kelompok pemeriksaan). Pengacakan itu bertingkat menurut penelitian situs, keparahan cedera, dan usia. Penelitian ini dimulai pada tiga rumah sakit Bolivia (untuk rinciannya, lihat Tambahan yang Lampiran, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org), sebuah Bolivia tambahan rumah sakit dan dua rumah sakit Ekuador adalah kemudian direkrut untuk meningkatkan partisipasi. Semua enam situs telah ICU staf dengan intensivists, 24 jam dihitung tomografi (CT) layanan dan cakupan bedah saraf, dan volume tinggi pasien dengan trauma. Semua pasien dengan cedera otak traumatis disaring untuk kelayakan pada masuk di rumah sakit studi. Untuk dimasukkan dalam penelitian ini, pasien harus berusia 13 tahun atau lebih dan memiliki skor dari Glasgow Coma Scale (GCS) dari 3 sampai 8 (dengan skor pada komponen bermotor GCS 1 sampai 5 jika pasien diintubasi) atau yang lebih tinggi skor pada pengakuan bahwa jatuh ke tertentu Kisaran dalam waktu 48 jam setelah cedera. (GCS berkisar antara 3 sampai 15, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat kesadaran yang lebih tinggi; motor skor berkisar dari 1 sampai 6.) Pasien dengan GCS skor murid tetap dan melebar 3 dan bilateral dan mereka dengan cedera diyakini unsurvivable dikeluarkan. Daftar lengkap inklusi dan kriteria eksklusi telah dilaporkan previously dan tersedia dalam Lampiran Tambahan. Informed consent diperoleh untuk semua peserta.Tugas kelompok dan IntervensiUrutan pengacakan yang dihasilkan komputer oleh biostatistician pusat data dan dikelompokkan menurut situs, keparahan cedera (Skor GCS dari 3 sampai 5, atau GCS skor motor 1 sampai 2 jika pasien diintubasi, vs GCS skor 6 sampai 8, atau GCS skor motor 3 sampai 5 jika pasien diintubasi), dan usia ( 5 mm) pada 43% peserta dan lesi massa yang memerlukan perawatan bedah di 33%. Waduk mesencephalic yang dikompresi atau absen di 85% dari peserta, dan garis tengah itu bergeser lebih dari 5 mm pada 36%.

Hasil klinisTabel 2 (dan Tabel S7A dalam Lampiran Tambahan) menunjukkan hasil untuk primer (komposit) hasil, tindakan individu, dan analisis sensitivitas. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok. Tingkat kelangsungan hidup untuk dua kelompok belajar yang ditunjukkan pada Gambar 1. The 14-hari kematian adalah 30% pada kelompok pemeriksaan klinis pencitraan dibandingkan dengan 21% pada kelompok tekanan pemantauan (rasio hazard, 1,36, interval kepercayaan 95% [CI], 0,87-2,11, P = 0,18), sedangkan kematian 6 bulan adalah 41% dan 39% dalam dua kelompok, masing-masing (rasio hazard, 1,10, 95% CI, 0,77-1,57, P = 0,60). Hasil untuk hasil primer adalah serupa pada analisis dibatasi untuk selamat dan dalam analisis subkelompok ditentukan berdasarkan jenis kelamin (analisis subkelompok prespecified), situs, temuan CT, dan usia (Tabel S7B dan S8 dalam Lampiran Tambahan).Proses PerawatanTabel 3 (dan Tabel S9A dalam Lampiran Tambahan) menunjukkan antara kelompok perbandingan untuk variabel yang mencerminkan proses perawatan. Panjang rumah sakit tinggal adalah sedikit lebih pendek di-klinis pencitraan kelompok pemeriksaan dibandingkan kelompok tekanan pemantauan hanya ketika semua peserta yang mengalami pengacakan dimasukkan dalam analisis. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok sehubungan dengan panjang ICU, baik dalam niat-to-treat populasi atau perawatan otak korban subkelompok (Tabel S9B dalam Lampiran Tambahan). Untuk subkelompok ini, panjang rata-rata tinggal 13 hari di ICU dan 26 hari di rumah sakit. Tidak ada perbedaan antara kelompok yang signifikan dalam jumlah hari ventilasi mekanis. Evaluasi komplikasi non-neurologis juga mengungkapkan tidak signifikan berbeda-

antara kelompok perlakuan, kecuali bahwa pasien dalam kelompok tekanan pemantauan memiliki tingkat signifikan lebih tinggi dari ulkus dekubitus (12%, dibandingkan 5% di-klinis pencitraan kelompok pemeriksaan, P = 0,03).Waktu rata-rata selama tekanan intrakranial dipantau adalah 3,6 hari pada kelompok tekanan pemantauan seluruh dan 4,0 hari dalam pengobatan otak korban subkelompok (Tabel 3, dan Tabel S9A dan S9B dalam Lampiran Tambahan). Persentase median dan rata-rata pembacaan yang 20 mm Hg atau lebih tinggi adalah 7 dan 20%, masing-masing, di seluruh populasi penelitian dan 5 dan 13%, masing-masing, dalam perawatan otak subkelompok. Untuk kelompok-kelompok masing-masing, tekanan intrakranial adalah 20 mm Hg atau lebih tinggi awalnya di 37% dan 29% dari pasien dan setiap saat selama pemantauan di 79% dan 76% dari pasien. Insiden neuroworsening setelah pengacakan adalah 25% untuk seluruh populasi penelitian dan tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok perlakuan. Interval median di mana pasien menerima pengobatan spesifik otak secara signifikan lebih lama di-klinis pencitraan kelompok pemeriksaan dibandingkan kelompok tekanan pemantauan. Selain itu, analisis post hoc intensitas pengobatan terpadu (lihat definisi di bagian hasil dalam Lampiran Tambahan) mengungkapkan bahwa jumlah perawatan secara signifikan lebih besar untuk pencitraan klinis kelompok pemeriksaan secara keseluruhan dan untuk korban-pengobatan otak subkelompok daripada kelompok tekanan pemantauan. Tabel 3, dan Tabel S9A dalam Lampiran Tambahan, menunjukkan bahwa penggunaan barbiturat dosis tinggi lebih besar pada kelompok pressuremonitoring dibandingkan pada kelompok pemeriksaan pencitraan klinis (24% vs 13%). Tidak ada perbedaan antara kelompok yang signifikan dalam jumlah pasien yang menjalani craniectomy. Proporsi pasien yang diobati dengan salin hipertonik dan proporsi diobati dengan hiperventilasi secara signifikan lebih tinggi di-klinis pencitraan kelompok pemeriksaan dibandingkan kelompok pressuremonitoring (72% vs 58% dan 73% vs 60%, masing-masing). Di antara pasien yang menerima pengobatan dengan garam manitol atau hipertonik, durasi pengobatan lebih lama di-klinis pencitraan evaluasi kelompok dibandingkan kelompok pressuremonitoring (21 jam vs 13 jam dan 21 jam formannitol vs 10 jam untuk salin hipertonik).Efek SampingDistribusi dari efek samping yang serius, efek samping, komplikasi, dan efek samping yang berhubungan dengan kateter ditunjukkan pada Tabel 4, serta dalam Tabel S10A dan S10B dalam Lampiran Tambahan. Tidak ada efek samping yang berhubungan dengan kateter yang serius pada kedua kelompok studi.DiskusiHasil kami tidak mendukung hipotesis superioritas manajemen dipandu oleh pemantauan intracranialpressure atas manajemen dipandu oleh pemeriksaan neurologis dan pencitraan CT pada pasien dengan cedera otak traumatik yang parah. Pemantauan tekanan intrakranial adalah dasar pengobatan untuk cedera otak traumatik yang parah. Prinsip membimbing intervensi tambahan, seperti monitor tekanan perfusi serebral atau modifikasi jaringan-perfusi, adalah pemeliharaan tekanan intrakranial bawah 20 mm Hg.Sebagian besar data dari nonrandomized, percobaan terkontrol mendukung asosiasi pengobatan berdasarkan tekanan intrakranial dimonitor dengan peningkatan pemulihan, yang telah menyebabkan rekomendasi dari pendekatan ini dalam edisi berturut-turut pedoman yang diterbitkan untuk pengelolaan cedera otak traumatik yang parah (meskipun ada memiliki panggilan sudah untuk uji coba terkontrol secara acak). Dissenting sastra memang ada. Dalam dua studi retrospektif, tidak ada hubungan atau association16 negatif antara pemantauan pengobatan berbasis hasil, dan dalam, kecil, studi kualitas rendah lebih tua dari kegunaan pemantauan dalam membimbing dosis manitol, pemantauan tidak ditemukan untuk menjadi berguna.Karena penelitian kami dilakukan di Bolivia dan Ekuador, sejauh mana temuan dapat digeneralisasi untuk populasi pasien lain waran diskusi. Data kami menunjukkan bahwa mobil yang disediakan di rumah sakit penelitian berpegang pada

dasar-dasar perawatan ICU dan konsisten dengan desain penelitian. Resusitasi pra-rumah sakit yang kurang berkembang di Bolivia dan Ekuador daripada di negara-negara berpenghasilan tinggi, dan pasien cedera lebih parah di kedua negara mungkin tidak bertahan cukup lama untuk mencapai rumah sakit. Dengan demikian, populasi penelitian mungkin memiliki cedera otak kurang parah daripada populasi ICU dibandingkan di negara-negara berpenghasilan tinggi. Di sisi lain, kurang resusitasi pra-rumah sakit canggih dapat mengakibatkan penghinaan sekunder (misalnya, hipoksemia dan hipotensi), yang akan berfungsi untuk meningkatkan keparahan cedera. Dalam penelitian kami, pembacaan awal dan selanjutnya tekanan intrakranial, temuan pada CT, dan tanggapan pupil semua konsisten dengan cedera yang sangat parah. Kurva Hasil awal penelitian kami tampaknya konsisten dengan apa yang akan diharapkan untuk orang dewasa muda dengan cedera otak parah yang peduli sedang dikelola dengan baik di ICU di negara-negara kaya. Hasil yang kami melaporkan kematian dini juga serupa dengan yang dilaporkan di negara-negara berpenghasilan tinggi. 14 Kelangsungan Hidup pada 6 bulan yang dikacaukan oleh kematian yang tinggi (35% dari kematian) setelah 14 hari pertama, yang mungkin berkaitan dengan sumber daya yang terbatas setelah keluar dari ICU. Tak satu pun dari peserta penelitian menerima rehabilitasi atau perawatan medis yang luas setelah keluar rumah sakit. Populasi lansia dengan cedera otak traumatis, yang menonjol di negara-negara berpenghasilan tinggi, tidak diwakili dalam penelitian ini. Perbedaan antara kelompok dalam perawatan individu yang disampaikan (dengan penggunaan lebih besar saline hipertonik, manitol, dan hiperventilasi di-klinis pencitraan kelompok pemeriksaan daripada di

kelompok penekan-monitoring) mencerminkan perbedaan dalam pendekatan untuk pengobatan: pengobatan dijadwalkan dalam pencitraan klinis-protokol pemeriksaan dan pengobatan seperti yang ditunjukkan dalam protokol tekanan pemantauan. Pengukuran kuantitatif tekanan intrakranial dan akibatnya batas pengobatan tetap mungkin menjelaskan administrasi lebih sering barbiturat dosis tinggi dan salin hipertonik dosis tinggi pada kelompok pressuremonitoring. Ada kebutuhan untuk membakukan jenis pemantauan yang digunakan. Pemantauan intraparenchymal dipilih untuk akurasi, kemudahan penyisipan, profil keamanan, dan persyaratan perawatan yang rendah. Alternatif - kateter ventrikel transduced, yang diterima di seluruh dunia dan tersedia tetapi jarang digunakan di lokasi penelitian sebelum awal penelitian - tidak diyakini sebagai yang kompatibel dengan pengaturan penelitian kami, meskipun menawarkan pilihan terapi inheren berguna pengeringan cairan serebrospinal. Drainase serebrospinal-cairan adalah pilihan pengobatan yang akan diperlukan penempatan ventriculostomy terpisah - pendekatan untuk pemantauan yang mirip dengan yang ditentukan dalam protokol untuk untuk pergi Brain Tissue Oksigen Pemantauan Trauma Cedera Otak (BOOST 2) percobaan (ClinicalTrials nomor gov , NCT00974259). Drainase cairan serebrospinal konsisten dengan manajemen pedoman berbasis. Meskipun efektif sebagai sarana menurunkan tekanan intrakranial sementara, drainase belum terbukti meningkatkan hasil cedera otak traumatik yang parah.Pada masalah di sini bukanlah pertanyaan apakah tekanan intrakranial penting - kedua kelompok dirawat karena hipertensi intrakranial. Kami menyelidiki apakah protokol pedoman berbasis digunakan dalam penelitian ini meningkat secara signifikan hasilnya. Hasil kami tidak mendukung keunggulan pengobatan berdasarkan pemantauan intracranialpressure atas perlakuan dipandu oleh pengujian neurologis dan pencitraan CT seri dalam meningkatkan pemulihan jangka pendek atau jangka panjang pada populasi umum dari pasien dengan cedera otak traumatik yang parah. Temuan ini tidak menentang penggunaan pemantauan tekanan intrakranial. Hanya algoritma intervensi pemantauan berbasis diuji di sini. Ada kemungkinan bahwa-klinis pencitraan protokol pemeriksaan memberikan kontrol unggul tekanan intrakranial. Atau, kurangnya kemanjuran mungkin disebabkan faktor lain, seperti penggunaan ambang universal untuk tekanan intrakranial atau khasiat dan efek toksik dari agen terapi yang digunakan, secara individu atau dalam kombinasi. Alasan tambahan untuk kurangnya kemanjuran mungkin termasuk interpretasi data pada tekanan intrakranial (fokus pada nilai sesaat daripada tren atau tekanan intrakranial daripada kepatuhan serebral), kurangnya identifikasi subtipe cedera otak traumatis memerlukan pendekatan yang berbeda untuk manajemen (identifikasi subtipe dapat berkembang selama pengobatan), keutamaan universal manipulasi tekanan intrakranial sebagai lawan pertimbangan intervensi fisiologis lainnya (misalnya, manajemen tekanan perfusi serebral), atau bahkan pertimbangan tekanan intrakranial sebagai variabel pengobatan daripada sekedar indikasi keparahan penyakit.Nilai dari tekanan intrakranial yang tepat tidak ditantang di sini, dan tidak ada nilai agresif mengobati cedera otak traumatik yang parah dipertanyakan. Sebaliknya data kami menunjukkan bahwa peran penilaian ulang yang dimanipulasi dipantau tekanan intrakranial sebagai bagian dari pemantauan multimodality dan dalam rangka pengobatan target cedera otak traumatik yang parah.