Penyakit Jantung Koroner.ppt
-
Upload
tania-yuza-putri -
Category
Documents
-
view
34 -
download
3
Transcript of Penyakit Jantung Koroner.ppt
SINDROMA KORONER AKUT
Dr. Irwan, SpJP
Figure: Risk factor, endothelial dysfunction and cerebro-cardiovascular death
MyocardiaMyocardial infarctionl infarction
End stage End stage Heart diseaseHeart disease
Sudden deathSudden death
CongestiveCongestiveheart failureheart failure
Myocardial Myocardial IschemiaIschemia
Coronary Coronary thrombosisthrombosis
Arrhythmia &Arrhythmia &Myocardial damage Myocardial damage
RemodelingRemodeling
VentricularVentriculardilatationdilatation
CHDCHD
EndothelialEndothelialdysfunctiondysfunction
StrokeStroke
Atherosclerosis Atherosclerosis
LVHLVH
Silent Silent Angina Angina HibernationHibernation
RISK FACTORRISK FACTORhypercholesterolemia, blood pressure,hypercholesterolemia, blood pressure,
Diabetes, smoking, thrombosis,Diabetes, smoking, thrombosis,fibrinogen fibrinogen
CV DeathCV Death
DeathDeath
HEALTHHEALTH
Natural History of Cardiovascular Disease
Kusmana, D. “Pengaruh tidak/stop merokok disertai olahraga teratur, dan/atau pengaruh kerja fisik terhadap daya survival penduduk di Jakarta : penelitian KOHORT Kusmana, D. “Pengaruh tidak/stop merokok disertai olahraga teratur, dan/atau pengaruh kerja fisik terhadap daya survival penduduk di Jakarta : penelitian KOHORT selama 13 tahun” (Disertasi) 2002. p. 17selama 13 tahun” (Disertasi) 2002. p. 17
Endothelial dysfunction:
Pathophysiology AtherosclerosisPathophysiology Atherosclerosis
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVesselwall
Ross R, NEnglJMed340 (1999) &LusisAJ, Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
0.5 µm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10.078x
Anatomy of theAtherosclerotic Plaque
LumenLipidCore
Fibrous cap
Shoulder
Intima
MediaElasticlaminæ
Internal
External
Matrix Metabolism and Integrity of the Plaque’s Fibrous Cap
Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.
+ + + +
++
–
Synthesis Breakdown
Lipid core
IL-1TNF-MCP-1M-CSF
Fibrous capIFN-IFN-
CD-40L
Collagen-degradingCollagen-degradingProteinasesProteinases
Tissue FactorTissue FactorProcoagulantProcoagulant
Thrombosis of a Disrupted Atheroma, the Cause of Most Acute Coronary Syndromes, Results from:
Weakening of Weakening of the fibrous capthe fibrous cap
ThrombogenicitThrombogenicity of the lipid y of the lipid corecore
Illustration courtesy of Michael J. Davies, M.D.
Smoking, hyperlipidemia, hypertension, hyperglycemia
Endothelial dysfunctionActivation of NF-kB
Inflammation
Adhesion molecules TNF-a Interleukins
CD40L
Matrixmetalloproteinases
Plaque destabilization
VCAM-1
Acute phase proteins
CRPSerum amyloid-A
Fibrinogen
P-selectin ICAM-1 IL-1 IL-6 IL-8
++
++
+
+
Sindroma Koroner Akut
Sekumpulan gejala klinis yang biasanya disebabkan oleh trombosis / aterosklerotik pada pembuluh koroner sehingga menyebabkan sumbatan sebagian atau seluruh lumen pembuluh tersebut
Subset-nya :– Angina Tidak Stabil– Infark non Q– Infark Miokard Akut
Arteri KoronerArteri Koroner
Right Coronary Artery( RCA )
Left Circumflex( LCX )
Left Anterior Descendens( LAD )
Left Main Coronary Artery( LM )
Area perdarahan koroner
RCA
•SA node•AV node•RA•RV•Inferior LV•Posterior LV•M Papilaris Post
LAD
•Anterior LV luas•Septum ventrikel•M.Papilaris Ant
LCX
•Lateral LV•area RCA (dominan kiri)
Sindroma Koroner Akut
Non ST elevation ST elevation
Angina Tak stabil Non Qw MCI Qw MCI
Angina Tidak Stabil
Ketidakseimbangan supply-demand Penyebab :
– Non oklusif trombus
– Spasme koroner
– mekanikal obstruksi yang progresif (CAD)
– Infeksi / inflamasi/
– Angina tak stabil sekunder
Tidak ada kematian jaringan jantung
Presentasi Angina tak stabil
Angina Istirahat ( resting angina )timbul saat istirahat , > 20 mnt
Angina Onset Baru ( New Onset Angina )baru timbul dalam 2 bulan, CCS
III Angina progresif
dalam 2 bulan bertambah sering, lama, dan naik CCS min CCS III
Keluhan angina
Sakit disebelah tengah agak ke kiri dada rasa seperti tertekan, berat, nyeri tumpul,rasa
panas penjalaran ke lengan kiri, punggung, rahang,
leher Tidak terdapat gejala sistemik ( lemas,
keringat dingin, mual,muntah )
Pleuritic Pain ; nyeri tajam , saat bernapas, batuk
Nyeri terlokalisir ; dapat ditunjuk oleh satu jari Nyeri penekanan atau akibat perubahan
posisi Nyeri terus-menerus berjam-jam, tidak hilang
timbul Nyeri amat singkat ; beberapa detik lalu
hilang. Penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah.
Keluhan bukan angina
Perjalanan penyakit SKA
Angina tak stabil
Angina stabil Akut Miokard Infark
Infark non Q
Tanda-tanda
Pemeriksaan fisik ; bervariasi – non spesifik Lab ; Enzim Jantung tidak meningkat Ro Thoraks ; non spesifik Kelainan EKG sesuai iskemik ;
ST depresi dan / atau T inverted
INFARK NON Q (NSTEMI)
Gambaran klinis mirip angina tak stabil Kadang disertai gejala sistemik Lab ; peningkatan enzim jantung Prognosis lebih buruk.
Infark Miokard Akut(STEMI)
Akibat sumbatan total koroner -->
kerusakan miokard
Kerusakan miokard transmural; tergantung dari
1. Letak dan lama sumbatan
2. Adakah kolateral
3. Luas wilayah miokard
yang diperdarahi
Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi
Gejala nyeri dada khas infark
Lokasi dada bag. tengah -kiri
Nyeri dada > 20 mnt
Tidak hilang dengan istirahat maupun nitrat
Tidak selalu dicetuskan oleh aktivitas
Penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri, lengan
kiri, punggung.
Disertai gejala sistemik ; mual, muntah, lemah,
keringat dingin.
Pemeriksaan Penunjang
ECG : ST elevasi diiikuti evolusi ----- khas IMA
Perubahan ST diikuti evolusi ---
non Q Perubahan ST tanpa evolusi ---
angina
Lab : enzim CPK ,CK-MB, Trop T, aHBDH
Ro dada : mencari komplikasi, peny. terdahulu
Ekokardiografi : menilai stratifikasi , fungsi
jantung, dll
Treadmill : menilai stratifikasi
ECG infark dan iskemik
SAKIT DADA ISKEMIK
Nilai dan tatalaksana segera (<10 menit)Monitor EKGAkses IVSaturasi O2EKG 12 SadapanRiwayat PenyakitKontra indikasi trombolitikFoto Rho Thorax
Pengobatan segera:O2 4 L/menitAspirin 160-325 mgNitrogliserin SL atau sprayMorphin IV (bila sakit dada tidak hilang dgn nitrogliserin)Ingat : MONA
NILAI EKG awal 12 sadapan
Elevasi ST atau BBB Baru Depresi ST atau inversi T :iskemia Tidak ada ST & gelombang T
Pertimbangkan pemberian:Penyekat beta IVNitrogliserin IVHeparin IVPenghambat ACE(sesuai indikasi tanpa menunda trmbolitik)
Pertimbngkan :Heparin IVNitrogliserin IVPenyekat beta IV
Kriteria ATS ?
Waktu sejak sakit dada ? Nilai status klinis Pertimbangkan :Unit ED sakit dadaSerum serialEKG serialEcho/radionuklir
Tdk
Pilih Cara ReperfusiPasien risiko tinggiGejala menetapIskemia berulangPenurunan fungsi ventrikel kiriPerubahan EKG luasBaru mengalami IMA, PTCA, CABG
Klinis stabil
Terapi trombolitik : pilih jenisTak ada kontra indikasi
PTCA primer
PTCA: waktu tiba-lab:< 60 mntKateterisasi jantung:Anatomi tepat untuk revaskularisasi ?
EKG serial untukIndikasi terapi trombolitik
Adakah iskemia/Infark > 8-12 jam ?
RevaskularisasiPTCACABG
ICCU :Terapi sesuai indikasiSerum serialEKG serialEcho/radionuklir
BolehRawat jalan& kontrolteratur
Ya
> 12 jam
< 12 jam
Atau alternatif ekuivalen
YaTdk
TdkYa
Tindakan darurat SKA (umum)
Tirah baring
Oksigen ( nasal / sungkup )
Monitor ECG
Pemeriksaan tanda vital : T-N-S-P
Aspirin 160 mg kunyah --- segera !
Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)
Pasang akses vena
Rawat di Intensive Care Unit
Serial ECG / enzim selang 8 jam
Puasa 8 jam pertama / selama masih ada angina
Diet 1300 - 1500 kal lunak 24 jam pertama,
rendah garam, rendah lemak
Obat-obatan; aspirin, beta bloker, nitrat, Ca
antagonis
Pelunak tinja dan Obat penenang
Batasi pengunjung --!
Tindakan lanjutan SKA (umum)
Morphin 2,5 mg - 5 mg IV (kalau perlu) Trombolisis --> hati-hati !
- indikasi- kontra indikasi
- efek samping obat
Trolly emergency dan alat defibrilator stand by.
Heparinisasi
Tindakan darurat IMA (Khusus)
Trombolisis
Pengawasan dokter jaga terlatih / Kardiolog
Pelaksanaan oleh nurse terlatih
Dalam 12 jam pertama setelah serangan
Pasang 2 akses vena !.
Untuk cairan loading dan untuk obat trombolitik.
Awasi tanda-tanda hipotensi, aritmia reperfusi
Indikasi Trombolitik
Sakit dada khas infark
Onset < 12 jam
ST elevasi 0,1 mV di minimal 2 “contiguous” lead
LBBB baru
Usia < 75 thn
Kontra Indikasi Trombolitik (absolut)
Riw Stroke hemoragik
Riw stroke lain / cerebrovaskular event dalam 1
tahun
Keganasan intrakranial
Perdarahan internal aktif (tidak termasuk mens)
curiga diseksi aorta
Hipertensi berat 180/110 mmHg, atau kronis dan uncontrolled
dalam antikoagulan INR > 2 - 3 Trauma kepala, CPR > 10 mnt, operasi besar
( dalam 3 minggu terakhir ) Riw pemberian Streptokinase antara 5 hari - 2
tahun. Kehamilan Ulkus peptikum aktif
Kontra Indikasi Trombolitik (relatif)
Persiapan Trombolitik
Penjelasan terinci : tujuan , manfaat ,dan
kemungkinana efek samping obat
Monitor ECG
defibrilator
Obat-obatan emergensi / resusitasi
Obat Trombolitik Streptokinase 1,5 juta unit IV dalam 60 menit
rTPA 100 mg IV “front loading” bolus
15 mg
kemudian 0,75 mg/kgBB (max 50 mg)/ 30
mnt lalu 0,5 mg/kgBB (max 35 mg) / 1 jam.
Sebelum rTPA ; heparin 5000 U bolus, lalu 1000
U/jam target APTT 1,5-2 kali kontrol
Pemantauan selama trombolisis
Tanda vital tiap 15 menit Hipotensi : Trendelenburg
Cairan NaCl 0,9% 100 - 250 cc Trombolitik stop sementara --> TD normal kembali --> obat dapat mulai dengan rate lambat / seperti sebelumnya
Bradikardi + hipotensi : Vagal? --> Sulfas Atropin 0,5 mg IV
Angina berulang : Mo / Petidin, Nitrogliserin IV drip
Aritmia maligna ; terapi anti aritmia IV
TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH (PERCUTANIOUS CORONARY INTERVENSION)
TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH (PCI)
PERCUTANIOUS TRANSCORONARY ANGIOPLASTY (PTCA)
PTCA+STENT (RING)
By-pass (CABG)
Komplikasi
Gagal jantung Syok kardiogenik Udema paru akut Aritmia Perikarditis Emboli paru Komplikasi mekanik :
1. Ruptur korda2. Ruptur septum ventrikel
3.Ruptur dinding bebas
Komplikasi Hipotensi -----> RV infark (RCA) Gagal jantung --------> MCI Anterior / Luas ( 3VD) Syok kardiogenik -------> MCI Anterior / Luas (3VD) Udema paru akut -------> MCI Anterior / Luas (3VD) Aritmia -------> MCI Anterior (LAD) Blok -----> Inferior (RCA) Perikarditis ----> MCI Emboli paru ----> RV infark (RCA) Komplikasi mekanik :
1. Ruptur korda ----> MCI Inferior (RCA)2. Ruptur septum ventrikel ->
MCI Anterior (LAD) 3.Ruptur dinding bebas --> MCI Anterior (LAD)
Penanganan Komplikasi
Hipotensi -----> cairan !, inotropik Gagal jantung --------> terapi gagal jantung Syok kardiogenik -------> inotropik , IABP Udema paru akut -------> Aritmia -------> anti aritmia Blok -----> sulfas atropin, TPM Perikarditis ----> Aspirin 3 x 500 mg, NSAID hati-hati! Emboli paru ----> heparinisasi Komplikasi mekanik : --> pembedahan
1. Ruptur korda 2. Ruptur septum ventrikel
3.Ruptur dinding bebas
Udema Paru Akut
Penumpukan cairan dalam jaringan paru secara mendadak
Udema Paru Kardiak dan Non Kardiak
Tekanan hidrostatik vaskular paru meningkat --->Penumpukan cairan di jaringan
interstisial --->Penumpukan cairan di alveolar paru
Tekanan tinggi Tekanan rendah
Etiologi Udema Paru
Sindroma Koroner Akut ; APTS, Non Q / Q MCI
Kelainan Katup
Hipertensi Emergensi
Atrial Fibrilasi Respon cepat
Tindakan darurat Udema Paru Akut
Tirah baring
Oksigen sungkup 10 l /mnt
Pemeriksaan tanda vital dan monitor ECG
Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)
Pasang akses vena
Morphin 2,5 - 5 mg IV bolus
Diuretik IV ; furosemid 20 - 40 mg IV
Rawat di Intensive Care Unit
Nitrogliserin / Nitrat IV drip --> sesuai respon
Obat-obatan ; Furosemid, ACE Inhibitor ,
Digoksin
Pelunak tinja
Obat penenang
Tindakan lanjutan Udema Paru Akut
Puasa 8 jam pertama / selama masih sesak
berat
Diet 1300 cair 24 jam pertama, kemudian lunak
rendah garam, rendah lemak
Batasi pengunjung --!
Tindakan lanjutan Udema Paru Akut
Tanda klinis Shock, hipoperfusi,Gagal Jantung Kongestif, Edema Paru Akut
Permasalahan yang menyerupai ?
Tanda klinis Shock, hipoperfusi,Gagal Jantung Kongestif, Edema Paru Akut
Permasalahan yang menyerupai ?
Edema Paru AkutEdema Paru Akut Gangguan VolumGangguan Volum Gangguan PompaGangguan Pompa Gangguan LajuGangguan Laju
Takikardilihat algorithm
Takikardilihat algorithm
Bradikardilihat algorithm
Bradikardilihat algorithm
Tekanan darah?
Tekanan darah?
1– Edema Paru Akut• Furosemide iv 0.5 – 1.0 mg/kg• Morphine iv 2 – 4 mg• Nitroglycerin SL•Oxygen/intubasi sesuai kebutuhan
1– Edema Paru Akut• Furosemide iv 0.5 – 1.0 mg/kg• Morphine iv 2 – 4 mg• Nitroglycerin SL•Oxygen/intubasi sesuai kebutuhan
Berikan :• Cairan• Transfusi darah• Intervensi penyebab spesifikPertimbangkan vasopressin
Berikan :• Cairan• Transfusi darah• Intervensi penyebab spesifikPertimbangkan vasopressin
TD Systolic > 100 mmHg
TD Systolic > 100 mmHg
TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (-)
TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (-)
TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (+)
TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (+)
TD Systolic < 70 mmHgTanda/ gejala shock (+)
TD Systolic < 70 mmHgTanda/ gejala shock (+)
TD SystolicBP defines 2nd
Line of action(see below)
TD SystolicBP defines 2nd
Line of action(see below)
• Norepinephrine iv 0.5 – 30 mcg/min
• Norepinephrine iv 0.5 – 30 mcg/min
• Dopamine iv 5 – 15 mcg/kg/min
• Dopamine iv 5 – 15 mcg/kg/min
• Dobutamine iv 2 – 20 mcg/kg/min
• Dobutamine iv 2 – 20 mcg/kg/min
•Nitroglycerin iv10 – 20 mcg/min Pertimbangkan•Nitroprusside iv0.1-5 mcg/kg/min
•Nitroglycerin iv10 – 20 mcg/min Pertimbangkan•Nitroprusside iv0.1-5 mcg/kg/min
2nd - Acute pulmonary edema• Nitroglycerin / nitroprusside jika TD > 100mmHg• Dopamine jika TD 70 – 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (+)•Dobutamine jika TD > 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (-)
2nd - Acute pulmonary edema• Nitroglycerin / nitroprusside jika TD > 100mmHg• Dopamine jika TD 70 – 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (+)•Dobutamine jika TD > 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (-)
Untuk diagnostik/terapi lebih lanjut pertimbangkan :• Kateter Arteri Pulmoner• Pompa Balon Intra-aorta• Angiography untuk IMA/ iskemi• Additional diagnostic studies
Untuk diagnostik/terapi lebih lanjut pertimbangkan :• Kateter Arteri Pulmoner• Pompa Balon Intra-aorta• Angiography untuk IMA/ iskemi• Additional diagnostic studies