BATU SALURAN KEMIH

RONI KHOERONI

REGI SEPTIAN

MARULI OLOAN TUA

ANATOMY OF KIDNEY Kidneys lie along the

borders of the psoas muscle

Adult kidney : ±150 gr The kidney : Cortex and

medulla. The medullary areas are

pyramidal, more centrally located, and separated by sections of cortex columns of Bertin.   

Each kidney is capped by an adrenal gland, and both organs are enclosed within Gerota’s (perirenal) fascia; except inferior of kidneys.

BLOOD SUPLY OF KIDNEY :

.

From anterior posterior, the renal hilar structures are the renal vein, renal artery, and collecting system.

The progression of arterial supply to the kidney is as follows: renal artery ➙segmental artery ➙interlobar artery ➙arcuate artery ➙interlobular artery ➙afferent artery.   

The venous system anastomoses freely throughout the kidney. The arterial supply does not. Thus, occlusion of a segmental artery leads to parenchymal infarction but occlusion of a segmental vein is not problematic because there are many alternate drainage routes.

NEPHRON : FUNCTIONING UNIT OF THE KIDNEY

Cortical nephron: Originates in outer 2/3 of

cortex. Involved in solute

reabsorption. Juxtamedullary

nephron: Originates in inner 1/3

cortex. Important in the ability to

produce a concentrated urine.

CALICES, RENAL PELVIS, URETER

CALICES : minor calices (8-12 in number) unite to form 2 or 3 major calices which join to form renal pelvis

RENAL PELVISURETER : adult is 30 cm long, narrowing : (1) ureteropelvic junction, (2) ureter crosses over the iliac vessels, (3) courses through the bladder wall

REGULASI KALSIUM,PTH DAN FOSFAT RENAL Mengatur ketersediaan kalsium

dalam serum Kadar Kalsium serum

menurunMerangsang PTH1. Meningkatkan absorpsi kalsium di usus halus, 2.Resorpsi kalsium tulang, 3.aktivasi vit D di renal

LATAR BELAKANG Telah lama diderita umat

manusiaDitemukan pada otopsi mumi oleh Shattock pada tahun 19054400SM (Stoller dan M. V. Meng)

Merupakan kasus urologi ke-3 terbanyak setelah ISK dan Gangguan prostat

Lifetime Prevalence 1-15% (Pearle MS & Lotan Y; Campbell Walsh Urology 2007 )

Angka kejadian: Asia(1-5%), Eropa(5-9%), Amerika (10-15%), Saudi (20%) (Johnson et al, 1979&Ramello A et al; J Nephrol 2000 )

ETIOLOGI

Terbentuknya batu dihubungkan dengan beberapa faktor: Aliran Urine Metabolik Infeksi Saluran Kemih Dehidrasi Idiopatik

ETIOLOGI SECARA EPIDEMIOLOGIS Intrinsik : Genetik, Usia, jenis Kelamin Ekstrinsik : Geografis, Iklim dan temperatur, Asupan Air, Diet, Pekerjaan dan gaya hidup dsb.

EPIDEMIOLOGI

Peningkatan insidensi Batu nefrolithiasi ( Stamatelou et al. Kidney Int 2003)

Jenis KelaminPengaruh? Anatomi Saluran kemih Komposisi urine (Pria, tinggi kalsium dan

oksalat, serta rendah sitrat) (Sarada B & Satyanarayana U; Clin Biochem 1991) Perbedaan Hormon (Lee YH, et al; J Urol. 1996)

UsiaPuncak di usia 30-an (puncak dekade 4 dan 6)

RasKulit putih dan latin serta keturunan amerika afrika

Pekerjaanpaparan tinggi panas Geografis&wilayah

Pengaruh lainnya..

PATOFISIOLOGI BATU SAL.KEMIH

Banyak teori, salah satunya: Ketidakseimbangan proses solubilitas dan presipitasi

Merupakan Proses kaskade kompleks AwalnyaKeadaan

‘Supersaturasi’keadaan dimana zat mineral terlarut pembentuk kristal batu berada dalam konsentrasi tinggi sehingga kristal-kristal akan terbentuk di dalam urintidak serta merta terbentuk batu saluran kemih

Unstable Supersaturatio

n

Metastable Supersaturatio

n

Undersaturated

Keadaan dengan kecepatan arus urin normal akan mencegah keadaan supersaturasimencegah pembentukan inti batu

Formasi kristal dapat terjadi jika: waktu yang adekuat dalam keadaan konsentrasi tinggi zat pembentuk kristal terlarut, adanya stasis atau obstruksi dari sal kemih, terdapat zat-zat kostituen lain yang menyebabkan urine dapat membentuk kristal

Tahap Pembentukan Batu

Nukleasi

Growth

Agregasi

Ion-ion seperti Kalsium, fosfat, oksalat dsb dapat spontan bergabungMembentuk nidus, inti dari batu

PEMBENTUKAN BATU

PENGHAMBAT PEMBENTUKAN UROLITHIASIS Magnesium Sitrat Protein Glikosaminoglikan (GAG) Protein Tamm Horsfall Sulfat Nefrokalsin Osteopontin

KLASIFIKASI JENIS BATU1. Berdasarkan Ukuran: 5, > 5-10,> 10-20, and > 20 mm2. Berdasarkan lokasi: Upper, middle atau lower calyx; renal pelvis; upper,middle atau distal ureter; dan urinary bladder.3. Karakteristik batu dari x-ray

4. Etiologi pembentukan batu

5.Komposisi batu

6. Berdasarkan Faktor Risiko

*EAU Guideliness 2013

Klasifikasi dan defek metabolik/lingkungan

BATU KALSIUM Hiperkalsiuria Kelainan yang paling

umum pada penderita batu saluran kemih jenis kalsium 80-85%

Kadar tinggi [Ca++] di urin Meningkatkan saturasi urin dan menurunkan aktifitas inhibitor

Dapat disebabkan juga karena peningkatan oksalat dan rendahnya kadar sitrat urin

ABSORPTIVE HYPERCALCIURIA Peningkatan absorpsi kalsium di usus halus

(khususnya jejenum)kadar kalsium tinggi di serumpeningkatan filtrasi glomerulussupresi parathiroid hormonpenurunan resorpsi di tubularekskresi kalsium > 4mg/kg/day (Parks and Coe, 1986)

Hiperkalsiuria : Kadar kalsium urin> 150-200 mg /day (Menon, 1986)

Tipe I :kadar kalsium urin tetap tinggi walaupun dengan pembatasan (restriksi) kalsium

Fosfat selulose 10-15 gram po dalam 3 dosis scr efektif mengikat kalsium dalam penyerapan di usus↓serapan kalsium

Type II : Dietary dependenartinya dapat dinormalkan dengan pembatasan asupan kalsium400-600mg/hari

Underlying abnormality /Tipe III: Kebocoran fosfat renalserum fosfat rendahpeningkatan sintesis 1,25-dihidroxyvitamin Dpeningkatan absorpsi fosfat dan Ca++ ↑Serum Ca++ekskresi kalsium meningkatterapi fosfatorthophosfat 250gr(3-4x/hari)menghambat pembentukan sintesis vit D

TERAPI PENCEGAHAN BATU KALSIUM

1. Menaikkan asupan cairan2. Pengaturan asupan kalsium3. Serat4. Restriksi oksalat5. Mengurangi asupan protein6. Thiazide7. Allopurinol

RENAL HYPERCALCIURIA Gangguan reapsorpsi Ca++ karena

renal tubular defek ekskresi kalsium berlebihan ↑kadar kalsium di urin ↓kadar kalsium serumdikompensasi oleh hyperparathyroidism sekunderabsorpsi ditingkatkan di lumen usus dan mengambil kalsium dari tulang

Karakteristik : kadar kalsium darah tetap normal, peningkatan kadar kalsium urine (walaupun saat puasa), dan peningkatan kadar PTH

Terapi dengan HCTmeningkatkan absorpsi kalsium di tubular proximal di nefron

RESORPTIVE HYPERCALCIURIA Jarangkurang dari 5-10% Berhubungan dengan hiperparatiroid

primer Sekresi PTH meningkatmeningkatkan

resorpsi kalsium tulang dan memperbaiki absorpsi kalsium di instestinal meningkatkan sintesis 1,25-dihidroxyvitamin D di renal terdapat peningkatan kadar kalsium urinenefrokalsinosisnefrolithiasis berulangsurgical removal adenoma parathyroid

HYPERURICOSURIC CALCIUM NEPHROLITHIASIS Disebabkan karena asupan purin yang

berlebihan atau peningkatan produksi asam urat endogenmonosodium urat ↑ Menyebabkan terbentuknya nukleasi inti yang heterogenous

Memiliki kadar asam urat yang tinggi (>600mg/24jam pada wanita, dan 750mg/dl pada pria)pH urin >5.5

Dapat diterapi dengan pembatasan asupan purin, atau allopurinol(xantine oksidase inhibitor) yang menurunkan sintesis asam urat endogen

HYPEROXALOURIC CALCIUM NEPHROLITHIASIS Kadar oksalat urin > 40 mg/day ↑ saturasi

urin dari Ca Oxalate Sering ditemukan pada pasien infalamatory bowel

disease atau keadaan diare kronis yang menyebabkan keadaan dehidrasi beratmalabsorpsi karena tingginya kadar lemak intralumen, mengikat kalsium saponifikasiterdapat banyak oksalat bebas yang diabsorpsi

Terapi suplemen kalsium &magnesium per oral Pembatasan asupan lemak dan trigliserida Dikenal juga hiperoksalouria primer: gangguan pada

biosintesis oksalatkelainan herediter yang langka

NON CALCIUM STONESSTRUVITE Terbentuk dari magnesium, amonium dan

fosfat (MAP) (MgNH4PO4 • 6H2O) Berhubungan dengan infeksi yang disebabkan

oleh urea-splitting bacteria (proteus, paseudominas, klebsiella, staphilococci dsb)

Umumnya ditemukan pada wanita dan terjadi berulang

Seringkali muncul sebagai batu staghorn Umumnya kadar pH>7.2 (urine normal 5.85) Berhubungan dengan adanya infeksi dan

keadaan seperti neurogenik bladder sebagai predisposisi

BATU STRUVIT

Urea

Splitter

• Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stapilokokus

PH >7.2

• Suasana urine menjadi basa

Batu

• Terbentuk batu kompleks MAP(Magnesium Amonium Phosfat)

Pemberian anti bakterial agent sesuai hasil kulturdapat menurunkan kadar urease pada urin hingga 99%

Penghilangan batu infeksi Menyingkirkan benda asing dalam

saluran kemih yang dapat menjadi sumber infeksi, cth:kateter suprapubik maupun jenis lainnya

BATU ASAM URAT Determinan utama: pH rendah (PH<6.0),

volume urine (Vol <2 Liter/hari) yang rendah dan hiperurikosuria

PurineHipoxantinexantineuric acid Pada : Pasien penyakit gout, Terapi

mieloproliferatif, terapi kanker, obat urikosurik (sulfiperazone, thiazide, salisilat)

Alkalinisasisodium bikarbonat, potassium bikarbonat, potassium sitratpH 6.5-7

Xantine oksidase inhibitor

Lainnya Cystinegangguan kongenital absorbsi di

usus halus Xantinekongenital defisiensi dari xantine

oksidase IndinavirProtease inhibitorterapi pada

pasien sindrom imunodefisiensi imunradiolusen

Silikatjarang

Terbentuk ditubuli ginjal kaliks infundibulum Pelvis ginjal

Staghorn batu di pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal Batu di pielum Hidronefrosis Batu di ureter Hidroureter, hidronefrosis Batu di kaliks kaliekstasis Gejala :

Nyeri pada pinggang (kolik/non kolik) Hematuria Nyeri ketok kosto-vertebra Teraba ginjal pada hidronefrosis Demam bila ada infeksi (curiga urosepsis)

BATU GINJAL

Batu yang terdorong oleh peristaltik otot- otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter

Batu < 5 mm dapat keluar spontan Batu > 5mmperiureteritisobstruksi

kronis/hydroureter/Hydronefrosis Tergantung pada posisi,besar batu dan penyulit

yang timbul Nyeri pada pinggang (kolik/non kolik) Nyeri ketok kosto-vertebra Teraba ginjal pada hidronefrosis Demam bila ada infeksi Batu di distal ureter nyeri pada saat kencing atau

sering kencing hematuria

BATU URETER

Sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi ( Hiperplasia prostat,striktur urethra,divertikel buli-buli,buli-buli neurogenik)

terdapat benda asing di buli-buli Berasal dari batu ginjal/batu ureter Gejala iritasi :

Nyeri kencing/disuria / (refered pain)Perasaan tidak enak saat kencingKencing tiba-tiba terhenti dan lancar

kembali dengan perubahan posisi tubuh

BATU BULI-BULI/VESICOLITHIASIS

Angka kejadian 1% Berasal dari batu ginjal/batu ureter yang

turun ke buli kemudian masuk ke urethra Jarang batu primer (kecuali pada divertikel

uretra) Batu uretra anterior

Benjolan keras di pars bulbosa/pendularisTampak di MUENyeri pada glans penis

Batu uretra posterior Nyeri didaerah perineum atau rektumMiksi tiba-tiba berhenti

BATU URETHRA

DIAGNOSIS SECARA UMUM Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Anamnesis Nyeri, tergantung lokasi batu. Batu

ginjal: bisa kolik atau tidak. Mikro atau makro hematuria. Infeksi, misalnya pada batu Amonium

fosfat (Struvite). Demam merupakan tanda urosepsis

(emergensi). Mual dan muntah

Penjalaran nyeri pada berbagai lokasi batu

dalam sepanjang saluran kemih

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum, tanda vital. Singkirkan nyeri abdomen karena:

tumor, aneurisma aorta, HNP, kehamilan

Status urologikus (regio CVA, suprapubik dan genitalia eksterna).

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah perifer lengkap.Urinalisa Fungsi ginjalPemeriksaan lain untuk toleransi operasi.

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan BNO dan IVP bila ureum dan

kreatinin normal. Retrorgad Pyelografi (RPG) USG ginjal. CT Scan. MRI. Nuclear Scintigraphy.

JENIS TERAPI Konservatif observasi bila ukuran batu kecil, bentuk

dan lokasi: bisa keluar spontanTerapi nyeri Dissolution agents. Relief of Obstruction: terutama disertai dengan infeksi,

dilakukan RPG dengan pemasangan Double J stent. ESWL (diameter batu 2-2,5cm). Ureteroscopic Stone Extraction. Percutaneous Nephrolithotomy. Pyelolitotomi. Anathrophic Nephrolithotomy. Radial Nephrotomy, Nefrektomi parsial. Ureterolititomi.

Terapi Nyeri1. Pemberian NSAID (Na Diclofenak 100-

150mg 3-4x/hari)2. Alfa bloker3. Dapat dipakai juga hydromorphine

atau tramadol

CHEMOLYSIS Digunakan secara peroral maupun sebagai

kombinasi terapi untuk membersihkan sisa pecahan batu

DMS 2002

TERAPI CHEMOLYSIS1. Batu infeksi

Batu magnesium ammonium posphate& carbonate apatite dilarutkan dengan :

Larutan 10% Hemiacridin (pH 3.5-4) Larutan Suby Selama tx antibiotika, larutan dialirkan

lewat 2 kateter nefrostomi: masuk & keluar selama beberapa hari atau minggu

Untuk memperluas permukaan, dilakukan ESWL

Berguna untuk pasien risiko tinggi untuk operasi atau tindakan lain

DMS 2002

TERAPI CHEMOLYSIS2. Batu brushite

Dipakai larutan asam Dp dipakai untuk sisa batu Terutama bila sering kambuh

DMS 2002

TERAPI CHEMOLYSIS3. Batu cystine

Dipakai larutan basa pH 8.5 – 9: Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L

trihydroxymethyl aminomethan) Lar. Acetylcysteine (atau kombinasi dg

THAM) Cara dg percutaneous chemolysis

DMS 2002

TERAPI CHEMOLYSIS4. Batu asam urat

Dipakai larutan basa pH 8.5 – 9: Lar. THAM (0.3/0.6 mol/L

trihydroxymethyl aminomethan) Cara dg percutaneous chemolysis Dapat dg cara oral chemolysis:

As.urat darah: tx allopurinol & minum banyak

pH dinaikkan dengan alkali

TERAPI Invasive :

Operasi terbuka, dapat untuk semua lokasi Semi Invasive :

Lithotripsy : Mekanikal Elektrohidrolik Ultrasonik Pneumatic Laser

URS (Ureterorenoscopy)PCNL (Percutaneous Nephrolithotripsy)

Non Invasive :ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

Indikasi tindakan

  ESWL Ureteroskopi PCNL

IndikasiBatu ginjal <2cm dan

batu ureter<1cmBatu ureter >1cdm atau < 1 cm dengan

gangguan fungsi ginjalBatu ginjal ureter dan >2cm;

batu struvit

OPERASI TERBUKA

LITHOTRIPSY

URS

ESWL

PCNL

KESIMPULAN Dalam pengangkatan/ pembuangan

batu, dapat dipakai salah satu cara atau dapat pula lebih dari satu cara, tergantung dari penyakitnya (letak, ukuran, dan jumlah batu), kondisi pasien, sarana dan prasarana rumah sakit.

KESIMPULAN Pengobatan batu secara keseluruhan

bukan hanya mengangkat/ membuang batu saja, tetapi harus memperhatikan dan mengobati faktor faktor penyebab terjadinya batu.

1. Minum cukup 2-3 liter/hari2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat

komponen pembentuk batu3. Aktivitas harian yang cukup4. Pemberian medikamentosa jika

diperlukan

PENCEGAHAN

TERIMA KASIH