Paralisis Cerebral Infantil
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MONOGRAFIA DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL INDICE PAG. I. INTRODUCCION 5 II. OBJETIVOS 6 III. DESARROLLO DEL TEMA 7 1.- Etiología 8 2.- Sintomatología 9 3.- Sintomatología 11 4.- Trastornos asociados 16 5.- Diagnostico 18 1
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MONOGRAFIA DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
INDICE
PAG.
I. INTRODUCCION 5
II. OBJETIVOS 6
III. DESARROLLO DEL TEMA 7
1.- Etiología 8
2.- Sintomatología 9
3.- Sintomatología 11
4.- Trastornos asociados 16
5.- Diagnostico 18
6.- Tratamiento 19
7.- Técnicas de tratamiento 24
IV. CONCLUSIONES 35
V. RECOMENDACIONES 36
VI. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS 37
VII. ANEXOS 38
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I. INTRODUCCION
Durante el período madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse
determinadas influencias que provoquen daños en el mismo ya sea en las etapas en que
el niño se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o después.
Cuando esto ocurre específicamente en el cerebro, pueden aparecer trastornos motores,
psíquicos, conductuales, auditivos, ópticos o del lenguaje, pudiendo llegar a
constituirse en un grupo de síndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor
entre los que se encuentra la parálisis cerebral.
La parálisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El niño que padece
de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal.
La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relación entre
razonamiento y movimiento dañado, y por ende el desarrollo de habilidades que se
desprenden de esa relación.
Hay múltiples factores la producen, el mayor por ciento ocurre en el momento del
nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro,
lesionando zonas del mismo. Esta lesión provoca diferentes incapacidades tales como
trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompañadas o no de
convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje.
La mayoría de los casos tienen posibilidades de rehabilitación teniendo en cuenta la
magnitud del daño cerebral, la edad del niño, el grado y otros problemas que puedan
estar asociados.
La rehabilitación pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los
cuales una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente
en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo más cercano posible al de una
persona “normal” dentro de su medio social.
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II. OBJETIVOS
Normalizar el tono muscular, por lo que se deben realizar movimientos terapéuticos
específicos y no sólo ejercicios, para poder lograr el control de puntos clave:
cabeza, cuello, gateo, caminar, etc.
Inhibir los patrones de postura refleja anormal. Facilitar las reacciones de
enderezamiento y equilibrio, así como el uso de férulas y aditamentos inhibitorios.
Facilitar las posturas adecuadas y los movimientos normales.
la rehabilitación o habilitación de cada una de las áreas afectadas, teniendo en
cuenta las necesidades educativas y potencialidades de las personas con parálisis
cerebral, con vistas a lograr la integración social, escolar y laboral.
Mejorar los problemas relacionados con la comunicación y el lenguaje.
Mejorar los problemas conductuales y emocionales.
Facilitar la descarga de la familia en general o del cuidador principal en particular.
Potenciar al máximo el nivel de independencia de la persona con parálisis cerebral.
Favorecer la integración social de la persona con parálisis cerebral y de la familia
en el medio.
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PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
III. Definición
La parálisis cerebral (PC) es un trastorno no progresivo del movimiento y la postura
causado por un daño en el cerebro que surge en el periodo de crecimiento temprano de
tal órgano (antes de los dos años de vida).
La mejoría en la atención prenatal y perinatal se ha orientado a llevar al mínimo la
acción de factores lesivos en el sistema nervioso central, pero el incremento en la
supervivencia en las unidades de vigilancia intensiva de neonatos ha hecho que la
incidencia de la parálisis cerebral sea casi constante.
No todo el cerebro queda dañado, solo algunas partes, sobre todo las que controlan
1os movimientos. Una vez dañadas, las partes del cerebro no se recuperan, pero
tampoco empeoran. Pero 1os movimientos, las posiciones del cuerpo y 1os problemas
relacionados con ellos pueden mejorar o empeorar dependiendo de como cuidemos al
niño y de que tan dañado este su cerebro.
Sus características diferentes, según se encuentran afectadas las vías:
- Piramidal
- Extra piramidal
- Cerebelosas
1.- Etiología
Existen diferentes factores etiológicos que pueden dar lugar a una parálisis cerebral.
Una de las causas son las dificultades durante el parto, o también si el problema es
anterior o posterior al parto.
A) Causas Prenatales
Hereditarias: Algunas formas de parálisis cerebral son
hereditarias en su origen; debido a enfermedad
hemolítica del recién nacido, o la paraplejia con temblor,
que se presenta con características familiares. Asimismo,
citan una forma familiar atetósica con parientes
oligofrénicos que no sufren de parálisis cerebral. La
existencia de consanguinidad en los padres. La parálisis
cerebral, como enfermedad familiar acompañada de un
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marcado componente atetosico en uña gran parte de los
miembros de la familia, una posible relación entre
espermatozoides anormales y estas anomalías congénitas,
relación actualmente sometida a estudio.
Infección materna: No hay evidencia de que el
sarampión o infecciones viriásicas aumenten la
frecuencia de la parálisis cerebral.
Anoxia prenatal: Por intoxicación, anemia, hipotensión
o asfixia materna.
Apoplejía o hemorragia intracraneal. La apoplejía es un
complejo sintomático que se caracteriza por la abolición
del funcionalismo cerebral y cuya causas principales son
la embolia y la hemorragia intracraneal.
Factor Rh: La incompatibilidad de este factor (madre-
feto).
Trastornos metabólicos: Diabetes
Embarazos múltiples: Parece existir una mayor
incidencia de parálisis cerebrales en casos de embarazos
múltiples.
Prematuridad: Por la mayoría de los autores se considera
que un tercio de todos los casos de parálisis cerebral son
niños.
Edad de la madre.
B) Causas Natales:
Anoxia: Los niños espásticos nacen con anoxia no respiran
espontáneamente por seis o más minutos. Las causas de
anoxia pueden ser de diverso tipo: obstrucción mecánica
respiratoria, atelectasias, anestésicos o drogas, placenta
previa, parto de nalgas, etc.
Traumas y hemorragias: Impacto de un parto complicado
«lesión durante el parto». Entre las causas más frecuentes
productoras de estas lesiones se encuentran las distocias,
aplicaciones incorrectas de fórceps, inductores químicos del
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parto sin suficiente control, cambios bruscos de presión
(cesárea, parto rápido) y partos prolongados.
Mal uso y aplicación de instrumentos (fórceps).
Placenta previa o desprendimiento.
Presentación pelviana con retención de cabeza.
Cianosis al nacer.
Bajo peso al nacer.
Pato prolongado o difícil.
C) Causas Postnatales
Traumatismos craneales.
Infecciones en particular meningitis tuberculosa o piógena y
encefalitis.
Intoxicaciones, con degeneración nerviosa (tipo encefalitis
periaxial).
Accidentes vasculares: aneurisma, congénito, encefalopatía
hipertensiva, embolias endocarditicas o grasas, trombosis.
Las oclusiones arteriales o del seno longitudinal superior o
sus venas aferentes.
Anoxia, por estrangulamiento, hipoglucemia, grandes alturas,
etc.
2.- SINTOMATOLOGIA
El defecto motor de la parálisis cerebral surge como resultado de una interferencia
con el mecanismo del reflejo postural producido por la lesión. El resultado es una
liberación de reflejos posturales anormales procedentes de más altos centros de
control. La liberación de reflejos tónicos se encuentra íntimamente asociada con la
espasticidad o con espasmos intermitentes los cuales se pueden ver en niños
atetoides.
Todos los niños con parálisis cerebral presentan persistencia de los caracteres
reflejos primitivos de la postura y movimientos con actividad anormal de los
reflejos tónicos.
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Una persistencia anormal de los reflejos puede darnos un índice de disfunción
encefálica.
Reflejo de succión y orientación al tocar los labios o cara. Es anormal su
persistencia al año de edad
Reflejo de moro: Un ruido fuerte, hacen que el bebé estire las piernas, los
brazos y los dedos. Duración: cuatro a seis meses.
Reflejo de Babinski: Duración: entre seis meses y dos años, después de este
tiempo, recoge los dedos hacia abajo.
Reflejo e marcha: Duración: variable pero generalmente un mes.
Reflejo de pensión: Duración: tres o cuatro meses
Reflejo de extensión cruzada: Duración: puede existir al nacimiento o
aparecer a los dos meses y desaparece mas o menos a los seis meses
TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL
A.- Parálisis cerebral Espastica
En estos, casos, el umbral del reflejo de estiramiento es bajo, el área reflexológica
se encuentra aumentada, apareciendo clonus, en tanto que la exploración
electromiográfica es normal.
Si a las seis semanas de edad el niño despierto permanece en actitud fetal, con las
rodillas debajo del abdomen, sospecharemos un trastorno motor, así como si
persiste el reflejo de aprehensión después de los tres meses. La flexión unilateral
de la cadera, en decúbito prono, con la rodilla flexionada al estimular la planta del
pie, es un índice de espasticidad, mientras que en el niño normal la contracción es
bilateral.
En estos casos, son frecuentes los espasmos de abducción de muslos y extensión
de pierna y pie ante un movimiento pasivo rápido. La respuesta extensora plantar,
después de los dos años, indica una afectación piramidal. La espasticidad en la
mano se observa al permanecer ésta fuertemente cerrada con el pulgar aducido a
través de la palma (el niño normal permanece fácilmente con la mano abierta a los
tres meses de edad).
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B.- Parálisis cerebral Atetosica
Este síntoma se caracteriza por el aumento anormal de movimientos involuntarios,
acompañados de reflejos y exploración electromiográfica normal. Su diagnóstico
sólo puede efectuarse al aparecer dichos movimientos. El enfermo, atetósico
muestra un tono muscular constantemente fluctuante entre la hipo e hipertonía y, si
bien es capaz de moverse con más facilidad que el espástico, la ejecución de sus
movimientos está alterada por espasmos intermitentes o movimientos
involuntarios. El mantenimiento de la posición se hace con dificultad, siendo sus
movimientos mal coordinados, bruscos e imperfectamente dirigidos.
Entre los diversos subtipos de atetosis, pueden destacarse los siguientes:
a) Rotatoria. Caracterizada por movimientos circulares y lentos de las
extremidades.
b) Temblor atetosis. Se presentan contracciones irregulares involuntarias y
relajación que afectan a los mecanismos flexo extensores y de la abducción-
adducción.
c) Distónica. Actitudes distorsionadas mantenidas involuntariamente por períodos
de pocos segundos a minutos que pueden afectar al cuello, tronco y
extremidades.
d) Hemiatetosis.
e) Hipoacúsica. Se acompaña de pérdida de percepción de los tonos altos y, con
frecuencia, limitación de los movimientos verticales del ojo.
f) Con pérdida de equilibrio. Suele presentar súbitas pérdidas de equilibrio sin
caída, asociada a movimientos involuntarios.
g) Tensional.
h) Incontinente emotivo. Consistente en una atetosis temblorosa o rotatoria con
liberación de explosionen de risa, llanto ó cólera.
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C.- Parálisis cerebral Ataxica
Se aprecia una incoordinación primaria debida a alteración del sentido cenestésico
o del equilibrio, disinergias, fenómeno del rebote, estereoagnosia y alteraciones de
la percepción que se acompaña de atonía o hipotonía. El trastorno es manifiesto
con movimientos intencionados. El enfermo atáxico presenta, en general, un tono
muscular bajo que le dificulta para la obtención de una fijación postural de sus
movimientos. La acción de los músculos antagonistas está falta de una regulación
adecuada. Cuando un grupo muscular se contrae, sus antagonistas se relajan de
forma súbita y total en vez de hacerlo de manera gradual (como ocurre en toda
persona normal en la que los antagonistas se adaptan gradualmente a la ejecución
de un movimiento dado). La falta de graduación en la acción muscular del atáxico
es causa de un déficit de estabilidad y que la amplitud del movimiento, sea
demasiado grande, mal regulada, traspasándose los límites del movimiento
intencionado. Los casos de ataxia pura son raros entre los niños afectos de
parálisis, cerebral, encontrándose por lo general combinadas las formas espásticas
con las atetósicas.
D.- Parálisis Cerebral Mixta
La parálisis cerebral mixta produce manifestaciones de tipo espástico y
extrapiramidal. Los pacientes con cuadriplejía predominantemente espástica
pueden tener un grado leve o importante de coreoatetosis. Por el contrario, es
corriente que los pacientes con predominio de síntomas coreoatetósicos puedan
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presentar también alteraciones de la motoneurona superior. Estos patrones de
afectación motora son consecuencia del compromiso de amplias zonas encefálicas
con secuelas de deterioro de ganglios básales, corteza y región subcortical.
Comentamos las características de estos pacientes en las secciones en que se
describe cada uno de los diferentes tipos. La mayoría de los casos pueden
clasificarse dentro de alguno de los tipos comentados en función de las
manifestaciones predominantes.
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA EN FUNCIÓN DE LA EXTENSIÓN
DEL DAÑO CEREBRAL
El sufijo plejia, significa ausencia de movimiento, cuando hay algún tipo de
movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y
monoparesias).
Cuadriplejía: Están afectados los cuatro miembros.
Tetraplejía: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con
un predominio de afectación en miembros superiores.
Triplejía: Afectación de las extremidades inferiores y una superior.
Diaplejía: Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades
inferiores.
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Hemiplejía: Está tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el
más afectado es el miembro superior.
Doble hemiplejia: Cuando existe una afectación de las cuatro
extremidades, pero mucho más evidente en un hemicuerpo,
comportándose funcionalmente como una hemiparesia.
Paraplejía: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.
Monoplejía: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco
comunes.
4.-TRASTORNOS ASOCIADOS
Trastornos convulsivos
Aproximadamente un tercio de todos los casos han padecido o padecen
convulsiones. Las crisis se presentan durante el primer año. Las convulsiones son
dos veces más frecuentes en hemipléjicos y tetrapléjicos que en parapléjicos o
atetósicos. Dichas crisis convulsivas pueden surgir según muy distintas formas:
gran mal, masticatoria, adversiva, tónica postural, sensorial, somato sensorial,
mioclónica, etc.
Trastornos sensitivos
La exploración de las alteraciones en la sensibilidad puede ser dificultosa por la
poca colaboración del paciente. En casos de hemiplejía se aprecia disminución de
las sensaciones en la mano afectada y hemiánopsia. Estas alteraciones también
pueden hallarse en tetrapléjicos y tripléjicos, apreciándose anomalías en los
contactos, sentido de posición, movimientos pasivos, vibraciones, localización,
estereoagnosia, separación entre dos puntos y reconocimiento de texturas
Trastornos visuales
Los paralíticos cerebrales sufren de defectos oculomotóres, teniendo una visión
por debajo de lo normal .Entre las muchas alteraciones visuales encontradas en
estos enfermos, se citan: estrabismo, ambliopía, desviación conjugada, nistagmo,
fijación defectuosa, parálisis de elevadores de los ojos, disquinesia de músculos
oculares, hemianopsia, atrofia óptica y defectos visuales perceptivos.
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La desviación conjugada, es de tipo hiperquinético o hipertónica.
Trastornos auditivos
Se ha hablado de la existencia de pérdidas auditivas en los paralíticos, cerebrales.
En los niños con enfermedad hemolítica del recién nacido y kernicterus se
encuentra pérdida auditiva de tonos altos.
La alteración auditiva puede ser debida a lesión del VIII par, a sordera perceptiva o
a defecto laberíntico.
Niños con síndrome rígido tienen marcada pérdida auditiva.
Trastornos del lenguaje
Debido a la afectación de la musculatura de la laringe, tórax, diafragma y
abdomen, trastornos auditivos e intelectivos, lesión cortical, lateralización, causas
psicógenas, disfunciones musculares de la lengua y anomalías de dientes y
paladar, no es extraño que hasta un 73 por 100 de los paralíticos cerebrales
presenten trastornos del lenguaje.
Los atetoides suelen ser los que presentan mayores defectos en su lenguaje,
pudiéndose encontrar: lenguaje retrasado, disartria, tartamudeo y trastornos
cualitativos o tonales. Las características del lenguaje en los espásticos suelen ser:
Pérdida de suavidad y ritmo,
Lenguaje pobremente articulado con sonidos inadecuados, omitidos o
distorsionados.
Pérdidas de inflexión, entonación y volumen; presencia de movimientos
inapropiados parciales o generales.
Las dificultades respiratorias de estos pacientes pueden producir insuficiente
concentración de oxígeno en la sangre y elevación del dióxido de carbono, lo cual
irritaría el centro respiratorio aumentando las irregularidades respiratorias.
Importante papel juegan en la alteración del lenguaje las dificultades de estos
enfermos para mascar, chupar y tragar.
Trastornos perceptivos
En estos enfermos no es extraño encontrar dificultades para el reconocimiento de
formas visuales, alexia, acalculalia, agnosia, agrafía y apraxia. Trastornos de la
percepción motovisual, con pérdida de la habilidad para copiar, recordar o
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visualizar formas simples. Estos pacientes no distinguen las formas geométricas
con tanta facilidad como los individuos normales.
Trastornos dentales y de la nutrición
Los paralíticos cerebrales sufren con mucha frecuencia de defectos de esmalte,
caries, gingivitis o mal oclusión., presentan una anormal función articular
temporomaxilar.
Los problemas de la alimentación son frecuentes debidos al trastorno mental,
dificultad para los movimientos de lengua y boca, espasmos e incoordinación de
músculos de la deglución y respiración, alimentación forzada y dientes
imperfectos. Los casos graves con gran inactividad pueden dar lugar al desarrollo
de obesidades.
Trastornos de la personalidad
Las tres cuartas partes del contingente de paralíticos cerebrales presentan signos de
inadaptación emocional. Esta inadaptación se refiere e incluye: actitudes no
realistas, intenso sentimiento de inseguridad, inmadurez marcada, miedos
excesivos, fuerte sentimiento de inferioridad, baja tolerancia a la frustración,
dificultades en las relaciones interpersonales y pérdida de la motivación.
Típico de los casos de disfunción cerebral suele ser el llamado síndrome
hiperquinético, caracterizado por hiperactividad involuntaria y constante, escasa
atención y pobreza de concentración, variabilidad de conducta, impulsividad,
irritabilidad, explosividad, escolaridad de escaso aprovechamiento, trastornos del
sueño y trastornos emocionales con más matiz de conducta psicopática que
neurósica.
5.- DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la PC se realiza mediante un examen físico, durante el cual el
médico obtiene los antecedentes prenatales y de nacimiento completos del bebé.
En general, el diagnóstico de la PC no se realiza hasta que el niño tiene al menos
entre 6 y 12 meses de vida. En este período, el niño debería alcanzar etapas de
desarrollo como por ejemplo, caminar y controlar las manos y la cabeza.
Examen neurológico (para evaluar los reflejos y las funciones cerebral y motora)
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Radiografía - examen de diagnóstico que utiliza rayos de energía
electromagnética invisible para producir imágenes de los tejidos, los huesos y los
órganos internos en una placa radiográfica.
Electroencefalograma (EEG) - procedimiento que registra la actividad eléctrica
continúa del cerebro mediante electrodos adheridos al cuero cabelludo.
Análisis de sangre: Análisis del laboratorio de la marcha (para evaluar el patrón
de la marcha del niño)
Imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que
utiliza la combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora
para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del
cuerpo.
Tomografía computarizada (TAC.) - Procedimiento de diagnóstico por
imágenes que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada
para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas")
del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes
detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el
tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más
detalles que las radiografías generales.
Estudios genéticos - exámenes de diagnóstico que se utilizan para evaluar las
enfermedades a las que son propensas algunas familias.
Estudios metabólicos - exámenes de diagnóstico que se utilizan para evaluar la
ausencia o la falta de una enzima específica (por ejemplo, los aminoácidos, las
vitaminas, los carbohidratos) que son necesarios para mantener la función química
normal del cuerpo.
6.- TRATAMIENTO
Principios de tratamiento
En el proceso de rehabilitación se deben tener en cuenta determinados factores
para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios
básicos de la rehabilitación.
1- Prevenir la deprivación sensorial.
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2- Promover la participación activa.
3- Repetir con y sin variaciones.
4- Lograr que se comprenda la utilidad.
5- Lograr la plena motivación.
6- "Forzar" el proceso.
7- Seguir la ley del desarrollo cérvico-céfalo-caudal.
8- Tener presente que la integración subcortical precede a la integración cortical.
9- Manejar bien la facilitación-inhibición.
10-Tener paciencia y brindar una atención sensible y afectuosa.
Tratamiento quirúrgico
Las técnicas quirúrgicas en Los paralíticos cerebrales tienden a lograr un mejor
equilibrio muscular que evite las marcadas desarmonías existentes entre grupos
musculares. Para ello se efectúan resecciones de nervios, intervenciones-sobre
inserciones musculares o estabilizaciones de articulaciones. Si la intervención
evita cualquier deformidad, se efectuará precozmente (dos o tres años de edad),
pero si han de ejecutarse sobre huesos con daño para su crecimiento, se procurará
esperar, por lo menos, hasta la adolescencia.
Numerosas han sido las técnicas e indicaciones operatorias preconizadas para el
paralítico cerebral. No obstante, entre todas ellas mantienen especial vigencia
práctica, las siguientes:
Intervenciones Quirúrgicas Sobre Extremidades Inferiores:
a) Contractura en aducción de cadera. Se preconiza la miotomía de
aductores combinada con neurectomía del obturador (Stoffel).
b) Contractura en flexión de cadera. Se obtienen buenos resultados con la
operación de Soutter. En casos de contractura media con rotación interna,
podremos efectuar estiramientos bajo anestesia, inmovilizando más. tarde con
un yeso en marcada rotación externa durante seis semanas. Si la rotación
interna es muy persistente, la operación de Durham suele ser eficaz.
c) Contractura en flexión de rodilla. En casos simples suele ser suficiente
con una tenotomía de flexores. Pero, si la flexión afecta la cápsula articular,
deberemos ejecutar una capsulotomía posterior, en tanto que si la deformidad
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flexora es irreversible, tendremos que llegar a la osteotomía supracondílea de
fémur.
d) Pie equino. Si existe una retracción del tendón de Aquiles, se elongará éste,
permitiendo como máximo el ángulo recto para evitar el desarrollo de un
talo.
Terapia Farmacológica
De acuerdo a las características de cada cuadro clínico y las necesidades
individuales de los niños, se deberán prescribir distintos tipos de medicación:
• Anticonvulsivos
• Relajantes musculares (antiespásticos orales e inyectados, como el diacepan,
el baclofén y la dantrolina)
• Inyecciones de alcohol en el músculo, que reduce la espasticidad en un
período corto de tiempo.
• Ansiolíticos, antidepresivos.
• Medicamentos para el manejo de la hiperactividad en pacientes con PCI
atetoide, como los anticolinérgicos (benzotropina, hidrocloruro de
prociclidina,..)
• Además de las medicaciones pediátricas que requiera habitualmente ( por
ejemplo si presenta reflujo gastroesofágico, enfermedades pulmonares, etc.)
Cirugía
La cirugía se recomienda a menudo cuando las contracturas son lo
suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. En la sala
de operaciones, los cirujanos pueden alargar los músculos y tendones que
están proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben
identificar exactamente cuáles de los músculos están defectuosos, ya que si se
alarga el músculo incorrecto el problema puede empeorar.
Identificar los músculos con problemas que necesitan corregirse es una tarea
muy difícil. Existe una nueva herramienta llamada análisis del modo de andar
que permite a los médicos reconocer anormalidades en el paso, localizar
músculos problemáticos y separar problemas reales de los ajustes por
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compensación. El análisis del paso combina cámaras que graban al paciente
caminando, computadoras que analizan cada sección del paso del paciente,
planchas de fuerza que detectan cuando los pies tocan el suelo, y la electro
miografía.
Rozotomia dorsal selectiva
Una segunda técnica quirúrgica, conocida como rizotomía selectiva de la raíz
dorsal, intenta reducir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de
estímulo que llega a los músculos de las piernas a través de los nervios. En
este procedimiento, los médicos tratan de localizar y cortar selectivamente
algunas de las fibras nerviosas sobre activadas que controlan el tono muscular
de la pierna.
Ortesis
A menudo son recetadas y colocadas a pacientes de parálisis para retardar la
aparición de contracturas, y mejorar su función, al limitar el clono inducido
por estiramiento y disminuir el consumo de energía.
En niños con la forma hipotónica son útiles ortesis sólidas para brindar
estabilidad a nivel del tarso, para la marcha.
Las ortesis para abducción de las caderas se colocan para evitar la subluxacion
de dicha zona, por la espasticidad o contractura de músculos aductores
Los niños en crecimiento necesitan ortesis hechas a su medida, de modo que
la mejoría de la función y el retraso en la aparición de deformidades justifica
tal gasto.
Los inmovilizadotes de rodilla que son hechos a la medida son útiles para
tratar la tensión de las flexiones de la rodilla; sostienen dicha articulación en
extensión para que el niño se siente y flexione la cadera (posición sedente
larga) y con ello estire los músculos isquiotibiales, y se usan durante el sueño,
para evitar que la rodilla se conserve en posición de flexión.
Férulas
Para mantener una buena posición o buena movilidad podemos indicar el uso
de férulas durante el reposo o en la noche. Las más utilizadas son para el pie
equino y la muñeca o dedos en flexión.
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Se prescriben para evitar contracturas o deformidades o para mejorar una
función.
Terapia Física y Ocupacional
Los objetivos consisten en estimular la relajación muscular, mejorar la
coordinación de los músculos y conseguir un control de los de carácter
voluntario, de forma que sea posible obtener patrones adecuados de movimiento.
Se debe enseñar al niño afectado de parálisis cerebral, mediante un paciente y
repetido adiestramiento, las actividades sencillas que un niño puede aprender por
si mismo, tales como permanecer de pie, caminar, comer y vestirse.
El estiramiento pasivo de los músculos espásticos realizado a diario con el intento
de prevenir la deformidad, tiene un valor limitado en los niños que presentan una
notable espasticidad y desequilibrio muscular. Este difícil desarrollarla habilidad
en las manos, en particular en presencia de un déficit sensorial central (cortical);
no obstante, muchos niños con parálisis cerebral pueden adquirir una relativa
independencia gracias a un repetido adiestramiento.
Logoterapia
Esta Terapia ayuda a los niños a comunicarse con los demás, en los niños
espásticos el comer es con frecuencia difícil, esta terapia les puede ayudar para
aprender a deglutir, succionar y masticar. La terapia de lenguaje su principal
objetivo es el control muscular adecuado en este caso de los labios, lengua, y
garganta, que cuando se desatiende pueden no aprender los movimientos
necesarios.
Terapia Recreacional
Los niños con P.C., como todo niño necesitan divertirse y aun así tomar otro
tipo de terapias, como natación, hidroterapia, baile o equino terapia. Algunos con
mejores habilidades pueden participar en artes u horticultura, o cualquier otro
hobby que a ellos les sea interesante.
Rizotomía Dorsal Selectiva
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Técnica quirúrgica que puede reducir de forma permanente la espasticidad y
mejorar la capacidad del niño de sentarse, ponerse de pie y caminar. El
procedimiento consiste en identificar y recortar algunas de las fibras nerviosas
presentes en la base de la columna vertebral que más contribuyen a la
espasticidad. Por lo general, se recomienda únicamente para niños con
espasticidad grave que no han respondido bien a otros tratamientos.
7.- TECNICAS DE TRATAMIENTO
Método Phelps
Para este autor, el paralítico cerebral carece de muchas funciones automáticas que
se encuentran en el niño normal (patalear, alcanzar, coger, etc.) y las cuales deben
establecerse mediante una enseñanza minuciosa en íntima relación con. la
terapéutica ocupacional y del lenguaje. El método debe utilizarse con gran
constancia, estableciendo sus diversas indicaciones según los distintos tipos de
enfermedad, ayudándose en muchas ocasiones de la cirugía, terapéutica
medicamentosa y ortopedia. En conjunto, sus medios de acción terapéuticos
pueden subdividirse en los siguientes apartados:
1. Masaje: Aplicado a músculos espásticos antagonistas débiles y en
músculos débiles de atetosicos y atáxicos.
2. Movilización pasiva: Además de producir efectos relatadores; sirve para
la enseñanza de movimientos suaves y concienciación de sensaciones
cenestésicas.
3. Movimientos activos ayudados: Que señalan la dirección, velocidad y
clase de movimiento.
4. Movimiento activo: Incrementa el movimiento y la rapidez del mismo,
preparando al paciente para las tareas de la vida diaria.
5. Movimiento resistido: Para el desarrollo de antagonistas y músculos
débiles.
6. Movimiento condicionado: Con el cual se inicia el tratamiento de los
atáxicos.
7. Movimiento automático y confuso: Indicado en músculos a cero.
8. Movimiento combinado: Utilizarle en todos los tipos de la enfermedad.
9. Descanso: Aplicable, asimismo, en todos los casos.
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10. Relajación: Aplicable a áreas espásticas trabajadas y para iniciar el
tratamiento de los atefósicos.
11. Movimiento partiendo de la relajación: Sólo indicado en atefósicos y
temblorosos.
12. Equilibrio: Para todos los casos.
13. Movimientos recíprocos: Indicando en todos los casos.
14. Alcanzar y aprehender: En los espásticos se inicia esta enseñanza de
forma pasiva en articulaciones sencillas, estando el paciente sentado.
15. Destreza: que constituye la fase final de todo tratamiento.
El método descrito, muy eficaz cuando se aplica de forma correcta, da
resultados muy semejantes haciendo sesiones diarias o alternas.
Método Deaver
Sobre todo, intenta la obtención de cuatro objetivos que considera claves en
la rehabilitación de estos enfermos:
1. Máxima utilización funcional de las manos.
2. Obtención de un lenguaje adecuado.
3. Habilidad para efectuar desplazamientos.
4. Llegar a adquirir una apariencia normal o casi normal.
Antes de aplicar el método, se efectúa un estudio previo de todas las
actividades que el niño es capaz de ejecutar, a la vez que un minucioso
balance de la situación muscular. Luego, se pretenderá hacer al niño tan
físicamente independiente como corresponda a su edad mental y
cronológica, tipo de lesión, partes afectas y gravedad del proceso.
Los ejercicios se establecerán para mantener al máximo la movilidad
articular y preparar al niño en la ejecución de los movimientos coordinados
voluntarios más esenciales en la vida diaria. La espasticidad se combate con
estiramientos pasivos que, a la vez eviten las contracturas y deformidades,
utilizándose la corrección ortopédica que se precise a expensas de férulas o
aparatos. Para la máxima función de las manos, se efectúa una enseñanza
progresiva de alcanzar, coger, soltar y colocar objetos. El adiestramiento se
inicia por las articulaciones más grandes y simples, antes de llegar a la
enseñanza de las articulaciones más finas y discriminativas. Considera
fundamental el empleo de aparatos ortopédicos que permitan tan sólo la
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ejecución de dos movimientos esenciales (por ejemplo, flexóextensión de
antebrazo) anulando todos los restantes.
La habilidad para efectuar desplazamientos depende de la libertad de
movimientos de articulaciones: tronco y extremidades inferiores, así como
de los movimientos recíprocos. En un principio, el enfermo será enseñado:
a. Desplazarse en una silla de ruedas. Más tarde y con la ayuda de aparatos
ortopédicos, se le adiestrará en los movimientos recíprocos, equilibrio,
pasos, vueltas, elevaciones y descensos, etc. Los aparatos ortopédicos serán,
al principio, muy completos, con bloqueos que anulen todos los
movimientos, salvo los de flexoextensión de muslo, inmovilizándose el pie
en posición de 90°: La marcha se efectuará en las paralelas con la ayuda del
fisióterapeuta, desbloqueándose luego progresivamente las distintas
articulaciones, a la vez que se van suprimiendo partes del dispositivo
ortopédico (corsé, cinturón pélvico, etc.).
La apariencia normal se logra evitando contracturas y deformidades, higiene
completa, trajes adecuados, lenguaje correcto, etc.
Deaver insiste, sobre todo, en la enseñanza de las tareas de la vida diaria.
Método Fay
Mediante esta técnica se intenta compensar la falta de centros superiores
cerebrales (que han sido lesionados) con la utilización de la actividad refleja
latente de centros más bajos, con lo cual pueden lograrse formas útiles de
movimiento. En su aplicación práctica se utilizan esquemas primitivos de
movimiento en fases progresivas de evolución. Así, se inician las actividades
ejecutando movimientos «tipo anfibio» (niño situado sobre su estómago). La
fase siguiente, «tipo reptil», se efectúa elevando ya el abdomen y colocando
debajo del mismo las extremidades, llegándose finalmente a la fase «tipo
cuadrúpedo», con el niño a cuatro patas. Estos ejercicios se practican dos
veces diarias en sesiones de una hora.
El método es completado con la inhalación de mezclas de dióxido de
carbono y oxígeno en los casos de rigidez con manifestaciones distónicas.
Los reflejos también se emplean como formas de ejercicio muscular (el
reflejó patelar estimulado por percusión se utiliza para fortalecer el
cuadriceps).
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Método Kabat
En esta técnica se pretende lograr la mayor excitación y sumación de
activaciones neuronales motoras mediante una respuesta muscular máxima
subsiguiente a una máxima demanda. El método que constituye la base de la
facilitación neuromuscular propioceptiva, puede resumirse en los siguientes
puntos:
1. Obtención de una actividad muscular contra-resistencia mediante
ejercicios que logren un incremento en la respuesta muscular voluntaria.
La resistencia aplicada a los músculos distendidos produce una respuesta
más eficaz e intensa que la ejecutada sobre los músculos acortados.
2. Los reflejos son eficaces como métodos de facilitación, estimulando
simultáneamente el reflejo y el movimiento voluntario sobre el mismo
grupo muscular. Pueden utilizarse los reflejos de extensión, posturales y
de enderezamiento.
3. Los movimientos deben intentarse en masa y no aislados.
4. La contracción de los antagonistas contra-resistencia debe ir precedida
de un inmediato ejercicio resistido de agonistas.
Kabat utiliza, como facilitadores, la estabilización rítmica, la inversión
isotónica de antagonistas con contracción isométrica y la inversión rápida de
antagonistas.
Método Collis
Tiende a considerar la actividad neural como un todo, afirmando la
existencia de un trastorno combinado por alteración del desarrollo mental,
reflejos posturales y tono muscular. Busca, desde las edades más precoces,
una seguridad postural que sirva de base a la coordinación muscular.
La base esencial de la eficacia terapéutica sería la capacidad mental del niño
y, el segundo factor, la exactitud diagnóstica. Se asemeja al Pohl, al
considerar que el empleo de aparatos ortopédicos es totalmente
contraproducente por interferir en el aprendizaje del equilibrio y la función
motora.
Método Bobath
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El tratamiento se basa sobre la idea de que el aprendizaje de los
movimientos normales y la corrección de la postura son imposibles en tanto
que los reflejos tónicos liberados sean activos y el tono muscular anormal.
Antes de esperar a que el enfermo tenga una coordinación normal de los
movimientos voluntarios y de la destreza manual, se le ayudará a inhibir sus
reacciones posturales y sus movimientos anormales, estimulando el
desarrollo de movimientos automáticos normales como las reacciones de
enderezamiento y equilibrio. El paciente que no sabe volverse sobre uno de
sus costados de forma normal no podrá aprender a sentarse o ponerse de pie
normalmente. Si el enfermo, en otro caso, carece de equilibrio en posición
sentado o arrodillado, no podrá permanecer de pie o desarrollar una marcha.
Para dar al paciente una función motora normal, previamente habrá que
normalizar su tono básico muscular. Se deberá reducir la espasticidad en el
paciente espástico y regularizar y estabilizar, las fluctuaciones del tono
muscular en el enfermo atetósico o atáxico. Asimismo, se dará a estos
pacientes la habilidad para ejecutar movimientos aislados con cada parte del
cuerpo independientemente de la posición o actividad de las otras partes. El
enfermo deberá abandonar sus esquemas de postura y movimientos globales
estereotipados.
Bobath utiliza técnicas especiales de manipulación que inhiben la actividad
refleja anormal de la postura. Los esquemas posturales anormales del
enfermo son estudiados y analizados en diferentes posiciones,
colocándosele a continuación en las posiciones opuestas. Estas últimas
posiciones son las denominadas por Bobath «posiciones inhibidoras de los
reflejos» (PIR).
El terapista mantendrá la postura hasta sentir que la
resistencia disminuya, una vez lograda la captación de la
postura en el paciente quien se adaptará y se deberá
mantener en esa posición sin ayuda del terapista.
Puntos clave:
Cabeza
Tronco
Pelvis
Cadera
tobillo
Pierna
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A) DECUBITO SUPINO
Flexión y siempre la cabeza en línea media
1.- paciente flexión total
Para inhibir:
-El tónico extensor
- El reflejo del moro
-El tónico cervical asimétrico
2.- con miembro inferior flexionado y los brazos a los costados
Para inhibir:
-El tónico laberíntico
-El tónico cervical asimétrico
3.- miembros inferiores flexionados, brazos abducidos
Para inhibir: diplejicos
4.- miembros superiores al costado, miembros inferiores flexionados y
girados a un lado
Para inhibir:
-El tónico cervical asimétrico
-Laberíntico
-Reflejo del Moro
Hemipléjicos
5.- miembros superiores en extensión, cabeza en línea media y a nivel de
rodilla deja caer la pierna
Para inhibir: sinergia flexora de cadera
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B) DECUBITO PRONO
Siempre con la cabeza girada hacia aun lado
1.- miembro superior en elevación, miembro inferiores extensión o flexión
Para inhibir:
-Sinergia flexora
-Tónico cervical simétrico
-Sinergia flexora de miembro inferior
2.- miembro superiores extendidos y miembros inferiores extendidos y en
abducción, los miembros ayudados con una almohada
Para inhibir: diparesico
3.- vamos a formar un ángulo de 90 grados de codo, el peso descansa sobre
antebrazo y manos. La cabeza levantada
Para inhibir:
-La retracción de hombro
-El tónico laberíntico
-Flexora de cadera
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C) SENTADO SOBRE TALONES:
1.- con el tronco inclinado hacia delante, miembro superior en elevación,
cabeza hacia delante y en línea media y al paciente se le cojera a nivel de
pelvis, la cabeza no esta extendida ni flexionada.
Para inhibir:
-El tónico cervical asimétrico
-El tónico cervical simétrico
2.- similar a la anterior y brazos cruzados con la cabeza en línea media.
Para inhibir: sinergia extensora de miembros superiores y miembros
inferiores
3.- Igual a la anterior pero con un miembro inferior extendido
Para inhibir: hemiparesicos
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D) CUATRO PUNTOS
1.- cabeza flexionada, miembros inferiores en abducción, miembros
superiores apoyados en colchoneta
Para inhibir: diparesicos con sinergia extensora
2.- similar con cabeza extendida, 4 puntos realizando balanceo hacia delante
y hacia atrás.
Para inhibir: tónico cervical simétrico extensor.
3.- con un miembro inferior flexionado y el otro extendido.
Para inhibir: hemiparesicos
Diaparesicos
E.-ARRODILLADO:
1.- pierna abducida, miembro superior hacia delante, cabeza siempre en
línea media
Para inhibir: diparesico
Tónico cervical simétrico flexor
2.- arrodillado con una pierna hacia delante:
Para inhibir:
Hemiparesico
Hemipléjicos
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Tónico cervical asimétrico flexor
F.-SENTADO:
1.- paciente sentado o cabeza en línea media, brazos a los costados y las
piernas abducidas y flexionadas.
Para inhibir: tónico cervical asimétrico flexor
2.- sentado sobre la camilla y brazos fijos y extendidos y las
piernasabducidas y colgando.
Para inhibir: hemiparesicos
3.- similar a la anterior pero con los brazos girados hacia un lado.
Para inhibir: hermiparesicos
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G.- BIPEDESTACION:
1.- con una pierna llevada hacia atrás y los brazos llevados hacia delante
PIR para graspin plantar.
2.- con piernas abiertas y miembros superiores extendidos a los costados en
abducción, PIR para diplejicos
3.- rodilla flexionada y apoyada en n banquito
Para inhibir: hemipléjicos
4.- con un miembro inferior flexionado a nivel de la rodilla y el otro
extendido.
Para inhibir: hemipléjicos
Sinergia flexora de cadera
Método Kood
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Se ha desarrollado un método de tratamiento basado en la estimulación de
los receptores cutáneos y musculotendinosos para la activación de las
respuestas musculares, tanto en la contracción como en la relajación..
Los receptores cutáneos son estimulados mediante ligeros golpeteos, o bien
por la aplicación de hielo, produciéndose una inhibición recíproca entre
agonistas y antagonistas. Las terminaciones nerviosas propioceptivas son
estimuladas por estiramientos o presiones. El tratamiento se efectúa según
los esquemas de la evolución. Las actividades funcionales no se estimulan
hasta que el tratamiento de las diferentes partes corporales indica que éstas
se encuentran en condiciones. El estiramiento de partes contracturadas se
sustituirá por la estimulación de los grupos antagonistas.
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IV. CONCLUSIONES
La precocidad con que se inicie el tratamiento rehabilitador será
directamente proporcional a la positividad de la evolución.
El aprendizaje y el aumento del rendimiento son mejores en aquellas
circunstancias en las cuales la repetición o la atención son mayores.
La variedad de PCI espástica es la más frecuente, pero también la que se
beneficia de los mejores resultados evolutivos.
La etiología perinatal es la más frecuente, pero a su vez es la de mejores
resultados en la evaluación tras llevar a cabo el tratamiento rehabilitador.
El tratamiento que utilicemos debe partir de la valoración individual de cada
paciente del curso evolutivo, y cualquiera que sea el mismo, la familia debe
tener una participación activa para que resulte realmente eficaz.
La necesidad de iniciar precozmente el tratamiento cuando solo están
presentes las manifestaciones iniciales, pues resulta desde nuestro punto de
vista la manera más efectiva de evitar el empeoramiento del curso del
proceso y la aparición de las complicaciones asociadas.
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V. RECOMENDACIONES
La buena alimentaci6n de la madre, antes y durante el embarazo, reduce la
posibilidad de que un bebe nazca antes de tiempo y de que tenga parálisis cerebral.
Si es posible, las adolescentes no deben embarazarse hasta que se hayan
desarrollado por completo (1 4 6 17 años de edad).
Evite toda medicina innecesaria durante el embarazo.
Vacunarse contra la rubéola antes de embarazarse.
Durante el embarazo, vaya a que la examinen regularmente (cuidado prenatal). Si
parece que el parto será difícil, trate de que la atienda una partera o un doctor muy
capaz si es posible un hospital.
Alimente al bebe con leche de pecho (la leche de pecho ayuda a prevenir y combatir
las infecciones), y asegúrese que el bebe coma lo suficiente.
Vacune al bebe (sobre todo contra el sarampión).
Cuando su bebe tenga diarrea, prepare un suero para tomar (liquido rehidratante) y
déselo a1 niño a cada ratito para evitar o corregir la deshidratación (perdida de
agua).
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VI. BILIOGRAFIA
KNOT. Rehabilitación del Paralítico Cerebral 3a edición.1985
KRUSEN. Medicina Física y Rehabilitación 4a Edición. Editorial Médica
Panamericana - Madrid 1993.
CASH. Patricia A. Dwnie Neurología Para Fisioterapeutas 4a Edición. Editorial
Medica Panamericana
IVE Y HARDEZ Vademécum de Kinesioterapia técnica, patología e indicaciones de
tratamiento. Editorial El Ateneo
ROBERT BRUCE SALTER Trastornos y lesiones del sistema músculo esquelético 2a
Edición. Editorial Ciencia y cultura Latinoamérica, S.A. DE C:V
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VII. ANEXOS
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