UNIVERSIDAD NACIONAL AUTO NOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVlSION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGA.CION

SECRETARIA DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

COMPARACION DE LOS BIOMARCADORES DE ACTIVIDAD DEL SINDROME HEMOFAGOCITICO

ASOCIADO EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR VS LOS NO-VEB EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

ift INP

TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN:

HEMATOLOGíA PEDIÁ TRICA

PRESENTA

DR. ANGEL GARCIA SOTO

TUTOR DE TESI S

DR. ROGELlO PAREDES AGUILERA DRA. NORMA LOPEZ SANTIAGO

MEXICO D. F. 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

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COMPARACION DE LOS BIOMARCADORES DE ACTIVIDAD DEL SINDROME HEMOFAGOCITICO ASOCIADOS AL VIRUS DE EPSTEIN-BAR VS LOS NO-VEB EN

PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA.

DRA. ROS URA ROSAS VAR S DIRECT R DE ENSEÑAN A

DRA. MIRELLA UEZ RIVERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO

DR. ROGELlO PAREDES AGUILERA PROFESOR TITULAR DEL CURSO

DR. ROGELlO PAREDES AGUILERA TUTOR IS

PEZ SANTIAGO DE TESIS

INDICE

RESUMEN…………………………………………………………………………..……1

ANTECEDENTES……………………………………...………..…...............................2

PREGUNTA DE INVESTIGACION ….………………………….…………………….12

JUSTIFICACION…………………………………………………................................12

HIPOTESIS…………………………………………………………..............................13

OBJETIVOS………………………………………………………………………………13

DISEÑO…………………………………………………………………………………...13

MATERIAL..………………………………………………………………………………14

CRITERIOS DE SELECCIÓN………………………………………………………….14

METODOS………………………………………………………………………………..15

VARIABLES………………………………………………………………………………16

ANALISIS ESTADISTICO…………………………………………………………........19

ASPECTOS ETICOS…………………………………………………………..………..19

RESULTADOS…………………………………………………………………………...20

DISCUSION………………………………………………………………………………25

CONCLUSIONES………………………………………………………………………..26

BIBLIOGRAFIA.………………………………………………………………….………27

ANEXOS……………………………………………………………………….…………32

1

RESUMEN

Las características clínicas y de laboratorio del síndrome hemofagocítico asociado

al virus de Epstein-Barr han sido reportadas ampliamente, reconociéndose un

desequilibrio inmunológico y mal pronóstico en estos casos. El objetivo principal

de este estudio fue comparar estas características en los casos asociados al VEB

vs los No-VEB.

METODO: Se realizó una cohorte histórica desarrollada en 26 pacientes del

Instituto Nacional de Pediatria entre el período de 1994 a 2008. Estos pacientes

fueron divididos en dos grupos: VEB y No-VEB. Se obtuvo el registro de los

biomarcadores al diagnóstico a mitad y al final del tratamiento, los cuales fueron

comparados.

RESULTADOS: Se incluyeron 26 pacientes, el rango de edad fue de 1 mes a 13

años con una media de 44.2 meses y un pico entre 1 - 4años de edad. El 46.2%

fue del sexo masculino y 53.8% del sexo femenino. Con respecto a la causa el

57.7% fue positivo para el VEB y el 42.3% negativo para el VEB. Hubo diferencia

significativa para las siguientes variables: fibrinógeno y TP al diagnóstico;

plaquetas, TTPa, y DHL a mitad del tratamiento y Hb, Hto, AST y ALT al final del

tratamiento. La mortalidad global fue del 19.2%.

CONCLUSIONES. A pesar de que se pueden demostrar diferencias, estas no

tienen impacto en la gravedad ni en la evolución de la enfermedad en ninguno de

los dos grupos. La mortalidad global fue del 19.2%, lo cual difiere de lo reportado a

nivel internacional.

.

2

ANTECEDENTES

DEFINICION

La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) o síndrome hemofagocítico es un

trastorno raro caracterizado por una activación inapropiada de linfocitos y

macrófagos que producen una hipercitocinemia secundaria. Se clasifica en dos

grupos: una forma primaria o hereditaria y una secundaria o reactiva. La forma

primaria puede ser dividida en dos subgrupos: la forma familiar y la asociada a

inmunodeficiencias y la forma reactiva esta asociada a infecciones, neoplasias y a

enfermedades autoinmunes.1

ETIOLOGÍA

En un estudio retrospectivo, la incidencia para el síndrome hemofagocítico

primario fue estimada en 0.12/100,000 niños por año.1 Es una enfermedad de

carácter autosómico recesivo y es más frecuente en los grupos étnicos donde hay

consanguineidad y en países asiáticos. La edad de presentación es en menores

de 1 año en un 70-80% de los casos. La etiología esta asociada con mutaciones

en los siguientes cromosomas: 9q21.3-22 (SHF-1, se desconoce el gen), 10q21-

22 (SHF-2, gen PFR1, inducción de la apoptosis), 17q25 (SHF-3, gen UNC13D,

preparación de las vesículas) y 6q24 (SHF-4, gen STX11, transporte de

vesículas).1, 2

La causa para la forma asociada a inmunodeficiencias, esta relacionada con

defectos en el procesamiento de gránulos de las células T citotóxicas (CTC) y de

las células “natural killer” (NK). Las mutaciones se encuentran en los siguientes

cromosomas: 15q21 (S. de Griscelli, gen-RAB27A, liberación de vesículas),

1q42.1 (S. Chediak-Higashi, gen LYST, transporte y fusión de vesículas), Xq25

(S. Linfoproliferativo ligado al X (LPX), gen SH2D1A, señal de transducción y

activación de linfocitos). 2, 3, 4.

La forma secundaria o reactiva puede ocurrir en todos los grupos de edad. No hay

datos acerca de la incidencia, sin embargo parece ser que es más frecuente que

3

los casos de forma familiar.1,2,3,5,6 En 1979, Risdall informó los primeros casos de

síndrome hemofagocítico asociado a virus, sin embargo en 1984, él mismo

comunicó tres casos en donde el mecanismo desencadenante fue una sepsis

bacteriana y prefirió el término de síndrome hemofagocítico asociado a infección

(SHAI), posteriormente otros agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos,

clamidia, rickettsias, protozoarios), medicamentos (DFH), sustancias inertes,

neoplasia (leucemias, linfomas, carcinoma mamario, carcinoma gástrico, timoma,

mieloma múltiple, tumor de células germinales) y enfermedades inmunes (lupus

eritematoso sistémico, síndrome de Weber-Christian, enfermedad de Kawasaki,

artritis reumatoide juvenil), se vincularon como causas del síndrome.7 También

han sido descritos en asociación con errores innatos del metabolismo, como la

intolerancia de la proteína lisinúrica y la deficiencia múltiple de sulfatasa, en estos

casos no es claro cual es el rol de los productos metabólicos en la génesis del

síndrome hemofagocítico.2

En una revisión de Janka et al, reportaron a 219 niños diagnosticados con SHAI.

En un 74% se identificó un microorganismo desencadenante, el virus de Epstein-

Barr (VEB) se detectó en el 55% de los pacientes, otros virus identificados

incluyeron el herpesvirus 6, citomegalovirus (CMV), adenovirus, parvovirus,

varicela-zoster, herpes simple y virus del sarampión, se aisló una bacteria en 5% y

hongos en 1%.8

Chen y colaboradores hicieron una revisión de casos pediátricos en Hong Kong

durante el período de 1991–2006, reportando 7 pacientes, los cuales se

consideraron como una forma reactiva y en dos casos se asoció al VEB.9

Ariffin y colaboradores reportaron a 13 pacientes pediátricos durante un período

de 7 años en Malasia. Dos de los pacientes fueron diagnosticados como una

forma primaria, por la historia familiar o por consanguineidad, el resto se consideró

como una forma reactiva.10

Chen y colaboradores reportaron 18 casos de síndrome hemofagocítico en

Taiwan durante el período de 1992- 2001, se realizaron estudios serológicos en 16

4

casos, 8 tenían evidencia de infección primaria o reactivación, 2 casos de

infección por CMV, 2 por enterovirus y parainfluenza tipo 3 en 1 caso.11

En otro estudio Imashuku y colaboradores reportan 96 pacientes menores de 1

año con diagnóstico de síndrome hemofagocítico durante el período de 1986–

2002 en Japón, de los cuales 27 tenían una forma familiar, en 41 casos no se

identificó un microorganismo, en 7 casos presentaron enterovirus o herpes simple,

en 12 se aisló el VEB y en 9 casos se aisló el adenovirus o CMV. En estos

pacientes no se identificaron errores innatos del metabolismo, ni se confirmaron

infecciones bacterianas.12

FISIOPATOLOGÍA

Para la forma primaria se encuentran involucradas mutaciones en el gen de la

PFR1, UNC13D, STX11, RAB27A, LYST y SH2D1A. Las mutaciones en el gen de

la perforina se han estimado entre 20-40% para la forma primaria, esta es una

proteína almacenada en los gránulos citoplasmáticos, que se expresa

primordialmente en los linfocitos pero también en los macrófagos. Una vez iniciada

la respuesta celular, la perforina se vierte en la membrana plasmática e induce

polimerización para formar poros e introduce moléculas efectoras citotóxicas, las

granzimas, las cuales inducen apoptosis de la célula blanco.4,13,14.

El gen UNC13D, es un homólogo a una familia de proteínas en el cerebro que son

críticas para la exocitosis de vesículas neurotransmisoras sinápticas, se ha

demostrado que los pacientes con mutaciones en esté gen fallan para permitir la

liberación normal de los gránulos de las CTC y permitir la fusión de estos gránulos

a la membrana plasmática, esta mutación se encuentra en el 20% de los

pacientes con la forma primaria. 14

El gen de la STX11 juega un rol importante en el tráfico intracelular de las

vesículas, pero el rol preciso es desconocido, esta asociado un daño en la relación

entre las células dendríticas y las células NK involucrando la actividad citolítica de

estas células. La proteína esta fuertemente asociada con fracciones de membrana

5

celular y es detectable sólo en monocitos y no en linfocitos, y las mutaciones de

este gen han sido descritas solo en dos familias de origen Pakistaní.1, 3

Los pacientes con mutaciones en el gen RAB27A tienen un daño severo en la

actividad citotóxica, debido a un defecto en la liberación de los gránulos secretores

a la membrana plasmática con lo cual dañan la función secretora, vía la sinapsis

inmunológica. 3,14

El gen LYST codifica a una proteína requerida por un mecanismo desconocido,

para los pasos finales de la secreción y fusión de gránulos a la membrana

plasmática.3, 14

Los pacientes con LPX pueden presentar un cuadro similar al SH cuando son

infectados por el VEB ya que desarrollan una disregulación de monocitos y

linfocitos T, el gen afectado SH2D1A/SAP, codifica SAP (proteínas asociadas a

SLAM), el cual puede asociarse con varios receptores de superficie de la familia

SLAM (signaling lymphocytic activating molecule) con lo cual participan en la

señalización intracelular y en la citotoxicidad de las células NK y CTC por

asociación con el receptor 2BA y NTB-A de la familia SLAM.3,14

Todos los casos de SH asociado a defectos genéticos, en la vía de la exocitosis

de los gránulos, demuestran un rol crítico de la actividad citotóxica dependiente

de gránulos. El daño en la actividad de las células NK y CTC, provoca que la

célula infectada no sea eliminada y lleve persistentemente altos niveles de

citocinas: IFN-, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (FEC-

GM), FNT- y otras citocinas (IL-6, IL-10, IL-16, IL-18) ejercen un profundo efecto

en la respuesta inmune, inflamación y hemopoyesis, además de migración celular,

esto lleva a una disfunción orgánica característica e infiltración de órganos. 2,14,15

El mecanismo que lleva al daño de las células NK y CTC en pacientes

inmunocompetentes con SHR es menos claro. Los virus causantes del mayor

porcentaje de la forma reactiva pueden interferir con proteínas específicas de la

función de las CTC.15 Durante la infección primaria el VEB infecta típicamente a

6

las células B y se replica en ellas, las células T citotóxicas específicas-VEB (CTC-

VEB) son usualmente requeridas para regular a las células B infectadas y producir

células de memoria. En el caso del SH-VEB se infectan las células T citotóxicas

CD8+, estos pacientes tienen una disminución de la actividad de las células NK

durante la fase aguda de la enfermedad con recuperación de la misma al

resolverse el cuadro clínico13, 15,16.

La infección por virus induce una respuesta TH1 en la cual las células T citotóxicas

y macrófagos cooperan para incrementar la eficiencia del sistema de linfocitos T

citotóxicos y la capacidad de los macrófagos para proliferar.6,17,18

La respuesta inmunológica de Th1 y Th2 es determinada por el balance entre

IL-12 y IL-4. La IL-12 principalmente producida por la célula presentadora de

antígeno, favorece la respuesta Th1 e induce la producción de FNT-, está a su

vez aumenta la producción de IL-12 ayudando a generar células Th1. En el SH

está respuesta se amplifica continuamente, llevando a la proliferación

linfohistiocítica ocasionando una “tormenta de citocinas”, los hallazgos clínicos y

de laboratorio característicos del síndrome hemofagocítico. La respuesta Th2, no

es detectada en los pacientes con SH. 19,20,21,22

De tal manera que, entre las citocinas involucradas, la IL-1, FNT- y el IFN-

producen fiebre por su habilidad para estimular la síntesis hipotalámica de PgE2.

La IL-1 y FNT- también pueden inducir a las células endoteliales vasculares a

producir factores tisulares con actividad procoagulante y a sintetizar un inhibidor

del activador del plasminógeno resultando en una coagulación intravascular

diseminada (alteración del tiempo de protrombina, del tiempo de tromboplastina

parcial activada). La hipofibrinogenemia se ha asociado a depósitos del

fibrinógeno en los macrófagos activados y a su degradación en el citoplasma de

estás células.23 La inhibición de la lipoprotein lipasa por la IL-1 y el FNT- provoca

la hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. La pancitopenia, es inducida por el

conjunto de las citocinas actuando de manera sinérgica. La disfunción hepática,

ha sido descrita como un efecto tóxico del FNT- y el IFN-. La IL-6 secretada

7

por células T activadas y macrófagos no solo actúa sobre las células B sino

también sobre las células T, las cuales responden produciendo IL-2 y

diferenciando macrófagos. Está IL-2 estimula las células hepáticas produciendo

reactantes de fase aguda. La ferritina incrementada es debido a que el depósito

intracelular se acumula durante la maduración de monocitos a macrófagos. Se ha

postulado que bajo condiciones proliferativas incontrolables de las células T y

macrófagos, el efecto sinérgico de las citocinas y la complicación de signos y

síntomas causan subsecuentemente falla orgánica múltiple y finalmente la

muerte.24,25

BIOMARCADORES

Los hallazgos anormales de laboratorio incluyendo las citopenias, disfunción

hepática (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipofibrinogenemia,

transaminasas séricas aumentadas, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el

tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial elevadas) y la

hiperferritinemia son consideradas como biomarcadores de actividad del síndrome

hemofagocítico. 14,23,24,26,27,28,29

Allen menciona que la ferritina es un buen indicador de actividad de la

enfermedad y que una concentración mayor a 10,000ng/L tiene una sensibilidad

del 90% y una especificidad del 96% para el SH.30

Imashuku, et al reportan un estudio comparativo de casos asociados a VEB y no-

VEB y refiere concentraciones significativamente superiores de IFN-, sIL-2r y

ferritina para el grupo VEB comparadas con el grupo no-VEB, en estos casos no

hubo diferencia significativa para la IL-6 y LDH.27

Kerguenec, et al reportan un estudio de 30 casos de síndrome hemofagocítico,

que las manifestaciones hepáticas, las cuales consistían en: la actividad de la ALT

fue 5 veces superior al valor normal, la fosfatasa alcalina 2.7 veces arriba del

valor normal y la bilirrubina total también se reporta con un incremento superior al

8

rango normal. Concluyeron que el nivel sérico elevado de la bilirrubina y la

fosfatasa alcalina se asocian con un mal pronóstico.28

Chan reportó 7 casos de SH durante un período de 15 años, de los cuales todos

presentaban pancitopenia; la ferritina y la hipertrigliceridemia se encontraron muy

elevadas en 4 pacientes. La función hepática anormal fue frecuente. 9

Ariffin reportó a 13 pacientes durante el período de 1998- 2004, de los cuales

todos presentaron elevación de la bilirrubina total, la ferritina e hipoalbuminemia

durante la fase activa.10

Chen describió 18 casos, de los cuales presentaron al diagnóstico, citopenias en

el 94.4%, daño hepático (elevación de enzimas hepáticas y/o elevación de

bilirrubinas) en el 83.3%. La coagulopatía con tiempo de protrombina prolongado

y/o tiempo de tromboplastina parcial activada se presentó en el 81.3% y la

hipertrigliceridemia e hipofibrinógenemia se observó en 86.7% y 78.6%,

respectivamente. La elevación de LDH en 88.9% y la hipoalbuminemia en 76.9%.

La elevación de AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina directa fueron

significativamente más altas para el grupo de casos fatales, reflejando daño

hepático en estos pacientes.11

Ishii mencionó en un estudio a 43 pacientes con SH familiar, los cuales

presentaron citopenias (100%), disfunción hepática e hipertrigliceridemia (50%).31

DIAGNÓSTICO

En 1991, la guía diagnóstica para el síndrome hemofagocítico fue presentada por

la Sociedad del Histiocito, basados en los hallazgos clínicos frecuentes, de

laboratorios e histopatológicos. Sin embargo el SH puede tener un curso atípico o

insidioso en algunos pacientes en quienes todos los criterios no siempre se

cumplían. Además, un número de pacientes puede desarrollar uno o más de los

criterios diagnósticos tardíamente durante el curso de la enfermedad. Con esto en

mente y el avance en los conocimientos sobre los hallazgos clínicos y de

laboratorio, la guía fue revisada. Los cinco criterios relevantes de la guía de 1991:

9

1. Fiebre, mayor de 38.5º por más de 7 días, 2. Esplenomegalia, mayor de 3cm

debajo del reborde costal izquierdo, 3. Citopenias, 2 de 3 líneas afectadas: Hb

<9gr/dL, Plaquetas <100x109/L, neutrofilos <1.0x109/L. 4. Hipertrigliceridemia,

(265mg/dL) y/o hipofibrinogenemia (≤1.5gr/L) y 5. Hemofagocitosis en médula

ósea, bazo o nódulos linfáticos. En adición, tres nuevos criterios fueron

introducidos en la guía del HLH-2004: 6. Disminución o ausencia de actividad de

las célula NK, 7. Hiperferritinemia (>500ng/L) y 8. Niveles altos de sIL-2r. De tal

manera que para establecerse el diagnóstico de síndrome hemofagocítico se

requieren de al menos 5 de los 8 criterios. 32,33

El diagnóstico de síndrome hemofagocítico familiar se realiza por la presencia de

antecedentes familiares de esta enfermedad y la presentación a edad temprana

más todos los criterios mencionados. La consanguinidad de los padres sugiere la

modalidad familiar.7

Si la hemofagocitosis no se demuestra al momento de la presentación, se deben

realizar aspirado de médula ósea de manera seriada u obtener material de otros

órganos (ganglios, bazo o hígado). Existen otros hallazgos que proveen fuerte

evidencia y apoyan el diagnóstico de síndrome hemofagocítico como son:

pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o proteínas elevadas en el LCR y

la imagen histológica de hepatitis crónica persistente (biopsia). Otros hallazgos

anormales clínicos y de laboratorio consistentes con el diagnóstico son: síntomas

cerebromeníngeos, crecimiento ganglionar, ictericia, edema, rash cutáneo,

anormalidades en las enzimas hepáticas, hipoproteinemia, hiponatremia, VLDL

aumentada, HDL disminuida.32, 33

TRATAMIENTO

El principal punto en el tratamiento de cualquier paciente con SH es suprimir la

hiperinflamación severa que es responsable de los síntomas que ponen en peligro

la vida. Un segundo punto es eliminar las células presentadoras de antígeno

10

infectadas, removiendo el continuo estimulo. Es importante enfátizar que

usualmente es insuficiente tratar el organismo identificado para el control de la

hiperinflamación. El tercer y último punto, en los casos genéticos de SH la cura

solo puede ser lograda con el trasplante de células hematopoyéticas (TCH). El

tratamiento debe ser guiado primariamente por la severidad de los signos y

síntomas, la edad del paciente y las condiciones subyacentes. La

hiperinflamación, causada por la hipercitocinemia, puede ser suprimida por los

corticoesteroides, los cuales son citotóxicos para los linfocitos, inhiben la

expresión de citocinas y también interfieren con la producción y diferenciación de

células dendríticas. La ciclosporina A inhibe la activación de los linfocitos T. el

etopósido es altamente activo en las enfermedades de monocitos e histiocitos.

Una vez iniciado el tratamiento la evaluación de la respuesta es determinada por

los biomarcadores para poder establecer el estado de la enfermedad (remisión

clínica, remisión de la enfermedad y enfermedad activa), cabe mencionar que el

tratamiento es igual de acuerdo a los protocolos internacionales

independientemente de la causa. 1,2,3,32,33,34,35,36

Figura 1. Esquema de tratamiento para el Sindrome Hemofagocitico HLH-04.

11

PRONÓSTICO

El pronóstico de SH- VEB es malo, hay reportes en los cuales se habla de una

evolución rápida y fulminante. 17,37, 38 Sin embargo esto ha mejorado en los últimos

años con la inmunoquimioterapia. Chen reporta una supervivencia global del 45.5,

40.9 y 40.9% a 1, 3 y 5 años, respectivamente, de los cuales la asociación con

VEB fue en 15/22 casos. 39

Imashuku et al, reportan una serie de casos de 17 niños de los cuales el 29%

alcanzó la remisión completa, el 57% requirió de tratamiento adicional, en dos

casos la inmunoquimioterapia fue inefectiva requiriendo de TCH. 40

En otro estudio de Imashuku reporta a 47 pacientes con SH-VEB, una

supervivencia global de 78.3% a 4 años y la probabilidad de supervivencia a largo

plazo fue más alta cuando se inicio el tratamiento con etopósido en las primeras 4

semanas del diagnóstico. 41

Henter y colaboradores reportan en un estudio que incluía a 113 pacientes los

cuales fueron tratados con el protocolo HLH-94, con una supervivencia global a 3

años del 55% y en los casos familiares del 51%. La probabilidad de supervivencia

después del TCH a 3 años fue de 62%. 42

Finalmente en otro estudio de Imashuku el que incluía a 78 pacientes SH-VEB el

19.4% tuvo una reactivación clínica con un seguimiento a 43 meses, 12 pacientes

necesitaron de TCH, de los cuales 9 están vivos y libres de enfermedad, hubo 12

fallecimientos. Se reportó un caso de leucemia secundaria. De manera global el

75.6 % están vivos en un seguimiento promedio de 43 meses.43

12

PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Existe diferencia entre los biomarcadores de actividad del síndrome

hemofagocítico asociado al VEB versus los casos No-VEB durante el tratamiento?

JUSTIFICACIÓN

El síndrome hemofagocítico es un trastorno raro y representa una alta

mortalidad, especialmente cuando éste se asocia con el virus de Epstein-Barr.

Son pocos los estudios en los que se ha realizado la determinación de

biomarcadores y la mayoría de ellos se han realizado en pacientes con SHR

secundario a infección por VEB y predominantemente en poblaciones asiáticas. La

determinación de estos biomarcadores se ha relacionado con la evolución de los

pacientes, traduciendo la actividad hemofagocítica. Dado que no se conoce el

grado de alteración de estos biomarcadores en poblaciones diferentes a las

asiáticas ni en pacientes con SHR debido a etiologías diferentes a VEB, es

importante saber cual es el comportamiento de los biomarcadores en el SHR

secundario a VEB y a etiologías diferentes a esté. Es necesario identificar si los

casos mas agresivos tuvieron relación con la infección por VEB como se ha

documentado en la literatura y si la gravedad de los casos relacionados al VEB se

refleja en el grado de desequilibrio inmunológico o la hipercitocinemia comparando

los hallazgos de laboratorio de los casos relacionados a EVB con aquellos casos

secundarios a otras causas. De tal manera es imperativo determinar si existe

alguna diferencia entre los biomarcadores de acuerdo a la etiología y si esta

diferencia puede o no influir en la toma de decisiones clínico-terapéuticas y con los

resultados obtenidos se podría plantear a futuro un estudio prospectivo.

13

HIPÓTESIS

Los biomarcadores de actividad del síndrome hemofagocítico asociado a virus

de Epstein - Barr se encuentran más elevados comparados con los casos No-

VEB.

OBJETIVO GENERAL

Comparar los biomarcadores de actividad del síndrome hemofagocítico

secundario a infección por virus de Epstein- Barr versus los casos No-VEB.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Primarios:

Evaluar si existe diferencia entre los biomarcadores de actividad del

síndrome hemofagocítico (biometría hemática, LDH, FA, AST, ALT, BT,

albúmina, ferritina, fibrinógeno, colesterol, triglicéridos) secundario a virus

de Epstein-Barr versus los casos No-VEB.

Evaluar si hay una evolución paralela entre los biomarcadores de actividad

del síndrome hemofagocítico secundario a VEB y los casos No-VEB con la

respuesta al tratamiento.

DISEÑO DE ESTUDIO

Cohorte histórica.

14

MATERIAL

Población objetivo

o Pacientes pediátricos con el diagnóstico de síndrome hemofagocítico

Población elegible

o Atendidos en el servicio de hematología del INP durante el período

de enero de 1995 a diciembre de 2008.

CRITERIOS DE SELECCION

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con determinación de al menos el 80% de los biomarcadores

Pacientes del Instituto Nacional de Pediatría

Con diagnóstico de síndrome hemofagocítico,

Sexo: Femenino y masculino

Edad: Menores de 18 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que no cuenten con determinación de EVB

Pacientes que hayan recibido tratamiento previo al diagnóstico con

esteroides, inmunosupresores y/o citotóxicos.

15

MÉTODOS

Se revisarón los expedientes de los pacientes pediátricos que cumplieron con los

criterios de inclusión durante el período señalado. Se formarón dos grupos, los

casos secundarios a VEB y el grupo No-VEB, en este último se incluyeron los

casos en donde él VEB no fue considerado como causa del síndrome, estó con la

finalidad de demostrar como se ha mencionado en los antecedentes, que el

cuadro secundario a VEB es más agresivo y que esto se refleja en la alteración de

los biomarcadores de actividad. Una vez formados los grupos se obtuvieron los

datos de los biomarcadores de actividad en tres momentos; la primera

determinación se realizó al momento del diagnóstico, la segunda durante el

tratamiento (a la mitad del tratamiento de inducción) y finalmente la tercera

determinación al concluir el tratamiento (después de la 8ª semana del tratamiento

de inducción). Por cada paciente se realizó una hoja de recolección de datos.

Anexo 1. Una vez obtenidos los resultados los pacientes fueron clasificados y

comparados de acuerdo a la evolución que presentaron al inicio, durante y al final

del tratamiento en: respuesta clínica satisfactoria (cuando cumpla con los 5

criterios: 1. Afebril, 2. reducción del tamaño del bazo, 3. plaquetas > de 100,000,

4. fibrinógeno normal y 5. disminución de la ferritina <500mcgr/L). En resolución

de la enfermedad: evaluados después de la 8ª semana de tratamiento y que

hayan cumplido con 5 criterios: 1. Afebril, 2. sin esplenomegalia, 3. recuperación

de citopenias, 4. TGC <265mg/dL y 5. ferritina <500mcgr/L) y finalmente en:

enfermedad activa (cuando no cumpla con los criterios de resolución de

enfermedad.

16

VARIABLES

VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL TIPO DE VARIABLE

DEFINICION OPERACIONAL

Síndrome hemofagocítico

(SH).

Trastorno raro caracterizado por una activación anormal de linfocitos con hipercitocinemia secundaria

Cualitativa, Nominal Dicotómica

1. SH-VEB: Serología positiva para VEB (EBNA, EA, VCA (IgG e IgM) de acuerdo a los valores de referencia.

2. SH-No-VEB: Todo aquel en el que se haya descartado por serología infección VEB, con o sin identificación de otras etiologías.

HEMOGLOBINA

Es una heteroproteína de la sangre, de peso molecular 64.000 (64 kD), de color rojo característico, que transporta el oxígeno.

Cuantitativa, numérica continúa

Normal

Resultado de la medición de hemoglobina expresado en gr/dL

HEMATÓCRITO

Porcentaje del volumen de la sangre que ocupa la fracción de eritrocitos.

Hto Cuantitativa, numérica continúa.

Resultado de la medición del hematocrito expresado en porcentaje%

LEUCOCITOS

Conjunto heterogéneo de células sanguíneas encargadas de la respuesta inmune.

Cuantitativa, numérica discreta.

Medición: K/L

Resultado de la medición de leucocitos expresado en K/L

NEUTRÓFILOS

Son leucocitos de tipo granulocítico.

Cuantitativa, numérica discreta%

Resultado de la medición de neutrofilos expresado en porcentaje

LINFOCITOS

Son leucocitos de tipo agranulocitico.

cuantitativa, numérica discreta. Medición: %

Resultado de la medición de linfocitos expresados en porcentaje

PLAQUETAS

Fragmentos celulares de unos 3 μm de diámetro, se forman a partir de un tipo celular denominado megacariocito

Cuantitativa, numérica discreta.

Medición: k/L

Resultado de la medición de plaquetas expresados en k/L

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP).

Prueba de laboratorio que evalúa específicamente la vía extrínseca de la coagulación sanguínea.

Cuantitativa, numérica continúa. Medición: porcentaje.

Resultado de la medición de TP expresado en porcentaje

17

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPa)

Prueba de laboratorio que evalúa específicamente la vía intrínseca de la coagulación sanguínea.

Cuantitativa, numérica continúa. Medición: segundos

Resultado de la medición del TTPa expresando en segundos.

FIBRINÓGENO

Proteína soluble del plasma sanguíneo precursor de la fibrina

Cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición del fibrinógeno expresado en mg/dL

FERRITINA.

Proteína almacenadora de hierro.

Cuantitativa, numérica continúa.

Medición: g/dL

Resultado de la medición de ferritina expresado en g/dL

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)

Son un conjunto de enzimas del grupo de las transferasas, pues transfieren grupos amino desde un metabolito a otro, generalmente aminoácidos

cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición de AST expresado en mg/dL

ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT).

Son un conjunto de enzimas del grupo de las transferasas, pues transfieren grupos amino desde un metabolito a otro, generalmente aminoácidos.

cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición de ALT expresado en mg/dL

TRIGLICÉRIDOS (TGC)

Son acilgliceroles, un tipo de lípidos, formados por una molécula de glicerol, que tiene esterificados sus tres grupos hidroxilo por tres ácidos grasos, saturados o insaturados.

cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL.

Resultado de la medición de TGC expresado en mg/dL

COLESTEROL (COL).

Es un lípido esteroide, molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno (o esterano), constituida por cuatro carbociclos condensados o fundidos, denominados A, B, C y D.

cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición de colesterol expresado en mg/dL

BILIRRUBINA TOTAL (BT)

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina.

cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición BT expresado en mg/dL

18

BILIRRUBINA DIRECTA (BD)

Bilirrubina conjugada. cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición de BD expresado en mg/dL

DESHIDROGENASA LÁCTICA (DHL)

Enzimas capaces de catalizar la oxidación o reducción de un sustrato por sustracción o adición de dos átomos de hidrógeno

cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición DHL expresado en mg/dL

FOSFATASA ALCALINA (FA

Es una enzima hidrolasa responsable de eliminar grupos de fosfatos de varios tipos de moléculas como nucleótidos, proteínas y alcaloides.

Cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL.

Resultado de la medición de FA expresado en mg/dL

ALBÚMINA

Proteína que se encuentra en gran proporción en el plasma sanguíneo.

Cuantitativa, numérica continúa. Medición: mg/dL

Resultado de la medición de albumina expresado en mg/dL

TEMPERATURA

es una magnitud escalar relacionada con la energía interna de un sistema termodinámico

Cuantitativa, numérica continúa. Medición ºC

Resultado de la medición de la temperatura corporal

ESPLENOMEGALIA

Aumento del tamaño del bazo

Cuantitativa, numérica continúa. Medición cm debajo del reborde costal izquierdo (cm DRCI)

Numero de centímetros palpable debajo del borde costal izquierdo.

Hepatomegalia

Aumento del tamaño de hígado

Cuantitativa, numérica continúa. Medición, cm debajo del reborde costal derecho (cm DRCD)

Numero de centímetros palpables debajo del reborde costal derecho.

19

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se obtuvieron las medidas de tendencia central y dispersión en cada uno de los

subgrupos de biomarcadores (promedio, mediana, intervalos, desviación

estandar). Se determinó la distribución de cada una de las variables, en caso de

no contar con distribución normal se procedió a realizar transformación al

logaritmo natural de los mismos; al normalizarse la distribución se utilizó

estadística paramétrica, en caso contrario se utilizó estadística no paramétrica.

Las variables cuatitativas fueron analizadas con la prueba de t-Student o anova si

fue necesario se usó U de Mann-Whitney o prueba de signos de Wilcoxon. Las

variables cualitativas fueron analizadas con Xi2 o prueba exacta de Fisher. Se

determinó la mediana de cada parámetro.

Con base en la tabla de 2x2 se calculó la razón de momios de cada variable de

interés y la razón de incidencia acumulada así como la razon de tasas de

incidencia con su respectivo intervalo de confianza al 95%. Se considerarón

significativos los valores con un valor de p<0.05.

ASPECTOS ÉTICOS

Este trabajo no contempló efectuar ninguna intervención en los pacientes, es un

estudio que se realizó en expedientes, por lo cual es un estudio con riesgo menor

que el mínimo; y los investigadores se comprometen a salvaguardar la

confidencialidad y el anonimato de los sujetos cuyos expedientes se revisen.

Al publicar los resultados de la investigación, el médico está obligado a mantener

la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados

negativos como positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público.

20

RESULTADOS

Edad y género

En la Figura 1, se muestra la edad de distribución de los 26 casos de síndrome

hemofagocítico. El rango de edad fue de 1mes a 13 años con una media de 44.2

meses y un pico entre 1 - 4años de edad. El 46.2% (n=12) fue del sexo

masculino y 53.8% (n=14) del sexo femenino. Con respecto a la causa el 57.7%

(n=15) fue positivo para el VEB y el 42.3% (n=11) negativo para el VEB.

Características clínicas y de laboratorio

Se comparó la media de cada variable en los tres momentos en que fueron

tomados los biomarcadores para ambos grupos, observando sólo diferencia

significativa para la hemoglobina y el fibrinógeno al diagnóstico y las plaquetas a

mitad del tratamiento; sin embargo ninguna de estas variables tuvo diferencia

significativa con respecto a la supervivencia, respuesta y resolución de la

enfermedad. Tabla 1

21

TABLA 1. RESULTADOS DE BIOMARCADORES DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO RELACIONADOS A VEB Y

LOS NO-VEB.

Criterios diagnósticos

Síndrome Hemofagocítico.

VEB (media) No-VEB (media)

Basal Medio Final Basal Medio Final

Temperatura (°C) 37.88 37.07 37.18 37.81 37.27 37.1

Bazo (cm) 3.2 1.3 1.5 4.2 2.2 2.3

Hemoglobina (gr/dL) 10.5 9.5 12.8 9.3 9.3 10.7

Neutrófilos totales (#) 1,231 1,490 8,871 1,570 1,609 2,078

Plaquetas (#) 142,266 233,533 559,000 423,363 143,588 205,700

Triglicéridos (mg/dL) 379 240 159 297 279 156

Fibrinógeno (mg/dL) 173 212 301 308 193 295

Ferritina (ng/dL) 28,764 5,170 1,502 6,265 4,213 423

En la Figura 2. Se observan las variables en las que existió diferencia significativa

entre ambos grupos, sin embargo el grado de severidad de estas variables no esta

relacionada con la presencia del VEB.

FIGURA 2. VARIABLES CON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA. HEMOGLOBINA, PLAQUETAS Y FIBRINÓGENO.

22

En la tabla.2 se observa la media de los biomarcadores para ambos grupos,

observándose solo diferencia significativa para el tiempo de protrombina al

diagnóstico; el tiempo de tromboplastina parcial activada y la deshidrogenasa

láctica a mitad del tratamiento y el hematócrito, la aspartato aminotransferasa y

la alanino aminotransferasa al final del tratamiento.

TABLA 2. RESULTADOS DE BIOMARCADORES DE LOS GRUPOS RELACIONADOS A VEB Y LOS NO-VEB.

Biomarcadores de actividad del

sindrome hemofagocitico

VEB NO-VEB

Basal Medio Final Basal Medio Final

Hígado (cm) 5 3.6 1.3 4.5 3.2 1.6

Hematócrito (%) 30.5 44 37.5 27.7 27.3 31.6

Leucocitos (#) 5,366 3,360 6,273 4,700 6,690 6,381

Linfocitos (%) 54.2 45.6 49 41.8 47.2 53.4

Tiempo de Protrombina (seg)

13.5 12.7 12.1 13.4 12.1 11.9

Tiempo deTromboplastina Parcial activada

(seg)

39.7 28.3 33.9 46.2 35.6 38.1

Aspartato amino transferasa (mg/dL)

276.7 208.9 54.2 380.7 157.6 51

Alanino amino transferasa (mg/dL)

378 182.2 52.4 349.6 96.3 121

Bilirrubina total (mg/dL)

4.2 2.6 3.1 2.7 3.8 1

Bilirrubina directa (mg/dL)

1.5 1.2 1.2 1.3 1.7 0.5

Deshidrogenasa láctica (mg/dL)

1,690 408.5 399.6 1,498 823.4 263

Fosfatasa Alacalina (mg/dL)

525.7 269.6 238.6 309.9 261.1 236.9

Colesterol (mg/dL) 219.7 229 180.5 126.7 153.5 153.8

Albúmina (g/dL) 2.9 3.4 3.7 2.8 3.3 3.5

Proteinas totales (g/dL)

5.9 6.9 6.7 5.6 6.3 6.7

23

En la figura 3 se observa las variables con diferencia significativa. A pesar de que

se pueden demostrar diferencias, estas no tienen impacto en la gravedad ni en la

evolución de la enfermedad en ninguno de los dos grupos.

FIGURA 3. BIOMARCADORES NO DIAGNÓSTICOS CON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA

24

Seguimiento

El seguimiento se realizó a los 26 pacientes, el cual período máximo fue de 120

meses. La mortalidad global fue del 19.2% Fig.4. De los casos de síndrome

hemofagocítico familiar el 100% falleció. Las caraterísticas clínicas y de laboratorio

fueron comparadas para las siguientes variables: vive, respuesta y resolución de

la enfermedad, sin encontrar diferencia significativa. En la tabla 3. Se muestra el

porcentaje de estas variables.

TABLA 3. FRECUENCIA PARA AMBOS GRUPOS DE LAS SIGUIENTES VARIABLES.

VIVE RESPUESTA RESOLUCION

SI n (%) NO n (%) SI n (%) NO n (%) SI n (%) NO n (%)

NO-VEB 8 (72.7) 3 (27.3) 5 (45.5) 6 (54.5) 8 (72.7) 3 (27.3)

VEB 13 (86.7) 2 (13.3) 5 (33.3) 10 (66.7) 7 (46.7) 8 (53.3)

FIGURA 4. SUPERVIVENCIA ACUMULADA PARA AMBOS GRUPOS.

25

DISCUSIÓN

El virus de Epstein-Barr ha sido identificado como el factor desencadenante más

frecuente del síndrome hemofagocítico. La epidemiología del SH-VEB no se

entiende bien en la actualdad, se sabe que la enfermedad se presenta

comunmente en los niños y adolescentes que viven en japón, taiwan y otros

países asiáticos.49 En México no existen estadísticas. Se ha estimado que hay

51.7 casos de síndrome hemofagocitico cada año en Japón, aproximadamente la

mitad de los casos son asociados al VEB. En el INP se ha observado 5.2 casos

por año. En japón hay un pico de incidencia a la edad de 1-2 años y la proporción

masculino/femenino fue de 0.64, mostrando que las mujeres son más propensas a

desarrollar la enfermedad. En esta serie se presenta un pico entre 1-4 años de

edad y la proporción masculino/femenino fue de 0.53 siendo más frecuente en el

sexo femenino y más de la mitad de lo casos fue positivo para el VEB.

Diferentes series asocian al síndrome hemofagocítico con el VEB reportando una

mortalidad de 56.7% de acuerdo a Jin Ying-kang49. Chih-Jung Chen et al, reportan

una mortalidad del 61.1%50 y Ariffin et al, reportan una mortalidad global del

46%10. June Chan et al reportan una mortalidad del 57%. En esta serie se reporta

una mortalidad del 19.2%, aquí se incluyeron tres casos de la forma familiar los

cuales fallecieron. Cabe mencionar que no fueron incluídos pacientes con muerte

temprana ya que no cumplían con los criterios del estudio.

Muchos reportes de los casos fatales han sido asociados al VEB, sin embargo, la

mayoría de casos de SH-VEB se desarrolla en niños y adolescentes

inmunocompetentes. A pesar de estas asociaciones es importante reconocer al

SH-VEB como una enfermedad independiente porque se requieren de medidas

terapéuticas especiales necesarias para controlar la tormenta de citocinas

generadas por el VEB y para suprimir la proliferación clonal de genoma del VEB

que contiene las células. 51

Imashuku ha propuesto diferentes patrones de desarrollo del SH-VEB: el primero,

es un tipo-mononucleosis infecciosa rápidamente fatal; el segundo, tipo-

mononucleosis infecciosa reactiva o prolongada; el tercero, es la infección crónica

activa VEB y el cuarto es el linfoma de celulas T periféricas; teniendo en común el

evento subsecuente de desarrollar falla orgánica múltiple. De acuerdo a este

patron los pacientes incluídos en este estudio corresponden al segundo grupo. En

japón los paciente con SH-VEB muestran un curso clínico fulminante, la mayoria

son niñas entre 1 y 4 años de edad sin historia familiar de la enfermedad.52

26

La variación en la respuesta al VEB en el SH-VEB, puede estar relacionada con

diferencias inmunológicas, variantes individuales, diferentes tipos VEB, restricción

geográfica o deficiencias inmunitarias subyacentes. La comprensión de los

mecanismos fisiopatológicos del SH-VEB áun es incompleta. La infección de las

celulas T y NK juega un papel central en la patogenesis. La alteración en el

número de células NK o la proporción CD4/CD8 puede indicar una función

anormal de células T o NK y a la respuesta al tratamiento de los pacientes con

SH-VEB.49

Imashuku et al, clasifica los casos de SH-VEB de acuerdo a la severidad en: leve,

intermedio y grave, esto de acuerdo a las manifestaciones clínicas y de

laboratorio. La forma grave tiene un curso más agresivo y una mayor

mortalidad.51, 52. En esta serie el 69%de todos los casos se clasificó como de alto

riesgo. En el grupo de SH-VEB el 73% se clasificó como de riesgo alto contra el

63% de riesgo alto para el grupo SH-No VEB. Imashuku clasifica a la muerte como

temprana (< 2 meses después del diagnóstico) o tardía (>2meses).43 Todas las

defunciones fueron clasificadas como muertes tardías, esto debido a los criterios

de inclusion, ya que las muertes tempranas no se incluyeron en el estudio. Se

excluyeron 7 muertes tempranas, de las cuales solo una fue atribuida al VEB, dos

a la forma hereditaria, dos a leucemia, una a enterobacter faecium y una a

varicela hemorrágica.

CONCLUSIONES

El síndrome hemofagocítico es un trastorno raro, pero una enfermedad altamente

fatal sino es diagnósticada y tratada tempranamente. A pesar de que se pueden

demostrar diferencias, estas no tienen impacto en la gravedad, evolución y

supervivencia de la enfermedad en ninguno de los dos grupos. La mortalidad

global fue del 19.2%, lo cual difiere de lo reportado a nivel internacional.

27

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32

Anexo 1. COMPARACION DE LOS BIOMARCADORES DE ACTIVIDAD DEL SINDROME HEMOFAGOCITICO

ASOCIADO AL VEB VS NO-VEB EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA.

DR. ROGELIO PAREDES AGUILERA, DRA. NORMA LOPEZ SANTIAGO, DR. ANGEL GARCIA SOTO.

No Exp:

Edad:

Sexo:

Fecha Dx:

Fecha inicio de Tx:

Fecha termino de Tx:

Diagnóstico

SH-VEB

ó

No-VEB

1ª determinación

Respuesta clínica

satisfactoria (a la

mitad del

tratamiento de

inducción) 2ª

determinación

Resolución de la

enfermedad

(después de la 8ª

semana de

tratamiento de

inducción) 3ª

determinación

Edo. de la

enfermedad

(RC, RE y EA)

Vive/Falleció

Fiebre (ºC)

Bazo (cm DRCI)

Hígado(cm DRCD)

Hb

Hto

Leuc

NT

Plaquetas

Linfocitos

TP

TTPa

Fibrinógeno

Ferritina

AST/ ALT

BT

BI

DHL

FA

TGC

Colesterol

Albumina

Proteínas totales