GUIAS DE ICC AHA/ACC 2013 HISTORIA Y EXAMEN … · Una historia clínica y el examen físico se...

Dr. Leonardo Moya Loor, MD www.drleonardomoya.wordpress.com

GUIAS DE ICC AHA/ACC 2013

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Una historia clínica y el examen físico se deben obtener/interpretar en pacientes que se

presenta con IC para identificar trastornos o comportamientos cardíacas y no cardíacas que

pudieran causar o acelerar el desarrollo o progresión de la IC. (Nivel de evidencia: C)

2. En los pacientes con MCD idiopática, una historia familiar de 3 generaciones se debe

obtener para ayudar a establecer el diagnóstico de MCD familiar. (Nivel de evidencia: C)

3. Estado del volumen y los signos vitales deben ser evaluados en cada encuentro con el

paciente. Esta serie incluye evaluación de peso, así como las estimaciones de la presión

venosa yugular y la presencia de edema periférico o ortopnea. (Nivel de evidencia: B)

PUNTAJE DE RIESGO: RECOMENDACIÓN

Clase IIa

1. Puntuaciones de riesgo multivariable validados, pueden ser útiles para estimar el riesgo

posterior de mortalidad en pacientes ambulatorios u hospitalizados con insuficiencia

cardiaca (Nivel de evidencia: B)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: RECOMENDACIONES

Clase I

1. La evaluación de laboratorio inicial de los pacientes con HF debe incluir hemograma

completo, análisis de orina, electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio), nitrógeno

ureico en sangre, creatinina plasmática, glucosa, perfil de lípidos en ayunas, pruebas de

función hepática, y la hormona estimulante de la tiroides. (Nivel de evidencia: C)

2. Monitoreo de serie, cuando esté indicado, debe incluir electrolitos séricos y la función

renal. (Nivel de Evidencia: C)

3. Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse inicialmente en los pacientes con IC. (Nivel de

Evidencia: C)

Clase IIa

1. La detección de la hemocromatosis o VIH es razonable en pacientes seleccionados que

presentan IC (Nivel de evidencia: C)

2. Los exámenes de diagnóstico para las enfermedades reumatológicas, amiloidosis, o

feocromocitoma son razonables en pacientes con IC en los que exista una sospecha clínica de

estas enfermedades. (Nivel de Evidencia: C)


BIOMARCADORES: RECOMENDACIONES

AMBULATORIA / EXTERNOS

Clase I

1. En pacientes ambulatorios con disnea, la medición de BNP o NT-proBNP es útil para

apoyar la toma de decisiones clínicas en relación con el diagnóstico de IC, especialmente en

el contexto de incertidumbre clínica. (Nivel de evidencia A)

2. La medición de BNP o NT - proBNP es útil para establecer el pronóstico o gravedad de la

enfermedad en IC crónica (Nivel de evidencia A)

Clase IIa

1. BNP o terapia ICC NT - proBNP - guiada pueden ser útiles para lograr la dosificación óptima

de GDMT en seleccionar a los pacientes clínicamente euvolémicos seguidos en un programa

de manejo de enfermedades HF bien estructurado (Nivel de evidencia: B)

Clase IIb

1. La utilidad de la medición de serie de BNP o NT - proBNP para reducir la hospitalización o

la mortalidad en los pacientes con IC no está bien establecida (Nivel de evidencia: B)

2. Medición de otras pruebas clínicamente disponibles, tales como biomarcadores de daño

miocárdico o la fibrosis puede ser considerado para la estratificación de riesgo aditivo en los

pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (Nivel de evidencia: B)

HOSPITALIZADO / AGUDA

Clase I

1. La medición de BNP o NT - proBNP es útil para apoyar el juicio clínico para el diagnóstico

de IC aguda descompensada, especialmente en el entorno de incertidumbre para el

diagnóstico (Nivel de evidencia A)

2. La medición de BNP o NT - proBNP y / o troponina cardíaca es útil para establecer el

pronóstico o gravedad de la enfermedad en forma aguda descompensada (Nivel de

evidencia A)

Clase IIb

1. La utilidad de la terapia de BNP o NT- proBNP guiada por IC descompensada aguda no está

bien establecida (Nivel de evidencia: C)

2. Medición de otras pruebas clínicamente disponibles, tales como biomarcadores de daño

miocárdico o la fibrosis puede ser considerado para la estratificación del riesgo en pacientes

con aditivo aguda descompensada (Nivel de evidencia A)


Clase I

1. Los pacientes con sospecha de nueva aparición de IC, o los que presentan IC aguda

descompensada, deben someterse a una radiografía de tórax para evaluar el tamaño del

corazón y la congestión pulmonar y para detectar alternativa cardíaca, pulmonar y otras

enfermedades que pueden causar o contribuir a la paciente síntomas. (Nivel de evidencia: C)

2. Un ecocardiograma Bi-dimensional con Doppler se debe realizar durante la evaluación

inicial de pacientes con IC para evaluar la función ventricular, el tamaño, el espesor, la

motilidad y función de la válvula. (Nivel de evidencia: C)

3. Repetir la medición de la FEVI y la medición de la gravedad de la remodelación estructural

son útiles para proporcionar información en los pacientes con IC que han tenido un cambio

significativo en el estado clínico; que han experimentado o recuperado de un caso clínico, o

que han recibido tratamiento, incluyendo GDMT, que podría haber tenido un efecto

significativo sobre la función cardiaca, o que pueden ser candidatos a la terapia con

implantación de un dispositivo. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa

1. Imagen no invasivas de detección de isquemia miocárdica y viabilidad es razonable en

pacientes la presentación de novo ICC que no han conocido IAM y sin angina de pecho a

menos que el paciente no sea candidato para la revascularización de ningún tipo. (Nivel de

evidencia: C)

2. Evaluación de la viabilidad es razonable en situaciones seleccionadas en la planificación de

revascularización en IC pacientes con IAM. (Nivel de evidencia: B)

3. Ventriculografía con radionúclidos o una resonancia magnética pueden ser útiles para

evaluar la FEVI y volumen cuando la ecocardiografía es insuficiente. (Nivel de evidencia: C)

4. La resonancia magnética es razonable al evaluar los procesos infiltrativas del miocardio o

carga cicatriz (Nivel de evidencia: B)

Clase III: No Beneficio

1. Rutina de medición repetida de evaluación de la función VI en ausencia de cambio de

estado clínico o intervenciones de tratamiento no debe realizarse (Nivel de evidencia: B)

EVALUACIÓN INVASIVA: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Monitorización hemodinámica invasiva con un catéter en la arteria pulmonar se debe

realizar para guiar la terapia en pacientes que tienen dificultad respiratoria o evidencia

clínica de alteración de la perfusión en los cuales la idoneidad o exceso de presiones de

llenado intracardiacos no pueden determinarse a partir evaluación clínica. (Nivel de

evidencia: C)


Clase IIa

1. Monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil para pacientes cuidadosamente

seleccionados con insuficiencia cardiaca aguda que tienen síntomas persistentes a pesar del

ajuste empírico de las terapias estándar y un cuyo estado líquido, la perfusión, o la

resistencia vascular sistémica o pulmonar es incierto cuya presión sistólica se mantiene baja,

o se asocia con síntomas a pesar del tratamiento inicial; cuya función renal está empeorando

con el tratamiento; que requieren de agentes vasoactivos parenterales, o que puede ser

necesario considerar para MCS o trasplante. (Nivel de evidencia: C)

2. Cuando la isquemia puede estar contribuyendo a la IC, la arteriografía coronaria es

razonable para pacientes elegibles para la revascularización. (Nivel de evidencia: C)

3. La biopsia endomiocárdica puede ser útil en pacientes que se presentan con IC cuando un

diagnóstico específico es sospechado y que influir en el tratamiento. (Nivel de evidencia: C)


1. El uso rutinario de la monitorización hemodinámica invasiva no está recomendado en

pacientes normotensos con IC aguda descompensada y con respuesta sintomática a los

diuréticos y vasodilatadores. (Nivel de evidencia: B)

Clase III:

1. La biopsia endomiocárdica no se debe realizar en la evaluación rutinaria de los pacientes

con IC. (Nivel de evidencia: C)

EL TRATAMIENTO DE LAS FASES A A D

ETAPA A: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Trastornos de hipertensión y los lípidos deben ser controlados de acuerdo con lo

contemporáneo en las directrices para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca (Nivel de

evidencia A)

2. Otras condiciones que pueden dar lugar o contribuir a IC, como la obesidad, la diabetes

mellitus, el tabaco y agentes cardiotóxicos conocidos, deben ser controlados o evitados.

(Nivel de evidencia: C)

Clase I

1. En todos los pacientes con un reciente o remota historia de infarto de IAM o ACE y FEVI

reducida, los inhibidores de la ECA deben ser usado para prevenir la IC sintomática y reducir

la mortalidad. En los pacientes intolerantes de los IECA, los ARA II son apropiados menos que

esté contraindicado (Nivel de evidencia A)


2. En todos los pacientes con un reciente o remota historia de IAM o ACE y FEVI reducida, los

beta-bloqueantes se deben utilizar para reducir la mortalidad (Nivel de evidencia: B)

3. En todos los pacientes con un reciente o remoto historia de IAM o ACE, las estatinas se

deben utilizar para prevenir eventos de ICC (Nivel de evidencia A)

4. En pacientes con anomalías cardíacas estructurales, incluyendo hipertrofia del ventrículo

izquierdo, en ausencia de historia de IAM o ACE, la presión arterial debe ser controlada de

acuerdo con la práctica clínica directrices para la hipertensión para prevenir la IC sintomática

(Nivel de evidencia A)

5. Inhibidores de la ECA se deben utilizar en todos los pacientes con una FEVI reducida para

evitar IC sintomática, incluso si no tienen una historia de infarto de miocardio (Nivel de

evidencia A)

6. Los beta-bloqueantes se deben utilizar en todos los pacientes con una FEVI reducida para

evitar IC sintomática, incluso si no tienen un historial de IAM. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa

1. Para prevenir la muerte súbita, la colocación de un DAI es razonable en pacientes

asintomáticos La miocardiopatía isquémica que son por lo menos 40 días después de la MI,

tienen una FEVI del 30% o menos, están en tratamiento médico adecuado, y tienen una

expectativa razonable de supervivencia con un buen funcionamiento estado durante más de

1 año (Nivel de evidencia: B)

Clase III:

1. Bloqueadores de los canales de calcio con efectos inotrópicos negativos pueden ser

perjudiciales en pacientes asintomáticos con FEVI baja y no presenta síntomas de IC después

de un IAM. (Nivel de evidencia: C)

EDUCACIÓN: RECOMENDACIÓN

Clase I

1. Los pacientes con IC deben recibir formación específica para facilitar el autocuidado (Nivel

de Evidencia: B)

RESTRICCIÓN DE SODIO: RECOMENDACIÓN

Clase IIa

1. La restricción de sodio es razonable para los pacientes con IC sintomática para reducir

síntomas congestivos (Nivel de evidencia: C)

Estas limitaciones hacen que sea difícil dar recomendaciones precisas sobre la ingesta diaria de

sodio y si debe variar con respecto al tipo de IC (por ejemplo , ICFER frente ICFEP), gravedad de

la enfermedad (por ejemplo, la clase funcional NYHA), comorbilidades relacionadas con IC (por

ejemplo, disfunción renal), u otras características (por ejemplo , la edad o la raza) debido a la


asociación entre la ingesta de sodio y la hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, y la

enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda para la restricción de sodio a 1.500 mg/día

parece ser adecuada para la mayoría de los pacientes con estadio A y B. Sin embargo, para los

pacientes con estadio C y D HF, en la actualidad no hay datos suficientes para apoyar cualquier

nivel específico de la ingesta de sodio. Debido a que la ingesta de sodio es normalmente alta

(>4 g/d) en la población general, los médicos deben considerar algún grado (por ejemplo, <3 g)

de la restricción de sodio en pacientes con estadio C y D para la mejoría de los síntomas.

EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO: RECOMENDACIÓN

Clase IIa

1. Presión positiva continua (CPAP) puede ser beneficioso para aumentar la FEVI y mejorar el

estado funcional de los pacientes con IC y la apnea del sueño. (Nivel de evidencia: B)

Pérdida de Peso

La obesidad se define como un IMC ≥ 30 kg/m2. Los pacientes con insuficiencia cardiaca que

tienen un IMC entre 30 y 35 kg/m2 tienen menor mortalidad y las tasas de hospitalización que

aquellos con un IMC en el rango normal. La pérdida de peso puede reflejar caquexia causada

por el mayor gasto de energía total asociada con IC en comparación con la de sujetos sanos

sedentarios. El diagnóstico de la caquexia cardíaca predice independientemente un peor

pronóstico en el otro extremo del espectro, los pacientes con obesidad mórbida puede tener

peores resultados en comparación con los pacientes dentro del rango de peso normal y los

obesos. Una curva de distribución en forma de U se ha sugerido en donde la mortalidad es

mayor en los pacientes caquécticos, menor en los pacientes normales, con sobrepeso y

obesidad leve, y más arriba otra vez en los pacientes más severamente obesos.

Aunque hay informes anecdóticos sobre la mejoría sintomática después de la reducción de

peso en pacientes obesos pacientes con insuficiencia cardiaca, los ensayos clínicos a gran

escala sobre el papel de la pérdida de peso en pacientes con IC con obesidad no se han

realizado. Debido a los informes de desarrollo de la cardiomiopatía, la sibutramina está

contraindicada en IC.

ACTIVIDAD, PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO Y REHABILITACIÓN CARDIACA:

RECOMENDACIONES

Clase I

1. Se recomienda ejercicio físico (o la actividad física regular) como seguro y eficaz para los

pacientes con IC para mejorar el estado funcional. (Nivel de evidencia A)


Clase IIa

La rehabilitación cardíaca puede ser útil en pacientes clínicamente estables con insuficiencia

cardiaca para mejorar el funcionamiento la capacidad, la duración del ejercicio, la CVRS y la

mortalidad. (Nivel de evidencia: B)

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ETAPA C IC-FEVIR: RECOMENDACIONES

DIURÉTICOS: RECOMENDACIÓN

Clase I

1. Los diuréticos se recomienda en pacientes con IC-FEVIR que tienen evidencia de retención

de líquidos para mejorar los síntomas, a menos que esté contraindicada. (Nivel de evidencia:

C)

Oral Diuretics Recommended for Use in the Treatment of Chronic HF Drug Initial Daily Dose(s)

Loop diuretics

Maximum Daily Dose Duration of Action Bumetanide 0.5 to 1.0 mg once or twice 10 mg 4 to 6 h

Furosemide 20 to 40 mg once or twice 600 mg (6 to 8 h)

Torasemide 10 to 20 mg once 200 mg 12 to 16 h

Thiazide diuretics

Chlorothiazide 250 to 500 mg once or twice 1,000 mg 6 to 12 h Chlorthalidone 12.5 to 25.0 mg once 100 mg 24 to 72 h

Hydrochlorothiazide 25 mg once or twice 200 mg (6 to 12 h)

Indapamide 2.5 mg once 5 mg (36 h)

Metolazone 2.5 mg once 20 mg 12 to 24 h

Potassium-sparing diuretics*

Amiloride 5 mg once 20 mg 24 h

Spironolactone 12.5 to 25.0 mg once 50 mg† (1 to 3 h)

Triamterene 50 to 75 mg twice 200 mg 7 to 9 h

Sequential nephron blockade Metolazone 2.5 to 10.0 mg once plus loop diuretic N/A N/A

Hydrochlorothiazide 25 to 100 mg once or twice plus loop diuretic N/A N/A

Chlorothiazide (IV) 500 to 1,000 mg once plus loop diuretic N/A N/A

INHIBIDORES DE LA ECA: RECOMENDACIÓN

Clase I

1. Inhibidores de la ECA se recomienda en pacientes con síntomas de IC-FEVIR actual o

anterior, a menos que contraindicada, para reducir la morbilidad y la mortalidad (Nivel de

evidencia A)

Los médicos deben recetar el inhibidor ECA con precaución si el paciente tiene muy baja

presión arterial sistémica (presión arterial sistólica <80 mm Hg), marcadamente crecientes

niveles séricos de creatinina (> 3 mg / dl), estenosis de la arteria renal bilateral, o niveles

elevados de potasio en suero (> 5,0 mEq / L).


Drugs Commonly Used for Stage C IC-FEVIR Drug Initial Daily Dose(s)

Maximum Dose Mean Doses Achieved in Clinical Trials

ACE inhibitors

Captopril 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d

Enalapril 2.5 mg twice 10 to 20 mg twice 16.6 mg/d Fosinopril 5 to 10 mg once 40 mg once N/A

Lisinopril 2.5 to 5 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 mg/d Perindopril 2 mg once 8 to 16 mg once N/A Quinapril 5 mg twice 20 mg twice N/A

Ramipril 1.25 to 2.5 mg once 10 mg once N/A

Trandolapril 1 mg once 4 mg once N/A

ARBs

Candesartan 4 to 8 mg once 32 mg once 24 mg/d

Losartan 25 to 50 mg once 50 to 150 mg once 129 mg/d

Valsartan 20 to 40 mg twice 160 mg twice 254 mg/d

Aldosterone antagonists

Spironolactone 12.5 to 25.0 mg once 25 mg once or twice 26 mg/d

Eplerenone 25 mg once 50 mg once 42.6 mg/d

Beta blockers

Bisoprolol 1.25 mg once 10 mg once 8.6 mg/d

Carvedilol 3.125 mg twice 50 mg twice 37 mg/d

Carvedilol CR 10 mg once 80 mg once N/A

Metoprolol succinate

extended release(metoprolol CR/XL) 12.5 to 25 mg once 200 mg once 159 mg/d

Hydralazine and isosorbide dinitrate

Fixed-dose combination 37.5 mg hydralazine/20 mg isosorbide dinitrato 3 times daily

Fixed-dose combination 75 mg hydralazine/ 40 mg isosorbida dinitrate 3 times daily

~175 mg hydralazine/90 mg isosorbide dinitrate daily Hydralazine and isosorbida dinitrate

Hydralazine: 25 to 50 mg, 3 or 4 times daily and isosorbide dinitrate: 20 to 30 mg 3 or 4 times daily

Hydralazine: 300 mg daily in divided doses and isosorbide dinitrato 120 mg daily in divided doses

N/A

ARA-II : Recomendaciones

Clase I

1. ARA II se recomiendan en pacientes con IC-FEVIR con síntomas actuales o anteriores, que

tienen intolerancia a inhibidores de la ECA, para reducir la morbilidad y la mortalidad (Nivel

de evidencia A)

Clase IIa

1. ARA II son razonables para reducir la morbilidad y la mortalidad como alternativa a los

inhibidores de la ECA como primera línea la terapia para los pacientes con IC-FEVIR,

especialmente para los pacientes que ya toman ARA II para otras indicaciones, al menos que

esté contraindicado (Nivel de evidencia A)


Clase IIb

1. La adición de un ARA II puede ser considerado en pacientes sintomáticos con persistencia

IC-FEVIR que ya son tratados con un inhibidor de la ECA y un beta-bloqueante; en los que un

inhibidor de los receptores de aldosterona está contraindicado o no es bien tolerado. (Nivel

de evidencia A)

Clase III:

1. El uso rutinario de la combinación de un inhibidor de la ECA, ARA II, y antagonista de la

aldosterona es potencialmente perjudiciales para los pacientes con IC-FEVIR. (Nivel de

evidencia: C)

BLOQUEADORES BETA: RECOMENDACIÓN

Clase I

1. El uso de 1 de los 3 bloqueadores beta han demostrado reducir la mortalidad (es decir,

bisoprolol, carvedilol, y se recomienda la liberación sostenida de metoprolol succinato) para

todos los pacientes con actual o anterior síntomas de ICFER, salvo contraindicación, para

reducir la morbilidad y la mortalidad (Nivel de evidencia A)

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Antagonistas del receptor de aldosterona [o antagonistas de los receptores de

mineralocorticoides] se recomiendan en pacientes con clase II -IV NYHA y que tienen FEVI del

35% o menos, salvo que esté contraindicado, a reducir la morbilidad y la mortalidad. Los

pacientes con clase II NYHA deben tener un historial previo de hospitalización cardiovascular

o elevados niveles plasmáticos de péptido natriurético a considerar para antagonistas del

receptor de aldosterona. Creatinina debe ser 2,5 mg/dl o menos en los hombres o 2,0 mg/dL

o menos en las mujeres (o tasa de filtración glomerular > 30 ml/min/1.73 m2) y potasio debe

ser inferior a 5,0 mEq/L. Monitoreo cuidadoso de la función de potasio, renal y diuréticos, la

dosificación se debe realizar en la iniciación y ser seguido de cerca, a partir de entonces para

minimizar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal. (Nivel de evidencia A)

2. Se recomiendan los antagonistas del receptor de aldosterona para reducir la morbilidad y

la mortalidad siguiente un infarto agudo de miocardio en pacientes con fracción de eyección

de 40% o menos que desarrollen síntomas de IC o que tienen antecedentes de diabetes

mellitus, a no ser que esté contraindicada. (Nivel de evidencia: B)


Clase III:

1. El uso inadecuado de los antagonistas del receptor de aldosterona es

potencialmente dañina debido a hiperpotasemia o insuficiencia renal cuando la

creatinina sérica es más de 2,5 mg/dl en hombres o más de 2,0 mg/dl en mujeres (o

tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1.73 m2) , y/o de potasio más de 5,0

mEq/L (Nivel de evidencia: B)

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Se recomienda la combinación de hidralazina y dinitrato de reducir la morbilidad y la

mortalidad de los pacientes auto-descriptos como los afroamericanos con clase III- IV NYHA

IC-FEVIR, o recibir un tratamiento óptimo con inhibidores de la ECA y los betabloqueantes,

salvo que esté contraindicado (Nivel de evidencia A)

Clase IIa

1. Una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida puede ser útil para reducir la

morbilidad o la mortalidad en pacientes con IC-FEVIR sintomática actual o anterior, que no

se puede dar una inhibidor ECA o ARA II debido a la intolerancia de drogas, hipotensión o

insuficiencia renal, a menos que contraindicada (Nivel de evidencia: B)

DIGOXINA: RECOMENDACIÓN

Clase IIa

1. La digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con IC-FEVIR, salvo contraindicaciones,

para disminuir hospitalizaciones por IC. (Nivel de evidencia: B)

Varios ensayos controlados con placebo han demostrado que el tratamiento con digoxina de 1

a 3 meses puede mejorar síntomas y la tolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia

renal leve a moderada con IC. Estos beneficios se han visto, independientemente del ritmo

subyacente (ritmo sinusal normal o FA), la causa de la IC (isquémica o miocardiopatía no

isquémica), o la terapia concomitante (con o sin inhibidores de la ECA). En un estudio a largo

plazo que los pacientes incluidos principalmente con NYHA clase II o III HF, el tratamiento con

digoxina durante 2 a 5 años no tuvieron ningún efecto en la mortalidad, pero modestamente

reducido el riesgo combinado de muerte y hospitalización.

Digoxina: La selección de los pacientes

Los médicos pueden considerar la adición de digoxina en pacientes con síntomas persistentes

de IC-FEVIR y terapia convencional. Digoxina también puede ser añadido a la pauta inicial en

los pacientes con síntomas graves que aún no han respondido sintomáticamente durante la

terapia convencional.

Alternativamente, el tratamiento con digoxina puede ser retrasado hasta que la respuesta del

paciente a la terapia convencional ha sido definido y puede ser utilizado sólo en los pacientes

que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con antagonistas neurohormonales. Si


un paciente está tomando digoxina, pero no un inhibidor de la ECA o un bloqueador beta, el

tratamiento con digoxina no debe ser retirada, pero la terapia adecuada con los antagonistas

neurohormonales debe instituirse.

La digoxina se prescribe a veces en pacientes con IC y FA, pero los bloqueadores beta son

generalmente más eficaces cuando se añade a la digoxina en el control de la respuesta

ventricular, particularmente durante el ejercicio.

No debe administrarse digoxina a pacientes que tienen ritmo sinusal o bloqueo

auriculoventricular significativo a menos que el bloqueo se ha tratado con un marcapasos

permanente. El medicamento debe utilizarse con precaución en pacientes que toman otros

fármacos que pueden deprimir la función del nódulo sinusal o atrioventricular o afectar los

niveles de digoxina (por ejemplo, amiodarona o un bloqueador beta), a pesar de que estos

pacientes suelen tolerar digoxina sin dificultad.

Digoxina: iniciación y mantenimiento

La terapia con digoxina es comúnmente iniciada y mantenido a una dosis de 0,125 a 0,25 mg al

día. Las dosis bajas (0.125 mg al día o cada dos días) se deben utilizar inicialmente si el

paciente es > 70 años de edad, ha deteriorado renal función, o tiene una baja masa magra del

cuerpo. Las dosis más altas (por ejemplo, digoxina desde 0,375 hasta 0,50 mg al día) se usan

muy pocas o necesarias en el manejo de los pacientes con IC. No hay ninguna razón para

utilizar dosis de carga de la digoxina para iniciar la terapia en pacientes con IC.

Digoxina: Los riesgos del tratamiento

Cuando se administra con la atención a la dosis y los factores que alteran su metabolismo,

digoxina es bien tolerado por la mayoría pacientes con IC. Las principales reacciones adversas

se producen principalmente cuando se administra digoxina en gran dosis, especialmente en los

ancianos, pero las dosis grandes no son necesarias para los beneficios clínicos. La mayor

efectos adversos incluyen arritmias cardíacas (por ejemplo, embarazo ectópico y ritmos

cardíacos reentrantes y bloqueo cardíaco), síntomas gastrointestinales (por ejemplo, anorexia,

náuseas y vómitos), y quejas neurológicas (visual, desorientación, y la confusión). Toxicidad

por digoxina manifiesta se asocia comúnmente con la digoxina en suero niveles de > 2 ng/ml.

Sin embargo, la toxicidad también puede ocurrir con los niveles de digoxina inferiores,

especialmente si la hipopotasemia, hipomagnesemia, o hipotiroidismo coexiste. El uso

concomitante de claritromicina, la dronedarona, eritromicina, amiodarona, itraconazol,

ciclosporina, propafenona, verapamilo o quinidina pueden incrementar el suero

concentraciones de digoxina y pueden aumentar la probabilidad de toxicidad de digoxina. La

dosis de digoxina debe reducirse si se inicia el tratamiento con estos fármacos. Además, una

baja masa corporal magra y la función renal función también puede elevar los niveles séricos

de digoxina, lo cual puede explicar el aumento del riesgo de toxicidad por digoxina en

pacientes de edad avanzada.


OTRO TRATAMIENTO DE DROGAS

ANTICOAGULACIÓN: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con FA

permanente/persistente/paroxística y un factor de riesgo adicional para el ictus

cardioembólico (antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, ictus o transitoria

ataque isquémico o ≥ 75 años de edad) deben recibir tratamiento anticoagulante crónico


2. La selección de un agente anticoagulante (warfarina, dabigatrán, apixaban o rivaroxaban)

para permanente/persistente/FA paroxística se debe individualizar en función de los

factores de riesgo, el costo, Tolerabilidad, la preferencia del paciente, el potencial de

interacciones medicamentosas y otras características clínicas, incluyendo el tiempo en el

rango terapéutico relación normalizada internacional si el paciente ha estado tomando

warfarina. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa

1. Anticoagulación crónica es razonable para los pacientes con IC crónica que tienen

permanente/persistente/FA paroxística, pero tienen un factor de riesgo adicional para

cardioembólico accidente cerebrovascular (Nivel de evidencia: B)


1. La anticoagulación no se recomienda en pacientes con IC-FEVIR crónica sin AF, un prior

evento tromboembólico, o una fuente de cardioembólico (Nivel de evidencia: B)

ESTATINAS: RECOMENDACIÓN


1. Las estatinas no son beneficiosos como tratamiento adyuvante cuando se prescribe

únicamente para el diagnóstico de la IC en la ausencia de otras indicaciones para su uso


El tratamiento con estatinas ha sido ampliamente implicado en la prevención de eventos

cardiovasculares adversos, incluyendo de nueva aparición IC. Originalmente diseñado para

reducir el colesterol en pacientes con enfermedad cardiovascular, las estatinas son cada vez

más reconocido por sus efectos favorables sobre la inflamación, el estrés oxidativo, y el

rendimiento vascular varios hoc de análisis de observación y después de grandes ensayos

clínicos han dado a entender que la terapia con estatinas puede proporcionar beneficio clínico

a los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, 2 Estudios Clínicos Aleatorizados

grandes han demostrado que la rosuvastatina tiene efectos neutros sobre los resultados a

largo plazo en pacientes con IC-FEVIR crónica cuando se añade a la norma terapéutica regular.

En la actualidad, el tratamiento con estatinas no se debe prescribir principalmente para el

tratamiento de la IC para mejorar la clínica.


OMEGA- 3 LOS ÁCIDOS GRASOS: RECOMENDACIÓN

Clase IIa

1. Suplementos de ácidos grasos poliinsaturados Omega–3, es razonable utilizar como

coadyuvante terapia en pacientes con clase II -IV NYHA y síntomas IC-FEVIR o IC-FEVIP, a

menos que contraindicada, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones

cardiovasculares (Nivel de Evidencia B)

LOS FÁRMACOS DE VALOR O NO COMPROBADOS QUE PUEDEN EMPEORAR HF:

RECOMENDACIONES


1. No se recomiendan los suplementos nutricionales como el tratamiento de la IC en

pacientes con actual o síntomas anteriores de IC-FEVIR (Nivel de evidencia: B)

2. Las terapias hormonales más que para corregir las deficiencias no se recomiendan para

pacientes con síntomas actuales o anteriores de ICFER. (Nivel de evidencia: C)

Clase III:

1. Fármacos que afectan negativamente a la situación clínica de los pacientes con síntomas

actuales o anteriores de IC-FEVIR son potencialmente dañinas y debe evitarse siempre que

sea posible o retirados (por ejemplo, la mayor parte fármacos antiarrítmicos, la mayoría de

los fármacos bloqueadores del canal de calcio (amlodipina excepción), AINE, o

tiazolidinedionas (Nivel de evidencia: B)

2. El uso a largo plazo de los fármacos inotrópicos positivos en infusión puede ser perjudicial

para los pacientes con IC-FEVIR, excepto como tratamiento paliativo para pacientes con

enfermedad en etapa terminal que no se puede estabilizar con la norma tratamiento médico

(Nivel de evidencia: C)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO: RECOMENDACIÓN


1. Antagonistas del calcio no se recomiendan como tratamiento de rutina para los pacientes

con IC-FEVIR (Nivel de evidencia A)

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ETAPA C IC-FEVIP: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Presión arterial sistólica y diastólica deben ser controlados en los pacientes con ICFEP de

conformidad las guías de práctica clínica publicadas para prevenir la morbilidad (Nivel de

evidencia: B)

2. Los diuréticos deben ser utilizados para el alivio de los síntomas debido a la sobrecarga de

volumen en pacientes con ICFEP. (Nivel de evidencia: C)


Clase IIa

1. La revascularización coronaria es razonable en pacientes con EC en los que los síntomas

(angina) o isquemia miocárdica demostrable se considera estar teniendo un efecto adverso

en los síntomas IC-FEVIP pesar del tratamiento convencional (Nivel de evidencia: C)

2. Gestión de la FA de acuerdo con las guías de práctica clínica publicadas en los pacientes

con ICFEP es razonable para mejorar HF sintomático (Nivel de evidencia: C)

3. El uso de agentes beta -bloqueantes, inhibidores de la ECA y los ARA II en pacientes con

hipertensión es razonables para controlar la presión arterial en pacientes con ICFEP. (Nivel

de evidencia: C)

Clase IIb

1. El uso de ARA puede ser considerado para disminuir las hospitalizaciones por pacientes

con ICFEP (Nivel de evidencia: B)


1. El uso rutinario de suplementos nutricionales no se recomienda para pacientes con IC-

FEVIP. (Nivel de Evidencia: C)

IC-FEVIR: RECOMENDACIONES

Clase I

1. CIE terapia se recomienda para la prevención primaria de la MSC para reducir la

mortalidad total en el seleccionado pacientes con MCD no isquémica o cardiopatía

isquémica por lo menos 40 días después de la MI con FEVI 35 % o menos y síntomas III en

GDMT crónica, que tienen razonable NYHA clase II o expectativa de supervivencia

significativa durante más de 1 año (Nivel de evidencia A)

2. CRT está indicado para pacientes con fracción de eyección del 35% o menos, ritmo sinusal,

bloqueo de rama izquierda bloque (BRI) con una duración del QRS de 150 ms o más, y NYHA

clase II, III o ambulatoria Síntomas IV sobre tratamiento convencional (Nivel de evidencia A

para NYHA clase III / IV y el nivel de Evidencia: B para NYHA clase II)

3. CIE terapia se recomienda para la prevención primaria de la MSC para reducir la

mortalidad total en el seleccionado pacientes por lo menos 40 días después de la MI con

FEVI del 30% o menos, y la clase NYHA I síntomas mientras reciben tratamiento

convencional, que tienen expectativa razonable de supervivencia significativa durante más

de 1 año (Nivel de evidencia: B)


Clase IIa

1. CRT puede ser útil para los pacientes que tienen FEVI del 35 % o menos, ritmo sinusal, un

no – BRI patrón con una duración del QRS de 150 ms o más, y clase funcional III / IV de clase

ambulatoria síntomas en tratamiento convencional (Nivel de evidencia A)

2. CRT puede ser útil para los pacientes que tienen FEVI del 35 % o menos, el ritmo sinusal,

BRI con un QRS duración de 120 a 149 ms, y la NYHA clase II, III, IV o síntomas ambulatorios

en tratamiento convencional (Nivel de evidencia: B)

3. CRT puede ser útil en pacientes con FA y FEVI del 35% o menos en GDMT si: a) el paciente

requiere estimulación ventricular o no cumple con los criterios de la CRT y b) atrioventricular

nodal ablación o control de la frecuencia farmacológica permitirán cerca de estimulación

ventricular 100 % con CRT (Nivel de evidencia: B)

4. CRT puede ser útil para los pacientes en GDMT que tienen FEVI del 35% o menos, y están

sometidos a la colocación de un dispositivo nuevo o de reemplazo con el requisito previsto

para significativa (> 40 %) estimulación ventricular (Nivel de evidencia: C)

Clase IIb

1. La utilidad de la implantación de un DAI es de beneficio incierto para prolongar la

supervivencia significativa en los pacientes con un alto riesgo de muerte no súbita como se

predijo por hospitalizaciones frecuentes y avanzadas fragilidad, o comorbilidades como

enfermedad maligna sistémica o disfunción renal grave (Nivel de evidencia: B)

2. CRT puede considerarse para pacientes con fracción de eyección del 35% o menos, el

ritmo sinusal, un no- BRI patrón con duración del QRS de 120-149 ms, y la clase funcional

III/IV en clase ambulatoria y tratamiento convencional (Nivel de evidencia: B)

3. CRT puede considerarse para pacientes con fracción de eyección del 35% o menos, el

ritmo sinusal, un no- BRI patrón con una duración de QRS de 150 ms o mayor, y los síntomas

de la NYHA de clase II en GDMT (Nivel de evidencia: B)

4. CRT puede considerarse para pacientes con fracción de eyección de 30 % o menos, la

etiología isquémica de la insuficiencia cardiaca, ritmo sinusal, el BRI con una duración del

QRS de 150 ms o superior, y la clase NYHA I síntomas de GDMT (Nivel de evidencia: C)


1. CRT no se recomienda para pacientes con NYHA clase I o II, los síntomas y el patrón no BRI

con QRS duración de menos de 150 ms (Nivel de evidencia: B)

2. CRT no está indicado para pacientes con comorbilidades y/o fragilidad límite de la

supervivencia con buena la capacidad funcional de menos de 1 año (Nivel de evidencia: C)


ETAPA D

DEFINICIÓN DE IC AVANZADA

Un subgrupo de pacientes con IC crónica continuará progresando y desarrollar síntomas

persistentes a pesar de graves máximo tratamiento convencional. Varias terminologías se han

utilizado para describir este grupo de pacientes que se clasifican con ACC/AHA etapa D,

incluyendo " IC avanzada", "IC terminal " y "IC refractaria. "En el 2009 ACC/AHA HF directriz,

etapa D se define como" pacientes con HF verdaderamente refractaria puede ser elegible para,

estrategias avanzadas de tratamiento especializados, como MCS, los procedimientos para

facilitar la eliminación de líquidos, continua infusiones inotrópicos, o trasplante cardíaco u

otros procedimientos quirúrgicos innovadores o experimentales, o para la atención al final de

su vida útil, como hospicio".

RESTRICCIÓN DE AGUA: RECOMENDACIÓN

Clase IIa

1. Restricción de líquidos (1,5 a 2 L/d) es razonable en la etapa D, especialmente en

pacientes con hiponatremia, para reducir los síntomas congestivos. (Nivel de evidencia: C)

Recomendaciones para la restricción de líquidos en la IC son impulsados en gran parte por la

experiencia clínica. El sodio y el equilibrio de líquidos recomendaciones se apliquen mejor en el

contexto de los programas de seguimiento de peso y síntomas.

Restricción de líquidos estricta en todos los pacientes con IC independientemente de los

síntomas u otras consideraciones no parece resultar en un beneficio significativo. Limitar la

ingesta de líquidos a unos 2 l/d es normalmente suficiente para la mayoría hospitalizado

pacientes que no son diuréticos resistentes o significativa hiponatremia. En 1 estudio, los

pacientes con una sal de sodio y similares régimen diurético mostró mayores tasas de

reingreso con una mayor ingesta de líquidos, lo que sugiere que la ingesta de líquidos afecta

Resultados. Restricción de líquidos estricto puede ser mejor utilizado en pacientes que son

refractarios o bien a los diuréticos o tener hiponatremia. La restricción de líquidos,

especialmente en conjunción con la restricción de sodio, aumenta el volumen gestión con

diuréticos. La restricción de líquidos es importante para gestionar la hiponatremia, que es

relativamente común con IC avanzada y augura un mal pronóstico. La restricción de líquidos

puede mejorar sodio sérico concentración, sin embargo, es difícil de lograr y de mantener. En

los climas calientes o de baja humedad, líquido excesivo restricción predispone a los pacientes

con IC avanzada en el riesgo de un golpe de calor. La hiponatremia en la insuficiencia cardiaca

es principalmente debido a la incapacidad para excretar agua libre. La noradrenalina y la

angiotensina II resultado en una disminución de la activación de sodio al túbulo distal,

mientras que la vasopresina arginina aumenta la absorción de agua desde el túbulo distal.

Además, la angiotensina II también promueve la sed. Por lo tanto, el sodio y la restricción de

líquidos en pacientes con IC avanzada es importante.


SOPORTE INOTRÓPICO: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Hasta que el tratamiento definitivo (por ejemplo, la revascularización coronaria, MCS, el

trasplante cardiaco) o resolución del problema precipitante aguda, los pacientes con shock

cardiogénico debe recibir soporte inotrópico intravenoso temporal para mantener la

perfusión sistémica y preservar los órganos diana rendimiento. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa

1. Soporte inotrópico intravenoso continuo es razonable como "terapia puente " en

pacientes con estadio D refractarios a tratamiento convencional y terapia del dispositivo que

son elegibles para la espera y el MCS o cardiaca trasplante (Nivel de evidencia: B)

Clase IIb

1. Soporte inotrópico intravenoso continuo a corto plazo puede ser razonable en los

hospitalizados pacientes con disfunción sistólica severa documentada que presentan arterial

baja la presión y el gasto cardíaco significativamente deprimida para mantener la perfusión

sistémica y preservar rendimiento de los órganos diana (Nivel de evidencia: B)

2. Soporte inotrópico intravenoso continuo a largo plazo puede ser considerada como

terapia paliativa para control de los síntomas en pacientes seleccionados en estadio D a

pesar tratamiento convencional óptimo y terapia del dispositivo que no son elegibles para

cualquiera de MCS o trasplante cardíaco (Nivel de evidencia: B)

Clase III:

1. El uso a largo plazo de cualquier terapia inotrópica positiva continua o intermitente,

agentes parenterales, en ausencia de indicaciones específicas o por razones distintas de

cuidados paliativos, es potencialmente perjudiciales en el paciente con IC (Nivel de

evidencia: B)

2. El uso de agentes inotrópicos parenterales en pacientes hospitalizados sin sistólica severa

documentada disfunción, presión arterial baja, o alteración de la perfusión, y la evidencia de

manera significativa depresión el gasto cardíaco, con o sin la congestión, es potencialmente

dañina (Nivel de Evidencia: B)

MECÁNICA DE APOYO CIRCULATORIO: RECOMENDACIONES

Clase IIa

1. MCS es beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados con estadio D IC-FEVIR en

quienes se prevé (por ejemplo, el trasplante cardiaco) o la recuperación cardiaca (Nivel de

evidencia: B)


2. MCS no duraderos, como el uso de extracorpórea percutánea y dispositivos de asistencia

ventricular (VAD), es razonable como un "puente a la recuperación" o "Puente a la decisión"

para la selección pacientes con IC-FEVIR con, profundo compromiso hemodinámico agudo

(Nivel de Evidencia: B)

3. MCS duraderos es razonable prolongar la supervivencia de los pacientes cuidadosamente

seleccionados en estadio D IC-FEVIR (Nivel de evidencia: B)

MANTENIMIENTO DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN:

RECOMENDACIONES

Clase I

1. En los pacientes con IC-FEVIR experimentan una exacerbación de los síntomas de la

insuficiencia cardiaca que requiere hospitalización durante el tratamiento de mantenimiento

crónico con tratamiento convencional, se recomienda que se continúe tratamiento

convencional en la ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Nivel de

evidencia: B)

2. El inicio del tratamiento con bloqueadores beta se recomienda después de la optimización

de la volemia y la interrupción con éxito de diuréticos intravenosos, vasodilatadores, y

agentes inotrópicos. Betabloqueante la terapia se debe iniciar con una dosis baja y sólo en

pacientes estables. Debe ser utilizado con precaución al iniciar beta-bloqueadores en

pacientes que han requerido inotrópicos durante su ingreso hospitalario curso (Nivel de

evidencia: B)

LOS DIURÉTICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS: RECOMENDACIONES

Clase I

1. Los pacientes con IC ingresados con evidencia de sobrecarga de líquidos significativos

deben ser tratados con prontitud con diuréticos de asa por vía intravenosa para reducir la

morbilidad (Nivel de evidencia: B)

2. Si los pacientes que ya están recibiendo tratamiento diurético del asa, la dosis intravenosa

inicial debe ser igual o exceder la dosis diaria oral crónica y debe ser bien bolos intermitentes

o infusión continua. La producción de orina y los signos y síntomas de la congestión deben

ser en serie evaluada y la dosis de diurético debe ajustarse en consecuencia a aliviar los

síntomas, reducir el exceso de volumen, y evitar la hipotensión (Nivel de evidencia: B)

3. El efecto del tratamiento de pacientes con IC debe ser monitoreada con la medición

cuidadosa de la ingesta de líquidos y de salida, los signos vitales, peso corporal que se

determina en la misma hora cada día, y los signos clínicos y los síntomas de la perfusión

sistémica y la congestión. Electrolitos séricos diarias, nitrógeno de urea y las concentraciones

de creatinina deben medirse durante el uso de diuréticos intravenosos o activos titulación de

los fármacos. (Nivel de evidencia: C)


Clase IIa

1. Cuando la diuresis es insuficiente para aliviar los síntomas, es razonable para intensificar

el régimen diurético usando ya sea: un. Las dosis altas de diuréticos de asa por vía

intravenosa (Nivel de evidencia: B)

b. Adición de un segundo diurético (por ejemplo, tiazidas) (Nivel de evidencia B).

Clase IIb

1. Infusión de dopamina en dosis bajas se puede considerar, además del tratamiento

diurético de asa para mejorar diuresis y mejor preservar la función renal y el flujo sanguíneo

renal (Nivel de evidencia: B)

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL - ULTRAFILTRACIÓN: RECOMENDACIONES

Clase IIb

1. La ultrafiltración puede ser considerado para pacientes con sobrecarga de volumen obvio

para aliviar síntomas congestivos y el peso de fluido (Nivel de evidencia: B)

2. La ultrafiltración puede ser considerado para los pacientes con congestión refractaria que

no responden a terapia médica (Nivel de evidencia: C)

TERAPIA PARENTERAL EN HOSPITALIZADO: RECOMENDACIÓN

Clase IIb

1. Si la hipotensión sintomática está ausente, la nitroglicerina intravenosa, nitroprusiato o

neseritide puede considerarse coadyuvante de la terapia con diuréticos para el alivio de la

disnea en los pacientes ingresados con aguda descompensada HF (Nivel de evidencia A)

PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS:

RECOMENDACIÓN

Clase I

1. Un paciente ingresado en el hospital con IC descompensada debe recibir profilaxis

tromboembólica con un medicamento anticoagulante si la relación riesgo-beneficio es

favorables (Nivel de evidencia: B)

ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA ARGININA: RECOMENDACIÓN

Clase IIb

1. En pacientes hospitalizados por la sobrecarga de volumen, incluyendo HF, que tienen

persistente grave hiponatremia y están en riesgo de, o con síntomas cognitivos activos a

pesar de la restricción de agua y la maximización de GDMT, antagonistas de la vasopresina

se puede considerar en el corto plazo para mejorar la concentración sérica de sodio en los


estados, hiponatrémicos hipervolémicos ya sea con un V2 selectivo del receptor o un

antagonista de vasopresina no selectivo (Nivel de evidencia: B)

CIRUGÍA / PERCUTÁNEAS /TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IC:

RECOMENDACIONES

Clase I

1. La revascularización coronaria a través de CRM o intervención percutánea está indicada

para pacientes (IC-FEVIP y IC-FEVIR) en tratamiento convencional con angina de pecho y la

anatomía coronaria adecuada, especialmente para una estenosis principal izquierdo (> 50 %)

o enfermedad equivalente principal izquierdo (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa

1. CRM para mejorar la supervivencia es razonable en pacientes con insuficiencia renal leve a

moderada disfunción sistólica (FEVI 35 % a 50 %) y significativa (≥ diámetro de la estenosis 70

%) multivaso CAD o descendente anterior proximal, estenosis de la arteria coronaria cuando

miocardio viable está presente en la región de la revascularización previsto (Nivel de

evidencia: B)

2. Terapia CABG o médico es razonable para mejorar la morbilidad y la mortalidad

cardiovascular de pacientes con disfunción severa del VI (FE < 35 %), HF y significativa CAD

(Nivel de Evidencia: B)

3. Reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica es razonable para los pacientes con estenosis

aórtica crítica y predicho de mortalidad quirúrgica no mayor que 10 % (Nivel de evidencia: B)

4. Recambio valvular aórtico percutáneo después de la consideración cuidadosa es candidato

razonable para pacientes con estenosis aórtica crítica que se consideran inoperables (Nivel

de evidencia: B)

Clase IIb

1. CABG puede ser considerado con la intención de mejorar la supervivencia en pacientes

con cardiopatía isquémica enfermedad severa con disfunción sistólica del VI (FE < 35 %) y la

anatomía coronaria operable (Nivel de evidencia: B)

2. Reparación de la válvula mitral transcatéter o cirugía de la válvula mitral por insuficiencia

mitral funcional es de beneficio incierto y debe considerarse sólo después de una cuidadosa

selección de candidatos y con un fondo de tratamiento convencional (Nivel de evidencia: B)

3. Remodelación reversa quirúrgica o LV ser considerados cuidadosamente seleccionados

pacientes con ICFER para indicaciones específicas, incluyendo HF intratable y ventricular

arritmias (Nivel de evidencia: B)

GUIAS DE ICC AHA/ACC 2013 HISTORIA Y EXAMEN … · Una historia clínica y el examen físico se...

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