Forelæsning 9. semester   Sven Erik NørholtKæbekirurgisk afdelingAarhus Universitetshospital

Osteomyelitis ‐ definition

Starter som infektion i knoglemarv  og Haverskesystem – derefter udbredning til cortexNedsat mikrocirkulationKlinisk betydning: infektion i knogle

Osteomyelitis

Suppurativ osteomyelitisKronisk scleroserende osteomyelitisGarrè osteomyelitis

Suppurativ osteomyelitis

Infektion af knoglemarv, som medfører pus

Ostitis/alveolar ostitis

Kolonisation af mikroorganismer på knoglens overflade

Scleroserende osteomyelitis

Producerer ikke pusProducerer fortykket trabekulær knogle fra endost. 

Suppurativ osteomyelitisDifferential diagnoser:Pladecelle carcinomEwings sarcomNon Hodgin LymfomOsteosarcomMultiple myelomer

KlassifikationAkut osteomyelitis

Diffus, suppurativ (klassisk osteomyelit), som regel i UK, pus, sekvestre. Kan overgå til subakut/kroniskNeonatal maxillit

KlassifikationAkut osteomyelitis

Fokal, suppurativ (fx apikal parodontit, infektion efter ekstraktion)

Suppurativ osteomyelitis

ÆtiologiDentoalveolær infektionFraktur komplikationerInkomplet eller insufficient rodbehandlingInfektion efter ekstraktion

Øget risiko ved nedsat immunforsvarNu sjælden i udviklede lande 

Oftest i mandibula, sjælden i maksilBlodforsyning, kortikalknogle

PatogeneseInvasion af bakterier i medullære kavitet

Inflammation og ødemReduceret blodtilførsel – iskæmiVævsnekrose, sekvesterdannelseSpredning af infektion

Forsvarsmekanismer nedsat (  cirkulation  )

SymptomerAkut osteomyelitis

Intense, dybe smerter Hævelse, evt fisteldannelseBakterieinducerede kartromboser kan medføre iskæmisk neuropati medførende læbeparæstesiFeber, påvirket almentilstandOftest påviselig årsagFisteldannelse

Suppurativ osteomyelitisÆtiologi

Ekstraktion af inficererde eller ikke inficerede tænderCysterBlodbårne patogene bakterier

Suppurativ osteomyelitisRøntgen:Normal røntgenIrregulær radiolucent mønster. Udtryk for knoglenekroser og patologisk resorption.SekvesterInvolucrum = radiolucent bånd omkring sekvester

Suppurativ osteomyelitis

Diagnostik og behandling:

Focusjagt og eliminationFjernelse af nekrotisk væv og biopsi til gram farvning, aerobisk og anaerobisk dyrkning før behandling med antibiotika

Suppurativ osteomyelitisBehandling:Fjerne focusAntibiotikaEkstern fiksation, hvis der er patologisk fraktur (normalt ikke osteosynteseplader)Drænage og skylning med 1,5% brintoverilte.Hyperbar ilt i refraktære tilfælde.

Suppurativ osteomyelitis

Hyperbar ilt påbegyndes umiddelbart efter vævsoprensning og fortsætter samtidig med antibiotika

Suppurativ osteomyelitis

Bakterier:AktinomycesMethicillin‐resistente Staphylococcus aureusEikenella corrodens

KlassifikationKronisk ostemyelitis

Fokal, suppurativ (ex kronisk apikal parodontit med fistel)

KlassifikationKronisk ostemyelitis

Fokal, skleroserende

KlassifikationKronisk ostemyelitis

Diffus, skleroserende

CSO  ‐ Kronisk skleroserendeosteomyelitis

Scleroserende intramedullær knogle infektion, som skyldes en Aktinomyces i kombination med E corrodensDisse bakterier forårsager sclerose i knogle.Normal mundhuleflora bliver patogen pga. indgangsport, hvor de etablerer anaerob miljø, via sclerose/fibrose.

CSOInvasion af bakterier ind i knoglemarv.Inflammation og ødem i marvrum.Blodkar komprimeres.Iskæmi og nekroser.Normale forsvarsmekanismer fra blod forsvundet –bakterier spredes.

CSOIndgangsport til knogle:PulpaEndodontisk terapiLokal hæmatogen spredning fra parodontale lidelser

CSOSymptomer:

Persisterende intens smerteEkspansion af mandibelHævelse af bløddeleIngen pus/drænage

CSOLokalisation:Mandibel > maxilMandibel ‐ corpus

‐ angulus‐ ramus

CSOPrædilektion

Kvinde:mand   2:1

CSORadiologiske fund:Diffus radiopacitetElimination af cortex afgrænsning ved basisForøget trabekulær knogle densitetCanalis mandibularis synes udvidetProminent endosal sclerosering uden cortikal knogletab

CSODiagnostikOTPOkklusal rtgCT‐scanningKnogelmarvsbiopsi

CSODifferentialdiagnoser:Paget diseaseGarrè osteomyelitisFibrøs dysplasiOsteosarcom

CSO

DiagnostikOphør med antibiotika og hyperbar iltbehandling 1 uge forud for biopsi.Knoglebiopsi fra knoglemarv.Optimalt: Biopsi til mikrobiologer indenfor 15 min

CSOBehandling

Antibiotika, hyperbar ilt, dekortikering, resektion af kæbeknogle

CSOAntibiotika: Penicillin, ved penicillinallergi doxycyclin. Clindamycin effekt mod Actinomyces, men E corrodens er resistent.

CSO

Antibiotika3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr. herefter1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig  p.o.

Marx, Oral Pathology

CSO

Ved resektion kan rekonstruktion foretages i samme seance, ellerEfter 6 måneders antibiotika behandling 

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

4-89

Henvist fra egen tdl med smerter efter –8. Behandlet for alveolitis.

12-89

8- fjernet i GA på Århus KH

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

8-91

Vedvarende smerter 8,7-. Henvises til knoglescintigrafi.

9-91

Scintigrafi. Øget opladning højre mandibula

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

2-93

Resektion af mandibula. Rekonstruktionsskinne.

5-93

Genopbygning af mandibula med hofteknogle

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

9-93

Hofteknogle konsolideret. Stadig smerter

6-94

Plader fjernet. Smerter.

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

2-97

Implantat 6-.

(senere fjernet pga smerter)

I forløbet i øvrigt: smertebehandling, antibiotika, antidepressiva, soft laser, bidskinne behandling, plastikkirurgi.

Pt førtidspensioneret. Stadig smerter

Garrè Osteomyelitis

Klinisk radiologisk variant af kronisk osteomyelit hos unge individer.

Garrè

Osteomyelitis med proliferativ periostitPeriostitis ossificans

Garrè

BørnMandibelInfektion fra molar/mælketand

Garrè

Klinik:Hård opdrivning af knogle. Indolent.Ingen pus, fistel eller erytem.

Garrè

Periostal reaktionPeriost inducerer ny knogledannelse. Periost ossificerer ikke!Infektions‐induceret‐inflammation løfter periost væk fra cortex.

GarrèRTG:Løgskalstegning  Extracortical ny knogle uden på eksisterende intakt cortex

Garrè

Differential diagnoser:Ewings sarcomParosteal osteosarcomChondrosarcomMonostotisk fibrøs dysplasi

Garrè

Behandling:Fjerne agens. +/‐ antibiotikaPeriost inducerer knogleremodellering. 3‐4 mdr.

Hvad gøres på Kæbekir. AUH

Biopsi til histopatologer i formalin.Gøre opmærksom på obs. actinomyces

Hvad gøres på Kæbekir. AUH

Biopsi til mikrobiologer i tomt sterilt centrifugeglas.Gøre opmærksom på obs. actinomyces

Hvad gøres på Kæbekir. AUH

Antibiotika3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr.(kan være vanskeligt at gennemføre)

Herefter

1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig  p.o.

Osteoradionekrose/Osteomyelit

Hyperbar oxygen‐ Tryktanksbehandling

• Behandlingsresistent osteomyelitis og osteoradionekroseindikationer for HBO (Undersea and Hyperbaric Medical Society) 

• 28 patienter behandlet med HBO• 16 patienter med osteomyelitis.• Hos 6 patienter heling af osteomyelitis. (klinik og scintigrafi). • Hos 8 klinisk bedring og mindre aktivitet på scinitgrafi

• Jamil MU, Eckardt A, Franko W. , Mund Kiefer Gesichtschir. 2000 Sep

Komplikation til fraktur34 årig kvinde ‐ trafikuheld

Åben læsion, komminut fraktur

Præop rtg.

Osteosyntese, titanium Efter suturering

Postop. Rtg.

Komplikation til fraktur34 årig kvinde ‐ trafikuheld

Reoperation pga infektion

Påsat pin fixation

Rtg postop.

7 ugers pin fixationOkklusion efter skinnefjernelse

Osteomyelit efter fraktur38 årig mand ‐ trafikuheld

Postop. 2 titaniumplader Plader fjernet, pin fixation

Efter 8 ugers pin fixation 5 uger efter fjernelse af pin fixation

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

7-93

Smerter efter ex –6. Dysæstesi.

Henvist til scintigrafi.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

7-93

Knoglescintigrafi.

Øget opladning v. UK.

Der gives antibiotika, 15 behandlinger i tryktank efterfulgt af dekortikering.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

11-93

3 mdr efter dekortikering. Smerter.

8-93

Status efter dekortikering. Kortvarig smertelindring

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

6-94

Efter fornyet dekortikering og rodresektion –5,7. Kort effekt.

12-94

Ny dekortikering. Kort effekt.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

4-95

4 mdr efter sidste dekortikering. Smerter. Blokade med bupivacain, beh med saroten – ingen effekt.

Henvisning til scintigrafi.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

4-95

Knoglescintigrafi.

Øget opladning i venstre UK.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

5-95

Dekortikering og rodresektioner.

11-95

Heling efter 6 mdr.

Stadig smerter. Pt forsøger akupunktur.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

6-98

Seneste dekortikering og ex -7

Siden 8-98 har pt været symptomfri !

Osteonekrose af kæberneBivirkning til bisfosfonatbehandlingKnoglemetastaser og myelomatose samt behandling af osteoporoseNedsætter osteoclastfunktion ‐ skleroseringInfektion udgår oftest fra dentalt fokus  

Osteonekrose af kæberneVære opmærksom på medicinsk behandling

OsteoporosebehandlingKonservativ behandling

Lokal renhold med klorhexAntibiotika 

Kirurgisk behandling på hospital

Tak for i dag!