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Occlusion pathogène et occlusion fonctionnelle : définitions des finitions

J.-D. ORTHLIEB, D. DEROZE, J. LACOUT, A. MANIERE-EZVAN

R É S U M É - L'appareil m a n d u c a t e u r est l a r g e m e n t a d a p t a b l e et tolérant e n particulier c h e z le j e u n e ; ceci est u n e c h a n c e m a i s aussi u n d a n g e r car il y a toujours d e s limites à t o u t e s c h o s e s . M a i s bien malin serait celui qui prétendrait, à la faible lumière d e s d o n n é e s issues d e l'E.B.M. (E v i d e n c e B a s e d M é d e c i n e ) , définir la frontière entre occlusion p h y s i o l o g i q u e et occlusion p a t h o g è n e . Aussi l'optimisation d e s fonctions m a n d u c a t r i c e s par l'intermédiaire d e fonctions occlusales « é c o ­n o m e s » reste u n objectif d e b o n s e n s d e tout traitement dentaire. L e b o n s e n s se f o n d a n t sur les principes élémentaires d e simplicité et d ' e r g o n o m i e qui président à l'ensemble d e s « m é c a n i s m e s » biologiques. L e respect d u principe « c e n t r a g e , calage, g u i d a g e » définit s i m p l e m e n t m a i s p r é c i s é m e n t d e s r a p p o r t s o c c l u s a u x induisant u n e stabilité m a n d i b u l a i r e facili­t é e (calage) et d e s fonctions g l o b a l e m e n t s y m é t r i q u e s (centrage) et n o n verrouillées (guidage).

A B S T R A C T - The masticatory System is widely adaptable and tolérant especially in young people ; this characteristic can be helpful but it can also incur risks because there are limits to everything. Guided solely by the insubstantial support pro-vided by data derived from evidence-based medicine, a researcher would have to be both excessively clever and unusually cunning to define the borderline between physiological and pathological occlusion. Accordingly, the optimization of masticatory function through the intermediary of efficient occlusal interaction of upper and lower teeth remains a fundamental c o m m o n sensé objective of ail dental treatment. This c o m m o n sensé is based on the fundamentalprinciples ofsimplicity and ofergonomy that govern ail biological "mechanisms". By respecting the prin-ciples of "centering, stabilization, and guidance ", dentists will adhère to a simple but précise manual for preserving or creating, if need be, the good occlusal relationships that encourage unfettered mandibular movement (fitting) and sym-metrical global functioning (centring), and absence of interférence (guiding).

M O T S C L É S - O r t h o d o n t i e / O c c l u s i o n / G u i d a g e antérieur / Équilibration occlusale / M e u l a g e / Stabilité.

K E Y W O R D S - Orthodontics / Occlusion / Anterior Guidance / Occlusal équilibration / Occlusal adjustment / Stability.

1. Introduction Si l'on ferme les yeux sur la simple justification

esthétique, la pratique orthodontique semble prise dans une double contrainte : d'une part, la correc­tion de la malocclusion pour obtenir une normoc-clusion, alors qu'il est très généralement écrit que la normocclusion n'existe naturellement que très rarement et, d'autre part, la malocclusion n'a pas ou peu d'effet négatif réellement avéré sur le fonc­tionnement à long terme de l'appareil manduca­teur26. Le rapport de l'ANAES de 2003 2 sur les critères d'aboutissement du traitement d'orthopé­

die dento-faciale définit l'anomalie comme un fac­teur provoquant un handicap ou constituant un risque potentiel de survenue de ce handicap. À l'évidence, des anomalies de l'occlusion consti­tuent une forme de handicap fonctionnel pour l'appareil manducateur, mais il est moins évident de définir précisément à quel moment, pour quel­le forme d'anomalie, pour quel type d'individu, des effets pathogènes pourraient apparaître. Ce même rapport cite le résumé de la revue de litté­rature de Clark et Evans 4 : «aucune définition per­tinente de l'occlusion idéale ne peut être établie de façon concluante».

Article disponible sur le site http://www.orthodfr.org ou http://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200677451

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Serait-il vraiment intéressant de vouloir appli­quer un modèle idéal, une norme unique, à la diversité des situations cliniques des individus ? Ce serait nier la variabilité biologique. La bonne voie semble plutôt de chercher à comprendre com­ment les rapports entre les dents interviennent dans les fonctions de l'appareil manducateur, et à identifier les facteurs qui seraient susceptibles de mettre en difficulté les nombreux niveaux d'adap­tation propre à cet appareil. Il existe des organisa­tions dentaires qui semblent plus favorables au bon développement de l'appareil manducateur, comme il existe des relations occlusales qui sem­blent contribuer à une fonction moins efficace, moins économe de cet appareil. Il existe bien ainsi des indications fonctionnelles de l'orthodontie. Reste à les établir.

Aujourd'hui, sur la base d'éléments scientifi­quement fondés, il est difficile de situer avec préci­sion la frontière entre la relation occlusale fonc­tionnelle et la relation occlusale pathogène. Il paraît donc logique, suivant le principe dit «de précaution», de chercher à améliorer les condi­tions du fonctionnement occlusal, c'est-à-dire de traiter ce que l'on nomme malocclusion en ortho­dontie. Ce choix logique deviendrait licite si - et seulement si - la correction, d'une part, n'entraîne pas des thérapeutiques contraignantes et, d'autre part, optimise obligatoirement les fonctions occlu­sales. Face à un pronostic incertain, la règle de la décision thérapeutique doit être : un faible coût thérapeutique pour un pronostic de gain certain40.

À propos de la justification fonctionnelle de l'orthodontie, une deuxième problématique occlu-sodontologique se pose : quels sont les critères occlusaux de finitions à respecter ? Existe-t-il des facteurs qui interdisent de clore le traitement actif ? Léquilibration occlusale en fin de traite­ment orthodontique est souvent évoquée dans la littérature, rarement réalisée dans la pratique quo­tidienne. De fait, il existe vraisemblablement des situations cliniques exigeant une équilibration occlusale en fin de traitement, favorable à une plus grande stabilité des résultats.

Dans une première partie, cet article se propo­se d'identifier différentes formes de rapports d'oc­clusion plus ou moins favorables tout en prenant conscience des importantes capacités d'adaptation de cet appareil manducateur.

Une deuxième partie cherchera à préciser la notion d'équilibration occlusale : harmonisation occlusale par correction des anomalies de l'occlu­sion, coronoplastie de première intention, équili­bration occlusale de finition, coronoplastie de sta­bilisation.

Les concepts présentés sont fondés sur une synthèse, qui se veut logique, de données actuali­sées issues de la littérature scientifique. Ces der­nières ayant un faible niveau de preuve, il s'agit d'un article d'opinion proposant des hypothèses qui ne peuvent être considérées comme validées.

2. Réflexions sur les définitions 2. 1. Malocclusion et dysfonctionnement

de l'appareil manducateur ( D A M ) : du tout au rien

Selon l'hypothèse originelle de Costen5>14>15, la malocclusion entraînerait un décentrage condy-lien générateur de troubles articulaires. Souvent énoncé comme un postulat par certains6*17'22, ce concept mécaniste a conduit à de nombreux traite­ments occlusaux invasifs (meulage d'équilibra­tion, prothèse, orthodontie étendue) sur des dents naturelles saines, voire à de nombreux surtraite­ments. Bien que cette pratique reste encore fré­quente, en 2000, De Boever, et al.8 montrent, para­doxalement, qu'il n'existe pas d'études publiées de suivi à long terme des traitements prothétiques ou orthodontiques pour les DAM. En revanche, cette approche mécaniste a été sévèrement rejetée par plusieurs études montrant qu'il n'y aurait pas ou peu d'incidence de la malocclusion sur les DAM 8' 2 7- 3 6. Ainsi, de nombreuses situations de positions condyliennes décentrées sont observées chez des patients asymptomatiques18'35, et la fré­quence des anomalies de l'occlusion chez les patients souffrant de D A M serait la même que celle des sujets asymptomatiques9-36. Dans leur analyse exhaustive, De Boever, et al.8 concluent que les facteurs occlusaux n'ont pas un impact important dans l'étiologie des DAM. En 1997, le National Institute of Health (N.I.H.), office of médical application of research29, conclut :

- il n'y a pas d'évidence pour justifier des traite­ments occlusaux répétés et étendus dans la prise en charge des D A M ;

- une équilibration occlusale prophylactique géné­ralisée n'est pas justifiée sans une meilleure clarifi­cation du bénéfice thérapeutique et une meilleure identification des groupes à risque.

Ainsi, en réaction à l'approche mécaniste, une tendance thérapeutique non invasive des D A M s'est développée3'10'11'13'26-27, axée essentielle­ment sur le traitement de la douleur23-24, mépri­sant l'approche structurelle (chirurgicale) au pro­fit d'une approche médicale9. Cette prise en char­ge peu invasive revendique le même taux de suc­cès thérapeutique. Elle s'appuierait sur des essais

Orthlieb J.-D., Deroze D., Lacout J., Maniere-Ezvan A. Occlusion pathogène et occlusion fonctionnelle : définitions des finitions 453

cliniques randomisés définissant le scientifique­ment validé qui deviendrait ainsi le médicalement correct.

2. 2. Le bon sens

Pourrait-on penser que la mandibule se dépla­ce au hasard en des mouvements fortuits ou uni­quement commandés par des programmes moteurs innés, centro-dépendants, invariants ? Ce n'est, sans aucun doute, pas le cas. De fait, l'oc­clusion dentaire joue un rôle important dans les fonctions de l'appareil manducateur1'19 :

- l'occlusion influence la posture mandibulaire de repos39,

- l'occlusion influence la position mandibulai­re en déglutition20,

- l'occlusion influence la cinétique mandibu­laire25.

Si l'occlusion influence la fonction, comment penser que la malocclusion ne provoquerait aucune forme d'anomalie de fonctionnement (dysfonctionnement)11 ? Le débat n'est pas clos. Par exemple, en 2002, Tallents, et al.44 mon­trent, sur 345 cas, un lien entre la perte de cala­ge postérieur et le dérangement interne de l'arti­culation temporo-mandibulaire (A.T.M.). En 2003, Egermark, et al.12 en revoyant, après 20 ans, 302 sujets classés dans deux groupes traités ou non orthodontiquement, trouvent que les sujets montrant une malocclusion présentent plus souvent des symptômes de D A M que les sujets sans malocclusion.

Dévaluation clinique de l'occlusion est néces­saire, souvent suffisante, pour identifier et indi­quer l'élimination des anomalies évidentes46. Dans certains cas identifiés de D A M , une certaine forme d'équilibration occlusale est encore préco­nisée, associée à d'autres traitements (conseils, gouttières, physiothérapie) pour contribuer à une amélioration du pronostic8'21-30.

2. 3. L adaptation Du point de vue ontogénique, face à des modi­

fications de l'environnement, l'adaptation corres­pond aux modifications structurelles et physiolo­giques permettant le maintien d'un équilibre homéostasique ou améliorant l'efficacité et les possibilités de l'ensemble concerné34'38. Chez les pré-adultes, les processus d'adaptation sont liés au fait que croissance, modelage et remodelage sont normalement actifs simultanément20. Pour Valentin45, l'affection fonctionnelle (dysfonction­nement) réside dans des comportements adapta­tifs incapables d'assurer simultanément la réalisa­

tion des activités fonctionnelles et la protection des organes.

Il semble capital de comprendre que l'appareil manducateur dispose d'un immense potentiel d'adaptation pouvant s'exprimer à cinq niveaux différents :

- le temps : l'établissement de l'occlusion per­manente ou de la malocclusion, débute vers 6 ans et se termine vers 20 ans avec la mise en place des troisièmes molaires. Elle se déroule donc très pro­gressivement (sur 14 ans) alors que le jeune sujet est en possession de la plénitude de ses capacités d'adaptation ;

- les dents : par l'usure, par la migration, les dents sont en permanente adaptation : recherche de stabilité, compensation des anomalies, réparti­tion des contraintes ;

- les A.T.M. : les articulations temporo-mandi-bulaires ont des spécificités anatomiques et histo-logiques qui les rendent remarquablement adap­tables par modelage et remodelage ;

- les os : les structures osseuses maxillaire et mandibulaire font preuve d'une capacité de mode­lage fonctionnel importante (en particulier, le pro­cessus condylien) ;

- les comportements et dysfonctionnements (crispations, bruxisme, dysfonctionnements lin­guaux, troubles de la ventilation) : ils sont émi­nemment adaptables et influent directement sur l'ensemble des structures (os, articulations, dents).

Il apparaît donc illusoire de vouloir chercher des corrélations nettes, binaires, entre anomalies de l'occlusion et D A M , dans un contexte d'adapta­tion-compensation aussi facilité.

Lappareil manducateur est en constante adap­tation aux changements, ne serait-ce que par le vieillissement. Le potentiel d'adaptation varie vraisemblablement d'un sujet à l'autre, et dans le temps, pour un même sujet. Des sujets en eufonc-tion (fonction adaptative physiologique ou adap­tation-compensation non destructrice)33-41 peu­vent présenter de manière récurrente des périodes de pathofonction. Le silence physiolo­gique peut être maintenu durant ces périodes de surcharges mécaniques raisonnables, épisodi-ques. Des contraintes plus fortes, structurelles et/ou comportementales, auront des effets délé­tères plus difficiles à compenser. Mais ces effets sont souvent masqués par une adaptation-réduc­tion ou une adaptation-transformation, conser­vant le sujet asymptomatique, jusqu'au moment de la rupture homéostasique où les altérations structurelles cumulées risque de s'exprimer6.

4 5 4 Orthod Fr 2006;77:451 -459

2. 4. Classification des relations occlusales Dans un but didactique, il est utile de distin­

guer différentes catégories de rapports d'occlusion constatés chez l'adulte. Il semble exister une véri­table confusion autour du terme «malocclusion» : ne pas confondre différents «types» de rapports d'occlusion (classe I, II, III d'Angle) et anomalies de l'occlusion (anomalies de centrage, de calage, ou de guidage)31.

2. 4. 1. Le type d'occlusion ou la classification d'Angle

Cette classification, dite classification des mal­occlusions, est souvent discutée dans le monde orthodontique7, mais constamment utilisée pour caractériser la malocclusion. Chacune des trois classes pourrait définir, en fait, des rapports d'oc­clusion fonctionnels, bien compensés, non forcé­ment générateurs d'évolution péjorative. Par exemple, un sujet en occlusion de classe III peut présenter des fonctions occlusales de centrage, de calage et de guidage satisfaisantes32. Ainsi, les rap-

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Figures 1 a et b Le rapport de classe I dentaire est gage de calage, à condition que le rapport soit de type une dent/deux dents (a), et non pas une dent/une dent (b).

ports occlusaux définis par Angle précisent le type de rapport occlusaux que présente un patient. Il sera nécessaire de rajouter un qualificatif de caté­gorie fonctionnelle ou pathogène (FIG. 1 a et b).

2. 4. 2. Les catégories d'occlusion • La normocclusion Il s'agit d'un modèle de référence définissant

l'occlusion idéale. La normoclusion est un modè­le idéal des relations occlusales statiques et ciné-matiques. Ce modèle n'est pratiquement jamais retrouvé naturellement ; il représente uniquement un concept théorique à visée pédagogique que l'occlusion thérapeutique cherchera à approcher.

• Locclusion fonctionnelle Elle est caractérisée par des rapports d'occlu­

sion proche de la normoclusion, respectant les caractères généraux des fonctions occlusales phy­siologiques (centrage, calage, guidage)2 et que l'occlusion thérapeutique cherchera à atteindre :

- centrage avec, le plus souvent, une antéposi-tion très légère par rapport à la relation centrée, sans déflexion transversale mandibulaire (décen­trage). Des contacts occlusaux en relation centrée, dits prématurés, sont symétriques, plutôt sur les prémolaires ;

- calage : la mandibule est stabilisée par l'af­frontement de quatre ou cinq couples pluricuspi-dés antagonistes, bien répartis ; la stabilisation est sagittale (occlusion une dent/deux dents) et trans­versale (contact en opposition) (FIG. 2 à 4) ;

- guidage symétrique sans interférence posté­rieure, sans verrouillage antérieur.

Figure 2 La stabilité dans le plan frontal est liée à la présence de contacts en opposition sur un versant vestibulaire et sur un versant lingual.

Orthlieb J.-D., Deroze D., Lacout J., Maniere-Ezvan A. Occlusion pathogène et occlusion fonctionnelle : définitions des finitions 455

Figures 3 a et b La stabilité dans le plan frontal implique l'emboffemenf de la grosse cuspide maxillaire (mésio-linguale de la premiè­re molaire maxillaire) dans la grande fosse (centrale de la première molaire mandibulaire) (a), ce qui est impossible si l'axe de la molaire maxillaire est vertical (b).

• La malocclusion fonctionnelle Malgré la présence d'anomalies de l'occlusion,

ce type de rapports d'occlusion permet les fonc­tions orales sans générer d'atteinte structurelle ou d'impotence fonctionnelle au moment de l'obser­vation (eufonction).

Il existe des anomalies de l'occlusion : - décentrage mandibulaire en O.I.M., - insuffisance de calage occlusal, - réduction de l'enveloppe de mouvement par

interférence occlusale ou asymétrie de guidage, et autre.

Cette relation occlusale adaptative correspond en fait à une malocclusion établie le plus souvent progressivement, bien compensée, qui restera glo­balement stable dans le temps, avec de faibles ano­malies de structures (usures, migrations, réces­sions) mais dont l'équilibre peut être fragile. La décision d'un traitement occlusal étendu doit être justifiée par des arguments solides.

• La malocclusion pathogène C'est une occlusion naturelle ou iatrogène, pré­

sentant des anomalies dépassant le potentiel d'adaptation du sujet (sans réduction de ses fonc­tions) et pouvant contribuer, déclencher ou entre­tenir des troubles structurels ou dysfonctionnels (pathofonction). On note des atteintes structu­relles (dents, A.T.M., os), des troubles neuromus­culaires récidivants. La frontière entre malocclu­sion fonctionnelle et malocclusion pathogène reste

Figure 4 La stabilité occlusale implique une double opposition : une opposition transversale (versant vestibulaire contre lingual) et une opposition sagittale (versant mésial contre distal).

individuelle. Elle est vraisemblablement fortement influencée par le facteur comportemental et les modifications brutales de l'occlusion (le plus sou­vent iatrogène ou traumatique).

Chez l'adulte, la décision d'un traitement occlusal étendu n'est justifiée que si la preuve est faite que les symptômes sont persistants ou récidi­vants, malgré une phase de prise en charge non invasive, donc jamais en première intention.

Dans cette catégorie de malocclusion pathogè­ne, on distinguera :

- la malocclusion pathogène établie qui concer­ne un grand nombre d'unité dentaire dont le trai­tement est global, donc complexe ;

- l'anomalie occlusale «d'évidence» caractérisée par des anomalies occlusales nettes d'apparition ou d'aggravation récente qu'il est possible de cor­riger par des moyens simples, c'est-à-dire meula-ge, collage, déplacement concernant un nombre d'élément dentaire très limité.

En effet, le critère essentiel de la décision d'in­tervention occlusale immédiate n'est pas de savoir si la malocclusion est un peu ou moyennement pathogène, mais de savoir si elle peut être corrigée avec des moyens simples, efficaces et stables.

2. 5. Peut-on dégager des indications fonctionnelles de l'orthodontie ?

Chez l'adulte, il s'agira uniquement de la cor­rection d'une malocclusion pathogène, le plus souvent établie.

Chez l'enfant, une réponse précise à cette ques­tion pourtant essentielle est bien difficile à donner

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car, en dehors de la correction d'une malocclu­sion pathogène, l'orthodontie chez l'enfant-ado-lescent concerne bien souvent, dans un souci pré­ventif, le champ de la malocclusion fonctionnel­le, ^indication d'un traitement orthodontique d'une malocclusion fonctionnelle devrait passer par la réponse à la question suivante : quels sont les critères qui pourraient faire évoluer cette mal­occlusion fonctionnelle en une malocclusion pathogène ? C o m m e il est impossible actuelle­ment de répondre à cette question, on retiendra que traiter orthodontiquement une malocclusion fonctionnelle peut être justifié par le principe de précaution, mais impose au minimum d'obtenir une occlusion fonctionnelle - si ce n'est une orthofonction - la plus stable possible.

3. Finitions Il paraît souhaitable de se pencher sur la défi­

nition de ce que signifie finition en orthodontie. On pourrait penser qu'il s'agit du moment où le praticien ne provoque plus de déplacement den­taire mais où il cherche au contraire une stabilité de la relation occlusale acquise. À ce moment, la question d'une équilibration occlusale de stabili­sation se pose.

3. 1. L'équilibration occlusale définition : quand ?

Le terme d'équilibration occlusale définition est à comprendre en orthodontie comme une corono-plastie de stabilisation : elle n'est pas réduite aux seuls meulages d'équilibration, mais sous-entend, de manière plus large, les moyens immédiats d'op­timisation des fonctions occlusales (meulage, col­lage, prothèse).

Les techniques d'élastopositionnement peu­vent être classées dans les moyens orthodontiques de finition : leurs indications ont été décrites par ailleurs37. En orthodontie comme en prothèse, il existe différentes formes de coronoplastie occlu­sale :

- la coronoplastie d'anticipation : avant et pen­dant le traitement, l'évaluation clinique de l'occlu­sion est nécessaire, souvent suffisante, pour identi­fier des anomalies évidentes (morphologiques ou occlusales) et permettre des modifications (meula­ge, collage) facilitant le futur résultat ;

- la coronoplastie de stabilisation : après la fin de traitement actif, des coronoplasties sont indiquées, quasi systématiquement, pour majorer la stabilité d'un résultat satisfaisant. Locclusion est fonction­nelle ; il s'agit de l'affiner pour la stabiliser.

Par définition, il n'y a pas de décentrage ; l'O.l.M. demande simplement à être un peu renfor­cée et les guidages (propulsion et diduction) à être légèrement symétrisés. On obtiendra ces résultats, le plus souvent par des coronoplasties simples, très ponctuelles. Comment imaginer de se passer de cette phase clinique élémentaire, généralement suf­fisante ? Ces corrections peuvent être renouvelées une ou deux fois, au cours du suivi du patient ;

- la coronoplastie de correction : après la fin de traitement actif, elle peut être indiquée pour cor­riger un résultat insuffisant.

Une fin de traitement, décidée pour des raisons légitimes mais ne correspondant pas complète­ment à des critères d'occlusion fonctionnelle, ramène au cadre de l'anomalie occlusale d'éviden­ce, malocclusion pathogène d'acquisition récente qui relève de l'équilibration occlusale immédiate. Cette équilibration interviendra sur des anomalies nettes, pouvant être corrigées avec des moyens relativement simples et concernant un nombre limité de dents saines. Une analyse occlusale sur articulateur est indiquée pour valider le projet thé­rapeutique. Il est exclu de penser que l'équilibra­tion occlusale pourra compenser des décalages importants. La marge maximale d'intervention de l'équilibration occlusale par meulage est de l'ordre du millimètre et par collage de l'ordre de 2 m m .

3. 2. Léquilibration occlusale : comment ?

En 2003, le rapport de Bacon, et al. de l'ANAES2 aboutit à une seule recommandation occlusale : «le différentiel O.R.C./O.I.M. ne devrait pas excéder 2 m m » , ce qui constitue une clarifica­tion scientifique de premier ordre. Labsence de publications fondées sur des essais cliniques ram-domisés, comparant telle ou telle caractéristique occlusale, risque de durer encore longtemps. Aussi, est-il indispensable de proposer des recom­mandations fondées, faute de mieux, sur la littéra­ture scientifique disponible, l'expérience et le bon sens. Le traitement doit aboutir à des conditions fonctionnelles favorables dans le temps. Beau dis­cours qui n'aboutit à rien si les fondamentaux des fonctions occlusales ne sont pas précisés :

D'abord le centrage, ensuite le calage, enfin le guidage :

- le centrage : pas de décentrage transversal, pas de rétro-position ;

- le calage : - sagittalement : occlusion une dent/deux dents ;

- transversalement : contacts opposés (lin­gual et vestibulaire) ;

Orthlieb J.-D., Deroze D., Lacout J., Maniere-Ezvan A. Occlusion pathogène et occlusion fonctionnelle : définitions des finitions 457

- le guidage : pas d'interférence postérieure, symétrie des guidages.

Léquilibration occlusale a pour but d'optimiser immédiatement les fonctions occlusales20 en :

- diminuant un décentrage mandibulaire macroscopiquement appréciable (anomalie de centrage) ;

- compensant une inocclusion (anomalie de calage) ;

- éliminant une véritable interférence occlusa­le postérieure (anomalie de guidage). Ainsi, par exemple, il est indiqué en première intention de corriger par meulage une molaire en interférence perturbant la cinématique mandibulaire si les canines controlatérales sont correctement posi­tionnées.

3. 2. 1. Correction du décentrage Lors de l'élévation mandibulaire, l'O.l.M. impo­

se une position mandibulaire parfois décentrée si on la compare à l'occlusion en relation centrée (O.R.C.) ou position mandibulaire sans activité des muscles propulseurs. Cette appréciation du décalage O.R.C./O.I.M. sera toujours précédée de l'évaluation des A.T.M., car elle n'a de sens que s'il n'existe pas de pathologie articulaire active, non stabilisée. Eexamen clinique attentif permet de dia­gnostiquer un éventuel décentrage, mais une simu­lation sur articulateur est souvent nécessaire pour valider les possibilités et le coût d'équilibration.

• Décentrage transversal Lorsque le différentiel entre O.R.C. et O.I.M.

est transversal, l'O.l.M. provoque un décentrage condylien en O.I.M. susceptible de provoquer des troubles musculo-articulaires, les structures arti­culaires ne présentant, vraisemblablement, que des capacités d'adaptation moindre dans cette dimension transversale28. Un jeu transversal, supérieur au demi-millimètre, relèverait d'une équilibration occlusale de recentrage.

• Rétroposition S'il n'existe aucun différentiel entre l'occlusion

en relation centrée et celle en intercuspidation maximale (O.R.C./O.I.M.) en particulier chez un sujet jeune avec une hyperlaxité ligamentaire, cela signifie que l'O.l.M. correspond à des positions condyliennes sur la limite postérieure, à potentia­lité pathogène si elle est forcée. Cette correspon­dance O.R.C./O.I.M. est fréquente en fin de traite­ment où la relation centrée a été légitimement prise comme position de référence, mais elle impose la présence d'un guidage anù-rétroposi-tion (G.A.R.) pour parer à des déplacements pos­térieurs nocifs qui pourraient survenir16'47. Ce

G.A.R. devrait être net, symétrique, préférentielle-ment situé au niveau des cuspides linguales des premières prémolaires maxillaires ou de celles qui les remplacent (FIG. 5).

Figures 5 a et b La cuspide linguale de la prémolaire maxillaire est en rota­tion mésiale pour assurer une butée anti-rétroposition (contact en relation centrée marqué en rouge), que ce soit avec une ou deux prémolaires.

• Antéposition Si le différentiel O.R.C./O.I.M. sagittal est supé­

rieur à 1 m m , dans des conditions physiologiques des A.T.M., cela signifie que l'O.l.M. est dans une position antérieure excessive par rapport à l'O.R.C. Cette situation relève du choix, rare mais parfois légitime, d'une position thérapeutique antériori-sée43. Le décalage sagittal O.R.C./O.I.M. recherché sera alors rarement supérieur à 2 m m . Ce différen­tiel impose absolument des critères occlusaux très stricts :

- une occlusion une dent/deux dents, - la présence d'un guidage anti-rétroposition

très net, symétrique, - la présence impérative de contacts incisifs et

canins en O.I.M.

3. 2. 2. Optimisation du calage La présence de contacts interproximaux assu­

rant la continuité de l'arcade et une forme d'arca­de harmonieuse (courbures horizontale, sagittale et frontale) sont un gage de stabilité.

En O.I.M., la majorité des dents pluricuspi-dées doit entretenir des contacts stabilisants (en opposition) dans le plan frontal (contact A-B ou B-C) et dans le plan sagittal (occlusion une

458 Orthod Fr 2006;77:451-459

dent/deux dents)42, ^optimisation du calage se fait souvent par des gestes très simples (de légers meulages et, parfois, de collage de matériau com­posite) pour pallier quelques déficiences mor­phologiques.

3. 2. 3. Suppression des interférences occlusales postérieures

Si la correction des interférences occlusales antérieures (excès de guidage par verrouillage antérieur) relève le plus souvent de la poursuite du traitement orthodontique, certaines interfé­rences occlusales postérieures simples, évi­dentes, ponctuelles, relèvent du meulage 2 1. Les indications de collage antérieur (au niveau de la face linguale d'une canine maxillaire, par exemple) relève d'un compromis thérapeutique, plus rarement indiqué en fin de traitement ortho­dontique.

4. Conclusions Léquilibration occlusale de finition est tou­

jours indiquée en fin de traitement actif ou au cours des étapes de suivis de la période de sur­veillance.

Léquilibration occlusale de finition implique, à l'heure actuelle, de petites modifications structu­relles par meulage et/ou par collage.

Léquilibration occlusale de finition doit faire partie de l'arsenal thérapeutique quotidien de l'or­thodontiste qui est, par définition, un spécialiste en occlusodontie.

En dehors de problèmes de décentrage, l'équi­libration occlusale de finition, pour un praticien bien formé, ne nécessite pas une analyse occlusa­le sur articulateur puisqu'elle ne concerne que de petites modifications. Il ne s'agit pas de corriger l'occlusion (c'est le but du traitement d'orthodon­tie), mais seulement de renforcer des fonctions occlusales déjà fonctionnelles.

Dans le but de valider une éventuelle équili­bration et d'en réaliser une simulation, l'analyse occlusale sur articulateur est rarement indiquée. Seuls les décentrages et les corrections larges relè­vent de cette méthode, mais ces compromis théra­peutiques doivent être rares, car ils signent un échec de l'orthodontie.

En revanche, l'analyse occlusale sur articula­teur sera très largement indiquée pour les jeunes praticiens, par l'irremplaçable intérêt que cette pratique représente dans la formation de l'ortho­dontiste pour compléter l'efficience de leur regard clinique.

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Pour la correspondance, s'adresser à : J.-D. Orthlieb, 307, rue Paradis, 13008 Marseille. E-mail : orth.jd@numericable.fr