Analisis en Ortodoncia

1

“ANÁLISIS FACIAL EN ORTODONCIA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JULIA MILAGROS CAYETANO AMAYA

Lima- Perú 2011

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología Roberto Beltrán

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Luis Arriola Guillén.

SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza Montes.

ASESOR : Dr. Edgar Quenta Silva.

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 8 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

3

A Dios por su inmenso amor y apoyo en mi vida.

A mis padres por su valioso e incondicional apoyo, amor,

comprensión, sin ellos nada de mis logros hubieran sido

posibles.

A mi hermanita por su cariño, compañía y alegrar mi vida

con su inocencia y sus ocurrencias.

A mi familia y amigos verdaderos que confiaron en mí, me

dieron ánimo y su tiempo incondicional.

4

AGRADECIMIENTO:

• Al Dr.Edgar Quenta Silva, por su tiempo, exigencia, dedicación y su apoyo

incondicional en el presente trabajo.

5

RESUMEN

La evaluación facial del paciente durante el examen clínico de rutina es un procedimiento

importante para el diagnóstico y planificación del tratamiento en ortodoncia, varios

autores han propuesto diferentes formas de cuantificar las características faciales que

llevan a clasificar el rostro humano en los denominados biotipos, utilizando diferentes

perspectivas o puntos de vista, puntos, líneas y planos de referencias, creando patrones y

normas consideradas en un momento como ideales o cercanas a lo ¨normal¨ basados en

estudios de prevalencia y percepción estética, entre los principales destacan los análisis

faciales de Legan y Burstone, Holdaway, Ricketts, Arnett y Bergman, Powel y Kokich.

Este trabajo es una revisión de la literatura de los diferentes análisis faciales utilizados

para el estudio del rostro humano, utilizando las diferentes perspectivas de cada autor,

con el objetivo de llegar a un mejor entendimiento de la compleja variabilidad que puede

mostrar el rostro humano durante el crecimiento y desarrollo con el tratamiento

ortodóncico y de acuerdo a lo que se puede considerar como estético teniendo en cuenta

el componente de la percepción de la estética en un momento y lugar determinados, y que

intervienen en la planificación del tratamiento ortodóncico como procedimiento que

puede generar cambios en el rostro humano.

Palabras claves: Análisis, facial, percepción, estética, ortodoncia.

6

ÍNDICE DE FIGURAS

Páginas.

Fig.1 Busto pintado de la princesa Nefertiti (1340 a.C) 03

Fig.2 Estatua de Doríforo 03

Fig.3 Segmentos de la cara, según Leonardo Da Vinci 04

Fig.4

Fig. 5

Fig. 6

Proporciones de la cabeza, según Alberto Durero

Apolo de Belvedere

Mujeres de la tribu Karen

05

05

06

Fig.7 Puntos y planos de referencia según Legan y Burstone 08

Fig.8 Puntos y planos de referencia según Holdaway 13

Fig.9 Compás de tres puntas de Ricketts 16

Fig.10 Contorno y simetría facial 18

Fig.11 Nivelación facial 19

Fig.12 Simetría facial 20

Fig.13 Tercios faciales 21

Fig.14 Tercio inferior 22

Fig.15 Relación dento-labial superior 22

Fig.16 Espacio interlabial 23

Fig.17 Nivel de la línea de la sonrisa 24

Fig.18 Ángulo del perfil 25

Fig.19 Ángulo nasolabial 26

Fig.20 Contorno del surco maxilar 27

Fig.21 Contorno del surco mandibular 28

Fig.22 El borde orbital 29

Fig.23 Contorno de la mejilla o pómulos 30

Fig.24 Proyección nasal 31

Fig.25 El contorno nasal de la base labial 32

Fig.26 Contorno y largo del cuello 33

Fig.27 Línea subnasal pogonion 34

Fig.28

Fig. 29

Triángulo de Powell

Análisis de la estética de la sonrisa según Kokich

36

41

7

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Páginas.

I.- Introducción 01

II.- Contenido.

II.1 Fundamentos del Análisis Facial

II.1.1 Definición 02

II.1.2 Historia 02

II.2.- Análisis Facial de Tejidos blandos

II.3.1 Legan y Burstone 08

II.3.2 Holdaway 12

II.3.3 Ricketts 16

II.3.4 Arnett y Bergman 17

II.3.5 Powel 35

II.3.6 Kokich 37

II.3.- Cambios faciales durante el crecimiento y desarrollo según sexo

II.3.1 Dimorfismo sexual 40

II.3.2 Cambios de los tejidos blandos 42

II.4 Cambios en los tejidos blandos con el tratamiento ortodóncico 44

III.- Conclusiones 47

IV.-Referencias Bibliográficas 48

1

I. INTRODUCCIÓN

La estética facial en el mundo actual es muy valorada, y la ortodoncia no es ajena a este

hecho. La percepción de la belleza es multifactorial y apreciada de acuerdo al género,

raza, medio ambiente y costumbres culturales en un determinado lugar, por ello el

análisis facial en la ortodoncia moderna tiene un significado importante desde el examen

de rutina, el diagnóstico, planificación del tratamiento, durante y después del tratamiento,

haciendo de la ortodoncia una especialidad integral que ha estudiado con mayor detalle

las características del rostro humano.

Se puede afirmar que el estudio y análisis facial es de vital importancia en el tratamiento

de ortodoncia porque de una adecuada interpretación de los valores dependerán las

estrategias biomecánicas que se empleen durante el tratamiento con el objetivo de

mantener o mejorar las características del rostro del paciente en tratamiento, es de

particular importancia sobretodo en aquellos casos en los que se debe decidir extraer

premolares o no, con el objetivo de obtener el mejor resultado posible a un menor costo

biológico.

El objetivo de esta monografía es dar a conocer y enfatizar la relevancia del examen y

análisis facial en la ortodoncia en el mundo actual, mediante las diferentes mediciones,

valoraciones y estudios que se hicieron, publicados en la literatura, en torno al análisis

facial para conseguir una estandarización en la armonía y estética facial adecuada.

.

2

II. CONTENIDO

II.1 Fundamentos del Análisis Facial

II.1.1 Definición

El examen facial es importante como parte del estudio de rutina para el proceso de

diagnóstico y planificación en el tratamiento de las maloclusiones, La ortodoncia es una

de las especialidades que más a estudiado y valorado este tipo de estudios, El análisis

facial, es decir el examen de los tejidos blandos de la cara de acuerdo a normas ya

establecidos, es de suma importancia ya que es un factor importante a tomar en cuenta en

la planificación del tratamiento.

II.1.2 Historia

Desde la antigüedad el hombre ha buscado resaltar la belleza humana, estableciendo

parámetros estandarizados, de acuerdo al ambiente cultural, la raza, sexo y otras variables

que cambian de acuerdo al entorno. La belleza se puede definir como una combinación de

cualidades que dan placer a los sentidos o a la mente (1). Cada persona tiene su propio

concepto de la belleza, es decir, el concepto individual de belleza que determina la forma

de mirar, concebir, juzgar y de razonar frente al mundo que los rodea (2).

Los primeros en descubrir las proporciones “divinas” mediante observación y análisis,

utilizando un sistema de medidas para dar proporciones ideales de todo el cuerpo fueron

los artistas egipcios, en este tiempo las proporciones ideales para hombres y mujeres eran

las mismas (3).

El busto pintado de perfil de la princesa Nefertiti esposa del rey Amenofis IV (periodo

Amarna 1350- 34 a.c) es una de las piezas del arte egipcio antiguo más conocida. Su

nombre significa “Ha llegado la belleza”. Si observamos y analizamos sus proporciones

estamos ante la presencia de un rostro atractivo.

3

Fig.1: Busto pintado de la princesa Nefertiti (1340 a.C)

Juri. J. “Concepto de Belleza”. Texto de Cirugía Plástica, Reconst. Y Estética por Coiffman F., Tomo1, Ed. Revolucionaria, Cuba, 1986. pág. 28.

Policleto (450-420, a.c.), escultor griego del periodo clásico, fue el más famoso después

de Fidias, realizó un cuidadoso y pormenorizado estudio sobre las proporciones del

cuerpo humano, un canon de la belleza ideal masculina basado en estrictas proporciones

matemáticas. Sus figuras poseen una marcada musculatura y los rostros son cuadrados

más que ovalados, con frentes anchas, narices rectas y barbillas pequeñas. Existen

réplicas en mármol de sus estatuas más famosas, tales como el Doríforo. (4).

Fig.2 Estatua de Doríforo

Juri. J. “Concepto de Belleza”. Texto de CirugíaPlástica, Reconst. Y Estética por Coiffman F., Tomo1, Ed. Revolucionaria, Cuba, 1986. pág. 28.

4

Aristóteles y Platón estudiaron la teoría de la belleza desde la filosofía de la preferencia,

los artistas y arquitectos de la época aplicaban a sus obras las teorías de la belleza, ”hasta

entonces en la antigua Grecia no se utilizaba la palabra estética, fue recién en el siglo

XVIII que un erudito alemán Alexander Baumgarten utilizo el término “aesthetica” en un

tratado en latín sobre la belleza de la poesía, y poco después el termino fue aplicado

ampliamente a las artes y la naturaleza” (5).

En el siglo XV durante el renacimiento, Leonardo Da Vinci, gran maestro de dicha

corriente, utilizó la denominada sección aúrea o divina proporción, descrita

anteriormente por Marcus Vitruvio, para realizar diversos dibujos donde se destacan los

estudios sobre anatomía humana, proporcionalidad y su aplicación en el arte, un ejemplo

fue la toa de medidas de las proporciones de la cara. (4)

Fig.3 Segmentos de la cara, según Leonardo Da Vinci


Alberto Durero (1471-1528), artista alemán, una de las figuras más importantes del

renacimiento, afirmaba que la geometría y las medidas eran la clave para entender el arte

renacentista italiano. Su interés por la geometría y las proporciones matemáticas lo

motivo para realizar su tratado más conocido Vier Bücher von menschlicher Proportion

(5).

5

Fig. 4 Proporciones de la cabeza, según Alberto Durero


En el siglo XVI después de Cristo, se desarrolla una corriente de pensamiento según la

cual un individuo “feo” es decir carente de belleza no era tan sólo que se incumpliera con

las medidas externas de proporcionalidad sino que posiblemente estábamos en presencia

de un enfermo mental o de un criminal.

Durante el neoclasicismo a mediados del siglo XVII el retorno de los valores estéticos

griegos estaba en pleno auge, principalmente influenciada por Johann Joachim

Winckelmann quién resaltó las virtudes de la estética griega y enfatizó como ideal

estético la escultura Apolo del Belvedere que tuvo fama durante mas de un siglo y medio

hasta influyó a los primeros ortodoncistas del siglo XIX como modelo estético, hoy se

sabe que es una copia romana sin distinción artística y estética.

Fig.5 Apolo del Belvedere

Juan Martín Lutero. Valoración de los tejidos blandos faciales en ortodoncia. Buenos Aires 2005; 8-10, 10-39.

6

El concepto de belleza ha ido cambiando a lo largo del tiempo, actualmente existen

culturas que aprecian la belleza de la mujer de acuerdo a sus costumbres multiculturales,

entre ellas tenemos las Kayan, mujeres que pertenecen a la tribu Karen, situada a 40 km

de Mae Hong Song (Frontera con Birmania).

Las mujeres de la tribu siguen una antigua tradición, consta de mantener su cuello lo más

alargado posible, para ello utilizan unas anillas doradas que rodean su cuello hasta el

punto de alargarlo a dimensiones increíbles. No todas las mujeres de la tribu son las que

consiguen ser mujer jirafa, solo las que nacen los miércoles de luna llena son

consideradas las privilegiadas de ese honor, para ellas toda una honra pues son admiradas

por el resto de la tribu, desde temprana edad empiezan a colocarle los aros a su cuello,

hechos de alambre de bronce. Los alambres, símbolo de belleza, se los van incorporando

conforme van transcurriendo los años y así los llevaran toda su vida, ya que si se

desprendieran de ellos morirían desnucadas por la flacidez de los músculos del cuello al

no soportar el peso de la cabeza.

Fig.6 Mujeres de la tribu Karen

Juncàs, Mar. “ El Periódico de Catalunya”, 8 de septiembre de 2010.

7

Ricketts el padre de la ortodoncia moderna aplico esta cifra matemática a su estudio facial

en fotografías, cefalogramas y con la utilización de un compás de tres puntas el cual

observo que las medidas eran próximas a la divina proporción 1:1,618. A pesar de que

hubo quienes lo apoyaron, este método de establecer normas faciales permanece sin

comprobar científicamente (6,7).

Angle sostuvo en sus inicios que la belleza facial se asemejaba al ícono estético de la

época, el Apolo del Belvedere y de que la correcta oclusión dependía de la cantidad

completa de dientes como manda la naturaleza, pero Angle rara vez podría obtener el

perfil facial inferior plano, casi cóncavo del Apolo, al oponerse a la extracción de dientes

en el tratamiento de ortodoncia. Edward Hartley Angle, afirmó años después que la

belleza, el equilibrio y la armonía se podían encontrar en muchos tipos faciales y no sólo

se limitaba al Apolo, considerado un modelo de belleza en su época (8).

En 1944 Charles H Tweed abandonó el dogma de la no extracción y obtuvo excelentes

resultados con tratamientos con extracciones, ya que de esta forma lograba perfiles menos

protruidos a diferencia de Angle que no realizaba extracciones, este nuevo tipo de

tratamiento con extracciones fue impulsado con el uso de la cefalometría y también por

tratar de imponer perfiles rectos en la raza blanca a diferencia de perfiles protruidos como

en la raza negra ya que por esos años en Estados Unidos se vivía la discriminación racial

razón por la cual los tratamientos tendían a evitar perfiles muy protrusivos como en la

raza de color. (9)

Ackerman y Proffit señalan que el análisis se debe llevar a cabo mediante el examen

físico del paciente y empieza con la evaluación clínica de las características faciales para

establecer un adecuado tratamiento. (10)

Arnett y Bergman estudian la estética de la cara desde otra perspectiva. Partiendo de las

premisas del análisis facial establecidas en dos artículos publicados en 1993, que son

clásicos, buscan cuantificar todos aquellos rasgos faciales importantes para poder

modificarlos con ortodoncia y/o cirugía y conseguir una estética ideal (11,12).

Actualmente nuevos hallazgos científicos se refieren al atractivo facial como una

preferencia personal influenciada por diferencias.

8

II.2 Análisis Facial

II.2.1 Legan y Burstone

A-Forma facial

B-Posición y forma labial

Fig.7 Puntos y planos de referencia según Legan y Burstone

Juan Martín Lutero. Valoración de los tejidos blandos faciales en ortodoncia. Buenos

Aires 2005; 8-10, 16-39.

9

A-Forma Facial

1-Angulo de la convexidad facial o ángulo del contorno facial

Es el ángulo formado por los planos glabela-subnasal y subnasal-pogonion de tejidos

blandos la norma es de 12° (+/-4) se considera un ángulo positivo cuando el plano

subnasal-pogonion está por detrás del plano glabela-subnasal.

Interpretación si el ángulo se encuentra cerrado o de valor negativo representa perfiles

cóncavos clase III si el ángulo está abierto o de valores positivos representa perfiles

convexos o clase II en ambos casos no indica cual es la causante del problema si es el

maxilar o mandíbula.

2-Protrusion mandibular

Es la distancia en milímetros de pogonion de tejidos blandos y un punto equidistante

ubicado sobre la vertical glabelar que corta perpendicularmente al plano horizontal de

referencia, la norma es de 0mm (+/-4) cuando el pogonion este por delante de la vertical

glabelar se considera una medida positiva si esta por detrás será una medida negativa.

Interpretación: esta medida ubica la mandíbula en sentido ánteroposterior con respecto al

perfil facial indicando si es esta la responsable de un perfil convexo o cóncavo y por ende

una hipoplasia o hiperplasia mandibular.

3-Protrusion maxilar

Es la distancia en milímetros entre el punto subnasal y un punto equidistante ubicado

sobre la vertical glabelar que sea paralelo al plano horizontal de referencia. La norma en

la medida es de 6 milímetros (+-3).

Interpretación: esta medida valora el exceso o deficiencia del maxilar en sentido

ánteroposterior y nos indica si el maxilar es responsable de un perfil cóncavo o convexo

por una hipoplasia o hiperplasia del maxilar.

10

4-Relación de la altura vertical

La dimensión vertical facial anterior se establece relacionando el tercio medio (glabela-

subnasal) e inferior (subnasal-mentón) medida sobre el plano vertical glabelar, la relación

se establece trazando dos líneas paralelas al plano horizontal de referencia una parte de la

glabela la otra del mentón la relación tiene que ser de 1:1 en caras armónicas, esta

relación no indica si la causa es el aumento o disminución de algunos de los tercios.

5- Ángulo del cuello y tercio inferior de la cara

Es el ángulo formado por la intersección en el punto gnation por los planos subnasal

pogonion y cervical mentón de tejidos blandos. La norma es de 100° (+/-7°).

Esta medida indica la proyección del mentón en relación al cuello.

Interpretación: Un ángulo abierto indica un mentón pobre o una clase II esquelética con

un perfil convexo, un ángulo cerrado indica un mentón fuerte o una clase tres esqueletal

con un perfil cóncavo.

6-Relación de la altura y profundidad vertical inferior

Es la relación que existe entre la línea subnasal-gnation y gnation-cervical de tejidos

blandos. La norma es una relación de 1,2:1.

Interpretación: cuando la relación es mayor a 1 nos indica un cuello corto por lo tanto no

se debe reducir el mentón, pero cuando es menor a 1 indica un cuello largo donde se

puede realizar reducción del mentón.

B- Posición y forma labial

1- Ángulo nasolabial

Es el ángulo formado por la intersección de las líneas columnela-subnasal y subnasal-

labio superior. Con este ángulo se evalúa la posición del labio superior su medida es 102°

(+/-8°).

Interpretación: es una medida importante y puede variar según la inclinación que tenga la

columnela de la nariz, como esta se puede cambiar solo con cirugía cobra importancia la

inclinación del labio superior, si es un ángulo agudo o cerrado indica hiperplasia maxilar,

11

preinclinación de los incisivos superiores o la combinación de ambas. Un ángulo

nasolabial obtuso indica una hipoplasia maxilar, retroinclinación de incisivos superiores o

combinación de ambas.

2-Surco mentolabial

Es la distancia en milímetros del punto B de tejidos blandos y el plano labio inferior-

pogonion. La norma es de 4mm (+/-2).

Interpretación: este contorno puede variar por la proinclinación de los incisivos inferiores,

extrusión de incisivos superiores, resalte aumentado, labio inferior flácido o con

morfología anormal o un mentón óseo prominente.

3-Protrusion labial superior e inferior

Estas dos medidas evalúan la eversión de los labios superior e inferior con respecto al

plano subnasal –pogonion de tejidos blandos en milímetros medidas desde cada punto

labial superior e inferior al plano antes mencionado. La norma es de labio superior 3mm

labio inferior 2mm (+/-1mm).

Interpretación: un paciente con el tercio inferior disminuido presentará aumento en esta

medida al igual que si existe hiperplasia maxilar o proinclinacion dental o viceversa.

4-Distancia interlabial

Es la distancia que existe entre el punto más inferior del contorno del labio superior y el

punto más superior del contorno del labio inferior con los labios en reposo. Se trazan a

partir de estos puntos, dos líneas paralelas al plano horizontal de referencia y se mide su

distancia en milímetros la norma es de 2mm (+/-2mm).

Interpretación : los pacientes con mordida abierta o dolicofaciales e hiperdivergentes

tendrán una distancia interlabial mayor con incompetencia labial, por el contrario

pacientes hipodivergentes con patrones braquifaciales y tercio inferior disminuido con

mordidas cubiertas tendrán distancia interlabial corta y realizaran cierre labial sin

esfuerzo.

12

5-Relación vertical labio – mentón

Es la relación que guarda la distancia subnasal-stomion superior con respecto a la

distancia estomion inferior mentón, el tercio inferior de la cara se divide en tres tercios la

distancia subnasal-estomion superior ocupa el primer tercio y la distancia estomion-

inferior mentón ocupa los dos tercios restantes. La norma es de 1:2.

Interpretación: esta medida determina la relación de tamaño que guarda el labio superior e

inferior en el tercio inferior de la cara.

6- Exposición del incisivo superior

Esta medida describe la exposición del incisivo superior con respecto al labio superior, se

mide del punto estomion superior hasta el borde incisal superior en milímetros, la norma

es 2mm (+/-2mm) mayor en la mujer y menor en el hombre.

Interpretación: los pacientes con exceso vertical esquelético o labio superior corto

muestran gran cantidad de incisivo superior o por el contrario si el crecimiento vertical

maxilar está disminuido muestra poca cantidad de incisivo dando la apariencia de

edéntulo. (13)

II.2.2 Holdaway

1-Ángulo facial de tejidos blandos Es el ángulo formado por el plano de Frankfurt y el plano nasion blando-supra pogonion

blando. La norma es de 91° (+/-7°).

Interpretación localiza el mentón de tejidos blandos en sentido ánteroposterior. Los

valores mayores indican un perfil cóncavo, valores menores indican un perfil convexo.

2-Prominencia nasal

Es la distancia entre el punto pronasal y una perpendicular a Frankfurt que pasa por el

punto labial superior. La norma es 19mm (+/-5mm).

Interpretación: esta medida indica la longitud de la nariz en relación al labio superior,

reflejando el tamaño de la nariz en relación al perfil.

Las narices menores a 14mm son consideradas pequeñas y mayores a 24mm se

consideran grandes.

13

No hay estudios actuales de cuanto crece la nariz en el momento de la pubertad hasta

finalizar el crecimiento para prever durante el tratamiento ortodóncico.

Fig. 6 Puntos y planos de referencia

Fig. 8 Puntos y planos de referencia según Holdaway


Aires 2005; 8-10, 16-39.

14

3-Profundidad del surco labial superior

Es la distancia que existe entre el punto más cóncavo del surco del labio superior y una

perpendicular a Frankfurt que sea tangente al punto labial superior. La norma es de 3mm

(+/-1mm).

Interpretación: indica la forma y profundidad del surco del labio superior pudiéndose

modificar por el grosor del labio superior o por la posición ánteroposterior de los

incisivos superiores, esta medida es útil para saber si hay que retraer o protruir los

incisivos superiores.

4-Subnasal a línea H

Es la distancia entre punto subnasal y la línea H o de la armonía que pasa por el punto

labial superior y supragonion blando. La norma es de 5mm (+/-2mm).

Interpretación determina el balance entre el surco labial, el labio superior y el pogonion

blando una medida aumentada indica clase II una medida disminuida indica clase III.

5-Convexidad del perfil esquelético

Es la distancia entre el punto A y el plano facial si el punto A esta por delante la medida

será positiva si esta por detrás será negativa.

La norma es de 0mm (+/-2mm).

Interpretación: Indica la posición ánteroposterior del maxilar en relación al perfil

esquelético.

6-Grosor de la base del labio superior

Se mide desde 3mm por debajo del punto A hasta la máxima concavidad del surco labial.

La norma es de 15mm.

Interpretación: mide el grosor de la base del labio y es útil al compararla con el grosor del

labio superior que se mide a la altura del bermellón ya que determina la cantidad de

tensión o incompetencia labial que presenta el paciente.

7-Tensión del labio superior

Es la distancia entre el punto prosthion y el punto labial superior.

15

La norma es de 13-14mm.

Interpretación: indica el grosor del labio superior.

8-Ángulo H

Es el ángulo formado por la línea H (punto labial superior y pogonion blando) y el plano

facial de tejidos blandos (nasion blando y pogonion blando).

La norma es entre 7° a 15° están en el rango adecuado.

Interpretación: este ángulo mide la prominencia del labio superior en relación con los

demás tejidos blandos.

9-Labio inferior a línea H

Es la distancia en milímetros que existe entre el punto labial inferior y la línea H (punto

labial superior y punto supragonion). La norma es de 0 a 0,5mm (+/-1,5mm).

Interpretación: indica la posición del labio inferior en relación a los demás componentes

del perfil blando.

10- Surco inferior a la línea H

Es la distancia entre el surco del labio inferior y la línea H.

La norma no es específica.

Interpretación: determina el contorno del surco del labio inferior que tiene que guardar

una armonía con respecto al contorno del surco del labio superior, está influenciado por la

retro o pro inclinación axial de los incisivos inferiores.

11-Grosor del mentón de tejidos blandos

Es la distancia en milímetros entre el plano facial esquelético y el plano facial de tejidos

blandos medido a nivel del punto supragonion. La norma es de 10 a 12mm.

Interpretación: indica el grosor de tejidos blandos del mentón y es útil para decidir si se

puede retro o pro inclinar los incisivos. (14)

16

II.2.3 Ricketts

La llamada “The golden section” (sección dorada) o “Divine proportion” (Divina

proporción) es un concepto conocido desde el antiguo Grecia y fue aplicada a la estética

humana por Ricketts. Ricketts encontró que en la cara existe numerosas estructuras que

medidas y comparadas presentan una relación constante de 1.618 al dividir la magnitud

mayor por la menor y la división entre la menor y la mayor es de 0,618. Entonces

Ricketts diseño el compás de tres puntas (golden divider) para verificar esta relación en

los exámenes faciales. Al abrir el compás se crea dos distancias que guarda la relación

antes descrita.

Fig. 9 Compás de tres puntas de Ricketts

Juan Martín Lutero. Valoración de los tejidos blandos faciales en ortodoncia. Buenos Aires 2005;

8-10, 16-39.

1-Protrusión labial

Es la distancia que existe entre el plano estético (pronasal y pogonion blando) y el punto

labial inferior. La norma es de –2mm y disminuye 0,2mm por año (+/-2mm).Interpretación

indica el balance que hay entre el perfil y el labio inferior relacionado con el mentón y la

nariz

17

2-Longitud del labio superior

Es la distancia entre la espina nasal anterior y el stomion. La norma es de 24mm a la edad

de 8,5 años(+/-2mm).Interpretación indica la relación vertical ideal que debe guardar los

incisivos con respecto al labio.

3-Plano oclusal al labio superior

Es la distancia entre el punto Em (línea del cierre labial) y el plano oclusal. La norma es

de –3,5mm aumenta 0,1mm por año(+/-1mm). Interpretación indica la ubicación vertical

del labio superior en relación al plano oclusal. Se aplica numeración negativa cuando el

plano oclusal está por debajo de Em y positivo por arriba de Em. (15)

II.2.4 Arnett y Bergman

Para realizar este estudio se necesita una fotografía de frente con los labios en reposo, otra

de frente con los labios cerrados otra de frente sonriendo y una de perfil con los labios en

reposo. Se evalúan dos vistas A) frontal y B) lateral.

A-Frontal

1-Contorno y simetría facial.

Se trazan los siguientes planos vertical facial de triquion a mentón, línea bicigomática que

une las partes más prominentes del arco zigomático, y la línea bigonial que une las partes

más prominentes de ambos puntos gonion, se debe tener en cuenta la interrelación entre

mediciones más que las medidas absolutas ya que no se cuenta con fotos en escala 1:1. la

proporción entre altura y anchura entre los puntos antes mencionados debe ser de 1,3:1

para las mujeres y de 1,35:1 para los hombres, la dimensión más ancha es la bicigomática

y la distancia bigonial debe ser 30% menor que la distancia bicigomática. Relacionando

estas medidas podemos tener diferentes tipos faciales caras anchas o delgadas, cortas o

largas, redondas u ovales, cuadradas o rectangulares.

18

Fig. 10 Contorno y simetría facial


Aires 2005; 8-10, 16-39.

A modo de ejemplo podemos decir según la forma facial el tratamiento empeora o mejora

la estética facial por ejemplo:

-la posrotación mandibular alarga la cara

-la anterotación mandibular acorta la cara

-la disyunción ensancha la cara

-la cirugía ortognática modifica la cara dependiendo de la técnica empleada

2-Nivelación facial

Se traza el plano vertical facial con la PNC (posición natural de la cabeza) y

perpendicular a este se traza el plano bipupilar, el plano dental superior que pasa a nivel

de los cúspide de los caninos superiores, el plano dental inferior que pasa por las cúspides

de los caninos inferiores y por último el plano del mentón que es tangente a este mismo.

19

Todos estos planos deben ser paralelos entre si y perpendiculares a la vertical facial de no

ser así el paciente podría tener asimetrías o desviaciones del mentón por diferentes

causas.

Fig. 11 Nivelación facial


Aires 2005; 8-10, 16-39.

3-Simetría facial o alineación de la línea media facial

Aunque en todos los individuos hay una ligera discrepancia entre el lado derecho e

izquierdo facial considerado como normal (no existe el rostro perfecto simétrico) es

posible que en ciertos casos esta asimetría este muy marcada más de lo normal.

Las siguientes referencias anatómicas deben estar alineadas en la vertical facial desde

arriba hacia abajo comenzando con el puente nasal, punta de la nariz, filtrum labial

superior, línea media incisal superior, línea media incisal inferior , mentón.

Las desviaciones de tejidos blandos se corrigen con cirugía estética, las esqueléticas con

cirugía ortognática, ortopedia ortodóncica y las dentarias con ortodoncia.

20

Fig. 12 Simetría facial


Aires 2005; 8-10, 16-39.

4- Tercios faciales

La cara puede dividirse en tercios iguales

Primer tercio comienza en el punto triquion (línea de implantación del cabello) hasta el

entrecejo.

Segundo tercio está comprendido entre el entrecejo y el punto subnasal.

Tercer tercio está comprendido entre el punto subnasal y el mentón de tejidos blandos.

Los tres tercios deben ser iguales el primer tercio puede variar según el lugar de

implantación del cabello el tercio inferior puede variar con el tratamiento ortodóncico,

normalmente esta aumentado en las clase III y disminuido en la clase II.

21

Fig. 13 Tercios faciales


5-Tercio inferior La evaluación del tercio inferior de la cara comprendido entre el punto subnasal y

mentón que incluye el estudio del labio superior espacio interlabial y labio inferior todo

en reposo es de especial importancia para el diagnostico ortodóncico.

La longitud del labio superior se considera desde el punto subnasal hasta la parte más

inferior del labio superior en reposo.

El labio inferior se considera desde el punto más superior del labio inferior hasta el

mentón estando este en reposo.

La longitud del labio superior es de 19 a 22mm aumentando en la clase II-2 y disminuido

en la clase II-1 y clase III. La longitud del labio inferior es de 38 a 44mm aumentado en la

clase III y disminuido en la clase II, la relación proporcional entre el labio superior e

inferior es de 1:2.

22

Fig. 14 Tercio inferior


6-Relación dento-labial superior

La distancia labio incisal es de 2-5 milímetros varia con el sexo la raza y la edad.

Esta distancia es máxima 5mm a los 20 años y disminuye con la edad debido a la

progresiva caída de los tegumentos es mayor en las mujeres que en los hombres, es mayor

en labios finos y menor en labios gruesos.

Puede variar según el largo del labio superior poco frecuente, aumento o disminución de

la altura de maxilar superior que es más frecuente.

Fig. 15 Relación dento-labial superior


23

7-Espacio interlabial

Es el espacio comprendido entre el labio superior e inferior en reposo su medida es de 1 a

5 milímetros.

Este espacio aumenta si hay acortamiento del labio superior, exceso vertical labio

superior, mordida abierta anterior u overtjet aumentado.

Este espacio disminuye cuando hay una deficiencia en altura del maxilar superior, labio

superior largo o mordida profunda anterior.

Fig. 16 Espacio interlabial


Aires 2005; 8-10, 16-39.

8-Posición de cierre labial

La posición de los labios cerrados también puede revelar desarmonías tanto en la longitud

de los tejidos blandos como duros. Se debe evaluar primero si hay cierre labial normal si

no se diagnostica incompetencia labial que puede generar contracción del mentón durante

el cierre labial en forma de pelota de golf esto se observa en el mentón al contraerse los

24

músculos de la zona, la contracción del ala de la nariz y se afinan los labios, todo esto

ocurre cuando hay un exceso vertical esquelético.

9-Nivel de la línea de la sonrisa

Durante la sonrisa el retraerse el labio superior no debe dejar expuesto más de 2mm de

encía, en las mujeres hay mayor exposición gingival que en los hombres.

Las variaciones de la exposición gingival depende de:

-largo del labio

-biotipo braquifacial con una menor exposición dolicofacial con una mayor exposición

gingival

-altura vertical maxilar

-largo de la corona clínica de los incisivos superiores

- magnitud del movimiento de elevación del labio superior al sonreír.

También se debe tener en cuenta los triángulos negros en los corredores laterales durante

la sonrisa, arcadas estrechas mayor tamaño de los triángulos negros arcadas anchas manos

exposición de los triángulos negros.

Fig.17 Nivel de la línea de la sonrisa


Aires 2005; 8-10, 16-39.

25

B-Lateral

10- Ángulo del perfil

Este ángulo representa la medida más importante del tejido blando ya que ubica

ánteroposteriormente la mandíbula y el maxilar con lo que se puede clasificar a un

paciente en clase I, II, o III esquelética.

Este ángulo se forma por el punto glabela cutánea subnasal y pogonion cutáneo.

En clase I este ángulo mide de 165° a 175°. En clase II este ángulo es menor a 165° y en

clase III mayor a 175° dando un perfil ortognático convexo o cóncavo respectivamente.

Fig. 18 Ángulo del perfil


Aires 2005; 8-10, 16-39.

26

11-Ángulo nasolabial

Es un ángulo formado por el perfil inferior de la nariz y el perfil anterior del labio

superior debe medir entre 85° y 105°.

Este ángulo es indicativo de la posición e inclinación de los incisivos superiores

determina el plan de tratamiento ya que la ortodoncia lo modifica fácilmente.

En la corrección del ángulo nasolabial se debe considerar los siguientes factores:

-Posición maxilar y mandibular ánteroposteriormente

-Posición e inclinación de los incisivos

-Tensión labial y grosor de los labios

-Magnitud del overtjet

Fig. 19 Ángulo nasolabial


27

12-Contorno del surco maxilar

El surco labial superior debe tener una curvatura suave y nos informa acerca de la tensión

del labio superior, cuando existe tensión labial el surco se aplana por el contrario un labio

flácido presenta una curvatura acentuada con el bermellón evertido.

Fig. 20 Contorno del surco maxilar


Aires 2005; 8-10, 16-39.

13-Contorno del surco mandibular

Presenta una ligera curvatura y nos habla de la tensión del labio inferior, cuando presenta

una curva severa el labio es flácido pude haber una clase II 2 con mordida cubierta o por

atrición de los incisivos o por un overtjet aumentado.

28

Fig. 21 Contorno del surco mandibular


14. El borde orbital

El borde orbital es un indicador ánteroposterior de la posición del maxilar. Los bordes

orbitales deficientes pueden correlacionarse posicionalmente con una posición retruída

del maxilar porque a menudo las estructuras óseas son deficientes como grupo antes que

en forma aislada. El globo ocular normalmente está ubicado de 2 a 4 mm antes al borde

orbital. La decisión entre realizar una cirugía maxilar o una mandibular es influencia por

la posición del borde orbital. Los bordes orbitales deficientes indican un adelantamiento

del maxilar, siendo iguales los otros factores.

29

Fig. 22 El borde orbital


Aires 2005; 8-10, 16-39.

15- Contorno de la mejilla o pómulos

Se estudia el contorno de los pómulos en ambos planos y presenta 4 áreas:

-área del arco cigomático

-área media

- área subpupilar

-área base nasal – labio superior

Estos contornos deben presentar una curva suave y continua, están deprimidos en la clase

III y acentuados en la clase II.

30

Fig. 23 Contorno de la mejilla o pómulos


16-Proyección nasal

Es la distancia entre el punto subnasal y la punta del a nariz punto pronasal. La norma es

de 16 a 20 mm, puede contraindicar estéticamente la retrusión de incisivos o de maxilar

con cirugía o arco extraoral si es muy prominente.

31

Fig. 24 Proyección nasal


17- El contorno nasal de la base labial

La línea de contorno nasal de la base labial (Nb-LC) requiere el examen simultáneo

frontal y de perfil. Esta línea es la continuación de la línea del contorno del pómulo. Esta

área es un indicador de la posición esquelética ánteroposterior maxilar y mandibular. La

posición normal está indicada por el punto de la maxila (MxP) directamente detrás de la

base alar. El MxP es el punto más anterior de la continuación del contorno del pómulo-

nasolabial y es una indicación de la posición ánteroposterior del maxilar.

32

La retrusión maxilar está indicada para un contorno derecho o cóncavo del MxP.

Cuando esta área anatómica es cóncava o aplanada el adelantamiento maxilar es

necesario. La protrusión mandibular interrumpe la línea nasal de la base del labio en el

extremo superior. Cuando la línea es interrumpida dentro de la altura del labio superior un

retroceso mandibular puede ser indicado.

Fig. 25 El contorno nasal de la base labial


18-Contorno y largo del cuello

Es la distancia entre el punto de unión entre el cuello y la garganta al mentón del tejido

blando. Un paciente con cuello corto no es candidato al acortamiento quirúrgico

mandibular si es largo puede acompañarse de una clase III.

33

Fig. 26 Contorno y largo del cuello


19-Línea subnasal pogonion

Se traza la línea subnasal pogonion y el labio superior debe quedar a +3,5mm (+/-1,4mm)

y el labio inferior a +2,2mm (+/-1,6mm). La posición de los labios varía con la posición e

34

inclinación de los incisivos y está influenciado por la relación ósea intermaxilar grosor de

los dientes, labios y tensión de los mismos. (11,12)

Fig. 27 Línea subnasal pogonion


De acuerdo con los 19 rasgos faciales, se determina 8 tipos faciales puros que se definen

y se exponen sus características en el siguiente cuadro:

35

Cuadro 1. Tipos faciales según Arnett y Bergman

II.2.5 Powell

El triangulo estético de Powell se puede utilizar para un análisis simple resumido y

rápido del perfil teniendo en cuenta: frente, nariz, labios, mentón y cuello, utilizando

ángulos relacionados entre sí.

Se deben trazar los siguientes planos:

1) Plano facial línea que une glabela pogonion blando.

2) Línea nasofrontal parte de nasión cutáneo y es tangente a la glabela.

3) Línea dorsonasal pasa por el dorso nasal.

4) Plano estético de Ricketts une el punto pronasal y pogonion cutáneo.

5) Línea mentocervical desde el mentón blando hasta el ángulo del cuello.

36

Fig. 28 Triángulo de Powell


Los ángulos son los siguientes:

1) Ángulo nasofrontal formado por las líneas nasofrontal y dorsonasal, la norma es de

115° y 130° se debe tener en cuenta que la glabela no se puede modificar pero si la nariz

con rinoplastia.

2) Ángulo nasofacial formado entre el plano facial y el dorso nasal, la norma es de 30° a

40°.

3) Ángulo nasomentoniano formado por el dorso de la nariz y línea estética de Ricketts la

norma es de 120° a 130°.

4) Posición labio superior distancia del punto más prominente del labio superior a la línea

estética de Ricketts, la norma es de –2 mm (+/-1mm).

5) Posición del labio inferior distancia entre el punto más prominente del labio a la línea

estética de Ricketts, la norma es de –2mm (+/-1mm).

37

6) Angulo mentocervical formado por el plano facial y la línea mentocervical, la norma es

de 80° y 95. (16)

II.2.5 Kokich

Los factores que influyen en la estética de la sonrisa son:

1-Relación labiodental y labiogingival

La exposición de los incisivos con el labio en reposo y sonriendo dependerá de:

-Forma volumen y comportamiento del labio tanto en reposo como al sonreír (rango de

movimiento).

-Integridad de los incisivos: abrasión o desgastes de los mismos.

La exposición de los incisivos con los labios varia con la edad y el sexo siendo de 5mm a

los 20 años y de 1mm a los 50 a 60 años. La exposición gingival al sonreír debe ser de 1 a

2mm, de esta forma los incisivos quedan enmarcados entre el rango de movimiento de

los labios. Para que se cumplan los requisitos antes mencionados los labios deben

desplazarse una distancia igual a la altura gingivo incisal de los incisivos superiores.

El plano incisal superior debe coincidir con el plano del labio inferior, apoyando los

dientes de un modelo sobre una superficie plana deben coincidir simultáneamente tanto

las cúspides de los molares y los bordes incisales siempre se tomara como referencia los

molares por ser más estables en su posición y presentar poco desgaste, otra referencia es

la fonética ya que el pronunciar la letra F o V el labio inferior debe contactar suavemente

el bordes incisales superiores.

2-Relación de las líneas medias

Es importante para la estética de la sonrisa que la línea interincisiva superior coincida con

el plano medio facial, los factores que se deben tener en cuenta son:

a-Centro del labio superior con el centro del arco de cupido del labio superior y el filtrum

superior deben encontrarse en la línea media facial.

b- Posición de la papila gingival interincisiva y el punto de contacto de ambos incisivos

deben estar en una línea perpendicular al plano oclusal y paralela al eje largo facial para

que el paciente presente aspecto de simetría.

38

c-La inclinación de los incisivos

d-El numero de dientes como el tamaño a ambos lados de la línea media es importante

para dar simetría y estabilidad de la posición de la línea media una ausencia dentaria o

alteración de la forma micro o macrodoncia puede alterar la línea media.

3-Relación comisura labial arcada dental

Si no se realiza expansión suficiente o mesiorotación de los primeros molares se

producirán triángulos negros a nivel de las comisuras labiales.

4-Simetría de tamaño dental

Es importante que los incisivos centrales superiores sean iguales entre sí al igual que los

incisivos laterales superiores y los caninos para dar simetría facial.

5-Relación dentogingival

Las papilas se retraen durante el cierre de diastemas provocando la aparición de

triángulos negros interdentarios. La papila siempre tiene una altura de 4,5mm sobre la

cresta ósea, de acuerdo con esto si el punto de contacto esta a 5mm no hay espacios

negros pero si el punto esta a 6mm habrá espacios negros en un 44% de los casos y a

7mm habrá espacios en un 67% de los casos. La profundidad del surco gingival debe ser

de 2,2mm si la profundidad es de 2mm la recesión es improbable pero con mas de 3mm

habrá recesión gingival hasta que el surco mida 2,2mm.

6-Simetría del contorno gingival

De canino a canino el margen gingival debe ser:

Alto canino

Bajo incisivo lateral

Alto incisivo central

Alto incisivo central

Bajo incisivo lateral

Alto canino

El margen gingival debe ser paralelo al plano bipupilar.

39

7-Nivelación del plano oclusal

Se debe evaluar en dos áreas:

a.- Inclinación a nivel de los incisivos

b.- Inclinación a nivel de los molares

El plano oclusal debe ser paralelo al plano bipupilar y perpendicular al eje largo de la

cara.

a- Inclinación del plano oclusal a nivel de incisivos.

Se debe tener en cuenta:

a1.- Largo de la corona de los incisivos

a2.- Altura del margen gingival

a.1.- El largo de la corona clínica de incisivos debe ser de 10 a 12mm al hace contacto el

modelo sobre una superficie plana estos deben contactar simultáneamente con los

primeros molares en caso de no ser así se tendrá que reconstruir los incisivos sanos.

a.2-La altura del margen gingival se verifica comprobando:

-La profundidad de la bolsa

-La altura de la inserción gingivodentaria

-La posibilidad de cirugía gingival

La normalidad estaría dada por una profundidad del surco gingival de 1mm y la inserción

gingival a la altura de la línea amelocementaria.

b- Inclinación a nivel de los molares

Se necesita montar un articulador para evaluar la inclinación transversal del plano oclusal

posterior, la altura de los molares derecho e izquierdo deben ser iguales, la causa más

frecuente de esta desviación es esquelética por ejemplo cuando el crecimiento vertical de

40

ambas ramas no es igual, la erupción molar es menor o mayor más de un lado que del

otro, ambos ubicados a diferentes alturas. (17)

II.3 Cambios faciales durante el crecimiento y desarrollo

El crecimiento facial es definido como un aumento permanente e irreversible del volumen

del esqueleto craneofacial y de los tejidos blandos circundantes aunque limitado en el

tiempo y el espacio en duración y magnitud. (18)

El desarrollo del tejido blando es el resultado de cambios complejos que se dan entre las

estructuras del tejido duro y del blando. Los estudios realizados anteriormente de

cambios por crecimiento en el área facial han utilizado planos de referencia que a su vez

cambiaban con el crecimiento, La mayoría de los cambios por crecimiento en la nariz,

labios y mentón, sugieren dimorfismo sexual. Los hombres tienen más crecimiento y

durante un periodo más largo que las mujeres. Muchas de las medidas del tejido blando

de los hombres, no se pueden predecir. Los cambios producidos durante el crecimiento

se deben tomar en cuenta, puesto que ellos influirán cuando el paciente sea adulto. (19,

20)

II.3.1 Dimorfismo Sexual

“El dimorfismo sexual es la expresión principal de las características sexuales secundarias

que ocurren después de la pubertad y durante los años de adolescencia”. (21)

Existen pocos estudios acerca de la influencia del dimorfismo sexual en aspectos como el

crecimiento craneofacial, maloclusiones o sistema neuromuscular. El crecimiento y

desarrollo presentan un significativo dimorfismo sexual. Así, las mujeres paran de crecer

y madurar antes que los hombres.

La velocidad del crecimiento se observa que se manifiesta muy rápido en los primeros

meses de vida y disminuye progresivamente, puesto que los incrementos anuales de

crecimiento se hacen cada vez menores. Existe un ligero incremento en la curva de

velocidad, llamado “el brote medio de crecimiento” el cual ocurre en algunos niños entre

los 6 y 8 años de edad. Posteriormente, de los 13 a 15 años en hombres y de 11 a 14 años

en mujeres, hay una aceleración marcada de crecimiento, llamada “el brote de

41

crecimiento de la pubertad”, con un “máximo pico de crecimiento puberal” en el que se

observa un intenso crecimiento en un corto periodo de tiempo, y en el que se aprecia un

marcado dimorfismo sexual. (22)

En la edad adulta está ampliamente aceptada la existencia de dimorfismo sexual en el

sistema muscular, en el sentido de que los músculos esqueléticos de los varones son

capaces de generar más fuerza que los de las mujeres (22, 23, 24). Este dimorfismo

asociado al sexo se debe fundamentalmente a las diferencias existentes entre varones y

mujeres en cuanto a masa muscular, composición, tipo de las fibras musculares y espesor

de los músculos masticatorios, siendo las principales responsables de esta diferencia en la

estructura muscular, las hormonas sexuales. Así por ejemplo en los músculos maseteros

de varones adultos predominan las fibras tipo II, caracterizadas por ser fibras de

contracción rápida capaces de generar fuerzas mayores. Además de las diferencias

descritas en el tipo de fibras musculares de los músculos maseteros, también hallaron

diferencias en el tamaño de las fibras musculares entre hombres y mujeres adultos,

concretamente las fibras tipo I de las mujeres eran más anchas que las de los hombres,

mientras que con las fibras tipo II ocurría lo contrario. (22, 25, 26).

Fig.29 Análisis de la estética de la sonrisa según Kokich María del Mar Gil. Clident. Marzo 2009.

42

II.3.2 Cambios de los tejidos blandos

Hay diversos estudios que afirman que los cambios del crecimiento sobre los tejidos

blandos se producen básicamente antes de los 18 años, pero que no se completan a esa

edad. Los cambios que se producen a partir de los 18 años muestran grandes diferencias

entre hombres y mujeres.(27, 28, 29, 30, 31, 32)

A. Cambios en la nariz o dorso nasal

Según Nanda y Gosh, la dimensión vertical de la nariz puede aumentar hasta los 18 años.

Aunque en el 80% de los casos, la dimensión vertical de la zona superior de la nariz se

completa a los 7 años aproximadamente para ambos sexos. Solo se halló una pequeña

diferencia sexual en su tamaño final; la dimensión vertical de la parte baja (desde la

punta nasal al final de los huesos propios) de la nariz ya se había completado a los 7

años en el 90% de las mujeres, mientras que a la misma edad sólo se había completado el

67% de las de los hombres. Los hombres mostraron un mayor incremento en el

crecimiento de la parte baja de la nariz a los 17 años. Aparentemente según estos datos,

la parte alta de la nariz (desde el final de los huesos propios hasta el Nasion) aumenta 3

veces más que la baja manteniendo una proporción de 3 a 1. La profundidad nasal

(proyección nasal) en el 70% de los casos se completa a los 7 años de edad en las

mujeres y en el 63% de los hombres. La proyección nasal también muestra un aumento

significativo a los 17 años en chicos. El tejido blando nasal, tanto a nivel vertical como

horizontal parece seguir creciendo a los 18 años en hombres, aunque la base esquelética

ha completado su crecimiento a los 17 años tanto en hombres como en mujeres. La

proyección nasal fue significativamente superior en hombres y mujeres con un patrón

facial corto. (20)

B. Cambios en el labio superior

El grosor y longitud de los labios son elementos importantes para el perfil facial. La

posición de ambos labios está afectada por la posición de los incisivos. Según Nanda y

Ghosh (1995) es muy significativo que la media del incremento en longitud de ambos

43

labios en hombres sea más del doble que la misma media en mujeres (desde los 7 a los

18 años). Este estudio indica la probabilidad de que aquellos sujetos que tengan un labio

corto a los 7 años, continuarán teniéndolo corto hasta los 18. Otro hallazgo de este

estudio es que ambos labios aumentan más su grosor en los puntos A y B que en el punto

LS y LL. (20)

Hershey en 1972 (33), estudia la relación que existe entre el movimiento incisal y el

cambio del labio en mujeres post-adolescentes, y concluye de la siguiente manera:

1- El labio inferior es menos dependiente del tejido duro subyacente que otras

estructuras gracias a su posición en el espacio.

2- Grandes movimientos de retracción del incisivo superior implica disminución de

la prominencia del contorno labial.

3- Un gran movimiento de retracción incisal, no necesariamente implica un gran

movimiento de retracción labial, ya que a medida que aumenta la retracción

incisal disminuye la fuerza de correlación entre movimiento incisal y respuesta

labial.

C. Cambios en el mentón

Con respecto al mentón este es el ultimo en terminar de crecer ya que forma parte de la

mandíbula termina de crecer hasta los 20 años y es mayor en los hombre que en la

mujeres. Los cambios producidos en los tejidos faciales ocurren de manera predominante

antes de los 18 años de edad pero no están completos a esa edad a causa de un proceso de

desarrollo continuo. (28)

El crecimiento de los tejidos blandos en el adulto da como resultado mayor prognatismo y

un perfil más recto a medida que pasan los años, en ambos sexos hubo aumento de la

profundidad y la longitud de la nariz con disminución del espesor de los labios más en los

varones que en la mujeres, la tendencia promedio en los varones indica una rectificación

del perfil por el contrario en las mujeres el espesor del labio superior y el tejido blando

mentoniano se redujeron y el labio inferior mostró un aumento, y no se evidencio una

rectificación del perfil si no un perfil más convexo, en general la mayoría de los cambios

en los varones ocurre entre los 18 y 24 años de edad, en las mujeres entre los 20 y 30

años. (34)

44

II.4 Cambios en los tejidos blandos con el tratamiento ortodóncico

Es muy útil conocer previamente los efectos de las diferentes posibilidades de tratamiento

y el valor que percibe el paciente porque algunos tratamientos, producen con frecuencia

un cambio en el perfil facial. La mayoría de los ortodoncistas asumen erróneamente que

si la estructura esquelética está en armonía, entonces, las líneas faciales también lo están.

Sin embargo, muchos investigadores han descubierto que el grosor del tejido blando

facial varía y puede no ser dependiente de la estructura dentoesquelética. Por lo tanto no

podemos basar nuestro plan de tratamiento en los tejidos blandos faciales, pensando que

ocurrirá lo que predeterminemos moviendo el sustrato esquelético. Según Nanda y Gosh

la valoración tanto de la biprotrusión como de la birretrusión, dependen de la posición

del mentón y de la nariz. La protrusión labial es más aceptada, para ambos sexos

cuando, o bien el mentón, o bien la nariz son grandes. Sin embargo, una protrusión

labial exagerada, se puede aceptar sólo cuando el mentón es grande, no sólo cuando la

nariz lo es. (20). Lange y cols observan en 1995, los cambios que ocurren, tanto en el

perfil duro como en el perfil blando, tras utilizar a un grupo de 30 individuos tratados con

un aparato funcional específico (bionator) y compararlos con un grupo control. Sus

conclusiones para el perfil blando son que sí que existe diferencia para ambos grupos,

tanto en el perfil como oclusal. En comparación con el grupo control, el grupo tratado

mostró una disminución de 2.22º en la convexidad facial del tejido blando y un aumento

de 17.4º en el ángulo mentolabial. (35)

Investigadores de la Universidad de Washington (Drobocky y Smith 1989) examinaron a

160 pacientes de ortodoncia sometidos a extracciones de premolares. Según las

mediciones de los tejidos blandos, los investigadores llegaron a la conclusión de que el

tratamiento había mejorado, o al menos no había modificado un 90% de los perfiles.

Aunque también señalaban en su trabajo que alrededor del 15% de los pacientes tratados

con extracciones resultó con un perfil excesivamente retruido.(36)

Hay épocas que se han dado en llamar “extraccionistas”, y otras, como la que vivimos

actualmente, que podríamos llamar “no extraccionistas”. En realidad no hay mucho

margen de movimiento si no se abandona el objetivo de oclusión “ideal”, se corrigen los

45

problemas del paciente y se busca una estabilidad razonable. La mayoría de aquellos

antiguos métodos de tratamiento fueron desechados hace décadas por especialistas en

ortodoncia del prestigio de Charles Tweed, P.R. Begg, Robert Strang, Hays Nance y

Calvin Case, dado que su realización provocaba una mala estética facial (biprotrusión

maxilar) y efectos periodontales iatrogénicos o no deseados. Parece como si los

especialistas en ortodoncia hubieran olvidado las lecciones de historia de la ortodoncia y,

por lo tanto, se verán avocados a repetirlas. Según los criterios aceptados más a menudo,

las extracciones de los premolares son a veces una necesidad, en especial cuando uno de

los objetivos es la reducción de la protrusión. (37)

Paquette, Beattie y Johnston en 1992 seleccionan mediante la función de un análisis

discriminante una muestra de 63 pacientes con maloclusiones de Clase II división 1

“fronterizos” susceptibles de ser bien tratados tanto con extracciones como sin

extracciones. A pesar de presentar el grupo de pacientes tratados con extracciones un

perfil significativamente más plano que los pacientes tratados sin extracciones, todos los

pacientes valoraron el resultado de su tratamiento como que había “mejoría”. (38)

Young y Smith diseñaron un estudio con una muestra de 198 pacientes tratados sin

extracciones para poder ser comparado con el trabajo previamente citado de Drobocky y

Smith de 1989. Aunque los cambios medios son menores para los pacientes sin

extracciones, el rango de cambios individuales en el perfil facial es casi tan amplio para

los casos con extracciones como para los casos sin extracciones. En otras palabras, si la

extracción se realizaba según unos criterios diagnósticos fiables, el procedimiento no

resultaba nocivo para la estética facial. Este resultado era de esperar, puesto que el

crecimiento normal de la cara produce con frecuencia unos efectos más intensos en el

perfil que la fase relativamente breve de un tratamiento de ortodoncia. (39)

Por otro lado, Bishara, Cummins y Zaher publican una serie de artículos (dos en 1995 y

uno en 1997) sobre una muestra de 91 pacientes (44 con extracciones y 47 sin

extracciones) de maloclusión de Clase II División1. En el primer trabajo concluyen que la

decisión de extraer o de no extraer, si está basada en criterios diagnósticos sólidos no

tiene por qué tener efectos perjudiciales en el perfil facial de los pacientes. En un trabajo

de seguimiento de estos pacientes dos años más tarde, comparándolos con una muestra de

sujetos no-tratados normales se llega a la misma conclusión que en el primer estudio. En

46

uno de los artículos del año 95, estos investigadores de la Universidad de Iowa solicitaron

la ayuda de 39 miembros de la población para evaluar la muestra de 91 pacientes tratados

con ortodoncia. Estas personas consideraron que el tratamiento de ortodoncia tenía un

efecto favorable sobre el aspecto de la cara de los pacientes. El tratamiento de cada uno

de los pacientes se había seleccionado en función a unos criterios diagnósticos

específicos, que en ocasiones apoyaban realizar las extracciones y en otras la

desaconsejaban. Bajo estas condiciones, con ambos tipos de tratamiento se consiguen

unos buenos resultados estéticos. (40, 41)

Basciftci y Usumez observan los efectos que el tratamiento ortodóncico tienen sobre el

perfil blando y las estructuras dentoalveolares y esqueléticas en una muestra de 87

pacientes de maloclusiones de Clase I y Clase II. Los resultados de esta investigación

indican que en los casos tratados con éxito, se alcanzaron los mismos perfiles finales

postratamiento en tejidos duros y blandos. (42)

Los estudios a largo plazo son, en teoría, más fiables que los que se realizan al terminar

el tratamiento de ortodoncia, por ello Luppanapornlarp y Johnston en 1993 contrastaron

los efectos de sus tratamientos 15 años más tarde, y vieron que los pacientes con un perfil

cóncavo antes de iniciar el tratamiento, y que fueron tratados sin extracciones, fueraon los

que tendieron a presentar perfiles más hundidos 15 años después mientras que los

pacientes tratados con extracciones presentaban con mayor frecuencia perfiles gradables y

“llenos”.(43)

Sin embargo, el auge de las técnicas de tratamiento sin extracciones (tratamientos en dos

fases y de “desarrollo de arcadas”) ha originado una marcada reducción en la frecuencia

de extracciones dentarias en los tratamientos ortodóncicos actuales. (37, 44,45)

Finalmente, si el diagnóstico es correcto mediante un adecuado análisis facial, el

tratamiento mejorará o nos ayudará a mantener un perfil agradable. (46,47)

47

III. CONCLUSIONES

La estética facial es el principal objetivo de motivación del paciente, es también objetivo

prioritario del tratamiento por lo cual se deben considerar análisis estéticos individuales

en la planificación y no realizar tratamientos basados sólo en la oclusión.

Los especialistas deben valorar el estudio de los tejidos blandos como protocolo en el

diagnostico en ortodoncia, tendencia que se refleja en el mundo actual de la ortodoncia y

que cobran cada vez mayor importancia, con ello lograrán un éxito integral en el

tratamiento de los pacientes.

Durante el periodo de crecimiento el todo el periodo de crecimiento activo e inclusive

décadas posteriores a los 20 años, se producen cambios dentoesqueléticos, por

consiguiente se debe analizar los estándares estéticos tanto para niños como para adultos

y los resultados del tratamiento deben proyectarse para cuando el paciente este en su

adultez teniendo en cuenta la gran variación que existe por el intercambio racial, el sexo y

el ambiente.

Para obtener un tratamiento ortodóncico adecuado y resultados satisfactorios, se debe

realizar un adecuado análisis facial, para mejorar o mantener un perfil facial agradable.

48

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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genetics and environment to various parameters with the twin method. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126:655-9.

2. Juri. J. “Concepto de Belleza”. Texto de Cirugía Plástica, Reconst. Y Estética por

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