Obstrucción IntestinalObstrucción IntestinalDr. Cristóbal Padilla LópezDr. Cristóbal Padilla LópezR1 Imagenología Diagnóstica y TerapéuticaR1 Imagenología Diagnóstica y Terapéutica

Hospital Regional de Alta Especialidad del BajíoHospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal

Secundaria a obstrucción mecánica o funcionalSecundaria a obstrucción mecánica o funcional

Causa frecuente de hospitalización y consutla Causa frecuente de hospitalización y consutla quirúrgicaquirúrgica

20% de todas las admisiones quirúrgicas por 20% de todas las admisiones quirúrgicas por abdomen agudo.abdomen agudo.

““Nunca dejar que el sol se ponga o salga ante Nunca dejar que el sol se ponga o salga ante una obstrucción intestinal”una obstrucción intestinal”

Small Bowel Obstruction: What to look for?, March 2009 RadioGraphics, 29, 423-439.

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal

Asistencia para una adecuada decisión Asistencia para una adecuada decisión terapéutica.terapéutica.

¿Es la obstrucción de intestino delgado?¿Es la obstrucción de intestino delgado?

¿Què tan grave es la obstrucción, dónde se ¿Què tan grave es la obstrucción, dónde se encuentra y cual es su causa?encuentra y cual es su causa?

¿Está estrangulada?¿Está estrangulada?

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal

La placa simple sigue siendo el examen inicial.La placa simple sigue siendo el examen inicial.

50-60% de los casos50-60% de los casos

US-->Líquido-->GasUS-->Líquido-->Gas

Estudios contrastados vs TCEstudios contrastados vs TC

TC standar, sensibilidad 90-96%, especificidad TC standar, sensibilidad 90-96%, especificidad 96% y precisión del 95%96% y precisión del 95%

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal

El dilema no es la técnica de estudio, es el El dilema no es la técnica de estudio, es el tratamiento.tratamiento.

Dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómito Dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómito --> Sospechar obstrucción intestinal.--> Sospechar obstrucción intestinal.

Es un proceso dinámico y en constante Es un proceso dinámico y en constante cambio.cambio.

Estrecha comunicación entre el cirujano y el Estrecha comunicación entre el cirujano y el radiólogo.radiólogo.

Small Bowel Obstruction: What to look for?, March 2009 RadioGraphics, 29, 423-439.

Pie, decubito y torax

Radiografía simpleRadiografía simple

Radiografía simpleRadiografía simple

Baja precisión y especificidad diagnóstica.Baja precisión y especificidad diagnóstica.

Contexto clínico apropiado aumenta su valor.Contexto clínico apropiado aumenta su valor.

Ayuda en la decisión inicial de diagnóstico y Ayuda en la decisión inicial de diagnóstico y tratamiento.tratamiento.

Signos RadiográficosSignos Radiográficos

Distinguir entre obstrucción alta o bajaDistinguir entre obstrucción alta o baja

Presencia de intestino delgado dilatadoPresencia de intestino delgado dilatado

Dilatación de 36mm de diámetro y excede el Dilatación de 36mm de diámetro y excede el 50% del calibre del colon visible.50% del calibre del colon visible.

La presencia de más de dos nieveles La presencia de más de dos nieveles hidroaéreos.hidroaéreos.

Niveles mayores a 2.5 cm, diferencia de altura Niveles mayores a 2.5 cm, diferencia de altura de 2cm el uno de el otro.de 2cm el uno de el otro.

Hallazgos por Hallazgos por ultrasonidoultrasonido

UltrasonidoUltrasonido

No siempre es la primera elección en estudios No siempre es la primera elección en estudios de imagen.de imagen.

Ténica operador-dependiente, gas….Ténica operador-dependiente, gas….

Lumen de asas intestinales llenas de líquido Lumen de asas intestinales llenas de líquido dilatadas mas de 3 cm y long de un segmento dilatadas mas de 3 cm y long de un segmento mayor a 10cmmayor a 10cm

Incremento de la peristalsis.Incremento de la peristalsis.

Wilson SR. The gastrointestinal tract. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Diagnostic ultrasound. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby, 2005; 269–320.

UltrasonidoUltrasonido

La severidad de la obstrucción se puede La severidad de la obstrucción se puede demostrar por:demostrar por:

Presencia de líquido libre entre las asas Presencia de líquido libre entre las asas dilatadasdilatadas

Pared >3mm en un intestino lleno de líquido y Pared >3mm en un intestino lleno de líquido y distendidodistendido

Sugiere infarto!Sugiere infarto!

Hallazgos por Hallazgos por TomografíaTomografía

TomografíaTomografía

Juega un papel primordial en la evaluación de Juega un papel primordial en la evaluación de pacientes con obstrucción intestinal.pacientes con obstrucción intestinal.

Examen rápido, Examen rápido,

No requiere generalmente de contraste iodado No requiere generalmente de contraste iodado oraloral

Permite la evaluación de zonas extrasasPermite la evaluación de zonas extrasas

QalbaniA, Paushter D, Dachman AH. Multidetector row CT of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am2007; 45(3): 499–512

¿Está el intestino ¿Está el intestino delgado obstruido?delgado obstruido?

Criterios por TC:Criterios por TC:

Dilatación de asas de intestino delgado Dilatación de asas de intestino delgado (diámetro >2.5cm de pared exterior a (diámetro >2.5cm de pared exterior a exterior)exterior)

Asas distales colapsadas.Asas distales colapsadas.

Una obstrucción completa se considera Una obstrucción completa se considera cuando no hay paso de medio de contraste cuando no hay paso de medio de contraste más allá del punto de obstrucción (3-24hrs).más allá del punto de obstrucción (3-24hrs).

¿Que tan grave es la ¿Que tan grave es la obstrucción?obstrucción?

Obstrucción de alto grado Vs incompletaObstrucción de alto grado Vs incompleta

Grado de colapso distalGrado de colapso distal

Diltación intestinal proximalDiltación intestinal proximal

““heces del intestino delgado”heces del intestino delgado”

Alto grado diferencia de 50% en el calibre de Alto grado diferencia de 50% en el calibre de asas proximales y distales.asas proximales y distales.

Completa evacuación de las heces.Completa evacuación de las heces.

¿Dónde está el punto ¿Dónde está el punto de transición?de transición?

Se determina mediante la identificación de un Se determina mediante la identificación de un cambio en el calibre de las asas.cambio en el calibre de las asas.

Adecuada adquisición tomográfica.Adecuada adquisición tomográfica.

Seguir el lumen---> comenzar por el recto.Seguir el lumen---> comenzar por el recto.

Si el punto de transición es proximal comenzar Si el punto de transición es proximal comenzar por el estómago.por el estómago.

¿Cuál es la causa de la ¿Cuál es la causa de la obstrucción?obstrucción?

CausasCausas

Enfoque sistemático.Enfoque sistemático.

Historia clínica.Historia clínica.

Antecedentes quirúrgicos.Antecedentes quirúrgicos.

Epidemiología.Epidemiología.

CausasCausasRegla de oro: No olvidar nunca que la Regla de oro: No olvidar nunca que la respuesta es casi siempre el punto de respuesta es casi siempre el punto de transición.transición.

La mayoría de las lesiones intestinales La mayoría de las lesiones intestinales intrínsecas se ven en el punto de transición y se intrínsecas se ven en el punto de transición y se manifiestan como un engrosamiento mural manifiestan como un engrosamiento mural localizado.localizado.

Causas más extrínseas se ven adyacentes al Causas más extrínseas se ven adyacentes al punto de transición y por lo general asociado a punto de transición y por lo general asociado a manifestaciones extraintestinales.manifestaciones extraintestinales.

Causas intrínsecasCausas intrínsecas

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Presentación aguda de la enfermedad.Presentación aguda de la enfermedad.

Estenosis cicatrizal de los segmentos Estenosis cicatrizal de los segmentos afectados (crónico)afectados (crónico)

Secundario a adherencias, hernias incisionales, Secundario a adherencias, hernias incisionales, exacerbación de la enfermedad inflamatoria o exacerbación de la enfermedad inflamatoria o estenosis posoperatorias.estenosis posoperatorias.

NeoplasiasNeoplasias

Son rarosSon raros

Intrínsecas menos del 2% de los cánceres GI.Intrínsecas menos del 2% de los cánceres GI.

Cuando se manifiesta como obstrucción por lo Cuando se manifiesta como obstrucción por lo general se encuentra en estado avanzado.general se encuentra en estado avanzado.

Engrosamiento mural, asimétrico e irregular en Engrosamiento mural, asimétrico e irregular en el punto de transición.el punto de transición.

NeoplasiasNeoplasias

Son más comunes las metástasisSon más comunes las metástasis

Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal

Reto diagnósticoReto diagnóstico

Tumores malignos de ciego y colon, cuando Tumores malignos de ciego y colon, cuando hay implicación de la válvula ileocecal.hay implicación de la válvula ileocecal.

Invaginación intestinalInvaginación intestinal

Es relativamente rara en los adultosEs relativamente rara en los adultos

5% de las obstrucciones intestinales.5% de las obstrucciones intestinales.

Secundarias a neoplasias, adherencias o Secundarias a neoplasias, adherencias o cuerpos extraños.cuerpos extraños.

En la TC intestino-dentro-intestino con o sin En la TC intestino-dentro-intestino con o sin vasos mesentéricos. vasos mesentéricos.

Grasa mesentérica.Grasa mesentérica.

Enteritis por radiaciónEnteritis por radiación

Obstrucción en la fase tardía del tratamiento Obstrucción en la fase tardía del tratamiento (1año)(1año)

Por lo general hacia la pelvis (ileo)Por lo general hacia la pelvis (ileo)

Producción de adherencias y cambios Producción de adherencias y cambios fibróticos en el mesentério.fibróticos en el mesentério.

Estrechamiento luminal y dismotilidad por Estrechamiento luminal y dismotilidad por serositis.serositis.

↵ DeitelM, Vasic V. Major intestinal complications of radiotherapy. Am J Gastroenterol1979; 72(1): 65–70.

HematomasHematomas

Secundario a terapia anticoagulante, Secundario a terapia anticoagulante, iatrogénica o traumaiatrogénica o trauma

Hematoma intramural.Hematoma intramural.

TC simple:TC simple:

Engrosamiento de la pared, homogéneo, Engrosamiento de la pared, homogéneo, regular e hiperdenso con infiltración regular e hiperdenso con infiltración mesentérica moderada.mesentérica moderada.

Causas VascularesCausas Vasculares

Oclusión o estenosis arterial o venosa de la Oclusión o estenosis arterial o venosa de la oferta mesentérica.oferta mesentérica.

Engrosamiento de la pared.Engrosamiento de la pared.

Infarto: neumotosis y aire en el sistema portal.Infarto: neumotosis y aire en el sistema portal.

Causas extrínsecasCausas extrínsecas

AdherenciasAdherencias

Son la principal causa de obstrucción intestinal Son la principal causa de obstrucción intestinal (50-60% de todos los casos)(50-60% de todos los casos)

PostoperatorioPostoperatorio

El diagnóstico es por exclusiónEl diagnóstico es por exclusión

HerniasHernias

Se considera la segunda causa de obstrucción Se considera la segunda causa de obstrucción de intestino delgado.de intestino delgado.

10% de los casos.10% de los casos.

Hernias internas y externas.Hernias internas y externas.

EndometriosisEndometriosis

Afecta al 5% de las mujeres en edad Afecta al 5% de las mujeres en edad reproductiva.reproductiva.

La prevalencia intestinal es desconocida.La prevalencia intestinal es desconocida.

Nódulo sólido con realce al contraste.Nódulo sólido con realce al contraste.

Causas intraluminalesCausas intraluminales

Ileo biliarIleo biliar

Complicación poco frecuente de la colecistitis Complicación poco frecuente de la colecistitis recurrente.recurrente.

Causada por la migración de un cálculo biliar Causada por la migración de un cálculo biliar grandegrande

Fístula bilio-intestinal.Fístula bilio-intestinal.

Triada radiológica:Triada radiológica:

Neumobilia, cálculo biliar ectópico y Neumobilia, cálculo biliar ectópico y obstrucción de intestino delgado.obstrucción de intestino delgado.

BezoarBezoar

Es raroEs raro

El número de casos ha aumentado por la El número de casos ha aumentado por la cirugía gástrica.cirugía gástrica.

Impide la adecuada digestión de fibras Impide la adecuada digestión de fibras vegetales, que se impactan.vegetales, que se impactan.

En TC: masa intraluminal con forma ovoide y En TC: masa intraluminal con forma ovoide y patrón moteado de gas.patrón moteado de gas.

Síndrome de Síndrome de obstrucción intestinal obstrucción intestinal distaldistal

Niños mayores y adultos con fibrosis quística.Niños mayores y adultos con fibrosis quística.

Secundario a impactación de heces espesas.Secundario a impactación de heces espesas.

Responde de manera adecuada al tratamiento Responde de manera adecuada al tratamiento médico.médico.

EstrangulaciónEstrangulación

Obstrucción en bucle cerrado asociado a Obstrucción en bucle cerrado asociado a isquemia intestinal.isquemia intestinal.

10% de los pacientes con obstrucción.10% de los pacientes con obstrucción.

Alta tasa de mortalidad.Alta tasa de mortalidad.

Engrosamiento de la pared del intestino Engrosamiento de la pared del intestino afectado, signo de diana, neumatosis intestinal afectado, signo de diana, neumatosis intestinal y gas en la vena porta.y gas en la vena porta.

Small Bowel Obstruction: What to look for?, March 2009 RadioGraphics, 29, 423-439.