NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX
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NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX
Maras, Moray.Perú
“ La FELICIDAD es una decisión propia, que debe ser tomada ahora mismo”
EPIDEMIOLOGIA
• Del trauma, 25-50% Trauma torácico penetrante y cerrado.
• Trauma tórax ocasiona 50% mortalidad en trauma civil.
• 10 -15% requieren toracotomía de reanimación
Hunt PA. Injury, Int J Care Injured. 2006;37:1-19
Temas a tratar
• Tomografía en trauma de tórax• Neumotórax oculto• Tiempo observación en heridas penetrantes• Descompresión en neumotórax a tensión
Contusiones pulmonares Aneurisma aorta torácico
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088
• Estudio prospectivo, 1 año• Evaluar mediastino en trauma alta energía• Tac de rutina ptes con mecanismo de desaceleración de alta velocidad, independiente de hallazgos en Rx tórax.• 112 pacientes, 9 pacientes (8%) ruptura aorta• Solo 44.4% ptes tenían anormalidad mediastino Rx
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088
Conclusión: “Recomendamos que a todos lo pacientes con lesiones
de alto riesgo de desaceleración, se les realice un TAC helicoidal de tórax de rutina para evaluar el
mediastino, sin importar si se encontraron hallazgos en la Rx tórax”.
• Descriptivo, evaluación literatura, 10 estudios• Evaluaron la presencia de anormalidades EF, Rx, US• Anormalidades EF: - Esfuerzo respiratorio anormal- Necesidad de VM - Reducida entrada de aire- Dolor tórax - Fracturas pélvicas• Fuerte predictor anormalidades Rx, más sensible US
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283
• Conclusiones “La literatura actual indica que en pacientes con trauma cerrado con anormalidad EF, Rx tórax, US, la
tomografía puede mostrar lesiones torácicas relevantes. Sin embargo, no hay evidencia fuerte para sugerir que la tomografía debe ser omitida en
pacientes sin estos hallazgos”.
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283
• Estudio observacional, prospectivo• 1047 pacientes adultos• 9 predictores de lesión en TAC: Edad >55años, EF tórax anormal, alteración sensorio, EF
anormal columna torácica, Rx tórax, anormal Rx columna torácica, Rx pelvis anormal, US abdomen anormal,
EB <-3mmol/l, hb <6.
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
• De 855 pacientes con más de un factor positivo, 484 tenían lesión, 95% sensibilidad (total ptes 508)
• 192 pacientes sin factores positivos:24 (13%) tenían lesión en tórax4 (2%) lesiones en tórax relevantes, pero no ameritaron
manejo qx. (fx T12, contusión pulmonar, neumotórax)
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
Conclusión• El no realizar TAC de tórax a pacientes sin factores de
lesión positivos, puede reducir en un 18% los TACs innecesrios.
• 5% lesiones pueden no ser identificadas usando estos criterios, 2% relevantes.
• Algoritmo requiere validación.
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
CONCLUSIONES• Pacientes con mecanismo de trauma severo
requieren TAC de tórax, independiente de los hallazgos en Rx tórax (normal).
• Anormalidades Rx tórax indican necesidad TAC, incluyendo presencia de fracturas costales
• Se requiere un estudio prospectivo para definir en que pacientes NO realizar tac de tórax.
Está indicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax?
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828Flagel BT. Surgery. 2005;138(4):717-723Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283
Rx tórax normal Neumotórax oculto
Neumotórax oculto: cuál debe ser el manejo?
• Neumotórax no evidenciado en Rx tórax pero si en TAC.
• 2-10% pacientes trauma cerrado• Manejo es controversial: toracostomía vs
observación clínica.• Uso toracostomía aún con VM, no es necesario, evita
22% complicaciones asociadas a toracostomía.
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494
Neumotórax oculto: cuál es el manejo?
• Revisión 3 estudios randomizados, 101 pacientes• Enderson (1993), Brasel (1999), Quellet (2009)• Adultos, pediátricos, trauma penetrante, cerrado,
algunos con VM.• Randomizados a observación / toracostomía• Evaluaron progresión neumotórax, riesgo neumonía,
días hospitalización, mortalidad, empiema.Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068
Neumotórax oculto: cuál es el manejo?
Conclusión“ Observación puede ser segura y efectiva como la toracostomía para el manejo del neumotórax oculto. Sin embargo, no hay datos para tener una conclusión
definitiva del manejo expectante en pacientes que deben ser llevados a VM”
Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068
Neumotórax oculto: cuál es el manejo?
• Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico• 16 centros de trauma, 569 pacientes• 121 ptes (21%) toracostomía• 448 ptes (79%) observados• 6% falló observación: progresión neumo, distrés
respiratorio, hemotórax.• 14% ptes VM falló, ninguno neumo a tensión.
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025
Neumotórax oculto: cuál es el manejo?
• Conclusión“La mayoría de pacientes con neumotórax oculto
pueden ser de forma segura observados sin toracostomía, incluyendo los pacientes con VM.
Estos requieren un monitoreo estricto y un seguimiento con Rx tórax. ”
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025
Neumotórax oculto: cuál es el manejo?
CONCLUSIONES• Mayoría puede ser manejado conservadoramente con
observación clínica y seguimiento Rx, incluyendo pacientes con VM.
• No hay escalas validadas para determinar el tamaño del neumotórax oculto que requiera manejo con toracostomía.
• Fallas observación: neumotórax mayor 7mm, VM, progresión en Rx tórax, distrés respiratorio, hemotórax.
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494
Cuál debe ser el tiempo de observación en heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
• Estudio descriptivo, prospectivo, JMH• 116 Pacientes HACP, HAF• Evaluar la eficacia de acortar el tiempo de intervalo de
seguimiento con Rx normal en trauma tórax.• Rx tórax inicio, 3 y 6 horas.• Ningún paciente desarrolló neumotórax a las 6h, que no
estaba presente en Rx de las 3h.
Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284
Cuál debe ser el tiempo de observación en heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
Conclusión“Extender el tiempo entre la Rx tórax inicial y la final a 6
horas en pacientes con trauma penetrante en tórax, no provee información adicional de la que se observa en
la Rx tórax tomada a las 3 horas”
Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284
Cuál debe ser el tiempo de observación en heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
• Estudio prospectivo, 36 meses• 100 pacientes• 75% HACP, 25% HAF• Rx tórax portátil ingreso, 3 y 6 horas PA/ lateral• 2 Pacientes desarrollaron neumotórax antes de 3 horas, ninguno
después.
Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553
Cuál debe ser el tiempo de observación en heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
Conclusión“Acortar el tiempo de observación después de lesiones penetrantes a tórax asintomáticas a 3 horas, es seguro,
costo efectivo, minimiza la exposición a radiación y puede descongestionar los servicios de urgencias”
Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553
Cuál debe ser el tiempo de observación en heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
CONCLUSIONES• Intervalos de observación y realización de Rx tórax
en trauma penetrante a tórax en pacientes asintomáticos, con Rx tórax normal al ingreso, a 3 horas es seguro.
• Rx tórax seguimiento debe ser PA y lateral• 3 horas es costoefectivo
Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la descompresión pleural?
Incidencia 10-50% en trauma severoPaciente RESP espontáneaFR aumentadaDistrés respiratorioTaquicardia (50-75%)Dismin. Entrada aire (50-75%)Saturación disminuída (<25%)Hiperexpansión e
hipomovilidad (10%)
Paciente en VMIncremento de la presión
ventilatoria (33%)HipotensiónHiperexpansión e
hipomovilidad (33%)Dism entrada aire (33%)
Demás signos son inconsistentes
Waydhas C. Resuscitation.2007;72:11-25Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la descompresión pleural?
• Descompresión pleural en pacientes con trauma durante la evaluación inicial, está indicada en pacientes inestables hemodinámicamente con signos de neumotórax o hemotórax.
• Descompresión con aguja siempre DEBE acompañarse inmediatamente de descompresión pleural: incisión + digital.
Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20
Review
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la descompresión pleural?
INDICACIONES para Descompresión Torácica inmediata• Paciente Sospecha de Neumotórax a tensión• Saturación <92%• PAS <90mmHg• FR < 10 o >35• Disminucion nivel conciencia con alto flujo oxígeno• Paro cardíaco: toracostomía, no con aguja
Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la descompresión pleural?
Por qué no es útil la descompresión torácica con aguja sola?
• No penetración a cavidad pleural.• Poca longitud aguja, recomienda 5cm• 1/3 pacientes tienen pared torácica > 5cm• Obstrucción: sangre, tejido• Incapacidad drenar gran cantidad aire• Requerir repetición
Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la descompresión pleural?
• CONCLUSIONES• Toracentesis con aguja es una medida poco confiable
de descomprimir el tórax en un paciente inestable, debe usarse como técnica de último recurso.
• Disección de la pleura y descompresión digital es esencial para el tratamiento y no DEBE RETRASARSE.
• Inserción tubo a tórax es segunda prioridad.• Técnicas para prevenir complicaciones: asepsia,
exploración digital.
Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404
CONCLUSIONES
• Trauma de tórax continúa siendo una causa común de muerte por trauma.
• Observación clínica y seguimiento.• Alto nivel de sospecha.• Manejo conservador no qx en pacientes estables
hemodinámicamente debe tenerse en cuenta.
GRACIAS!
“ Expresa siempre lo que sienta tu corazón, no te guardes el AMOR que llevas dentro, pues de nada sirve… Búscalo en tu interior y compártelo con el
mundo!” [email protected]