Neumonía Severa Neumonía - asocmi.com · Historia Natural Neumon a Severa Congreso Nacional de...

1

Neumonía Severa

Francisco Marty, MDDivisión de Enfermedades Infecciosas Brigham & Women’s Hospital Dana-Farber Cancer Institute Harvard Medical School Boston, MA 02115 [email protected]

Congreso Nacional

de

Medicina Interna

2015

San José • 7 de Agosto, 2015

Asociación Costarricense de Medicina Interna

Neumonía Severa

•  ¿Cómo definimos neumonía hoy?

•  ¿Qué parámetros usamos para clasificar la severidad de las neumonías?

•  Aproximación conceptual y diagnóstica en pacientes con neumonía severa

•  Enfoque dinámico en el tratamiento de neumonía severa

•  Investigación

Mizgerd JP. NEJM 2008;358:716-27 Mizgerd JP. NEJM 2008;358:716-27

“Red hepa(za(on”, le. lower lobe

epa&zación gris”

Mul&ples lóbulos infectatos

Neumonía por Streptococcus pneumoniae. Casos letales, no tratados de archivo Consolidación lobar uniforme

O un patrón confluente lobar

Franz von Lichtenberg’s Collection of Infectious Diseases Pathology BWH

At the crisis stage of lobar pneumonia, alveoli are airless and inundated with fibrin, neutrophils and macrophages.

Gram stain shows scaEered coccal forms, mostly extracellular

Neumonía SeveraCongreso Nacional de Medicina Interna San José, Costa Rica • 07 Agosto 2015

Francisco Marty, MD

2

Bronchial erosion leading to brnchopleural fistula and empyema in a case of untreated, necro(zing hemorrhagic, confluent acutely lethal Staph. aureus broncho-‐pneumonia

STAPHYLOCOCCAL BRONCHOPNEUMONIA

Focal erosion progresses to loss of mucosa and, eventually to

extensive necrosis of bronchial walls

and diffuse consolida(on of adjacent alveoli

Fibrino-‐purulent exudate lines the par(ally necro(c alveolar walls

Staphylococcal colonies are basophilic and plainly visible in H&E stained slides

Histologically, there is no dis(nc(on between those of .

Staph. aureus and Staph.epidermidis

Gram-‐stain

Confluent and cavita(ng bronchopneumonia caused by E.coli plus Enterobacter sp. Infec(on

Residual fibrosis following gram-‐nega(ve bronchopneumonia

Heavy, confluent inflamma(on filling air spaces and also involving brinchioles and vessels

Gram-‐nega(ve bronchopneumonia:

In contrast to pneumococcal lobar pneumonia, there is necrosis of alveolar walls.


Francisco Marty, MD

3

Pseudomonas aeruginosa necro(zing hemorrhagic pneumonia:

Pleural surface showing hemorrhages

Cross sec(on: airless lungs with hemorrhagic consolida(on

Higher power: necrosis of terminal airways

Hemorrhage rims necro(c area with basophilic pseudomonas colonies lining vessels

“Pseudomonas vasculi(s”

Clouds of Gram-‐nega(ve rods in necro(c vessel walls, a lesion typical of Pseudomonas bacteremia

•  Es el viejo e inevitable antagonismo entre patología y terapéutica. Cada uno florece a las expensas del otro. Los fines por los que obtenemos nuestro conocimiento son los principales obstaculos para adquirirlos

•  Sabemos más sobre la patología de las enfermedades que no curamos

•  En la medida en que somos exitosos en tratamiento, dependemos de los “accidentes” para informarnos sobre la naturaleza real de la enfermedad

Sir William Gowers

Citado por H. Houston Merritt:

Neurosyphilis

Oxford U. Press, NY 1946

Definición

Actual

de

Neumonía

Síntomas Respiratorios +

Radiografía anormal compatible

Neumonía

Severa

Umbral sintomático

Seve

ridad

de

la in

fecc

ión

Tiempo

Umbral de severidad

Historia Natural


Francisco Marty, MD

4

Neumonía

Severa

Umbral sintomático

Seve

ridad

de

la in

fecc

ión

Tiempo

Umbral de severidad

Efecto deseado del tratamiento Neumonía

Severa

Umbral sintomático

Seve

ridad

de

la in

fecc

ión

Tiempo

Umbral de severidad

Efecto de tratamientos inefectivos

Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50

Mandell LA et al. http://www.idsociety.org/

IDSA_Practice_Guidelines/

Parametros de Severidad en

Neumonía

Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50




Neumonía




Neumonía

CURB-65 •  Confusión

•  Uremia (BUN >20 mg/dL, 7mmol/L)

•  Respiración Rápida (≥30 por minuto)

•  Baja presión arterial •  < 90 mm Hg sistólica •  < 60 mm Hg diastólica

•  65 o más años de edad Mandell LA et al.

http://www.idsociety.org/IDSA_Practice_Guidelines/


Neumonía

CRB-65 •  Confusión

•  Uremia (BUN >20 mg/dL, 7mmol/L)

•  Respiración Rápida (≥30 por minuto)

•  Baja presión arterial •  < 90 mm Hg sistólica •  < 60 mm Hg diastólica

•  65 o más años de edad


Francisco Marty, MD

5

•  La patogénesis microbiana es el resultado de una interacción entre un hospedero y un microorganismo

•  El resultado relevante para el hospedero de la interacción hospedero-microorganismo está determinado por la cantidad de daño al hospedero

•  El daño al hospedero puede ser causados por factorer microbianos y/o la respuesta del hospedero

Casadevall & Pirofski

Nat Rev Microbiol 2003;1:17-24

Marco Daño-

Respuesta para la

Patogénesis Microbiana

Outcome of Host-Microorganism Interactions

Ingestion of bacteria or fungi by

Amoeba

Mutualism Vitamin K & Gut Flora

Infection in dead-end hosts

Cysticercosis

Commensalism or Disease

Host Benefit

Mic

roor

gani

sm B

enef

it Yes No

Yes

No

Marco Daño-

Respuesta para la


•  Infección: La adquisición de un microorganism por un hospedero.

•  Enfermedad: Consecuencia clínica del daño al hospedero que ocurre por encima de un nivel úmbral de daño.

•  Virulencia: Es la capacidad relativa de un microorganismo para causar daño en un hospedero.

•  Microorganismo Patogénico: Un microorganism que tiene la capacidad de causar daño en un hospedero.





Marco Daño-

Respuesta para la


Dañ

o

Beneficio

Muerte

Enfermedad

Latencia

Colonización

Comensalismo

Respuesta del Hospedero Débil Fuerte

Un enfoque para las

enfermedades infecciosas

Inóculo ×× Virulencia

Estado neto de Inmunosupresion

Rubin, RH. N Eng J Med 1987; 317:1151-3

Enfermedad Infecciosa=

Marty, Baden & Rubin. 2005

Un enfoque para las

enfermedades infecciosas

Inóculo ×× Virulencia

Estado neto de Inmunosupresion

Exposiciones Ambientales

• Condiciones médicas

• Defectos anatómicos y técnicos

• Tratamientos anti-rechazo

• Tratamientos antiinflamatorios

•  Inmunomoduladores “selectivos”

• Domiciliarias or No Domiciliarias

• Comunitarias u Hospitalarias

Rubin, RH. N Eng J Med 1987; 317:1151-3

Enfermedad Infecciosa=



Francisco Marty, MD

6

¿Quien Es?

El Paciente Inmunocomprometido •  Asmático en esteroides crónicos

•  Paciente con artritis reumatoide tratado con etanercept

•  Paciente con enfermedad inflamatoria intestinal tratado con infliximab

•  Paciente con leucemia aguda AML durante quimioterapia de reinducción

•  Paciente con SIDA no tratado

•  Paciente con LLC en alemtuzumab

•  Paciente con fibrosis quistica después de transplante pulmonar

•  Patiente con TMO alogenéico con enfermedad injerto-hospedero aguda

Algunos Principios

Generales en el

Paciente

Inmunocomprometido

Umbral de síntomas

Nivel de Salud

Time

Paciente normal

Paciente inmunocomprometido

Carga Microbiana Paciente normal

Paciente IC


La Hojilla de Occam

•  Pluralitas non est ponenda sine neccesitate

•  La ley de la parsimonia, “La pluralidad no debe ser propuesta sin necesidad.”

•  El principio da precedencia a la simplicidad. Entre dos teorías rivales, se prefiere la explicación más simple.

William of Occam

1285-1347

Encyclopedia Britannica

La hollija multiple del

paciente

inmunocomprometido

Ya llegamos a cinco!

Ni Occam ni los proponentes de la hojilla vivieron en el mundo de los

transplantes y SIDA…

www.gillettefusion.com

Enfoque — infecciones en pacientes inmunocomprometidos

Dilema Diagnóstico

Emergencia Terapéutica

Werner Heisenberg 1901-1976

•  Establecer el diagnóstico I.  Eliminar incertidumbre

II.  Disminuir incertidumbre

III.  Aceptar la incertidumbre

IV.   Manejar la incertidumbre

Principio de No

Incertidumbre de Francisco

Enfoque — infecciones en pacientes inmunocomprometidos

No adivines cuando puedes confirmar


Francisco Marty, MD

7

Yo no cubro a mis

pacientes,

yo los trato

Baden, Teplick & Rubin, 2002


•  Terapéutica: trato una enfermedad clínica establecida

•  Empírica: trato una enfermedad posible, dado ciertos síntomas y signos

•  Profiláctica: trato a todos los miembors de una población para prevenir el desarrollo de enfermedad clínica

•  Preventiva: trato individuos con alto riesgo de enfermedad clínica basado en marcadores clínicos o epidemiológicos

Antimicrobianos Estrategias de Administración

No Cubra DesCubra y Trate

El Arsenal Antimicrobiano

del Siglo XXI

¿Qué hacer con él?

Usar Fuerza Bruta… Usar Fuerza Bruta…


del Siglo XXI



Francisco Marty, MD

8

…o usar La Fuerza


del Siglo XXI


usar La Fuerza

Tratamiento Inicial de la

Neumonía Severa

•  Condiciones y tratamientos previos •  Historia de exposiciones

ambientales, viajes •  Época del año •  Patrones radiológicos •  Tratamiento empírico contra

neumococo, Pseudomonas •  Tratamiento empirico contra

bacterias “atípicas”

BWH • 23 Julio 2014 BWH • 26 Julio 2014

BWH • 28 Julio 2014



Francisco Marty, MD

9



Mis pacientes se merecen más que mi mejor suposición,

definitivamente más que la suposición de un radiólogo

Nódulos

Pulmonares

en pacientes

IC

•  Probabilidad de micosis invasiva? –  Neutropenia –  GVHD (GI), rechazo & tratamientos –  Dosis de esteroides –  Diagnósticos alternos

•  Patrones radiológicos –  halos, crescents, micro or macronodules

•  Galactomannan EIA •  1→→3-ββ-D-glucan •  Toma de muestras

–  Cirugía, CT con aguja fina

¿Es una micosis invasiva?

Biopsia Transtoracica

Kallenberg et al.

Acad Radiol 2009;16:1408-15

49 Patient samples submitted for cytopathology

29 Patient samples submitted for microbiology

24 Patient samples adequate for cytopathologic interpretation

7 Infections diagnosed 4 Aspergillosis 1 Invasive candidiasisa 1 Zygomycosis 1 Gram positive infection 12 Malignancies diagnosed 7 Recurrent lymphoma 4 Primary lung cancer 1 Thyroid cancer (metastasis)

4 Infections diagnosed 2 Nocardiosis 1 Invasive candidiasisa 1 Actinomycosis

a. One patient was diagnosed with Candida albicans invasive candidiasis by both cytopathology and microbiology

53 Patients underwent TTNB

Hematological Malignancies, 1999-2007


CT-guided TTNB

Dunne et al.

RSNA 2013

•  Patients with hematological malignancies and HSCT, 2007-2012

•  112 procedures, 110 patients •  Specific diagnosis, 38/112

– 84% change in management •  Non-specific diagnosis, 64/112

– 16% change in management •  Safety

•  Pneumothorax, 17% •  Need for chest tube or admission

for observation, 3% •  Any bleeding, 6%



Francisco Marty, MD

10

Paciente 1—Neumonía y retinitis por CMV Paciente 2—Neumonía por CMV Paciente 3—Neumonía y esofagitis por CMV Paciente 4—CMV viruria

Citomegalovirus es mencionado 25 veces en la discusión

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII Y CANDIDIASIS DE MUCOSAS EN HOMBRES HOMOSEXUALES PREVIAMENTE SANOS

Un Perfil de Metabolitos Micogólicos Secundarios

en el Aliento para Diagnosticar

Aspergilosis Invasiva Sophia Koo, MD

Horatio R. Thomas, AB S. David Daniels, BS

Preshious Rearden, PhD James Comolli, PhD

Lindsey R. Baden, MD Francisco M. Marty, MD

Koo et al. Clin Infect Dis 2014;59(12):1733-40

Un Nuevo Enfoque Diagnóstico �  Para hongos que crecen en el ambiente, existen

perfiles únicos de compuestos orgánicos volátiles (COV) que son específicos para cada especie

�  Definimos los perfiles de COV de Aspergillus fumigatus y otros hongos patógenos in vitro

�  Determinamos si podemos discriminar pacientes con aspergilosis invasiva de pacientes con otras causas de neumonía mediante la detección de patrones metabólicos fúngicos en el aliento, usando una prueba tipo breathalizer.



Francisco Marty, MD

11

Perfiles de COVs de hongos in vitro

Sustratos para el cultivo �  Rico en nutrientes (YPD) �  Pobre en nutrientes (minimal media) �  Condiciones de estrés: ferropénica, alcalino, nitropénico* �  Antifúngicos: voriconazol, micafungina, amphotericina

McDonagh A, PLoS Pathogens 2008 Cultivos inoculados simultáneamente con controles de sustratos

Adsorción en trampas sorbentes

Desorción térmica Cromatografía de gases Espectrometría de masas

Homogeneidad de perfiles COV en A. fumigatus

Inte

nsid

ad d

e lo

s pi

cos

(x1e

3)

Tiempo (min)

0

100 Af293

0

100 A1163

0

50

100

150

0 5 10 15 20 25 30

CI-‐10

104 conidia 37˚C YPD media 96 horas

Diferencias entre especies in Aspergillus

0

100

A. fumigatus

0

100 A. terreus

0

50

100

150

0 5 10 15 20 25 30 35

A. calidoustus

Tiempo (min)

Inte

nsid

ad d

e lo

s pi

cos

(x1e

3)

Perfiles COV especificos para cada especie

0

20

40

60

80

100 R. oryzae

0

20

40

60

80

100 M. velu.nosus

0 20 40 60 80

100

0 10 20 30

A. flavus

0

20

40

60

80

100 A. niger

0 20 40 60 80

100

0 10 20 30

F. solani

0

20

40

60

80

100

A. fumigatus

Inte

nsid

ad d

e lo

s pi

cos

(x1e

3)

Pea

k In

tens

ity

(x1e

3)

Tiempo (min) Tiempo (min)

Muestras de aliento en patients con sospecha de aspergilosis


94% sensi

bilidad

93% espe

cificidad


Pac

ient

es c

on A

I P

acie

ntes

sin

AI

Compuestos Orgánicos Volátiles

abun

danc

ia re

lativ

a


Francisco Marty, MD

Neumonía Severa Neumonía - asocmi.com · Historia Natural Neumon a Severa Congreso Nacional de...

Documents

Transcript of Neumonía Severa Neumonía - asocmi.com · Historia Natural Neumon a Severa Congreso Nacional de...