NEUMONIA COMUNITARIA, EN PEDIATRIA. 2pptx A.pptx RCR.pdf

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DEFENSAS DEL APARATO RESPIRATORIO

A.- INESPECIFICAS:-Tos.- Transporte mucosiliar.

- Secreciones respiratorias:

- componentes activos :

. Lisozima, Interferón, Complemento, Surfactante,Fibronectina, Antiproteasas y antioxidantes,fagocitos, Polimorfonucleares (PMN),Macrófagos alveolares.

B.- ESPECIFICAS:

Inmunoglobulinas, Inmunidad celular (linfocitos),Trastornos mixtos


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NAC EN PEDIATRIA“La NAC es una infección aguda del parénquimapulmonar, adquirida en la comunidad, que producetos y/o dificultad respiratoria y con evidencia

radiológica de infiltrado pulmonar agudo.”

(Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All

rights reserved - 2011)


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• NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, ENPEDIATRIA.

• Infección respiratoria baja causada por un agente de lacomunidad que causa fiebre, síntomas respiratorios agudos(tos, taquipnea y/o retracción costal), y que esta asociado acambios Radiológicos tipo infiltrado parenquimatosopulmonar.

• Desde el punto de vista patológico es una lesión inflamatoriaaguda del parénquima pulmonar con extensión y compromisovariable de bronquiolos terminales y respiratorios, espacioalveolar, y/o intersticio circundante.

• Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospitalo después de 7 días de su egreso.


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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, EN PEDIATRIA.


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Definiciones

NEUMONIA INTERSTICIAL: Afección del intersticio perialveolar y estructurasvasculares, sin afectar alvéolo,es atípica.

NOTA:El intersticio pulmonar está conformado

por una trama de tejido conectivo que le

proporciona un adecuado soporte al

resto de las estructuras pulmonares


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BRONCONEUMONIA:Focos aislados de

consolidación einflamación de la víaaérea, frecuentementees bilateral.

NOTA: La condensación

pulmonar se da cuandosobreviene una inflamación o un

tumor y el aire se reemplaza por

secreciones organizadas o masas

tumorales y el parénquima se

hace más compacto o sólido


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NEUMONIA LOBAR OALVEOLAR:

Infiltrados inflamatoriosalveolares, focal,unilateral, puede tener derrame pleural.

NOTA: Es la ocupación de los sacos de

aire del pulmón, por liquido,secreciones, sangre o pus


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EPIDEMIOLOGIA• La NAC es una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi -mortalidad a nivel mundial.

• Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos con un8% de hospitalización; la tasa anual es de 270 por 100 000,principalmente en la población de los lactantes de menos de 2 años

de edad y una letalidad promedio del 4% en los pacienteshospitalizados, y de menos de 1% en los ambulatorios.

• La OMS calcula que 13 millones de niños mueren cada año en elmundo y 4 millones de ellos son producidas por neumonía (30%),

99% de ellas en países en desarrollo.


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ETIOLOGIA

• Se puede identificar un agente etiológico hasta en un80% de casos

• Según la edad del paciente la etiología cambia:

- Menores de 6 meses: La causa principal son losvirus( 50%), y menos frecuente bacterias – virus o

bacterias.- Entre los 6- 24 meses el 50% es producido por

bacterias o asociación bacterias- virus.

- Entre los 2 y 5 años hasta el 70% es causado por

bacterias solas o asociadas a virus. Este patrónse repite en mayores de 5 años.


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• A nivel mundial el agente etiológico bacteriano masimportante es el NEUMOCOCO (40%). Puede aislarsesolo(51%) o asociado a virus(31%) u a otras bacterias(17%). En frecuencia le siguen: Mycoplasma(14%) y

Chlamydia (9%) quienes pueden ser identificados en

menores de 5 años.

• Entre los virus los mas frecuentes son: Virus SyncitialRespiratorio (13%), Influenza A o B (17 y 5%respectivamente), Parainfluenza 1-3 (13 %). Estos viruspueden estar asociados a bacterias u otros virus(Influenza 16). Hay evidencia que el Metaneumovirussea una nueva causa muy frecuente.


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• Cuando coexiste Desnutrición severa en niños conneumonía, además de los agentes habituales se hanidentificado gérmenes entéricos (Salmonella, E.coli y

Klebsiella), esto se explica por fenómenos detranslocación bacteriana.


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CONCLUSION:

- Los VIRUS son más frecuentes a menor edad.

- En mayores de 2 años si se sospecha una causa

bacteriana el agente más común es el NEUMOCOCO,seguido de Mycoplasma

-Una elevada proporción son infecciones mixtas.


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FISIOPATOLOGIA NAC:MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VIA AÈREA:• Vía aérea superior: Filtración, reflejo epiglotico

• Tos

• Depuración mucociliar

• Inmunidad humoral: Igs, C´, Citoquinas, lisozimas

• Inmunidad celular: macrófagos

MECANISMOS DE DISEMINACION:• Colonización de la mucosa en la nasofaringe.

• Inhalación de agentes infecciosos• Aspiración desde boca o vía aérea superior

• Vía hematógena, por contigüidad o reactivación endógena


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NAC: Factores de riesgo

Prematurez o bajo peso al nacer *Desnutrición o anemia*Falta de alimentación por lactancia materna.Esquema de vacunación incompleto.Bajo nivel sociocultural* o madre adolescente.

Contaminación ambiental, tabaquismo o hacinamiento* o vivir en el campo.Inmunodeficiencia.Edad menor de 3 meses.

Enfermedad subyacente (cardiovascular, inmunológica,

neuromuscular).

*Riesgo de empiema


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NAC: Agentes etiológicos

Streptococo pneumoniae

Haemophilus influenzae

Stafilococo aureus

Gram negativos (Klebsiella pn. , Legionellapneumophila , Pseudomonas aeuroginosas).

Virus: VSR, Influenza, Parainfluenza y adenovirus

Mycoplasma pneumoniae


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Distribución de las Bacterias según grupos de

edad en NAC.


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Distribución de los virus según grupo de edad

en NAC


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NAC: Consideraciones diagnósticas

Epidemiología

Presentación clínica

Radiología

Edad del niñoEstado inmunológico

Modo de adquisición


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Hallazgos semiológicos comunes en NAC

Síntomas: Tos, fiebre, dolor torácico, expectoración,postración, vomito, dolor abdominal.

Signos: Taquipnea*, Dificultad respiratoria, aleteo nasal*,fiebre, Hipoxemia* o cianosis, Crépitancias, Soplo tubárico,matidez

* Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en

lactantes


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PARACLINICOS:

Cuadro hemático

VSG

PCR

ProcalcitoninaGram y cultivo de esputo

Aspirado nasofaríngeo

Lavado bronco alveolar

Hemocultivo


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• No existe (aún) ninguna prueba ni combinación depruebas de laboratorio que permita diferenciar demanera confiable entre neumonía bacteriana y viral

Consenso Cochrane 2007


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DIAGNOSTICO:A.- CLINICO:

• No hay cuadro clínico ni radiológico específico de unorganismo en particular, no obstante la radiografía detórax es el examen más importante a realizar.

• Utilidad de los signos y síntomas para predecir NAC:- Taquipnea, tos,

- Apariencia toxica.

- Crepitantes, tirajes,

- Aleteo nasal, palidez, quejido.


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Edad Valores de normalidad(respiraciones/minuto)

Taquipnea(respiraciones/minuto

0-2 meses 50-60 > 60

2-12 meses 25-40 > 50

1-5 años 20-30 > 40

> 5 años 15-25 > 25

Valores de frecuencia respiratoria en función de laedad (OMS)*

Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.


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• La FR es el parámetro clínico más importante en la

evaluación clínica.

• Taquipnea según OMS es:

0 - 2meses: > 60/min

2 – 12 meses: > 50/min1 - 5 años: > 40/min

>5 años : > 20/min.

• La ausencia de taquipnea, fiebre, crepitantes ydisminución del MV excluye el Dx con certeza de 100%.


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B.- OXIMETRIA DE PULSO:-Ningún síntoma o signo es capaz de detectar hipoxemiacon suficiente confiabilidad o exactitud.

- El riesgo de muerte se incrementa 5 veces en neumoníainfantil cuando la hipoxemia esta presente , por lo que serecomienda realizar oximetría en todo niño con neumonía.


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C.- LABORATORIO:

- Hemograma y VSG no son útiles para diferenciar laetiología. No deben ser realizados rutinariamente.

VSG es un mal marcador de infección, su ascenso es lento,es inespecífica para el diagnóstico de neumonía.

- Procalcitonina : Existe evidencia que es un marcador útil

que permite diferenciar etiología bacteriana de viral .Es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hígadoen respuesta a la IL6, la cual es producida no solo duranteuna infección, sino también por algunos tipos de

inflamación.No hay indicación para exámenes microbiológicos de rutinaen NAC complicada .


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- Hemocultivo es positivo en menor del 10 %, solicitarlossolo si hay sospecha de neumonía bacteriana, aumenta

a 40 % en casos de empiema.Deben cultivarse secreciones producidas por lascomplicaciones (pleura , absceso).

- IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos semanas dela infección y desaparecen a las 6 a 8 semanas, seconsideran positivos valores ≥ de 1:64.


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D.-IMÁGENES

• La Rx. de tórax es poco útil para diferenciar la etiología viral de labacteriana.

• Se recomienda, para niños con evidencia clínica de neumonía y quela Rx. de tórax sea obtenida cuando:

- Los hallazgos clínicos no son concluyentes.

- Se sospecha de una complicación.- La neumonía no sigue un curso habitual o no hay respuesta

al tratamiento inicial.

- Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomáticorespiratorio (tos persistente por más de 2 semanas)

- Niños que van a ser hospitalizados.

• La disponibilidad o no de la Rx de tórax, no debe retardar el inicio deltratamiento


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Radiología NAC:Patrón alveolar :Condensación pulmonar noretráctil en la que se producellenado de los alveolospulmonares por líquido y/océlulas benignas o malignas.

Patrón intersticial:compromiso de tejido alrededor de los sacos alveolares

Patrón mixtoBronconeumoníaCompromiso pleuralComorbilidades


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RADIOGRAFIA DE TORAX: lo que hay que

analizar

TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs intersticial? mixto?

DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs Multilobar

COMPROMISO PLEURAL: Derrame?COMORBILIDADES: Atelectasia? Cardiopatía?

Bronquiectasias?


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- La Rx de tórax no esta indicada de rutina en pacientes consospecha clínica de neumonía leve , no complicada .

- La OMS ha determinado criterios para el DX radiológico de NAC:

a) Consolidación alveolar : Opacidad densa o esponjosa quepueden contener o no broncograma aéreo.

b) Infiltrados : Densidades lineares o en parche ( infiltradointersticial). En un patrón tenue que ocurre ambos enhemitórax, que corresponden a engrosamiento peri bronquial yaéreas múltiples, atelectasia.

c) Derrame pleural : Liquido en el espacio pleural lateral entre elpulmón y la pared torácica; en la mayoría de casos es visto enel ángulo costofrenico asociado espacialmente con infiltrado

parenquimal pulmonar.


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– No se considera necesaria la Rx de tórax de control en el niño

que ha sido diagnosticado y tratado por una neumonía nocomplicada adquirida en la comunidad y que ha presentado unarespuesta clínica favorable.

CONCLUSION :El hallazgo de consolidación es altamente confiable yrazonablemente especifico . La radiografía de tórax lateral es poco

útil


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COMPLICACIONES :

- Pleurales : El derrame pleural y el empiema pleural sonlas dos principales complicaciones. La ecografía torácica ylas características del liquido son los medios mas útiles parasu evaluación

- Parenquimales :

a.- La neumonía necrotizante ( gangrena pulmonar ): Haynecrosis y licuefacción del parenquimal pulmonar;

S. Neumoniae es la causa mas común; S. aureus, S.

Grupo A y M. Neumoniae han sido también

incriminados .

Se originan por fenómenos de isquemia y necrosis y esindependiente del tratamiento antibiótico.

La lesión radiológica es radiolucida, la TAC mejora su Dx.El Tto es médico.


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b.- Absceso pulmonar : Hay necrosis del tejido pulmonar, la RXmuestra una cavidad de paredes gruesas con nivel de aire liquido ymuchas veces se acompañan de derramen pleural en el mismo lado.La TAC contrastada mejora el Dx . El 90% de casos mejora conantibióticos parenterales.

c.- Los neumatoceles que épocas anteriores eran frecuentes y seatribuían a infección de estafilococo dorado , son actualmente raros dehallar . Son quistes llenos de aire de paredes delgadas , son deinvolución espontanea y no alteran la función pulmonar a largo plazo


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ABSCESO PULMONAR


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Gran neumotocele en ellóbulo inferior del pulmón derecho deun lactante.

Neumonía necrotizante


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TRATAMIENTO :A.- MEDIDAS GENERALES .

- Mantener adecuada hidratación.

- Usar antitérmicos, Es recomendable su usocuando el Tto antibiótico esta establecido porque

la fiebre aumenta el consumo de oxigeno.- La alimentación oral deberá tratar de mantenerse

administrándola fraccionada; se ha demostradoque la nutrición adecuada es factor importanteen disminuir las tasas de mortalidad en neumonía


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Medidas de soporte en NAC:

Adecuada hidratación

Adecuada oxigenación

Antipiréticos

Soporte nutricionalPosición?


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B.- ANTIBIOTICOS:

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

De 3 meses a 5 años:- ELECCION: Amoxicilina: 50mg/kg/día (sin uso de Antibióticos en últimos 3 meses) u 80- 100

mg/kg/d.(en caso de haberlos usado),en amboscasos por 7 – 10 días ( DMx: 2 – 3 gr /d).

De 5 a 15 años:- Amoxicilina: 80 -100 mg/kg/d , 7 – 10 días, DMx

2- 3gr/d.


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-Alergia a PNC:

- Si es por hipersensibilidad diferente al tipo1: Ac.dependiente, enfermedad de complejo inmune.

. Cefdinir : 14mg/kg/d en una o dos dosis (DM: 600

mg/d).

- Si es de tipo 1 ( alergia atópica, anafilaxia):

. Clindamicina 30 – 40 mg/kg/d, cada 6 – 8 horas(DM:1-2 gr/d),

. Azitromicina 10 mg/kg/d (DM 500mg), seguido

de 5mg/kg una vez al día del segundo

al quinto día (DM 250mg/d).. Claritromicina 15 mg/kg/d cada 12 horas

(DM1gr/d)


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• Si hay sospecha de gérmenes atípicos usar Eritromicina,Claritromicina ó Azitromicina en dosis indicadosanteriormente.

• Otras opciones:

Existen pruebas que duplicar la dosis de Amoxicilina enneumonía no severa (usando criterios de OMS)comparada con dosis estándar no incremento elporcentaje de fracasos.


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– Dificultad en la administración de medicamentos en24 a 48 ambulatoriamente.

– Mala respuesta al Tto ambulatorio inicial en 48 a 72horas: Sospecha de complicaciones, persistencia a la

fiebre (> de 48 hrs), persistencia o aumento de lasignologia respiratoria, progresión radiológica.

– Signos de gravedad clínica inicial

– Rx de tórax con presencia de derrame.

– Sospecha de germen no habitual.


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Antibióticos de elección segúngermen aislado

NEUMOCOCO: Penicilina, Amoxicilina

HAEMOFILUS INFLUENZA: Amoxicilina.

STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina

MYCOPLASMA: Macrolidos

CLAMYDIA: Macrolido


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Antibióticos orales de elección segúnedad

1 A 3 MESES: Macrolido

3 m a 1 año: Amoxicilina

1 a 5 años: Amoxicilina

5 a 15 años: Amoxicilina o Macrolido


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TRATAMIENTO HOSPITALARIO.1.- NAC moderada a grave y sin aspecto tóxico (NEUMONIA

SEVERA: OMS):

– 2 semanas a 3 meses:

- Neumonía afebril del lactante: Eritromicina 50 mg/kg/d, en

cada 6 hrs. Por 14 días o Azitromicina 20 mg/kg/d en unavez por día por 3 días. Ambos medicamentos están

asociados con estenosis hipertrófica del píloro.

. Sospecha de etiología bacteriana: Ceftriaxona 100mg/kg/d x

10 d.

– Lactantes y Preescolares:

- PNC - G sódica EV, 100,000 a 200,000 UI/kg/d en cada 6 hrs,completar con Amoxicilina duración del Tto 7 – 10 días,

o Cefuroxima 150 mg/kg/d en cada 8 horas por 10 a 14 días.


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- Si en 48 a 72 hrs hay mala respuesta al Tto inicial migrar a

Ceftriaxona Ev 100mg/kg/d en cada 12 hrs por 10 a 14 días yagregar Oxacilina Ev 100mg/kg/d en cada 6 hrs si se sospecha

de S. aureus.

- Escolares:- PNC G sódica dosis igual que para lactantes.

- Sospecha de Mycoplasma: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina.

- Mala respuesta en primeras 48 a 72 hrs: Ceftriaxona másEritromicina, Claritromicina o Azitromicina. Si se piensa en S.

aureus agregar Oxacilina EV en dosis mencionadas.


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2.- NAC grave y con aspecto tóxico desde el ingreso(NEUMONIA MUY GRAVE: OMS):

• LACTANTES Y PREESCOLARES: – Ceftriaxona 100mg/kg/d + oxacilina 200 mg/kg/d. x10-14 día.

ESCOLARES:

- Ceftriaxona + Oxacilina a las mismas dosis y tiempo referidos

anteriormente. Agregar Eritromicina en caso de sospecha deatípicos.

-Cambiar a VANCOMICINA 60mg/kg/d EV en caso de sospecha

de Neumococo con resistencia alta a PNC y ceftriaxona.

- En caso de infección por micoplasma con insuficiencia

respiratoria moderada a severa es posible ensayar concorticoides.


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CRITERIOS DE ALTA: – Ausencia de fiebre por más 72 hrs.

– Ausencia de manifestaciones de dificultad pararespirar.

– Buena tolerancia oral. – Padres confiables para cumplir Tto en casa.


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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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