RESPONSI INTERNA PANSITOPENIA ET CAUSA KECURIGAAN ANEMIA APLASTIK

Morning Report 13 Desember 2014dr. Yasa Asmara,SpPDList PasienMRSRaudah / 30 th / laki-laki / Anemia Aplastik MRS MawarSukadah / 37 th / perempuan / CKD stg V MRS MawarSalmiliawati / 45 th / perempuan / CKD stg V MRS MawarSyukurudin / 59 th / laki-laki / CKD stg V MRS KenangaDrs. Firdaus / 50 th / laki-laki / STEMI ICCUNy. Rumenah / 60 th / perempuan / Anemia Gravis MRS MawarH. Ridwan / 50 thn / laki-laki / hiperkalemia e.c ACKD e.c CKD stg V MRS Kenanga

TriageAhmad Sopyan / 22th / laki-laki / Obs. Febris H-2 BPLSuherman / 38 th / laki-laki / Hemoroid eksterna gr III BPL kontrol PoliMoehtar/27 tahun/ laki-laki/ epistaksis/ BPL

Ruang Observasi Julkarnaen/24 tahun/ laki-laki/ obs.ikterik dan febris 10 hariIdentitas PasienNama: Tn. RUmur: 30 tahunJenis Kelamin: laki-lakiAlamat: Mekar Sari, NarmadaPekerjaan: Pedagang + Tukang ParkirSuku: SasakPendidikan: SLTARM: 54-85-75MRS: 12 Desember 2014Tanggal Pemeriksaan12 Desember 2014AnamnesisKeluhan Utama: Lemas pada seluruh badanRPS :Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan lemas pada seluruh badan. Lemas sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu yang lalu. Lemas disangka pasien hanya kecapekan, namun semakin lama semakin terasa lemas sekali disertai pusing dan cepat capek ketika pasien berjalan jauh. Pasien juga mengeluh sesak apabila melakukan aktivitas yang berat. Biasanya pasien harus beristirahat dulu ketika merasa lemas sekali dan sesak. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Sesak dirasakan bertambah apabila pasien berjalan jauh atau beraktivitas seharian. Sesak tidak dipicu oleh udara, cuaca ataupun makanan.

Pasien mengaku kadang tiba-tiba muncul kebiru-biruan pada kaki dan tangannya. Kadang juga didapatkan kebiruan yang lama apabila pasien jatuh atau terbentur. Kebiruan biasanya hilang dalam 1-2 minggu. Perdarahan spontan tiba-tiba (-), Perdarahan gusi (-), mimisan (-)BAK pasien diakui normal, dengan frekuensi 3-4x/ hari, berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri (-). BAB (+) 1 kali sehari, konsistensi normal, warna kuning lembek, darah (-)RPDPasien pernah mengalami keluhan serupa kurang lebih 3 bulan yang lalu dan dirawat di RSUP NTB dan mendapatkan transfusi. HT (-), DM (-), Asma (-), penyakit ginjal (-), penyakit jantung (-)

RPKKeluhan serupa (-). Penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, asma, batuk lama/darah, penyakit infeksi paru, sakit ginjal maupun sakit jantung disangkal pasien. Penyakit keganasan (-)

Riwayat Pengobatan-Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan (-), obat-obatan (-)

Riwayat pribadi dan SosialPasien adalah seorang pedagang ketika pagi hari, sedangkan pada sore dan malam hari pasien bekerja sebagai tukang parkir. Riwayat rokok (+) sejak SMA 1 pak perhari, kopi kurang lebih >5x gelas per hari. Pasien menyangkal sering terpapar dengan zat kimia.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum: BaikKesadaran/GCS: Compos Mentis/ E4V5M6Tekanan darah: 110/70 MmHg Frekuensi nadi: 92 x/menit, kuat, teraturFrekuensi nafas: 18 x/menit Suhu: 37,00 CStatus GiziBerat Badan: 65 kgTinggi Badan: 175 cmIMT: 21,2 (Normal)KepalaEkspresi wajah :normalBentuk dan ukuran :normalRambut :normalEdema :(-)Malar rash :(-)Parese N. VII :(-)Nyeri tekan kepala :(-)Massa :(-)

MataSimetrisAlis : normalExopthalmus (-/-)Ptosis (-/-)Edema palpebra (-/-)Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-)Sclera : icterus (-/-) Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+)Kornea : normalLensa : katarak (-/-)Pergerakan bola mata ke segala arah : normalNyeri (-) pada penekananTelinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kananLubang telinga : normal, secret (-/-)Nyeri tekan tragus (-/-)Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : kesan normalHidung Simetris, deviasi septum (-/-)Napas cuping hidung (-/-)Perdarahan (-/-), secret (-/-)Penghidu normalMulutSimetrisBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)Gigi : dalam batas normalMukosa : anemisLeherSimetrisKaku kuduk (-)Scrofuloderma (-)Pemb.KGB (-)JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)Pembesaran otot SCM (-)Otot bantu nafas SCM tidak aktifPembesaran kelenjar thyroid (-)ThoraksInspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)Pergerakan dinding dada: simetrisPermukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktifIga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kananFossa jugularis: tidak tampak deviasiTipe pernapasan: torakoabdominalIctus cordis : ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi: Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)Pergerakan dinding dada simetris, gerakan tertinggal (-)Fremitus vocal :

Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, thrill (-).

Normal NormalNormal NormalNormal NormalPerkusi:Densitas

Batas paru-hepar:Inspirasi: ICS VI Ekspirasi: ICS IVBatas paru-jantung: Kanan:ICS II linea parasternalis dekstraKiri:ICS V linea mid clavicula sinistra

SonorSonorSonorSonorSonorSonor AuskultasiCor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Vesikuler (+/+)Suara napas tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-)Tes bisik normalTes percakapan normalAbdomenInspeksiDistensi (-), mengikuti gerak nafas, darm countuor (-), darm steifung (-).Umbilicus: masuk merataPermukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-), scar (-)

AuskultasiBising usus (+) normal, frekuensi 18 x/menitMetallic sound (-)Bising aorta (-)PerkusiOrientasi : timpani (+)Nyeri ketok (-)Shifting dullness (-)

PalpasiNyeri tekan (-), massa (-), defans muskular (-)Hepar, ren dan lien tidak dapat dievaluasiTes undulasi (-)Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas (-)EkstremitasAkral hangat

Sianosis

Edema

Deformitas

Pada ekstremitas atas kanan ditemukan serta hematoma

++++------------ResumePasien laki-laki, usia 30 tahun datang dengan keluhan lemas pada seluruh badan. Lemas sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu yang lalu. Lemas disangka pasien hanya kecapekan, namun semakin lama semakin terasa lemas sekali disertai pusing dan cepat capek ketika pasien berjalan jauh. Pasien juga mengeluh sesak apabila melakukan aktivitas yang berat. Biasanya pasien harus beristirahat dulu ketika merasa lemas sekali dan sesak. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Sesak dirasakan bertambah apabila pasien berjalan jauh atau beraktivitas seharian. Sesak tidak dipicu oleh udara, cuaca ataupun makanan.Pasien mengaku kadang tiba-tiba munculi kebiru-biruan pada kali dan tangannya. Kadang juga didapatkan kebiruan yang lama apabila pasien jatuh atau terbentur. Kebiruan biasanya hilang dalam 1-2 mingguPemeriksaan fisikKeadaan umum: BaikKesadaran/GCS: Compos Mentis/ E4V5M6Tekanan darah: 110/70 MmHg Frekuensi nadi: 92 x/menit, kuat, teraturFrekuensi nafas: 18 x/menit Suhu: 37,00 C

Pemeriksaan Pennjang (DL)Saat di IGD RSUP NTB (12-12-2014)

Parameter Nilai Range Satuan HB5,513,0 18,0 g/dl RBC 2,104,5 5,5 10 ^6 / uL HCT19,140,0 50,0 % MCV91,082-92 fL MCH31,027 31 pg MCHC34,032 37 g/dl WBC3,734 11 10^3/uL PLT5150 400 10^3/uL Diagnosis KerjaPansitopenia et causa kecurigaan anemia aplastik

Diagnosis BandingSindrom mielodisplsiaLeukimia mieloid akut

Planning DiagnosisPemeriksaan hapusan darah tepiPemeriksaan hitung retikulositPemeriksaan sumsum tulang (aspirasi cairan atau biopsi sumsum tulang)

Planning TerapiIVFD NaCl 0,9% 8 tpmtranfusi 2 kolf (200 cc) PRC dan TC 5 kolf (50 cc)ceftriaxon 1gr/12 jam i.vMetilprednisolon 65 mg ivPlaning Monitoring Monitoring keluhanMonitoring tanda-tanda infeksi atau perdarahan pada pasienPrognosis Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad malamAd sanactionam: dubia ad malam

KIEAnjurkan pasien untuk menjaga kebersihan diri, terutama kebersihan gigi dan mulut untuk mencegah terjadinya infeksiKonsumsi makanan bernutrisi dan menjaga kebersihan makanan untuk mencegah masuknya patogen penyebab infeksiAnjurkan pasien untuk beristirahat dan menghindari aktifitas fisik yang berat.

TERIMAKASIHFaktor resiko anemia?Alasan pemberian kortikosteroid pada pasien ini?Gangguan pembekuan darah?CLINICAL REASONINGPada pasien ditemukan gejala pansitopenia, dengan kondisi umum pasien yang baik, tidak terdapat tanda-tanda syok, pasien dalam keadaan subfebris, tidak ditemukannya pembesaran organ, terdapat purpura serta hematoma di tangan kanan dan kiri pasien serta memiliki riwayat gusi sering berdarah dan mudah sakit, berdasarkan hal tersebut, diagnosa pasien ini : pasitopenia et causa kecurigaan anemia aplastik, dengan diferensial dignosa :sindrom mielodisplasileukimia akut.Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi, sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. Sistem yang mengalami aplasia meliputi sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik.Pada anemia aplastik terdapat gejala pansitopenia dengan keluhan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ (perdarahan organ jarang terjadi)Pada pemeriksaan fisik ditemukan anemia serta perdarahan, jarang ditemukan adanya perbesaran organ RES seperti hepatomegali dan splenomegali. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi biasanya ditemukan anemia normokrom-normositer, retikulositopeni dan leukopeni-netropeni.

Kriteria penegakan dignosis anemia aplastik menurut Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group (IAASG) adalah :Satu dari tiga sebagai berikut :Hemoglobin < 10 g/dlTrombosit < 50 x 109 /LLeukosit < 3,5 x 109 /L atau neutrofil < 1,5 x 109 /LDengan retikulosit < 30 x 109 /L (