miniterio da saude

7/31/2019 miniterio da saude

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CONSENSO

CNCERDA PRSTATA


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2002, Ministrio da Sade PERMITIDA A REPRODUO PARCIAL OU TOTAL DESTA OBRA, DESDE QUE CITADAA FONTE.

Instituto Nacional de Cncer (INCA)

Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev)oRua dos Invlidos, 212 - 3 andarCentro - Rio de Janeiro - RJCEP: 20.231-020Tel.: (21) 3970-7400

Fax: (21) 3970-7505E-mail: [email protected]

Diviso de Comunicao Social do INCA

Ficha Catalogrfica

CRIAO,REDAO EDISTRIBUIO

PROJETO GRFICOE EDITORAO

B823c

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno eVigilncia - Conprev.

Cncer da prstata: consenso - Rio de Janeiro: INCA, 2002.

20p.

BibliografiaISBN 85-7318-081-1

1. Neoplasias prostticas - preveno & controle. 2. Neoplasiasprostticas - diagnstico. 3. Neoplasias prostticas - terapia. 4.Cuidados a doentes terminais. I. Ttulo

CDD-616.99463


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INTRODUO

om o aumento significativo da importncia das neoplasias no perfil de mortalidade da

populao brasileira, o Ministrio da Sade props a Poltica Nacional de Preveno e Controle do

Cncer, cujo objetivo reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer no Brasil por meio de aes

contnuas que levem conscientizao da populao quanto aos fatores de risco de cncer,

promovam a deteco precoce dos cnceres passveis de rastreamento e propiciem o acesso a um

tratamento eqitativo e de qualidade em todo territrio nacional.

Desta forma, o Instituto Nacional de Cncer, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela

coordenao e execuo desta Poltica, vem estruturando, em parceria com as Secretarias Estaduais

e Municipais de Sade, programas nacionais de controle do cncer que visam promoo sade,interveno sobre fatores de risco, deteco precoce do cncer e estruturao e expanso da rede

especializada de diagnstico e tratamento do cncer.

Em continuidade a este trabalho e em cumprimento Lei 10.289, de 20 de setembro de 2001,

que instituiu o Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata, o Ministrio da Sade realizou

no dia 13 de junho de 2002, na cidade do Rio de Janeiro, a Oficina de Trabalho para o Consenso sobre o

Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata, com a participao de representantes da

Sociedade Brasileira de Urologia, Sociedade Brasileira de Radioterapia, Escola de Sade Pblica daUniversidade Johns Hopkins, Departamento de Cincia e Tecnologia em Sade da Secretaria de

Polticas de Sade/MS, Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ e do Instituto Nacional de

Cncer/MS (reas de urologia, oncologia clnica, radioterapia, cuidados paliativos, patologia clnica,

anatomia patolgica, epidemiologia, preveno e deteco precoce).

Esta oficina teve como objetivo promover o consenso entre os especialistas nas diversas reas

relacionadas ao cncer da prstata sobre as formas de preveno, diagnstico e tratamento desta

neoplasia, em todos os seus estgios evolutivos, para subsidiar a implementao do Programa.

Para tanto, os participantes dividiram-se em trs grupos de trabalho. No primeiro foram

discutidas as questes referentes preveno e deteco precoce do cncer da prstata; no segundo

discutiu-se o diagnstico e o tratamento; e no terceiro, o cuidado paliativo dos pacientes fora de

possibilidade teraputica antitumoral, cujas concluses passamos a descrever a seguir.

C

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cncer da prstata a quarta causa de morte por neoplasias no Brasil, correspondendo a6% do total de bitos por este grupo nosolgico. A taxa de mortalidade bruta vem apresentando um

ritmo de crescimento acentuado, passando de 3,73/100.000 homens em 1979 para 8,93/100.000

homens em 1999, o que representa uma variao percentual relativa de 139%. Para 2002, estima-se a

ocorrncia de 25.600 casos novos, precedido apenas pelo cncer de pele no-melanoma, e 7.870

bitos, representando 12% do total das mortes esperadas por cncer em homens.

Assim como em outros cnceres, a idade um marcador de risco importante, ganhando um

significado especial no cncer da prstata, uma vez que tanto a incidncia como a mortalidade

aumentam exponencialmente aps a idade de 50 anos.Histria familiar de pai ou irmo com cncer da prstata antes dos 60 anos de idade outro

marcador de importncia, podendo aumentar o risco em 3 a 10 vezes em relao populao em

geral e podendo refletir tanto caractersticas herdadas quanto estilos de vida compartilhados entre os

membros da famlia.

A influncia que a dieta pode exercer sobre a gnese do cncer ainda incerta, no sendo

conhecidos os exatos componentes ou mecanismos atravs dos quais ela poderia estar influenciando

no desenvolvimento do cncer da prstata. As evidncias so, no entanto, convincentes que uma

dieta rica em frutas, verduras, legumes, gros e cereais integrais, e pobre em gordura,

principalmente as de origem animal, no s ajuda a diminuir o risco de cncer, como tambm o risco

de outras doenas crnicas no transmissveis.

Tem sido apontada uma relao positiva entre o alto consumo energtico total e ingesto de

carne vermelha, gorduras e leite e o risco de cncer da prstata. Por outro lado, o consumo de frutas,

vegetais ricos em carotenides (como o tomate e a cenoura) e leguminosas (como feijes, ervilhas e

soja) tem sido associado a um efeito protetor. Alm desses, alguns componentes naturais dos

alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e minerais (selnio), tambm parecem desempenhar um

papel protetor. J outras substncias geradas durante o preparo de alguns alimentos, como as

aminas heterocclicas e hidrocarbonetos policclicos aromticos, tm sido consideradas comocomponentes da dieta que poderiam aumentar o risco de cncer da prstata.

Outros fatores cujas associaes com cncer da prstata foram detectadas em alguns estudos

incluem o fator de crescimento anlogo insulina (insulin-like growth factor), consumo excessivo

de lcool, tabagismo e a vasectomia.

Em geral, sabe-se pouco sobre a maioria dos fatores estudados em relao ao cncer de

prstata, j que os estudos epidemiolgicos tm encontrado resultados inconsistentes.

As justificativas que norteiam a deteco precoce do cncer da prstata, assim como de

qualquer outra topografia, que quanto mais inicialmente a doena for diagnosticada, maiores seroas chances de cura, alm de permitir um tratamento menos agressivo e mutilante. A deteco

O

PREVENO E DETECO PRECOCEDO CNCER DA PRSTATA

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precoce do cncer da prstata poderia reduzir os altos custos decorrentes do tratamento do cncer

em estdios avanados ou da doena metasttica. Porm, um dos maiores desafios no tocante

deteco precoce deste cncer a falta de conhecimentos sobre a sua histria natural. Estudos nos

Estados Unidos mostram que uma elevada proporo de necrpsias apresentam cncer da prstata

histologicamente evidenciado, embora a maioria seja microscpico, intracapsular e de tipo bem

diferenciado. At o momento no h evidncias ou conhecimento suficientes que permitam preverquais destes tumores pequenos evoluiro para cncer invasivo. Deste modo, ao detectar-se

precocemente o cncer da prstata microscpico e de tipo bem diferenciado pelo rastreamento, no

h dados que permitam determinar o seu prognstico.

Com exceo de dois ensaios clnicos em andamento atualmente na Europa e nos Estados

Unidos, os estudos existentes na literatura para avaliao da efetividade do rastreamento do cncer

da prstata apresentam problemas metodolgicos em seu desenho. O baixo valor preditivo positivo

dos testes de rastreamento levam a uma elevada proporo de resultados falso-positivos, e,

conseqentemente, um alto ndice de realizao de bipsias desnecessrias.O toque retal o teste mais utilizado, apesar de suas limitaes, uma vez que somente as

pores posterior e lateral da prstata podem ser palpadas, deixando 40% a 50% dos tumores fora do

seu alcance. As estimativas de sensibilidade variam entre 55% e 68%. O valor preditivo positivo

estimado entre 25% e 28%. Quando utilizado em associao dosagem do PSA com valores entre 1,5

ng/ml e 2,0 ng/ml, sua sensibilidade pode chegar a 95%.

A dosagem do PSA surgiu como teste promissor na deteco precoce do cncer da prstata,

porm a relao custo-benefcio deve ser cuidadosamente avaliada. A primeira dificuldade na

avaliao da sensibilidade e especificidade do teste a falta de consenso sobre o ponto de corte ideal e

clinicamente significativo, com autores propondo valores que vo de 3 a 10 ng/ml. Considerando um

ponto de corte em 4,0 ng/ml, a sensibilidade estimada varia de 35% a 71% e a especificidade de 63% a

91%. Estudos que estimaram seu valor preditivo positivo apontam para valores em torno de 28%, o

que significa que cerca de 72% dos pacientes com dosagem do PSA alterada so submetidos a

bipsias desnecessrias.

Como o antgeno dosado produzido pelas clulas epiteliais da prstata e no

especificamente pela clula cancerosa, a dosagem do PSA pode estar alterada em outras patologias

que no o cncer, como na prostatite e na hiperplasia benigna da prstata, assim como aps a

ejaculao e a realizao de uma cistoscopia.

As recomendaes de diversas sociedades profissionais e foras-tarefa que estudam este

cncer no so inteiramente consistentes. As foras-tarefa americana e canadense (U.S. Preventive

Services Task Force e Canadian Task Force on Preventive Health Care) classificam a evidncia

cientfica para rastreamento do cncer de prstata como de tipo D, isto , existe razovel evidncia

para a excluso do procedimento. De modo semelhante, o Instituto Nacional de Cncer americano

aponta que as evidncias so insuficientes para estabelecer se h diminuio na mortalidade por

cncer da prstata com o rastreamento pelo toque retal ou dosagem do PSA. Por outro lado, a

American Cancer Society, que em geral adota recomendaes mais agressivas, postula orastreamento populacional para o cncer da prstata pelo toque retal em conjunto com a dosagem do

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PSA, com periodicidade anual, em homens com idade igual ou superior a 50 anos e com expectativa

de vida de pelo menos 10 anos e a partir dos 45 anos em homens pertencentes a grupos de risco.

Levando-se em considerao as evidncias cientficas at o momento e partindo-se do

preceito tico que o conjunto das estratgias de deteco precoce e tratamento de um cncer deva

resultar em mais benefcio do que dano, tanto na perspectiva do indivduo quanto da populao,

recomenda-se:no indicar o rastreamento populacional, baseado na ausncia de evidncias da efetividade das

modalidades teraputicas propostas para o cncer em estdios iniciais e do risco de seus efeitos

adversos. Esta posio ser reavaliada aps os resultados dos ensaios clnicos atualmente em

andamento nos Estados Unidos (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

PLCO) e Europa (European Randomized Screening for Prostate Cancer Trial ERSPC);

sensibilizar a populao masculina para a adoo de hbitos saudveis de vida (dieta rica em

fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade fsica e controle do peso) como uma ao de

preveno de cncer;indicar o rastreamento oportunstico (case finding), ou seja, a sensibilizao de homens com

idade entre 50 e 70 anos que procuram os servios de sade por motivos outros que o cncer da

prstata sobre a possibilidade de deteco precoce deste cncer por meio da realizao dos

exames do toque retal e da dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitaes, os

benefcios e os riscos da deteco precoce do cncer da prstata. Para tanto, foi apontada a

necessidade de se propor alteraes na Lei 10.289, para que se adeqe aos critrios tcnico-

cientficos. Com as correes propostas, o Pargrafo II do Art. 4 tomaria a seguinte redao:

parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, colocando-se disposio da

populao masculina, acima de cinqenta anos, exames para a deteco precoce do cncer da

prstata;

sensibilizar os profissionais de sade (generalistas e especialistas), capacitando-os e reciclando-

os quanto a novos avanos nos campos da preveno, deteco precoce, diagnstico,

tratamento e cuidados paliativos no cncer da prstata;

estabelecer parcerias com instituies universitrias visando ao melhor conhecimento de temas

relacionados preveno, deteco precoce, tratamento e cuidados paliativos no cncer da

prstata e sua incluso no currculo das escolas biomdicas.

diagnstico de certeza do cncer da prstata feito pelo estudo histopatolgico do tecido

obtido pela bipsia da prstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no

toque retal ou na dosagem do PSA. O relatrio anatomopatolgico deve fornecer a graduaohistolgica do sistema de Gleason, cujo objetivo informar sobre a provvel taxa de crescimento do

O

4

MTODOS DIAGNSTICOSDO CNCER DA PRSTATA


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tumor e sua tendncia disseminao, alm de ajudar na determinao do melhor tratamento para o

paciente.

Na graduao histolgica, as clulas do cncer so comparadas s clulas prostticas normais.

Quanto mais diferentes das clulas normais forem as clulas do cncer, mais agressivo ser o tumor e

mais rpida ser sua disseminao.

A escala de graduao do cncer da prstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menosagressiva:

G

Grau 3 As clulas variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glndulas muito

pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas

pelo estroma. Podem formar tambm massas fusiformes ou papilferas, com bordas lisas.

Grau 4 - Muitas das clulas esto fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glndulas

irregulares, que so distribudas anarquicamente, exibindo infiltrao irregular e invadindo os

tecidos adjacentes. As glndulas podem apresentar, ainda, clulas plidas e grandes, com

padro hipernefride.

Grau 5 Tumor anaplsico. A maioria das clulas esto agrupadas em grandes massas que

invadem os rgos e tecidos vizinhos. As massas de clulas podem exibir necrose central, com

padro de comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciao glandular pode no existir: padro

de crescimento infiltrativo tipo cordonal ou de clulas soltas.

Para se obter o escore total da classificao de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua

de 1 a 5 as duas reas mais freqentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo o escore de

Gleason, melhor ser o prognstico do paciente. Escores entre 2 e 4 significam que o cncer

provavelmente ter um crescimento lento. Escores intermedirios, entre 5 e 7, podem significar um

cncer de crescimento lento ou rpido e este crescimento vai depender de uma srie de outros

fatores, incluindo o tempo durante o qual o paciente tem o cncer. Escores do final da escala, entre 8 e

10, significam um cncer de crescimento muito rpido.Gleason de 2 a 4 existe cerca de 25% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata

em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida.

Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata


Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata


sempre recomendvel e tambm fundamental no estadiamento da doena, bem como para

definio do tratamento.

rau 1 As clulas so, geralmente, uniformes e pequenas e formam glndulas regulares, com

pouca variao de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas,

distribudas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si.

Grau 2 As clulas variam mais em tamanho e forma e as glndulas, ainda uniformes, mostram-

se frouxamente agrupadas e com bordos irregulares.

1. TOQUE PROSTTICO (TP)

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2. ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)

3. ULTRA-SOM TRANSRETAL

1. CINTILOGRAFIA SSEA

1. TRATAMENTO DO CARCINOMA LOCALIZADO DA PRSTATA (T1-T2

Observao vigilante

Cirurgia radical - Prostatovesiculectomia radical

Aceita-se como valores limites normais at 4 ng/ml, porm podem existir tumores com PSA

abaixo deste valor. Quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml h indicao formal para bipsia. Para

valores entre 4-10 ng/ml deve-se tambm levar em considerao a velocidade do PSA e a relao PSA

livre/total.

Pode ser usado para orientar a bipsia da prstata. Tambm poder ser til na determinao do

volume prosttico e para avaliar a extenso local da doena.

fundamental no estadiamento do cncer da prstata, sendo altamente sensvel, porm

pouco especfica. indicada em todo paciente portador de cncer da prstata com PSA > 20ng/ml e

PSA entre 10-20 com graduao histolgica de Gleason > 7.

Os mesmos parmetros devem ser utilizados para a pesquisa de metstases linfonodais

utilizando-se mtodos de imagem plvica como o ultra-som, a tomografia computadorizada ou a

ressonncia magntica.

eve ser individualizado para cada paciente levando-se em conta a idade dos pacientes, o

estadiamento do tumor, o grau histolgico, o tamanho da prstata, as co-morbidades, a expectativa

de vida, os anseios do paciente e os recursos tcnicos disponveis.

Dentre as opes para o tratamento da doena localizada incluem-se a cirurgia radical, aradioterapia e a observao vigilante.

uma opo frente doena localizada, porm deve ser empregada apenas em pacientes

acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores de baixo grau histolgico.

A prostatovesiculectomia radical retropbica (PTR) o procedimento padro-ouro para o

tratamento de cncer da prstata localizado. Cerca de 85% dos pacientes submetidos PTR noapresentam evidncia de doena aps cinco anos e 2/3 aps 10 anos.

D

)

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PESQUISA DE METSTASES

TRATAMENTO


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Os fatores determinantes do sucesso ps-PTR so: ausncia de margens cirrgicas

comprometidas, ausncia de infiltrao das vesculas seminais, ausncia de infiltrao linfonodal,

nvel srico de PSA indetectvel aps 3 meses da cirurgia.

O tratamento cirrgico apresenta algumas complicaes como: incontinncia urinria,

disfuno ertil, estenose de uretra ou colovesical, leso de reto e as complicaes decorrentes de

cirurgias de grande porte.

A radioterapia pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia). A radioterapia

externa (RXT) uma tima opo para o tratamento da doena localizada. Tambm pode ser

indicada para pacientes que tenham contra-indicao de cirurgia. A dose de RXT mnima sobre a

prstata deve ser de 72 Cy, respeitando-se a tolerncia dos tecidos normais adjacentes. Apresenta

como possveis complicaes: alteraes gastrointestinais e cistite actnica.

A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas est indicada

isoladamente nos pacientes com bom prognstico (T1-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason < 7) ou

complementar RXT externa para casos de pior prognstico. Deve ser evitada nos casos de tumores

volumosos ou submetidos previamente resseco prosttica transuretral ou prostatectomia

convencional e em prstatas menores que 20 g. A braquiterapia intersticial de alta taxa de dose, em

combinao com a RXT de megavoltagem tambm pode ser utilizada no tratamento de tumores

localizados. Suas possveis complicaes so: incontinncia urinria, disfuno ertil e estenose de

uretra ou colovesical.

A meta teraputica a cura destes pacientes. O tratamento monoterpico geralmente

ineficaz nestas situaes. As melhores opes de tratamento incluem uma combinao de bloqueio

hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia.

Nesta situao a cura improvvel e o tratamento est baseado na supresso andrognica.

Tipos de supresso andrognica:

orquiectomia bilateral (tratamento padro-ouro);anlogos do hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH);

estrgenos;

antiandrgenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida, ciproterona).

O bloqueio andrognico intermitente (BAI) tem sido utilizado para pacientes em bom estado

geral, com doena metasttica mnima, e que apresentaram queda satisfatria do PSA aps 6 meses

de tratamento e que se encontram assintomticos, mas faltam dados definitivos para uma

recomendao geral. No se recomenda o bloqueio andrognico completo por no apresentar

vantagens teraputicas.

A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticides, cetoconazol, e

quimioterapia com mitroxantona e taxanes.

Radioterapia

2. TRATAMENTO DA DOENA LOCALMENTE AVANADA (T3-T4)

3. TRATAMENTO DA DOENA METASTTICA

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1. VISO DO CUIDADO PALIATIVO

2. PRINCPIOS PARA O BOM CONTROLE DE SINTOMAS

Abordagem multidisciplinar

Conhecimento da histria natural desta doena

Comunicao com o binmio paciente-familiares

3. CONDUTAS PARA O CONTROLE DE SINTOMAS

A despeito dos esforos no diagnstico e na excelncia do tratamento oncolgico, o cncer da

prstata segue como patologia que, se detectada tardiamente, j com disseminao metasttica

estabelecida, progride para estgios avanados com refratariedade a todas as formas de bloqueio

andrognico. O resultado final nestes casos, em determinado tempo, a morte. Felizmente, nos

ltimos anos, observou-se tambm um avano nos conceitos sobre Medicina Paliativa. Entende-se

como cuidado paliativo todos os esforos despendidos no intuito de:

aliviar a cascata de sintomas associados evoluo final do cncer;

promover o bem-estar do paciente, dignificando-lhe a fase terminal da doena;proporcionar conforto aos seus familiares e cuidadores.

Evidentemente, o bom controle de sintomas depende de mudanas, em toda poltica de sade,

que favorea a captao de recursos e a dispensao, inclusive, de medicamentos bsicos no alvio da

dor, como os opiides e outras drogas controladas e de difcil disponibilidade. As mazelas

socioeconmicas em nosso pas dificultam o acesso da populao ao arsenal de medicamentos

utilizados no controle dos sintomas nesses pacientes e interferem, inclusive, com a poltica de

desospitalizao e controle domiciliar, adotado com muito sucesso em outros pases. Neste campo, o

apoio e a boa avaliao de um profissional do Servio Social nos auxiliam no processo deacompanhamento dos doentes e seus familiares.

Melhores resultados sero alcanados com a otimizao na formao mdica, que privilegie os

cuidados paliativos como mdulo necessrio no currculo de nossas faculdades da rea biomdica e

ressalte a importncia da antecipao dos sintomas para que o produto final possa ser uma morte

digna, livre de sofrimento, com maior autonomia por parte do paciente.

Para a grande maioria dos pacientes com significativo impacto no estado geral e comcondies clnicas desfavorveis, refratrias ao uso das terapias preconizadas imprescindvel o

a)

b)c)

que contemple todas as competncias necessrias ao bom

acompanhamento do paciente, destacando-se o papel da Enfermagem, Servio Social, Nutrio,

Psicologia e Fisioterapia.

que favorea a adequada avaliao de

fatores prognsticos, tais como idade, performance status, estado mental e patologias associadas

que possam influir na adoo de medidas paliativas.

no momento da execuo das aes.

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CUIDADOS PALIATIVOS EM CNCERAVANADO DA PRSTATA


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alvio do sofrimento imposto pela evoluo letal da doena. A miscelnea de sintomas que caracteriza

esta fase reflete o comportamento biolgico do tumor com taxa de crescimento acelerada, produo

de citoquinas e neuropeptidases envolvidas na modulao da dor e metabolismo intermedirio.

Nestes pacientes, os so o alvio da dor ssea, a correo e preveno de

fraturas patolgicas, a abordagem da astenia/caquexia, da uropatia obstrutiva, do delrio e dos

distrbios metablicos, bem como o entendimento dos distrbios psicossociais to caractersticos

nesta fase final da vida e que influem, de forma dramtica, no controle dos sintomas, alterando o

produto final que deveria ser a boa morte.

A metstase ssea com dor no controlada uma condio devastadora, propiciada pelo

ambiente sseo favorvel disseminao da doena prosttica e pela relativa resistncia terapia.

Grande consumo de opiides.

Maior nmero de complicaes graves (fraturas) associadas a outras co-morbidades, com

significativa reduo do tempo de sobrevida.

Maior tempo de hospitalizao e grande procura das unidades de emergncia para

controle lgico.

Reduzir o nmero de hospitalizaes.

Bipsias podem ser necessrias para esclarecimento diagnstico de reas suspeitas.

Incluem-se trs terapias que, somadas ao uso de medicao analgsica, so a base do controle

da dor ssea, sendo que a adoo de qualquer uma delas pressupe o conhecimento dos vrios

mecanismos de dor encontrados nesta situao.

Segue como a melhor forma de paliao da dor para metstases dolorosas isoladas. Nagrande maioria dos pacientes recomenda-se a abordagem em campos localizados, de

principais objetivos

3a. Controle da dor ssea

Implicaes

Objetivos do controle

Diagnstico da metstase ssea

Abordagens teraputicas

Radioterapia externa (RXT)

Permitir a manuteno de atividades e morte livre de dor, com conforto e independncia

para o paciente.

Reduzir o consumo de opiides.

A telerradiografia simples e a cintilografia ssea so os exames mais acessveis e de maior

acurcia, ressaltando-se um significativo nmero de resultados falso-positivos

encontrados no exame cintilogrfico, extremamente sensvel, mas pouco especfico.

A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica devem ser resguardadas para

reas com maior interposio ssea (coluna vertebral e bacia), sempre avaliando-se o risco

benefcio na indicao das mesmas.

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acordo com sintomatologia. Em pacientes com comprometimento sseo disseminado,

advoga-se, eventualmente, o uso da radioterapia de hemi-corpo, que tem indicao

limitada devido aos efeitos colaterais inerentes e necessidade absoluta de internao,

alm da necessidade de uma infra-estrutura hospitalar adequada.

As

A dose e o fracionamento a serem utilizados ficam condicionados expectativa de vidae

Tm papel definido no tratamento da hipercalcemia e como terapia primria em

algumas populaes de clulas tumorais prostticas. Nos ltimos anos, novas drogas

vem sendo desenvolvidas e utilizadas com boa resposta e alvio da dor causada por

metstases de carter osteoblstico. O seu emprego definitivamente melhora a

qualidade de vida, diminuindo a possibilidade de ocorrncia de fraturas e eventos

hipercalcmicos. So de fcil aplicao e no interagem com outras drogas, inclusive os

quimioterpicos.

A fratura patolgica um evento dos mais freqentes na evoluo do cncer da

prstata avanado, sendo o fmur proximal e arcos costais os mais acometidos.

Os

a interveno ortopdica tem sua indicao definida

em leses de ossos longos, por meio da utilizao de haste intramedular,

quando a expectativa de vida superior a 3 meses. Outras opes a esta

modalidade so o tratamento analgsico medicamentoso e a radioterapia em

campos localizados.

recomenda-se a utilizao de haste intramedular

ou endoprtese, seguida de radioterapia, de acordo com performance status dodoente.

153Outra modalidade nestas condies pode ser a utilizao de radiofrmacos (Samara )

mais seletivos para reas metastticas e que produzem respostas satisfatrias comefeitos colaterais menos significativos e sem a necessidade de internao hospitalar

prolongada. Mesmo nos casos de tratamento sistmico, a radioterapia em campos

localizados pode ser usada conjuntamente em situaes individualizadas.

de radioterapia externa no controle de dor ssea metasttica

so a , o

(coluna, fmur, etc.) e o , na

impossibilidade de tratamento cirrgico prvio.

performance status do paciente.

da interveno ortopdica so a do

paciente, a a

e o

Levam-se em considerao a expectativa de vida, performance status e o stio da

fratura na definio da tcnica de correo (se fixao interna ou externa).

principais indicaes

refratariedade da dor ao uso dosopiides comprometimento dos ossos de

sustentao risco iminente de fratura ssea

Bifosfonados

Interveno ortopdica

objetivos melhoria da qualidade de vida

estabilizao da fratura com retorno da funo e controle da dor

manuteno do cuidado em domiclio favorecimento desospitalizao.

Indicaes:

(i) Leses poliostticas:

(ii) Leso nica com fratura:

,

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11

recomenda-se a resseco segmentar seguida de substituio por

endoprtese nos casos de metstases nicas. Essa conduta aplicada em

muitos centros com a inteno de diminuir a ocorrncia de fraturas. As

principais indicaes com base em um sistema de escore para prever fraturas

patolgicas em ossos longos so: leso ltica medular ocupando 50% dodimetro sseo, leso cortical maior que 2,5 cm em profundidade e leso

produzindo dor aps RXT prvia, com grande consumo de opiides ou

refratariedade aos mesmos. Os grandes objetivos so a diminuio da

necessidade do uso dos narcticos e a reduo da dor total em, pelo menos, 50%

n a a u s n c i a d e a b o r d a g e n s n o o p e r a t r i a s e f e t i v a s .

Existem alguns princpios que orientam o uso das drogas analgsicas no controle da dor

plvica, entre estes destacam-se a caracterizao do tipo de dor (somtica, neuroptica

e visceral), a quantificao da dor atravs de escalas visual-analgica e de numerao,

o conhecimento da farmacocintica das principais drogas utilizadas e a adequada

utilizao das escalas de analgesia (Organizao Mundial de Sade) que priorizam a via

de administrao, a definio de horrios e a titulao da dose.

No arsenal medicamentoso destaca-se o uso dos opiides (tramadol, morfina,

metadona, fentanil transdrmico e oxicodona) e de drogas adjuvantes como os

corticides, os antidepressivos tricclicos, os antiinflamatrios no esterides (AINES),

os antagonistas do NMDA (gabapentina), os anticonvulsivantes, os neurolpticos e os

antipsicticos todos muito utilizados na plexopatia lombo-sacra. Os antidepressivostricclicos, os anticonvulsivantes e os antagonistas do NMDA tm grande utilizao no

controle da dor com carter neuroptico.

No caso de dor plvica refratria analgesia farmacolgica, faz-se necessrio o uso de

procedimentos ablativos como a neurlise do plexo hipogstrico superior

Condio que requer interveno urgente devido irreversibilidade das seqelas

diretamente proporcionais ao tempo de instalao do tratamento especfico. O tratamento tem comopilares a radioterapia e a neurocirurgia, alm do uso concomitante de corticosterides. A abordagem

neurocirrgica pode ser antecipada nos casos de instabilidade do esqueleto axial, inclusive com

utilizao de prteses de estabilizao. As doses e fracionamentos da radioterapia esto

condicionados ao performance status do doente. Recomenda-se o acompanhamento destes

pacientes por equipe multidisciplinar, inclusive com cuidados fisioterpicos na otimizao do

controle lgico.

Mediada pela liberao de fatores humorais, a sndrome mais freqente na evoluo

terminal do doente oncolgico, fazendo-se caracterizar pelos trs sintomas mais comuns nesta fase,

(iii) Profiltica:

Analgesia farmacolgica

3b. Sndrome de compresso medular

3c. Caquexia


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que juntos determinam alteraes no metabolismo e acentuada desnutrio proteicocalrica:

perda ponderal (91%).

O bom controle destes sintomas contempla abordagens educacionais, comportamentais e

medicamentosas. Cabe citar o estmulo a atividades moderadas e de meio-perodo, a limitao dogasto energtico, a psicoterapia e o esclarecimento familiar e nutricional. Na abordagem

medicamentosa destaca-se o uso de drogas tais como o acetato de megestrol e a dexametasona, j

com bons resultados no manejo da astenia/anorexia. Outras drogas ainda carecem de comprovao

cientfica.

Obstruo de um ou ambos os ureteres por progresso tumoral, adenopatia metasttica plvica

ou fibrose retroperitoneal ps-operatria/RXT.Evoluo sbita, com dor pouco controlada e de intensidade e carter similar nefrolitase, ou

crnica e indolente, sendo caracterizada por hidronefrose, distrbios hidroeletrolticos vrios e

uremia sintomtica, seguida de bito quando no revertida.

Desobstruo com colocao de stent/duplo-J, via cistoscopia.

Utilizao de nefrostomia percutnea guiada por tomografia computadorizada ou ultra-som,

quando possvel. No paciente com performance status 3 ou 4, cabe discusso tica sobre a

finalidade do tratamento percutneo: aumentar a qualidade de vida, aliviando a dor e ossintomas urmicos ou apenas prolongar o sofrimento do paciente.

A resseco transuretral s deve ser aplicada em pacientes com performance status favorvel.

Complicao mais freqentemente associada a seqelas do tratamento radioterpico (cistite

actnica).

3d. Uropatia obstrutiva

Caractersticas

Tratamento

3e. Obstruo da sada vesical e reteno urinria

3f. Sangramento vesical por infiltrao tumoral

Medidas de controle

Casos leves

Casos severos

astenia ( 89%);anorexia (63%);

Cateter vesical de demora.

Cistostomia suprapbica percutnea.

manuteno do dbito urinrio e observao.

irrigao vesical com soluo salina a .09%, em cateter tipo three-way, com

evacuao dos cogulos. No caso de sangramento recidivante e grave est indicada a irrigao

vesical com alumnio a 1% ou irrigao com formalina a 1%, sob anestesia, esta ltima com

indicao restrita.

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Avaliao criteriosa de hemotransfuso e eventual indicao de RXT paliativa, condicionada

tolerncia dos tecidos envolvidos (ex.: RXT prvia).

Idade.Performance status elevado.Stios metastticos numerosos.Insuficincia renal ou heptica.

Fadiga.

Letargia.Vmitos.Constipao.Poliria.Agitao psicomotora.

o desestmulo inatividade;

a descontinuao de drogas (clcio, vitaminas D e A, retinides);vigorosa hidratao venosa;

o uso de diurticos;

o uso de corticides;

o uso dos bifosfonados;

o uso do glio nitroso e da calcitonina;

O uso dos cidos tranexmico e aminocaprico contra-indicado.

uma das desordens metablica mais comum no paciente terminal em suas duas ltimas

semanas de vida. De forma geral mais freqente no cncer de mama e no mieloma, mas, em

alguns centros, observada em at 48% dos pacientes como cncer da prstata, com doena no

controlada e na evoluo final de vida, propiciada pela liberao de mediadores e como parte do

caos metablico total que precede o bito. mediada pela liberao do hormnio paratireidde

relacionado protena (PTH-RP), prostaglandinas e citoquinas (interleucina 6 e FNT-B).

Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma variedade de sinais e sintomas cuja severidade

no se correlaciona com elevao srica do clcio.

Direcionado para a diminuio do clcio srico, o aumento da excreo do clcio urinrio e a

diminuio da reabsoro ssea, promovendo-se:

a definio de tratamento ambulatorial ou domiciliar X internao.

Outros distrbios como a hiponatremia e a hiperpotassemia merecem tambm meno devido a

sua alta freqncia.

3g. Distrbios metablicos/hidroeletrolticosHipercalcemia

Fatores de risco

Sintomas

Tratamento

(i)

(ii)(iii)

(iv)

(v)

(vi)

(vii)

(viii)

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3h. Delrio

3i. Outras situaes

uma disfuno global cerebral, no especfica, associada com mudanas na ateno,

percepo, memria, funo psicomotora, emoo e sono. Tem incio abrupto e caracterizada pela

desorientao com flutuao de sintomas, devendo ser diferenciada da ansiedade, depresso e

demncia, comuns em pacientes masculinos idosos. Na grande maioria dos casos originado porseveros distrbios hidroeletrolticos e metablicos. Nos seu tratamento, impe-se a interrupo ou

adequao de medicamentos, vigorosa hidratao, correo das anormalidades metablicas,

cuidados com ambientao (iluminao, ventilao) e suporte familiar. Na abordagem

medicamentosa, ressaltamos a necessidade de rotatividade dos opiides e associao de

antipsicticos.

Ainda nos deparamos com alguns desafios, tais como a preveno e a correo das lceras de

decbito aliadas hipoproteinemia e imobilizao ou restrio ao leito que se impem nesta fase da

doena, bem como os distrbios psicolgicos e a disfuno sexual freqentemente vistos.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA


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Elaborao

Coordenao de Preveno e Vigilncia

Coordenao da Oficina de Trabalho

Secretrios dos Grupos de Trabalho

Consultor do INCA

Participantes

Instituto Nacional de Cncer

Beatriz Jardim Instituto Nacional de CncerCsar Pinheiro Jacoby Secretaria de Polticas de Sade/MS

Eric Roger Wroclavski Sociedade Brasileira de UrologiaEvandro Falco do Nascimento Sociedade Brasileira de UrologiaFbio Affonso Peixoto Instituto Nacional de CncerFtima Meireles Instituto Nacional de CncerFrancisco Flvio Horta Bretas Sociedade Brasileira de UrologiaFranz Campos Instituto Nacional de Cncer

Gina Torres Rego Monteiro Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZGulnar de Azevedo Mendona Instituto de Medicina Social/UERJ

Jos Eluf Neto Departamento de Medicina Preventiva/USPLuciano Gonalves de Souza Carvalho Sociedade Brasileira de UrologiaLuiz Carlos de Almeida Rocha Sociedade Brasileira de UrologiaMarcos Roberto de Oliveira Instituto Nacional de CncerMarcus Vinicius Sadi Sociedade Brasileira de UrologiaMaurlio Arthur Oliveira Martins Instituto Nacional de CncerMiguel Guizzardi Instituto Nacional de CncerPaulo Eduardo Novaes Sociedade Brasileira de RadioterapiaRaul Quirino Instituto Nacional de Cncer

Sheila Faivichenso Instituto Nacional de CncerTereza Cristina da Silva Reis Instituto Nacional de CncerTerezinha de Paula Instituto Nacional de CncerValeska Figueiredo Instituto Nacional de CncerWalter Meohas Instituto Nacional de Cncer

Ivano Marchesi

Luiz Claudio Thuler Instituto Nacional de CncerMarcus Valrio Frohe de Oliveira Instituto Nacional de Cncer

Marise Rebelo Instituto Nacional de CncerMaria de Ftima Abreu Instituto Nacional de CncerMaria do Carmo Esteves da Costa Instituto Nacional de Cncer

Moyss Szklo Universidade Johns Hopkins - EUA

Ana Lcia Eisenberg Instituto Nacional de CncerArthur Accioly Rosa Instituto Nacional de Cncer


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ProjetoGrficodaCapa:Divisode

ComunicaoSocial/INCA

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