6 Epidemiologia e Saude

7/28/2019 6 Epidemiologia e Saude

http://slidepdf.com/reader/full/6-epidemiologia-e-saude 1/31



9. AClínica e a EpidefiÚologia: Laços, Contratos e C ontradições 207Naomar de Almeida Filho

10. Doenças TransllÚssíveis e Modos de TransfiÚssão 215A.Conceitos Básicos e Doenças Mais Freqüentes 215B.Doenças Emergentes e Reemcrgcntcs 258

Maria Zélia RouquayralFát ima Maria Femandes Veras

Mônica Cardoso Façanha

11. AAIDSno Brasil 271Euclides Ayres de Casti lho

Pedra ChequerCélia Landmann Szwarcwald

12. Doenças Crônicas Não-TransllÚssíveis: Bases EpidefiÚológicas 285Ines Lessa

13. Vigilância Epidenllológica 301Maria da Glória Teixeira

João Baptista RisiJunior

14. Vigilância Sanitária: Defesa e Proteção da Saúde 327Ediná Alves Costa

15. Alimentação, Nutrição & Saúde 353Malaquias Batis ta Filho

16. Saúde Materno-Infantil 375Luciano Lima Correia

Tav F. McAuliffe

17. Saneamento 405Suetônio Mota

18. Saúde dos Trabalhadores 431dlr~René MendesElizabeth Cesta Dias

19. EconofiÚa da Saúde 457Marce lo Gurge l CarIos e la Si lva

20. AReforma Sanitária e os Modelos Assistenciais 473]aimilson Silva Paim

21. Políticas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde 489Jaimilson Silva Paim

22. Sistemas de Informação em Saúde 505Eduardo Luiz Andrade MotaDéa Mara Carvalho

23. Glossário de EpidefiÚologia & Saúde 523Luiza de Marilac Meireles Barbosa

Índice Remissivo 561



Saneamento

INTRODUÇÃO

Entreas atividades de saúde pública, o saneamen-

to cons ti tui um dos mais impor tantes meio s de

de doenças.

Saneamento, segundo a Organização Mundial

de Saúde , é "o controle de todos os f atores do

meio f ísico do homem que exe rcem ou podemexercer e fe ito deletér io sobre o seu bem-es ta r

físico,mental ou social".

Outr a definição clássica é a que conceitua

saneamento como "o conjunto de medidas visan

do preservar ou modi fi ca r as condições do meioambiente, com a finalidade de prevenir doenças e

promover a saúde".

O objet ivo maior do saneamento é, portanto, a

promoção da saúde do homem, em seu mais

amplo sentido - "um estado de comple to bem

estar físico, mental e social, e não apenas a

ausência de doenças".

São mui tas as doenças que podem prol iferardevido à carência de medidas de saneamento. A

não-disponibilidade de água de boa qualidade, a

mádisposição dos dejetos , um inadequado destino do l ixo, ou um ambiente poluído, s ão a lguns

exemp los de fatores que con tr ibuem para uma

maior incidência de doenças.

Alguns dados relat ivos às condições de saúdedos brasileiros são indicadores das precárias con

dições de saneamen to a inda exi st entes no pa ís

(Costa e SilvaJr., 1996):

Suetônia Mata

O saneamento tem uma área de atuação

ampla, que tende a aumen ta r, pr incipa lmen tedevido à necessidade de controlar a ação do

homem sobre o ambiente, cada vez mais intensa.

As principais atividades do saneamento sào:

• abastecimento de água;

• afastamento dos dejetos (sistemas de esgoto);

• coleta, remoção e destinação final dos resí-duos sólidos (lixo);

• drenagem de águas pluviais;• controle de insetos e roedores;

• saneamento dos alimentos;

• controle da poluição ambiental ;

• saneamen to da habi tação, dos locai s de t raba

lho e de recreação;

• saneamento aplicado ao planejamento territorial.

Os problemas ambientais, decorrentes do cres

c imen to popu lacional e do desenvolvimento

indus tr ia l, exigem soluções técnicas de sanea

mento cada vez mais aperfeiçoadas e eficazes.

Assim, além das soluções básicas já consagra

das, novos estudos e pesquisas vêm sendo desen

volvidos para encontrar meios de garantir aohomem um ambiente de vida saudável.

Neste capítulo, serão abordados alguns tópicosdo saneamento, dando -se ênfase às a tividades

básicas - abastecimento de água, afastamento dos

dejetos e remoção dos resíduos sólidos - e ao

controle da poluição ambiental.

17PíTULO

• 30% das mortes de crianças com menos de 1

ano de idade são por diarréia;• 60%dos casos de internação em pedia tr ia são

devidos à falta de saneamento;

• 5 ,5 milhões de casos de esquistossomose ocorrem no Brasil.

ABASTECIMENTO DE ÁGUA

Aspectos Sanitários

Através da água, muitas doenças podem ser transmitidas ao homem. São as chamadas "doenças de



406 Epidemiologia & SaÚde Saneamento 407

,11,~

Fig . 17-1. Veicu lação,de agentes patogên icos através da água.

Além do aspecto quali tativo, é indispensável queo homem disponha de água nas quantidadesnecessárias aos seus diversos usos. A escassez de

água tem reflexos sanitários, pois influir á nah igiene pessoal , dos a limentos e do ambiente,podendo trazer danos à saúde humana.

vermes, gera lmente p rovenien tes dos de je toshumanos.

Devido à grande variedade desses microrganis

mos, seria praticamente impossível detectar isoladamente a presença de cada um dele s na água.Assim, para determinar se uma água contémmicrorganismos originários de fezes, usam-secomo indicadores as bactérias do grupo colifonne,

ou, mais especificamente, os colifonnesfecais.

Os coliformes, geralmente não-patogênicos,exi stem em grande quant idade nas fezes, e a suapresença na água indica que a mesma sofreucon taminação fecal , s endo suspei ta de contermicrorganismos patogênicos.

No Brasil, os teores máximos de impurezas naágua para consumo humano, ou seja, os padrõesde potabilidade, foram fixados pelo Ministério daSaúde, a través da Por ta ria n º 36 , de 19 de janei ro

de 1990.Por exemplo , de aco rdo com os padrões defi n idos po r esta Por ta ria , uma água para consumohumano (água potáve l) não deve con ter col ifor mes fecais.

Quantidade de Água.

Percentagem da

População Abastecida

Taxa de

Mortalidade Infantil'"

60

55

70

75

80

65

Gráfico 17-1. Mor ta lidade Infanti l x População

Abastec ida com Água Potável

Munic íp io de São Paulo , 1960-1981

95

85

90

50 • ..•.....ANOS 60 61 62 63 6465 6667 686970 71 72737475 76 77 7879 80 81

Fonte: Toniolo a Ia i . (1982). nTaxa por 1 .000 nasci dos v iv os

100

Qualidade de Água

A água destinada ao consumo humano deve atender a certos requisitos de qualidade.

Na rea lidade , não se encon tra, na Natureza, aágua pura, no sen tido exato da palavra. A águasempre contém impurezas, que podem ser denatureza física, química ou biológica.

Os teores dessas impurezas devem ser limitados, a té um nível não prejudicial ao homem, esão estabelecidos pelos órgãos de saúde pública,como padrões de potabilidade. Assim, diz-se queuma água é potável quando as suas impurezasestão abaixo dos valores máximos permitidos,não causando, portanto, malefícios ao homem.

Quando queremos saber se uma água é po tável , procedemos a sua análi se sob os aspec tosfísicos, químicos e bacteriológicos.

As impurezasfisicas são aquelas que estão re-lac ionadas com a cor , a turbidez, o sabo r, o odor e atemperatura.

As impurezas químicas resultam da presençade substâncias dissolvidas na água. São exemplosdessas impurezas: dureza, salinidade, alcalinidade, agressividade, ferro, manganês, cloretos, fluoretos, compostos tóxicos, entre outras.

As impurezas biológicas são os microrganismos patogênicos: bactérias, vírus, prato zoários e

ampliação da rede de abastec imento de água doMunicípio de São Paulo resultou numa acentuadaredução da taxa de mortalidade irrfantil.

• esquistossomose;• infecçÔesdos olhos, ouvidos, nariz e garganta.

doenças de pele. '

b . Doenças ve iculadas pelo contato com a peleou com as mucosas:

POLUENTES OUíMICOS

E RADIOATIVOS

Algumas doenças são causadas pela presença

de substâncias químicas na água. São exemplos:a fluorose, devida ao excesso de flúor; o saturnismo, causado pelo chumbo; a metaemoglobinemia(cianose), provocado. pelos nitratos. Algumas substâncias dão à água propriedades laxantes, como ossulfatos, ou a tornam tóxica, como o zinco, o arsênio, o cromo hexavalente, os cianetos, o cádmio,entre outras.

Em nosso meio, tem sido constatada uma grande inc idênc ia de doenças ( febre t ifóide , cólera,diarréias infantis, hepatite, esquistossomose) transmitidas, na maioria dos casos, através da água.

O Gráfico 17-1mostra um exemplo bem claro daimportância do saneamento da água na prevençãode doenças. Pode-se observar, pelo mesmo, que a

DEJETOS HUMANOS

AGENTE BIOLÓGICO

PATOGÊNICO

II

I MORBI-MORTALlDADE I

INGESTÃODIRETA

a. Doenças veiculadas por ingestão:• febre tifóide;• febre paratifóide;• disenteria bacilar;• disenteria amebiana;• enteroinfecções em geral;• cólera;• hepatite infecciosa;• poliomielite;• giardíase.

ve iculação hídr ica", em que a água serve comomeio de transporte de agentes patogênicos eliminados pelo homem através dos dejetos, ou depoluentes químicos e radioativos, presentes nosesgotos industriais ou em outros resíduos .

Tanto os agentes biológicos como os poluente s químicos e radioativos podem alcançar ohomem através da ingestão di re ta da água, pelocontato da mesma com a pele ou mucosas, ouatravés do seu uso em irrigação ou na preparaçãode alimentos (Fig. 17-1).

Ent re as doenças t ransmi tidas pe la água , aohomem, por agentes biológicos, destacam-se:



Saneamento 409

A obtenção de água de poços é o meio maisu ti li zado nas áreas urbanas não servidas por sistemaspúblicos de abastecimento, e também em zonasrurais.

Os poços podem ser rasos, quando a água é

captada dos primeiros lençóis d'água, ou profun-dos, quando atingem lençóis d'água mais inferio

res. Quando o nível da água em um poço fica

sob pressão atmosférica, tem-se um poço freáti-co. Quando o nível da água no poço (geralmente, profundo) fica sujeito a uma pressâo superiorà atmosférica, tem-se um poço artesiano. Em

alguns casos, a água do poço jorra acima da

superfície do solo, tendo-se um poço artesianojorrante.

Os poços classificam-se em escavados -conhecidos como cacimbas ou cacimbões - ou

tubulares, em que a própria tubulação servecomo parede lateral . Os poços tubulares podem

ser rasos ou profundos , e os poços escavadossão, geralmente, rasos.As águas de poços raso s - tubulares ou esca

vados - estão mais 'sujeit as à contaminação,

sendo suas principais causas: águas residuárias

inf ilt radas a part ir de si stemas de abso rção, nosolo, de efluentes de fossas; infil tração de líqui

dos percolados a partir da superfície, inclusiveáguas de chuvas que carreiam impurezas; intro-

dos produtos à base de cloro, conforme apresentado adiante.

Poços

,/~,

• não recolher as primeiras águas precipitadas,pois podem conter sujeiras dos telhados; para

i sso, deve ser ins ta lado um dispos itivo quepermita desviar as primeiras águas;

• a c ist erna deve ser mant ida bem vedada , evi tando-se o acesso de detritos e animais e a

incidência da luz solar; com a ausência da luz,será reduzida a proliferação de algas;

• deve-se proceder à limpeza da cisterna, pelo

menos uma vez por ano;• as c is ternas de forma retangular devem ter oscantos arredondados, para facilitar a limpeza;

• deve-se evitar o uso de baldes para retirar a

água, pois são veículos de contaminação.

Fig. 17-2. Modelode cisternapara acumulação de água de chuva.

barro , C, é igual a 0,75. Para superfícies de argamassa de cimento e areia, este coeficiente é iguala 0,88.

A construção de cis ternas é uma solução quedeve ser incentivada nas regiões semi-áridas, para

garantir, pelo menos, a água a ser ingerida pela

população. Em pequenos aglomerados humanos,podem ser utilizadas cisternas maiores, para usocomunitário.

Para garantir a qualidade da água acumuladaem cisternas, alguns cuidados devem ser observados:

A cisterna deve ter uma torneira na parte mais

baixa , para a sa ída da água . Quando a ci st ernafor enterrada, recomenda-se a utilização de bom

bas manuais para a retirada da água.Podem ser adicionadas substâncias desinfetan

tes à água, para garantir a sua qualidade. São usa-

A = ~~~, onde:

Cs·p

V

A:áreapardcaptação de água para a cisterna(emm2)

V:volume da cisterna (em m3)

Cs:coeficiente de escoamento superficialp: precipitação média anual (em metros)

V: volume de água a armazenar na c is te rna (emlitros)

N:número de pessoas que ut il izarão a água dacisterna

C:consumo de água, em litros, por pessoa, por clia

D:número de d ias de armazenamento de água(geralmente, 8 meses = 240 dias)

Acumulação de Água de Chuva

v ~ 1,1 N.C.D, onde:

• não permitir lançamentos de resíduos líqUidosou sólidos no manancial ou nas Suasproximi_dades;

• adotar as medidas "caseiras" de tratamento daágua: filtração,fervurae outras, que serãocomen_tadasadiante.

Uma prática que pode ser adotada, principalmen_te em reg iões onde há escassez de água, é acumular a água de chuvas em cisternas.

As cisternas são construídas com o objetivodearmazenar a água captada na superfície dos telhados dos prédios , durante os períodos de chuvasvisando utilizá-Ia nas épocas de seca (Fig. 17-2). '

O dimensionamento do volume de uma cister

na pode ser fei to a través da seguinte fórmu la ,usada pela EMBRAPA(1984).

O valor de C pode ser adotado como igual a14 litros/pessoa-dia, no mínimo, considerandoum consumo de água para beber, cozer a limen

tos e para higiene do corpo, com exceção dobanho.

A captação de água para as cis ternas pode serfeita nos telhados das edificações, em pátios ou apartir da sua própria cobertura. A área necessária

para a captação de água é calculada pela seguinte fórmula:

O coeficiente de escoamento superficial (C) éa relaçâo entre o volume de água escoado e ovolume precipitado. Para cobertas com telha de

Sistemas de Abastecimento de Água

o abastecimento de água pode ser fei to atravésde soluções individuais ou por meio de sis temas

públ icos colet ivos. O pr imei ro caso ocorre no

meio rural ou em áreas urbanas não servidas pelosistema coletivo.

As soluções individuais mais adotadas são as seguintes:

o consumo de água depende de vários fato

res , en tre os qua is : hábi tos , poder aqui si tivo e

nível de educação sanitária da comunidade; características climáticas; tipo de cidade; característi

cas do sistema de abastecimento (disponibilidadede água, exi st ênc ia de medidores de consumoete.).

Nos projetos de abastecimento de água, têm

s ido adota dos consumos médios diár ios, porhabitante, por dia (consumo per capita), variáveis

de lugar para lugar.Assim, foram recomendados valores, tais co

mo: 450 litros por habitante por dia, para a cida

de do Rio deJaneiro; 350 litros por habitante pordia, na cidade de São Paulo; 250 litros por habitante por dia, em Curitiba.

Na região Nordeste, são adotados consumos

diários médios per capita de 100 a 200 l it ros , em

função do porte da cidade: 200 Iitros/hab-dia,para as grandes cidades (em algumas Capitais,foram adotados valores superiores a este); 150

litros/hab-dia, para as cidades de porte médio; e100 litros/hab-dia, para pequenas cidades.

408 Epidemiologia & Saúde

• coleta direta ern .rios, represas, lagoas, fontesnaturais ete.

• acumulação de água de chuva;• poços.

Coleta Direta em Rios, Represas,

Lagoas , Fonte s Natur ai s e tc.

Este t ipo de solução é mais usado no meio rural ,onde a coleta é fei ta em vasilhames (potes, latasetc.), transportados manualmente .para as habitações, ou utilizando sistemas de bombeamento.

Nesses casos, alguns cuidados devem ser ado

tados para garantir a qualidade desejável à água:

• isolar o local de coleta, para evitar o acesso in

discriminado de pessoas ou de animais;• não uti lizar o local para outros fins, tais como

banhos, lavagem de roupas ou de animais;não construir fossas nas proximidades;



)

Depois do tratamento, o destino do líquido é areservação, que tem o objetivo de acumular águapara atender às variações horárias de consumo ouàs situações de emergência, be.m como asseguraruma determinada pressão à mesma.

Dos reserva tór io s, é fei ta a distribuição daágua para os p rédios , a través das tubu laçõescolocadas nas ruas, chamadas redes de distribui

ção.Todos esses processos têm por objetivo garan

t ir água po táve l à popu lação. Como foi di to, a lguns sistemas são menos completos, com tratamentos mais simplificados, dependendo da qualidade da água disponível no mananciaL

Medidas Práticas de Tratamento

da Água

Algumas medidas simplifica das de tratamentodevem ser ado tadas, na ausênc ia de um s is temacoletivo, quando há suspeita de que a água destinada ao consumo humano não é potáveL

São técnicas aplicáveis nos domicílios, ou emsituações de emergência e de calamidade pública,principalmente para a água destinada à ingestãoe preparo de alimentos.

As medidas mais comuns de tratamento "caseiro" da água são as seguintes:

• Filtração: embora não removam todos osmicrorganismos, os fil tros são úteis na retenção de grande parte das impurezas.Atualmente, os filtros domésticos, com velas,

sáo facilmente adquiridos. Podem, também,ser construídos em camadas de areia, carvãovegetal moído e pedregulho.

Saneamento 411

• Desit!/ixção: visa ao extermínio dos microrganismos patogênicos, através da introdução, naágua, de produtos químicos desinfetantes,sendo os mais usados aqueles à base de cloro,da í este processo ser conhec ido como clora-

çc7o. Geralmente, adiciona-se uma quantidadede c loro a mais (chamada de c lo ro residua l) ,para garantir o extermínio de impurezas porventura existentes após a ETA,nas tubulaçõesou caixas d'água públicas ou domiciliares.

Além do coagulante e do desinfetante, emalgumas estações de tratamento são adicionados outros produtos, tais como os uti lizadospara correçào do pH da água. Utiliza-se, também, o flúor, como preventivo da cárie dentária. A aplicação de compostos de flúor à águaé denominada fluoraçc7o oufluoretação.

captação é feita em mananciais de superfície_ rios, represas, lagoas, lagos, ou subterrâneos fontes naturais e poços, dependendo da localização da c idade , da di sponibil idade de água e daqualidade da mesma.

A adução compreende o t ranspo rte de águaentre o manancial e o restante do sistema ou entrea estação de tratamento e o restante do sistema, oque é fei to a través de uma tubulação adutora. Aadução pode ser feita por gravidade ou por recal

que, dependendo da topografia do terreno.O tratamento tem por objetivo r eduzir aomínimo desejável as impurezas pr esentes naágua, tornando-a potáveL Dependendo da qualidade da água no manancial, este tratamento podeser mais ou menos rigoroso. Em uma Estação deTratamento de Água (ETA)convencional, o tratamento é feito por intermédio dos seguintes processos (Fig. 17-6):

• Mis tura rápida (coagulação): a água passa porintensa agitaçào e recebe produtos coagulantes , como o su lfato de a lumínio . Este é int ro duz ido na água com o objet ivo de agregar asimpurezas presentes, geralmente leves, asquais não são capazes de sedimentar sozinhas.

• Floculação: após a mistura com o coagulante,a água é destinada a câmaras chamadas de floculadores, onde são levemente agitadas. Nestascâmaras, a sujeira presente adere ao coagulante(geralmente, o sulfato de alumínio), formandoos flocos mais pesados, facilmente sedimentáveis.

• Decantação: Nos tanques chamados decantadores, há a sedimentação dos flocos formadosnas câmaras de floculação.

• Filtração: os filtros, construídos em camadasde areia com granulometria variável, destinamse a reter as impurezas que conseguem ultrapassar os decantadores.

• captação;• adução;• tratalnento;

• reservação;• distribuição.

Sistema Público de Abastecimento

Nascidades, a solução adequada para o abastecimentode água é O sistema coletivo, que deve garantirum líquido potável à comunidade.De um modo geral , o sis tema público de abas

tecimento de água é composto das seguintes partes(Fig. 17-5):

Lixo

'1/

(I/

IIlt°~mI;~; ~ .vJlJr

·,1.',~t'.

\'.

"~l 3,00 mlmpermeabilização

~

PAREDE

PERMEÁVEL

Detritos

~I~.11

~

Lençolfreático

Fig. 17-4. Cuidados a serem observados na execu·ção de umpoço raso.

,,, :L -1

1\'-....Sumidouro.....••...

I \ '"

410 Epidemiologia & SaÚde

Para evitar esses riscos de contaminação, alguns cuidados devem ser observados (Fig. 17-4):

dução de materiais indesejáveis através da abertura superior. Os poços rasos, tubulares ou escavados,estão sujeitos à primeira causa, enquanto osdois últ imos modos de contaminação ocorrem,

principalmente, nos poços escavados (Fig. 17-3).

Fig. 17-3. Modosde ocorrênciada contaminaçãode água de poços.

• o poço deve ser cons truído na par te mais a ltado terreno, em relação à fossa;

• distância adequada para as fossas: mínimo de15 metros, para fossa seca; afastamento maior(20 metros, no mínimo), para sumidouros ouvalas de infiltraç·ão;cobertura adequada do poço, com tampa bemvedada;

• e levação das paredes do poço acima do so lo,pelo menos 20 centímetros;

• constmção de uma calçada com largura de 1

m,em volta da boca do poço;• reve stimento impermeável das paredes dopoço até , pelo menos, 3 metros de profundi dade;

• a r etirada da água por meio de balde e cordadeve ser evitada, utilizando-se bombasmanuais ou a motor; quando isto não for possível, cuidados devem ser adotados para evitara contaminação do balde ou da corda ; o r iscoé menor quando se usa roldana ou manivela.

As cinco últimas recomendações aplicam-se,principalmente, aos poços tipo cacimba, e as duas,primeiras são válidas para qualquer tipo de poço./"#



A Fig. 17-8mostra um esquema de um sistema coletivo de esgotamento sanitário.

As tubu lações de esgo to das edi fi cações são

l igadas às cana li zações que passam pelas vias

públicas, chamadas de redes coletoras de esgotos.Nos cruzamentos das tubulações, são colocados

poços de visita, para as inspeções e manutençãoda rede. Quando as tubulações alcançam grandes

profundidades, há necessidade das estações eleva-tórias, onde o esgoto é recalcado para uma cota

superior. A tubulação final da rede é, muitas vezes, denominada interceptar.

O líquido coletado na rede de esgoto é levadoà Estação de Tratamento de Esgoto, onde é remo

vida parte das impurezas fís icas , químicas e biológicas . O tipo de tratamento depende das caracterís ticas do esgoto, do volume de água do corpo

receptor e de seus usos , e do local de lançamento. Existem várias alternativas de tratamento de

esgotos , mais ou menos r igorosas .

Após o tratamento, o esgoto, com suas caract er ís ti cas melhoradas, deverá se r l ançado em

algum corpo receptor, que pode ser o mar, umrio ou outro recurso hídrico. O lançamento é

feito por uma tubulação denominada emissário.

Embora passando por um tratamento, o líquido efluente ainda apresenta riscos de contamina

ção; da í, s er o lançamento f ina l um aspec to a ser

Sistema Público de Esgoto

As soluções para a di sposição dos excre tas

podem ser coletivas ou individuais. No meio

urbano, a opção correta é o sistema público de

esgotamento sanitário. Infelizmente, muitas cidades brasileiras não contam com sistemas coletivos

para receber os esgotos das edificações, adotando-se mais as soluções individuais - fossas.

O contato do homem com os dejetos será evitado

se forem adotadas soluções sanitariamente corre

tas para o seu destino.Assim, deve ser evitado o lançamento no solo,

em valas , d iretamente na água ou em fossas mal

construídas , que causem a contaminação do len

çol freático (fossas negras).

Saneamento 413

Destino dos Dejetos

ESGOTAMENTO SANITÁRIO

Conforme já salientado, muitos microrganismos

patogênicos são eliminados com os dejetos humanos.

A má disposição dos dejetos pode provocar ocontato do homem com os mesmos, ocasionando

a transmissão de doenças.Existem diversos modos de contato (geralmen

te, indiretos) com excretas:

• através da água contaminada com matéria

fecal - por ingestão ; contato com a pe le ; pre

paração ou i rr igação de a limentos , como jádiscutido anteriormente;

• por meio de mãos sujas;• através de insetos , principalmente as moscas,

que pousam na sujei ra e levam as impurezas

para os alimentos;

pelo contato com o solo, que recebeu dejetos;através da ingestão da carne de animais doen

tes, que se alimentaram de fezes.

No Quadro 17-1são apresentadas as principaisdoenças veiculadas a partir dos dejetos, indicando-se os modos de transmissão.

Dejetos e Doenças

Captação Filtração Fervura

Fig. 17-7. Tratamento casei ro da água destinada ao consumo humano.

REDE DE DISTRIBUIÇAO

pIo, um comprimido para determinado volume

de água, em função da concentração de cloro

no mesmo, conforme recomendado pelo fabricante.

É impor tante observar que deve ser feit a

uma mistura completa do produto com a águae que é necessário um tempo de contato do

mesmo com toda a massa l íqu ida . Para is to,após a aplicação de qualquer produto químico

desinfetante, recomenda-se um tempo de con-tato do mesmo com a água , para que ocorra o

extermínio completo dos microrganismos presentes . O tempo de con ta to deve ser de cercade 15a 30minutos.

A água sanitária comercial clorada pode

ser usada como desinfetante, e algumas já trazem no rótulo a dosagem a ser aplicada porlitro de água.

O uso de comprimidos ou líquidos já preparados para este fim, ou da própria água sanitá

ria clorada, é uma solução de fácil emprego na"desinfecção caseira" da água.

Para as águas sanitárias de uso nos domicí

l ios , com 2% de c loro a tivo , recomenda-se

aplicar duas gotas para cada litro de água, mis

turando-se bem e devendo-se utilizar a mesmasomente após meia hora. Para 100 litros de

água , deve-se colocar 1 colher das de sob re

mesa (5 m!) de água sanitária, misturar e esperar meia hora.

RESERVAÇÃO

ESTAÇÃO

/

s!\Fig. 17-5. Esquema de um sistema público de abastec imento de água.

ÁGUA ~r:I~B m·· .., rrrrn ÁGUARUTA-U ~ __ ::.' -~TRATADACOAGULAÇÃO FLOCULAÇAO DESINFECÇÃO

DECANTAÇÃO FILTRAÇÃO


Devido à disponibilidade de filtros domésti

cos comerciais, de tamanhos variados, reco

menda-se sua ampla utilização, promovendo

se campanhas educativas junto às populaçõescarentes e criando-se programas que facilitema sua aquisição.

Para águas onde os riscos de contaminação

biológica são grandes, recomenda-se, após a filt ração, a fervura da água de beber, ou out ro

método de desinfecção (Fig. 17-7).• Fervura: a fervura da água cons ti tu i o modo

mais simples de desinfecção. O aquecimento a100°Cdestrói os microrganismos presentes.

A fervura deve ser feita durante 10 a 15

minutos, para assegurar o aquecimento total

do líquido e o extermínio dos microrganismos.

Como durante o aquecimento há liberação

de gases dissolvidos, tornando a água desagra

dáve l ao pa ladar, recomenda-se o seu are ja mento, passando"ade uma vasilha limpa paraoutra.

·Produtos à base de cloro: o c lo ro tem ação germicida, e é muito usado no tratamento daágua para abastecimento humano.

Existem comprimidos ou líquidos à base de

c lo ro que são ut il izados para t ra tamento daágua destinada ao consumo. Os fabricantes

desses produtos especificam a dosagem indi

cada, em função do volume de água onde

serão aplicados. Assim, aplica-se, por exem-

Fig. 17-6. Esquema de uma estação convenciona l de t ra tamento da água



Sumidouro

Saneament o 415

• construção em lugares não sujeitos a inunda

ções e distantes, no mínimo, 15 metros depoço s e out ra s col eçõe s de água;

• instalação de tubo de ventilação, para a saídado s ga se s; e ste tubo deve se r, de pr ef erê ncia ,

ção, construídas com manilhas furadas ou porosas, colocadas em leito filtrante de pedras (britaou pedregulho).

A fossa seca é usada nas edificações onde

não existe água corrente encanada. Consta de umburaco com 1 metro de diâmetro (ou largura) e

profundidade de 2,0 a 2,5 metros (dependendoda profundidade do lençol), sobre o qual seconstrói um piso com uma abertura para a passa

gem dos deje to s e, acima) se executa Uilla casinha (Fi g. 17- 10 ). A p ro fundi dade do bura co deveser tal que se mantenha uma distância de pelomenos 1,5 m do n ível máx imo do l enço l fr eá tic o.

Considera-se que, para cada 1 m3 de volumede fossa, é possível acumular os dejetos de umafamília com 5 a 6 pessoas, durante 1 ano.

É uma so lu ção de f ác il e xe cução, c usto bai xo ,

e que tem a vantagem de poder ser feita commater ia is d isponíve is no local .

O p is o poder á se r de concre to (p ré -moldado) ,de madeira, de troncos, ou ser executado comvaras e barro. A casinha poderá ser construídaem made ira , t ijo lo , pa lh a, t aip a, fo lh as de fla ndreou concreto (pré-moldado).

A casinha deve ter porta que, de preferência,

abra para fora, e deverá permanecer constantemen

te fechada.Antes que ocorra o enchimento do buraco, omesmo deverá ser completado com terra e a casinha ser deslocada para outro local. Quando nãohouver disponibilidade de nova área, pode-seesvaziar a fossa, adotando-se as precauções ne

c es sá ri as p ar a evi ta r a con tami na ção do meio .Alguns cuidados devem ser tomados quando

da adoção desse tipo de fossa:

Lodo

Fig. 17-9. Fossa séptica.

As f ossa s nem sempr e con st itu em uma sol uç ão se

guramente sanit ár ia , mas surgem como Única opçãopara a disposição de dejetos em áreas desprovidas

de sistemas pÚblicos de esgotos.Dependendo de a lgumas medidas p reventiv as

na sua exe cução, pode rão se r minimi zado s os r iscos de contaminação ambiental das fossas.

De um modo geral, as fossas podem ser classific adas em dois ti po s: fossa séptica - para a qual

os dejetos são transportados por via hídrica - efossa seca - que re cebe o s dejet os di ret ament e,sem água.

A fossa séptica é constituída de dois compar-timentos: o tanque séptico e o sumidouro (Fig.17-9)

O tanque séptico é impermeável, podendo serprismático ou cilíndrico. Destina-se a reter oesgoto por algum tempo, para sedimentação domaterial sólido (lodo de esgoto) O lodo sofre um

processo de digestão anaeróbica, decompondo-seem gases , l íquido e sól ido estável ( lodo diger ido) .É nec es sá rio que o t anque s ép ti co s ej a per iod ic amente l impo, para ret ir ada do lodo diger ido.

O líquido efluente do tanque séptico passa aosumidouro, um tanque de paredes permeáveis

que permite a sua infiltração no solo. Esta é aparte da fossa que oferece maior risco, pois ol íqui do , in fíl tra ndo -s e no te rre no , pode contaminar o lençol f reát ico.

Os sumidou ro s devem di st ar, pe lo menos , 20 m

de poços e de outras coleções de água, devendoesta dis tânc ia ser aumentada tanto quanto possíve l.

Em alguns casos, quando o terreno é poucope rmeável , ou o l enço l fre át ic o é mu it o e le vado ,s ub st itu i- se o s umidour o pe la s val as de in fil tra -

Tanque séptico

Fossas

considerado com o maior cuidado, em sistemas

pÚblicos ou privados.

REDE

[LETORA

L-<'- poço DE

VISITA

ESTAÇÃOELEVATÓRIA

EMISSÁRIO

I I

E ST AÇ ÃO D ETRATAMENTO

DE ESGOTO

I II

Ingestão de água ou de alimentos contaminados, moscas, mãos sujasContato com o solo contaminado

Ingestão de ovos contidos no solo e nos alimentos

Ingestão de água ou de alimentos contaminados, mãos sujas, moscas

Ingestão de água ou de alimentos contaminados, mãos sujas, moscas

Contato da pele ou mucosas com água contaminadaIngestão de água ou de alimentos contaminados, mãos sujas

Ingestão de água ou de alimentos contaminados, mãos sujas

Através de mãos contaminadas por fezes contendo cistos; água e alimentos na transmissão indireta

Contaminação fecal-oral; ingestão de água e alimentos contaminados

Indiretamente, através da ingestão de água contaminada. (Doença considerada erradicada no Brasil).

Carne de animais doentes (que se alimentaram de fezes); transferência direta da mãoà boca; ingestão de água ou de alimentos contaminados

MODOS DE TRANSMISSÃO

I I

JtDtc=JtDtD

Jtc=Jtc=Jtc=Jtc=Jt[

Hepatite infecciosaPoliomielite

Teníase

Amebíase

Ancilostomíase

Ascaridíase

Cólera

Diarréias infecciosas

EsquistossomoseFebre tifóide

Febre paratifóideGiardiase

JtDtc=JtDtDt[

-!

DOENÇAS

I NT ERc EP Ta R ~

RECEPTOR

414 Epidemialagi" & Saúde

Quadro 17-1. Doenças Transmitidas a Partir de Dejetos Humanos e seus Modos de Transmissão

!II~

Fig. 17-8. Esquema de um sistema coletivo de esgoto

Fonte: Mata, 1997.



Saneamento 417

Sumidouroanque séptico

Insetos e Roedores

mente, por vias indiretas. Assim é que ele propiciacondições que facilitam, ou mesmo possibilitam, a

ação de múltiplos fatores. Do conjunto deste últimos resultam, como efeitos, os vários inconvenientes à saúde e bem-estar da comunidade."

Asprincipaisvias indiretasde contato do homem

com o lixo, e suas consequências, são as seguintes(Fig.17-14).

Os resíduos sólidos favorecem a proliferação de

mosquitos, moscas, baratas e ratos. Estes animaissão responsáveis pela transmissão de inúmeras

doenças ao homem, tais como: febre tifóide, salmoneloses, disenterias e outras infecções; atravésde moscas e baratas; filariose, malária, dengue e

febre amarela, por meio de mosquitos; leptospi:rose, triquinose, salmonelose, certas verminoses e

outras transmitidas por roedores.O controle desses animais está muito associa

do à higiene do ambiente, destacando-se o acondicionamento, coleta e destino final dos resíduossólidos.

Estudo realizado pela Organização Pan-Americana da Saúde (962) constatou que, por meio de

uma correta solução do problema do lixo, é pos-

~para agua

SANEAMENTO DOS RESíDUOS

SÓLIDOS (LIXO)

Lixo é todo e qualquer tipo de resíduo sólido

produzido e descartado pela atividade humanadoméstica, social e industrial (FEAM,1995).

Tendo composição bem variada, o lixo pode

conter agentes biológicos patogênicos ou resíduos

quimicos tóxicos, os quais podem alcançar o

homem, por via direta ou indireta, prejudicandolhe a saúde.

O lixo é, principalmente, uma via indireta detransmissão de doenças. São de Forattini (973) as

seguintes afirmações: "O lixo representa compo

nente que não pode ser desprezado no estudo da

estmtura epidemiológica de vários agravos à saúde.

Contudo, a sua influência se faz sentir, principal-

Aspectos Epidemiológicos

Fig. 17-13. Privada com fossa séptica (descarga manual) .

Esse tipo tem tido boa aceitação, por apresentar

vantagens, como: ser mais ampla e, conseqüente

mente, menos quente; afastar os dejetos por via

hídrica, não produzindo maus odores e insetos;

pode ser associada a um banheiro.

Fig. 17-11. Fossa seca estanque

TAMPÃO

tos para dejetos,de uso alternado. Quando se Com

pleta o enchimento de um compartimento, remove_se a privada para sobre o outro depósito,colocando_

se um tampão no primeiro. Após o enchimento docompartimento em uso, efetua-sea retiradado mate

rial do depósito que ficou tampado, o qual, tendosido fermentado durante muito tempo, pode serutili

zado como adubo orgânico. Remove-se a privada

novamente e repete-se processo.Uma solução que tem sído adotada é a privada

com fossa séptica de descarga manual. Nesta, osdejetos são carreados pela água Iançada manual

mente no vaso sanitário. Para isto, dentro da privada deve exist ir um tanque para água (Fig. 17-13).

Fig. 17-12. Fossa seca de fermentação

TUB O D E

VENTILAÇÃO

o'fiN

ooN

1.00ooN

t~I.~O~ LENÇOL----- ----------- FREA T ICO------- ~

colocado na parte externa da casinha e pintado de preto, para absorver mais calor e fun

cionar como um "exaustor" de gases;

• em caso de maus odores e para evitar a proli

feração de insetos, despejar cal, cinza, querosene ou óleo queimado no buraco;

• não se deve jogar água na fossa; o papelusado deve ser jogaClodentro da fossa;

• manter a abertura do p iso (ou a tampa do vaso

sanitário) fechada, quando não em uso, paraevitar a proliferação de moscas e mosquitos;

• manter a casinha l impa , po r dent ro e por fora,recomendando-se a lavagem periódica do piso.

Uma variante deste t ipo de fossa é a fossa secaestanque (Fig. 17-11), a qual é construída acima

do nível do solo, em locais onde os terrenos sãomuito duros (de difícil escavação) ou são facil

mente desmoronáveis, quando o lençol freálico é

muito elevado, ou, ainda, em lotes muito peque

nos, em que há o risco de contaminação da águade poços. O esvaziamento do depós ito é fei to

por uma abertura existente na parte posterior domesmo, devendo o mater ia l. s er enter rado emlocal adequado, com os devidos cuidados.

Umaoutra alternativaé a fossa seca defermenta-

ção (Fig.17-12),na qual são executados doisdepósi-


Fig. 17-10. Fossa seca



O acondicionamento dos resíduos sólidos podeser feito em:

Acondicionamento

• vasilhame padrão• sacos descartáveis

• depósitos maiores (containers)

• depósitos para lixo de transeuntes

Saneamento 419

• acondicionamento dos resíduos nas edifica-

ções;

• limpeza de ruas e logradouros públicos;• coleta e transporte dos resíduos;

• tratamento ou disposição final dos resíduos;• atividades de apoio .

Limpeza Pública

Nas c idades, o problema dos res íduos só lido s

deve ser resolvido por meio das seguintes etapas:

O vasilhame pad rão deve a tender a a lgunsrequisitos: ter tampa, forma cilíndrica ou troncocônica, com alças, ser de material impermeável e

resistente e ter capacidade de até 100 litros (cercade 30kg de lixo).Os sacos descartáveis, sendo mais usados os

de plástico, constituem uma forma bastante higiênica de acumular os resíduos sólidos e apresen

tam outras vantagens: redução do tempo de cole

ta em cerca de um terço, pois não há necessidadede devolução do recipiente; não absorvem água

de chuva; contribuem para manter a l impeza dasruas.

COMPONENTES BELO HORIZONTE(1)ANAUS(2)ÃO PAULO (3)

Papele papelão

13,58,948,7Plásticos

6,5,622,9Vidros

2,2,18,5Metais

2,7,31,9Trapos,courose borracha

2,1,09,0Madeira

0,6,93,3Pedra

-,240,2

Matériaorgânica64,48,699,5

Outros8,0

TOTAL

100,000,0000,0

Fonte: (1) Feam, 1995.

(2) Andrade & Schalch , 1997.

(3) Orth & Motta, 1998.

feração de alguns vetores e outros animais inde

sejáveis. Através do processo de fermentação,esses materiais podem transformar-se em adubo

orgãnico, também chamado de composto.Grande parte dos resíduos inorgânicos pode

ser reaproveitada, através da reciclagem de materiais.

A composição do lixo domicil iar tem variado

com o tempo, com alguns materiais aumentando

em proporção. Por exemplo, têm sido crescentesasquantidades de papel, plástico, latas e vidro no

lixÇJ,como conseqüência da maior utilização destes materiais nas atividades humanas.

O Quadro 17-2contém dados sobre a compo

sição média do l ixo domic ili ar das cidades deBelo Horizonte, Manaus e São Paulo.

A quantidade de resíduos sólidos produzida é

também variável de um lugar para outro . Estima

se, para c idades de por tes médio e g rande , que

cada hab it ante produza de 0,5 a 1,0 kg de l ixo,

por dia. Estes valores podem ser ultrapassados

em função de vários fatores, pr inc ipa lmente o

poder aquisitivo, hábitos e nível de educação sanitáriada população.

O crescimento das cidades tem contribuído

para agravar o problema dos resíduos sólidos, o

qual está a exigir a adoção de soluções técnicas

adequadas, devendo contar, para isso, com a par

ticipação do poder público e da comunidade.

Nas pequenas cidades ou no meio rural,

embora em menor proporção, o problema exige,também, soluções sanitariamente corretas, evitan

do-se, assim, as vias de transmissão de doenças

ao homem a partir dos resíduos sólidos.

Quadro 17-2.ComposiçãoMédiado LixoDomiciliarde BeloHorizonte,Manause São Paulo (% em Peso)

HOMEM

Aspectos Qualitativos eQuantitativos

Todas essas formas de alterações ambientais

podem interferir na saúde do homem, seja atravésda veiculação de agentes patogênicos ou substâncias químicas, ou influindo no seu bem-estar.

A composição do lixo varia em função de diver

sos fatores: procedência, características da cidade,clima e estação do ano, hábitos e padrão de vidada população, entre outros.

Com relação ã procedência, o lixo é classificado em vários tipos:

• domiciliar• comercial• industrial

• público

• de serviços de saúde

o lixo domiciliaré composto, de um modo geral,de dois grandes tipos de resíduos:

• Orgânicos: restos de alimentos, vegetais, excrementos de animais , animais mortos e matériaorgânica em geral.

• Inorgânicos: papéis, latas, panos, vidros, plásticos, terra etc.

Os resíduos orgamcos são os que provocam

mau cheiro e oferecem as condições para a proli-

INSETOSE RATOS

POLUiÇÃODO MEIO

ALIMENTAÇÃODE ANIMAIS

(Porcos, Aves)

CONTATODIRETO

CONTATOINDIRETO

Fig. 17-14. Viasde contato dohomemcom o lixo.

s ível acabar com 90% das moscas, 65% dos ratose 40% dos mosquitos.

Animais que se Alimentam de Lixo

A prática de alimentar animais, principalmente oporco, com resíduos, em particular restos de ali

mentos, quando não precedida de alguns cuida

dos, pode resul ta r na aqui si ção e le in fecçõespelos mesmos, as quais poderão ser transferidas

ao homem. Por exemplo, a triquinose, a cis ticercose e a toxoplamose podem ser transmitidas aohomem através da carne de porco infectada.

Algumas aves têm aces so aos depós ito s delixo, podendo, também, ficar infectadas.

----

o lixo pode causar a poluição do meio ambiente,

com conseqüências maléficas para o homem, dosseguintes seguintes modos:


Poluição do Meio Ambiente

• poluição do solo, podendo, a partir daí , causar

a poluição de águas superficiais ou subterrâneas;

• poluição da água, a partir do solo, ou comoconseqüência do lançamento direto de resí

duos sólidos nos recursos hídricos;

• poluição do ar, resultante da queima não controlada dos resíduos;

• poluição visual, resultante do aspecto antíesté

t ico dos resíduos, quando não dispostos ade11,~quadamente.



Coleta e Transporte

• Disposição em depósitos coletiVOS(containers).É uma solução indicada para áreas urbanasnão-atendidas pela coleta regular, mas onde épossível a colocação de depósitos grandes, deuso colet ivo, em determinados locaí s, paraonde a população deve destinar o lixo. É recomendada para zonas periféricas ou favelas,onde os caminhões de coleta não têm condi ções de trafegar. A comunidade deve ser conscientizada a conduzir os resíduos para os depó-

VALA PARA DESVIODE ÁGUAS PLUVIAIS

Saneamento 421

Destinação dos Resíduos em ÁreasNão-Atendidas pela Limpeza Pública

No meio rural, ou em zonas urbanas que nãopossuem serviço público de coleta dos resíduos

sólidos, a destinação dos mesmos pode ocorreratravés de uma das seguintes opções:

lixo, onde é difícil dispor-se de áreas para a destinação dos resíduos. É, também, um processoindicado para lixo oriundo dos serviços de saúdeou para res íduos que o fereçam riscos à saúde,segurança e bem-estar social.

Um dos problemas da incineração é o risco depoluição do ar pelo s gases resul tantes da combustão, havendo necessidade de que os mesmossejam controlados, antes do lançamento na atmosfera.

/"

COBERTURA

F INA L ( " 6 0 e m)

pois de ser devidamente processado, alcança-seuma produção de composto orgânico da ordemde 40% da quantidade inicial de resíduos chegadaà usina (CEMPRE,1993).

Para quantidades não muito grandes de resíduos, pode-se uti lizar a compostagem em leiras.

Após a triagem nas esteiras de catação, o materialé tri turado e disposto em leiras (montes), ondefermentam natu ra lmen te. As lei ras têm de 4 a 5metros de base, cerca de 2 metros de altura ecomprimento variável. O material disposto nasleiras deve ser revolvido a cada cinco a sete dias,para favorecer a sua aeração e ocasionar a destruição de larvas de insetos depositadas na superfície. Este revolvimento pode ser feito manual

mente ou uti lizando-se pás mecânicas. Após umtempo de fermentação de 90 a 120d ias, o composto é peneirado, para a reti rada de mater ia isinertes, podendo ser utilizado em jardins, hortas epráticas agrícolas.

Incineração

A queima dos resíduos só lidos é um processoque proporciona grande redução nos resíduos (aaté 15% do peso e a 5% do volume original). Acombustão dos resíduos ocorre em incineradores,a temperaturas de 800 a 1.000°c.

Este é um processo recomendado, principalmente, para c idades com grande p rodução de

TUBOS DE DRENAGEMDE GASES

VALAS PARA

DRENAGEM DO CHORUME

Fig.17-15. Esquema de um ate rro san itár io

capinação das vias; não deve ser Usado nacoleta de lixo domiciliar ou similares.

• Caminhão tipo baú ou Prefeitura - caçambabasculante com cobertura; indicado para cida_des pequenas ou médias e para a peri fe ri adecidades grandes.

• Caminhão com compactador - indicados paraáreas de maior densidade populacional.

Destino Final dos Resíduos Sólidos

Tranformação em Composto

A compostagem é um processo biológico atravésdo qual a matéria orgânica presente no lixo éconvertida em adubo orgânico (composto).

O composto é um recondicionador das quali

dades fís icas do solo, aumentando a sua capacidade de retenção de água e de ar , e tornando osfertilizantes químicos mais assimiláveis.

Nas us inas de compos tagem, após a tr iagemdos materiais aproveitáveis (vidros, sucata, papel,plásticos) ou prejudiciais ao processo, O restantedo lixo é tri turado, homogeneizado e depois fermentado aerobicamente, resultando no composto. A fermentação é feita com aeração forçada edemora, em média, dois a três dias. O compostoé , então, dest inado a um pátio de cura, para a lcançar a maturação e depois ser utilizado.

Levantamentos realizados em usinas de compos tagem de l ixo apon tam que , em méd ia, de-

Aterro Sanitário

Consiste no enterramento dos resíduos, após acompactação dos mesmos. O lixo é colocado emvalas ou terrenos baixos, compactado e cobertocom terra, em camadas alternadas de resíduos esolo (Fig. 17-15).

A compactação dos resíduos é feita utilizandose tratores de esteiras ou outros especialmentefabricados para este fim.

A decomposição anaeróbica dos resíduos ematerros sanitários resulta na formação de um líqui

do, o qual, acrescido das águas de chuvas, constitui o chomme, com grande quantidade de matériaorgânica e outros poluentes. O chorume deve sercoletado em drenos colocados no fundo do aterroe destinado a uma estação de tratamento.

A decompos ição anaeróbica dos res íduosresulta, também, na formação de gases, onde predomina o metano, o qual deve ser drenado paraa atmosfera ou aproveitado como combustível.

As principais formas de destinação final dos resíduos sólidos, em uma cidade, são:

Epidemiologia & Saúde

A limpeza de ruas e logradouros públicos é realizada por intermédio das seguintes atividades:• varrição (manual ou mecânica, usando-se vat-

redeiras);• raspagem das sarjetas;• capinação;• lavagem de vias e logradouros, áreas de feiras

livres etc.~ limpeza de canais e galerias;• l impeza de praias;• remoção de restos de podações;• remoção de entulhos;• remoção de animais mortos de grande porte.

420

• Reboque puxado por trator - indicado paracidades pequenas.

• Caminhão basculante convencional - pararemoção de grandes volumes, entulhos, restosde podações e material oriundo da raspagem e

O lixo acondicionado nas edificações, ou recolhido nas vias públicâs, é removido a partir da coleta e transporte.

A coleta dos resíduos é feita, normalmente, emdias alternados, nos bairros, e diariamente, nasáreas de maior movimentação das cidades, comoas zonas comercial ou de lazer.

Ult imamente, tem sido incentivada a coletaseletiva dos resíduos, a qual consiste na separação dos materiai s a serem reaproveit ados , nassuas fontes produtoras . Neste t ipo de coleta, apopulação tem um papel preponderante, pois aseparação dos resíduos é feita nas edificações.

O t ranspor te dos res íduos sól idos é fei to emveículos apropriados, tais como:

Limpeza de Ruas e LogradourosPúblicos

Os depósitos de maior capacidade, chamadosde containers, são usados em edificações oulugares onde há grande produção de resíduos mercados públicos, feiras livres, supermercados,indústrias, entre outros.

Os depósitos para lixo de transeuntes são vasilhames menores, destinados a receber os resíduossólidos miúdos (ponta de cigarro, embalagem desorvete, carteira de cigarro, papel de bombometc .) , nas vias públ icas , locais de uso púb lico,pát ios e corredores de escolas e fábr icas , ent reoutros lugares. São, geralmente, colocados emsuportes próprios, em postes, nas paredes, ou nochão.



423aneamento

//II

/I/

Grade de

ferro

CONTROLE DA POLUiÇÃOAMBIENTAL

a r edução do consumo de energia para a indÚstria;

• a diminuição dos custos de produção, porcausa do aproveitamento de recicláveis pelasindÚstriasde transformação;

• a intensificação da economia local , com a criação de empregos e, até mesmo, o surgimento ea concorrência de empresas recicladoras;

• a economia para o Paí sna impor tação de matérias primas e na exploração de recursos naturaisnão-renováveis.

Poluição pode ser entendida como qualquer alteração em um meio, de modo a to rná-Io p re jud icia l ao homem e às outr as formas de vida queeste ambiente normalmente abriga, ou que prejudique um uso previamente definido para ele.

Assim, qualquer mudança em um ambiente,resultante da introdução de poluentes neste, naforma de matéria ou energia, pode ser entendidacomo poluição.

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t Valeta para queimar l ixo

Tambor

sem tampae sem fundo

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• o aumento da vida Útilde aterros e lixões, poisse reduzir ia a quant idade de l ixo a e les encaminhada;

• o ponto de par tida para a consciência da comunidade sobre a esgotabil il idade dos bens,da relação homem/meio ambiente, dos atuaissistemas de produção;

A reutilização compreende o aproveitamento,em ou tros usos , de materiai s que se tornariamlixo. Um exemplo é a uti lização de embalagens(latas, vidros, caixas etc.) como recipientes paraf in s d iversos . Reut ili za-se o papel quando seaproveita a face da folha não usada.

A reciclagem consiste em submeter produtosexistentes no lixo a processos de transformação,de forma a gerar um novo produto. Por exemplo,papéis usados podem ser reciclados, produzindonovos tipos de papéis. O mesmo pode acontecercom os v id ros, p lást icos e latas. Pneus de auto

móveis podem ser transformados em recipientespara o acondicionamento de resíduos.CEMPRE(993) enumera várias vantagens para

um programa de reciclagem, as quais podem serestendidas à redução e reuti lização de resíduossólidos:

Fig. 17-17. Incineradorrudimentar.

Terra

_________ pisoada

~Lixo

compactado

A tendência atual é a de se procurar diminuir ,cada vez mais, a quantidade de resíduos sólidos,através da redução, reaproveitamento e reciclagemo

Redução significa gerar menos lixo, através devárias medidas, como combatendo os desperdícios, e diminuindo o tamanho das embalagens ouda quantidade de materiais de propaganda, entreoutras.

• Fennentação. Os resíduos orgânicos poderãodestinar-se à fermentação, através do processode compostagem em leiras, descrito anteriormente. Esta pode ser fei ta , t ambém, em Conjunto com o esterco animal.

O produto resultante da fermentação seráutilizado como adubo orgânico. A fermentaçãopode ser fei ta , t ambém, em biod igestores,resultando na produção de adubo orgânico egás combustível.

Um incinerador rudimentar pode ser construído cavando-se um buraco no solo, onde osresíduos serão acumulados, e dispondo sobreo mesmo uma grade de ferr o e um tambor deóleo, vazio, senl as tatupas, que servirá de

chaminé (Fig. 17-17).

Redução, Reutilização e Reciclagemdos Resíduos Sólidos

Tampa

~ Montfculo

/ ~deterra

Epidemiologia & SaÚde

• Incineração. A queima do l ixo , pela popu la

ção, é indicada somente para locais não densamente povoados , pr inc ipa lmente para omeio rural , devido aos inconvenientes quepode causar à vizinhança. Neste caso, deveráser destinado um local próprio para a incineração, distante de habitações, evitando-se oespalhamento dos detritos.

Cercadura

Fig. 17-16. Enterramentodo lixo.

sitos, devendo o serviço de limpeza providenciar a remoção periódica dos mesmos.

• Enten·amento. Pode ser feito de forma individual ou coletiva. Havendo disponibilidade deter reno, cada habi tação d isporá de um localonde o l ixo será enter rado . Recomenda-se aabe rtura de um buraco, onde os resíduosserão depositados, compactados e cobertoscom terra, diariamente ou mesmo a cada doisou três dias. E ste buraco deve contar com

uma tampa de madeira ou de out ro material eser c ir cundado por um montículo de terra,como proteção contra as águas de chuvas (Fig.17-16).

O enter ramento pode também ser fei to deforma coletiva, destinando-se um local paraonde os moradores de determinada área conduzirão os detri tos. Neste caso, 05 trabalhosserão desenvolvidos em regime de mutirão,designando-se responsáveis pela compactaçãoe cobertura periódica do lixo, com ter ra. Apopu lação deve ser mot ivada a colaborar ,somente destinando os resíduos sólidos para olocal de enterramento.

422



Poluição do Solo

o lançamento de produtos químicos ou de resíduos no solo pode resultar na sua poluição.

As principais fontes de poluição do solo são:

425aneamento

Um exemplo das condições climáticas contribuindo para o agravamento da poluição é o fenômeno conhecido como "inversão térmica" (ou

Os lançamentos de gases e pequenas partículasna atmosfera podem alterar sensivelmente a qualidáde do ar, provocando a sua poluição.

Além da quant idade e do teor dos po luenteslançados na atmosfera, alguns fatores ambientaispodem influir no processo de poluição do ar.

A poluição do ar depende, principalmente, de:

• fontes de emissão de poluentes ; t ipos e quan

t idades de res íduos ; período de emissão dosmesmos;

• carac te rí st icas c limát icas do ambien te , t ai scomo a velocidade e direção dos ventos e aestabilidade atmosférica, as quais podem cont ribui r para uma maior ou menor di spersão,transformação ou remoção dos poluentes;

• condições topográficas do meio, influindo nacirculação do ar.

Poluição do Ar

• afastamento adequado entre sis temas de fossase poços;

• cont ro le do chorume produzido em aterros deres íduos sól idos , evi tando que os mesmosalcancem os recursos hídricos;

• p reservação das áreas v iz inhas aOS recursoshídricos superficiais, por meio da adoção defaixas de proteção marginais aos mesmos, asquais devem ser mantidas com vegetação;

• controle da aplicação de pesticidas e fertilizantes;disciplinamento do uso do solo nas proximida

des dos recursos hídricos, evitando-se as atividades que possam resultar na poluição da água.

dade seja preservada, por meio de medidas de controle da poluição.

O controle da poluição da água deve seressencialmente preventivo, surgindo como medida mais eficaz a execução de sistemas sanitáriosde coleta e t ra tamento de esgo tos domést icos eindustriais.

Nas cidades, a construção de redes coletoras ede estaçÔes de tratamento de esgotos domésticose industriais representa a melhor forma de evitar

que esses resíduos alcancem os recursos hídricosde modo não-sanitário.Outras medidas devem ser adotadas visando

ao controle da poluição da água:

• l ançamento de esgotos domést icos ou indus triais em coleções superficiais de água;

• infiltração de esgoto no solo, até a lcançar aágua subterrânea, a partir de sistemas de fos~sa-sumidouro, de depósitos de lixo ou do lançamento de resíduos líquidos no solo;

• carrreamento de produtos químicos (pesticidas, fertilizantes etc.), de resíduos sólidos, oude outros detritos lançados no solo;

• precipitação de poluentes atmosféricos;

• lançamento e infil tração de águas pluviais, asquais, muitas vezes, carreiam esgoto ou lixo.

Os poluentes, quando presentes na água,podem resul ta r em danos ao homem, às out rasformasde vida e ao próprio ambiente aquático, taiscomo:

Sendo a água um recurso natural indispensável ao homem, é imprescindível que a sua quali-

• transmissão de doença s ao homem, atr avésdos microrganismos patogênicos;malef ícios causados ao homem e animaisaquáticos, pelos produtos químicos tóxicos;

• redução da quantidade de oxigênio dissolvidona água, como conseqÜência da intensa atividade das bac té ri as aeróbicas no consumo damatéria orgânica, resultando na morte de pei

xes e de outros organismos aquáticos;• inconvenientes relat ivos aos usos da água parabanhos e outras práticas recreativas;

• prejuízos ao abastec imento indust ri al e aosoutros usos da água;

• danos às propriedades marginais, com reflexosna agricultura e na irrigação, causando a desvalorização dessas áreas;

• proliferação excessiva de algas e de vegetaçãoaquática, processo conhecido como eutrofização (excesso de nutrientes na água).

Os recursos hídricos, superficiais e subterrâneos,estão sujeitos à poluição por diversas formas:

Poluição da Água

dosagem correta e na época adequada; utilização de outros métodos de combate às pragas;

• controle da uti lização de ferti lizantes, evitando-se a sua aplicação em áreas onde possahaver riscos de poluição da água; deve se rincrementado o uso de adubos orgânicos, emsubstituição aos produtos químicos.

• remoção periódica dos dejetos de animais edestinação adequada para os mesmos.

São exemplos de inseticidas clorados: o DDTo Aldrin, o Dieldrin, o Clordane e o Heptac!oro'os quais podem levar vários anos para desapare:cer do solo, após a sua aplicação.

Os ferti lizantes que são usados para melhorara produtividade agrícola do solo podem, quandoem teores elevados, tornar-se prejudiciais, principalmente quando alcançam as coleçÔes SUperfi_ciais ou subterrâneas de água.

A disposição incorreta do resíduos sólidos no

solo resulta em vários problemas ambientais, conforme já ressaltado neste capítulo.

O lançamento de esgotos domésticos ouindustriais no solo, através de práticas inadequa_das ou mesmo por meio de sistemas de tratamen_to tipo lagoas de estabil ização ou de outras técnicas de apl icação de res íduos líquidos no solo,pode resultar no carreamento de impurezas paraáguas superficiais ou subterrâneas, poluindo-as.Além disso, um solo com microrganismos oriundos de dejetos pode, através do contato com apele humana, transmitir algumas doenças, principalmente as verminoses (ancilostomíase, porexemplo).

Os dejetos de animais contendo microrganismos patogênicos podem alcançar o homem, pormeio do contato com o terreno con taminado ouda água poluída a partir do solo.

Ent re as medidas de cont ro le da po luição dosolo e de suas conseqÜências, destacam-se:

• práticas adequadas de destinação dos resíduossólidos, conforme apresentadas em itens anteriores, evitando-se os depósitos de lixo a céuaberto ("lixões");

• afastamento adequado entre os aterros sanitários e os r ecursos hídr icos, par a evitar quelíquidos percolados no solo, a partir dos mesmos, alcancem a água;

• execução de sistemas sanitários de destinaçãodos de je tos , conforme apresentado em i tem

anterior; devem ser evitados os lançamentosde dejetos no solo, a céu aberto;• controle dos sistemas de tratamento de esgoto

através de sua disposição no solo, procurandose localizá-los distantes dos recursos hídricos eadotando-se medidas de controle da infiltraçãodos resíduos no terreno;

• controle da aplicação de defensivos agrícolas,incluindo: uso de produtos menos persistentes, tais como os inseticidas fosforados; proibição de apl icação desses p rodutos em áreaspróximas aos mananciais; obrigatoriedade douso do receituário agronômico para utilizaçãodesses produtos; aplicação de pesticidas na

Epidemiologia & SaÚde24

Geralmente, associa-se a poluição aos malefícios que possam ser causados ao homem. Noentanto, ela pode resultar em danos ã fauna e àflora, e até mesmo ao meio material.

A legislação brasileira (Lei n" 6.938, de 31 deagosto de 1981) define poluiçào como a degradação da qualidade ambiental resultante de atividades que direta üu indiretamente:

As atividades humanas, cada dia mais intensasdevido ao acentuado crescimento populacional eao desenvolvimento industrial, têm resultado naprodução de resíduos, na forma de energia ou dematérias sólidas, líquidas ou gasosas, os quais sãolançados no ambiente, causando a poluição.

Várias formas de poluição têm sido constata

das e, em função dos tipos de resíduos ou doambiente onde os mesmos são lançados, podemser classificadas como: poluição do solo, do ar,da água, acústica, radioativa, dos pesticidas, térmica, entre outras modalidades.

• aplicação de defensivos agrícolas ou de ferti li zantes;

• despejos de resíduos sólidos;

• lançamentos de esgotos domésticos ou industriais;

• dejetos de animais .

a) prejudiquem a saúde, a segurança e o bem

estar da população;b) criem condiçÔes adversas às atividades sociaise econômicas;

c) afetem desfavoravelmente a biota;d) afetem as condiçÔes estét icas ou sanitárias do

meio ambiente;e ) l ancem matérias ou energia em desaco rdo

com os padrÔes ambientais estabelecidos.

Os defensivos agrícolas são usados no combate a anima is nocivos (insetos e roedores) ou aervas daninhas e podem alcançar o solo , a í permanecendo por muito tempo, como ocorre comos inseticidas clorados orgânicos, os quais têmalta persistência. A partir do solo, esses produtosquímicos sào carreados para as águas superficiaisou subterrâneas, com riscos para. o homem e ou-

dlJros animais.



Saneament o 427

Lt:::ro

1030

60

70

80

90

100120130

exc ess o de r ui do p rovoca in cômodo, ir ri ta bi li da

de, exaus tão f ís ica, d is túrbios psíquicos , per turbações do sistema nervoso central, além de pel1urbações cardíacas e circulatórias.

A intensidade do som é medida por intermédio de uma unidade chamada decibel, expressa

em escala logar ítmica . Para melhor compreensãodesta unidade, apresentam-se, no Quadro 17-3,

a lguns nívei s de ruídos, em decibéi s:Observe-se que, sendo os níveis de ruídos

expressos em escala logar ítmica , i sto s igni fi ca quenossa percepção de aumento do som é de talmodo que cada crescimento de 10 decibéis corresponde a dobrar o som.

Embora cada pessoa reaja de modo diferenteao barulho, pode-se dizer que o mesmo começaa tornar-se nocivo ao homem a partir do nível de70 decibéis.

Devido aos efeitos maléficos do barulho, os

quais tendem a acentuar-se, principalmente nasgr ande s c idades , é nec es sár io que se jam adotadasmedidas visando ao controle da poluição acúst ica.

Entre a s med ida s de con tro le da polu iç ão acús-

tica, destacam-se:

controle da emissão de ruídos: limitação dosnívei s de emissão; aperfei çoamento de equipa

men to s e p roces sos indus tr ia is ; r egula gem dasdescargas dos veículos; disciplinamento dosho rár io s de funci onamento de equi pamen to sbarulhentos;

• controle da propagação de ruídos a partir daexecução de paredes, pisos e tetos com materiais isolantes;

disciplinamento do uso e ocupação do solo,de modo que as atividades barulhentas, taiscomo aeroportos e zonas industriais, fiquemadequadamente dis tantes de áreas res idenciai se de out ros usos sensíve is ;

• estabelecimento de níveis máximos de ruídos

para as diversas zonas de uma cidade, em fun-

Silêncio totalBarulho de folhas ao vento

Tique-taque de um relógioConversação normalRestaurante barulhentoDespert ador (a 60 cm)Caminhão pesado ( a15 m)Jato decolando (a500 m)Som de discotecaSirene de a taque aéreo

Poluição Acústica

T IP O D E S OM

Quadro 17-3. Níveis de Ruídos, em Decibéis,

o excesso de ruído provoca a lt erações ambientai s,

constituindo a poluição acústica ou poluição sonora.Mui tas a tividades desenvolvidas pelo homem,

princ ipalmente nos grandes centros urbanos , resul t am na emissão de sons em alt as int ensidades.

Ent re as princ ipai s fontes de poluição acúst ica,d est acam- se : o s meio s de t ra ns po rte te rr es tre s; o

t rá fego aéreo; obras de const rução c iv il ; a tividadesindus tr ia is ; apare lhos e le trodomés ti cos e out ros .

A p rin cip al conseqüência da polu iç ão a cús ti caé a perda gradativa da audição. Além disso, o

sa ti sf at óri a ao ar . Entr e a s pr in cip ai s med idas decontrole, destacam-se:

l oca li za ção adequada de indús tr ia s, c om re la

ção ã s re sid ência s e a outro s us os s ens ív eis , e xig indo- se um a fa stament o conveni en te, em funç ão do pot enc ia l d e polu iç ão da fonte ;

• instalação de equipamentos de retenção de

poluentes, nas indústrias e üutras fontes depoluição;

controle da emissão de gases a partir dos veíc ulo s, at ra vés de nova s t écn ic as de f abr ic ação

que conduzam a uma menor produção de poluentes atmosféricos;

• utilização maior do transporte coletivo, nas

grandes c idades , em subst itui ção ao t ransport eindividual;

• melhoria do sistema de transporte urbano,buscando-se um fluxo mais rápido dos veicu

los, o que resultará numa menor quantidadede poluentes l ançados na a tmosfera ;

• controle da queima do lixo e de outros materiais; nos incinera dores de resíduos sólidos,d evem se r i ns ta la do s di spos iti vos de con tro le

da emissão de poluentes .

.:::'<:.;/f':.~~.~~I~·.;~(\(·~~::

AR QUENTE

(8) INVERSÃO TÉRMICA

A R FRIO

A presença de poluentes na atmosfera pode

resultar em prejuízos ã saúde humana, aos animais, aos vegetais e aos materiais em geral,podendo-se enumerar os seguintes efe itos :

• mater ia l par ti culado ( fu ligem) ;• monóxido de carbono;• óxidos de enxofre;• hidrocarbonetos;

óxidos de nitrogênio;• oxidantes fotoquímicos.

Os princ ipai s poluentes a tmosféri cos são:

• danos ã saúde humana, contribuindo para amaio r in ci dência de doenç as re sp ira tó ri as , ir ri tação nos olhos e pulmões, podendo causara té a mor te ;

• redução da visibilidade, devido ã presença depar tí culas de mater ia is na a tmosfera ;

• danos ao animais, podendo causar até a mor

te, em situações graves de poluição do ar;• prejuízos aos materiais, tais como: corrosão do

ferro, aço e mármore; deterioração da borra

cha, de produtos sintéticos e tecidos; sujeirade roupas, prédios e monumentos;

• danos aos vegetais, causando a descoloraçãode folhas e flores, queda de folhas, falhas nafloração e produção de frutos, malformação eaté mesmo a morte de plantas.

O cont ro le da polu iç ão a tmosf ér ic a, p rin cip almen te nas g randes c id ades ou c ent ro s indu st ri ai s,t orn a -s e nec ess ár io par a ga ran ti r uma qua lid ade

~:-

AR FRIO

A R MAIS FRIO

AR QUENTE1

426 Epidemio log ia & SaÚde

(A) SITUAÇÃO NORMAL

• fontes industriais, incluindo as fábricas e ou

tr os p roc ess os, ta is c omo a queima de combus t ívei s der ivados do pet ró leo, em fornos, calde i

ras etc.;• transportes, compreendendo os veículos auto

mot ore s de vári os ti po s e o t rá fe go a éreo;• outras fontes, tais como: incineração do lixo;p er das , por evapo raç ão, em ser viç os pe tr oqu ímicos; queima de combustíveis para aquecimento de edificações; queima da vegetação(queimadas).

"inversão de camada", ou, ainda, "inversão detemperatura").

Normalmente, a temperatura da atmosferadecresce com a altura, ficando as camadas mais

f ri as d e a r s obr e as c amadas mai s quen te s. Oco rreum movimento ascendente do ar, a partir dasuperfície da Terra, com o ar mais quente (maisleve) subindo e o ar mais frio (mais pesado) desc endo . Est e f enômeno cont ri bu i p ar a a d is per sãodo ar, no sentido ver ti ca l.

Em algumas regiões, quando ocorrem condiç õe s meteoro lógic as anorma is , a conte ce o f enô

meno inverso, ou seja, a temperatura do ar passaa ser maior nas camadas superiores, existindo a"inversão térmica".

Ness as s it ua çõe s, o mov imen to ver ti ca l do a r ép re judic ado, f ormando- se uma camada es tá vel .Os poluentes l ançados na a tmosfera concent ram

se nas proximidades da superfície da Terra, podendo resultar em grave problema de poluição(Fig. 17-18).

As pr in cip ais fonte s de polu iç ão a tmos fé ri casão:

Fig. 17-18. Camadas atmosféricas



428 Epidemiologia Saúde

ção dos usos; para zonas res idenc iai s ou dehospitais, por exemplo, devem ser estabelecidos níve is mais baixos do que para áreas comerciais ou industriais.

Além das medidas de caráter gera l, é importante ressaltar que cada pessoa pode contribuirpara o con trole da poluição sonora, agindo demodo a não produzir ruídos em excesso . Comoexemplo, podemos cita r: não usar a buzina de

veículos de forma abusiva; controlar a descargados veículos; evitar usar equipamentos barulhentos em horas impróprias; ouvir aparelhos sonorosde forma a não incomodar os vizinhos.

PROBLEMAS ECOLÓGICOSGLOBAIS

Além da poluição do meio ambiente, que geralmente se res tr inge a uma determinada área ouregião, o homem tem-se preocupado, mais recentemente, com alterações ambientais de caráter global que vêm ocorrendo, as quais poderão causardanos a todo o plane ta . Estes problemas são: oefeito estufa e a des truição da camada de ozônio.

É importante a preocupação com esses problemas e que, principalmente, medidas de controlesejam adotadas, pois o agravamento dos mesmosresultará em sérios danos ao homem, não se restringindo OS seus efeitos a um determinado lugar,mas a toda a Terra.

Efeito Estufa

Parte da radiação solar que incide sobre a Terra éabsorvida e o restante (cerca de 30%)é refletidopara O espaço. Isso tem proporcionado uma tempera tura estáve l que garante a v ida no p lane ta.Porém, com o aumento da concentração dealguns gases, como o gás carbônico (COz), maiscalor vem sendo ret ido na superfí cie da Terra ,provocando um aquecimento global.

Este é o chamado efeito estufa, que tem o gáscarbônico como principal responsável, representando 55% do fenômeno, mas é causado , t ambém, pelos clorofluorcarbonos (20%), metano05%), óxidos de nitrogênio e outros 00%) (Goldemberg, 1990).As principais atividades humanas que contri

buem para o ag ravamento do efe ito estufa sâo:indústrias; desmatamentos e queimadas; queimade combustíveis fósseis (carvão e derivados depetróleo); uso de clorofluorcarbonos em equipa-:"i/Tlentosde refrigeração, sprays ete.

As conseqÜências do efeito estufa são:

• elevação gradual da temperatura ambiente;• alteração na precipitação (regime de chuvas),com danos às atividades agrícolas e pecuárias.

• desaparecimento de espécies animais e veg~_tais e aumento das populações de pragas;

• elevação dos níveis dos oceanos, deVidoà dilat ação da água e ao gradual derre timen to do

gelo das calotas po lares, podendo causar ainundação de grande parte das áreas litorâneas.

É necessário, portanto, que toda a humanidade adote medidas visando diminuir a emissão dosgases causadores do efeito estufa. Isso será conseguido através de: redução do consumo de combustíveis fósseis; adoção de medidas de conservação de energia; redução das queimadas de florestas; reflorestamento; aumento do uso de fontesrenováveis de energia.

Destruição da Camada de Ozônio

A camada de ozomo que exi ste na est ra tos feraabsorve a radiação ultravioleta do Sol, não permitindo que a mesma chegue até nós em grandeintensidade. No entanto, o lançamento de clorofluorcarbonos (CFCs) na atmosfera tem contribuído para a destruição desta camada de ozônio.

Os clorofluorcarbonos são decompostos pelaradiação ultravioleta do Sol, l iberando o cloro,que destrói o ozônio.

Com a dest ruição da camada de ozônio, háoaumento da intensidade da radiação ultravioletana superfície terrestre, podendo alterar as estruturas moleculares das células dos seres vivos. Dessemodo, se continuar o atual ritmo de destruição dacamada de ozônio, a diversidade genética do planeta correrá sérios riscos. O aumento da radiaçàoultravioleta tem sido associado, também, ao cân

cer de pele nos seres humanos (Feldmann, 1992).Asindicações que se têm no presente são de queesta destruiçào está causando um aumento de 1%ao ano na incidência de casos de câncer de pe le(Goldemberg, 1990).

Os clorofluorcarbonos são usados em equipamentos de refrigeração, na fabricaçâo de espumasde plást ico, de material de limpeza, de chips decomputadores e como propelentes em tubos desprays.

Além da destruição da camada de ozônio,essas substâncias contribuem, também, para oagravamento do efeito estufa, como mostradoanteriormente.

É necessário, portanto, que seja bastante reduzidoo seu uso, para que se possa garantir a permanência da útil camada de ozônio na estratosfera.

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CAPíTULO 2 O

A Reforma Sanitária e os

Modelos Assistenciais

472 Epidemiologia& SaÚde

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Brasilia:IPEA, 1995.298p. p.209-26.INTRODUÇÃO

o re conhecimen to da comp lexid ade da si tua çãode saúde no Brasil, tanto em relação aos problemas de s aúde da popu laç ão ( pe rfi l e pid emio lógi co) quanto em relação àqueles referentes ao sistema de saúde (organização dos serviços desaúde), não s igni fi ca uma impossibi lidade absolu

ta d e en fre nt á-I a. As i nte rv enções nec es sár ia spara a melhoria dos níveis sanitários e para agarantia do acesso oportuno aos serviços desaúde dependem de med idas técni cas e admin is trativas, porém exigem mudanças de ordem econômica , po lít ica e cu ltu ra l. Cons eqüentemen te, oenfrentamento da situação de saúde analisadarequer intervenções setoriais (no âmbit o de s erv iços, sistema de serviços de saúde ou setor) eintervenções extra-setoriais ou t ransetor ia is (queenvo lv em ou a tra ve ssam vá rio s se to res , tai s c omoeducação, t raba lho, agr icul tura , habit ação, saneamento e tc .) (Bras il , 1987) .Embora seja de uso comum a expressão siste

ma de saúde, trata-se, na maioria das vezes, desistemas de assistência médico-hospitalar, isto é, sis

temas de assistência a doentes ou de controle dedoenças. Não chegam a ser sistemas de seroiços de

saúde, já que o componente saúde é mínimo, secomparado com a preocupação com a doença, aincapacidade e a morte. Todavia, as mudançasocor rid as no pe rfil e pi demiológi co e os conhec imentos acumulados sobre os determinantes da

saúde apontam para a necessidade de conceber edesenvolver , e fe tivamente, s is temas de saúde . Nesse sentido , caber ia ident if icar os l imit es e possibi l idades do sistema de assistência médico-hospitalar e construir sistemas de serviços de saúdevisando à integração de ações de promoção dasaúde com as pr even tiv as e re cuper ati va s. Des sa

Jairnilson Silva Paim

forma ser ia possíve l propor intervençôes t ransetoriais capazes de promover a saúde e resolver osp rob lema s de saúde da popu laç ão , d esenvol vendo um ve rdade iro sis tema de saúde (Paim, 1994 ).Neste capítulo serão discutidas intervenções de

amplo alcance, tomando como exemplo a propo st a da Ref orma Sani tár ia Bra sil ei ra, e tambémi nt er ven çõ es d e alcan ce mai s l im itado (setoriais

ou ext ra -setor ia is ), t ai s como as proporc ionadaspe lo s modelo s ass is ten cia is v ig ent es e a lte rn at ivos. A distritalização e a municipalização dasações e serviços de saúde e, particularmente, ael abo ra ção e expe riment ação do mode lo d e vigi l ância em saúde serão também examinadas na

pe rspec tiv a da o rgan iza ção do S is tema Ún ico deSaúde.

REFORMA SANITÁRIA COMOCONJUNTO ARTICULADO DE

INTERVENÇÕES DEAMPLO ALCANCE

A Reforma Sanit ár ia Brasi le ir a const itui uma propo sta ab rangen te de mudança socia l e , ao mesmotempo, um processo de transformação da situação s an itá ria (Aroue a, 1988) . Repr esent a "por umlado, a indigna ção contr a a s pr ec ári as cond içõe sde s aúde , o des ca so acumulado, a mercant ili zação do setor, a incompetência e o atraso e, porou tro , a po ss ib ilid ade da ex ist ên cia de uma vi ab ilidade técnica e uma possibilidade política deen fre nta r o p roblema" (Ar ouca , 1988 ). Es sa p ro posta vinha sendo gestada desde a década de 70a par ti r de crí ti cas ê estudos referentes ao s is temade assistência médico-hospitalar vigente e de

473



• conceito ampliado de saúde;

• reconhecimento da saúde como direito detodos e dever do Estado;• Sistema Único de Saúde (SUS);• participação popular;• constituição e ampliação do orçamento social.

movimentos sociais envolvendo estudantes, profissionais de saúde, docentes, pesquisadores, sindicatos de trabalhadores, associações de morador es ete. Em 1986, os p rin cípios e diretrizes daReforma Sanitá ri a foram sis tema ti zados na 8 'Conferência Nacional de Saúde (Brasil, 1987),destacando-se as seguintes proposições:

475

CPMF(2)T rans fe rênc ia s fundo a fundo

(2)

C ri aç ão d o P AB ( 3)

Const ituição e leg islação

(SUS forma l) ( 1)

Universai ização (1)Atenção ambulator ia l, hospi

talar e de apoio d iagnóstico

e terapêutica sem barre iras

forma is ( 3)

PACS/PSF (3)Modelos assistenciais a ltema

t ivos ( 3)

Descent ra li za ção das ações e

ser vi ço s de saúde ( 2)

Distri tos san itár ios (2)

Consórcios intermunicipais (2)

Extinção INAMPS/outros

Imp lantação tor tu osa do SUS

(2)

Leis e NOBs 93 e 9 6 (1)

Municipa lização (2)Regul ação dos " pl anos de

saúde" (1)Con fe rênc ia s e conse lhos de

saúde ( 1)

ALGUNS

RESULTADOS ATÉ O

FINAL DA DÉCADA

DE90

A Reforma Sanitáda e os Modelos Assis tenciais

Pol ít ica de r ecur so s huma

nos ( isonomia, educação

con ti nuada, car re ir a e esta

b il idade no emprego)

Produção de imunobiológicos

Pol ít ica científ ica e tecno lógi ca

MEDIDAS PROPOSTAS

PELA REFORMA

SANITÁRIA

Já o terceiro caminho Ctécnico-institucional)privilegiou a organização, implantação e desenvolvimento dos Sistemas Unificados e Descent ra li zados de Saúde (SUDS) (Mendes , 1988) .T ra tava-se de uma "es trat ég ia -ponte" (Paim,1988)1no sen tido de fac ili ta r a t ravessi a de umsistema de serviços de saúde descoordenado,

Descentralização, regionali

zação e h ie ra rqui za ção dos

serviços

Con tr ol e púb li co do setor p ri

vado (contra to por d irei to

público)

Imp lantação do SUS

Reconhecimento da saúde

como direi to do cidadão

Universalizaçã.o e eqüidadeCon ti nu id ade e mel ho ri a da

qualidade dos serviços

Integra lidade da atenção

Def in ição de a tr ib ui ções por

nível de governoParticipação da comunidade

Orçamento socia lFundo úni co de saúde

M in imo de 15% das r ecei ta s

públicas

Est ru tu ra i nadequada definanciamento

Desigua ldade no acesso

aos ser vi ço s de saúde

Inadsquação dos ser vi ço s àsnecessidades

Qualidade insat isfatór ia dos

serviços

Ausência de integra l idade

PROBLEMAS DO

SISTEMA DE SAÚDE

Central ização do processo

decisório

Baixa produtividadeCrescimento dos custos

F orma s de pr odu çã o e d e

remuneração dos serviçosdiversificadas

Multiplicidade e descoorde

nação das instituições

Insuf ic iência de recursos

COMPONENTES DO

SISTEMA DE SAÚDE

Modelo de atenção

Financiamento

Gestão

Intra-estrutura

Organ ização dos Recursos

Quad ro 2 0- 1. P rob lemas do S is tema de Saúde do B ra si l, s egundo seus P ri nc ipa is Component es , Med id asPropostas pela Reforma San itár ia e Alguns Resul tados Alcançados ao F inal da Década de 90.

O segundo caminho (sociopolitico) procuroumobilizar a opinião pública e setores organizadosda sociedade civil para a democratização da saúde e , e spec ia lmente , para a mudança na organ ização dos serviços de saúde e participação nagestão através de órgãos colegiados, a exemplodos conselhos de saúde (Paim, 1988).

(1) resultados politico-jurídicos

(2) resultados institucionais-gerenciais

( 3) r esul ta dos nas p rá ti ca s desaúde

As considerações acima permitem ressaltar qUeo ordenamento e a hierarquização das interven_ções necessárias e pertinentes supõem um estudode viabilidade elas proposições elaboradas, pautado por uma análise da correlação de forçassociais e políticas, além de um diagnóstico da dispos ição dos atores soc ia is em rel ação ao setorsaúde e da capacidade gerencial deste e dosdemais setores de cada nível de governo.

No caso específico da reorientação de sistemasde servi ços de saúde , podem-se enfoca r c incocomponentes fundamentais (Kleczkowski et ai.,1984):

Esses componentes, registrados na primeiracoluna do Quadro 20-1, podem ser reconhecidoscomo "áreas-problema" do sistema de serviços des aúde, isto é, áreas onde se concentrariam osprincipais problemas identificados nesse sistema.Conseqüentemente, tais componentes seriam priv il eg iados como a lvos de int ervenções para asuperação dos respectivos problemas.Nasegunda coluna do Quadro 20-1lístam-seos

principais problemas apontados para o sistema deserviços de saúde do Brasi l, segundo os c incocomponentes mencionados, e, na terceira coluna,as medidas indicadas pela 8' CNS,que configuraram a proposta da Reforma Sanitária . Trata-se demedidas bastante gerais que, para serem efetivadas, requereriam certo detalhamento em termos deprincípios, proposições, estratégias ete. A Comissão Nacional da Reforma Sanitária, criada depoisda 8' CNS,realizou esse trabalho, encaminhandoos documentos produzidos para a Assembléia

Nacional Constituinte (CNRS,1987).A busca de viabi lidade para as intervenções

propostas pela Reforma Sanitária Brasi le ira nofinal da década de 80 uti lizou-se basicamente detrês caminhos.O primeiro (legislativo-parlamentar) visava ã

criação das bases jurídicas para a sua implantação . Est e caminho possibi li tou a aprovação doCapítulo Saúde da Constituição da República, dasConstituições Estaduais, das Leis Orgânicas dosmunicípios e das leis referentes à organização eao funcionamento do S is tema Único de Saúde(Bahia, 1989; Brasi l 1990a; Const ituição, 1988;Salvador, 1990).

1) desenvolvimento de recursos de saúde (desenvolvimento da inf ra -e st ru tura de recursosmateriais, humanos e tecnológicos);

2) organização dos recursos;3) prestação da atenção (modelo assistencial);4) apoio econômico (financiamento);5) gestão.

Epidemiologia & Saúde74

Considerando-se essas proposições, é possívelinterpretar que a Reforma Sanitária, tal como concebida pela 8' CNS, possibilitaria intervençõesespecíficas no âmbito do sistema de serviços desaúde (se tori ais ), a lém de exigi r medidas mai samplas de ordem política, econômica e sociocultural (extra-setoriais). Apesar de certos avançosalcançados na legislação, tais como o CapítuloSaúde da Constituição Federal, das Constituiçõesestaduais e das leis orgânicas municipais e as Leis8.080/90 e 8.142/90 (Brasil, 1990a; Constituição,1988), e em experiências localizadas da estratégiados Sistemas Unificados e Descentralizados deSaúde (SUDS)(Mendes, 1988; Paim, 1988) e noavanço da municipalização (Teixeira et aI., 1998)

a Reforma Sanitária tem encontrado grandes resist ência s para a sua concreti zação (Pa im, 1990;1991;1992).Se a Reforma Sanitária não for entendida sim

plesmente como U]11aeforma setorial, mas comoum processo social e pol ít ico, no qual os diferentes grupos da sociedade se manifestam através doapoio , omissão ou rej ei ção, t orna -se possive lcompreender seus avanços, estagnações ou retrocessos em conjunturas distintas. Cabe tambémexamina r um conjunto de medidas que , mesmonão se consti tu indo em in te rvenções amplas e

p rofundas, como as propo stas pela ReformaSanitária Brasileira, poderiam reduzir a magnitudede certos problemas de saúde e contribuir para areorganização do sistema de saúde.Nessa perspectiva, as intervenções indicadas

seriam ordenadas e hierarquizadas considerandose o grau de complex idade dos probl emas a quese referem. Existem, portanto, medidas técnicas,administrativas, políticas, culturais e econômicascapazes de ser adotadas em uma dada conjuntura, enquanto outras, mais significativas, que implicassem mudanças na estrutura social, poderiam ser projetadas para outros momentos históricos.



central izado e fracionado em múltiplas insti tuições públicas e organizações privadas para umSistema Único de Saúde de caráter público, descentralizado e complementado pela iniciativa privada. À medida que essa travessia ocorria, numperíodo em que a legislação estava sendo elaborada , a implantação do SUDSteve de recorrer àassinatura de convênios entre o governo federal,os estados e municípios entre 1987 e 1990. Esseperíodo, bastante acidentado, correspondeu aoagravamento da crise econômica, com hiperinflação, e a certa turbulência política, proporcionadapelo processo constituinte e pelas sucessivas eleições municipais (1988), presidenciais (1989) eestaduais (1990), com sérias repercussões para aviabilidade da proposta da Reforma Sanitária.Apesar dos obstáculos antepostos ao projeto

da Reforma Sanitária Brasileira na década de 90,sejam os de ordem econômica e política maisgeral , sejam os decorrentes da instabilidade dofinanciamento setorial, do desrespeito à legislação sanitária pelos governos, do clientelismopolítico, da inércia e resistência burocráticas e docorporativismo, entre outros, a Reforma Sanitáriaobteve resultados dignos de registro. Na últ imacoluna do Quadro 20-1 encon tram-se a lguns

resultados identificados até o final da década de90em função dos problemas do sistema de saúdeapontados em 1986, durante a 8"CNS,e considerando as medidas p ropos tas pe la Reforma Sanitária.

Com efe ito, no que d iz respe ito ao modelo d e

atenção, cabe destacar os conteúdos da Cons tituição Federal, das Constituições, LeisOrgânicasMunicipais e legislação ordinária do SUS (SUSformal), reforçandó·() princípio da integralidade,priorizando as ações preventivas e promocionais;a universalização da assistência nos níveis ambulatorial, hospitalar e de apoio diagnóstico e terapêutico, embora constrangida por limitações definanciamento, organização, gestão e infra-estrutura; a experimentação de modelos assistenciais

alternativos, a exemplo da distrital ização, dasações programáticas de saúde, da vigilância emsaúde e dos municípios saudáveis ; e a adoçãodos Programas de Agentes Comunitários deSaúde e de Saúde da Família (PACS/PSF) comoespaços potenciais de mudança das práticas desaúde.

No que se ref ere à organização, vale destacara implantação do SUS,com avanços e retrocessos; a descent ra li zação das ações e serv iços desaúde, especialmente as experiências de distritossanitários e consórcios intermunicipais; a extinção

,lflo 1nS;ituto Nacional de Assistência Médica da·~revldenC1aSocial (INAMPS), da Central de Me-

Modelo Médico-Assistencial Privatista

477A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais

O modelo assistencial hegemônico no Brasil corresponde ao modelo médico-assistencial privatis

ta. Está voltado, fundamentalmente, para a chamada "demanda espontãnea". Este modelo, portanto, tende a atender os indivíduos que, nadependência do seu grau de conhecimento e/ousofrimento, procuram por "livre iniciativa" os serviços de saúde. Conseqüentemente, tanto os indivíduos como os grupos popu laciona is que nãopercebam a existência de problemas de saúde ouque não estejam alertas para as medidas de p revenção deixarão de ser alcançados pelo sistemade serviços saúde, já que não constituiriam uma"demanda espontânea". Este modelo assistencialreforça a atitude dos indivíduos de só procuraremos serviços de saúde quando se sentem doentes.Nesse caso, as preocupações das insti tuições desaÚde restringem-se a manter em funcionamento

uma dada o ferta de a tendimento. É a pressãoespontânea e desordenada da demanda que condiciona a organização de recursos para a oferta.Outras vezes é a própr ia oferta, distorcida emrelação às necessidades de saúde, mas coerentecom interesses mercant is , que de terminaria oconsumo de serviços médicos.O modelo assis tencial centrado na "demanda

espon tãnea" não é exclus ivo do se to r p rivado,seja da medicina liberal ou da assistência médicasupletiva - os chamados "planos de saúde" (cooperativas médicas, medicina de grupo, segurosaúde etc). Tal modelo está presente mesmo nosserviços púiJl icos, como hospitais , centros desaúde e laboratórios, enquanto não se reorganizam para atender às necessidades de uma popu

lação definida. É, portanto, predominantementecurativo, tende a prejudicar o atendimento integral ao paciente e à comunidade e não se compromete com o impacto sobre o n íve l de saÚdeda população.A forma de organização da produção de ações

de saúde mais conhecida e difundida é, portanto,a que busca a tender à "demanda espontânea",seja de um serviço de emergência num prontosocorro, seja de serviço de pré-natal num centrode saúde, seja de uma consulta médica num consultório particular. Como esta forma de organização é incapaz de alterar, s ignificativamente, osníveis de saúde, as instituições públicas têm ado-

da situação sanitária. Configuram um modelo assi st enc ia l que não enfat iza a integral idade daatenção e não estimula a participação da comunidade nem a descentralização na organização dosserviços.

Modelos Assistenciais Vigentes

No Brasil, convivem de forma contraditória oucomplementar o modelo médico-assistencial privatista e o modelo assistencial "sanitarista". O primei ro é o mais conhec ido e p restigiado , apesarde não contemplar o conjunto dos problemas desaúde da totalidade da população, conforme serádiscutido adiante. Já o modelo "sanitarista" cor

responde à saúde pública tradicional e temenfrentado os problemas de saúde da populaçãoatravés da realização de campanhas (vacinação,combate às epidemias, reidratação oral etc.) e deprogramas especiais (controle da tuberculose e dahanseníase, saúde da criança, saúde da mulher,saúde mental, DST/AIDSetc.). Usualmente, essasformas de intervenção não contemplam a totalidade da s ituação de saúde , i sto é , concent ramsua atenção no controle de certos agrivos ou emdeterminados grupos supostamente em risco deadoecer ou mor rer. Geralmente deixam de sepreocupar com os problemas do sistema de serviços de saúde c com os determinantes mais gerais

cas estruturadas para o enfrentamento de problemas de saúde individuais e coletivos em determinados espaços-populações, incluindo ações sobreo ambiente, grupos populacionais, equipamentoscomunitários e usuários de serviços de saúde.Presentemente, pelo menos três concepções

podem ser identificadas na definição de modelosassis tenciais ou de atenção à saúde. A primeiracorresponde a uma noção genérica, vinculada adocumentos oficiais, que enfatiza a organização

de serviços (regionalização, níveis de atenção,descentralização, referência e contra-referênciaete.), a gestão (descentralização de recursos, atribuições e poder, participação social ete.) e o planejamento (ascendente, participativo, centradoem problemas ete.) (Brasil , 1990b). A segunda,mais ampla, reconhece nessa noção certas intermediações ent re o técnico e o pol ít ico, ou seja,"uma tr adução para um Projeto de Atenção àSaÚde de princípios éticos, jurídicos, organizacionais, clínicos, socioculturais e da leitura de urnadeterminada conjuntura epidemiológica e de umcer to desenho de asp irações e dese jos sob re oviver saudável" (Campos, 1992).Já a terceira concepção entende modelo assistencial como "a próp ria dimensão técnica das p rá ti cas de saúde na

o rganização social da produção de serviços"(Schraiber, 1990), ou seja, a combinação de tecnologias, materiais e não-materiais, utilizadas nosprocessos de trabalho em saÚde (Mendes-Gonçalves et ai., 1990).

AS INTERVENÇÕES DE ALCANCEMAIS LIMITADO

dicamentos (CEME) e do Insti tuto Nacional deAlimentação e Nutrição (INAN); e a fusão daFundação Serviço Espec ia l de Saúde Púb lica(FSESP) com a Superintendência de CampanhasSanitárias (SUCAM),resultando na Fundação Nacional de Saúde (FNS).

Quanto à gestão, cabe registrar certos Conteú_dos das Leis 8.080/90 e 8.142/90 e, especialmen_te, das Normas Operacionais Básicas (NOBs 93e

96) que viabilizaram o processo de municipaliza_ção ; a regu lação dos "p lanos de saúde"; e o fun c ionamento das Conferênc ias e conse lhos desaúde (Brasil, 1993; 1997; 1998) .Noque tange ao financiamento, um dos com

ponentes mais problemáticos na década de 90,pode-se indicar a Cont ribuição Provi sór ia deMovimentação Financeira (CPMF) como uma dasfontes de recursos para saúde a partir de 1997;orepasse de recursos fundo a fundo , ou se ja , doFundo Naciona l de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde; e a cr iação e implantação do Piso Assistencial Básico (PAB) através da NOB 96 (Brasil, 1998).No caso das medidas propostas em relação à

infra-estrutura, não apresentaram os resultados

almejados pelos participantes da 8"CNS.Constata-se, desse modo, que os resultadosidentificados no Quadro 20-1 situam-se, especialmente, nos âmbitos político-jurídico (1) e institucional-gerencial (2). Alguns podem ser referidosàs práticas de saúde (3), embora com poucas inic ia tivas de mudanças dos modelos de a tenção,con fo rme será comentado no próx imo tópico.Entretanto, permanece, em discussão a carênciade evidências acerca do impacto da ReformaSanitária sobre as condições de saúde da população. Ainda que certas experiências de municípiosque apostaram na Reforma Sanitária apontem amelho ria de a lguns ind icadores ( In st ituto deSaúde , 1998) , não é possíve l genera li zar t ai sachados para o país como um todo.

Enquanto não se processam as mudanças profundas requeridas pela situação sanitária no Brasil,diversas intervenções muito importantes, aindaque de espectro mais l imitado, precisam ser concebidas e adotadas para a lt erar ta l s ituação. Orecurso à planificação em saúde e a reatualizaçãoconstante de modelos assistenciais são iniciativasque contribuem para orientar tais intervenções.Modelos assistenciais são combinações tecnológi-




Modelos Assistenciais Alternativos

479

t

Novo modeloassistencial

A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais

conceber e administrar programas verticais que,do modo em que foram gestados, nunca chegam,eficientemente, à chamada "ponta do sistema",trata-se de elaborar normas técnicas para gmpospopulacionais e agravos prioritários. Quanto ao

planejamento, cabe desenvolver módulos operacionais compatíveis com um processo de descentr alização em que os níveis intermediár ios elocais (nível técnico-operacional) do sistema desaúde teriam a autonomia relat iva para formularplanos opera tivos e adequar as normas em função de cada si tuação de saúde e e laborar out rasnão previstas pelo nível central (nível técnicoadministrat ivo), mas relevantes para o quadroepidemiológico local.

Isto supõe o reconhecimento do planejamentoenquanto processo social com distintas racionalidades - econômica, política, burocrática, técnico-sanitária e médico-assistencial (Giordani, 1980; Paim,1992) e a adoção de métodos modernos de gestão(Kliksberg, 1988). Significa que as instituições de

saúde , além de definirem as suas a tr ibuiçôes edesenharem seus organogramas com os respectivoscargos (muitas vezes apenas forn1almente), precisam incorporar no seu cotidiano a prática do planejamento de modo a garantir celta racionalidadeno uso dos recursos, o alcance dos objetivos definidos e a pmticipação dos segmentos sociais interessados. Do mesmo modo, a rotinização de procedimentos de gestão (programação, organização, direção, acompanhamento e avaliação) pode favorecera efetivação dos ajustes necessários à construçãodo Sistema Único de Saúde.

Um plano de saúde (es tadua l, municipa l oulocal) pode, também, orientar certas intervenções

DEMANDA ESPONTÂNEA

Modelo anteriorao SUDS

t

Fig. 20-1. Diagrama de t rans ição para o novo modelo ass is tenc ia l.

blema seria conseguida por meio de uma combinação de recursos e tecnologias capaz de garantiralto grau de efetividade.

Mesmo sendo fundamental a explici tação denormas técnicas estabelecidas em níveis mais

centrais do sistema e adaptadas no nível local , éimprescindível que as "ações programáticas"(Schraiber, 1990) ou, então, a programação da"ofel1aorganizada" se realizem no ãmbito de umestabelecimento de saúde 0\.1 de um distrito sanitário . No caso da tuberculose, privilegiam-se ade tecção precoce e o t ra tamento oportuno mediante a busca de sintomáticos respiratórios na"demanda espontânea" e na comunidade. Assim,as noções de territorialização, integralidade daatenção e impacto epidemiológico, embutidasnesse modelo assis tencial centrado na "ofertaorganizada", reorientam o planejamento de saúdepara uma base populacional especifica, recupe-ram o enfoque epidemiológico para o controle dosproblemas de saÚde (Dever, 1988; ]ohn, 1988) e

impõem uma atualização constante dos avançostécnicos e cientificos para a redef in ição de normas técnicas pelo nível técnico-administrativo dosistema de saúde.

Constata-se, desse modo, que o modelo assisteneial baseado na "oferta organizada" tende asuperar as formas de organização de produção deações de saúde ainda vigentes, tais como campanhas, programas especiais e as voltadas exclusivamente para a "demanda espontânea". I storequer, dos órgãos centrais do sistema de saúde,notadamente os que desempenham funções deplanejamento e de elaboração de normas técnicas, a adoção de novas metodologias. Emvez de

• ac es so unive rs al e igual itár io à s a çõ es e se rv i-

ços;• rede regionalizada e hierarquizada;• descentralização;

atendimento integral;o participação da comunidade (Constituição,

1988).

Essas experiências iniciaram-se com a implantação do SUDSem alguns estados, como BahiaSã'oPaulo e Rio Grande do Norte , ent re out ro~(Brasil, 1990b), através da organização e implantação de distritos sanitários. Assim, os modelosassistenciais alternativos encontram-se, presentemente, em processo de elaboração, experimentação e di fusão. Eles requerem uma mudança naorganização e funcionamento de insti tuições,como as Secretarias de Saúde: em vez de se preocuparem exclusivamente com a oferta de serviçospara os usuár io s que const ituem a "demandaespontânea", teriam de atentar, fundamentalmente, para as necessidades de saúde da população

num dado ter ri tór io , c para o impacto sobre asmesmas. Isto significa proporcionar uma "ofertaorganizada" em função dos principais agravos egrupos populacionais prioritários (criança, mulher, idoso ete.) e, conseqÜentemente, uma reorientação da demanda. A Fig. 20-1 ilustra a transição do modelo assistencial anterior ao SUDS(emque predominavam a "demanda espontânea" e osp rogramas especia is ) para uma nova s ituaçãocom o SUS plenamente implantado. Nessemomento, os programas especiais seriam substituídos quase que integralmente pela "oferta organizada" em nível local. redefinindo as características da "demanda espontânea", isto é, "mantendo,no interior da unidade de saúde, relações funcionais e programáticas com a demanda espontânea,

relativamente reduzida" CTeixeira& Paim, 1990).O que isto significa?No modelo assistencial baseado na "demanda

espontânea", o si stema de saúde esperaria queum individuo com tuberculose , po r exemplo,sent isse "a lgo errado em sua saúde" e t ivesse ainiciativa de procurar um serviço que se dispusesse a atendê-lo prontamente. No modelo assistencial, cujos serviços estivessem voltados para asnecessidades de saúde, os principais problemasdeveriam ser identificados na comunidade mediante estudos epidemiológicos que orientatiamuma "oferta organizada" definida no nível local. Aobtenção do melhor impacto na solução do pro-

que buscam concretizar os princípios e diretrizespara a saúde, estabelecidos pela Constituição,tais como:

Epidemiologia & SaÜele

Modelo Assistencial "Sanitarista"

As campanhas sanitárias têm um caráter geralmente temporádo, requerem uma grande mobili

zação de recursos e dispõem de uma administração central izada. Muitas vezes aparentam umaoperação militar visando ao combate de uma epidemia (cólera ou dengue, por exemplo), ao controle de determinado agravo à saúde (acidente detrabalho), ou ao esclarecimento e à informaçãoda comunidade (AIDS). É quase um trabalho debombeiro do tipo "apagar incêndio". Como criamproblemas na organização e na administração dosserviços de saúde, pois desestruturam os serviçoslocais e certas atividades de rotina nos períodosque antecedem e sucedem a sua rea li zação, ascampanhas têm sido consideradas "um mal necessário" para enfrentamento de problemas desaúde que a rede de serviços não conseguiuresolver através dos seus programas ou atividades

usuais. É o caso, por exemplo, das campanhas devacinação (pólio, sarampo etc.) e do controle dadengue ou da meningite.

Denomina-se programa um conjunto de recur-sos (humanos, materiais e financeiros) e de ativi-dades visando a objetivos bem definidos. No casodos programas espec ia is de saÚde pÚbli ca(Teixeira & Paim, 1990), geralmente dispõem deuma administração única e veltical, de modo queatravessam estabelecimentos e serviços de saúdede forma individualizada e fragmentada. Têmcaráter mais permanente do que as campanhas e,quando geridos verticalmente, propiciam conflitos na ponta do sistema (centros de saúde, hospitais e laboratórios) pelas dificuldades de integração com outras atividades dos serviços de saúde.

É o caso dos programas de controle de tuberculoseou de saúde da criança e da mulher, que muitas vezes não têm nada.a ver com os programas ecampanhas de imunização e com as atividades devigilãncia epidemiológica ou de DST!AIOS.

Diante dessas questões, vêm sendo propostos,elaborados e experimentados alguns modelosassistenciais alternativos, visando à integralidade

a tenção e ao impacto sobre os problemas desaúde. Trata-se de experiências e proposições

tado, de forma complementar e subordinada, omodelo "sanitarista" voltado para certas necessidades de saúde, sentidas ou não, através de campanhas e programas especiais de saúde pública.

478



481A Reforma Sanitária e os Modelos Assis tenciais

depopulações (criança, mulher em idade férti l,adulto em geral, idoso), cujos se/viços disporiam

das rotinas para identificação e controle dos agravos reconhecidos comoproblemas prioritários atra

vés de estudos epidemiológicos. A 'oferta

organizada' das ações voltadas para tais problemas incluiria não apenas o conjunto depacientes

captados pela demanda espontânea, mas tambéma busca a tiva de casos e o respectivo controle no

âmbito comunitário ('dispensarização'). Assim, a

unidade de saúde, organizada de acordo com o

princípio da integralização da atenção, articulando o conjunto das ações de saúde (promoção, pro

teção, recuperação e reabilitação) sobre indivíduose sobre o ambiente, visando ao controle de agravos

(TRO, IRA, Imunizações etc.) e à proteção de gru

pos vulneráveis . Isto supõe que todo e qualquercontato dos usuários e seusfamiliares com a uni

dade de saúde (mesmo que em busca de um sim

p les a tendimento méd ico) , bem como as v is ita sdomiciliares e as relaçõesentre osserviçosde saúde

e as entidades e equipamentos comunitários (asso

ciações de moradores, igrejas,escolas,creches etc.)deverão ser utilizados com vistasà promoção, pro

teção e recuperação da saúde, fundamentando-senas normas específ icas da oferta organizada.

Assim, uma gestante que levauma criança para oatendimento em pediatria deve ser convidada ainscrever-se no serviço de pré-natal. Um homem

adu lto que acompanha a mu lher para uma con

sulta ao ginecologista pode ter tomada a sua pressão arterial e ser alertado para as conseqüências

do hábito defumar.

A organização interna das unidades, bemcomo as normas e ro tinas e laboradas, deverá

dar conta não só da a tenção méd ica indivi

dual , mas também das ações colet ivas a serem

adotadas para cada situação diagnosticada. Os

profi ss iona is da Unidade de Saúde deverão terconhecimento das ações a serem adotadas, se

foram ou não realizadas pelo setor responsável ,

acompanhar o desenvolvimento das ações não

só dos seus pac ientes, mas as da sua unidade .Para isso, é importante que haja mecanismoscoletivos de avaliação das Unidades e dosprofis

s ionai s e , a inda. o acompanhamen to doperf il

epidemiológico da comunidade circunscritaàquela Unidade de Saúde" (Teixeira & Paim,1990)

É evidente que essas possibilidades técnicasterão sua viabilidade condicionada pela tendênciapolítica que se afirmar como hegemõnica nao rganização dos serviços de saúde no Brasi l: alógica da demanda (de mercado) ou a lóg ica dasnecessidades (de saúde).

"Aunidade de saúde precisa ter um SAME(Serviço

de Arquivo Médico e Estatística) organizado, tria

gem normatizada e um serviço de pronto-atendimento capaz de atender opaciente ou encaminhá10devidamente, através do sistema de referência

contra-referência (ReR). No caso do atendimentona unidade, a consulta seria efetuada para grupos

pote, 1988) numa fase de transição em que revelaum modelo assistencial híbrido, isto é, organizado por faixa etár ia e sexo (atenção à criança, àmulher, ao adolescente, ao idoso ete.), atendendoà demanda espontânea e privilegiando a "ofertaorganizada" (Teixeira & Paim, 1990) para o controle de certos agravos, como infecções respiratórias agudas (IRA), diarréias (TRO) e hipertensãoarterial.Representa uma unidade local de saúde (cen

tro de saúde) preocupada em atender indivíduos,famílias e comunidade que constituem "demandaespontânea" por consulta, pronto-atendimento,urgências/emergência ete., mas também voltada,s imu ltaneamente, para o desenvo lvimento deações sobr e o ambiente e sobre o indivíduo,visando ao controle de agravos e ao atendimentode grupos populacionais específicos. O modeloassis tencial que lhe dá suporte procura compatibilizar a "demanda espontânea" à "oferta organizada", resgatando os níveis de prevenção em função do paradigma da h istór ia na tu ra l das doenças. Tem-se então a promoção da saúde, queinclui medidas gerais, com impactos posit ivossobre a saúde (alimentação, renda etc.), e a prote

ção, com medidas especí fi cas para a prevenção

da ocorrência de doenças e agravos (imunizações, saneamento etc.).Estes dois primeiros níveis de prevenção corres

pondem à prevenção primária. No caso da prevenção secundária (recuperação), compreende o terceiro (diagnóstico precoce e tratamento imediato)e o quarto níveis (limitação da incapacidade), onde se tem concentrado a prática médica. Já a prevenção terciária envolve as medidas de reabilitação (qu into níve l) para a redução de seqüelas(Leavell & Clark, 1976). Os níveis de prevençãosecundária e terciária são também conhecidoscomo prevenção da evolução das doenças e agravos (Hilleboe & Larimore, 1965). Conseqüentemente, o esquema contempla um modelo assi stencial híbrido, seja entendido como compatibili

zação ent re a "demanda espontânea" e a "ofer taorganizada", seja assumido como resgate dos níveis de prevenção no âmbito individual. O trechoa segu ir sinte ti za as concepções desse modeloassistencial de transição para um SUSplenamenteimplantado:

oRGANIZADA

oFERT

A

8oJJG)O»"zm-JJN-jE;»»

CONTROLE DE AGRAVOS

problemas de saúde da população eproblemas dosistema de serviços de saúde numa perspectivamais abrangente, visando à adoção de modelosassistenciais mais efetivos. Desse modo, a "ofertaorganizada" pode integrar-se às "açõesprogramáti_

cas" definidas em nível local, significando a superação dos chamados programas verticais.A Fig.20-2 apresenta um esquema que ilustraa

organização de uma unidade local de saúde (Ca-

~CONSULTAS~ PRONTO-ATENDIMENTO

~ URGÊNCIAS

~ EMERGÊNCIAS

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REIPERTENSÃO ARTERIAL

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F ig . 20- 2. Ar ti cu la ção da demanda espont ânea com a o fe rt a o rgan izada no âmb it o da uni dade l ocal de saúde .

propiciadas por modelos assistenciais mais consistentes com o SUS.Ainda que represente uma intervenção se to rial de a lcance l imi tado, é capaz deordenar um conjunto art iculado de proposiçõesque, num período de transição, traduzam-se emdiferentes formas de organização da produção deações (campanhas, programas, "demanda espontânea", "oferta organizada", ações programáticasetc.). Pode ainda contemplar o enfrentamento de

480



A DISTRITALlZAÇÃO E AMUNICIPALlZAÇÃO COMO VIAS DE

REORGANIZAÇÃO DOSSERViÇOS DE SAÚDE

483A Reforma Sanit:iria e os Modelos Assistenciais

vam-se os expostos ao risco (indivíduos e populações), muitas vezes denominados "grupos derisco".

Antecedendo à exposição exi ste o p róp riorisco. Esta noção apresenta diferentes acepções: ado senso comum, a jur ídico -admini st ra tiva e aepidemiológica. A primeira corresponde à idéiade perigo, geralmente resultante de experiênciapessoal ou coletiva, avaliação subjetiva ou partedo imaginário social sobre fatos da realidade. A

segunda representa o estabelec imento de umanorma jurídico-administrativa para proteção deindivíduos e da coletividade, nem sempre cientificamente fundamentada, muitas vezes adotadapela vigilância sanitária. Finalmente, a noçào epidemiológica de risco implica idéia de probabilidade, de chance, com base em estudos epidemiológicos (riscos absoluto, relat ivo e atribuível)(Dever, 1988; Tannen, 1985). Assim é possívelidentificar riscos reais (presentes) e potenciais(futuros) em uma dada situação de saÚde. Nessaperspectiva, podem ser identificados fatores, condições, situações e ár eas de risco. As ações desaÚde voltada,; para esses momentos constituemum modelo de intervenção conhecido como "enfoque de risco". Sua função básica é controlar ris

cos, propósito fundamental da vigilância sanitáriae também da vigilância epidemiológica. Esses riscos podem ser ocupacionais, ambientais, sociais,de serviços de saÚde, fronteiras, portos, aeroportos ete.

Os riscos são também problemas de saúde e

parcialmente a expressão de necessidades sociaisde saúde que lhes antecedem. Trata-se de necessidades histórica e socialmente determinadas edefinidas, e refletem a própria estrutura da sociedade, mediada por diferentes formas (Schraiber,1990). Portanto, só parcialmente o "enfoque der isco" ou a intervenção dos serviços de saúde,via vigilância sanitária e epidemiológica, é capazde a tuação. Exis te , po rém, a possibi lidade deuma concepção de risco social que permite a utilização de um enfoque mais amplo de risco. Omodelo de planejamento, a partir da população(Tannen, 1985) , propicia a " int rodução de umenfoque mais est ra tégico do planejamento , namedida em que a f ase de projeção da situaçãoatual dos fator es de risco e dos níveis de risco(por categorias biológicas e sociais) pressupõe ap revisão dos cenários pol ít ico e econômico"(Castiel & Rivera, 1985). Trata-se de uma acepção que viabiliza um tipo de intervenção noâmbito do sistema de saÚde de modo articuladocom outros setores, tal como a proposta daReforma Sanitária, ou das políticas pÚblicas sau-dáveis.

têm incidido especialmente sobre os serviços deurgência/emergência para evitar mortes, prevenirseqüelas e recuperar as vítimas (Fig. 20-3).Para outros agravos e doenças (càncer, hiper

tensào arterial, doenças ocupacionais, intoxicações ambientais, doenças transmissíveis ete.), épossível identificar outro momento, mais à esquerda do d iagrama, em que há indícios de da-nos, porém os indivíduos encontram-se assintomáticos. A sua descoberta implica ações visando ao

diagnóstico precoce, através de consulta médica,screening, exame periódico de saúde ete. No casodas doenças transmissíveis, a vigilància epidemiológ ica tem atuado nesse estág io , sob re tudo nainvestigação de contatos, familiares ou não.Antes, porém, das evidências dos danos através

das técnicas acima mencionadas, haveria um momento em que , na dependência do desenvo lvi mento científico e tecnológico, seria possíveldetectar indícios de exposição, inclusive alteraçõesgenéticas. Os indivíduos e populações sob tais circunstâncias seriam considerados "suspeitos". Umexemplo se ria o comunicante domiciliar ou oacompanhante de um paciente com cólera proveniente de uma "área de risco". Conseqüentemente,a aplicação de instrumentos, como questionários

para determinados indivíduos ou grupos da população, visando identificar indícios de exposição,representa uma tecnologia muitas vezes empregada pela vigilância epidemiolÓgica. Do mesmomodo, a realização de leucogramas poderia evidenciar uma leucopenia capaz de ser interpretadacomo indício de exposição ao benzeno, por exemplo, ou a realização do teste ZPP (zinco protoporfirina) revelar, mesmo na ausência do saturnismoou de lesões iniciais de indivíduos intoxicadospelo chumbo, indícios de exposição plÚmbica.Esses dois Últimos exemplos, vinculados a questões de saÚde ocupacional e ambiental da atualidade, demonstram que a lógica epidemiológica é amesma, variando eventualmente as estratégias, astécnicas e os instrumentos. Ainda nesse momento,

é possível perceber a superposição de ações dosserviços de vigilância epidemiológica com os devigilância sanitária, saÚde ocupacional e saúdeambiental , particularmente no que se refere aosmecani smos de f iscal ização da legi slação e docontrole sanitário.

Concebendo-se momentos mais anteriores nodiag rama da Fig . 20-3, ser ia ident if icado o daexposição a través da qual o agente ou a ausênciado mesmo (como a fal ta de nu tr ientes ) inf lui ri asobre o indivíduo e a popu lação. Aqui , ser iaminvest igados " fon tes de infecção" , modos detransmissào e de intoxicação e outras relaçõescom agentes e ambientes. Nesse particular, obser-

REDEFINIÇÃO DA VIGilÂNCIA EMSAÚDE

A necessidade de conceber e elaborar propostasmais integrais que orientem as intervenções sobrea situação de saÚde impõe ainda a revisão demodelos, oper ações e ações de vigilância emsaÚde. Os serviços e sistemas de vigilância'epidemiológica e sanitária requerem uma análise crítica, seja em função da sua efe tividade , se ja emconsonância com os modelos de atenção alternativos.

A epidemiologia na organização dos serviçosde saúde, não obstante a sua uti lização aquém doseu potencial , tem propiciado a adoção de certaracionalidade técnico-sanitária no controle de

doenças e no exerc íc io de uma inte ligênc ia oucálculo que p recede , p reside e ava li a as ações .Está vo ltada p recipuamente para a redução dedanos (mortes, doenças e agravos), expressos emóbitos, seqüelas ou casos. Na medida em queobjetiva evitar mortes e combater doenças, a epidemiologia, nesse estágio, está associada à assistência médico-hospitalar, seja no hospital, noambulatór io ou na comunidade . Aqui res ide amaio ria das ações do modelo p redominante devigilância epidemiológica, voltado para o controlede doenças transmissíveis. Se forem lembradosoutros agravos, como acidentes e tentativas dehomicídios, por exemplo, as ações de "controle"

Já a distritalização (Brasil, 1990b) representaum processo político-organizacional de reorien_tação do sistema de saúde, em nível local , capazde facil itar a implantação e o desenvolvimentode modelos assistenciais alternativos (Paim, 1990;1993; 1996) como base pa ra a constr ução doSUS. O distrito sanitário tem sido reconhecidocomo unidade operacional e administrativa mínima do s istema de saúde, def in ida com cri té rios

geográficos, populacionais, epidemiológicos,administrat ivos e polít icos, onde se localizamrecursos de saúde, públicos e privados, organizados através de um conjunto de mecanismos políticos institucionais com a participação da sociedade o rganizada para desenvo lver ações integrais de saÚde capazes de resolver a maior quantidade possível de problemas de saÚde (Brasil ,1990b; Paim, 1990).Alguns distritos sanitários já se encontram ins

talados em cer tas loca lidades do paí s, emboraenfrentando sérios problemas nas áreas de financiamento, gestão e prestação da atenção à saúde(Teixeira & Meio, 1995).


Os modelos assistenciais voltados para a "demanda espontânea", para as campanhas e programas

especiais de saúde pública são adotados predominantemente pelas insti tuições (Secretaria deSaúde). As ações e serviços de saúde proporcionados pelos estabelecimentos de saúde comporiam uma suposta rede. Presentemente, trata-sede um conglomerado de estabelecimentos maisou menos autarquizados ou autõnomos, em vezde uma rede de serviços de saúde. Chamar de"rede de serviços" a esse conjunto desordenado équase um exagero semântico. Daí que a propostade distritos sanitários visa organizar serviços eestabe lecimentos numa verdadeira rede, commecanismos de comunicação e integração, destacando-se os procedimentos de referência e contra-referência e a instauração de modelos assistenciais alternativos ou de base epidemiológica(Paim, 1993).

O princípio da rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde supõe a di st ribu içãoespacial dos equipamentos e estabelecimentosem função das características epidemiológicas decada localidade, descentralizando os serviçosmais simples e concentrando os mais complexos.

Excetuando-se as situações de emergência e asurgências (obstétricas, clínicas e cirÚrgicas), aent rada do usuário n9 s is tema ser ia a través de"porta de entrada única", representada pelos serviços de primeira linha (clínica médica, pediatria,tocogineco log ia , po r exemplo) . Esse níve l deatenção, de caráter ambulatorial, é também chamado de primário. O nível secundário é composto de consultórios especializados e de pequenoshospitais (tecnologia intermediária). O nível ter-

ciário é constituído por grandes hospitais gerais eespecializa dos que concentram a tecnologia compatível com as subespecialidades médicas, servindo de referência para os demais serviços.Esta forma de organização de serviços, apesar

de mais racional, tem encontrado resistências nastentativas de implantaçâo no Brasil. Do mesmomodo, a p ropos ta de municipalização das ações

de saúde, que implica desconcentração de serviços e descentralização da gestão para os municípios (Paim, 1991; 1992), só passou a se concretizar a partir da NOB 93(Brasil , 1993), obtendo umfl,iiiVordesenvolvimento através da NOB 96 (Brasil, 1996; 1998).



Consciência sanitária. e ecológica/educação em saúde

485

Oferta organizada

ALTERNATIVOS

Ações p rogramát icas em saúde"estratégia da saúde da famíl ia"Vigilância em saúdePoliticas públicas saudáveis

A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais

setorial no interior dos estabelecimentos de saúde. No caso dos modelos cent rados em necessi dades ou problemas de saúde, podem ser i lustrados pela ação programática em saúde (Schraiber,1990),pela vigilância em saúde (OPS, 1993),pelaspol ít icas públicas saudáveis (Paim, 1994) ete .Aqui, tem-se uma atenção fundamentalmenteintersetorial ou transetorial que passa pelos serviços de saúde , mas se concent ra em out ra s inst i

tuições, associações comunitárias e sindicais,organizações não-governamentais ele . (Paim,1996).

Na Fig.20-5encontram-se reunidos alguns projetos estruturantes do SUS articulados ao modelode "vigi lânc ia à saúde" (Mendes , 1996) . Nest eesquema, porém, o distr ito sanitário abrange ostrês níveis de atenção e o PSF não está confinadona atenção primária à saúde (APS). A saúde dafamília "invade" os níveis de atenção secundária eterciária na medida em que sua equipe, particularmente o médico e a enfermeira, pode responsabil izar-se pelo paciente e pelo apoio à sua famíl ia ,acompanhando-o na atenção especializada, inclusive na assistência hospitalar. Haveria situaçõesem que o médico de famíl ia , r espe it ados os pre

ceitos éticos em relação aos seus colegas cb hospital, discutiria procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além de proceder a visitas hospitalaresdurante a internação do seu paciente (Teixeira et

ai., 1998).

As tentativas de articular a ação programáticaem saúde com a ofe rt a organ izada, com a a tenção espontânea por assistência médico-hospitalare com as pol ít icas públicas saudáveis, a parti r doesquema de vig il ância em saúde começam a seroperacionalizadas e avaliadas em distritos sanitários (Vilasbõas, 1998). A elaboração e implement ação do P ro jeto Vig isus - Estruturação do S istema Nacional de Vigilância em Saúde (Brasil ,1998) poderá, por sua vez, contribuir para areprodução ampliada do modelo assistencial cor

respondente à "vigi lância ã saúde", do mesmo

MODELOS ASSISTENCIAIS

Modelo médico-assistencial privatista

HEGEMÔNICOS

Campanhas sanitáriasProgramas especiaisPACS/PSF

Vigilância epidemiológicaVigilância sanitária

Fig. 20-4. Organização da atenção e modelos assistenciais hegemônicos e alternativos.

Demanda/oferta

Necessidades

ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO

MODELOS ASSISTENCIAIS EMDESENVOLVIMENTO NO SUS

NaFig. 20-4, apresenta-se um esquema da organização da atenção em saúde centrada na demanda/oferta e nas necessidades/problemas de saúde, com a ilustração de modelos assistenciais hegemônicos e alternativos. No lado esquerdo da figura aparecem os modelos assistenciais hegemônicos. É o caso do modelo médico-assistencial

privatista, centrado fundamentalmente na "demanda espontânea" ou mesmo numa ofe rt a deserviços que est imula a.captação de clientelas eorienta a expansão de consumo (Paim, 1996).Ainda no lado esquerdo do esquema, incluem

se alguns modelos assistenciais orientados pelasnecess idades de saúde , a inda que reduz idas aprobl emas de saúde. Temos como exemplos ascampanhas sanitárias, os programas especiais, asintervenções realizadas no âmbito da vigilânciaepidemiológica das doenças transmissíveis e asefetuadas pela vigilância sanitária no controle deriscos e na proteção da saúde.No lado direito, observam-se alguns exemplos

de modelos assistenciais considerados alternativos. No caso da oferta organizada ou oferta pro. .

gramada tem-se, fundamentalmente, uma atenção

do país (Ops, 1993; Teixeira et ai. 1998). As primeiras avaliações dessas experiências fornecemelementos para a correção de problemas verificados , a lém do desenho de estrat ég ia s para a suaimplementação (Kon, 1997;Vilasbôas, 1998).Tais intervenções, proporcionadas por esse

modelo, articuladas a um novo projeto cultural decomunicação soc ia l e de educação em saúde ,podem facilitara elevação da consciência sanitária

da cidadania como parte das lutas, sempre renovadas, pela Reforma Sanitária Brasileira (Paim,1992).

ReabiiítaçãoLimitesDano

Assistência Médico-Hospitalar

soc ia l e te. e recursos de poder suf ici en te s para

alterar as regras básicas da sociedade.Ass im, a Fig. 20-3 procura il us trar uma concepção abrangente de vigilância em saúde. É possível identificar, conseqüentemente, os controlesde danos , de riscos e de causas . A partir des sed iagrama se pode a inda pensa r um conjunto deações programáticas (Ayres, 1994) e o desenvolvimento da oferta organizada em unidades de saúde, bem como a formulação de pol ít icas públicase a intervenção social organizada sobre a situaçãode saúde.

Esforços têm sido desenvolvidos visando à

implantação do modelo de atenção correspondente à vigilância em saúde em certas localidades

=.==~===~,, ,, ,, ,: Diagnóstico :: Precoce :, ,, ,

Vigiláncia Epidemiológica

Ações Programáticas de Saúde - Oterta Organizada

Proteçãoda Saúde : Screening

CONTROLE CONTROLEDE DEISCOS DANOS

Grupos de

Epidemiologia

risco

r E Cura

ição --+ Indícios~ Indicios __ Casos Sequei a

Senso comum

j"rçãO DT' Ó"",

Norma juridica

ExpostosSuspeitosAssintomáticos

Vigilância Sanitária

•••


CONTROLEDE

CAUSAS

rn<iIZlU

iii:i:: rn1- lUO OÕ «'0 • •• Q

rn rnrn rnlU lUI- ()Z lU« zz::Ea:lUIlUO

IntervençãoSocial

Organizada

PolíticasPúblicas

Transetoriais

Promoçãoda Saúde

484

Fig. 20-3. Diagrama da vigilância em saúde.

Asnecessidades sociais de saúde são, na reali

dade, condicionadas pelo modo de vida, ou seja,pelo conjunto de condições e est ilos de vida dosgrupos sociais.

Finalmente, devem-se analisar, a inda na Fig.20-3, os detenninantes estruturais sócio-ambien

tais do modo de vida e das necessidades soc iai sde saúde que configuram, em últ ima aná li se , as ituação de saúde. A intervenção sobre essemomento constitui estratégias, visando ao "controle das causas" (Menéndez, 1992), que geralmenteult rapassam as possibi lidades e atribuições dosetor saúde. Exigem conhecimentos provenientesda economia, da pol ít ica, da sociologia, da peda

gogia, da antropologia, da ecologia, do marketing



487Reforma Sanitária e os tvIoclelos Assistenciais

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CONSÓRCIOINTERMUNICIPAL

SAÚDE DA FAMíLIA(PACS/PSF)

ATENÇÃOSECUNDÁRIAETERCIÁRIA

ATENÇÃO PRIMÁRIA


Fonte:Teixeira etat.,1998.

486

Fig. 20-5. Projetos estruturantes do SUS e vigilância à saúde.

I VIGILÂNCIA À SAÚDE JPOLíTICAS PÚBLICAS

CIDADE SAUDÁVEL

PROMOÇÃO À SAÚDE

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modo que o PACS e o PSF têm colaborado para ao rg an ização d a a tenção b ás ica.O PACS e o PSF, enquanto programas espe

c iais do Mini stér io da Saú de, já s e afi gur am, pr esentemente, como um dos modelos de atençãohegemônicos voltados para necessidades desaúde e não apenas para a demanda espontâneaou para a oferta. No entanto, tais programasp ode rão c ons tit uir uma da s "est rat égi as" de re orientação do sistema de saúde (Mendes, 1996;Cordeiro, 1996; Levcovi tz , & Ga rri do, 1 996 ) namedida em que venham a se aproximar dos proces so s d e d is tr it al iz ação e d o mode lo d e int ervenção d a "vigi lânc ia à saú de".



CAPíTULO 21

Políticas de Descentralização

e Atenção Primária à Saúde*

INTRODUÇÃO

Entendem-se como polít ica de saúde as formas,

historicamente determinadas, de o Estado reagir

às condições de saúde da popu lação e aos seus

determinantes, através da produção, distribuição

e regulação de bens e serviços que afetam asaúde dos indivíduos e da coletividade. Para os

propósitos deste capítulo, faz-se necessário distin

gui r as noções de desconcentração e de descen-

tralização. A primeira, presente nos textos anglo

saxónicos, corresponde à transferência de ações,

atividades, responsabilidades, serviços e recursos

do centro para a periferia do sistema ou da orga

nização. Já a descentralização, de acordo com a

literatura técnica francesa, implica o deslocamen

to do poder, da gestão, das atribuições e das

decisões para os níveis mais periféricos do siste

maou da organização (Teixeira, 1991),

No Brasil, a expressão "municipalização dasaúde", embora absorva elementos da noção de

desconcentração, reforça os componentes da des

centralização, particularmente os que se referem

à distribuição do poder: "Municipalizar a saúde

significa o reconhecimento da responsabilidadepolít ica do município com a saúde dos seus cida

dãos. O exercício pleno desta responsabilidade

pressupõe a unificação dos diferentes recursosdestinados à saúde, colocando-os sob gestão do

poder municipal , que passa a assumir a formula

ção de políticas de âmbito local, o planejamento,

* Parte deste capítulo baseou-se no texto "Descentídlização das

Ações e Servi ços de Saúde no Brasi l e a Renovação da P ropost a

' Saúde par a Todos ' " , apr esen tado pelo autor na Confe rênc ia

Regionalsobre Tendências Futuras e Renovação da Meta Saúde

p ar a Todos , p romovi da p el a O rg an iz aç ão Pan -Ameri cana d a Saú de

(OPS) , Mon tevi déu, U ru gu ai , 9 a 1 2 d e j un ho d e 1 99 6.

Jairnilson Silva Paim

a organização, a execução , a ava li ação e o controle das ações e serviços de saúde na sua área

de atuação C..). A municipa li zação é parte de

uma estratégia para a concretização dos princí

pios constitucionais de universalidade, integrali

dade, eqüidade e controle social, através da de

volução de poderes ao município, da descentralização das ações e serviços de saúde e da trans

formação da relação entre o poder público e a

sociedade" (Cunha, 1994).O presente capítulo visa descrever o desenvol

vimento das políticas de saúde no Brasil, nadécada de 90, com ênfase na descent ra li zação e

em modelos assistenciais voltados para a atenção

primária à saúde.

ANTECEDENTES

Fo i possíve l constatar , nas décadas de 60 e 70,algumas iniciativas da sociedade (Igreja, universidades, associações comunitárias ete.) e do Minis

tério da Saúde que apontavam para a possibilidade de ser formu lada uma po lít ica espec íf ica de

descentralização dos serviços e ações de saúde

para o Brasil.Uma proposta de municipalização dos serviços

de saúde foi apre sentada em 1963 pelo entãoMinistro da Saúde Wilson Fadul e discutida

dur ante a lU Conferência Nacional de Saúde

(Wilson Fadul, 1978). Todavia, a ruptura institucional ocorrida no Brasil no ano seguinte, intensi

ficando os processos de central ização e de priva

tização, abortou o desenvolvimento da proposta.Assim, os espaços para a experimentação demodelo s de a tenção de saúde e de organização

de serviços no âmbi to local passaram a ser ocu

pados por p rog ramas comun itá rios de saúde ,

489



As Políticas Racionalizadoras

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As Políticas Democratizantes

Um dos projetos do Plano do CONASP,no inícioda década de 80, referia-se aos "convênios trilaterais" envolvendo o MS, o MPASe as secretariasestaduais de saúde (SES).Embora inicialmente debaixa prioridade, tais convênios resultaram, em1983,no Programa das Ações Integradas de SaÚde.Destaque-se, nesse particular, a realização de eleições diretas para governadores dos estados no anoanter ior , que permi tiu o aparec imento na cenapolítica de governadores e secretários estaduais desaúde que defendiam o redirecionamento das políticas privatizantes da previdência social. Assim,foicr iado o Conse lho Naciona l de Secre tá rios deSaúde (CONASS),que representou um novo atorsocial em defesa da democratização da saúde, aolado dos movimentos sociais organizados na segunda metade da década de 70. O CONASSdefendia o fortalecimento dos selviços públicos e a descentralização, construindo canais de articulaçãopolítica com os municípios mais progressistas.Em 1984, o Programa das Ações Integradas de

Saúde, mediante portaria intern1inisterialenvolvendo o Ministério da Educação e Cultura (MEC),oMPASe o !vIS,é redefinido como estratégia de articulação programático-funcional entre tais ministérios e os governos estaduais e munícipais (Paim,1986a). Nesse sentido, foram assinados convênioscom estados (termos aditivos) e com municípios( te rmos de adesão) , t endo como elementos denegociação a existência de planos de saúde e a instalação de "comissões interinstitucionais de saúde"nos âmbitos estadual (CIS), regional (CRIS),municipal (CIMS)e local (CLlS).Nessa época emerge umnovo ator social - o movimento municipalis ta dasaúde (Goulart, 1995) -, que passa a pressionar,em diferentes espaços político-institucionais, peladescentralização da saúde.A est ratég ia das Ações Integradas de SaÚde

(AIS)foi defendida como caminho para a descentralização e para o reforço das ações de saÚdenosmunicípios, tornando-se parte do Programa de

Governo do Presidente Tancredo Neves. Portanto,mesmo esgotado o regime autoritário em 1985, achamada "Nova RepÚblica" expande consideravelmente os convênios com estados e municípios paraa implantação das AIS.No ano seguinte, a realização da VIII Conferência Nacional de SaÚde (VIIICNS), com cerca de 5.000 participantes, sendometade de representantes da sociedade civil,consolida as bases doutrinárias para a Reforma Sanitária Brasileira, destacando-se a criação de umSistema Único de Saúde universal, igualitário,participativo, descentralizado e integral (ConferênciaNacional de Saúde, 1987).

Polít icas de Descentralização e Atenção Primáriaà Saúde

peloBrasilpara a extensão de cobeltura com ênfasena atenção primária de saúde e, de celto modo,para a descentralização eram considerados válidospor tais organismos. Não surpreendeu, portanto, adeci são de o governo bras ile iro rat if icar essaDeclaração durante a Assembléia Mundial daSaúde,em 1979 (Paim, 1987a).Nesse mesmo ano, o Ministérioda Saúde elabo

rouuma proposta de expansão do PlASSpara todoo território nacional (Pinto, 1983) com o nome de

"PRÓ-SAÚDE".Todavia, ao convocar a realizaçâodaVIIConferência Nacional de Saúde, com o temacentral "Serviços Básicos de Saúde" (ConferênciaNacional de SaÚde, 1980), o Ministério da Saúde(MS)conseguiu articular uma proposta conjuntacom o Ministério da Previdência e AssistênciaSocial(MPAS),resultando na elaboração do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, maisconhecido como PREV-SAÚDE(Paim, 1984). Tratava-se de uma ambiciosa iniciativade reorientaçãodo sistema de saúde, mediante a integração programático-funcional entre os dois ministérios e assecretarias estaduais e municipais de saúde. Talprograma apresentava um conjunto de diretrizesque reforçava a atenção primária de saúde (APS),aparticipação da comunidade, a regionalização e

hierarquização de selviços, o sistema de referênciae contra-referência, a integração de ações preventivase curativas, entre outras. Simultaneamente, explicitavaos investimentos necessários para garantiro acesso de cerca de 30 milhões de bras il ei ro sexcluídos dos cuidados básicos de saúde.A cri se econômica do iníc io da década de 80 ,

que se expressa como crise financeira da previdência social, aliada às oposições da FederaçãoBrasileira de Hospitais (FBH), da AssociaçãoBrasileira de Medicina de Grupo (ABRANGE),daAssociaçãoMédica Brasileira(AMB)e da burocraciado Insti tuto Nacional de Assistência Médica daPrevidência Social (INAMPS)contra o PREV-SAÚDE,impediu a implementação do mesmo. Todavia, acrise da previdência levou o governo federal a criar

o Conselho Consultivo de Administração da SaúdePrevidencíária(CONASP),em 1981,que estabeleceuum conjunto de medidas saneadoras e racionalizadoras no âmbito da assistência médico-hospitalar(Paim, 1984). Nesse particular, destaca-se a elaboração do "Plano de Reorientação da Assistência à

SaÚde no Âmbito da Previdência Social" , maisconhecido como Plano do CONASP (Fonseca,1983),composto por diversos projetos. Este plano,não obstante reiterar princípios e diretrizes doPREV-SAÚDE, consolidava, juntamente com aPortaria 3.046/82, o "planejamento paramétrico"centrado na demanda/oferta.

ção de um Sistema Nacional de Saúde,a Lei 6.229/75 (Conferência Nacional de

1975). Esta lei definia as atribuições dos diversosministérios envolvidos com a questão saÚde,bemcomo as responsabilidades da União, dos estadose dos municípios.Entretanto, o governo federal enfrentou críti

cas e resistências em relação às propostas deregulamentação da lei , especialmente do setorprivado e dos seus "representantes" na bUrocra_cia da previdência social, e optou por uma estra_tégia distinta de implementação. Recorreu, nessecaso, à implantação de um conjunto de programas especiais elaborados no âmbito do Ministérioda SaÚde (Programa Nacional de SaÚdeMaterno_Infanti l, Programa Nacional de Alimentação eNu tr ição , Programa Especial de Cont role daEsquistossomose etc.) cuja execução cabia aosestados, com a colaboração eventual dos municípios (Conferência Nacional de Saúde, 1977). Detodas essas iniciativas reconhecidas como "políticas racionalizadoras" (Paim, 1981), destaca-se oPrograma de Interiorização das Ações de Saúde eSaneamento do Nordeste (PIASS),que representou a maior expressão dos PECsno Brasil.O PIASSfoi criado em agosto de 1976, com a

finalidade de implantar uma estrutura básica desaÚde pÚbl ica nas comunidades de a té 20.000hab itantes . Possibi li tou a ins ta lação de umaexpressiva rede f isica de centros e postos desaÚde nos estados do Nordeste b rasi le iro, demodo que em janeiro de 1983as secretarias estadua is de saúde di spunham de 2 .607 postos desaÚde, 963 centros de saúde e 199 unidades mistas . Entre 1978 e 1982, foram implantados 1.226sistemas simplificados de abastecimento de água,construídas 166.842 privadas higiênicas e incorporadas 2.823 atendentes de saÚde ã rede (Pinto,1983).Além disso, o PIASS representou um espaço

político-institucional para as iniciativas de modernização das burocracias da saÚde e para o envolvimento de prefeituras na execução de ações de

saÚde e saneamento, a través de convênios. Aomencionar a participação comunitária entre osseus objetivos, este programa legitimava um conjunto de esforços v isando à incorporação dosatendentes de saÚde na for ça de trabalho dosetor e das representações comunitárias no processo político da saúde.A realização da Conferência de Alma-Ata(OMS/

UNICEF,1978) indicava que a condução da políticade saúde no país afinava-se com as propostas dosorganismos internacionais que promoveram oimportante evento. A Declaração de Alma-Ata,porsua vez, indicava que os caminhos percorridos


geralmente vinculados a certas universidades e à

Igreja no final dos anos 60e início dos 70 (Paim,1982). Esses progr amas, de um modo geral,baseavam-se no enfoque da Medicina Comunitária, voltada para populações negras e pobresdos Estados Unidos durante as administraçõesKennedy e Johnson, e eram apoiados por fundações norte-americanas (Paim, 1976).No Bras il, a pr imeira metade da década de 70

caracteriza-se pela adoção do desenho focal demedicina ou saúde comunitária. Este consistia na

implantação de serviços básicos de saúde parapopulações pobres das periferias urbanas ou residentes de áreas rurais sem acesso aos serviços desaúde. Buscava-se a integração de ações preventivas e curativas, com ênfase em atividades extramurais (visitas domiciliares, trabalho de campo,saneamento, reuniões, ações educativas ete.) e nouso de pessoal auxil iar. A incorporação de estudantes de medicina, odontologia, enfermagem,entre outros, em muitos dos projetos permitiu odesenvolvimento de proje to s de integraçãodocente-assistencial (IDA), geralmente vinculadosaos departamentos de medicina preventiva esimilares no interior das universidades.A segunda metade da década de 70 vai ser

caracterizada pela adoção de um formato expan

sionista (Cordoni, s/d) ou de reprodução ampliada de saÚde comunitária. Trata-se da implantaçãode programas de extensão de cobertura (PECs),tendo como referência experiências do modelofocal e recomendações de organismos internacionais, tal como disposto no Plano Decenal deSaÚdedas Américas (OPS/OMS, 1973).Nesse particular, a experiência do programa de saÚdecomunitária de Mont~s Claros, norte do Estado deMinas Gerais , cons iderado um dos projetosdemonstrativos mais bem-sucedidos (Teixeira,1995), possibilitou a formação de quadros técnicos e dirigentes para o modelo expansionista,além da constituição de um "laboratório comunitário" para a formação de pessoal auxil iar e paraa planificação e programação em saÚde no nível

municipal.

Um divisor político-institucional desses dois formatos de medicina comunitária pode ser identificado na realização da V Conferência Nacional deSaÚde,com a participação de técnicos e de autoridades do setor, quando o governo federal inves-:~ na modalidade expansioni sta e propõe a cria-



Enquanto se processavam os entendimentospolíticos para a implantação da Reforma no periodo pós-conferência, o Ministério da Saúde recuavapara a sua prática campanhista enquanto o MPAS,através do INAMPS,garantia a expansão das AISpara mais de 2.000 municípios brasileiros. À medida que a Assembléia Nacional Constituinteelaborava a nova Constituição, o MPAS/INAMPS,juntamente com algumas secretarias estaduais de saúde,formula ram a proposta de cr iação do S is tema

Uni ficado e Descen trali zado de Saúde - SUDS(Brasil, 1987). O SUDS, entendido como "estratégia-ponte" (Paim, 1988) para a instalação doSistema Único de Saúde durante a construção doarcabouço legal para a Reforma Sanitária, apoiavase em convênios entre os governos federal , estadual e municipal e apresentava certos avanços,pois superava a compra de serviços no interior dosetor público (os repasses de recursos eram feitoscom base na programação-orçamentação integrada - POI) e criava os conselhos estaduais e municipais de saúde, paritários e deliberativos (Cordeiro,1991).A implantação do SUDS,respaldada por decreto

presidencial (Brasil, 1987), desconcentrou recursose descentralizou parte do processo decisório para o

âmbito dos estados (política denominada "estadual ização"), sobretudo no que se refere ao esvaziamento programado do INAMPS,mediante a fusãode suas estruturas administrativas nos estados comas das secretarias estaduais de saúde e, posteriormente, com a extinção de suas superintendências esubstituição por escritórios regionais. Além disso, oSUDSpossibilitou o desencadeamento de mais doisprocessos no sentido,da descentralização das açõese serviços de saúde:' a municipalização e a distritalização.No primeiro caso, t ratou-se de incorporar os

municípios na prestação de serviços, no planejamento e , parcia lmente , na ges tão de saúde porintermédio de convênios com as secretarias esta

duais de saúde (Silva, 1989). Este processo sofreu

alguns avanços e muitos retrocessos num contextopolítico bastante conturbado diante das negociações e pressões em torno do texto final elaboradopela Constituinte e das sucessivas campanhas eleitorais ocorridas em 1988 (munidpais) , em 1989(presidenciais e do Congresso Nacional) e em 1990(estaduais).No caso da distritalização, tática empreendida

com o apoio de algumas SES(Brasil, 1990b),buscou-se a adoção de modelos assistenciais alternativos vol tados para uma população definida em umterritório-processo. Tratava-se, portanto, de buscar

,llliormas organizativas e gerenciais que permitissema reorientação do sistema de saúde no horizonte

Políticas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde92 Epidemiologia & Saúde

da Reforma Sanitária através da redefinição daspráticas de saúde com vistas a novos modelos deatenção. Nesse sentido, os distritos sanitáriospoderiam corresponder a um município, a agrupamentode alguns municípios contíguos, ou a partes de ummunicípio que contemplassem uma população emtorno de 150.000habitantes.

ATENÇ~O PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)E "SAUDE PARA TODOS" (SPT) NOBRASIL

Apesar de a VIl CNS,em 1980, const ituir-se emmomento privilegiado para a discussão das propostas da Conferência de Alma-Ata e, conseqüente_mente, das proposições da Saúde para Todos noAno 2000(SPT-2000),o empenho do governo dirig iu-se no sen ti do de in tegrar os Mini st ér ios daSaúde e da Previdência Socialem torno do PREVSAÚDE.O amplo debate nacional em torno desseprograma, vinculando-o à proposta da atençào primária de saúde (APS),amarrou, de certo modo, asmetas da SPT-2.000a tal iniciativagovernamental.A presc ri ção da APScomo uma panacéi a de

amplo espectro foi considerada um equívoco namedida em que não levava em conta a especific idade de cada país, tal como se pode i lustrarcom oseguinte texto: "Não será brandindo, irrefletidamente, conceitos, muitas vezes esvaziados de significação concreta, que se implementarào novas políticascapazes de responder às necessidades de saúdedas populações subdesenvolvidas (,..). Não temosconseguido reint erpret ar a a tenção primár ia ãsaúde de modo a obter a melhor compreensão, ouintervenções mais efetivas sobre os problemas desaúde no paí s. Pe lo contrár io , após uma fase deeuforia com o jargão primarista, começamos a noscansar da proposta, talvez por não termos chegadoa resultados que dela esperávamos indevidamente"(Vieira, 1983).

Na medida em que a oposição ao PREV-SAÚDEe a crise financeira na previdência social obrigaramo governo a engavetar o programa (Paim, 1984),asmetas da SPT-2000parecem ter seguido o mesmodestino: o esquecimento.Apenas o corpo doutrinário da SPT-2000conti

nuou inspirando as políticas de saúde fragmentadasdos orgãos governamentais. Nesse particular, destacam-se a participação comunitária, a ênfase na APS(particularmente nos programas especiais do MinLstério da Saúde) e as tentativas de descentralizaçào.Conseqüentemente, três distintas concepções sobreAPS têm fundamentado as prá ti ca s de saúde noBrasile, de certo modo, na América Latina:

a) APS enquanto nível de atenção (primeiro nívelou primeira linha) (OPS, 1990).

b) APSenquanto programa de medicina simplificada ou "atenção primitivade saúde" (Testa, 1992).

c) APSenquanto estratégia da política de SPT-2000(Mendes, 1990).

Os cuidados primários de saúde, ao assumiremnaprimeira metade do década de 30um caráter de

programa de medicina simplificada para os pobresdas áreas urbanas e rurais, em vez de uma estraté-

gia de reorientação do sistema de serviços de saúde no Brasil,deixaram de ser privilegiados nas proposições elaboradas durante a V1IlCNS,em 1986.Entretanto, o ideário da SPT-2000 referente à integralidade, à eqüidade, à descentralização, à interset or ial idade, à par ti cipação da comunidade e àregionalização e hierarquização de serviços, foiamplamente incorporado no corpo doutrinário daReforma SanitáriaBrasileira(Paim, 1937b).No que diz respe ito ao desenvolv imento das

políticas de saúde no Brasil, durante as três últimasdécadas , é possíve l d is ti ngui r um percurso quecomeça com a desconcentração e dirige-se, progressivamente, para a descentralização. Assim,antes de Alma-Ata, os PECs possibilitaram a desconcent ração de a ti vidades e servi ços para osmunicípios. Após Alma-Ata,a estratégia AlS/SUDSpermitiu a desconcentração de recursos e de responsabilidades para os municípios. Com a implantação do SUS(Brasil, 1990a) e, especialmente, coma política formulada na gestão do Min is tr o daSaúdeJamil Hadad (Brasil, 1993a), passa a ocorrer,com avanços e recuos, a descentralização de atribuições, gestão e poder de decisão para o nível 10-caldo sistema.P re sent emente , um "novo olhar" sobre APS

supõe o exame de pelo menos duas possibilidades:

a) APScomo espaço tático-operacional de reorientação de sistemas de saúde mediante a implantaçào de distritos sanitários ou SILOS;

b) APScomo concepção e teste demodelos assistenciais alternativos congruentes com as necessidades de saúde e com o perfil epidemiológicoda população (Paganini, 1990;Mendes, 1990).

Os modelos assistenciais ou modelo s de

atenção à saúde podem ser compreendidos comocombinações tecnológicas estruturadas em funçãode problemas de saúde (danos e riscos) que compõem o perfi l epidemiológico de uma dada população e das necessidades sociais de saúde historicamente definidas (Paim, 1996). Não se tratam denormas ou exemplos a serem seguidos, mas sim de

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racionalidades diversas que informam a práxis.Conseqüentemente, um "novo olhar" sobre APSrequer a revisão crítica das concepções e experiências anteriores e a sintonia com a complexidade dasituação de saúde (adolescentes, idosos, causasexte rnas , AIDS ete. ) e de suas t endênci as . Pa rat an to não bas ta o "olho c lí nico" que a mec lic inains inuou ent re as prá ticas de saúde col eti va . Énecessário ampliá-Io com um olhar epidemiológicoe soc ia l sobre a problemá tica de saúde que não

ignore cul tu ra s e valores das soci edades nem aspossibilidades políticas de mudança.O período compreendido entre março de 1985e

março de 1988 caracterizou-se pelo desencadeamento do processo da Reforma Sanitária Brasileiraque, no âmbito setor ial , p roduziu os seguint esfatos:

a) contenção das políticas privatizantes da previdência social através do INAMPS;

b) transferência significativa de recursos previdenciários para estados e municípios;

c) prioridade para o fortalecimento dos serviçospúblicos;

d) e st ímulo à int egração das ações e servi ços desaúde;

e) apoio à descentralização gerencial;f) incorporação do planejamento à prática institucional;

g) abertura de canais para a participação popular.

A implantação da Reforma Sanitária deparou-se,a parti r de abril de 1988, com uma conjuntura distinta da correspondente ao período anterior. Constata-se um retrocesso político em função das negociações efetuadas para a aprovação de certos tópicos do t ex to const it uc iona l (Pa im, 1989) que seaprofunda, posteriormente, com a instabilidadeeconômica e com a eleição de um governo de tendência neoliberal. Conseqüentemente, esse novoperíodo, que vai até setembro de 1992, apesar deenvolver dois governos distintos, apresenta traços

convergentes de pol ít icas de saúde que apontampara o reforço de um projeto conservador. Essaspolíticas caracterizaram-se pelos seguintes fatos:

a) apoio ao modelo médico-assistencial privatista"recicladd' (expansão da assistência médica supletiva);

b) reforço à central ização decisória e ao controleburocrático;

c) desmonte do SUDSe "operação descrédito" daReforma Sanitária(Paim, 1989);

d) municipalização discriminatória e "presente degrego" (Paim, 1991); .

e) implantação distorcida do SUS;

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f) privilegiamento da lógica da produtividade nosserviços públicos por intermédio do Sistema deInformação Hospitalar e do Sistema de Informação Ambulatorialdo SUS.

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"Inampízação"Dístritalização

COM TRANSFERÊNCIA

A forma denominada prestação de seroiços é amais comum, e se caracter iza pelo repasse derecursos fInanceiros através de convênios em função de critérios normativos centrais. Teve iníciocom as AIS, ampliou-se com o SUDS e tem-sereproduzido no SUS.O municipio é visto , nessaforma, como um mero prestador de serviços, seja ãprevidência social (quando exist ia o Insti tutoNacional de Assistência Médica da PrevidênciaSocial- INAMPS),seja ao SUS(após a extinção do

INAMPS).Segundo o autor, "asincertezas provocadas pelas transferências negociadas de recursos, ainstabilidade do pacto convenial, as diferenças salariais vigentes entre os três níveis federativos, aindefinição de mecanismos administrativos heterodoxos que regulem a cessão e a gerência de recursos humanos, físicos e financeiros municipalizados,a desorganização das unidades federais e estaduais,somadas às persistências e resistências de interesses clientelísticos e corporativos, permitem caracterizar a municipalização-prestação de serviços comouma transferência de problemas da União e estados para os municípios" (Mendes, 1992). É o quese denominou, em outra oportunidade, "municipalização presente-de-grego" (Paim, 1991).A forma chamada de "inampização" (termo

derivado da sigla INAMPS) é , nas palavras doautor, "identificada com essa fênix permanentemente ressuscitada das cinzas que, através da administração paramétrica da atenção médica e da liturgia do controle e avaliação, ao longo do tempo,vem exercitando um papel, adredemente planejado, de intermediação de relações clientelísticas ecartoriais entre Estado e sociedade, até se transformar, no campo da saúde, num dos nichos maisnít idos de apropriação privada da rés pública,fenômeno conhecido como privatização do Estado"(Mendes, 1992).Finalmente, a forma indicada como distritaliza-

ção supõe a gestão transferida ao município commudança no modelo assistencial. No Brasiljá existem experiências e reflexões acumuladas acerca dadistritalização (Moraes & Kalil,1993; Teixeira &

MeIo, 1995),de modo a permitir que a descentralização da saúde tenha out ro s destinos que não asimples desconcentração de recursos ou a meraprestação de serviços por parte dos municípios.

Polít icas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde

SEM TRANSFERÊNCIA

PrestaçãodeserviçosemmudançaCommudança

MODELO ASSISTENCIAL

Fonte: Mendes, 1992.

Apesar de a municipalização da saúde se apresentar como expressão consensualizada (Mendes,1992), este autor identificou três formas distintas,conforme o Quadro 21-1.

ção do sistema de saúde, com ênfase no fÚvellocal,capaz de facilitara implantação e o desenvolvimentode modelos assistenciaisalternativoscomo base paraa construção do SUS(Paim,1996).A concepção de distritos sanitários no Brasilapro

xima-seda noção de sistemaslocaisde saúde (SILOS),porém enfatizaa necessidade de mudança do modelode atenção a partir da reorgallizaçãodas práticas desaúde na sua art iculação com as demais práticassociais,considerando as suas dimensões econômica,

políticae ideológica (paim, 1993).Esta reorganizaçãoimplicaa redefmiçãodo seu objeto, dos meiosde trabalho, das atividades,das relações técnicase sociais,bemcomo dasorganizaçõese da sua cultura.Assim,amicrolocalizaçãodos problemas de saúde, a intervenção no âmbitopopulacional pautada no saber epidemiológicoe a apropriação de informaçõesacerca doterritório-processo,mecliante"oficinasde territorialização", representam dimensões técnicas do modeloassistencial reconhecido como vigilância à saúde,

visando ã integralidade,ã intersetorialidade,ã efetividade e a eqüidade (Mendes,1993).Os distritos sanitários, a exemplo dos SILOS

(OPS, 1990; Paganini, 1990), contemplam umapopulação definida, um território-processo, umarede de serv iços de saúde que não se esgota na

atenção primária,os equipamentos comunitáriosclispostos na área, a integralidade,a intersetorialidade,aparticipação da comunidade e o impacto. Rejeitam,porém, uma concepção meramente topográfica eorganizacional-gerencial (Mendes, 1990),bem comoa descontextualização e a aistoricidade que têmcaracterizado a proposta SILOS(paim, 1993).Já a munic ipalização de saúde pode significar

um processo de transformação a envolver OS seguintes aspectos:

a) redistribuição do poder;b) redefmiçãodos papéis dastrêsesferasde governo;c) reorganização institucional;d) reformulação de práticas;e) novas relações entre as três esferas de governo;f) controle social.

Quadro 21-1. Formasde GestãoMunicipalizadaegundoo ModeloAssistencialI

GESTÃO

A DESCENTRALlZAÇÃO E AMUDANÇA DOS MODELOS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

Saúde aprovou essa política e, em maio, foi publicada a Norma Operacional Básica(Brasil,1993b).Reconhecendo-se a heterogeneidade dos milha

res de municipios brasileiros, a Lei Orgânica daSaúde vem sendo considerada como imagem-obje_tivo para as políticas descentralizantes (Paim, 1992).Portanto, outros instrumentos normativos, comoportarias e nonnas operacionais básicas, têm sidoacionados para detalhar as etapas ou requisi tospara o alcance dos distintosestágios de descentralização das ações e serviços de saúde para estados emunicípios. Na realidade, muitos desses dispositivos se fazem necessários para contornar resistências políticas e burocráticas contra a efetiva descentralização, apesar do arcabouço legal disponivel.Assim,a Nonna OperacionalBásica (NOB-93)insti

tuiudiferentesconcliçõesde gestão (incipiente,parciale semiplena) para permitira transiçãode uma situaçãoem que os municípios eram tratados como merosprestadores de serviçospara uma fase de municipalizaçãoplena previstapela legislaçãoem vigor (Cunha,1994).Esta norma, embora avançasse no sentido dadescentralização,permaneceu ainda distante do quedispõe a legislação, especialmente no que tange aoredirecionamentodo modelo de atenção.Não obstante esse arcabouço jurídico-normativo,

pode-se identificar a emergência de pelo menos

quatro concepções sobre o SUS:(a) o "SDSdemo-crático", desenhado pelo projeto da ReformaSanitáriaBrasileira;(b) o "SDSlegal", juridicamenteestabelecido pela Constituição Federal, pelas constituições estaduais, leis orgânicas municipais, leis8.080/90 e 8.142/90, decretos, portarias, resoluçõesetc; (c) o "SDS real", refém dos desígnios da chamada "área econômica", do clientelismo e da inércia burocrática que, a cada momento, amplia osespaços do mercado para o seguro-saúde e os chamados "planos de saúde"; (d) o "SDS para pobre",centrado numa medicina simplificada para gentesimples mediante "focalização", tal como recomendam certos organismos internacionais, para mitigaros efeitos perversos das políticas de ajuste macroeconômico (Paim, 1995),

A descentralizaçãodas ações e serviçosde saúde noBrasiltem assumido distintasconfigurações,seja pelaviada municipalização,sejapela viada clistritalização.A municipalização cktsaúde, definida na introduçãodeste texto, inlplica a desconcentração de serviçosedescentralizaçãoda gestão. Já a distritalização representa um processo político-organizativode reorienta-


Apesar desses fatos, nessa conjuntura foi promulgada a Constituição de 1988, além de elaboradas as constituições estaduais e as leis orgânicasdos municípios, sancionadas as leis que organizaram o SUS,realizada a IXConferência Nacional deSaúde (IXCNS),instalado o Conselho Nacional deSaúde e experimentados modelos assL,tenciaise deorganização de serviços, através de distritos sanitários, em diversos municípios brasileiros (Teixeira&Meio, 1995).Após o impeachment do Presidente da Repú

blica, no final de 1992, inicia-se uma conjunturasanitária que permitiu retomar certos aspectos doprojeto da Reforma Sanitária.Em discurso proferidopara a Nação, em 30/12/92, o Presidente ItamarFranco afirmava que "Saúde é um dos primeiroscompromissos do Governo". Assim, foi amplamente debatida, a partir de janeiro de 1993, a versãopreliminar do documento "Municipalização dasações e serviços de saúde: a ousaclia de cumprir efazer cumprir a Lei",inspirado nas recomendaçõesda IX CNS(Conferência Nacional de Saúde, 1993)

e, posteriormente, assumido como polít ica desaúde pelo Conselho Nacional de Saúde.Alguns fatos novos ocorridos nessa conjuntura

pareciam reforçar as observações acima. Além dobrado da IXCNS- "cumpra-se a lei"- e da formulação de política descentralizante pelo governofederal, merecem ser citados:

a ) in fluênc ia da soc je .dade c ivi l na po lí ti ca desaúde através do Conselho Nacional de Saúde,bem como nos conselhos estaduais e municipais;

b) municipal ização da saúde , reconhecendo adiversidade das situações;

c) experimentação de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais;

d) reativação de certos movimentos da cidadania(luta contra a fome e a miséria,defesa da vida econtra a violência ete.).

Nào foi por acaso que a IXCNS, tendo comotema central "Municipalização é o Caminho", resumiu as suas conclusões na exortação "cumpra-se alei" (Conferência Nacional de Saúde, 1993). Domesmo modo, o documento em que o Ministérioda Saúde definiu a política de descentralização dasações e serviços de saúde recebeu como subtítulo"aousadia de cumprir e fazer cumprir a lei"(Brasil,a'$l93a).Em abril de 1993,o Conselho Nacional de

PoHticas de Descentralização e Atençào Primária à SaÚde 497



Assim,a distritalização tem sido vista como a táticafundamental da estratégia de reorientação de siste

mas de saúde, via descentralização. Conseqüente

mente, o teste de modelos de atenção, epidemiolo

gicamente orientados, tais como a oferta organizada de serviços (Teixeira & Paim, 1990),a ação pro

gramática em saúde (Schraiber, 1990)e a vigilânciaà saúde (Mendes, 1993), integra esse esforço de

reorientação do sistema de saúde.

Na época em que foi composto o Quadro 21-1,o autor não concebia mudança de modelo assisten

cial sem transferência de gestão para os municípios.

No entanto, houve si tuações, como no caso da

Bahia, cuja secretaria estadual de saúde implantoudistritossanitários a partir de 1987,antes mesmo de

dar início ao processo de municipalização (Teixeira

et aI., 1993). Presentemente, existem também pro

gramas especiais originários do Ministérioda Saúde

que, a despeito de considerarem a municipalizaçãonas suas diretrizes (Brasil,s/da), permitem, na práti

ca, o controle de recursos e da gestão pelo âmbitoestadual. O Programa de Agentes Comunitários de

Saúde e o Prog rama de Saúde da Famíl ia (Bras il

s/db; Brasil, s/de) poderiam ilustrar, atualmente,

s ituações em que haveria mudança no modelo

assistencial,mas sem transferência efetiva da gestão.O entendimento da descentralização como com

ponente de proces sos de democra ti zação e deReforma do Estado permite reconhecê-Ia como um

dos caminhos para a redefinição das práticas de

saúde em função do perf il epidemiológico da

população de cada território e das necessidades eideais de saúde de cada comunidade. Nesse parti

cular , a aná li se da s ituação de saúde , de formacada vez mais desagregada, e a organização de distritos sanitários fornecem os mecanismos básicos

para orientar a revisão dos modelos assistenciais.A discus são sobre modelo s de a tenção vem

assumindo, progressivamente, certa relevância ao

ponto de constituir o tema central da X Conferênc ia Nac iona l de Saúde , em setembro de 1996 .A

edição de instrumentos normativos como a NormaOperacional Básica - NOB-SUS 01/96 (Brasil ,1997a),após um amplo processo de discussão com

distintos segmentos da sociedade, representa um

importante esforço para a descentralização dasações e serviçosde saúde, com mudança dos mode

losde atenção.

A NOB/96 prevê duas formas para a habilitação

dos municípios junto ao SUS:gestão plena da aten

ção básica e gestão plena do sis tema municipal .Observa-se uma preocupação desta norma em

estabelecer as bases para que o SUSvenha "a ser

:vnsformado em um modelo de atenção centradona qual idade de vida das pessoas e do seu meioambiente, bem como na relação da equipe de

para garantir integralmente o direi to à saúde detodos os c idadãos, independentemen te da sua

situação sócio-econômica.

PROGRAMA DE SAÚDEDA FAMíLIA (PSF)

A proposta de medicina de família também não se

restringe a uma questão técnica. Na sua análise,deve-se ter o cuidado de afastar certa tendência

saudosista de ressuscitar figuras ou práticas supera

das pela História, como se verifica em alguns dosdiscursos produzidos na época em que se tentou

implantar tal modelo no Brasil: "entre um passadosaudoso , com perfume de f lores murchas, e umfuturo cheio de interrogações, é que o papel desse

médico irá se definir. Sem a sobrecasaca de nossos

avós, mas sem a indumentária espalhafatosa de

certos jovens" (Paula, 1973).A medicina familiar (Paim, 1986b) insere-se em

um dos projetos de refonna em saúde, compondouma das ideologias sanitárias elaboradas na segun

da metade do século XX,não se limitando às insti

tuições de ensino (década de 70 nos países indus

trializados e de 80 na América Latina). Ao contrár io , sua intervenção vem se deslocando para os

serviços de saúde (década de 70no México, de 80em Cuba e de 90 no Brasil, a exemplo do "Médico

de Família das Empresas"- MFE).

O movimento estmtura-se em 1966, nos EUA,

quando alguns comitês formados pela AMA(American Medical Association) e outras entidadeselaboraram documentos para uma política federal e

estadual para o financiamento da fonnação de médicos de família em cursos de pós-graduação (Ceitlin,

1982).Foi interpretado "como mais um movimento

ideológico visando responder aos impasses e questionamentos sobre o modelo dominante de assistên

c ia méd ica, sobretudo no que se refere aos a ltos

custos, sofisticação (tecnológica) e superespecializa

ção do cuidado" (Paim, 1986:22).Nas origens dessemovimento, verificava-seque a lógica capitalistaque

orienta o complexo médico-industrial era ignorada,

a estmtura de poder do setor saúde era escamotea

da, a ideologia dominante que recortao saber médico era dissimulada e os detenninantes da produção

de doenças eram obscurecidos (Paim,1986b:22).Cabe examinar tal proposta não como modelo

na acepção de algo exemplar a ser imitado, inde

pendentemente dos dis tintos contextos sociais ehistóricos e das peculiaridades dos elementos ou

momentos constituintes da prática médica (objeto,

meios, atividades), mas sim como uma dada orga-

Desse modo, o programa assume o agente co

munitário como alticulador dos serviçosde saúde à

comunidade, incluindo entre as suas atribuições o

desenvolvimento de ações básicas de saúde e ativi

dades de caráter educativo nos níveis individual e

coletivo. Contribuiria, ainda, na produção de infor

mações que possibilitassem a análise e o monitoramento da situação de saúde dos municípios. O seu

apoio ao processo de municipalização tem sidodestacado pela exigência de Conselho e Fundo

Municipal de Saúde nos municípios que pleiteassem a sua implantação (Brasil,1994b).

Até maio de 1998existiam 64.767agentes atuan

do no PACS,dos quais 42.708 na Região Nordeste

(Brasil, 1998b). Ao contrário do que acreditam mui

tos dos seus coordenadores (Brasil, 1994), o PACStem-se aproximado mais de uma reedição da aten

ção pr imár ia à saúde, con finada ao "SUS para

pobres". Os indicadores privilegiados para o acom

panhamento dos municípios contemplam, basicamente, o grupo materno-infantil, centrando-se noa le it amento materno e no con trole de óbi tos de

menores de 1 ano por diarréia e infecção respirató-

ria (Brasil, 1998a:39).Evidentemente, nào há nada de errado em aten

der, com as ações de saúde, os milhões de excluídos da sociedade brasileira. Mas o SUSnão foi con

cebido, constitucionalmente, na perspectiva deassistência social para os pobres e indigentes, e sim

O PACStinha como objetivo geral "melhorar,atravésdosAgentes Comunitários de SaÚde,a capa

cidade da popu lação de cuidar da sua saÚde,transmitindo-lhe informações e conhecimentos, econtribuirpara a construção e consolidação dossistemas locais de saúde' (Brasil, 1993:2).A partir de

1993, o programa teve seu objetivo ampliado, passando a ser expres so do seguinte modo: "Incor

porar ao Sistema ÚniCOde Saúde agentescomunitários de saÚde,profissionalizados em auxiliares deenfermagem, para desenvolver ações básicas desaÚde; identificar os fatores detenninantes do processo saúde-doença; desencadear ações de promo

ção de saÚde e prevenção da doença; funcionarcomo elo de ligação entre a população e os serviçosde saÚde,contribuindo, assim, com a comunidade,noprocesso de aprender e ensinar a cuidar da suaprópria saÚde"(Brasil, 1994b).

e voltava-se, especialmente, para o gmpo materno

infantil.Inicialmente implantado na Região Nordeste,

com ações de in fo rmação e educação em saúdedirecionadas a esse grupo, foi estendido à Região

Norte,onde a epidemia de cólera demandou a ação

emergencial dos agentes comunitários no controle e

prevenção da doença (Brasil,1993c).

Esse programa especial inspira-se no corpo doutri

nário da atenção primária à saúde (APS)tal comod ispos to na Dec la ração de Alma-Ata . O PACS

poderia ser considerado uma proposta limitada porreferência ao conjunto de intervenções de amplo

a lcance que est ruturaram o projeto da ReformaSanitária Brasileira. Todavia, a contextualização da

sua emergência e, especialmente, o seu desenvolvimento conceitual e prático, verificado após 1995,

permitem identificar certas potencialidades desse

programa.Experiências anteriores de programas de exten

são de cobertura desenvolvidos com agentes de

saúde em vários estados do Brasil, como o Projeto

Montes Claros(Teixeira, 1995),o PIASSe o projeto

DEVALE - exper iênc ia do Vale do Ribe ira/SP

(Silva, 1986) -, deram os fundamentos para a for

mulação do PACS. Nesse particular, o Programa

Agentes de Saúde do Ceará, implantado pelo

governo estadual no período de 1987a 1990,obteve maior vis ib il idade polít ica na medida em que

melhorou a cobertura vacinal das crianças e o aten

dimento às gestantes, além de reduzir a mortalidade infantil(Unicef, Minayo et ai, 1990).

O governo Collor, com um polít ica medíocre

para a saúde, mas com um discurso de priorizar os"descamisados", apresentou o PACS,em 1991,como

um programa especial vinculado, nesta época, à

Fundaçào Nacional de Saúde (Brasil, 1994a). Suaf ina lidade era estender a cober tura de ações de

saúde às populações mrais e das periferias urbanas

PROGRAMA DE AGENTESCOMUNITÁRIOS DE SAÚDE (PACS)

saúde com a comunidade, especialmente com os

seus núcleos sociais primários - as famílias"(Brasil

1998:12). Além de favorecer as ações intersetoriais:

propõe "atransformação na relação entre o usuárioe os agentes do sistema de saúde (restabelecendoo vínculo ent re quem pres ta o serviço e quem o

recebe) e, de outro, a intervenção ambiental, para

que sejam modificados fatores determinantes dasituação de saúde" (Brasil, 1998a:13). Possibilitou,

ainda, a implantação, em 1998,do Piso AssistencialBásico - PAB, i sto é , "um valor per capita que,

somado às transferências estaduais e aos recursos

próprios dos municípios, deverá financiar a aten

ção básica da saúde" (Brasil, 1998a:30),acrescidode uma parte variável destinada ao incentivo, inicialmente, das seguintes intervenções: Ações

Básicas de Vig il ânc ia Sani tá ri a, PACS/PSF e

Programa de Combate às Carências Nutricionais.


Polít icas de Descentralização e Atenção Primária à SaÚde98 Epidemiologia & Saúde 499



nização tecnolõgica do trabalho médico, o que significa refletir sobre racionalidades que informam acombinação de tecnologias materiais e não-materiaisconstituintes de um determinado modelo assis

t enc ia l ou modelo de a tenção à saúde : "Ent re as

diversas abordagens da análise da crise do modelo

assistencial do sistema de saúde, é consensual que

o atendimento à saúde pautado na fragmentaçãodas ações é um fato r de elevação crescente dos

custos médico-assistenciais. As tecnologias médi

cas , em geral , que não substituem tecnologias jáexistentes incorporam cada inovação ao acervo de

recursos tecnológicos acumulados. O resultado ésimilar ao de uma 'indústria de custos crescentes',

pois as tecnologias se agregam à prática médicacumulativamente" (Cordeiro, 1996:10).

A opção por determinada combinação tecnoló

gica, num dado modelo de atenção, não está isenta

de finalidades e valores, explícitos ou implícitos,

quanto ao significado e sentido da prática médica.Um mesmo rótulo ou proposta pode expressar-se,

concretamente, em práticas distintas. Assim,a pro

posta de medicina familiarnem está preservada nasua suposta pureza pelas melhores das intenções,

nem está condenada, necessariamente, a exercerum controle social sobre os trabalhadores/usuários

e suas famílias, obstaculizando a sua satisfação ou

emancipação. Essa proposta será aquilo que, emcada situação concreta, os sujeitos sociais, submetidos a determinadas relações econômicas, políticas

e ideológicas, conseguirem imprimir da marca dos

seus projetos (Teixeira& Paim, 1996).O desenvolvimento da medicina tem dado mais

ênfase ao que foi chamado de "historicidade dos

meios e aistoricidade dos objetivos" (Conti, 1972).Contrariamente, cumRm questionar os objetivos aque se propõe a medicina de farru1ia,ressaltando

que a combinação de meios ou tecnologias a

serem empregados tem a ver, necessariamente,com os distintos objetivos estabelecidos (mesmo

que os rótulos sejam iguais) concreta e não idealisticamente.

O médico de família pode compor uma equipe

de saúde para assegurar qualidade, integralidade eefetividade ao primeiro nível de atenção (atençãoprimária ou primordial) ou visar a um atendimento

tecnologicamente simples e pobre para gente sim

ples e pobre (atenção primitiva de saúde) impedindo o consumo de ou tros n íveis de a tenção; ou,

ainda, objetivar, fundamentalmente, uma ação "tria

gis ta" ou de screening para a redução de custos,

seja de empresas, seja do Estado. Finalmente, a

medicina de famíliapode mobilizar valores simbóli

cos no sentido de atender objetivos político-ideológicos das classes dirigentes, seja no sentido de alí

Y!v das ten sões sociai s, s ej a na p ropaganda de

governos ou empresas, s eja no cont role soc ia l

sobre os trabalhadores e suas farru1ias,mediante a"domesticação" da sua cultura, seus hábitos, seu

est ilo de vida em função dos valores e ideologiasdominantes (Paim, 1986b).

Cada um desses objetivos privilegiados, além de

incidi r na combinação de tecnologias que va i

caracterizar o modelo assistencial, tem implicaçõeséticas, econômicas, políticas e culturais que não

devem ser ignoradas ou negligenciadas. Assim,no

caso dos profiss ionais de saúde, por mais que estru turem as suas práticas no sentido de obter uma

melhor relação custo-efetivielade, podem enfrentar

s ituações-l imite em que a decisão imponha uma

escolha pela saúde e pela vida, secundarizando as

dimensões econômica, política e cultural.Portanto, o retorno do médico de família como

alternativa pode ser posto em dúvida se for ignora

da a lógica de incorporação das inovações nas prá

ticas de saúde. Assim,"ao deixar de identificarqueos processos de globalização, de integração com

pe ti tiva dos mercados e de rápida di fusão das

informações científicas e das novas técnicas esta

vam transformando, também, os processos de tra

balho em saúde, as propostas de tecnologias sim

plificadas foram confundidas com uma postura de

simples redução de custos de uma 'medicina pobre

para os pobres'" (Cordeiro, 1996:10).No Brasi l, a tua lmente, em vez de médico de

família, enfatiza-se o trabalho multiprofissional e

interdisciplinar: "não se trata de médicos de família

mas de equipe de saúde da família"(Levcovitz&

Garrido, 1996:3).Nessa nova perspectiva, o Minis

tério da Saúde (MS)faz três advertências para sublinhar o caráter inovador do PSF:

1) "embora rotulado como um programa, o PSF,

por suas especificidades, foge à concepção

usua l dos demais programas concebidos no

Ministérioda Saúde, já que não é uma interven

ção vertical e paralela às atividades dos serviçosde saúde. Pelo contrário, caracteriza-se como

uma estratégia que possibili ta a integração epromove a organização das atividades em um

território definido, com o propósito de propiciar

o enfrentamento e resolução dos problemasidentificados (...);

2) o PSFnão é uma estratégia para atenção exclu

sivaao grupo da mulher e criança,haja vistaque

se propõe a trabalhar com o princípioelavigilânciaà saúde (...);

3) outro equívoco - que merece negativa - é a

identificação do PSFcomo um sistema de saúde

pobre para os pobres, com uti lização de baixa

tecnologia.Tal assertivanão procede, pois o Pro-

grama deve ser entendido como modelo substitutivo da rede básica tradicional - de cobertura

universal, porém assumindo o desafio do princí

pio da eqüidade - e reconhecido como umaprática que requer alta complexidade tecnológi

ca nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanças de atitu

des" (Brasil, 1998a:8-9).

No PSF, vêm sendo propos tas equ ipes com

população adscrita de 600 a 1.000famílias dispondo de uma composição variável:médico, enfermei

ro e auxiliares; médico, enfermeiro, odontólogo eauxiliares; eventualmente, os trabalhadores citados

mais assistentes sociais e psicólogos. Cabe ressaltar,

nesse particular, o exercício de práticas de humani

zação da atenção, como as atividades de vis ita e

internação domiciliar (home care), realizadas pela

equipe de saúde da família.Emmaio de 1998já se

encontravam formadas 1.992 equipes, sendo 637no Nordeste (Brasil, 1998c).

Presentemente, tem-se discutido a fOlmação de

profissionais de saúde na graduação e residência e

a reciclagem mediante treinamento em serviço eeducação a distância, com supervisão periódica. O

preparo de médicos para o atendimento de adultos

e crianças (clínica, pediatria, tocoginecologia, psi··

quiatria e saúde coletiva), incluindo as habilidadescirúrgicas e exames complementares, passa a ser

.uma preocupação dos Pólos de Capacitação emSaúde da Família (Bahia, 1996).Alterar a formação

de prof is sionais de saúde na med ida em que seabre um mercado de t rabalho para tai s agentes

(ofer ta de postos de t raba lho que cr iem novas

demanelas de força de trabalho em saúde) tem sido

um dos grandes desafios desse pólos. Outra questão relevante diz respeito às formas de remunera

ção em que se recomenda o pagamento por salário

ou por captação, com algum estímulo de produtivi

dade, em vez de pagamento por procedimentos.

A "ESTRATÉGIA" DA SAÚDE DAFAMíLIA

A partir do desenvolvimento conceitual e das expe

riências acumuladas, a partir da implementação doPACS/PSF,"Saúde da Família"vem sendo conside

rada por segmentos técnicos do Min ist ér io daSaúde e por certos autores como "estratégia" de

reorganização da atenção primária de saúde noPaís (Mendes, 1996; Levcovitz & Garrido, 1996;

Cordeiro, 1996;Brasil, 1998).

Emmarço de 1997,o governo federal lançou umdocumento anunciando "1997: o ano da saÚde no

Brasil'; que sublinhava a prevenção, com ênfase no

atendimento básico, e mencionando os programasde saúde da família e de agentes comunitários desaúde (PACS/PSF)como uma estratégia de mudan

ça do modelo assistencial. Nesta oportunidade apre

senta a proposta de ampliação do PSFde 847 para

3.500equipes de saúde da família (Brasil,1997b).Mantidoso caráter de programa especial e a ges

tão verticalizada, através de coordenações nacional,

estadual e municipal, o PACSe o PSFpodem com

prometer esforços genuínos de municipalização.

Todavia, à medida que se aproximem da distritaliza

ção, poderão resul tar numa forma avançada de

municipalização, posto que incidiriam em transfe

rência de gestão e na mudança do modelo assisten

cial, tal como sugerem certas proposições do PlanoPlurianual de Governo - 1996/1999(Brasil,s/da).

Apesar da relevância da ampliação do PSF/PACS,

proposta pelo governo, faltam, contudo, evidênciasque apontem tais "programas" como estratégia sufi

ciente para reorientação dos modelos assistenciais

dominantes. As experiências positivas verificadas

em distintos municípios, a exemplo de Camaragibe,

em pcrnambuco, ou o Programa "Saúde em Casa",

em Brasília,e o Qualis, em São Paulo (Camaragibe,

1998;Qualis, s/d), que poderiam ilustrar a chamada

"estratégia da saúde da família",ainda estão distantes de alterar o "SUSreal" e de transformar o "sistema"de saúde brasileiro.

A ORGANIZAÇÃO DAATENÇÃO BÁSICA

Depois de ser implantado o Piso de Atenção Básica- PAB,mobilizando interesses de prefeitos, secretá

rios municipais de saúde e técnicos preocupados

com o repasse de recursos financeiros, o Ministérioda Saúde (MS)estabeleceu as orientações para a

organização da atenção básica, através da Portarian"3.92S/GM de 13 de novembro de 1998(Brasil ,

1998a). Neste documento é apresentada uma con

ceituação da atenção básica, e são explicitadas asresponsabilidades dos municípios, as ações, ativi

dades, resultados e impactos esperados, bem como

as orientações sobre repasse, aplicação e mecanis

mos de acompanhamento e controle dos recursos

financeiros que compõem o PAB. As responsabilidades nas áreas de zoonoses, endemias e medica

mentos seriam objeto de pactuação mediante nor

mas complementares.Através do Manual elaborado, o MS pretende

contribuir na reorientação do modelo de atenção e

na busca da integralidade das ações, reafirmando

os princípios e diretrizes do SUS,tais como: saúde

501Polít icas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde



OS MODELOS E A REALIDADE

1 - Sistema de Informação sobre Mortalidade

SIM

II - Si st ema de Informações s ob re Nas cidos V ivo s

-SINASC

III - S is tema de Vig il ânc ia A limen tar e Nut ri cion al

- SISVAN

IV - Sistema de Informações sobre Agravos de

Notif icação - SINAN

Por mai s que s ej am es timu la ntes o e studo e a ref le

x ão s ob re modelos de at enç ão, é impresc in díve l

um certo distanciamento crítico para levar em

con ta a real id ade concret a d a si tu açã o de sa úde do

Brasi l, hoje. Isto s ignifica pensa r, também, no "mo-

delo de desalençãd' (MD), e xp res so nos "planos d e

s aúd e" d a as si st ênc ia méd ica s up le ti va , q ue t ra tam

"pré-pagantes" como mercadori as e impõem o

managed care (assistência administrada) aos profis-

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15.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à

Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade.

se r, t ambém, um es paç o de d isc uss ão , e xp er imen

t açã o e reproduç ão ampl ia da de mode los a ss is te n

ci ai s que possi bi li tem a emer gênci a de cont radi

ções a ser em enf rentadas pela pr át ica polí ti ca dos

traba lhadores de saúde e seus a liados h is tó ricos.

s ion ai s d e sa úd e. Superar e ss e "mode lo d e d esa te n

çã o" rep roduz ido no "SUS real " do pronto-at end i

ment o, dos corr edores dos pr ont o- socorros e das

f il as dos ambu latór io s e l aboratór ios p ermane ce

como um dos desafios dos gestores e técnicos

comprometidos com o "SUS democrá tico". Na rea li

da de, e ss e "mode lo de d esa te nçã o" hegemôn ico

não conside ra iniciat ivas autoproclamadas de a lter

n at iv as, como PACS/PSF, n em se s ol ida ri za com os

esforços dos programas espec ia is e das campanhas

san itária s, gue to onde a inda se confina , na a tual idade, a saúde pública institucionalizada.

Os profi ssionais de saúde não se podem i ludir

c om mov imen tos ide ológ ic os, i nca paz es d e t ra ns

formar a estrutura de prestação de serviços de

s aúd e no Bra si l. Mui to s j á d evem saber ond e rad ic a

a medicina conven cion al e o modelo méd ic o h eg e

môn ic o: no complexo méd ic o- indust ri al qu e ac u

mula o capit al e desqual if ica o tr abalho em saúde.Iniciat ivas como PACS/PSF constituem, a inda hoje,

" trabalho de dominados para dominados" (Donnân

ge lo , 1 979:86 ), como nos t empos do P IASS /PECs .

Ainda ass im, como afirmava a Prof' Cec íl ia Donnân

gelo, não se pode dec lina r de defendê-Ios .

Para que o PACS/PSF e a atenção básica não

fiquem confinados no "SUS para pobres" nem

rep roduz am acr it ic amen te a "at en çã o p rimi tiva d esaúde", esforços adicionais precisam ser rea lizados

para que efetivamente se tornem altemativos, e

n ão meros c omplemen to s do "modelo d e de sat en

ção" hegemônico.

Assim, o rec ur so int ens iv o à ep id emiolog ia,

al ém do enfoque c líni co e do a co lh imen to humani

zado, poder á l egi tim á- Ios medi ant e avali ação do

impac to , d a e fe ti vida de , d a qua lida de e d a s at is fa

ção. A ar ticulação com a r ede de ser vi ços ( uni da

de s bá si cas e, t ambém, a ret agu arda hosp it al ar e de

e xame s comp lementares) p ermi ti rá a inst au raç ão

de novas relações técnicas e sociais, visando à

r eor ganização de processos de t rabal ho na pers

pe ct iv a do modelo a ss is te nc ia l a lt emat iv o co rres

pondente à v ig ilância da saúde .

A p re st açã o d e se rv iço s à cl ass e méd ia , a po ia ndo, p or ex emplo, a " in te rn açã o domic il ia r" e as si s

t ên ci a c ont in uad a a os por tadores d e doen ças crôni

cas e de t ranstor nos ment ai s, t ende a adqui rir cr e

di bili dade, legi timidade e vi si bi li dade, além de

apoio e s ust en taç ão pol ít ic os. Tai s e sforço s pode

rão pr opi ci ar acumul ações soci ai s de poder que,

concretamente , venham a constru ir v iabilidade para

se t ra ns fo rmarem , e fe ti vamen te , em es tr at ég ia d e

reorien tação do modelo de a tenção .

Nessa perspecti va, a "saúde da f amíl ia" como a

atenção básica tende a ser mais do que um espaço

s oci al n o qual d is pu tam d is ti ntos p ro je to s d e c on

servação ou mudança das pr áticas de saúde. Pode


como direito; integralidade da assistência; universa

lidade; eqüidade; resolutividade; intersetorialidade;

humanização do a tendimento ; participação. Nesse

s en tido, d ef in e a te nçã o b ási ca c omo "um con junto

de ações , de caráter ind iv idua l ou colet ivo, s ituadas

no pr imeir o ní vel de at enção dos sistemas de saú

d e, v ol tad as p ara a p romoção da sa úde , p re ven çã o

de agravos , tra tamento e reabili tação, [reconhecen

do que] a amp li açã o de sse conce ito se torna n ece s

sária para avançar na direção de um sistema de

saúde centr ado na qual idade de vi da das pessoas edo seu meio ambiente" (Bras il , I998a :11).

Constata-se, desse modo, um movimento no

interior do MS admitindo a APS como primeiro

n ív el d e a te nçã o e c omo es tr at égi a de reo ri en taç ão

do sistema de saúde e recusando, port ant o, a con

cepção de programa de medic ina s implif ica da.O documento procur a, ai nda, def inir as ações

de atenção básica dirigidas a toda a população e

a qu elas vo lt ada s p ara g rupos es pec íf ic os. No pr i

mei ro c aso , e st ão inc lu ída s a çõe s e du cat iv as p ara

int er fer ir n o p ro ces so s aúde/doença , n o c on trol e

so ci al e n a d efesa d a qua lidad e d e v id a, c om des ta

qu e p ara a v ig il ân ci a s an it ár ia e e pidemiológica ,

i nc luindo o ob jet iv o de reduç ão da morbimor ta li

d ade por a gravos e xtemos e v io lê nci a. No s egundo

caso, encontr am-se ações de cont rol e de danoscontemplados por campanhas e pr ogr amas espe

c ia is do MS d ir ig ido s a c ri an ças , a do le sc entes ,

mulheres, t raba lhadores e idosos. Por fim, apresen

t a um conjun to d e ind ica dores p ara o a companha

men to da at en ção bá si ca nos municípios h abi li ta

dos de acordo com a NOB/96, tendo em conta os

seguintes bancos de dados nac iona is :

500

Polít icas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde02 Epidemiologia& Saúde 503



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6 Epidemiologia e Saude

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