Mindfulness Depresion 2006

7/29/2019 Mindfulness Depresion 2006

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R E V I S T A D E

P S I C O T E R A P I A

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MINDFULNESS Y PSICOTERAPIA

Epoca II, Volumen XVII - 2/3er. trimestre 2006


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REVISTA DE PSICOTERAPIA

Director: MANUEL VILLEGAS BESORA

Consejo de Direccin: LLUIS BOTELLA GARCA DEL CID, LLUIS CASADOESQUIUS, ANA GIMENO-BAYON COBOS, MAR GMEZ, URSULAOBERTS, LEONOR PANTINAT GIN, RAMON ROSAL CORTES.

Comit de Redaccin: MAR GOMEZ MASANA, NEUS LPEZ CALATAYUD,SILVIA CASTILLO CUESTA, MARK-DANA MUSE, IGNACIO PRECIADOIGLESIAS, M JOSE PUBILL GONZALEZ, LVARO QUIONES.

Secretaria de Redaccin: EMPAR TORRES AIXAL

Consejo Editorial: ALEJANDRO AVILA ESPADA, CRISTINA BOTELLA

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Coordinacin Editorial: LLUIS BOTELLA GARCIA DEL CID.

EDITA:

REVISTA DE PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA HUMANISTA, S.L.APARTADO DE CORREOS, 90.097 - 08080 BARCELONA

Epoca II, Volumen XVI - N 66/67 - 2/3er. trimestre 2006

Esta revista tuvo una poca 1, desde 1981 hasta 1989, con el ttulo de Revista de Psiquiatray Psicologa Humanista, con ventinueve nmeros publicados, venticinco de ellos monogr-ficos. Ha sido desde sus comienzos un importante medio de difusin de aportaciones psicol-gicas y teraputicas relacionadas con los principales modelos de orientacin humanista, con unenfoque predominantemente integrador en lo teraputico, y de fomento de rigor cientfico en

lo terico.Los directores anteriores han sido; Andrs Senlle Szodo (1.981-1.984), fundador de la revista;Lluis Casado Esquius (1.984-1.987), Ramn Rosal Corts (1.987-1989)

Portada: Ana Gimeno-Bayn Cobos

Autoedicin: Gabinete Velasco Tel.: 934 340 550 BARCELONAImpresin: OFFSET INFANTA, S.L.Josep Taradellas, 101 - 08029 Barcelona - Tel.: 934 302 309

ISSN 1130 - 5142Depsito Legal: B. 26.892/1981

Precio de este ejemplar 20 euros (incluido I.V.A.)


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MINDFULNESS Y PSICOTERAPIA 1

SUMARIO

EDITORIAL ................................................................................. 3

MINDFULNESS Y NEUROBIOLOGA ................................... 5Vicente M. Simn

LA ATENCIN PLENA (MINDFULNESS) COMO

INTERVENCIN CLNICA PARA ALIVIAR ELSUFRIMIENTO Y MEJORAR LA CONVIVENCIA.............. 31Mara Teresa Mir

CONCIENCIA PLENA (MINDFULNESS) YPSICOTERAPIA: CONCEPTO, EVALUACIN YAPLICACIONES CLNICAS ..................................................... 77

M Antonia Prez y Luis Botella

MINDFULNESS EN LA TERAPIADIALCTICO-COMPORTAMENTAL .................................... 121

Azucena Garca PalaciosEFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA BASADA ENLA ATENCIN PLENA EN EL TRATAMIENTO DE LADEPRESIN ................................................................................. 133

Ausis Cebolla y Mara Teresa Mir

LA PRCTICA DE LA MEDITACIN Y LA ATENCINPLENA: TCNICAS MILENARIAS PARA PADRES DELSIGLO XXI ................................................................................... 157

Maria Teresa Santamara, Ausis Cebolla,Pedro J. Rodrguez y Mara Teresa Mir


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REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. XVII - N 66/672

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EDITORIAL

A las puertas del nuevo milenio, estamos siendo observadores participantesde cambios tecnolgicos y sociales que nos sitan en el comienzo de una nueva era.La transformacin de la convivencia y de la conciencia humana que se estproduciendo ante nuestros ojos, gracias a las nuevas tecnologas de la comunica-cin, carece de precedentes en nuestra historia y tal vez slo puede ser comparadacon los cambios que tuvieron lugar con la aparicin del alfabeto en Grecia (s.Va.C.), que permitieron la emergencia del pensamiento racional. Ahora, en estaencrucijada histrica en la que estamos, las prcticas meditativas de la atencinplena (mindfulness), cultivadas desde hace siglos en las tradiciones contemplativasorientales, se han conceptualizado como habilidades psicolgicas y estn siendo

adaptadas e incorporadas a la teora, la prctica y la investigacin en la psicologade la salud, la psicoterapia y las neurociencias. En este nmero monogrfico de laRevista de Psicoterapia, nos hacemos eco de estos nuevos desarrollos.

No existe todava en castellano una traduccin consensuada de la palabrainglesa mindfulnessque, a su vez, hace referencia al trmino sati (en pali). Algunosautores se decantan por traducirla como conciencia plena, otros por atencinplena y otros prefieren no traducirla y dejar el trmino en ingls. La dificultadreside en que sati tiene un significado especfico en la prctica de la meditacinvipassana o mindfulness. Se refiere, a la vez, a dos cosas: por un lado, se refiere aprestar atencin a lo que estamos haciendo, pero se refiere tambin a recordarnosprestar atencin a lo que tenemos que estar haciendo si hemos dejado de hacerlo.Con frecuencia, estas dos funciones se traducen como atender y darse cuenta.Ambas estn incluidas en el significado de mindfulness.

En el primer trabajo, el profesor Simn explica la nocin de mindfulness yordena los hallazgos de la neurobiologa sobre los efectos de la prctica demindfulness. Propone el acrnimo SODA (Si Observas Desactivas el Automatis-mo) para hacer referencia a la principal aplicacin prctica de mindfulness.Muestra cmo, gracias a las nuevas tcnicas, la investigacin neurobiolgica hapuesto de manifiesto que la prctica de mindfulness activa y fortalece diversas

regiones cerebrales (especialmente la corteza prefrontal) y produce cambiosmorfolgicos duraderos en la corteza cerebral y en los hbitos mentales. Estoshallazgos confluyen tambin en la Neurobiologa Interpersonal que se perfilacomo una valiosa fuente de conocimientos para la prctica clnica y la psicoterapia.

En el segundo trabajo, la profesora Mir, despus de analizar los obstculospara la comprensin de mindfulness, sostiene que nos encontramos ante laemergencia histrica del presente continuo y sostiene tambin que la prctica demindfulness nos ayuda a vivir anclados en el presente y abiertos al proceso deformacin de la experiencia. Revisa la nocin de mindfulness en la prcticameditativa de vipassana y la forma en que se trabaja con esta nocin, desde un


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punto de vista prctico, en los contextos clnicos. Su revisin incluye los siguientesprogramas y modelos: la reduccin de estrs por medio de la atencin plena, laatencin plena en la terapia cognitiva, en la terapia dialctico-comportamental, enla terapia de aceptacin y compromiso, en las terapias humanistas y en el

psicoanlisis. Sostiene que la prctica de la atencin plena activa y fortalece el yoobservador y que ello ofrece un nuevo marco para la integracin de las psicoterapias.

En el trabajo de Prez y Botella se revisan las conceptualizaciones tericasde la conciencia plena en el mbito de la psicoterapia atendiendo a sus componen-tes, instrumentos de evaluacin y mecanismos de accin. Se revisan cincoenfoques psicoteraputicos que incorporan la conciencia plena (MBSR, MBCT,DBT, ACT y BRT) y se detallan tambin sus aplicaciones clnicas.

El trabajo de la profesora Garca Palacios profundiza en la utilizacin demindfulness en la terapia dialctico comportamental (DBT). Este modelo ha sido

diseado para tratar el trastorno lmite de personalidad y constituye un enfoqueteraputico altamente estructurado. En la primera parte del trabajo se explica laDBT y, en la segunda, los componentes y tcnicas demindfulness, segn este modelo.

El siguiente trabajo, Cebolla y Mir exponen un ensayo clnico (sin asigna-cin al azar y con grupo de control) en el que se comprob la viabilidad y la eficaciade una versin modificada de la terapia cognitiva basada en la atencin plena(TCAP) para la prevencin de recadas, en el tratamiento de pacientes con sntomasdepresivos, en dos unidades de Salud Mental pblicas de la isla de Tenerife. Secorrobora la hiptesis de que la TCAP contribuye a reducir los sntomas depresivosas como el estilo de respuesta rumiador y se comprueba que hacer tal adaptacin

resulta viable y es bien recibida por los pacientes.Por ltimo, el trabajo realizado por Santamara, Cebolla, Rodrguez y Mirpresenta el diseo y ensayo clnico de un programa de entrenamiento de padresbasado en la atencin plena. El programa fue desarrollado en una unidad detratamiento para nios y adolescentes con trastornos mentales graves. Se compro-b que las madres participantes en el programa reducan las puntuaciones endepresin y estrs y mejoraban en su relacin con sus hijos. Para algunas de ellas,la atencin plena fue un descubrimiento que supuso una revolucin personal en susvidas. En la actualidad, el programa ha sido incorporado de forma permanente enesta unidad de tratamiento. Este programa constituye un buen ejemplo de cmo sepuede introducir el trabajo con la atencin plena en servicios ya establecidos conuna relacin ptima entre costes y beneficios.

M Teresa MirUniversidad de la Laguna

Coordinadora de este nmero monogrfico

Nota editorial:Por razones de composicin tipogrfica este nmero doble 66/67 se ha

adelantado a la publicacin del nmero 65 que aparecer en breve.


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EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVABASADA EN LA ATENCIN PLENA ENEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN1

Ausis CebollaUnidad de Investigacin HUNS Candelaria. Servicio Canario de Salud

Mara Teresa MirUniversidad de La Laguna

This is an outcome study of an 8 weeks Mindfuness-Based Cognitive Therapy

(MBCT) program for patients with depressive symptoms in a public mental health

setting. 69 subjects participated in the study: 38 of them received MBCT and 31 received

treatment as usual in the public mental health units of the island of Tenerife. The MBCT

program developed by Segal, Williams and Teasdale (2002) to prevent depression

relapse was adapted to treat patients with depressive symptoms but not in an acute

phase. Results showed that such an adaptation is viable and offers patients a useful tool

to face depression.

Key words:Mindfulness, depression, Mindfulness-based cognitive therapy.

INTRODUCCINLa depresin es un problema acuciante en las avanzadas sociedades en las que

vivimos. No se trata nicamente de que sea un trastorno frecuente en la poblacin,se trata tambin de que tiene una recurrencia muy alta. Los estudios sobre el curso

del trastorno han puesto de manifiesto que los pacientes que se recuperan de unepisodio inicial, tienen un 50% de probabilidades de sufrir un segundo episodio. Ypara los que han sufrido dos o ms episodios, el riesgo de recada aumenta al 70-80%(Elkin et al, 1989). Estos datos plantean el interrogante de si la depresin debe serabordada como un trastorno recurrente o crnico; en otras palabras, si es algo para(casi) toda la vida. Por supuesto, la industria farmacolgica no tendra muchosproblemas en aceptar una respuesta afirmativa. Pero desde el punto de vistapsicolgico y psicoteraputico, este interrogante puede ser sustituido por estosotros: Cules son los procesos y mecanismos por los cuales se inicia una

(P

gs.

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depresin?, y cules son los procesos y mecanismos que la mantienen?En la primera parte de este trabajo se abordan estas cuestiones, al exponer un

modelo psicoteraputico novedoso para abordar la depresin y especialmente susrecadas, surgido en el marco de la terapia cognitiva de la depresin, a saber, el

modelo desarrollado por Teasdale y sus colaboradores: la Terapia Cognitiva Basadaen la Atencin Plena (TCAP) para la depresin (Teasdale, 1999; Segal, Williamsy Teasdale, 2002). En la segunda parte de este trabajo, se expone un estudioemprico en el que se aplica una adaptacin de la TCAP en pacientes consintomatologa depresiva. Este estudio forma parte de una investigacin ms ampliaencaminada a establecer estrategias tiles y viables para el tratamiento de la ansiedady la depresin en los centros pblicos de salud mental (Mir y Cebolla, 2006).

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA

ATENCIN PLENA PARA LA DEPRESINBeck (1967; Beck et al. 1979), en el modelo cognitivo sobre la depresin,plante que la depresin estaba causada por eventos estresantes que activabanesquemas cognitivos depresognicos subyacentes. Estos esquemas, a su vez,producan sesgos o distorsiones cognitivas especficas, como la sobregeneralizacin,el filtro mental o la personalizacin, etc. (ver Feixas y Mir, 1993). En la terapia,con la ayuda del terapeuta, el paciente poda llegar a comprender sus reglas tcitasde funcionamiento y, con esfuerzo y prctica, poda ir combatiendo su construc-cin depresiva de los eventos. Este planteamiento converta a las actitudesdisfuncionales, es decir, a los contenidos cognitivos o el qu del pensamiento, enel objetivo central del tratamiento. Por ejemplo, la persona deprimida que se dicea s misma: no sirvo para nada. Esta frase as como los sentimientos de inutilidadque la acompaan, deban ser observados y registrados por el paciente en elmomento de su ocurrencia, de forma que despus pudiera, en la sesin, analizar lasituacin en profundidad con el terapeuta y llegar a descubrir, por medio del anlisisy la reflexin, sus propias reglas tcitas de funcionamiento.

Este planteamiento fue enormemente til tanto para la psicoterapia como parala investigacin. Desde el punto de vista teraputico, pronto quedo claro que laterapia cognitiva era tan eficaz como la terapia farmacolgica para tratar un episodio

de depresin mayor. Adems, los datos parecan indicar tambin que la terapiacognitiva tena algn efecto preventivo, en el sentido de que los pacientes tratadospor este procedimiento recaan menos que los tratados con frmacos. As, mientras,por un lado, varios estudios ponan de manifiesto que la terapia cognitiva reducael riesgo de recadas futuras en comparacin con los frmacos, por otro lado, esosmismos estudios venan a cuestionar el papel asignado a las actitudes disfuncionales:en las mediciones post tratamiento no haba diferencias en las escalas que medanactitudes disfuncionales entre el grupo de terapia cognitiva y el grupo defarmacoterapia (Barber y DeRubeis, 1989; Blackburn, Euson y Bishop, 1986).


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Estos datos sirvieron para abrir el debate en torno a los mecanismos de cambiorealmente efectivos en la terapia cognitiva; pareca que los esquemas cognitivoshaban perdido la hegemona explicativa. Cmo explicar que los pacientesmejoraran sin que hubieran cambiado sus actitudes disfuncionales que estaban

consideradas como las causantes del trastorno? Varios autores sugirieron que elcambio importante que tiene lugar en la terapia cognitiva no tiene tanto que ver conel qu del pensamiento, sino con el cmo, es decir, que lo que resulta importanteen el cambio no son tanto los contenidos cognitivos en si, como cmo la persona serelaciona con esos contenidos, sean stos los que sean. No es lo mismo tener unpensamiento y tomarlo como cierto, que tener un pensamiento y tomarlo como unpensamiento. En un caso y otro la relacin que se mantiene con el pensamiento esdiferente.

Se trata de una cuestin muy importante, porque si lo que mantiene la

depresin son los esquemas cognitivos subyacentes que sostienen las actitudesdisfuncionales, entonces es necesario recurrir a una terapia cognitiva individualpara desmantelar los contenidos cognitivos disfuncionales. Pero si los mecanismosresponsables del mantenimiento de la depresin no residieran a nivel de contenidos,sino de procesos, si lo importante no es el qu, sino el cmo, la situacin esdiferente. Porque se puede trabajar con la forma el pensamiento, con el cmoindependientemente de su contenido y esto hara posible el trabajo en grupo.

En este contexto, Teasdale (1988) ha planteado la hiptesis de la activacindiferencial para explicar la recurrencia de la depresin. Segn esta hiptesis, laasociacin repetida entre el estado de nimo negativo y los patrones de pensamientodisfuncional que se produce durante la depresin, conducira a una mayor proba-bilidad de activacin de dichos patrones en estados de nimo bajo. De este modo,cuanto ms se repitiera tal asociacin, menos falta haran los estresores ambientalespara reinstaurar los patrones disfuncionales. Esta hiptesis se asienta sobre unmodelo complejo sobre el procesamiento de la informacin en las personasdeprimidas cuyo objetivo es explicar la auto-perpetuacin de los ciclosdepresognicos (Teasdale, Segal y Williams, 1995; Teasdale 1999; Scheer-Dickson,2004). ste modelo ha servido de fundamento para la estrategia teraputica grupalque se ha puesto a prueba en este trabajo.

Aunque Teasdale (1999) no cuestiona la utilidad de trabajar con los contenidoscognitivos disfuncionales, especialmente en el tratamiento de procesos agudos y enterapia individual, plantea que el trabajo posterior, en la prevencin de recadas,debe enfocarse hacia la relacin que establecen los pacientes con sus sentimientosy pensamientos, y hacia el bloqueo de la rumiacin. Esta idea se basa en los datosde la investigacin que muestra que los procesos relevantes en los episodiosiniciales de la depresin, no son los mismos procesos relevantes en su mantenimien-to. Mientras los episodios iniciales estn fuertemente correlacionados con estresoresambientales o eventos vitales negativos, los episodios subsiguientes estn ms


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relacionados con el estado de nimo disfrico y los estilos de pensamientodisfuncional. Nolen- Hoeksema (1991) ha propuesto que el estilo de respuestarumiador a la propia depresin puede perpetuarla. El estilo de pensamientorumiador consiste en una respuesta negativa, de no aceptacin o de abierto rechazo

a la propia situacin. Adems, uno/a est centrado sobre uno/a mismo/a y suatencin se dirige a las discrepancias entre el estado percibido actual de s mismo/a o del mundo y el estado deseado; con frecuencia, el inicio de la rumiacin serelaciona con intentar encontrar la causa de la depresin y tambin con el dar vueltassobre aspectos de inadecuacin personal (Nolen-Hoeksema, 1991).

Para explicar los mecanismos que generan y mantienen la depresin, Teasdaleha propuesto una teora basada en la interaccin de distintos subsistemas cognitivos(Teasdale y Barnard, 1993). Segn esta teora, en el mantenimiento de la depresin,hay dos engranajes o subsistemas interactuando, el cognitivo y el sensorial. El

primero, el cognitivo, es el motor central en la configuracin del engranajedepresivo, ya que de l depende la asignacin de significado. En la personadeprimida, el procesamiento de informacin con contenidos depresivos y negativosdomina la interaccin entre los dos subsistemas. Por un lado, los esquemascognitivos depresognicos generan significados negativos especficos, tales comoatribuciones de los fracasos a aspectos internos y globales de la persona,inadecuaciones globales del carcter, un futuro desesperanzado, etc. stos, a su vez,retroalimentan los esquemas depresognicos, generando otros muy parecidos, deforma que el ciclo se ira manteniendo, dando lugar a un bucle cognitivo demantenimiento. Por otro lado, existira tambin un bucle sensorial que opera atravs delfeedbacksensorial de los efectos de la depresin en el cuerpo. Elfeedbacksensorial viene generado por las consecuencias corporales (fsicas) del estado dedepresin, que se han experimentado en situaciones anteriores, por ejemploexperiencias tempranas de prdida. De este modo, el feedback sensorial, enconjuncin con las contribuciones del bucle cognitivo, retroalimenta an ms losesquemas depresognicos, formando as engranajes depresivos con propiedadesauto-perpetuadoras (Teasdale, Segal y Williams, 1995). (Vease Figura 1)

El modelo de Teasdale asume que la vulnerabilidad cognitiva a la depresinpersistente y a las recadas en depresin, est relacionada con la facilidad con la que

la configuracin del engranaje depresivo puede ser restablecida en momentos denimo disfrico. Despus de la recuperacin de una depresin, es ms fcil queestados ligeros de disforia reactiven ciclos depresognicos. Por esta razn, aumentala posibilidad de tener una depresin una vez se ha tenido un primer episodio. Desdeeste modelo, el objetivo no es intervenir sobre el contenido de las cogniciones, nievitar los estados de tristeza o infelicidad, sino reducir la probabilidad de que losciclos rumiativos, se establezcan en momentos de incremento de disforia. Desdeesta propuesta de explicacin de las recadas en depresin, se extraen las siguientesconclusiones de cara de adaptar un entrenamiento en Terapia Cognitiva (Teasdale,


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Segal y Williams, 1995):a) La intervencin debe redirigir las fuentes de procesamiento que se

necesitan para activar los engranajes depresgenos, hacia fuentes nodepresgenas; a travs de un entrenamiento de la atencin, se puede hacereste cambio;

b) Debe generar nuevos esquemas, relacionados con la depresin pero nodepresognicos (darle otro significado a las sensaciones y pensamientosque pueden reactivar el estado depresivo, desvinculndolos de dichoestado), y confeccionar nuevos recuerdos;

c) Los modelos esquemticos depresognicos deben ser re-entrenados, as sereduce la posibilidad de que aparezca una nueva recada;

Figura 1. Representacin del engranaje depresivo segn el modelo de Teasdale:bucles de mantenimiento del estado depresivo. El motor central de la cognicin(Implicacional-Proposicional-Ciclos implicacionales) en las flechas ms gruesas.

Datos sensorialesProprioceptivos

(Estado del Cuerpo)

Depresin

Significadosespecficosnegativos

(Proposicional)

Pensamientosautomticos

negativos(MPL)

BucleCognitivo

BucleSensorial

Modelos EsquemticosDepresognicos

(Implicacional)

Significadosespecficos negativos

(Proposicional)

EfectosCorporales


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d) Los tratamientos deben implicar experiencias de trabajo para casadonde practicar y entrenar las habilidades de afrontamiento efectivo, oacercamiento a las experiencias depresivas desde otras formas ms eficaces.

Como conclusin, desde esta perspectiva no hara falta intervenir sobre los

estados de infelicidad o depresin ligera, sino que el objetivo real debera serprevenir el re-establecicimiento de los engranajes depresivos, de tal forma que latristeza o el nimo disfrico que puede aparecer en cualquier momento, no vaya ams, y acaben pasando. En este sentido, la corporalidad es muy importante. Dadoque el bucle sensorial se retroalimenta por el estado del cuerpo (expresin facial,posicin encorvada, etc.) y dado que est conectado al resto del sistema, si laintervencin va dirigida a este subsistema todo el engranaje depresivo se vermodificado. Por tanto, la intervencin debe ir encaminada tambin hacia aspectoscorporales que hagan que el mantenimiento del episodio depresivo sea difcil.

En realidad, hay gran variedad de estrategias o intervenciones psicolgicasposibles que pueden ser usadas para prevenir el establecimiento del engranajedepresivo o interrumpirlo una vez ha sido establecido. Lo que nos dice el sentidocomn es que tratndose de procesamiento de informacin, si conseguimos cambiarla informacin entrante dentro del engranaje depresivo, a travs, por ejemplo, de ladistraccin, con informacin no relacionada con contenidos depresivos, cortamosla retroalimentacin. La distraccin es una buena tcnica para tratar con la depresinen casos de estados de nimo depresivo normales, no muy graves (Nolen-Hoeksama,1991; Teasdale, 1999). No obstante, la investigacin ha encontrado que sus efectosduran muy poco tiempo (Fenell, Teasdale, Jones y Damle, 1987), y no parece quesea de gran ayuda para la prevencin de recadas en depresin, ya que no contribuyeal aprendizaje de ninguna habilidad. Otra de las intervenciones posibles parabloquear el establecimiento de patrones depresivos, es actuar sobre los propiossignificados negativos relacionados con uno mismo, que es lo que se hace en laprctica en la Terapia Cognitiva, a travs de la intervencin sobre los pensamientosautomticos, y las creencias disfuncionales. La estrategia que surge como conse-cuencia del planteamiento de las recadas en depresin, desde el modelo de Teasdaley colaboradores, va un poco ms all e implica procesar contenidos similares(pensamientos negativos) pero desde una configuracin cognitiva diferente, sin

tratar de cambiar los contenidos de los esquemas (el qu del pensamiento), sino larelacin que establece la persona con sus propios pensamientos (el cmo delpensamiento). Para hacer esto, proponen un entrenamiento basado en la meditacin,en el que se entrena la habilidad de la Atencin Plena oMindfulness.

La meditacin es una prctica eminentemente cognitiva, cuyo objetivo es eladiestramiento psicolgico mediante el cultivo de la atencin sobre los propiosprocesos mentales, sin analizarlos. Durante los ltimos 20 aos, ha habido un interscreciente en la adaptacin de la meditacin, sobretodo la meditacin basada en laAtencin Plena de la tradicin budista, al tratamiento de trastornos psicolgicos,


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que ha confluido en la aparicin de un nuevo movimiento dentro de la psicoterapiaactual, que se ha llamado las Terapias basadas en la Atencin Plena y la Aceptacin(Hayes, 2004; Baer, 2006). Una de las terapias ms importantes de este movimiento,tanto a nivel de implantacin en centros de salud como a nivel de respaldo emprico,

es el Mindfulness-Based Cognitive Therapy (Terapia Cognitiva basada en laAtencin Plena, TCAP).La TCAP es un programa de entrenamiento en meditacin y en terapia

cognitiva de 8 semanas de duracin, desarrollado por Segal, Williams y Teasdale(2003). La TCAP incorpora el programa para la reduccin del estrsMindfulness

Based Stress Reduction (MBSR) desarrollado por Jon Kabbat-Zinn (Kabbat-Zinn1990), al marco clsico de la terapia cognitiva de la depresin (conocimiento de laexistencia de pensamientos disfuncionales en estados de nimo disfrico, registrode pensamientos automticos, prctica diaria, etc.). Inicialmente, la TCAP se

desarroll para evitar las recadas en depresin en pacientes con depresionesrecurrentes. Pero en este trabajo, se ha adaptado al tratamiento de pacientes consintomatologa depresiva, aunque no en fase aguda.

La Atencin Plena se define como una habilidad que consiste en centrar laatencin de un modo intencional: en un objeto, en el momento presente, y sin

juzgar (Jon Kabat-Zinn, 1990). La meditacin formal ha sido tradicionalmente, ensus orgenes budistas, la forma utilizada para el entrenamiento de esta habilidad;aunque han aparecido otras terapias que introducen este constructo y lo entrenan atravs de ejercicios puntuales o aspectos psicoeducativos, como la Terapia deAceptacin y Compromiso (Hayes, 1999) o la terapia Dialctico-Comportamental(Linehan,1993). Cuando es entrenada mediante la meditacin, la Atencin Plenapromueve la observacin y aceptacin de los pensamientos que emergen mientrasla atencin se centra plenamente en la respiracin, o se atiende a las sensacionescorporales.

La principal razn por la que se explica el efecto que tienen las intervencionesbasadas en la Atencin Plena es a travs de cambios cognitivos relacionados con lacapacidad de percibir los pensamientos slo como pensamientos, no como reflejosde la realidad (Kabat-Zinn 1982, 1990; Linehan, 1993; Teasdale et al, 1995). Enotras palabras, por medio de la meditacin se producira un aumento de las

habilidades metacognitivas de descentramiento. Para Teasdale (1999), esos cam-bios cognitivos son el objetivo final del entrenamiento en Atencin Plena, y lo quese pretende con el entrenamiento es provocar un insight metacognitivo, es decir unacomprensin total, no solo intelectual de que los pensamientos no son la realidad,slo son pensamientos.

Se considera tambin que el conocimiento y la aceptacin que produce eltratamiento basado en el entrenamiento de la Atencin Plena, provoca un mejoracceso a modelos esquemticos alternativos, ya que el ejercicio de observar desdela distancia o descentrarse ayuda a tomar perspectiva, y por tanto entrena la


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capacidad de afrontar de forma efectiva los problemas, y el uso de estrategiascognitivas potencialmente ms productivas (Wells, 2003). Adems, el cambio enlas creencias sobre la utilidad de estrategias cognitivas desadaptativas como larumiacin o la preocupacin que son utilizadas con el objetivo de auto-organizarse,

est asociado con la capacidad de observar los resultados que tienen sobre lasolucin de problemas, y por tanto estimula el uso de estrategias alternativas msefectivas.

El entrenamiento en Atencin Plena puede promover un reconocimiento de lasprimeras seales de la aparicin del problema, de tal forma que si se aplican lashabilidades aprendidas (no juzgar la experiencia, ecuanimidad, y aceptacin) hayms probabilidades de ser efectivos en la prevencin del problema. Para Linehan(1993), la observacin sin juicios, ms la habilidad de describir la experiencia,permiten repensar las consecuencias de determinados comportamientos, lo que

puede llevar a una reduccin de la impulsividad y de las conductas no-adaptativas(Baer, 2005).La Atencin Plena, en realidad, supone un tipo de auto-observacin que

podramos llamar adaptativa, en contraposicin a la auto-observacin rumiadora ono-adaptativa. El concepto auto-observacin adaptativa nace de la necesidad dequitarle el estigma que ha tenido la auto-observacin por parte de algunas corrientesde la psicologa (Watkins y Teasdale, 2004). Se sabe que las personas diagnostica-das de depresin tienen una probabilidad mayor de estar centradas en s mismas quelas que no estn deprimidas (Ingram y Smith, 1984; citado en Segal, Williams yTeasdale, 2002). Teniendo en cuenta estos datos, es comprensible que para muchospsiclogos la idea de entrenar a una persona con depresin en tcnicas de auto-observacin, en lugar de en tcnicas de distraccin, haya sido considerada como unaaproximacin teraputica inadecuada o no necesaria. Sin embargo, la alternativaque promueven los terapeutas que han entendido que la auto-observacin es uningrediente fundamental en el proceso teraputico es que la auto-observacin esteraputica cuando tiene las siguientes caractersticas:

a) Se fija en lo que ocurre en el presente.b) No compara el estado actual con el ideal.c) No juzga lo que observa.

d) Acepta la no permanencia de la experiencia.En sntesis, la auto-observacin adaptativa o experiencial, est basada en la

Atencin Plena, y es esencialmente diferente de la auto-observacin analtica conun claro componente rumiador (Watkins y Teasdale, 2004). Por tanto, existenbuenas razones para utilizar la Atencin Plena en el tratamiento psicolgico de ladepresin.


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ESTUDIO EMPRICOEn este apartado, se describe el estudio emprico en el que se comprob la

eficacia de la TCAP en una muestra de pacientes con sintomatologa depresiva,usuarios de una unidad de salud mental de la isla de Tenerife.

Objetivos e Hiptesis del estudio.La TCAP ha sido validada en la reduccin de recadas en depresin (Teasdale

et al. 2000, Ma et al, 2004), mostrndose efectiva en la reduccin de recadas ensujetos con ms de tres recadas. Hasta ahora, que los autores sepan, tan slo hahabido un estudio en la que se haya aplicado al tratamiento de personas consintomatologa depresiva (Finucane y Mercer, 2006). La TCAP es un tratamientogrupal y muestra una excelente relacin coste-beneficio, uno de los objetivosgenerales de este estudio era comprobar la eficacia de la TCAP en la reduccin de

sintomatologa depresiva no aguda, en un contexto ambulatorio y pblico de saludmental.En estudios anteriores en los que se ha aplicado el programa MBSR (Reduc-

cin del Estrs por medio de la Atencin Plena), se ha observado una reduccin delestilo cognitivo rumiador (Romel, Goldin, Carmona y Mcquaid, 2004) tras laintervencin. En estudios correlacionales han aparecido relaciones negativas entreescalas de Atencin Plena y el factor rumiacin (Bishop et al, 2006; Baer et al,2004), as que creemos que la intervencin en TCAP generar una reduccin de laspuntuaciones en rumiacin, medida a travs del RSQ (Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema, 1993), y que esta reduccin se mantendr a los tres meses de terminadoel tratamiento. Segn la Teora del Estilo de Respuesta (Nolen-Koeksema, 1983),el afrontamiento efectivo y la rumiacin son estrategias opuestas. Tambin desdeel modelo de interaccin de subsistemas cognitivos de Teasdale y Barnard (1993),se puede predecir que el tratamiento en Atencin Plena aumentar las habilidadesde afrontamiento efectivo como consecuencia del aumento de la capacidad de auto-observacin adaptativa y del aumento tambin de la funcin metacognitiva dedescentramiento. Por tanto, esperamos que haya un aumento significativo de larespuesta de afrontamiento efectivo medido con el instrumento RSQ, y que esteaumento se mantenga a los tres meses. Adems, teniendo en cuenta que el

tratamiento en TCAP, est basado en el aprendizaje y la prctica de la habilidad dela Atencin Plena, se entiende que al finalizar el tratamiento habr un aumentosignificativo de las puntuaciones en los instrumentos que miden est habilidad,mientras que en el grupo de control no se detectarn diferencias.

DiseoSe trata de un estudio cuasi-experimental de dos grupos independientes

(tratamiento y control) con tres medidas repetidas (pre, post y tres meses). Es cuasi-experimental porque la intervencin se ha aplicado en una situacin natural, y no


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se pudo llevar a cabo la asignacin al azar. El grupo de tratamiento recibi unprograma de ocho semanas de Terapia Cognitiva basada en la Atencin Plena,llevado a cabo por los autores. Por otro lado, el grupo control recibi el tratamientousual, que inclua tratamiento farmacolgico, apoyo psicolgico inespecfico y

relajacin, y fue llevado a cabo por el personal sanitario (psiclogos clnicos opsiquiatras) de los Centro de Salud Mental del Servicio Canario de Salud.La implementacin del tratamiento se llev a cabo por medio de dos terapeu-

tas: un terapeuta del equipo de investigacin, que diriga las sesiones grupales y unco-terapeuta del centro en el que se llevaba a cabo el tratamiento, que ayudaba entareas de manejo del grupo, por ejemplo, repartir los resmenes de la sesin ocontrolar la lista de asistencia y, de este modo, aprenda tambin el tratamiento. Porotro lado, como ya hemos indicado, el tratamiento en el grupo control fueimplementado por profesionales de cada Centro de Salud Mental.

Para las medidas tomadas se utilizaron principalmente escalas autoaplicadas,en tres tiempos de medida, al principio del tratamiento (pre), a los dos meses (post)y a los tres meses (seguimiento). La toma de medida pre se realiz en grupo en lasesin introductoria, la toma de medida post en una sesin posterior, una vezfinalizado el tratamiento, y para la de los tres meses, se concert una sesin deseguimiento en la que se convoc por telfono a todos los asistentes. En el caso queno pudieran acudir se quedaba con ellos personalmente, o se enviaban los cuestio-narios por correo.

ParticipantesEl entrenamiento se aplic tanto a poblacin con ansiedad como con depre-

sin, pero en este estudio tan solo se presentan los resultados de la eficacia sobrela poblacin con sintomatologa depresiva. Los sujetos que han entrado en eltratamiento son 69, de los cuales 38 recibieron un tratamiento basado en la TerapiaCognitiva basada en la Atencin Plena y el resto (o grupo de control) recibi eltratamiento usual en las Unidades de Salud Mental canarios. En ambos grupos seconsumen psicofrmacos.

Dado el contexto asistencial en el que se llev a cabo la investigacin, fueimposible asignar al azar a los sujetos al grupo de tratamiento versus el grupo

control, porque los sujetos fueron reclutados por medio de los profesionalessanitarios de las unidades de salud mental. El criterio que tenan que seguir parallevar a cabo la seleccin fue que se tratara de pacientes con ansiedad y depresin.Se excluyeron los trastornos de personalidad, las esquizofrenias y los trastornosalimentarios graves.

Dentro del grupo de control hay dos grupos diferentes, por una parte los quereciben una intervencin en relajacin y por otra los que no la reciben, ambosreciben apoyo psicolgico. Estos dos grupos son equivalentes en las puntuacionespre y en las puntuaciones post, es decir que no hay ninguna eficacia diferencial entre


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recibir un tratamiento en relajacin o no.

ProcedimientoEl tratamiento se implement en cuatro grupos, de dos meses de duracin cada

uno, durante un perodo de ocho meses. Los grupos se hicieron en las unidadesmencionadas, en salas preparadas para clases de preparacin al parto, con colcho-netas en el suelo para los que quisieran practicar tumbados y con cojines y sillas paralos que prefirieran estar sentados. De material, se les dio un CD con meditacionesguiadas, hojas de auto-registros con tareas para casa, y resmenes de las sesiones.Las tareas para casa se les entregaron a los participantes todas juntas el primer da,y cada semana stos las entregaban contestadas. Las tareas para casa incluyen unaparte de auto-registro de pensamientos, y una parte de auto-registro de prctica.Tenan que contestarlas seis das por semana.

Los resmenes de las sesiones estaban basados en el manual Mindfulness-based Cognitive Therapy (Segal, Williams y Teasdale, 2002), con pequeasadaptaciones. En estos resmenes, se incluye el tema tratado en la sesin, unaexplicacin detallada de cada uno de los ejercicios que se practican en las sesiones,y una gua de las tareas para casa semanales.

La actitud del terapeuta es importantsima en este tratamiento, porque elterapeuta tiene que ejemplificar, en la prctica, la habilidad que pretende ensear,a saber, la Atencin Plena. Por tanto, en todo momento, el terapeuta debe estarabierto a la experiencia tanto conceptual como no-conceptual, manteniendo unaactitud no-crtica, libre de prejuicios; tambin debe estar orientado hacia el presentey debe dirigir la atencin de los participantes en el grupo hacia la apertura a laexperiencia, para que puedan apreciar y familiarizarse con los efectos de lameditacin. A la vez, no debe fomentar las narrativas de historias personales. Dehecho, el terapeuta debe ser asimismo un practicante de la meditacin para poderentrenar a otro de modo eficaz. ste es un aspecto clave sobre el que Kabat-Zinn(1990) ha insistido mucho; de igual modo, Segal, Williams y Teasdale (2002)insisten tambin sobre este punto.

Conviene reiterar que en este tratamiento no se trabajan narrativas personales,ni contenidos cognitivos especficos. Recordemos que lo que se considera proble-

mtico no son los contenidos cognitivosper se, sino la forma de relacionarse conellos. De hecho, al ser un tratamiento limitado en el tiempo, y al estar las sesionesmuy estructuradas, hay muy poco tiempo para las historias personales. Al principiodel tratamiento, el terapeuta comunica que no se trata de una terapia de grupo y quelas intervenciones de los participantes deben estar dirigidas a las dificultades queexperimentan a la hora de practicar formalmente la meditacin o a los aspectoscotidianos relacionados con la Atencin Plena. El objetivo de las sesiones es quetodos los conceptos se experimenten y se llevan a la prctica de la meditacin, lassesiones son eminentemente experienciales.


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Cada sesin tena una duracin de dos horas y media, que se distribuan deforma que hubieran espacios bien delimitados para a) practicar distintas tcnicas demeditacin o yoga, b) comentar las dificultades encontradas a la hora de llevar acabo la prctica o las tareas para casa, c) explorar y comentar aspectos especficos

de la Atencin Plena, d) explorar y comentar aspectos especficos de los mecanis-mos psicolgicos que conducen al sufrimiento como los automatismos, la rumiacin,la preocupacin o los juicios negativos, e) comentar el trabajo para casa.

En las primeras dos sesiones del tratamiento se introducen los conceptosbsicos que se van a trabajar a lo largo de las ocho semanas, como el de AtencinPlena, o su opuesto piloto automtico, este ltimo concepto se refiere a las formasde funcionar automatizadas con las que nos manejamos con la cotidianidad, porejemplo cuando cogemos el coche y no nos damos cuenta de cmo hemos llegadoa un sitio, el estado de piloto automtico es el opuesto al de alerta consciente, que

es el que se obtiene al practicar la atencin plena. En el caso de la sintomatologadepresiva, el piloto automtico puede llevar a que surjan determinados pensamien-tos automticos en momentos de estrs que pueden llevar a un estado de nimodepresivo. La atencin plena sirve para darse cuenta de estas formas automticas defuncionar y cambiarlas. Durante las siguientes sesiones se ensean las diferentestcnicas que componen este tratamiento, y se insiste en trabajar las dificultades queaparecen en la realizacin de las tareas para casa. Conforme va avanzando eltratamiento se va contextualizando y generalizando el papel de la meditacin en lavida cotidiana, de tal forma que los sujetos que participan van teniendo cada vez msclaro el objetivo del tratamiento y la importancia de la prctica para el asentamientode los cambios.

InstrumentosLos instrumentos utilizados fueron los siguientes:

- Inventario de Depresin de Beck (BDI; Beck Depresin Inventory; Beck,Wrad y Mendelson, 1961; Adaptado por Sanz y Vzquez, 1998). La depresin juntocon el estrs han sido las variables ms estudiadas o ms utilizadas como variabledependiente en la investigacin en meditacin en la Atencin Plena (Kabat-Zinn,

1982, 1993; Teasdale et al., 2000; Segal et al., 2002). El Inventario de Depresinde Beck (Beck, Ward y Mendelson, 1961) es el instrumento de auto-informe msutilizado internacionalmente para cuantificar los sntomas depresivos en poblacio-nes normales y clnicas, tanto en la prctica profesional como en la investigadora(Sanz y Vzquez 1998). Consta de una escala de 21 tems para evaluar la gravedad(intensidad sintomtica) de la depresin. Muestra una buena fiabilidad y consisten-cia interna, con un alfa de Cronbach 0.76 0.95. El marco temporal hace referenciaal momento actual y a la semana previa, y las respuestas posibles van de 0 (ausenciade sntoma) a 3 (mximo nivel de sntoma).Tiene una mayora de tems centrados


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en los componentes cognitivos de la depresin, aunque tambin en los componentessomtico/vegetativos.

- Cuestionario del estilo de respuesta (Response Style Questionnaire; RSQ,

Nolen-Hoeksema, 1991). Instrumento desarrollado por Susan Nolen-Hoeksema,est fundamentado en la teora de los estilos de respuesta (Nolen-Hoeksema, 1987).El instrumento RSQ pretende medir el tipo de respuestas a los estados de nimobajos. El instrumento RSQ (Nolen-Hoeksema, 1991) que se utiliza en este estudioest basado en una modificacin realizada posteriormente al cuestionario original(Knowles, Tai, Christensen y Bentall, 1991), y mide tres tipos de estilos derespuesta, el rumiador, el de conductas peligrosas y el de afrontamiento efectivo. Laescala de comportamientos peligrosos no se ha excluido de la investigacin porqueno resultaba aplicable en el contexto de esta investigacin. Se mide en una escala

Likert del 1 (nunca) al 5 (casi siempre), donde se pregunta por la frecuencia dedeterminadas conductas de respuesta frente a una pregunta comn:Qu es lo quehaces cuando te sientes triste, desanimado/a o bajo/a de nimo...?

-Inventario de Habilidades de Atencin Plena de Kentucky. (Kentucky Inventory

of Mindfulness Skills; KIMS, Baer, Allen y Smith, 2004). Esta escala surge dentrodel marco de la Terapia Dialctico-Comportamental (Linehan, 1993). Para medirla habilidad de la Atencin Plena, parte de la conceptualizacin de Atencin Plenaque se hace en esta terapia dirigida al tratamiento de los trastornos lmite depersonalidad. En este enfoque, se entiende que la Atencin Plena est formada porcuatro factores o habilidades que son las siguientes: a) Observar: Esta habilidadconsiste en atender a los hechos, ya se trate de hechos internos como emociones ode hechos externos como respuestas conductuales; b) Describir: Aqu se mide lacapacidad de describir hechos o respuestas personales con palabras; c) Actuardndose cuenta: Mide la capacidad de centrar y sostener la atencin en la actividadque se est llevando a cabo; d) Aceptar (o permitir) sin juzgar. Este factor mide lahabilidad de adoptar un enfoque no evaluador sobre la experiencia.

Resultados

El nmero total de personas que han participado en estudio es de 69, de loscuales 38 participaron en el grupo de tratamiento y 31 en el grupo control. El grupode tratamiento esta formado por las personas que acudieron a 4 sesiones o ms elprograma de TCAP en dos unidades de salud mental, y el grupo de control incluyeusuarios de las Unidades de Salud mental de que han recibido el tratamiento usualen esas mismas unidades, como ya se ha dicho. Tanto en el grupo de tratamientocomo en el control hay una clara mayora de participantes mujeres. Esta despropor-cin se debe a la mayor demanda de servicios por parte de las mujeres. Uno de losdatos ms llamativos es el alto nivel de sujetos en situacin de baja laboral.


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Tabla 1. Descripcin demogrfica de la muestra.

Total Tratamiento Control

n = 69 % n = 38 % n = 31 %

Edad media (Dt) 41,8 43,3 40(8,2) (6,82) (9,57)

Nivel educativoC.escolaridad 13 18,8 6 15,8 7 22,5Primaria 27 39,1 14 36,8 13 41,9Secundaria 15 21,7 7 18,4 8 25,8T. Universitaria 14 20,2 11 28,9 3 9,6

SexoHombre 11 15,9 3 7,9 8 25,8Mujer 58 84,1 35 92,1 23 74,1

Estado civil

Soltero 15 21,7 6 15,8 9 29Casado 42 60,9 24 63,2 18 58Divorciado/a 12 17,4 8 21,1 4 12,9

Situacin laboralContratado/a 18 26 11 28,9 9 29Parada/o 8 11,5 5 13,2 3 9,6Sus labores 7 10,1 4 10,5 3 9,6Baja Laboral 36 52,1 18 47,4 18 58

El 81% de los sujetos que han participado en el programa de TCAP consumepsicofrmacos, de los que un 13% consume antidepresivos, un 21% ansiolticos, yel 47,4% consume ambos. Mientras, en el grupo de control el 90% consumepsicofrmacos, un 13% consume antidepresivos, un 16,1% ansiolticos y un 48,4%ambos tipos de frmacos.

Los niveles de prctica se miden a travs de registros de los das que hanpracticado en casa los ejercicios de meditacin. Teniendo en cuenta que las tareasson meditar seis das a la semana, el nmero total de das que hay que practicar lameditacin en casa es de 48 (6 das a la semana x 8 semanas). La media de daspracticados es de 28, y se pueden encontrar desde sujetos que casi nunca practican(9 veces) a otros que practican casi todos los das (46 veces).

El tratamiento tiene un nmero de sesiones total de 8, ms una sesin previay otra posterior al tratamiento para medir. Se han excluido de la investigacin a laspersonas que han acudido a menos de 4 sesiones. La media de asistencia es de 6,29veces con un mximo de ocho sesiones y un mnimo de cuatro. La mayora de laspersonas que participan en la investigacin acuden a siete sesiones (31%), 10sujetos acuden a seis sesiones (22,2%), y tan solo 5 acuden a 4 sesiones (11,1%).

En un primer momento, los sujetos que han participado en el estudio vienendiagnosticados por los profesionales de los centros de salud, pero estos diagnsticosno aportan mucha informacin a la hora de interpretar los datos, as que se utiliz


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el Inventario de Depresin de Beck (BDI) para el anlisis de la muestra con sntomasdepresivos. La muestra se divide utilizando el punto de corte BDI=18 para distinguirla presencia de sintomatologa depresiva. Este punto de corte ha sido utilizadotradicionalmente como lnea divisoria o como el punto ms sensible para diferenciar

entre poblaciones (Sanz, 1998) con depresin.El grupo de sujetos que recibe la TCAP el 55,3% no reduce su puntuacin pordebajo de 18 tras terminar la intervencin, mientras que el 44,7% si que la reducepor debajo de este punto de corte. En el grupo de control, 31 sujetos puntan msde 18 en el BDI, de estos el 77,4% se mantiene por encima de 18 en el tiempo demedida post, y el 22,5% por debajo.

Tabla 2. Nmero de sujetos que ha reducido la puntuacin en el BDI por debajo delpunto de corte 18.

TCAP Controln Porcentaje n Porcentaje

No mejoran las puntuaciones en la escalaBDI por debajo del punto de corte 21 55,3% 24 77,4%

Mejoran las puntuaciones en la escalaBDI por debajo del punto de corte 17 44,7% 7 22,5%

Total 38 31

Grfica 1. Porcentaje de personas que mejoran la puntuacin por debajo del puntode corte.

BDI>18

BDI


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No se observan diferencias significativas al comparar el grupo de tratamientocon el grupo de control en las puntuaciones previas a la intervencin. Por tanto seentiende que son poblaciones que tienen puntuaciones iniciales equivalentes.

Los ANOVA de medidas repetidas (pre-post-3 meses) realizados sobre el

grupo que recibe el programa TCAP muestran una clara reduccin de las puntua-ciones en la mayora de escalas. Se observa un reduccin de las puntuaciones en elInventario de Depresin de Beck. Las diferencias de medias se sitan entre lostiempos de medida pre y post, y a los tres meses se mantienen. En las escalas quemiden variables cognitivas en el grupo que recibe TCAP se observa una reduccinde los niveles de uso de estilos cognitivos desadaptativos como el de la Rumiacin,adems de un aumento del estilo de Afrontamiento Efectivo. El tamao del efectoms alto aparece en las puntuaciones de la escala BDI, =,45.

Estos mismo anlisis pero realizados sobre el grupo que recibe el tratamiento

usual o grupo de control muestran una reduccin de las puntuaciones en elInventario de Depresin de Beck (BDI,F(2,18)=3,933;p=,038). Las diferencias demedias aparecen en el tiempo de seguimiento a los tres meses. Las razones de estareduccin a los tres meses, puede tener que ver con el paso del tiempo, con la eficaciadel tratamiento farmacolgico, o con la eficacia retardada de los tratamientos enrelajacin, aunque tambin puede tener que ver con el hecho de que contestan muypocos sujetos los cuestionarios y cabe pensar que slo los sujetos que se beneficia-ron del tratamiento usual contestaron los cuestionarios a los tres meses. (VaseTabla 3)

Para el anlisis de la eficacia se realizaran Anovas 2x2 (dos grupos detratamiento x dos tiempos de medida). Se tienen en cuenta tan solo dos tiempos demedida, debido a la mortandad experimental en el tercer tiempo de medida. Laeficacia de la intervencin viene indicada por la existencia de un efecto deinteraccin entre el factor tratamiento (TCAP o grupo de tratamiento- Control otratamiento usual: Intersujeto) y el factor momento de evaluacin (tiempo demedida: Intrasujeto). Cuando los resultados de la interaccin son significativos, seincluye un anlisis de efectos simples (Ajuste por comparaciones mltiples deSidak) para detectar en qu tiempo de medida aparecen diferencias significativas.

En la escala BDI se observa un efecto significativo para la variable momento

de evaluacin (F(1,67)=40,10;p


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aparecen en el factor tiempo de medida, es decir hay un aumento del AfrontamientoEfectivo (F(1,42)=5,302;p=0,28) y una reduccin de la Rumiacin en ambos

grupos al terminar el entrenamiento (F(1,42)=6,561;p=0,14).En el ANOVA 2x2 realizado sobre las escalas que miden Atencin Plena y las

habilidades que la integran revelan solamente un efecto significativo para el factortiempo (F(1,34)=6,92;p=,013) de medida, en la habilidad de Aceptar (sin juzgar).En cambio, no aparece un efecto significativo en la interaccin, ni sobre el factorgrupo, para ninguna de las escalas. Es decir que el grupo que recibe la TCAP noaprende las habilidades de Atencin Plena en mayor medida que lo hace el grupode control.

La hiptesis bsica de la que partimos es la de que el aprendizaje de la Atencin

Tabla 3. Anova de medidas repetidas para la poblacin con BDI>18.

PRE POST 3M

n Media (Dt.) Media (Dt.) Media (Dt.) F p

BDITCAP 30 33,8 (9,6)a 19,9 (12,8)** 19,3 (14,1)** 24,50


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Plena, objetivo de la TCAP, es la causa que est detrs de la reduccin desintomatologa y aprendizaje de estrategias cognitivas adaptativas. A pesar de esto,no se han detectado diferencias entre el grupo de tratamiento y el de control en elaumento de esta habilidad. Para completar los anlisis averiguamos las relacionesexistentes entre las variables de Atencin Plena y el resto de escalas utilizadasdurante esta investigacin. La metodologa escogida es la correlacional (Pearson).

Lo que se pretende, es hacer una aproximacin a las variables que intervienen en lamodificacin de la sintomatologa a lo largo del tratamiento. Para hacer esto, seplantean correlaciones entre la diferencias de medias (post-pre), es decir lasevolucin de las puntuaciones a los largo del tratamiento, entre los diferentesinstrumentos.

Tabla 4. ndices de correlacin de Pearson entre las diferencias de las puntuaciones(pre-post) en las escalas de Atencin Plena y el resto de escalas para el grupoque recibe la TCAP.

KJud KAwa KDes KObs

BDI (n=26) -,331 -,500** -,175 -,492*

RUM (n=25) -,425* -,412* -,181 -,329

AF (n=25) -,343 ,570** ,193 ,345

BDI: Inventario de depresin de Beck; RUM: Rumiacin; AE: Afrontamiento Efectivo;KOBS: Observar; KDES: Describir; KAWA: Darse Cuenta; KJUD: Aceptar. *


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La tabla 4 muestra relaciones negativas significativas entre la reduccin de laspuntuaciones en las escalas que miden sintomatologa depresiva y estilo cognitivorumiador, con el aumento de la habilidad de la Atencin Plena de Darse Cuenta.Mientras que el estilo cognitivo de afrontamiento efectivo muestra correlaciones

positivas. Por otra parte, se detecta una relacin negativa entre el aumento depuntuaciones en la escala que mide la habilidad de la Atencin de Plena de Nojuzgar/Aceptar sin juzgar y la reduccin del estilo cognitivo Rumiador. Tambinaparece una relacin negativa entre el aumento de la habilidad Observar y lareduccin de las puntuaciones en la escala que mide sintomatologa depresiva.

DiscusinLa principal dificultad a nivel metodolgico con la que nos hemos encontrado

en esta investigacin es que en el grupo que ha recibido el tratamiento usual o grupo

de control, ha habido una gran mortandad en la medida de los tres meses,reducindose la muestra ostensiblemente, adems, en este grupo hubo dificultadespara poder pasar toda la batera de cuestionarios. Aadido a todo esto, nosencontramos con que la muestra que ha contestado los cuestionarios parece ser laque ha obtenido una mejora notable a los tres meses de terminada la intervencin.Teniendo en cuenta el poco control que tenamos sobre este grupo (estos grupos losllevaban los propios profesionales de cada Unidad de Salud Mental), hay variasrazones que podran explicar este fenmeno: solo los sujetos que mejoraron sedecidieron a acudir a contestar cuestionarios o los contestaron por correo a los tresmeses, la intervencin usual (relajacin + apoyo psicolgico) empez a provocarcambios una vez terminada la intervencin, o que el grupo de control era unamuestra con sintomatologa menos grave, a pesar de que estadsticamente no haydiferencias significativas s se puede ver que el grupo que recibi la TCAP casisiempre tiene niveles ms altos de sintomatologa. Por tanto, las caractersticas delgrupo de control han condicionado en buena medida los anlisis estadsticos, y portanto las conclusiones extradas respecto a la eficacia de la TCAP.

El tratamiento en terapia Cognitiva basado en la Atencin Plena es ms eficaz(en la poblacin con BDI>18) que el tratamiento usual para la reduccin desntomas de Depresin. Se corrobora la hiptesis que planteamos al inicio de la

investigacin de que la TCAP provocara una reduccin de sintomatologa depre-siva. Tambin se plante la hiptesis de una reduccin de la rumiacin tras terminarla intervencin y su mantenimiento a los tres meses, mientras que no se esperabaningn cambio en el grupo de control. Tras los anlisis, a pesar de que no apareceningn efecto significativo en la interaccin, se observa que la TCAP es efectivapara la reduccin del estilo cognitivo rumiador, y a su vez para el aumento delAfrontamiento Efectivo, cambios que se mantienen a los tres meses.

Los resultados indican que se corrobora la hiptesis de que la TCAP estimulay desarrolla la Atencin Plena medida a travs de cuestionarios. Pero no se muestra


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ms eficaz que el tratamiento usual, en el desarrollo de esta habilidad, esto puedeser debido al bajo nmero de personas que contesta los cuestionarios de AtencinPlena en el grupo de control o tambin al aumento en Atencin Plena en este grupoo puede ser un efecto artefactual, debido a que ya conocen el cuestionario. Tal vez

la reduccin de sntomas por s misma aumente la Atencin Plena, sin necesidadde ningn tipo de intervencin especifica. Aunque tal vez los cuestionarios midenun constructo diferente a la habilidad entrenada en las sesiones, o simplemente noson suficientemente sensibles para captar el cambio. La n del grupo de control nosimpide tomar ninguna conclusin a este respecto y por tanto es un objetivo a plantearen prximas investigaciones.

El aumento en la habilidad de la Atencin plena de Aceptar sin juzgar tras elprograma TCAP est relacionado con una reduccin del uso del estilo cognitivorumiador. Este resultado est en consonancia con una de las principales hiptesis

respecto a la utilidad de la Atencin Plena, en el cambio de la metacreencia de quela rumiacin es efectiva para auto-organizarse. Por la habilidad de Aceptar sinjuzgar se entiende la capacidad de aceptar la experiencia sea cual sea sta, sinjuzgarla (Ejemplos: Me digo a mi mismo que no debera estar sintindome de estaforma, Creo que algunos de mis pensamientos no son normales o son malos, y queno debera pensar de esa forma).

El aumento de la habilidad de Darse Cuenta tambin est relacionado con unareduccin de la sintomatologa depresiva y con la reduccin del estilo cognitivorumiador as como el aumento del estilo Afrontamiento Efectivo. Esta capacidad serefiere a la habilidad de atender a lo que sucede en el momento presente sindistraerse; Tiendo a hacer varias cosas a la vez, en lugar de centrarme solo en una,No presto atencin a lo que estoy haciendo porque estoy preocupndome, soandoo distrado. La habilidad de Observar correlaciona con reduccin de la sintomatologadepresiva. Por observar se entiende la capacidad de atender tanto a las sensacionesexternas como por ejemplo Noto el aroma de las cosas como a las internas Notocuando mi estado de nimo empieza a cambiar.

RESUMEN Y CONCLUSIONESEn este trabajo se ha presentado una aplicacin de la TCAP a pacientes con

sintomatologa depresiva en un contexto pblico de atencin a la salud mental.Aunque la TCAP ha estado diseada para hacer frente a las recadas en depresin,este trabajo muestra la viabilidad de esta aplicacin para reducir los sntomas dedepresin y estrs. Tambin muestra que este tratamiento reduce as mismo el estilode pensamiento rumiador, que actualmente est considerado como el principalfactor relacionado con la recurrencia de la depresin, y aumenta el estilo deafrontamiento efectivo. Paradjicamente, no obstante, en este estudio no se hapodido demostrar que la TCAP aumente la habilidad de Atencin Plena que

justamente es la habilidad que se entrena durante el tratamiento. Es posible, no


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obstante, que este resultado sea debido a circunstancias metodolgicas especficasde este estudio, relacionadas con la gran mortandad experimental producida en elgrupo de control. A pesar de las limitaciones de este estudio, la TCAP parece serun acercamiento valioso para abordar la depresin, que es bien recibido por los

pacientes y que muestra una excelente relacin coste-beneficios. Adems, teniendoen cuenta la masificacin de la demanda de asistencia en los centros de salud mentalpblica, la TCAP podra constituirse, en el futuro, en una alternativa teraputicaviable para la epidemia de la depresin. No obstante, hacen falta muchos msestudios para determinar su eficacia en el tratamiento de trastornos psicolgicos.

El objetivo del presente estudio es comprobar la eficacia de un programa de ocho

semanas de Terapia Cognitiva basada en la Atencin Plena (TCAP) sobre poblacin

con sintomatologa depresiva en el contexto del sistema pblico de salud. La muestra

estuvo constituida por 69 sujetos, de los cuales 38 recibieron un el tratamiento en TCAP,

y 31 recibieron la intervencin usual en las unidades de salud mental de la isla de

Tenerife. En esta investigacin, se ha adaptado el programa de Terapia Cognitiva

Basada en la Atencin Plena (TCAP) desarrollado por Segal, Williams y Teasdale

(2002) para prevenir las recadas en depresin, a pacientes con sntomas de depresin,

tanto de larga como de corta duracin, que no estuvieran en fase aguda. En este trabajo,

se muestra que tal adaptacin es viable y ofrece a los pacientes una nueva herramienta

para enfrentarse al sufrimiento de un modo ms eficaz.

Palabras clave: atencin plena, depresin, Mindfulness-based cognitive therapy

Notas1 Este trabajo ha sido financiado por la Fundacin Canaria para la investigacin en Salud (FUNCIS),

a travs de un proyecto de investigacin (PI61/04) concedido a M.T.Mir.

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