Manual_clinico Sobre o Tdha- Curso de Neuropsic.

8/15/2019 Manual_clinico Sobre o Tdha- Curso de Neuropsic.

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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em

parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico,

mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem

permissãoexpressa da Editora.

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ana Cristina de Vasconcellos CRB / 6 - 505

Manual clínico do transtorno de déficit de atenção / hiperatividade[recurso eletrônico] / Walter Camargos Júnior, Ana Gabriela Hounie,(organizadores). Belo Horizonte : Editora Info Ltda., 2005.1 CD-ROM

Inclui referências.

ISBN: 8599516019.

1. Distúrbio da falta de atenção com hiperatividade. 2. Criançashiperativas. 3. Transtorno bipolar. 4. Psicoterapia. 5. Prognóstico.6. Neuropsicologia. 7. Psicofarmacologia. I. Camargos Júnior, Walter.II. Hounie, Ana Gabriela.

LM : WS 350.8.A8

M294


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© Editora Info Ltda., 2005

CapaWagner Luiz de Oliveira Alves Jr

Preparação do originalWalter Camargos Jr

Leitura FinalWalter Camargos Jr

Supervisão editorialWalter Camargos Jr

Projeto e editoraçãoStrategia Comunicação Integrada Ltda

Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa, àEditora Info Ltda®

Al. Terra 39834.000-000 Nova Lima MG

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na

Web e outros), sem permissão expressa da Editora

IMPRESSO NO BRASILPRlNTED IN BRAZIL


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AUTORES

MANUAL CLÍNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Alexandre Guimarães de Almeida Barros

AlineSampaio

Ana Gabriela Hounie

AnaMaria DuarteCarvalho

Acadêmico de Medicina - UFMG

Psiquiatra pela USP, Membro do PROTOC e do Ambulatório de

Traqnstorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção do Hospital

das Clínicas da Universiddae Federal da Bahia

Psiquiatra. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo-FMUSP. Vice-coordenadora do

Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo

(PROTOC-FMUSP)

Pedagoga; Pós - graduada em Supervisão/ Coordenação;

Supervisora Pedagógica do Ensino Fundamental.

Ana ReginaCastillo

AngelaAlfano

CarlosDalton Machado

CarlosEduardo Leal Vidal

Psiquiatra Infantil. Doutora em Medicina pela Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo-FMUSP. Colaboradora

do Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo(PROTOC-FMUSP).

Mestre e Doutoranda em Psicologia Universidade Federal do Rio

de Janeiro; Vice-presidente da CIPIA (Centro Integrado de

Psiquiatriada Infância eAdolescência).

Neuropediatra, Mestre em Epidemiologia pela Universidade

Federal de Minas Gerais - UFMG; Professor Assistente do

Departamento de Pediatria da Faculdadde de Medicina da

UFMG.

Psiquiatra; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de

Barbacena; Especialista em Psicopedagogia; Preceptor da

Residência Médica do Centro Hospitalar Psiquiátrico de

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AUTORES

Barbacena- FHEMIG.

Neurologista Infantil do Hospital Governador Israel Pinheiro,Centro Geral de Pediatria e Hospital Felício Rocho Belo

Horizonte,MG.

Pedagoga; Pós graduada em Psicopedagogia; Supervisora

Pedagógica da EducaçãoInfantil.

Neuro-pediatra; Especialista em Pediatria e Neurologia pela

SociedadeBrasileira de Pediatria e Neurologia.

Psiquiatra da Universidade Federal Fluminense; Especialista em

Psiquiatria pelo IPUB (UFRJ), pelo CFM e pela ABP, Mestre em

Antropologiapela Universidade Federal Fluminense.

Christovãode Castro Xavier

CibeleMarinaRochaMelo Moreira

CláudiaCarvalhoSiqueira

ClaudioLyraBastos

EislerCristianeViegas

EloísaSaboya

EloiseTorresRaad

EugênioGrevet

FranciscoB AssumpçãoJr.

Residente de Neurologia Infantil do Hospital Centro Geral de

Pediatria/FundaçãoHospitalar de MinasGerais.

Mestre em Psicologia Universidade Federal do Rio de Janeiro;

Doutora em Saúde Mental UFRJ.

Graduação em Letras; Pós-graduação em Psicopedagogia

(1996) e Língua Portuguesa (1998); Mestrado em Linguística(2002); atendimento psicopedagógico e coaching de crianças,

adolescentes e adultos portadores de TDA/H e outros

transtornos. Consultoria a escolas e famílias.

Médico Psiquiatra, doutorando pela UFRGS, Ambulatório de

TDAHemAdultosdo HCPA.

Professor Livre Docente do Departamento de Psiquiatria da

MANUAL CLÍNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADEPágina 5


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AUTORES

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor

em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo. Professor visitante do Programa de Pós Graduação em

Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.Professor do programa de Pós Graduação da Faculdade de

Ciências da Saúde de São Paulo (FASCIS).

Psicóloga, Mestranda em Neurociências, Departamento da

Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo.

Psiquiatra, Professor associado do Departamento de Psiquiatria

da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo.

Médico psiquiatraem BeloHorizonte.

Psiquiatra. Aluno do Doutorado em Ciências pela Faculdade de

HelenadaSilvaPrado

HomeroPinto Vallada Filho

Heron Lima

José CarlosCastillo

Medicina da Universidade de São Paulo-FMUSP. Colaborador do

Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo

(PROTOC-FMUSP). Membro da Comissão de Bioética do HC e

da FMUSP.

Psiquiatra; Mestre em Farmacologia Bioquímica e Molecular

UFMG.

Neurologista Infantil do Centro Geral de Pediatria - FHEMIG e doHospital Regional de Betim - MG. Mestranda em ciências da

saúde, área de concentração medicina da infância e

adolescência, Faculdade de Medicina da Universidade Federal

de MinasGerais.

Preceptor-Coordenador da Residência Médica de Neurologia

Infantil do Hospital Centro Geral de Pediatria/Fundação

Hospitalar de Minas Gerais; Preceptor de Pediatria do

CGP/FHEMIG.

KleberPinto Rodrigues Neto

Luciana Dolabela Velloso Gauzzi

Luiz Fernando Fonseca



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AUTORES

MariaAntônia Serra-Pinheiro

MariaAparecidada SilvaMonteiro

MariaConceição do Rosário-Campos

MariaCristina Bromberg

Mestre e Doutoranda em Psiquiatria/ Universidade Federal do

Rio de Janeiro; Presidente da CIPIA(Centro Integrado de

Psiquiatria da Infânciae Adolescência).

Psiquiatra e pós graduanda (mestrado), PRODATH (Projeto de

Déficit deAtençãoe Hiperatividade) e investigo o polimorfismode

genes dopaminérgicos e noradrenérgicos numa população

adulta comTDAH.

Psiquiatra, Doutora em ciências pela USP, Pesquisadora do

PROTOC e coordenadora do ambulatório de transtornos do

espectro obsessivo-compulsivo(SERTOC).

Pedagoga, Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela

Universidade Presbiteriana Mackenzie, Coordenadora do Grupo

d e O r ie nt aç ão s ob re o T ra ns to rn o d e D éf ic it d e

Atenção/Hi per at iv id ade (G OTAH ), Memb ro da Equipe

Multidisciplinar do Ambulatório de Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade do Centro de Neuropediatria do Hospital

de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Psicóloga, especialista em psicopedagogia, mestranda em

educação especial na Universidade Federal de São Carlos São

Paulo.

Psicóloga Clínica, psicanalista.

Médico Psiquiatra, mestrando pela UFRGS, Ambulatório de

TDAHemAdultosdo HCPA.

Professor Adjunto da UFMG; Doutor em Bioquímica

(Neuroquímica) UFMG; Livre-Docente em Psiquiatria- FMUSP.

MariaIsabelSantos Pinheiro

MariaSuelyRodriguesdeFaria

MarceloVictor

MarcoAurélio Romano-Silva



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AUTORES

Mari IvoneLanfredi Misorelli

MariaAparecidaS Monteiro

Maria Cristina Jacob PessoaAbasse

Margareth PradoGregório

Fonoaudióloga Clíncia, mestre em Fonoaudiologia pela PUC/SP;

professora do CEFAC (Curso de Especialização em

FonoaudiologiaClínica.

Psiquiatra, pós-graduanda do Departamento de Psiquiatria da

FMUSP, colaboradora do PRODATH (Projeto de Déficit de

Atenção e Hiperatividade); Assistente do Hospital do Servidor

Público Estadual.

Professora da 4ª série do Ensino Fundamental; Pedagoga; Pós

graduada em Metodologia do Ensino e em Psicopedagogia;

PsicopedagogaClínica.

Professora da 2ª série do Ensino Fundamental I; Pedagoga;

Pós-graduação em Curso “Construtivismo e Educação”

FaculdadeFIASCO Madri.

Margarida M. S. Guimarães

OrestesDiniz Neto

Patrícia Martins de Freitas

Paulo Belmonte deAbreu

Psicóloga, psicomotricista.

Professor Assistente do Departamento de Psicologia Faculdade

de Filosofiada Universidade Federal de Minas Gerais; Mestreem

Psicologia Social pela Universidade Federal de Minas Gerais;

Doutorando em PsicologiaClínica pelaPUC-Rio.

Psicóloga, mestre em psicologia do desenvolvimento,

doutoranda em saúde da criança e do adolescente na

Universidade Federal de MinasGerais.

Médico Psiquiatra, Master of Health Sciences, PhD, Professor do

Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

UFRGS, Coordenador do Programa de TDAH de Adultos do

HCPA.



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AUTORES

RaquelGontijo

RaquelWandereleyGonçalves

Roberta Costa Lucas Ferreira

Rogério Beato

SandraPasquali Pacheco

Pedagoga; Pós-graduação em Dificuldade de Aprendizagem

pela Universidade Estadual de Minas Gerais; Pós-graduação em

Psico-Pedagogia pela Escuela Psico-pedagogia de Buenos Ayres.

Psicóloga; Especializaçãoem Terapia ComportamentalCognitiva

e Construtivista.

Fonoaudióloga Clínica, especialista em Audiologia (CEFAC),

Motricidade Oral (CFFA) e gagueira (Northwestern University).

Neurologista Clínico, Coordenador do Ambulatório de Neurologia

Cognitiva do Hospital das Clínicas Universidade Federal de

MinasGerais.

Psicóloga clínica formada pela Puc-SP, em 1978, especialização

em Psicopedagogia pela PUC-SP e em neuropsicologia pela

Divisão de Psicologiado IC-HCFMUSP.

Prática em atendimento psiquiátrico ambulatorial e hospitalar

desde 1967 com dedicação ao estudo do TDA/H desde 1997;

Membro do Chadd (Children and Adults with Attention-Deficit

Disorders) desde 1997; Autor do site www.adhd.com.br;

Coordenador do grupo de estudosADHD.

ProfessoraTitulare Coordenadora de Pos-graduação e Pesquisa

do Departamento de Psicologia da PUC-Rio; Doutora em

Psicologia Clinica pela PUC-São Paulo com Pós-doutorado em

Psicologia de Família e Casal pela Univeridade de Paris V

Sorbonne; Bolsista 1Ade Produtividade em Pesquisa CNPQ.

Especialista em Psiquiatria pelo IPUB/ Universidade Federal do

Rio de Janeiro; Diretora Científica da CIPIA(Centro Integrado de

Psiquiatriada Infância eAdolescência).

Sérgio Bourbon Cabral

TerezinhaFéres-Carneiro

VanessaAyrão Franco



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AUTORES

Vera Joffe

Victor SoaresLima

Vitor Geraldi Haase

Walter Camargos Junior

Ph.D. em Psicologia. Professional Member of the CHADD

(Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

Boardem Broward, Florida, USA.

Acadêmico do 5º ano de medicina da UFMG.

Médico neurologista, mestre em lingüística aplicada, doutor em

psicologia médica, professor adjunto no Departamento de

Psicologiada UFMG.

Especialista em Psiquiatria Geral e da Infância pela ABP;

PsiquiatraInfantil do Centro Geralde Pediatria/FHEMIG.



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PREFÁCIO

PREFÁCIO

O mundo, como um todo, tem sua porta de entrada em nosso

psiquismo por meio dos órgãos dos sentidos. Entre as nossasfunções psíquicas superiores, a Atenção executa um papel de

destaque, permitindo-nos agrupar nossas cognições em bancos

de memórias, assim como diferenciar a parte do todo e manter

nossa integridade.

A fisiopatologia da Atenção e de seus correlatos clínicos tem sido

objeto de estudo constante da Neuropsiquiatria e da

Neuropsicologia de crianças e de adolescentes, rivalizando em

qualidade e em quantidade com os artigos científicos publicados

sobre os transtornos do desenvolvimento como, por exemplo, o

Autismo Infantil.

O livro quevocê temem mãos apresentauma compreensão clara

e compartilhada do progresso do conhecimento do fenômeno da

Atenção. Não se trata de um livro para diletantes e não se destina

a intelectuais e curiosos, mas, sim, é um marco orientador nessa

área.

Ele é um fio condutor na trama do entendimento e na busca de

novas perspectivas para os profissionais que, diretamente, estão

envolvidos no cuidado de seres humanos, em suas diferentes

faixas etárias, para os pais, parentes e indivíduos que, de formadireta ou indireta, estejam no convívio com pessoas que

apresentam uma alteração em seu processo de atenção, bem

como para os formadores depolíticaeducacional e desaúde.

Os últimos trinta anos apresentaram um crescimento fascinante

no estudo do binômio saúde-doença, no campo do psiquismo.

Colaboraram para isso as diferentes áreas do conhecimento que

se dedicam ao estudo desse binômio, tendo como início a base

neuroanatômica, enveredando pela neuroquímica, pelos

aspectos neuropsicológicos, genéticos e clínico-sócio-

epidemiológicos e, desta forma, contribuindo substancialmente

parauma melhor compreensão da riqueza clínica do quadro.

O reflexo da contribuição dessas especificidades está expresso

em procedimentos diagnósticos mais adequados como os

instrumentos de medida, exemplificados através de testes

neuropsicométricos e de questionários de identificação



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PREFÁCIO

populacionalparapais e paraprofessores.

Observamos que, progressivamente, houve um abandono do

estudo isolado da patologia, dando lugar ao estudo da fisiologiados sistemas e de sua importância para o indivíduo e para as

espécies, sendo a perspectiva etológica a principal inovadora

desse fenômeno cognitivo. Os processos da evolução cognitiva e

nosológica compõem os capítulos que discorrem sobre os

“Fundamentos do Transtorno do Déficit de Atenção /

Hiperatividade”(TDA/H).

Em sua miríade fenomenológica, as manifestações clínicas do

TDH/A expressam-se como conseqüência das faixas etárias, do

meio ambiente familiar, escolar e de trabalho e da capacidade

da personalidade de se adaptar entre as determinantes

genéticas, neuroquímicase o meio ambiente.

Observamos que a evolução do conhecimento sobre o TDA/H

permitiu a identificação das diferentes apresentações clínicas,

lembrando, porém, que sua fenomenologia cl ínica,

necessariamente, não implica a presença, em proporções

exatas, dos sintomas cardeais: prejuízo da atenção, a

impulsividade e a hiperatividade.

Sendo o TDA/H um quadro, que provavelmente existe a partir dafecundação, e a genética, com suas conseqüências

neuroquímicasum impulsor de todoo quadro clínico, fatalmente o

indivíduo portador da síndrome poderá com ela viver por todo o

seu ciclo de vida. Assim, encontramos adultos que apresentam o

quadro em sua forma crônica, pois a maioria não foi tratada, com

prejuízos qualitativos e quantitativos que repercutem em sua

personalidade, em seu ambiente familiar e em seu papel

profissional.

A leitura deste livro, nos capítulos que tratam das comorbidades e

diagnóstico diferencial, amplia a compreensão sobre as

vicissitudes que o profissional enfrenta no trabalho clínico para

alcançar um diagnóstico adequado e preciso. A apresentação de

um comportamento de intensa atividade em crianças, na faixa

pré-escolar, pode ser, muitas vezes, um indicador de um

Transtorno Bipolar, assim como o questionamento sistemático

por um adolescente pode ser uma expressão menor de



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APRESENTAÇÃO

APRESENTAÇÃO

É com imensa satisfação que apresento esse Manual Clínico de

Psiquiatria Infantil que versa sobre transtornos neurológicos emcrianças,em adolescentee em adultos, aosclínicosdo Brasil que

têm sobrevivido a duras penas ao modelo assistencial em vigor

no País que é, na maioria das vezes, perverso tanto para o

contratante quanto para o profissional. O "paciente particular"

praticamente inexiste e isso gera menos tempo disponível para

atualização técnica, refletindo maior possibilidade de funcionar

como massa de manobra do novo grupo de qualidade ouro da

áreaque são os profissionais de Laboratório e os pesquisadores.

A importância dessa obra é também social. O TDA/H é um tema

de abrangência de uma subespecialidade, como a Psiquiatria

Infantil, que não tem cadastrado na Associação Brasileira de

Psiquiatria mais que duascentenasde profissionais devidamente

capacitados, sem falar, que há necessidade constante de que as

informações técnicas estejam acessíveis numa formatação

clínica a todos os profissionais que lidam com crianças. Por isso,

os organizadores desta Coletânea inovaram, apresentando os

endereços dos autores dos ensaios para que os leitores possam

contatá-Ios em caso de necessidade e para que possam,

também, apresentar alguma sugestão, alguma crítica ou

proposição para ampliar o conhecimento e o crescimento dosestudos do assunto ( ).

Paralelamente a isso, vivemos contínuas transformações que

dificultamo posicionamentotécnicodos profissionais como:

a transformação doTDA/Hem doençada moda;

o excesso de informações técnicas e paratécnicas que a

população tem recebido através da mídia, em geral, e das

publicações parao público leigo;

a desatualização dos profissionais de base - pediatras,

clínicos, neurologistas, psicólogos, fonoaudiólogos,

professores e pedagogos, em identificar os portadores de

TDA/H - impossibilitando o adequado tratamento e,

conseqüentemente, uma melhor qualidade de vida dos

afetados;

[email protected]



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APRESENTAÇÃO

a velocidade da transformação de nossa sociedade local -

Brasil - para uma sociedade global, na qual o risco da perda

da identidade localé significativo;

a generalização dasregras sociais e familiares;

a nova organização das famílias de nossa sociedade local-

Brasil;

a imaturidade de algumas pessoas que exercem a função

de pais, entre outras.

No quediz respeito a Psiquiatria, vivemos o vazio instrumentaldo

"obsoletismo" da fenomenologia e da psicopatologia clássica.

Estamos sendo forçados ao reducionismo das classificações

categoriais como fundamentos de uma Psiquiatria, de eficácia

duvidosa. Ainda não conseguimos atingir a independência

através de exames complementares que realmente ajudam o

clínico em sua atividade diária. Do lado positivo, encontramos,

pela primeira vez, a partir do TDA/H, a Psiquiatria Geral adotando

um modelo nosológico da Psiquiatria Infantil que, por sua vez,

ainda não se desvinculou do modelo adultomorfo na grande

maioria das condições mórbidas.

No que se refere à subespecialidade Psiquiatria Infantil, éinteressante investirmos um breve espaço de nossa atenção e

tempo para pensar o motivoque a leva a manter-setão

pouco atrativa aos estudantes e aos profissionais. Quais fatos

resultam nessa afirmação? Quantas residências médicas,

reconhecidas pelo MEC, nessa área, há no Brasil? Quantas

residências havia entre 10 a 15 anos? Qual percentual de

atendimento de crianças os profissionais titulados em Psiquiatria

Infantil, após 5 anos de experiência,tem em suaprática clínica? É

mais, ou menos que 50%? Segundo pesquisa do autor, a maioria

desses profissionais não tem30% de clientelainfantil.

Nessa avaliação do cenário atual, as questões que se seguem

também devem ser motivos de reflexão, de estudo, mesmo que

não sejamobjetivode seremrespondidasno presente momento.

Aclínica da Psiquiatria Infantil é muito complexa?



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APRESENTAÇÃO

A prática exige conhecimento de muitas áreas como:

desenvolvimento infantil, psicologia do desenvolvimento,

psicodinâmica familiar, psicologia comportamental,

psicopatologia de adultos e de crianças,genética, otorrino efonoaudiologia, endocrinologia, clínica do sono, pedagogia,

terapia ocupacional e fisioterapia, sociologia, etc?

É dificil cuidar do filho-dos-outros? Exige-se mais cuidados

técnicos? Há necessidade de ser mais cauteloso/

conservador, embora, usualmente, as famílias só consigam

vislumbrar a melhora clínica como objetivo? Há mais riscos

a longo prazo?

É dificil lidar com a ansiedade e a pressão dos pais? É dificil

conduzir um tratamento multiprofissional, estando em

consultório?

O tempo padrão da consulta é pequeno para tanta

informação e perícia?

Há poucos profissionais de referência parasupervisão?

A área é pouco valorizada e depositária de pouca confiança

pelos profissionais e pelas famílias?

É pouco rentável?Ela compete com muitos profissionais?

Essas questões são as que devem estar no dia-a-dia do

profissional da área. Apesar deste incerto futuro da Psiquiatria

Infantil, este livro procura elucidar os problemas advindos dessa

clínica. Com este, os autores almejam suprir algumas lacunas

existentes e tentar buscar a certeza de um futuro melhor para

nossas crianças.

Organizador

Walter CamargosJunior



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SUMÁRIO

SUMÁRIO

SEÇÃO 1 - Fundamentos do TDA/H

CAPÍTULO 01 - Histórico e EpidemiologiaMarcelo Victor Eugênio Grevet Paulo Belmonte-de-Abreu; ;

CAPÍTULO 02 - AtençãoCláudio Lyra Bastos

CAPÍTULO 03 - MemóriaHeron Lima Victor Soares Lima Eloisa Saboya; ;

CAPÍTULO 04 - NeuropsicologiaSandra Pasquali Pacheco

CAPÍTULO 05 - NeuroquímicaMarco Aurélio Romano-Silva Kleber Pinto Rodrigues Neto Alexandre Guimarães de Almeida Barros; ;

CAPÍTULO 06 - Lobos Pré-FrontaisRogério Beato

CAPÍTULO 07 - GenéticaMaria Aparecida da S. Monteiro; Homero Pinto Vallada Filho

CAPÍTULO 08 - Escola

Ana Maria Duarte de Carvalho Cibele Marina Rocha Melo Moreira Margareth Prado Gregório Maria Cristina Jacob Pessoa Abasse; ; ;

CAPÍTULO 09 - O Perfil das Famílias Brasileiras nos Grandes CentrosCarlos Dalton Machado Maria Suely Rodrigues de Faria Margarida M. S. Guimarães; ;

MANUALCLÍNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE

_____________________________________________________ 21

103

128

262

____________________________________________________________________ 58

__________________________________________________________________

___________________________________________________________

______________________________________________________________ 239

_________________________________________________________

__________________________________________________________________ 285

____________________________________________________________________ 321

___________________________ 380

Página 17


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SEÇÃO 2 - Aspectos Clínicos

CAPÍTULO 10 - O Exame Psiquiátrico da CriançaWalter Camargos Jr.

CAPÍTULO 11 - Exame Neurológico da CriançaLuiz Fernando Fonseca Eisler Cristiane Viegas;

CAPÍTULO 12 - AdolescenteHelena da Silva Prado Maria Cristina Bromberg;

CAPÍTULO 13 - TDA/H em AdultosSérgio Bourbon Cabral

CAPÍTULO 14 - Vida Conjugal Família e TrabalhoOrestes Diniz Neto Terezinha Féres-Carneiro;

SUMÁRIO


_____________________________________________ 418

1

484

0

552

_______________________________________________ 47

_______________________________________________________________

__________________________________________________________ 51

______________________________________________

Página 18


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SEÇÃO 3 - Comorbidades e Diagnóstico Diferencial

CAPÍTULO 15 - Transtornos Psiquiátricos da InfânciaFrancisco B. Assumpção Jr

CAPÍTULO 16 - Transtorno Desafiador Oposicionista e Transtorno de CondutaVanessa Ayrão Franco Ângela Alfano Maria Antônia Serra Pinheiro; ;

CAPÍTULO 17 - Transtorno do Humor Bipolar Dr. Walter Camargos Jr.

CAPÍTULO 18 - Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno de Tiques Ana Gabriela Hounie Ana Regina Castillo José Carlos Castillo; ;

CAPÍTULO 19 - Transtorno de Ansiedade Aline Sampaio Helena da Silva-Prado Maria Conceição do Rosario-Campos; ;

CAPÍTULO 20 - Transtornos Neurológicos da InfânciaChristovão de Castro Xavier Luciana Dolabela Velloso Gauzzi;

CAPÍTULO 21 - TDA/H e EpilepsiaCláudia Carvalho Siqueira

CAPÍTULO 22 - Transtorno do Aprendizado

Raquel Gontijo

CAPÍTULO 23 - Processamento Auditivo e Transtorno de LinguagemMari Ivone Lanfredi Misorelli Roberta Costa Lucas Ferreira;

SUMÁRIO


_________________________________________ 601

____________________ 624

_________________________________________________ 666

________________________ 739

____________________________________________________ 779

_________________________________________ 799

__________________________________________________________ 817

__________________________________________________ 834

____________________________ 861

Página 19


20/1135

SEÇÃO 4 - Tratamentos

CAPÍTULO 24 - Psicoterapia de CriançasVitor Geraldi Haase Maria Isabel Santos Pinheiro Patrícia Martins de Freitas; ;

CAPÍTULO 25 - Psicoterapia de AdultoCarlos Eduardo Leal Vidal Raquel Gonçalves Wanderley;

CAPÍTULO 26 - Treinamento de PaisMaria Isabel S. Pinheiro Walter Camargos Jr. Vitor Geraldi Haase; ;

CAPÍTULO 27 - CoachEloise Torres Raad

CAPÍTULO 28 - PrognósticoVera Joffe, Ph.D.

CAPÍTULO 29 - PsicofarmacoterapiaDr. Walter Camargos Jr

SUMÁRIO


____________________________________________________ 880

1033

______________________________________________________ 926

________________________________________________________ 950

____________________________________________________________________ 995

______________________________________________________________

_______________________________________________________ 1074

Página 20


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CAPÍTULO I - HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

Histórico e Epidemiologia do TDA/H

CAPÍTULO I

Marcelo Victor

Eugênio Grevet

Paulo Belmonte-de-Abreu



22/1135

1. INTRODUÇÃO

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDA/H)

é uma síndrome com início na infância e reconhecida pela

Medicina desde o século XIX. Este capítulo descreve a

história e a epidemiologia deste Transtorno, examinando, de

maneira crítica, as principais evidências e questões

metodológicas. A conceituação do TDA/H variou ao longodos anos, devido às mudanças de leitura ou de visão da

teoria de causalidade predominante em cada período.

Devido a isso, os critérios de definição de caso variaram, e

em conseqüência, a sua prevalência. O TDA/H recebeu

muitos nomes ao longo deste período, mas permanece

como uma das condições mais comuns na infância e na

adolescência, estendendo-se numa proporção considerável

doscasosatéavidaadulta.

A hiperatividade, a desatenção e a impulsividade,

fundamentam a atual definição e classificação do TDA/H,mas os termos utilizados para nomeá-lo mudaram,

permanecendoaté hoje em discussão. A relação hierárquica

entre estes três elementos também variou ao longo do

tempo, devido às explicações causais e às evidências

acumuladas. Entretanto, a noção básica de alterações de

atenção, atividade motora e impulsividade, que causam

dificuldades para seus portadores, permaneceu

2. HISTÓRICODO TDA/H

2.1.Conceito




23/1135

relativamente constante.

Embora as características principais do TDA/H tenham

permanecido estáveis, ao longo de sua história, suas

fronteiras diagnósticas sofreram considerável variação. O

conceito básico de TDA/H está presente nas duas

classificações,maisem uso atualmente, a e o

. Entretanto, há uma diferença na abrangência desseconceito entre ambas, sendo a primeira (CID) mais restrita e

a segunda (DSM) mais ampla.

O desenvolvimento de manuais e critérios diagnósticos, no

final do século XX, contribuiu para o controle do problema da

confiabilidade, mas deixou em aberto a questão da validade

do diagnóstico psiquiátrico. Estando os sinais e sintomas

CID DSM(41)

(5)

dos transtornos mentais amplamente distribuídos na

população, porém, com freqüência, intensidade e impacto

maiores nos pacientes do que na população geral, a sua

simples ocorrência não define a presença de um transtorno

mental. Existea necessidade adicional de definir e de validar

um limiar para a presença ou ausência de um transtorno

. A tarefa se torna mais complexa quando se verifica que

a nosologia psiquiátrica atual utiliza critérios descritivos,como presença de sinais e de sintomas e observação de

curso e de resposta ao tratamento, sem levar em

consideração possíveis causas. Dentro desse processo

diagnóstico, existe a necessidade adicional de uso de

julgamento clínico sobre a relevância dos sinais e dos

sintomas, baseada em uma avaliação dos prejuízos

funcionaiscausados por eles .

(21)

(45)




24/1135

Mesmo após a conclusão do trabalho de formulação

diagnóstica, persiste, em aberto, a questão da validade

deste diagnóstico, uma vez que nãoexiste um padrão-áureo

para o diagnóstico psiquiátrico. Em conseqüência, a

definição de caso deve ser feita por meio de um julgamento

clínico, apoiado no uso de evidências de pesquisa e

consensos clínicos sobre os limites do normal e do

patológico.

A tendência contemporânea de Medicina Baseada em

Evidências (Evidence-Based Medicine) se aplica também à

revisão de critérios diagnósticos, mas, no caso do TDA/H,

ainda é necessário um referendo de comitês de peritos das

entidades envolvidas (Associação Americana de Psiquiatria

e Organização Mundial de Saúde). Assim, encontram-se

algumas discrepâncias quanto a freqüência, curso e

prognóstico do TDA/H. Apesar disso, os estudos

sistemáticos já definiram, de forma satisfatória, o quadro

clínico, os achados laboratoriais, a história familiar, as bases

genéticas, a resposta ao tratamento e o diagnóstico

diferencial , justificando a validade do diagnóstico de

TDA/H para a prática clínica. Os capítulos posteriores deste

manual descrevem de forma sistemática as evidências

disponíveis, em cada um destes aspectos. Apesar de haver

um consenso no meio clínico, este diagnóstico segue

controverso, no meio leigo, sendo freqüentemente atacado

por profissionais de outras áreas e pela mídia. Variadas

razões concorrempara essas críticas, entreelas:

a)a observação de que os critérios de definição do

transtornovariam ao longodos anos;

(47)




25/1135

b)o fato de que o diagnóstico deve ser formulado,

basicamente, a partir de observação clínica;

c)aausência de cura para o transtorno;

d)a exigência de tratamentos prolongados com

medicaçõescompotencial deabuso .

Um posicionamento em defesa da entidade TDA/H pelos

médicos não os deve impedir o reconhecimento de que as

divergências são saudáveis para o progresso da ciência.

Algumas questões permanecem sem consenso e existem

diferenças importantes no diagnóstico e na conduta entre

alguns países .

(28)

(30;46;54;58;62)

2.2 “Der Struwwelpeter”

A história do TDA/H, na Psiquiatria, geralmente é descrita

comotendo começadocom Heinrich Hoffmann (1809-1894),

psiquiatra alemão, famoso por escrever contos e poemas

para crianças. Em 1845, ele publicou um livro que logo se

tornou um best-seller, “Der Struwwelpeter”, equivalendo em

português a “Pedro, o agitado” . Numa série de textos,

ele descreve as péssimas maneiras de um garoto que

apresenta muitas características do que hoje é descrito

como TDA/H. Seus textoseram didáticos e baseados no que

se denominava “pedagogia negra”, ou seja, educar pelo

medo, já que as punições para comportamentos

inadequados eram muito rigorosas e suas conseqüências,

freqüentemente, trágicas. Brincar com fogo, por exemplo,

(46)




26/1135

resulta em morte por queimadura em um dos poemas do

autor. Os textos de Hoffmann obtiveram ampla aceitação

como literatura infantil pedagógica, mas seus personagens

“travessos” não contribuíram para o interesse médico

naquelas crianças, que permaneceram consideradas mal-

educadas, em vezde portadoras de um transtorno mental.

GeorgeStill e Alfred Tredgold sãoconsiderados os primeiros

pesquisadores a abordar, cientificamente, um conjunto de

43 casos cuja descrição se aproxima da definição atual do

TDA/H, numa série de três textos de aulas publicados em

1902 na revista Lancet . Essas crianças apresentavam

um quadro de agressões, desafio, indisciplina, crueldade,

2.3StilleaAbordagemClínica

(55)

delinqüência, insensibilidade à punição, hiperatividade e

sérias dificuldades para manter a atenção nas tarefas que

realizavam. Cerca de metade delas tinha retardo mental

associado, e algumas também apresentavam tiques. O

quadro era supostamentesecundário a lesões cerebraisque

causavam defeitos na consciência moral, na relação

cognitiva ao ambiente e na inibição volitiva. O termo

degeneração, em voga na época, se aplicava ao que hoje

seriam crianças diagnosticadas, provavelmente como

TDA/H, Retardo Mental (RM), Transtorno Desafiador

Opositivo (TDO), Síndrome de Tourette (TS) e Transtorno de

Conduta (TC). Naquela época, já havia a idéia de que o

transtorno se iniciava precocemente, antes dos oito anos,

sendo a maioria dos casos, do sexo masculino (3:1) e uma

noção de que tinha uma origem hereditária ou adquirida. Um




27/1135

méritode foi o deter sido o primeiroa chamar a atenção

para a síndrome, numa revista científica, delimitando de

forma ampla o conceito de TDA/H, embora incluindo, naépoca, sintomas atualmente descritos em outras categorias

diagnósticas. Além disso, lançou idéias ainda hoje

inspiradoras, como a de falta de “inibição volitiva”, na

explicação do diagnóstico.

Uma epidemia de encefalite letárgica, também chamada de

doença de Von Ecônomo, assolou a Europa e América do

Norte, a partir de 1917, até metade da década de 20 .

Muitas crianças sobreviventes desta doença apresentaram

s e qü e la s c o mp o rt a me n t ais d e d e sa t en ç ão , d e

2.4.VonEcônomoe a Etiologia Infecciosa

Still

(11)

hiperatividade motora, de impulsividade, dificuldades

cognitivas e sociais, delinqüência e agressividade. Algumas

das características descritas nestas crianças foramincorporadas ao conceito de TDA/H, hoje utilizado. A relação

entre infecção cerebral e desatenção-hiperatividade

confirmava a idéia inicial de Still de que haveria uma lesão

cerebral, responsável pela síndrome. Logo a seguir, outras

causas foram sendo associadas ao transtorno: trauma de

nascimento, sarampo, intoxicação por chumbo e epilepsia.

Não demorou muito para que o diagnóstico da síndrome de

lesão cerebralpassassea ser aplicado a qualquerproblema,

psicológico envolvendo aqueles sintomas, houvesse ou não

evidências de lesão ou de seqüela cerebral.




28/1135

2.5BradleyeasAnfetaminas

A modificação diagnóstica subseqüente ocorreu na décadade 30, nos E.U.A., a partir do trabalho de um psiquiatra,

Charles Bradley, que estudava crianças institucionalizadas

com o uso de pneumoencefalografia . Como muitas das

crianças estudadas apresentavam uma forte dor de cabeça,

após o procedimento, ele experimentou benzedrina, um

derivado anfetamínico, no intuito de aumentar a produçãode

líquor mais rapidamente e aliviar este sintoma. Notou, com

surpresa, que houve grande melhora comportamental em

a lg um as c ri an ça s e p as so u a e st ud ar m ai s

sistematicamente o assunto . Nascia aqui um dos

tratamentos mais importantes na psicofarmacologia infantil:

o uso de derivados anfetamínicos para o TDA/H. Tal fato

(17)

(15)

também ajudou a validar a utilidade dessa entidade

nosológica, na prática médica.

A idéia da presença de uma lesão cerebral entrou em

declínio no final dos anos 60 , pela constatação de que

nem sempre havia evidência de dano cerebral nos casos

estudados. O conceito de lesãofoi gradualmente substituído

pelo de disfunção cerebral, e posteriormente, pelo de

hiperatividade. O DSM-II , de 1968, já descreve uma

categoriadiagnóstica de “Reação Hipercinética da Infância”.

2.6AFasedaHiperatividade

(51)

(2)




29/1135

2.7Wender, Douglase a Nova Fase de Desatenção

Ao longo dos anos 70, vários pesquisadores começaram acriticar a centralidade concedida à hiperatividade na

síndrome. Wender desenvolveu uma descrição de

várias características dos pacientes com TDA/H, desviando

o foco da hiperatividade para outros aspectos tais como:

dificuldades no controle motor, dificuldades no aprendizado,

desatenção persistente, descontrole de impulsos,

dificuldades no relacionamento interpessoal e descontrole

na regulação das emoções. Duas novidades foram

apresentadasaqui.Em primeiro lugar, a idéia de que poderia

existir um quadro apenas com desatenção, sugestão que

rapidamente ganhou terreno entre os especialistas. Em

segundo lugar, a noção de que estes descontroles

(64)

emocionais - fúrias repentinas, explosões, irritações,

reatividade emocional acentuada, etc. - também pudessem

figurar como critério integrante do diagnóstico. Estasegunda sugestão foi recebida com mais reservas e acabou

não prevalecendo como critério diagnóstico formal do

TDA/H, apesar de ter sido incluída nos chamados Critérios

de Utah p ara a síndrome . Outra important e

pesquisadora a desafiar a primazia da clínica de

hiperatividade neste transtorno foi Virginia Douglas . Ela

também desenvolveu a idéia da existência de um quadro de

desatenção na ausência de hiperatividade. Por meio de

testes objetivos, concluiu que a dificuldade na atenção

sustentada e no controle dos impulsos eram mais

importantes na formação dos prejuízos encontrados nestas

criançasde queo aumento da atividademotora.

(64)

(20)




30/1135

2.8AEradosManuaisDiagnósticos

O desenvolvimento seguinte aconteceu com a publicaçãode novas edições de critérios diagnósticos. Em 1978, a

Organização Mundial da Saúde publicou a 9 Edição do CID

na qual manteve a hiperatividade como aspecto central

na definição e mesmo no nome do transtorno. Em 1980, a

Associação Americana de Psiquiatria publicou a 3 edição

do seu Manual Diagnóstico (DSM-III) . Esse manual

representou um grande avanço para a pesquisa em

Psiquiatria por descrever de forma objetiva e mensurável, os

critérios dos transtornos mentais, permitindo uma maior

confiabilidade diagnóstica. Os critérios da 3 edição do DSM

foram formulados num momento de críticas à primazia da

hiperatividade e consagraram a síndrome infantil do

ª

ª

ª

(67)

(3)

Transtorno de Déficit de Atenção, descrevendo a

desatenção e a impulsividade como elementos centrais na

síndrome. A revisão do DSM (DSM-III-R) , de 1987,incorpora a validação empírica para os 14 critérios utilizados

para o diagnóstico e ponto de corte para a consideração da

síndrome . A quarta Edição (DSM-IV) vai além,

reorganizando 18 critérios diagnósticos em dois blocos: (a)

desatenção e (b) hiperatividade/impulsividade, requerendo,

para o diagnóstico, um mínimo de seis de uma lista de nove

sintomas . Dessa forma, resolveu-se a disputa histórica

entre a desatenção e a hiperatividade/impulsividade,

retirando qualquer hierarquia entre essas dimensões. O

DSM-IV estabelece três subtipos:

predominantemente desatento

predominantemente hiperativo/impulsivo

(4)

(55) (5)

(31)




31/1135

combinado.

A revisão do texto do DSM-IV, publicada sob a rubrica deDSM-IV-TR, em 2000, não alterou esses três critérios de

forma significativa.Já a décimaEdiçãoda CID (CID-10) ,

de 1992, por sua vez, manteve a definição de TDA/H com o

nome de Transtorno Hipercinético. Essas diferenças na

definiçãoe na abrangência permanecem atéhoje e resultam

em diferenças importantes, nas estimativas de prevalência e

na conduta terapêutica entrediversospaíses.

A síndrome do TDA/H foi, em princípio, considerada como

um quadro ocorrendo basicamente em crianças, regredindo

2.9A Persistência nosAdultos

(41)

gradualmente com a idade. Wender foi um dos

primeiros a considerar a possibilidade de permanência da

síndrome, no adulto. Hoje em dia, já está bem estabelecidoque uma proporção substancial das crianças se mantêm

comtranstorno após a adolescência, o quejá foi incluído nos

critérios da CID e DSM. |

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDA/H)

ocorre em todas as faixas etárias da população, sendo

considerado um dos transtornos mais comuns na infância,

com uma prevalência, segundo o DSM-IV-TR, de cerca de 3

3.1 Introdução

(64)

Tabela n.1 Tabela n.2

3. EPIDEMIOLOGIA




32/1135

a 7% nas crianças,em idade escolar.A literatura, nessa faixa

etária, é bastante desigual e sujeita a inúmeras influências.

Existe evidência de alta variabilidade entre diferentespopulações, com taxas de prevalência-ponto entre 0,78%

em escolares de Hong Kong e 26% em estudantes

americanos . Uma revisão de19 estudos encontrou uma

variabilidade nas taxas de prevalência-ponto entre 2 e 17%

. Outra revisão de 50 estudos, utilizando diversas

versões do DSM, encontrouprevalências semelhantes entre

diversos países, mas excluiu sistematicamente os estudos,

utilizando a CID, impedindoa comparação entre os sistemas

diagnósticos . Uma meta-análise rigorosa de amostras

escolares e comunitárias selecionou 85 estudos, entre 1978

e 2004, identificando idade escolar, gênero masculino, fonte

de informação e critério diagnóstico como os principais

(32)

(39)

(52)

(23)

responsáveis pela variação na prevalência nos estudos de

TDA/H . O mesmo estudo identificou que a variabilidade

dos resultados refletia, essencialmente, diferençasmetodológicas. Quando os mesmos critérios foram

aplicados, uma proporção considerável da variabilidade na

prevalência desapareceu , apesar de permanecer ainda,

sem resolução, a questão de validade do diagnóstico (CID

versus DSM). Diversos fatores podem influenciar os

resultados dos estudos epidemiológicos, tais como

diferenças reais entre as populações, sexo, idade e classe

social, critérios diagnósticos, tipo de amostras clínicas,

escolares ou comunitárias definição de prejuízo no

desempenho e tipos de contextos atingidos pelo transtorno,

tipos de instrumentos de screening utilizados, ponto de corte

(“cut-off”) empregado, fontes de informação familiares,

(43)

(6)




33/1135

professores e/ou pacientes forma de combinação de

informações, instrumentos adicionais escalas ou

entrevistas clínicas entre outros. A heterogeneidade demétodos de diagnóstico dificulta a interpretação das

discrepâncias na literatura e acabam tendo conseqüências

na prática clínica , devido à variação no número de

indivíduos que serão tratados . Uma conseqüência foi o

aumento de quatro vezes no número de crianças tratadas

nos EUA., entre1987 e 1997 .

Os estudos epidemiológicos, em relação ao diagnóstico da

síndrome, apresentam as mesmas d i f icu ldades

encontradas no diagnóstico psiquiátrico, em geral. O

diagnóstico do TDA/H é baseado em comportamentos que

também são observados em populações normais. Há pelo

(60)

(46)

(40)

menos três apresentações e não possui um grupo central de

sintomas específicos. A seguir, são comentados os

principais problemas metodológicos existentes em relaçãoao diagnóstico, com o objetivo de habilitar o leitor a percorrer

e se orientar na literatura existente sobre a epidemiologia do

transtorno.

Embora freqüentemente desconsiderados e difíceis de

medir, os fatores culturais podem influenciar a percepção e a

tolerância aos sintomas por parte dos pesquisadores, dos

p ro f is si o na i s e d a s oc i ed ad e, e m g er al , e ,

conseqüentemente, a chamada prevalência administrativa

grau de reconhecimento institucional da condição

3.2Aspectos Culturais

(30; 57;




34/1135

58)

(50)

(9)

. Os professores são muito importantes na detecção do

transtorno e são influenciados por fatores ambientais, como

o número de alunos dentro da classe, treinamento prévio,experiência e atitudes frente ao comportamento admissível

socialmente e preferências sobre práticas disciplinares para

osdesviantes das normasculturaise sociais .

Os critérios diagnósticos do TDA/H sofreram numerosas

mudanças, ao longo dos últimos 100 anos. Embora as

diversas definições refiram-se grosseiramente à mesma

síndrome, elas refletem interesses particulares e

concepções etiológicas que resultam em diferentes

estimativas de prevalência . Seus critérios diagnósticos

3.3 Tendências Históricas dos Critérios Diagnósticos

representam a operacionalização do conceito do transtorno

predominante no momento. Apesar de já existirem dois

maiores sistemas classificatórios atuais (DSM e a CID)teremtentado uniformizar suasdefinições, não conseguiram

eliminar todas as diferenças.

A primeira explicação para a diferença nas estimativas de

prevalência reside nas diferenças de critérios entre a versão

DSM-IV-TR e a CID-10 . Estas duas edições

apresentam critérios e categorias clínicas diferentes para

definir o TDA/H. A CID-10 possui uma única categoria, de

Transtorno Hipercinético, que não existe no DSM-IV-TR e

que é caracterizada por sintomas de desatenção,

hiperatividade e impulsividade, em várias áreas de relação

da criança, com prejuízo difuso e início, antes dos seis anos

(41)




35/1135

de idade. No DSM-IV-TR, esses comportamentos são

descritos dentro do subtipo combinado. A CID-10 também

r es tr in ge m ais o d ia gn ós tico , e m p re se nç a d ecomorbidades. Estas diferenças têm conseqüências nas

taxas de prevalência, com cerca de 1-2% das crianças,

recebendo o diagnóstico quando os critérios da CID-10 são

aplicados. Por exemplo, um grande estudo epidemiológico,

no Reino Unido, encontrou taxas de prevalência do

Transtorno Hipercinético de 1,4% . Já o DSM-IV-TR

requer idade de início antes dos sete anos e é mais flexível

em relação ao diagnóstico na presença de comorbidades,

resultando, em médias, mais altas de prevalência, entre 4 e

8 % . Alémdisso, o DSM-IV-TR é mais abrangente que a

CID-10. A idade de início dos sintomas foi arbitrariamente

estipulada em 7 anos no DSM-IV-TR. Alguns peritos

(35)

(30)

sugerem que este critério seja abrandado uma vez que

os sintomas do subtipo desatento podem ser notados, após

osseteanos deidade. Umestudo, emescolas nos EUA, queincluiu casos com início de sintomas após os sete anos de

idade,resultouem aumento deprevalênciade 22% .

Mesmo entre as diferentes edições da DSM, há diferenças

importantes nas taxas de prevalência. Uma revisão

sistemática de amostras comunitárias, entre crianças de 6 a

12 anos, resultou em uma prevalência de 6,8% para o DSM-

III e 10,3% parao DSM-III-R . O DSM-IVe o DSM-IV-TR,

atualmente em uso, possuem critérios mais abrangentes

que o DSM-III-R. A simples comparação dos critérios do

DSM-IV com o DSM-III-R, em uma mesma amostra de

crianças, aumentou a prevalência em até 60% em alguns

(8)

(49)

(26)

,




36/1135

estudos .

A prevalência do TDA/H varia de acordo com a idade

estudada, sofrendo um decréscimo na adolescência e na

idade adulta. Uma coorte de 1.420 crianças, avaliadas,

seqüencialmente, demonstrou uma queda na prevalência

doTDA/H, de2,2% aos 9 anos,para 0,3% aos 16anos .

Meninas são, comumente, menos afetadas e menos

tratadas que meninos, com taxas de 1,6%, comparado a

5,1%, em um estudo de 8.771 indivíduos de 3 a 18 anos, nos

EUA . Algumas amostras clínicas encontraram

proporções entre meninos e meninas, de até 9 para 1,

emboraa maioria dos estudos situe-seentre 2 a 3 para 1

3.4SexoeIdade

(65)

(18)

(40)

(36;

42; 59)

(49)

. Uma maior proporção de casos do subtipo

desatento, entre as meninas, poderia ser a responsável pela

menor prevalência neste sexo, refletindo, na verdade, umbaixo reconhecimento dosubtiponestegênero .

A maioria dos estudos em TDA/H é realizada com amostras

clínicas de crianças. Estes trabalhos têm a vantagem de

envolverem avaliações extensas para cada indivíduo e a

desvantagem de que estas crianças não representam a

maioria dascriançasna comunidade, umavez que amostras

clínicas tendem a incluir casos mais graves e complicados.

Amostras comunitárias, freqüentemente, levam em conta

apenas informações fornecidas pelos pais ou pelos

3.5OrigemdaAmostra




37/1135

responsáveis, sem a opinião dos professores, enquanto

amostras de escolas tendem a contabilizar apenas a

informação dos professores. Assim, o desafio da pesquisaepidemiológica, na população geral, é o de avaliar um

grande número de pessoas com uma metodologia que dê

acesso adequadoà psicopatologia de interesse.

Os estudos epidemiológicos de base populacional,

geralmente, utilizam um primeiro instrumento, como uma

escala de sintomas, para rastreamento da população

estudada, seguido de uma avaliação mais extensa dos

casos considerados positivos paraconfirmação diagnóstica.

A utilização de instrumentos de rastreamento, baseados na

3.6 Tipo de Rastreamento (Screening)

CID-10 ou no DSM-IV, pode alterar a prevalência

encontrada. A Escala de Conners para pais e professores

e o C hi ld B eh avi or C he ck li st ( CB CL ) ,freqüentemente, são utilizadas para rastreamento de

TDA/H. Estas escalas definem dimensões cujos extremos

são considerados de importância clínica. As estimativas de

prevalência estão relacionadas com o ponto de corte,

estabelecido nessas escalas de sintomas, e podem variar

amplamente dependendo do ponto de corte utilizado . O

uso de escalas para pais e professores ou entrevistas sobre

o comportamento da criança, nos últimos 6 meses,

continuam a ser os mais importantes procedimentos

diagnósticos disponíveis . Mas o uso apenas de

entrevistas clínicas pode subestimar a prevalência real do

transtorno. As taxas de prevalência encontradas são

(16) (1)

(14)

(50)




38/1135

maiores quando o diagnóstico é feito por escalas e menores

quando por entrevistas clínicas estruturadas . Por outro

lado, o uso de escalas ou entrevistas diagnósticasestruturadas, ao invés de entrevistas clínicas semi-

estruturadas, pode não permitir o julgamento clínico

necessário à avaliação de casos mais complexos,

provavelmente aumentando as taxas de prevalência, com

inclusão de pacientes que apresentam outros diagnósticos.

Além disso, alguns instrumentos utilizam escalas com

quatro possibilidades de resposta, de acordo com a

freqüência,e a escolha do ponto de corte da freqüência pode

alterar significativamente a prevalência quando se define

"freqüentemente" e "muito freqüentemente" como item

positivo, obtém-se taxas mais altas de prevalência do que

quandoseinclui somente o “muitofreqüentemente” .

(33)

(49; 66)

3.7 PerdasAmostrais

A maneira com que os estudos lidam com as perdasamostrais também influencia a prevalência. Pais que se

recusam a responder sobre casos selecionados pelos

professores podem corresponder a falsos negativos. Os

paispodem não aceitar diagnósticos psiquiátricos, por temor

a estigmatização ou rotulagem, ou por serem contra

medicações, por princípio. Um estudo americano obteve

uma prevalência de TDA/H de 12,7% baseado em dados

completos, e estimou 16,1% com a suposição, sem

confirmação, de que as perdas que ocorreram por recusa de

participação dospais envolviamcasospositivos .(49)




39/1135

3.8TipodeFontedeInformação

O DSM-IV-TR não especifica exatamente como deve ser combinada a informação de diferentes fontes. A ausência de

padronização, neste processo, influencia quem vai ser

considerado um caso e em quesubtipo será enquadrado.As

estimativas de prevalência são particularmente sensíveis a

quem vai ser perguntado, ao que vai ser perguntado e a

como a informação vai ser combinada . Alguns estudos

exigem algum grau de concordância entre pais e

professores, pelo menos, por exemplo, três sintomas em

outro contexto, além dos seis sintomas em algum contexto

principal (escola ou família) . Outros estudos requerem,

pelo menos, quatro sintomas no contexto adicional , e

outros utilizam uma simples combinação de informações de

(50)

(49)

(37)

diferentes fontes para cada sintoma ou então seis

sintomas em cada um dos dois contextos diferentes .

Cada uma destas abordagens produz diferente estimativade prevalência. Jensen et al demonstraram que há

aumento na prevalência de TDA/H quando a informação é

obtida de pais e das crianças (15,1%), comparada à

informação coletadaapenas dospaissem a criança (11,9%).

Alguns estudos excluíram pacientes que já tinham o

diagnóstico e que estavam medicados, com menos de seis

sintomas, diminuindo a prevalência real do transtorno ,

enquanto outros incluíram estas crianças se elas

estivessem sintomáticas, durante o ano anterior à pesquisa

3.9UsodeMedicação

(31)

(25)

(29)

(65)




40/1135


41/1135

Dessa forma, um sujeito pode apresentar 10 sintomas cinco

em cada dimensão além de prejuízo funcional em vários

contextos e, mesmo assim, não recebe o diagnóstico. Alguns estudos sugerem o uso de escalas como a

Escala deAvaliação Global de Funcionamento, a CGAS

para a determinação de prejuízo funcional. Professores

muito exigidos podem ser pouco tolerantes com os alunos e

t en de re m a c on si de rá -l os “ em p re ju íz o” e ,

conseqüentemente, casos mais facilmente. Nos EUA,

portadores de TDA/H são considerados elegíveis para

serviços especiais de educação que lhes dão algumas

vantagens escolares, o que pode ter aumentado a entrada

de crianças em tratamento . Por outro lado, sendo estes

recursos limitados, os professores também podem evitar

sugerir o diagnóstico, caso os serviços especiais estejam

(48)

(53)

(40)

lotados.

Diferentes condições clínicas como Transtorno de Conduta,

transtornos cognitivos, Transtorno Desafiador Opositor,

depressão, Transtorno do Humor Bipolar e ansiedade,

podem mimetizar e confundir o diagnóstico, alterando as

taxas de prevalência se não forem especificamente

abordados e discriminados . Esse problema pode ser

mais evidente quando escalas estruturadas são aplicadas

por entrevistadores sem treinamento clínico, sem avaliar as

c o mo r bid ad e s e s pe c i fic a s. A s e s tim a tiv a s d a s

comorbidades também variam com o tipo de instrumento de

medida utilizadoparasuadeterminação.

3.11AvaliaçãodeComorbidades

(50)




42/1135

3.12 Variações Culturais: Cultura Latino-Americana

Pinedaet al avaliaram a prevalência deTDA/H, emumaamostra de 341, escolares entre 4 e 17 anos, na Colômbia.

Foram encontrados 17,1% de indivíduos com o transtorno,

sendo 9,4%combinados, 6,7%desatentos e 1% hiperativos.

Crianças dos estratos sócio-econômicos inferiores foram

duas vezes mais afetadas que as dos mais altos. Outro

estudo venezuelano apresentou uma estimativa de 10,15%

de prevalência, com394 escolares, entre 3 e 13 anos, sendo

7,61% do subtipo combinado, 0,51% desatentos e 2,03%

hiperativos . Em ambos os estudos, as taxas em

meninos foram mais altas do que em meninas (21,8% para

10,9% e 7,1%para3,05%, respectivamente).

(42)

(36)

No Brasil, Guardiola et al, avaliaram 484 indivíduos em

escolas públicas e privadas de Porto Alegre, encontrando

uma prevalência de 18% utilizando o DSM-IV, mas seminformaçõesdos pais. Cerca de 25% dos meninos e 11% das

meninas foram considerados positivos para o transtorno. A

estimativa foi reduzida para 3,5% quando se associou

critério neuropsicológico ao DSM-IV entretanto, este critério

não faz parte da definição psiquiátrica atual do transtorno.

Também em Porto Alegre, Rohde et al avaliaram, em

escolas públicas, 1.013 adolescentes, entre12 a 14 anos,

utilizando o DSM-IV e um ponto de corte de 70 ou menos na

escala CGAS como definidor de prejuízo. Cerca de

5,8% dos adolescentes apresentaram o transtorno, com

uma comorbidade de 47,8% para Transtorno de Conduta e

Desafiador-Opositor. Dos casos identificados, 52,2% foram

(27)

(48)

(53)




43/1135

do subtipo combinado, 34,8% do desatento e 13% de

hiperativo/impulsivo. Vasconcelos et al avaliaram 403

crianças de baixa renda, entre 6 a 15 anos, em uma únicaescola pública de Niterói (RJ), sem avaliar de forma

sistemática as comorbidades. Encontraram uma

prevalência total de 17,1%, distribuídos em 39,1% do

subtipo desatento, 37,7% de combinado e 23,2% de

hiperativo/impulsivo. Dias et alli . validaram o

Questionário Abreviado de Conners para professores

em uma amostra de 979 crianças, em escolas públicas de

João Pessoa, encontrando uma prevalência de 4,1% para

meninos e 1,8% para meninas, naquele grupo. Em outro

estudo de Andrade et alli. em uma amostra de 116

adolescentes infratores, entre 12 e 19 anos, os achados de

TDA/H foram muito mais expressivos: 54% apresentaram o

(59)

(19)

(16)

(7)

transtorno, além de diversas outras comorbidades. Merece

destaque o fato de que 93% destes infratores nunca foram

tratados paraqualquertranstorno psiquiátrico.

A prevalência do TDA/H em adultos está na dependência

dos critérios diagnósticos e da definição de remissão

utilizada para esta faixa etária. A definição de remissão tem

todas as complexidades da definição de início de transtorno,

ou seja, quando o limiar de sintomas é atingido, em

intensidade ou quantidade. Como regra, uma certa

proporção dos pacientes com TDA/H apresenta uma

atenuação dos seus sintomas com a idade. Alguns estudos

de longa duração são baseados em amostras clínicas

3.13Critériospara Adultos




44/1135

altamente selecionadas, que, provavelmente, incluem

pacientes com mais comorbidades e prejuízo no

desempenho do que casos de TDA/H, na população geral. Em uma amostra, acompanhada por quatro anos ,

120 pacientes com TDA/H pelo DSM-III-R obtiveram uma

redução dos seus sintomas, mas raramente alcançaram

remissão funcional satisfatória, definida pelos autores como

pontuação abaixo de um terço do máximo de sintomas

possível e escores acima de 60 na escala GAF. Existem três

estudos longitudinais que seguiram crianças até a fase

adulta. Weiss et al acompanharam por 15 anos 63

crianças hiperativas, sem utilizar critérios diagnósticos

formais nosadultos, e evidenciaramque cerca de metade se

manteve na vida adulta com sintomas de intensidade leve a

severa e com prejuízo funcional. Manuzza et al

(50) (13)

(63)

(34)

acompanharam 207 crianças, em duas amostras. Aos 25

anos, cerca de 11% em uma das amostras e 4% noutra

tinham permanecido com o diagnóstico de TDA/H.Rasmussen e Gillberg acompanharam 61 crianças, por

cerca de 15 anos. Aos 22 anos de idade, 49% da amostra

apresentavam "marcados" sintomas de TDA/H. Murphy e

Bark ley aval iaram 720 motor istas buscando

revalidação para suas licenças de direção e encontraram

4,7% de casos de acordo com os critérios da DSM-IV.

Populações mais específicas, embora com resultados

pouco generalizáveis, podem apresentar índices bem mais

significativos do transtorno. Assim, Eyestone e Howell

avaliaram 102 presidiários masculinos pelo DSM-III-R e

critérios de Utah e encontraram uma prevalência de

25,5% de TDA/H, nesta amostra. Em um recente estudo de

(44)

(38)

(22)

(64)




45/1135

1000 adultos de amostra representativa da população

americana, avaliada por telefone, determinou prevalência

de cerca de 3% de acordo com o DSM-IV para TDA/H. Adicionalmente, um terço dos mesmos recebeu o

diagnóstico,apósos18 anos .

Os desenvolvimentos do d iagnóst ico do TDA/H

acompanharam a história da Psiquiatria ao longo do último

século. Muito esforço foi despendido na busca de um

esclarecimento deste quadro. A situação evoluiu de uma

nosologia inicial confusa para a era atual dos manuais

diagnósticos e dos estudos sistemáticos com amostras

representativas. Mesmo assim, a pesquisa epidemiológica

4. CONCLUSÃO

(24)

do TDA/H segue enfrentando dificuldades substanciais. A

determinação da distribuição do transtorno na população

permanece em discussão e está na dependência dediversos fatores, entre eles, o modo como a condição é

definida e de como os estudos de prevalência são

delineados e implementados. Em diversos momentos da

pesquisa epidemiológica sobre o TDA/H. São necessárias

decisões entre variadas opções metodológicas que vão

influenciar significativamente as estimativas finais obtidas.

Essas opções expõem a sensibilidade dos critérios

diagnósticos e instrumentos de pesquisa a mudanças

relativamente pequenas de conteúdo ou método de

pesquisa. Essas escolhas, idealmente, devem ser clara e

consensualmente definidas, além de baseadas na melhor

evidência empírica disponível, para que as taxas de




46/1135

prevalência encontradas possam ser mais comparáveis e

menos discrepantes do que são atualmente. Mesmo assim,

esse transtorno é considerado um dos mais freqüentes na

infância e na adolescência, permanecendo em um número

considerável de adultos sob a forma de um problema que

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