Manejo de la Hipertensión Arterial en el Paciente con Diabetes DRA ANDREA STEINACHER.
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Manejo de la Hipertensión Arterial en el Paciente con
Diabetes
DRA ANDREA STEINACHER
Presión arterial y mortalidad cardiovascular
0
2
4
6
8
10
<120 120-139 140-159 >160
PRESION ARTERIAL
MU
ER
TE
C
AR
DIO
VA
SC
UL
AR
Diabetics n=3,305
death rate - 5.3%
Non-diabetics n=88,257
death rate - 2.2%
Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842
Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación,y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/index.htm
Normal <120 y <80
Prehipertensión 120–139 o 80–89
HTA Estadio 1 140–159 o 90–99
HTA Estadio 2 >160 o >100
Clasificación TA TAS mmHg
TAD mmHg
(JNC 7)
Mensajes Claves del JNC 7
Personas mayores de 50 años la TAS es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular
A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla cada 10 mmHg
Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.
Da objetivos terapéuticos claros en pacientes con Diabetes
Beneficios de la reducción de la TA
Reducción porcentual en promedio
Incidencia Ictus 35–40%
Infarto de miocardio 20–25%
Insuficiencia Cardiaca 50%
Conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados
HTA y Diabetes
• Es mas prevalente • El diagnóstico se realiza con valores de
TA mas bajos y el objetivo terapeutico es menos
• Patrón non dipper ( no disminuye la TA de noche )
• > Hipotensión ortostática • La HTA aumenta y acelera las
complicaciones crónicas de la diabetes
Objetivo terapéutico antihipertensivoen el paciente diabético
HIPERTENSIÓN ARTERIAL + DIABETES
PA > 130/80 mmHg
SIN daño de órgano blanco
CON daño de órgano blanco
OBJETIVO OBJETIVO
PA < 120/70 mmHgPA < 130/80 mmHg
G. Burlando, R. Sanchez y col. J. Hyperten. 2004; Vol. 22; 2229:2241ESC and ESH. Hypertens 2007; 25: 1105
Diabetes e Hipertensión arterialDiabetes e Hipertensión arterialTratamientoTratamiento
• Normalizar el peso corporal
• Dieta
• Actividad física
• No tabaco
• No alcohol
• Educación
Cambio de Estilo de Vida
• Paciente sexo masculino , fumador
Concurre para chequeo medico trayendo:
Glucemia : 112 mg / dl
Colesterol total : 230 mg / dl
Creatinina normal
TA: 135/ 85
135/ 90
Despejar el diagnostico de Diabetes
• POTG: 125.__2hs: 203
• Cual va a ser nuestro
Objetivo terapéutico ?
PA > 120/70 mmHg
Estudios complementarios De rutina:
• Electrocardiograma • Análisis de orina • Glucemia y hematocrito • Creatinina o la estimación de TFGR • Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos
Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina
En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial
• ECG normal
• Rx de Torax Normal
• Lab : Proteinuria .
• Cual va a ser nuestro
Objetivo terapéutico ?
PA > 130/80 mmHg
TiazidasTiazidas -bloqueantes-bloqueantes
AntagonistasAntagonistasCaCa++++
IECAIECABRABRA
Ud indicó Enalapril 10 mg / dl mas medidas higiénico dietéticas
• Si el paciente no alcanza
los objetivos ?
• Si el paciente tiene tos ?
• Aumentar dosisAumentar dosis
• Cambiar fármacoCambiar fármaco
• Asociar fármacosAsociar fármacos
Algoritmo tratamiento de hipertensión arterial en paciente con diabetesAlgoritmo tratamiento de hipertensión arterial en paciente con diabetes
Presión Arterial > 130/80 mmHg
PA > 140/90 mmHg o complicaciones
PA > 130/139/80-89 mmHg
no complicaciones
Cambios de estilo de vida+
fármacos
Cambios de estilo de vidapor 30-60 días
IECA o BRAo Tiazida (no alb.)
o combinación 2 drogas
Agregar 3er fármaco(tiazida - BB - Ca antag.)
Agregar fármacos nuevos
PA > 130/80 mmHg
PA > 130/80 mmHg después de 1 mes
PA > 130/80 mmHg después de 1 mes
La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial.
Mensajes Claves del JNC 7
Monitorización Ambulatoria de la PA. (MAPA)
La MAPA está recomendada para la evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano diana.
Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta.
Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg.
La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.
Automedida de la PA
Proporciona información sobre:
1. Respuesta a la terapia antihipertensiva
2. Mejora de la adherencia al tratamiento
3. Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”
Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.
Conclusiones
La presencia de Hipertensión arterial acelera y agrava las complicaciones de la diabetes.
La elección del tratamiento farmacológico debe ser individualizado, basado en las comorbilidades asociados.
La terapia antihipertensiva combinada, debe ser una indicación precisa en el paciente diabético.
Entre los fármacos de inicio se incluyen IECA, ARA II, Antagonistas de Ca
El tratamiento antihipertensivo debe ser parte integral del abordaje clínico, evaluando el metabolismo de los H de C, Perfil Lipídico, Estado Protrombótico, presente en el paciente diabético.
Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico
La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico.