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MANEJO AMBULATORIO DEL PACIENTE NEUMÓPATA Dr. B. Omar Baños Mejía Médico Adscrito al Departamento de Rehabilitación Pulmonar INER Maestro en Ciencias UNAM Alta Especialidad en Medicina de Rehabilitación Pulmonar INER Alta Especialidad en Rehab. Pediátrica INP
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MANEJO AMBULATORIO DEL
PACIENTE NEUMÓPATA
Dr. B. Omar Baños Mejía
Médico Adscrito al Departamento de Rehabilitación Pulmonar INER
Maestro en Ciencias UNAM
Alta Especialidad en Medicina de Rehabilitación Pulmonar INER
Alta Especialidad en Rehab. Pediátrica INP
EJERCICIO
Retos
VO2 reposo .30 l por min
5l x min gc 20.5 arterial vs 16 ml o2 / 100 ml
venoso
VO2 en ejercicio maximo 3 l por min
21 l x min gc 20.1 arterial vs 4.1 ml o2 /100
ml venoso
EJERCICIO
Low O2 vs increase of PCO2
Flujo pulmonar tiempo difusión
presion pulmonar
Incremento ventilación x 20
aumenta el trabajo respiratorio
EJERCICIO
A se incrementa en proporcion al VCO2 /VO2
Minimizando el trabajo respiratorio
Overbuilt: reserva ventilatoria
Musculos respiratorios roban flujosanguineo
Disminuir la diferencia Alveolo arterial envista de una reducida disminucion de lapresion parcial oxigeno mezclado en plasma
EJERCICIO
PACO2 PaO2
REPOSO 39mmHg .24/5.3 96mmHg
EJERC 36mmHg 1.7/4.1 107mmHg
MOD
EJERC 31mmHg 3.3/93 117mmHg
INTENSO
EJERCICIO
BRONCODILATACION AL EJERCICIO
MAXIMO VIA
CAIDA DEL TONO SIMPATICO POR
AFERENTES MUSCULARES Y
RECEPTORES EN VIAS RESPIRATORIA
EFECTO MECANICO
EJERCICIO
INCREMENTO DE LA CAPACIDADMETABOLICA
ASISTENCIA DE LOS ACCESORIOS
INCREMENTA SU FLUJO SANGUINEOAPROX UN 16% DEL FLUJO TOTAL ELRESTO A MUSCULOS PERIFERICOS
EN EJERCICIO MAXIMO CAMBIA
DESCARGA AFERENTES DEL FRENICO
VASOCONSTRICCION EN MUSCULOPERIFERICO SIMPATICA
A-DO2 y PaO2 en ejercicio
PAO2
SATURACION
PaO2
EJERCICIO
Capillary blood flow volume/Blood flow
0.8 70ml/83ml/sec (5L per min)
0.6 210 ml/ 333 ml/sec (20 ml per min)
Presion presion arterial p
vascular
Pulmon presionen cuña
GC
Resistencias vasculares
PRUEBAS MÁXIMAS
Diagnostico diferencial
Evaluación de discapacidad
Programas de Rehabilitación: Nivel de
ejercicio o techo de seguridad, guía de
prescripción del ejercicio.
Aporta evidencia cuantitativa de la evolución
del paciente neumópata
Aporta evidencia sobre la reserva
cardiovascular y pulmonar durante estrés
metabólico
PRUEBA DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR
VARIABLES A EVALUAR
EQUIVALENTS VENTILATORIOS E
INTERCAMBIO DE GASES.
SCREENING PREVIO AL ESFUERZO FÍSICO
Angina inestable
HTA severa de reposo (>180/110 mmHg)
Hipotensión ortostática sintomática (>20 mmHg)
Estenosis aórtica severa sintomática
Arritmias no controladas
Insuficiencia cardíaca descompensada
Bloqueo AV de 3ª grado
SCREENING PREVIO AL ESFUERZO FÍSICO
Infradesnivel del ST de reposo
Miocarditis o pericarditis activa
Embolismo reciente
Tromboflebitis
Diabetes no controlada (glucemia basal > 400 mg/dl)
Limitaciones ortopédicas severas
Trastornos metabólicos no controlados
Fiebre o enfermedades sistémicas agudas
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes cardiovasculares
Factores de riesgo coronario
Síntomatología actual y CF
Medicación actual
Historia deportiva
Otros antecedentes: pulmonares, endócrinos,neurológicos, osteoarticulomusculares
Historia social, laboral, familiar, psicológica
EVALUACIONES
Capacidad de ejercicio basal o inicial
Respuesta hemodinámica al ejercicio
Síntomas de esfuerzo
Arritmias de esfuerzo
Isquemia de esfuerzo sintomática o silente
Evaluación de la respuesta al tratamiento
Objetivar mejoría o progresión
INTERROGATORIO
Antes de ofrecer algun protocolo se deben
investigar factores de riesgo sobre todo
cardiovasculares, con estudios de
electrocardiograma, busqueda de patología
metabolica, hiperlipidemia, antecedente de
muerte subita en antecedentes familiares
directos.
Resto de condiciones normales, patología
pulmonar o cardiovascular silente.
VO2 máx
60 – 80%VO2 max
UA
Test de ejercicio
cardiopulmonar
PRESCRIPCIÓN
TEST
DE 1 RM
30 - 50%
FUERZA Y
RESISTENCIA
MUSCULAR
PRESCRIPCIÓN
TM6M: valor pronóstico
A < distancia
peor pronóstico
(> mortalidad)
PRESCRIPCIÓN
PRUEBA DE CAMINATA SHUTTLE Y
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO.
PRESCRIPCIÓN
Fórmula para conversión a METS
METS = (KGM/ min X 2) + 300
Peso X 3.5
PRESCRIPCIÓN
Consumo de O2 directo
Watts tolerados
Reserva cardiaca
Reserva pulmonar
Reserva anaeróbica
BORG
Pacientes sin ergometría
PRESCRIPCIÓN
Pacientes sin ergometría
Supervisación médica estrecha
Monitoreo cardiaco, signos, síntomas, control de TA, Borg
Intensidad inicial: 2 a 3 METS
banda sin fin 1 a 3 mph / 0%
bicicleta 25 a 50 watts
Incrementos graduales de 0.5 a 1 MET según tolerancia
ACSM
PRESCRIPCIÓN
ESCALA DE BORG
6 nada
7 extremadamente liviano
8
9 muy liviano
10
11 liviano
12
13 algo pesado
14
15 pesado
16
17 muy pesado
18
19 extremadamente pesado
20 esfuerzo máximo
0 nada
0.5 muy, muy liviano
1 muy liviano
2 liviano
3 moderado
4
5 pesado
6
7 muy pesado
8
9
10 muy, muy pesado
UA
60 – 80%
PRESCRIPCIÓN
La intensidad se define como recomendable
de 500 a 1000 MET por semana.
Por ejemplo caminar 150 minutos (3.3 METS)
por semana equivale a 500 METS.
El componente anaeróbico recomendado son
cargas que produzcan los siguientes
marcadores que indican buena intensidad con
10 a 15 repeticiones para cada región en
brazos, hombros, tórax, tronco, espalda, cadera
y piernas, llegando a disnea y fatiga menor de
3 en escala borg.
PRESCRIPCIÓN
El objetivo de 150 minutos de ejercicio
moderado a la semana o 75 minutos de
ejercicio intenso es suficiente para la mayoría
de los individuos.
El ejercicio de tipo aeróbico de carga
constante es el preferido para generar
beneficios con el esfuerzo
Caminar aceleradamente a velocidad de 4.8 a
6.4 km por hora
Asi también el baile, la bicicleta fija o trote
ligero
EJERCICIO AERÓBICO
Involucrar grandes grupos musculares
con movimientos de naturaleza rítmica,
caminata, remo, natación.
Frecuencia mínima de 2 a 3 veces por
semana.
PRESCRIPCIÓN
INTENSIDAD MÍNIMA: 50% del consumomáximo de oxígeno.
Ejercitar al máximo de acuerdo a los limitesestablecidos por la sintomatología.
De no ser posible establecer una prueba deesfuerzo previo al establecimiento de laprescripción se puede establecer un indicede disnea de Borg de 3-4 como límite.
PRESCRIPCIÓN
La duración mínima recomendada es de 20 a
30 minutos por sesión.
Iniciar con ejercicios de adaptación,
repeticiones sin carga solo mediado por
tiempo.
Prescripción de oxígeno de acuerdo a los
estándares generales (PaO2 menor de 55%
o saturación de 88%) con oximetria de pulso
por arriba de 90% en todo momento.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
ASMA. Se establece un parametro de
intensidad cercano al umbal anaerobico,
evaluando el efecto del ejercicio
individualmente sin olvidar el efecto de
esteroide sistemico y previniendo con
adecuado calentamiento y el uso de
broncodilatador previo al esfuerzo.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
EPOC. Depende del nivel de daño ya que si
hay deterioro solo a nivel de mecanica
ventilatoria puede ofrecerse un protocolo
interválico el cual estaría contraindicado en
caso de existir daño a nivel vascular pulmonar
cuando el daño parenquimatoso es severo.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL. En estos
casos existe grave deterioro para compensar
espacio muerto fisiológico con incapacidad para
incrementar superficie de intercambio por lo
que el protocolo de acondicionamiento
involucra protocolos de baja intensidad de
preferencia aeróbico de carga constante.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
FIBROSIS QUISTICA. Se implementan
protocolos aeróbicos de carga constante e
interválicos en caso de no existir condiciones
que involucren daño parenquimatoso severo
con alteración cardiocirculatoria, combinando
con ejercicio anaeróbico para incrementar
potencia muscular, se pueden usar
entrenadores de musculos respiratorios.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
PACIENTES QUIRURGICOS. Se benefician
sobre todo de programas prequirurgicos de dos
a cuatro semanas previas al procedimiento
quirurgico, posteriormente se debe evitar el
entrenamiento intenso de musculos de
miembros torácicos para permitir cicatrizacion
en zonas de intervención, se usa reeducación
de musculos respiratorios y expansión
pulmonar.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
PACIENTES CON DAÑO
CARDIOPULMONAR. Se debe establecer el
riesgo y un nivel estrecho de seguridad
conjunto al cardiólogo donde las pruebas
dinamicas deben de ser realizadas con
evaluación de la actividad electrica del corazon
asi como el protocolo de acondicionamiento en
si, cuidado con pacientes anticoagulados.
PRESCRIPCIÓN
CASOS ESPECIFICOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR. Se
implementan protocolos aeróbicos de carga
constante a baja intensidad y se debe evaluar
la capacidad adaptativa del lecho vascular que
puede estar afectado de forma primaria sin
daño que refleje cambios a nivel arterial
pulmonar donde los cambios vascul
PRESCRIPCIÓN
HIGIENE BRONQUIAL
MAQUINA DE TOS
TERAPIA INSTRUMENTADA
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
PERCUTOR INTRAPULMONAR O IPV
Robert L.Chatburn. High Frecuency assisted aiway cleareance of Respiratory Care. September 2007. Vo 52
HIGIENE BRONQUIAL
PERCUTOR INTRAPULMONAR O IPV
Robert L.Chatburn. High Frecuency assisted aiway cleareance of Respiratory Care. September 2007. Vo 52
PERCUTOR INTRAPULMONAR O IPV
HIGIENE BRONQUIAL
OSCILACIÓN A CAJA TORÁCICA CON BANDA O CHALECO Robert L.Chatburn. High Frecuency assisted aiway cleareance of Respiratory Care. September 2007. Vo 52
FRECUENCIAS HASTA 20HZ
INTENSIDAD DEL
COMPRESOR
NO MAYOR A 20 cmsH2O
SE RECOMIENDAN 12 HZ
HIGIENE BRONQUIAL
PERCUTOR INTRAPULMONAR O IPV
Robert L.Chatburn. High Frecuency assisted aiway cleareance of Respiratory Care. September 2007. Vo 52
CHALECO O BANDA OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
OBJETIVO DE ÉXITO
HIGIENE BRONQUIAL
NO MUY DESEABLE
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
OSCILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA
HIGIENE BRONQUIAL
EVALUACIÓN DE
MÚSCULOS RESPIRATORIOS
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
HIGIENE BRONQUIAL
HIGIENE BRONQUIAL
B Mc Carren. Physiological effects of vibration in CF. Eur Respir J. 2006. 27. 1204-1207
EJERCICIOS
RESPIRATORIOS CON
INCREMENTO DE
PRESION NEGATIVA
INSPIRATORIA O
POSITIVA ESPIRATORIA
HIGIENE BRONQUIAL
B Mc Carren. Physiological effects of vibration in CF. Eur Respir J. 2006. 27. 1204-1207
EFECTOS DE LA
PERCUSIÓN,
VIBRACION
INSTRUMENTADA Flutter
Acapela
Acapella
Aerobika Treshold PEPRC Cornet
HIGIENE BRONQUIAL
REFERENCIAS.
BIBLIOGRAFÍA
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Yves lacasse et all. 111/4/ april,
1.997.
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5. Clinics in chest medicine. Pulmonary rehabilitation. Barry j. Make. Volumen 10.
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7. AACVPR Guidelines for Pulmonary Rehabilitatin Programs fourth Edition. 2011
